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内分泌学。 講義ノート: 簡単に言うと、最も重要なこと

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目次

1. 甲状腺の病気。 びまん性中毒性甲状腺腫
2. 甲状腺の病気。 びまん性毒性甲状腺腫の合併症（甲状腺毒性クリーゼ、内分泌性眼症、前脛骨粘液水腫）
3. 甲状腺の病気。 甲状腺機能低下症（甲状腺機能低下症。先天性甲状腺機能低下症）
4. 甲状腺の病気。 甲状腺炎（急性化膿性甲状腺炎、急性非化膿性甲状腺炎、亜急性甲状腺炎、自己免疫性（リンパ球性）甲状腺炎、産後甲状腺炎、慢性線維性浸潤性リーデル甲状腺炎、慢性特異的甲状腺炎）
5. 糖尿病
6. 糖尿病の治療（インスリン療法、錠剤の血糖降下薬）
7. 糖尿病の合併症。 ケトアシドーシス
8. 高浸透圧性昏睡
9. 乳酸アシドーシスと高乳酸血症性昏睡
10. 低血糖症および低血糖性昏睡
11. 糖尿病の晩期合併症（糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症、糖尿病性神経障害、糖尿病性足症候群）
12. イッセンコ・クッシング症候群
13. 尿崩症
14. リン・カルシウム代謝、副甲状腺、骨代謝の病理学。 副甲状腺機能亢進症（原発性副甲状腺機能亢進症、二次性および三次性副甲状腺機能亢進症）
15. 副甲状腺機能低下症
16. 偽性副甲状腺機能低下症および偽性偽性副甲状腺機能低下症
17. 骨粗しょう症
18. 視床下部-下垂体の疾患。 頭蓋咽頭腫（頭蓋咽頭腫、その他の視床下部・下垂体疾患）
19. 先端巨大症と巨人症
20. 汎下垂体症
21. 成長ホルモン不全

びまん性中毒性甲状腺腫は、通常は甲状腺のびまん性肥大による甲状腺ホルモン産生の持続的な病理学的増加と、その後のさまざまな臓器やシステム、主に心血管系や心臓の機能状態の破壊を特徴とする臓器特異的な自己免疫疾患です。中枢神経系。 この病気は女性の方が男性よりも 5 ～ 10 倍多く罹患します。

びまん性中毒性甲状腺腫の発症における主な役割は、遺伝的素因、すなわち、遺伝物質における特定の組織適合性遺伝子の存在に割り当てられています。 病気の発症を引き起こす要因は、ストレス、感染症、日射などです。

びまん性中毒性甲状腺腫の遺伝性の存在は、患者の15％が同じ病状の親戚を持っているという事実によって確認されています。 患者の近親者の 50% で、血液中に抗甲状腺抗体が測定されます。

遺伝的素因があり、組織適合性遺伝子に含まれる情報の実装に寄与する誘発因子にさらされている場合、疾患の発症が可能です。

非常に頻繁に、びまん性毒性バセドウ病は、自己免疫性の他の疾患と並行して発症することが指摘されています。

体内の免疫系の適切な機能が侵害された結果、Tリンパ球の変異が起こり、甲状腺の組織に作用し始め、その抗原を異物として認識していると考えられています。

変異したTリンパ球は独立して甲状腺に損傷を与える可能性があります。

ただし、直接的な毒性作用があります。 さらに、Tリンパ球は、Bリンパ球の助けを借りて、甲状腺の組織に間接的に病理学的に影響を与える可能性があります。 この場合のBリンパ球は抗甲状腺抗体の産生を開始します。

甲状腺細胞（甲状腺細胞）が甲状腺刺激ホルモン受容体に結合する場合、抗甲状腺抗体は腺に刺激効果をもたらします。 これらの抗体がそのような効果を発揮できるという事実の結果として、それらは甲状腺刺激免疫グロブリンと呼ばれます。 このようなびまん性中毒性甲状腺腫の発生メカニズムに加えて、T サプレッサーの機能も、免疫系の正常な機能の混乱の影響下で損なわれます。 病状がない場合、T サプレッサーは体の免疫反応のプロセスを制御します。

びまん性中毒性甲状腺腫では甲状腺ホルモンの産生が増加するため、甲状腺中毒症が発症し、その程度は疾患の臨床症状の重症度に影響します。

血液中の甲状腺ホルモンの量が増加すると、体の多くの臓器やシステムに病理学的影響が生じます。 まず第一に、心血管系が苦しんでいます。

「甲状腺毒性」の心臓の発症は特徴的であり、その変性が起こります。 臨床的には、この病態は、一定の洞性頻脈、期外収縮の出現、不整脈の発生（発作性または一定の場合がある）、脈圧の上昇によって現れ、ほとんどの場合、収縮期動脈高血圧が認められます。 心血管系に加えて、中枢神経系も影響を受けます。 彼女の病変の症状は次のとおりです：涙ぐみ、興奮性の増加、情緒不安定、動きがおかしくなり、伸ばした腕の指の震えが認められます - マリーの症状と全身の震え。

異化症候群の発症があり、これは進行性の体重減少によって臨床的に現れ、体温は亜熱量に上昇します。 食欲は通常増加し、発汗、筋力低下が認められます。

さらに、骨減少症（骨石灰化の減少）の発症があります。 多くの場合、患者は爪のもろさや脱毛の増加を訴えます。 消化器系の機能が妨げられ、これは便障害、明確な局在化のない腹痛によって現れます。 病気が進行するにつれて、特徴的な目の症状が現れます。

グレーフの症状 - 見上げると、上まぶたが虹彩より遅れます。

コッヘルの症状 - 下を見ると、上まぶたも虹彩の後ろに遅れます。

メビウスの症状 - 患者は近くにある物体に視線を向けることができません。

Geoffroy の症状 - 見上げると、患者は額にしわを寄せます。

シュテルヴァーク徴候-まれなまばたき。

Dalrymple の症状 - 眼瞼裂が拡張し、虹彩と上まぶたの間に強膜の白い帯が認められます。

ローゼンバッハの症状 - 閉じた目の小さな振戦。 上記のすべての症状の病因における主な関連性は、目の栄養神経支配が乱されていることです。

顕著なびまん性有毒な甲状腺腫では、甲状腺の大きさの増加が認められます。これは、甲状腺の大きさがわずかに増加した場合は触診するか、首の領域を調べることで判断できます。そのサイズの増加。

甲状腺肥大の程度には1955つの分類があります。 Nikolaev (XNUMX) による分類には、V 度の腺肥大が含まれます。

0度 - 甲状腺はまったく触知できません。

I度 - 甲状腺の拡大された峡部が触知されています。

II度 - 触診中および嚥下中に甲状腺の増加が認められます。

III度 - 首のサイズが大きくなります。

IV度-甲状腺腫は大幅に拡大し、首の形を変えます。

V度 - 甲状腺腫が非常に大きい。

WHOの分類（1994年）があり、それによると、腺の拡大のIII度があります。

0度 - 甲状腺腫なし。

程度 - 甲状腺腫は検査中に見えませんが、触知できます。 同時に、その株のサイズは親指の末節のサイズ以下です。

II度 - 検査中に甲状腺腫が見える。

これらの症状に加えて、体の他の内分泌腺の機能も妨げられます。 女性は月経不順があります。

男性には女性化乳房があります。 線維嚢胞性乳腺症も発症することがあります。 副腎機能も障害されており、これは相対的な副腎機能不全によって明らかにされています。

場合によっては、びまん性有毒な甲状腺腫が新生児に観察されます。 これは、病気が母親に見られる場合に可能です。 新生児の損傷には XNUMX つの形態があります。

最初の形態では、出生時の子供に病気の症状が見られます：低体重、頻脈、筋低血圧、発熱。 この形態のびまん性中毒性甲状腺腫の発生は、胎盤を介した母親から子供への抗体の移動によって説明されます。

新生児のびまん性中毒性甲状腺腫の 3 番目の形態は、生後 6 ～ 20 か月で現れます。 この場合、病気の経過は通常非常に深刻で、XNUMX％の症例で子供が死亡します。 子供が生き残った場合、ほとんどの場合、脳に損傷があります。

びまん性中毒性甲状腺腫の診断を確定するには、甲状腺ホルモンの血液検査を行う必要があります。 同時に、甲状腺刺激ホルモンの量が減少し、同時にチロキシンの量が増加します（T₄) およびトリヨードサイロニン (T₃）。 甲状腺の超音波検査を行って、びまん性突起の存在を判断し、そのサイズを判断します。

甲状腺の総体積が45cmを超える場合³、この病気の外科的治療を行う必要があります。 適応症によると、甲状腺のシンチグラフィーが行われます。

診断を下す際には、甲状腺腫の大きさ、その重症度、および付随する疾患の存在を考慮する必要があります。 びまん性中毒性甲状腺腫の重症度には、軽度、中等度、重度の XNUMX 段階があります。

軽度の重症度の診断は、次の症状の存在下で行われます：心拍数 - 毎分80〜120拍、患者の顕著な体重減少、軽度の手の震え、パフォーマンスのわずかな低下。

中程度の重症度は、次の基準によって特徴付けられます：心拍数 - 毎分100〜120拍、脈圧の増加、体重減少10kg以上、パフォーマンスの低下。

重度の甲状腺中毒症：心拍数 - 毎分120拍以上、心房細動が認められ、精神障害が発現し、内臓のジストロフィーが検出され、体重が急激に減少（10kg以上）、障害。

びまん性有毒バセドウ病の重症度には別の分類があり、そのため診断はそれほど難しくありません。 この分類によれば、無症候性、顕性、および複雑なタイプの疾患の経過が区別されます。

無症候性経過は、ぼやけた臨床症状によって特徴付けられます。 このコースの診断は、血液のホルモン検査方法に基づいて行われます。 同時に、チロキシンとトリヨードチロニンの正常な含有量が決定され、甲状腺刺激ホルモンのレベルが低下します。

マニフェストタイプのびまん性中毒性甲状腺腫では、鮮明な臨床像が認められます。

血液検査では、甲状腺刺激ホルモンの減少が完全になくなるまで測定され、甲状腺ホルモンのレベルが上昇します。

コースの複雑な変種は、臨床症状への心房細動の形での心拍リズム障害の追加、心不全の症状、相対的な副腎機能不全が認められ、ジストロフィーの変化が内臓に現れ、患者の精神状態が特徴です急激に障害され、体重が著しく不足しています。

鑑別診断は、甲状腺中毒症も発症する多くの疾患で行われます。 そのような疾患は、中毒性腺腫および甲状腺の機能的自律性、多結節性中毒性甲状腺腫、ならびに一過性妊娠性甲状腺中毒症である可能性があります。

びまん性中毒性甲状腺腫の治療には、内科的および外科的治療があります。 薬物療法には、抗甲状腺薬の使用、放射性ヨウ素による治​​療が含まれます。 外科的治療の場合、甲状腺剤の処方からなる術前準備を行う必要があります。

甲状腺抑制薬には、メルカゾリル、チアマゾール、カルビマゾールが含まれます。 甲状腺機能低下薬、特にメルカソリルとプロピルチオウラシルは、甲状腺ホルモンの合成を阻害し、免疫の細胞リンクにも影響を与えます。

プロピルチオウラシルの作用の違いは、甲状腺内ホルモン生成のプロセスを、チロキシンと比較して生物学的活性が低いトリヨードサイロニンの形成に変換する能力です。

最初は、高用量の薬剤が使用されます（20～40 mg/日）。 その後、維持用量（5～15mg/日）に切り替えます。

甲状腺鎮静剤は通常、アナプリリン (80 ～ 120 mg/日) やアテノロール (50 ～ 100 mg/日) などの β 遮断薬と一緒に処方されます。 このグループでの薬の処方の目的は、頻脈と自律神経症状を軽減することです。 さらに、β遮断薬およびサイレオスタティック薬は、チロキシンのトリヨードチロニンへの変換を促進します。

3〜4週間の薬物療法の後、血中の甲状腺ホルモンのレベルは正常値に達します。つまり、甲状腺機能亢進症の状態が形成されます。

この状態に達した後、抗甲状腺薬の投与量を徐々に減らします。 同時に、薬L-チロキシンを指定します。

その投与量は50日あたり75〜1,5μgです。 この薬は甲状腺機能正常状態を維持するために処方されます。 これらの薬剤による治療は維持用量で 2 ～ XNUMX 年間継続します。 その後、甲状腺中毒症が再発する可能性があるため、薬物療法は完全に中止され、内分泌専門医の監督下に置かれます。

甲状腺抑制剤による治療は、それ自体の合併症を引き起こす可能性があり、その中で最も危険なのは無顆粒球症です。 この合併症を防ぐためには、管理下で治療を行う必要があります。特に、甲状腺機能低下症治療の開始から最初の 3 か月間は、血液検査を受けてください。

この期間中、血液の状態は7〜10日ごとに監視され、その後は3〜4週間ごとに監視されます. 白血球数が 3 x 10 に減少した場合⁹/l 以下の場合は、直ちに甲状腺機能低下薬の服用を中止する必要があります。

通常、無顆粒球症の状態は突然発症します。これは、体温の上昇、消化不良の出現、および喉の痛みによって臨床的に現れます。 相対的な副腎機能不全の発症の場合、グルココルチコイドの任命に頼る.

甲状腺中毒症の別の治療法は、放射性ヨウ素 131 の使用です。_J。 放射性ヨウ素が組織に入る甲状腺の領域に局所照射を適用します。

そこで分解されてβ粒子が形成され、腺の厚さをわずか2 mm貫通することができます. 放射性ヨウ素療法には絶対禁忌があります。 そのような禁忌は妊娠と授乳です。 この種の治療が生殖年齢の女性によって受けられた場合、その終了後、彼女は避妊法を1年間使用する必要があります。 生殖年齢の男性は、120 日間避妊法を使用する必要があります。

妊娠中にびまん性毒性甲状腺腫が発症した場合、大量の投与量が胎児に病理学的影響を与える可能性があるため、甲状腺抑制剤の投与量を減らします。 通常、プロピルチオウラシルが処方されますが、これはメルカゾリルよりも少量で胎盤関門を通過し、胎児への病理学的影響はほとんどありません。 妊娠中のびまん性毒性甲状腺腫の治療におけるL-チロキシンは、その使用には胎児に悪影響を与える甲状腺抑制薬の投与量を増やす必要があるため、処方されていません。 妊娠中のびまん性中毒性甲状腺腫の外科的治療は、II期またはIII期の厳密な適応に従ってのみ可能です。 場合によっては、外科的治療が必要です。

その兆候は、進行中の薬物療法を背景とした甲状腺中毒症の頻繁な再発、甲状腺抑制グループの薬物に対する不耐性、甲状腺組織内の結節の存在、および甲状腺腫の胸骨後部の位置です。

外科的治療には禁忌もあります。 これらは、過去2か月以内の心筋梗塞、脳卒中、甲状腺の外側に限局した悪性新生物です。 手術中、甲状腺の切除が行われますが、これは通常小計です。 ほとんどの場合、残りの甲状腺断端の重量は約5gです。

講義番号2.甲状腺の病気。 びまん性中毒性甲状腺腫の合併症

びまん性毒性バセドウ病の経過の合併症は、甲状腺毒性の危機、内分泌眼症、および脛骨前粘液腫である可能性があります。

1.甲状腺中毒症の危機

甲状腺中毒症の危機は、びまん性中毒性甲状腺腫を複雑にし、患者の生命にかなり深刻な脅威をもたらす可能性がある非常に深刻な状態です。 甲状腺中毒症発症の病因はまだ完全には理解されていませんが、いくつかの仮説があります。 そのうちのXNUMX人によると、この合併症の発症に伴い、結合プロセスの違反により、チロキシンとトリヨードチロニンの遊離型の数が増加すると考えられています。 別の仮説によると、甲状腺中毒症の危機の発生は、カテコールアミンに対する体の感受性の増加と関連しています。 この場合の誘発要因は、感染症、身体のストレス状態、およびその他の特徴的な臨床症状の発症です。

患者の状態は急激に悪化します。これは、甲状腺中毒症の状態に特徴的なすべての症状の発現の増加に関連しています。 甲状腺中毒症の危機の発生は、相対的な副腎機能不全の出現と必然的に組み合わされます。

ほとんどの場合、肝不全と肺水腫の症状が追加されます。 甲状腺毒性の危機は通常突然発症します。 患者は過度に動きやすくなり、彼の興奮が記録されます。

検査すると、患者は甲状腺中毒症の症状の特徴である無理な姿勢であることが観察されます。脚は膝で曲げられ、広げられています（「カエルのポーズ」）。 筋緊張低下が特徴的であり、言語障害として臨床的に現れます。 体温が上昇し、肌を触ると熱くしっとりとした感触になります。 心臓の収縮数が毎分 130 拍に増加します。 心臓のリズムが乱れることがあります。 早急な治療が必要です。 次のグループの薬物が治療として使用されます：甲状腺機能抑制薬、β遮断薬、グルココルチコイド。 体の解毒対策を行うことも必要です。 最初は、ヒドロコルチゾンを 50 時間ごとに 100 ～ 4 mg の用量で静脈内投与する必要があります。

たとえば、プロピルチオウラシルの用量は1200日あたり1500〜XNUMX mgです。

すでに合成され、現在甲状腺にあるホルモンの血流への侵入を防ぐために、経口または静脈内投与できる無機ヨウ素が使用されます。 解毒療法では、通常、等張塩化ナトリウム溶液と 3% ブドウ糖溶液からなる 5 日あたり約 XNUMX リットルの液体を静脈内投与します。

β遮断薬のグループの薬のうち、プロプラノロールが通常使用され、その投与量は投与経路によって異なります。 薬物の経口投与の場合、その投与量は20〜40 mgであり、静脈内投与では、投与量は少なく、1〜2 mgです。 薬は6時間ごとに投与されます。

2.内分泌眼症

この合併症は、自己免疫起源の眼窩周囲組織の病変です。 この病気では、眼球運動筋など、目のさまざまな構造にジストロフィーの変化が起こります。

この合併症の発症の病因は、自己免疫プロセスの影響下で体内で形成された甲状腺刺激ホルモンに対する抗体が球後組織の炎症性変化の発症に寄与するという事実にあります。

同時に、これらの変化は線維芽細胞を捕捉し、その活性が増加し、それが次に球後組織の体積の増加につながります。

上記の変化は、眼球突出の発症と動眼神経の変性につながります。 病気はステージIIIで進行します。

ステージIは、まぶたの腫れの出現を特徴とし、患者は目の痛み、流涙を訴えます。

ステージ II は、物を見るときの複視 (複視) の訴えが追加されていることを特徴としています。 検査中、見上げると視線麻痺が見られ、側面への視線回避の制限も見られます。

ステージIIIは最も重度で、眼瞼裂の不完全な閉鎖、および視神経の萎縮や角膜の潰瘍性欠陥の出現などの眼球の顕著なジストロフィー性変化を特徴としています。

内分泌眼症の臨床症状は徐々に進行します。 最初は片目だけに変化が見られます。 病状の進行に伴い、XNUMX番目の目が影響を受けます。 患者は、眼球の後ろに局在する圧迫感に悩まされ始めます。 プロセスが進むにつれて、感情は強まります。 光の結合に対する感度の増加、目の痛み。 時間が経つにつれて、眼球突出が発生し、通常はまぶたの不完全な閉鎖につながります。 眼窩周囲線維の量が増加すると、眼からの静脈流出の違反が発生します。これは、眼球の周りの浮腫の出現によって明らかになります。 また、プロセスの進行は視神経の圧迫につながります。これは、眼科医による検査で検出される、色覚障害、視野の狭窄、および視神経の浮腫によって臨床的に現れます。

内分泌性眼症を診断し、その活動性を判定するには、尿検査を行ってその組成に含まれるグリコサミノグリカンを測定します。 尿中のこれらの物質の量は、プロセスが活発になると増加し、プロセスが静まると減少します。 機器診断方法には、超音波、コンピューター断層撮影、磁気共鳴画像法があります。 位置眼圧測定法も使用されます。 この方法を使用すると、眼球後腔の範囲と外眼筋の状態 (厚さと密度) が決定されます。 内分泌性眼症の治療には、びまん性中毒性甲状腺腫、より正確には甲状腺中毒症の状態の強制治療が含まれます。 安定した甲状腺機能正常状態を達成することが必要です。 内分泌性眼症の第50段階の発症の場合、グルココルチコイドを100〜2mg/日の用量で処方する必要がある。 薬はこの用量でXNUMX週間服用されます。

その後、投与量を半分にし、徐々に5mg/日まで増やします。 維持用量の薬による治療は2～3ヶ月続きます。 糖質コルチコイド療法が効果がない場合は、X線による治療に頼ることになります。

視力喪失を発症する恐れがあるため、外科的治療が行われ、眼球突出を減らすために、眼窩の底部と側壁が除去されます。

3. 前脛骨筋浮腫

びまん性中毒性甲状腺腫のこの合併症は、非常にまれなケースで発生します。 この病理の病因は、内分泌性眼症の発症の病因と同じです。

臨床的には、前脛骨粘液浮腫は、下腿前面の皮膚の充血によって現れる。 この領域では、浮腫と組織の肥厚が形成されます。

ほとんどの場合、この症状は下肢の前面のかゆみを伴います。 このタイプの合併症の治療は、グルココルチコイド製剤を局所的に処方することにあります。

講義番号3.甲状腺の病気。 甲状腺機能低下症

1. 甲状腺機能低下症

甲状腺機能低下症は、体内の甲状腺ホルモンの長期にわたる持続的な欠乏、または組織レベルでの生物学的効果の低下によって引き起こされる臨床的症候群です。

おそらく先天性甲状腺機能低下症の発症。 これの素因は、甲状腺形成不全または異形成、先天性甲状腺刺激ホルモン欠乏症、風土病性甲状腺腫、および末梢性甲状腺ホルモン抵抗性症候群です。

ほとんどの場合、病気は原発性です。 その発展には多くの理由があります。 そのような理由は、甲状腺への自己免疫損傷、甲状腺の切除、放射性ヨウ素による治​​療である可能性があります。 非常にまれなケースでは、甲状腺機能低下症は、さまざまな形態の甲状腺炎 (亜急性、線維化、特異的) の結果として発生する可能性があり、びまん性毒性甲状腺腫の治療で甲状腺抑制薬を過剰に使用することがあります。 原発性甲状腺機能低下症の原因を特定できないことがあります。 この場合、特発性甲状腺機能低下症の診断が下されます。

続発性甲状腺機能低下症の原因は、腫瘍による下垂体の機能不全、除去、放射線照射、甲状腺刺激ホルモンの欠乏です。 視床下部甲状腺機能低下症は、チロリベリンの合成と分泌が損なわれた結果として発症します。 末梢型の甲状腺機能低下症 (組織) は、甲状腺ホルモンに対する組織の抵抗性を伴って発症します。 甲状腺機能低下症では、合成される甲状腺ホルモンの量が減少します。 これは、多くの酵素の形成に違反するため、体の多くの臓器やシステムに病理学的変化をもたらします。 この疾患では、グリコサミノグリカンの合成が中断され、皮膚、皮下脂肪組織、粘膜、および心筋を含む筋肉への浸潤によって現れます。 さらに、水と塩の代謝も妨げられます。

甲状腺機能低下症にはいくつかの分類があります。 病因による分類：

1) プライマリ (甲状腺);

2) 二次 (下垂体);

3) 三次 (視床下部);

4) 組織 (輸送、周辺)。 重大度による分類:

1）潜在性（無症状）：チロキシンの含有量が正常な甲状腺刺激ホルモンのレベルの上昇。

2) マニフェスト: チロキシンのレベルが低下した甲状腺刺激ホルモンの過剰分泌。代償性と非代償性に分けられます。

３）重症経過（合併症）：クレチン症、心不全、漿液性腔内滲出液、二次性下垂体腺腫などの重症合併症。

甲状腺機能低下症の臨床像は異なる場合があります。 病院に連絡したときの患者の通常の苦情は、体重増加、皮膚の乾燥、肥厚、発話がぼやけることです。 甲状腺機能低下症は体のほぼすべての器官とシステムに影響を与えるため、患者は運動後に現れる右季肋部の痛みに悩まされることがあります。 多くの場合、便秘の形で便の違反があります。 胸の痛みだけでなく、歩くときの息切れもあるかもしれません。 ほとんどの場合、女性は月経不順です。 患者は、進行性の知性と記憶力の低下に気づきます。 甲状腺機能低下症には、多くの症候群の発症が伴います。

低体温メタボリックシンドロームは、体重の顕著な増加と体温の低下を特徴としています。 甲状腺機能低下症は、粘液浮腫性浮腫の出現によって現れ、目の周りの腫れが見られ、顔がむくみ、唇と舌のサイズが大きくなります。

口腔を調べると、舌の端に沿った歯の痕跡の存在が注目されます。 皮膚は黄疸の色を獲得しますが、これは高カロチン血症によって説明されます。 鼻粘膜、耳管、中耳器官、声帯の腫れがあります。 臨床的には、これは鼻呼吸の困難、聴力の低下、嗄声によって明らかになります。 検査により、多発性漿膜炎が明らかになります。 中枢および末梢神経系が影響を受け、患者は無気力、眠気、記憶喪失、筋肉痛および感覚異常の出現を訴えます。 検査では、心拍数の減少、腱反射の減少、および多発性ニューロパシーの症状を判断します。 心血管系の損傷の症候群は特徴的であり、検査中に徐脈、心不全、および負のT波とその低電圧の形でのECGの変化があります。 さらに、血圧の低下があります。 消化器系が影響を受けます。これは、肝臓のサイズの増加、便の違反、食欲の低下、吐き気、および嘔吐によって現れます。

客観的な検査により、胆道、結腸のジスキネジー、および胃粘膜の萎縮性変化が決定されます。 貧血症候群の発症は特徴的です。 貧血は、正色素性、正球性、鉄欠乏性、または B₁₂- 不足しています。 患者は、髪のもろさ、脱毛、および成長の遅さの増加に気づきます。 これらの症状は、外胚葉障害の症候群を構成します。 空のトルコのサドルの症候群も特徴的です。

この症候群の発症メカニズムは、原発性甲状腺機能低下症の場合に甲状腺ホルモンのレベルが低下した結果、腺下垂体の機能が長期にわたって持続的に増加することです。 これは、そのサイズの増加につながります。 甲状腺ホルモンによる治療中に、この症候群の原因である腺下垂体のサイズの減少が認められます。 甲状腺機能低下症により、無呼吸症候群の発症の原因である呼吸中枢の化学感受性が低下します。 通常、この症候群は夢の中で現れます。 原発性甲状腺機能低下症の特徴である、高プロラクチンミチェスキー性腺機能低下症の症候群の出現も指摘されています。

臨床的には、この症候群は月経機能障害と二次多嚢胞性卵巣によって現れます。 ほとんどの場合、甲状腺機能低下症の診断は、臓器系の主要な病変のために困難です。

続発性甲状腺機能低下症は、その経過によって特徴付けられます。 それらは、体重の増加が観察されないという事実にありますが、逆に、疲労までの減少が見られます。

甲状腺機能低下症の症候群には、そのような鮮明な臨床症状はありません。 粘液浮腫性浮腫は通常見られません。 二次性甲状腺機能低下症の場合、心不全の発症、多発性漿膜炎、肝臓のサイズの増加、およびBの出現₁₂- 欠乏性貧血。

甲状腺機能低下症の経過の合併症は粘液水腫性昏睡であり、これは非常にまれなケースで発生します。 通常、この合併症の発症は、甲状腺機能低下症が長期間診断されていない場合、および重度の併発疾患の存在下で、高齢患者に観察されます。 粘液浮腫性（甲状腺機能低下症）昏睡の出現は、体を冷やす、麻酔薬への曝露、および神経弛緩薬やバルビツール酸塩による治療中に引き起こされる可能性があります。

粘液浮腫性昏睡の病因は、甲状腺機能低下症の長い経過に伴い、副腎皮質の機能の抑制だけでなく、組織呼吸の侵害があるという事実に関連しています。 抗利尿ホルモンは甲状腺ホルモンのアンタゴニストであるため、甲状腺ホルモンが欠乏すると抗利尿ホルモンのレベルが上昇します。

次の臨床像が特徴的です：体温の低下、呼吸不全、高炭酸ガス血症、心拍数と血圧の低下、心不全の発症、急性尿閉および動的腸閉塞。 これらすべてが昏迷状態の発症につながり、その後昏睡状態になります。 この合併症の死亡率は非常に高く、80% に達します。

診断を下すには、甲状腺ホルモンの血液検査を行う必要があります。 ホルモンレベルの指標は、甲状腺機能低下症の重症度と損傷のレベルによって異なります。 原発性甲状腺機能低下症の場合、甲状腺刺激ホルモンのレベルが上昇し、同時にチロキシンの量が減少します。 原発性甲状腺機能低下症では、通常、抗甲状腺抗体が検出されます。これは、甲状腺の自己免疫病変の結果として、この疾患がかなり頻繁に発症することによって説明されます。 続発性甲状腺機能低下症は、甲状腺刺激ホルモンとチロキシンのレベルの低下を特徴としています。

場合によっては、原発性および続発性甲状腺機能低下症の鑑別診断を行う必要があります。 これを行うには、200 mg の量で静脈内投与されるチロリベリンによるテストを使用します。 30分後、血中の甲状腺刺激ホルモンの量を測定します。 甲状腺刺激ホルモンが 25 mIU/l 以上まで増加した場合、原発性甲状腺機能低下症の診断が下されます。 甲状腺機能低下症が続発性である場合、血液中の甲状腺刺激ホルモンのレベルは変化しません。

甲状腺機能低下症の原因が孤立した下垂体機能不全である場合、下垂体依存性内分泌腺の機能不全がある他の自己免疫疾患との鑑別診断を行う必要があります。

心不全、心筋梗塞、腎不全、肝不全などの一部の疾患は、5-デイオジナーゼ酵素の機能不全を伴います。 これにより、トリヨードサイロニンの量が減少し、サイロキシンと甲状腺刺激ホルモンが同時に正常レベルになります。 低レベルのトリヨードチロニンが検出された場合、上記の疾患との鑑別診断が必要です。

補充療法が必要です。 この目的のために、L-チロキシンが処方されます。 この薬による治療は、12,5日あたり約30 mcgの少量の投与から始まります。 L-サイロキシンは、朝の食事の XNUMX 分前に服用します。 その後、一定の維持に達するまで、一定の期間にわたって、薬物の投与量が徐々に増加します。

高齢の患者の場合、用量の増加は2〜3か月以内、若い患者の場合は3〜4週間以内に行われます。 甲状腺機能低下症の経過に心血管系の病理が伴う場合、用量は4〜6か月かけて増加します。 薬物の完全維持用量の計算は厳密に個別に行われ、1,6 日あたり 0,9 mcg/kg 体重です。 併発疾患がある場合は、XNUMX日当たりXNUMXμg/kg体重の割合で投与量を決定する。

L-サイロキシンの使用による治療効果は、血中の甲状腺刺激ホルモンのレベルによって制御されます。 甲状腺刺激ホルモンのレベルの正常化は、治療開始後4か月以内に発生する必要があります。 これが起こらない場合は、用量を25 mcg増やすことができます。 甲状腺刺激ホルモンのレベルの正常化の場合、数年間の対照研究を実施する必要があります。

続発性甲状腺機能低下症は、原発性甲状腺機能低下症と同じ原則に従って治療されます。 続発性甲状腺機能低下症の治療の有効性は、血液中のチロキシンのレベルによって評価されます。 続発性甲状腺機能低下症の治療に必要な条件は、続発性皮質機能低下症の代償です。

甲状腺機能低下症の治療は、その無症候性経過からすでに始まっています。 これは、この段階で、アテローム性動脈硬化の変化など、体内ですでに多くの形態学的変化が起こっているためです。 トリヨードサイロニン製剤、およびこのホルモンとサイロキシンからなる製剤の使用は推奨されません。

これらの薬の任命は、トリヨードチロニン製剤を使用した場合の薬物誘発性甲状腺中毒症の状態の形成に関連する心血管系からの病状を発症するリスクを高めます。

甲状腺機能低下症昏睡の発症の場合、甲状腺ホルモンとグルココルチコイドを処方する必要があります。 サイロキシンによる治療は、最初の数日間、250 時間ごとに 6 mcg を静脈内投与することから始まります。 その後、投与量は通常の数に減らされます。 さらに、トリヨードチロニンは胃管を使用して投与されますが、これはサイロキシンの作用が遅れているために必要です。 薬剤は 12 時間ごとに投与され、最初の投与量は 100 mcg で、その後 25 ～ 50 mcg に減量されます。 グルココルチコイド製剤のうち、プレドニゾンは点滴により静脈内投与され、ヒドロコルチゾンは筋肉内投与される。 プレドニゾロンの用量は 10 ～ 15 mg で、薬物は 2 ～ 3 時間ごとに投与され、ヒドロコルチゾンは 3 mg の用量で 4 日 50 ～ XNUMX 回投与されます。 甲状腺機能低下症昏睡の臨床症状の減少に伴い、これらの薬物の投与量は徐々に減少します。

2.先天性甲状腺機能低下症

先天性甲状腺機能低下症の発症の主な要因は、部分的または完全な甲状腺ホルモンの欠乏です。 この病気の最も一般的な原因は、甲状腺形成異常とヨウ素欠乏です。 この場合、原発性先天性甲状腺機能低下症が発症します。 先天性原発性甲状腺機能低下症のまれな原因は、甲状腺ホルモンの形成障害です。 この病状の原因は、甲状腺刺激ホルモン受容体の欠陥、ヨウ素輸送の違反、ピロキシダーゼ系の機能不全、サイログロブリン合成の違反など、さまざまなレベルでのホルモン生成の障害である可能性があります。 多くの場合、この起源の先天性甲状腺機能低下症は常染色体劣性遺伝します。 この病気の特徴は、甲状腺のサイズの増加です。 先天性甲状腺機能低下症は、下垂体の病状によって起こる二次性の場合と、視床下部の損傷によって起こる三次性の場合もあります。 非常にまれに、二次性および三次性の先天性甲状腺機能低下症が発生します。 甲状腺ホルモンに対する組織抵抗性が認められる別の形態の病気の可能性もあります。 この形態の先天性甲状腺機能低下症では、甲状腺刺激ホルモンおよび甲状腺ホルモンのレベルは正常と比べて変化しません。 女性が妊娠中に甲状腺機能抑制剤を服用した場合、新生児に一過性甲状腺機能低下症が発生する可能性があります。 この形態の疾患は、母親から子供への抗甲状腺抗体の胎盤を介した移行によっても発生する可能性があります。

出生後早期には、病気の臨床症状を特定することはほとんどできません。 先天性甲状腺機能低下症の特徴的な兆候は、通常、過期妊娠、大きな胎児（体重 4000 g 以上）ですが、満期妊娠では胎児の未熟の兆候が観察される場合があります。 胎便の通過が遅れたり、臍残渣が残ったりすると、臍の傷が治るのに時間がかかり、生理的黄疸が長く続きます。 新生児を検査すると、顔、唇、まぶたの腫れが認められ、舌のサイズが大きくなります。 鎖骨上窩、および足や手の背面には、密なパッドのような腫れが観察されます。 生後3〜4か月で、原発性先天性甲状腺機能低下症の次の症状が見られます：食欲の低下、子供の体重がうまく増えない、便秘の形での腸機能不全、鼓腸、青白い乾燥した肌、皮むけが見られる、髪の毛乾燥して脆くなり、手と足を触診すると冷たくなり、筋緊張の低下が認められます。 生後5〜6か月になると、身体的および精神運動的発達の遅れの兆候が観察されます。

生後 4 ～ 5 日目に、甲状腺刺激ホルモンとチロキシンのレベルを測定するために、すべての新生児に対して血液検査が行われます。 より早い時期に研究を実施することは容認できません。これは、この期間中に結果が偽陽性となることが多いためです。 子供が早産で生まれた場合は、生後7〜14日目にホルモンの血液検査が行われます。 新生児の血液中の甲状腺刺激ホルモンの正常レベルは、20 mIU/l 未満であると考えられています。 甲状腺刺激ホルモンのレベルがこの数値より高い場合は、再検査が必要です。 「先天性甲状腺機能低下症の疑い」は、甲状腺刺激ホルモンの値が50mIU/l以上の場合に診断されます。 甲状腺刺激ホルモンのレベルが 100 mIU/l を超えて増加した場合、先天性甲状腺機能低下症と診断する十分な理由があります。

最初の検査で新生児の血中甲状腺刺激ホルモンのレベルが20を超え50mIU/ l未満であり、20回目の検査で50 mIU / lをわずかに超えた場合は、交換を処方する必要があります。 L-チロキシンによる治療。 最初の検査で甲状腺刺激ホルモンのレベルが2mIU/ lを超える場合は、すぐに補充療法を処方する必要があります。 1回目の血液検査で先天性甲状腺機能低下症の存在が確認されない場合、補充療法はキャンセルされます。 一過性の真の先天性甲状腺機能低下症の鑑別診断のために、補充療法の開始後XNUMX週間とXNUMXヶ月で、対照検査室の血液検査が行われます。

真の先天性甲状腺機能低下症の診断が確定すると、生後1年まで継続的な補充療法が行われます。 その後、L-チロキシンは2週間キャンセルされ、甲状腺刺激ホルモンとチロキシンのXNUMX回目の血液検査が行われます。 L-チロキシンの中止を背景とした血中のこれらのホルモンのレベルの指標が正常範囲内にある場合、治療はキャンセルされます。

生後8か月以内に補充療法を開始すれば、精神発達に影響はありません。 L-チロキシンの投与量は、12日あたりXNUMX〜XNUMXμg/kg体重に基づいています。

講義番号4.甲状腺の病気。 甲状腺炎

甲状腺炎にはいくつかのタイプがあります：急性化膿性、急性非化膿性、亜急性、自己免疫、産後、慢性線維性浸潤性リーデル甲状腺炎、慢性特異的形態。

1.急性化膿性甲状腺炎

急性化膿性甲状腺炎の発症における病因は、ブドウ球菌、連鎖球菌、肺炎球菌、および大腸菌である可能性があります。 また、この病気の原因は、細菌性の感染性病変である可能性があります。 弱体化した生物の場合、慢性感染病巣からの感染病原体の血行性またはリンパ性移動が発生する可能性があります。 急性化膿性甲状腺炎患者の特徴的な愁訴は、嚥下時の痛みと困難、および首の不快感です。 甲状腺の領域でのプロセスの進行に伴い、腫れと充血が観察されます。 この領域の触診では、鋭い痛みが認められます。

頸部や鎖骨下などの近くに位置するリンパ節は、病理学的プロセスに関与しています。 時間の経過とともに痛みが耳に放散することがあります。 38,5℃以上まで体温が上昇します。 病気の期間は4週間から4ヶ月です。 病気の診断が遅れた場合、および治療の欠如またはその誤った戦術の場合、化膿性縦隔炎、敗血症、膿瘍、頸部痰、誤嚥性肺炎など、急性化膿性甲状腺炎のさまざまな合併症が発生する可能性があります。

血液検査により、ESRと好中球性白血球増加症の増加が明らかになります。 甲状腺の超音波検査により、甲状腺の厚さに低エコー領域が存在するかどうかが判断されます。 進行した場合、甲状腺のテスト穿刺中に化膿性分泌物が検出されます。 この病状の主な治療法は手術です。 術後期間には、積極的な抗菌療法が行われます。 膿瘍が発生した場合は、排液を行う必要があります。

2. 急性非化膿性甲状腺炎

ほとんどの場合、患者の状態はARVIまたは慢性扁桃炎の悪化と見なされるため、この病気の正しい診断は非常にまれなケースで行われます。 急性非化膿性甲状腺炎の患者さんの通常の不満は、体温の上昇と、嚥下時に現れる喉の痛みです。 また、よくある不満は、甲状腺の圧迫感とこの領域の触診時の痛みです。 急性非化膿性甲状腺炎の発症の原因は、甲状腺のさまざまな損傷、その組織の出血である可能性があります。 これは甲状腺に無菌性炎症を引き起こします。 治療は、非ステロイド性抗炎症薬と鎮痛薬の予約で構成されています。 病気の期間は数日を超えません。 予後は常に良好です。

3. 亜急性甲状腺炎

この病気は女性の方が男性よりも約5倍多く発生します。 ほとんどの場合、この病気は30〜60歳の秋冬に発生します。 原則として、亜急性甲状腺炎は、インフルエンザ、おたふく風邪、麻疹、および上気道の疾患を背景に発症します。つまり、ウイルス性の病因があります。 さらに、この病気には遺伝的素因もあります。 ウイルス病原体が血流に入り、甲状腺組織に浸透します。 そこでそれはその細胞、つまり甲状腺細胞に浸透し、腺濾胞の内容物の血流への放出につながります。 通常、亜急性甲状腺炎の症状は、ウイルス感染後 5 ～ 6 週間で現れ始めます。 典型的なケースでは、患者は甲状腺の突然の痛みを訴え、飲み込んだり首を動かしたりすると痛みが増強します。 この場合、痛みが下顎や耳に広がることがあります。 痛みの強さはさまざまで、変化することもあります。 患者は、痛みの「フライング」の性質、つまり、首のある領域から別の領域に痛みが絶え間なく移行することに気づく場合があります。 さらに、客観的検査により、頻脈と進行性の体重減少が明らかになります。 これらの一般的な症状は、体内の感染性病原体の存在と、甲状腺濾胞の損傷とその内容物の血流への放出の結果としての甲状腺中毒症の発生の両方によって説明されます。

甲状腺の触診では、その痛みに気付くことができます。 甲状腺は通常肥大し、その一貫性は濃くなります。 腺の影響を受けた組織の量に応じて、触診時の痛みは局所的でもびまん性でもあります。 血液検査では、ESRの増加、小さな白血球増加、サイログロブリンおよび甲状腺ホルモンのレベルの増加があります。 亜急性甲状腺炎は、いくつかの段階で発生します。初期段階、または甲状腺毒性、甲状腺機能低下、甲状腺状態の正常化などです。

亜急性甲状腺炎の診断にはいくつかの基準があります。 そのうちの 20 つは、同時のわずかな白血球増加を伴う ESR の増加であり、場合によってはまったく存在しない場合もあります。 さらに、甲状腺組織による放射性ヨウ素の吸収が減少し、同時に血清サイログロブリンと甲状腺ホルモンのレベルが上昇します。 診断を確認するために、患者に40〜24 mgのプレドニゾロンを投与するCrileテストが実行されます。 72〜XNUMX時間後に首の痛みが軽減し、体温が低下し、一般的な血液検査でESRが低下した場合、検査は陽性であり、亜急性甲状腺炎に有利に働きます.

それ以外の場合、テストは陰性です。 治療の戦術は、病気の経過の重症度に依存します。 軽度の経過の場合、アスピリンなどの非ステロイド性抗炎症薬のみを処方することができます。 それは0,5ヶ月間4時間ごとに厳密に6日3回30gの投与量で処方されます。 ほとんどの場合、患者はすでに病気のより重症な段階で医者に行きます。 これには、プレドニゾンなどの糖質コルチコイドの予約が必要です。 最初に、薬は40-1mgの用量で処方されます。 3〜5週間後、治療から得られた結果に応じて、薬剤の投与量は週に3mgずつ徐々に減らされます。 薬の期間もXNUMXヶ月です。 アスピリンとプレドニゾロンを併用することはお勧めできません。 大多数の症例における亜急性甲状腺炎の予後は陽性です。

4.自己免疫性（リンパ性）甲状腺炎

ほとんどの場合、この病気は女性に影響を与えます。 自己免疫性甲状腺炎は、遺伝的素因を持つ疾患です。 病理学の発症の原因は、体の免疫反応の侵害につながる遺伝的欠陥の存在です。 この場合、甲状腺の細胞に破壊的な影響を与えるTリンパ球が形成されます。 多くの場合、自己免疫性甲状腺炎は、I型糖尿病、悪性貧血、慢性自己免疫性肝炎、自己免疫性一次性皮質機能低下症、白斑、関節リウマチなどの自己免疫性の他の疾患と組み合わされます。血中の抗甲状腺抗体。

自己免疫性甲状腺炎の発症に伴い、甲状腺は多くの形態変化を起こします。 ほぼ100％のケースで、プロセスは甲状腺機能低下症の状態の形成で終わります.

病気の発症時には、原則として、甲状腺中毒症が認められます。これは、自己免疫プロセス中の甲状腺細胞への損傷と、すでに合成された大量の甲状腺ホルモンの血流への侵入の結果である可能性があります。 甲状腺中毒症の発症のもうXNUMXつの理由は、甲状腺ホルモンの合成を促進する多数の抗体の血液中の循環である可能性があります. 最終的に、ほとんどの患者は甲状腺機能低下症の状態になり、これは不可逆的と見なされます。 それでも、場合によっては、甲状腺機能の自然回復が可能です。 自己免疫性甲状腺炎の診断方法には、甲状腺の超音波検査、血液検査、針生検などがあります。 血液の研究では、サイログロブリンに対する抗体の存在が決定されます。 場合によっては、非常にまれですが、甲状腺刺激ホルモンに対する抗体が観察されることがあります。 健康な人では、血中のサイログロブリンに対する抗体のレベルが上昇する可能性がありますが、これは自己免疫性甲状腺炎の発症にはつながりません. 抗体レベルの十分に高い増加は、すでに発症した自己免疫性甲状腺炎を支持するか、この病状を発症するリスクが高いことを示している可能性があります。 甲状腺の超音波では、そのエコー原性のびまん性の減少が認められます。これは、びまん性の有毒な甲状腺腫を支持することも示している可能性があります。 甲状腺の穿刺生検の適応は、通常、その組織に結節形成が存在することです。

この場合、腺組織内の腫瘍形成の存在を除外するために研究が実行されます。 自己免疫性甲状腺炎の診断は、それに特徴的ないくつかの兆候が存在する場合にのみ確立されます。 甲状腺機能低下症の発症は、通常、代償的な性質の交感副腎系の活性化につながります。 これに関して、患者は突然の恐怖感、動悸、手の震え、発汗に気づきます。 原発性甲状腺機能低下症を背景に高プロラクチン血症が発症し、多嚢胞性卵巣症候群を引き起こします。 自己免疫性甲状腺炎の治療は保存療法または外科療法のいずれかです。 治療は通常、保守的な方法で行われます。 病気の第一段階の場合、甲状腺毒性 - 対症療法薬、例えばα遮断薬や甲状腺機能抑制薬が処方されます。 甲状腺機能正常状態に達した後、ホルモン剤による治療が行われます。 チロキシンは、75 日あたり 100 ～ XNUMX mcg の用量で処方されます。 自己免疫性甲状腺炎の外科的治療には多くの適応があります。 これらには、甲状腺組織における付随する腫瘍性変化の存在や、近くの解剖学的構造の圧迫を引き起こす大きなサイズの甲状腺腫が含まれます。

5.産後甲状腺炎

この病気の発症は、遺伝的素因の存在や女性が消費するヨウ素の量とは関係ありません. 産後甲状腺炎は、産後の女性の 3 ～ 5% に影響を与えます。 甲状腺中毒症の発症は、この場合は一過性であり、炎症過程の結果としての甲状腺濾胞への損傷に関連しています。

通常、産後甲状腺炎は出産後1～3ヶ月で発症します。 同時に、一過性甲状腺中毒症が発症しますが、これは通常、顕著な臨床像を持っていません。

その後、甲状腺機能低下症の状態が発生し、通常は 6 ～ 8 か月続きます。 この期間の後、自然寛解が起こります。 客観的な検査では、触診では痛みのない甲状腺のびまん性肥大が示されます。

検査室の血液検査では、チログロブリンまたはミクロソーム抗原に対する抗体の出現が認められます。 分娩後甲状腺炎の診断は、疾患が出産、甲状腺のびまん性肥大、一過性甲状腺中毒症の存在に関連している場合に確立され、甲状腺組織による放射性ヨウ素の低吸収とサイロキシンレベルの同時上昇によって明らかにされます血液中のトリヨードサイロニン。

さらに、血液中のミクロソーム抗原に対する高力価の抗体に注意する必要があります。 甲状腺の超音波は、低エコー性のびまん性変化を示します。 甲状腺機能低下症の状態の発症に伴い、サイロキシン製剤が処方されます。 治療期間は6ヶ月を超えません。

6.慢性線維性侵襲性リーデル甲状腺炎

この病気は非常にまれなケースで発生します。 その病因はまだ不明です。 この病状は、正常な甲状腺組織の線維性置換を特徴としています。

同時に、侵襲的な性質の周囲組織の変化も認められます。 患者の通常の不満は、周囲の解剖学的構造を圧迫したときに発生する症状です。

正確な診断を行うには、穿刺生検が必要です。 病状の治療は外科的です。 手術の範囲は、甲状腺峡部の横断から摘出までさまざまです。 甲状腺機能低下症の場合は、ホルモン剤（L-チロキシン）が処方されます。 場合によっては、術後にグルココルチコイドが処方されることがあります。

7. 慢性特異的甲状腺炎

このタイプの甲状腺炎の発症は、結核、リンパ肉芽腫症、アミロイドーシス、サルコイドーシス、放線菌症などの疾患の経過を複雑にする可能性があります。

診断は、穿刺生検のデータと基礎疾患の症状の存在に基づいて行われます。 この状態の治療には、基礎疾患の初期治療が必要です。

講義番号5.糖尿病

真性糖尿病は、絶対的（I型）または相対的（II型）インスリン欠乏症の結果として発症する不均一な性質の全身性疾患であり、最初は炭水化物代謝の違反につながり、次にすべてのタイプの違反につながりますこの生物のすべての機能システムへの代謝と損傷。

真性糖尿病では、大血管障害および細小血管障害が発症します。つまり、小口径および大口径の血管が影響を受けます。 したがって、真性糖尿病では、血管損傷が一般化されます。

その結果、身体の臓器や組織への血液供給が中断され、それらの機能が損なわれ、進行した場合には患者の生命に危険を及ぼす可能性があります。

1999 年の WHO 分類が現在認められており、それに従って次のタイプの真性糖尿病が区別されます。

1) I型糖尿病：

a) 自己免疫;

b) 特発性;

２）２型糖尿病；

3) 他の特定のタイプの糖尿病;

4) 妊娠糖尿病。

I 型真性糖尿病 (インスリン依存性) は、膵臓の β 細胞の破壊的な病変を特徴とし、絶対的なインスリン欠乏症の発症につながります。

II型真性糖尿病は、相対的なインスリン欠乏およびインスリンの影響に対する組織の抵抗性によって特徴付けられます。

さらに、II型糖尿病では、インスリン分泌の主な欠陥が観察される場合があり、それに対する組織の抵抗性が存在する場合と存在しない場合があります。 他のタイプの糖尿病は、体内のさまざまな病理学的プロセスの結果として発生する可能性があります。 これは、遺伝的性質のβ細胞の機能の欠陥、組織に対するインスリンの効果の遺伝的欠陥、膵臓の外分泌部分のさまざまな疾患、さまざまな内分泌障害、薬物または他の化学物質の影響下の糖尿病である可能性があります、感染性物質への曝露、通常は免疫性を介するなど、異常な形態の糖尿病も発生する可能性があります。

また、まれに、糖尿病に合併して発生するさまざまな遺伝的症候群があります。 妊娠糖尿病は、妊娠中にのみ発生します。

膵臓β細胞機能の以下の遺伝的欠陥が区別されます: MODY-1、MODY-2、MODY-3、MODY-4、ミトコンドリア DNA 変異、およびインスリン作用のその他の遺伝的欠陥 (A 型インスリン抵抗性、ハンセン病、ラブソン・メンデンホール)症候群、脂肪萎縮性糖尿病など）。

膵炎、膵臓損傷、膵臓切除術、腫瘍形成、嚢胞性線維症、ヘモクロマトーシス、および線維結石性膵臓障害は、真性糖尿病の発症を引き起こす可能性がある膵外分泌の疾患です。

糖尿病性内分泌障害には、先端巨大症、クッシング症候群、グルカゴノーマ、褐色細胞腫、甲状腺中毒症、ソマトスタチノーマ、アルドステローマなどがあります。

真性糖尿病の発症は、バコール、ペンタミジン、ニコチン酸、グルココルチコイド、甲状腺ホルモン、ジアゾキシド、α-アドレナリン受容体アゴニスト、チアジド、ジランチン、α-インターフェロンなどの多くの薬用および他の化学物質によって引き起こされる可能性があります。

糖尿病は、先天性風疹、サイトメガロウイルスなどの感染症によって引き起こされる可能性があります。

以下の遺伝性症候群は糖尿病と合併することがあります: ダウン症候群、クラインフェルター症候群、ターナー症候群、ヴォルフラム症候群、フリードライヒ運動失調、ハンチントン舞踏病、ローレンス・ムーン・ビードル症候群、筋強直性ジストロフィー、ポルフィリン症、プラダー・ウィリ症候群およびその他のいくつかの症候群。

真性糖尿病のすべての症状は、高血糖の症状と、I型またはII型糖尿病に特有の症状のXNUMXつのグループに分けることができます。

高血糖の症状は、喉の渇き、多尿、かゆみ、およびさまざまな感染症に対する感受性の増加です。

上記の症状のすべてが不十分な低血糖治療の結果として発生した場合、それらは真性糖尿病の代償不全の症状と見なされます。

Ｉ型真性糖尿病の具体的な愁訴は、体重の著しい減少、顕著な脱力感、パフォーマンスの低下、および眠気の増加である。

場合によっては、病気の発症は食欲の増加によって特徴付けられます。 病状が進むと、ケトアシドーシスを背景に食欲不振から食欲不振に至る。 ケトアシドーシスの状態は、口からのアセトン臭の出現、吐き気、嘔吐が認められ、腹痛が特徴的であり、身体の脱水が起こり、通常は昏睡状態、すなわちケトアシドーシス昏睡.

XNUMX型糖尿病におけるこのような症状の発生は、患者の体内のインスリンの絶対的欠乏の結果として発生します。 II型糖尿病はより軽症です。 高血糖の症状は通常軽度であり、場合によってはまったくない場合もあります。

通常、真性糖尿病の診断は、母集団の定期検査中の偶発的な所見です。 II型糖尿病の効率は変わらず、食欲は妨げられず、増加することさえあります.

II型糖尿病のほとんどの場合、患者は太りすぎです。 この形態の真性糖尿病は、遺伝的素因の存在によって特徴付けられ、40年後に典型的な症例で現れます。

XNUMX型糖尿病の診断は、内分泌専門医ではなく、産婦人科医、泌尿器科医、皮膚科医、検眼医など、まったく別の医師が行う場合があります。

II型糖尿病の存在が疑われるのは、身体の次の病理学的状態です：皮膚の慢性膿疱性プロセス、リポイド壊死症、皮膚および粘膜のカンジダ症、フルンクローシス、慢性尿路感染症、慢性結膜炎、白内障、膣のかゆみ、女性の非特異的な性器の無月経および炎症性疾患。

Ｉ型真性糖尿病は、急性発症を特徴とする。 場合によっては、XNUMX型糖尿病の最初の兆候は昏睡までの意識障害である可能性があります。これは通常、感染症を背景に発生します。 真性糖尿病は、急性および慢性の合併症の存在によって特徴付けられます。

Ｉ型真性糖尿病の急性合併症は、ケトアシドーシス昏睡である。 II 型糖尿病の場合、より特徴的な合併症は高浸透圧性昏睡で、これは非常にまれにしか発生しません。

血糖降下薬による不適切な治療の結果として、低血糖状態または低血糖性昏睡が発生する可能性があり、これは両方のタイプの真性糖尿病に典型的です。 糖尿病の慢性または晩発性合併症は、疾患の発症から数年後に発症し、I型およびII型に典型的です。

そのような合併症は、大血管症、腎症、網膜症、神経障害、糖尿病性足症候群です。 これらの合併症の発症は、あらゆる種類の真性糖尿病における長期にわたる高血糖状態に関連しています。

食事後のブドウ糖の量を決定する場合、ブドウ糖含有量は5,6〜6,7の値の間で変動するため、診断を確認するために耐糖能検査を実施する必要があります。 検査前の 12 時間は食事をとってはいけません。

このため、検査は午前中に空腹時に行われます。 検査前3日以内に、患者は食事やストレステストを遵守する必要があり、その含有量は静脈血と比較して毛細血管血で約1,1mmol / l増加します。 血漿には、全血よりも 0,84 mmol/l 多いグルコースが含まれています。 グルコース含有量が追加情報なしで示されている場合、それは毛細血管全血を指します。

患者に真性糖尿病の兆候がある場合は、診断を下すためにいつでも血糖値が 10 mmol / l を超えていることに注意する必要があります。

糖尿病の診断は、空腹時血糖値が 6,7mmol/l 以上を XNUMX 回達成した場合に信頼できると見なされます。 炭水化物の最適な含有量に対応する場合。 同時に、患者はサイアザイド系利尿薬、各種避妊薬、グルココルチコイドなどの薬物の摂取を中止します。

耐糖能検査自体は、朝の空腹時に患者が75〜250mlの水で希釈された300gのブドウ糖を5分間飲むことから構成されます。 この2時間後、血中のグルコースレベルが測定されます。 以下は正常値とみなされます: 空腹時血糖値 ≧ 6,7 mmol/l、2 時間後 - ≧ 7,8 mmol/l。 患者が糖尿病の場合、空腹時血糖値は 6,7 mmol/l、運動 2 時間後は 11,1 mmol/l になります。

耐糖能障害の場合、空腹時のブドウ糖量は 6,6 mmol/l ですが、2 時間後には 7,8 ～ 11,1 mmol/l の範囲になります。 患者がさまざまな形態の腸吸収不良を患っている場合、耐糖能検査は偽陽性となる可能性があります。つまり、血糖値は正常範囲内になります。

グルコース含有量を決定するために採血する場合、最初のドロップはこれには使用されません。 これは、消毒に使用される製品にはアルコールが含まれており、グルコースレベルが上昇するためです。 患者が炎症性疾患を患っている場合、ストレスの多い状態の後、さまざまな怪我の後、胃への外科的介入の後、腸を通る食物の正常な通過が変化したとき、およびその他の状態で、グルコースレベルの上昇を決定できます。

WHO によると、次の XNUMX つの条件のいずれかが存在する場合、真性糖尿病の診断は信頼できると見なされます。

1) 多尿症、多飲症、進行性体重減少などの真性糖尿病の症状の存在と、いつでも決定された場合に11,1mmol / l以上の血糖値との組み合わせ;

2) 空腹時血糖値 - 6,1 mmol/l 以上;

３）負荷試験２時間後の毛細管血中のグルコース含有量 - 3 mmol/l 以上。

真性糖尿病のタイプを区別するために、C-ペプチド含有量の測定が使用されます。 その量は、膵臓の b 細胞がインスリンを分泌する能力を間接的に示しています。

これらの細胞は、A鎖、B鎖、およびC鎖からなるプロインスリンを合成します。 それらでは、C-ペプチドがプロインスリンから切断され、活性型インスリンが形成されます。 C-ペプチドと活性型インスリンは、等量で血流に入ります。 インスリンの 50% は肝臓で結合します。

末梢循環では、インスリンの半減期は約4分です。 C-ペプチドは肝臓に結合しません。 半減期は約30分です。 C-ペプチドは末梢受容体に結合しません。

空腹時の研究でC-ペプチドの含有量が<0,4nmol/ lの場合、これは患者のI型糖尿病の程度が高いことを示しています。 より有益なのは、刺激を使用したテストです（たとえば、グルカゴンを使用したテストが広く使用されています）。 最初に、空腹時のC-ペプチドの含有量が決定されます。

その後、グルカゴン1mlを静脈内注射します。 6分後、C-ペプチド含有量も測定されます。

膵臓β細胞の十分な分泌活性は、空腹時のＣペプチド含有量が０．６ｎｍｏｌ／ｌを超え、刺激後に１．１ｎｍｏｌ／ｌを超えることによって特徴付けられる。 刺激後の C-ペプチドの含有量が 0,6 nmol/l 以下の場合、患者は内因性インスリンを必要とします。 真性糖尿病における代謝過程の代償不全の背景に対するテストの場合、それは有益ではありません。

代償不全になると、高血糖の状態が観察され、それが次に腺のβ細胞への損傷を引き起こし、グルカゴンを用いた試験の誤った結果を得ることになります。 糖尿病の治療におけるインスリン製剤の長期使用は、試験の結果にまったく影響を与えません。

臨床検査法は、真性糖尿病の代償の質を決定するためにも使用されます。 この目的のために、ブドウ糖含有量は、空腹時と食事後の両方、尿中のブドウ糖含有量、総コレステロール量（表1を参照）で決定されます。 この問題で最も重要なのは、血液中の糖化ヘモグロビンの含有量（HbA₁）（I。I. Dedovによる表）。 糖尿病の治療の質の評価は、厳密に個別に行われます。

病気の長い経過の結果として、真性糖尿病の後期合併症を発症するリスクが高くなります。

したがって、最近XNUMX型糖尿病と診断された人々では、長期間にわたって正常な血糖値を達成する必要があります.

すでに長期の糖尿病患者では、正常な血糖値を達成することはお勧めできません.

I型糖尿病は、身体へのウイルス感染への曝露の結果として、また特定の個人の糖尿病の遺伝的素因の背景に作用する他の多くの環境要因の影響下で発症する可能性のある自己免疫疾患です。真性。

膵臓組織に対する病理学的要因の影響下で、β細胞の表面抗原の構造が変化し、自己免疫プロセスの発生につながります。

その影響下で、腺の膵島に免疫担当細胞が浸潤します。つまり、インスリン炎が発症します。 これは、今度は、損傷したβ細胞の破壊につながります。 膵臓のβ細胞の約75％が死ぬと、耐糖能の低下が観察されます。

このような背景に対して、手術や体内への感染性病原体の導入など、ストレスの多い状況が発生すると、糖尿病の最初の症状が現れます。

β 細胞の 80 ～ 90% が影響を受ける場合、I 型真性糖尿病は、追加の要因の影響なしに臨床的に現れます。

膵臓β細胞の抗原特性は、ウイルス感染、遺伝的要因、環境要因、および栄養の性質の影響など、多くの要因の影響下で変化する可能性があります。

糖尿病の発症における主な役割は、風疹ウイルス、サイトメガロウイルス、おたふくかぜウイルス、コクサッキーウイルス、脳脊髄炎ウイルスなどのウイルスに対する抗体が患者の血液中にかなり頻繁に検出されることによって証明されるように、感染因子の影響に属します。他人の。 これらの抗体の力価は通常非常に高いです。 女性が妊娠中に風疹にかかった場合、約 25% のケースで、その子供は一生のうちに I 型糖尿病を発症します。

I型糖尿病の発症に対する遺伝的素因の存在の証拠もありますが、その役割はまだ完全には解明されていません。 この疾患の発症は、HLADRハプロタイプの存在下で発生する可能性が高くなります。₃、D.R.₄ とD.Q.

父親が I 型糖尿病の場合、子供が同じ病状を発症する確率は 5% を超えず、母親が I 型糖尿病の場合、確率は 2,5% を超えません。

両親が20型糖尿病を患っている場合、子供が5型糖尿病を発症する可能性は約10％高くなります。 この病気の遺伝性は、糖尿病に苦しむ子供の XNUMX ～ XNUMX% にのみ観察されます。

兄弟でI型糖尿病を発症するリスクは、HLAの同一性の程度に依存します...兄弟が同じHLAを持っている場合、病気を発症する確率は約18％です. 同胞のHLAが同一でない場合、糖尿病を発症する可能性は低くなります。

臨床的には、I 型糖尿病は 40 歳未満で発症し、最も多くは 14 歳で発症します。 臨床像はそれぞれの場合に異なります。 糖尿病では、インスリンの分泌量が減少し、高血糖が起こります。 これにより浸透圧が上昇し、浸透圧利尿が引き起こされます。

さらに、脳にある喉の渇きの中枢が刺激され、これがこの病状における喉の渇きの増加を説明しています。

血液中のブドウ糖の量が減少すると、肝臓でのグリコーゲン分解が増加します。 このメカニズムは、体のエネルギーコストをカバーすることを目的としています。 グリコーゲン分解の活性化は、グルカゴン、コルチゾール、カテコールアミン、成長ホルモンなどの禁制ホルモンの影響により発生します。 I 型真性糖尿病は、血中のインスリン濃度が低いか、またはインスリンが完全に存在しないことを特徴としています。

この場合、グリコーゲンの正常な合成と肝臓への沈着はありません。 禁制ホルモンの放出に応じて、体のエネルギーコストに十分なグリコーゲン分解プロセスの増加はなく、血糖値の上昇も起こりません。 禁制ホルモンの作用に応じて、糖新生のプロセスが活性化され、ケトアシドーシス昏睡の形成まで患者の状態の深刻な障害につながる可能性があります。

インスリンは通常、体内のタンパク質と脂肪の合成を増加させます。つまり、同化効果があります。 血中のインスリン含有量が減少した場合、これらの過程の違反が発生し、患者の体重が減少し、進行性の筋力低下が現れ、作業能力が低下しますその完全な損失に。

体内にインスリンが存在しないと、血流中に遊離アミノ酸が出現するため、タンパク質分解が活性化し、糖新生が含まれます。 筋肉量の減少があります。 体の組織への酸素供給のプロセスが中断されます。つまり、低酸素症が発生します。これは、ヘモグロビンの約20％がグリコシル化されているためです。

代謝過程の代償不全およびケトアシドーシス性昏睡の発症は、さまざまな感染症または傷害の背景に対して発生する可能性があります。 この場合の血糖値の上昇は、体の利尿と脱水の増加を引き起こします。 血流中にインスリンが不足すると、脂肪分解が活性化され、血中の遊離脂肪酸の量が増加します。

肝臓の真性糖尿病は脂肪合成のプロセスを混乱させるため、遊離脂肪酸はケトジェネシスのプロセスに含まれます. 同時に、アセトンやアセト酢酸などの代謝産物が血中に現れます。 それらはケトン体であり、ケトーシスとケトアシドーシスの発症につながります. 体が水分を失い続ける場合、つまり、進行性の脱水状態になると、ケトアシドーシス昏睡が発生します。 血流に現れるケトン体は腹膜の刺激を引き起こし、急性腹症の症状の出現、すなわち偽腹膜炎が発症します。 さらに、吐き気や嘔吐が発生する可能性があり、診断が困難になります。 正しい診断を下すには、ケトン体とグルコースの存在について患者の血液と尿の研究を行う必要があります。

0,3 型糖尿病は、腎盂腎炎または尿路感染症の子供に現れることがあります。 インスリン製剤による真性糖尿病の治療をかなり長期間開始した後、薬物の投与量は少量のままであり、10 U / kg未満でさえあります。 投与量が最小限にとどまるこの期間は、寛解期と呼ばれます。 ケトアシドーシスの状態が進行すると、膵臓の既存のβ細胞によるインスリンの分泌が15～XNUMX%減少します。 この期間中のインスリン製剤の使用は、残りの細胞の機能の回復につながります。

彼らの費用で、体には最小限のレベルのインスリンが提供されます。 患者が処方された食事を守り、身体活動を行う場合、寛解期はかなり長期間続く可能性があります。

インスリンの残留分泌が体内に残り、約1 U / hである場合、血中のホルモンの必要な基礎レベルを補うことができます. インスリン療法が病気の最初から行われている場合、体内のインスリンの残留分泌はより長く続きます。

たとえ少量であっても尿中にブドウ糖が出現し、食後5,5時間の空腹時の血糖値が6,5〜1mmol/lである場合 - 8用量のインスリン薬で治療した場合は0,3mmol/l以上-0,4 U/kg、寛解段階は完了したと考えられます。

1型糖尿病は、その病因において、不均一な性質の代謝障害のグループです。 この病気は、さまざまな臨床症状を特徴としています。 II型糖尿病は3つのグループに分けられます：糖尿病IIaと糖尿病IIb。 XNUMX型糖尿病は肥満なしで進行します。 多くの場合、そのマスクの下で、潜在的な自己免疫性の真性糖尿病が進行します。 XNUMX型糖尿病は肥満の存在を特徴としています。 真性糖尿病IIaの患者では、血中の正常なレベルのブドウ糖を達成することは、最大用量で錠剤糖低下薬を使用した場合でも観察される特定の困難を示します。 減糖剤の錠剤による治療開始から約XNUMX〜XNUMX年後、それらの使用の効果は完全に消えます。

この場合、インスリン製剤の予約に頼ってください。 IIa型糖尿病では、糖尿病性多発神経障害がより頻繁に発症し、IIb型糖尿病よりも急速に進行します。 II 型真性糖尿病は、遺伝的素因によって特徴付けられます。 両親のどちらかに同じ病気がある場合、子供がこのタイプの糖尿病を発症する確率は約40％です。 ヒトにおける肥満の存在は、耐糖能障害および II 型糖尿病の発症に寄与します。 3度の肥満は、XNUMX型糖尿病を発症するリスクをXNUMX倍に高めます。

中等度の肥満がある場合、糖尿病の可能性は 5 倍になります。 III度の肥満では、II型真性糖尿病の発症の可能性が10倍以上増加します。 II 型糖尿病の病因には、いくつかの段階があります。 最初の段階は、先天的な肥満傾向の人に存在し、血中のグルコース含有量が増加することを特徴としています。 第XNUMX段階には、食物摂取量の増加である低運動症が含まれ、膵臓β細胞によるインスリン分泌の侵害と組み合わされ、インスリンの影響に対する体組織の抵抗力が発達します。 II型糖尿病の病因の第XNUMX段階では、耐糖能障害が発生し、メタボリックシンドロームにつながります。 第 XNUMX 段階は、高インスリン症と組み合わされた II 型糖尿病の存在によって特徴付けられます。 病因の第XNUMX段階では、β細胞の機能が枯渇し、それがこの患者に外因性インスリンの必要性の出現につながります。 ＩＩ型真性糖尿病の発症を導くのは、組織インスリン抵抗性の存在である。 それは、膵臓のβ細胞の機能的能力の低下の結果として形成されます。 インスリン産生細胞の機能不全については、いくつかの機序が確認されています。

1. 異常がない場合、インスリンは β 細胞から一定の頻度で分泌されます。通常、その頻度は 10 ～ 20 分です。 この場合、血中のインスリンのレベルは変動します。

インスリン分泌の中断が存在する場合、このホルモンに対する受容体の感受性が回復します。 II型糖尿病は、血流中のインスリン含有量の増加とともに発生する可能性がありますが、その分泌の周期性はありません。 同時に、正常な生物の特徴である血中の含有量の変動はありません。

2. 食後の血糖値の上昇に伴い、インスリン放出が増加しない場合があります。 同時に、分泌されたインスリンはβ細胞小胞から排出できません。 小胞でのその合成は、その過剰にもかかわらず、血中グルコースの増加に応答して継続します. この病状のグルコース含有量は正常値に達していません（表2を参照）。

3. Ⅱ型糖尿病は、血糖値の上昇に伴い体内のグルカゴン量が増加するという特徴があります。 インスリン分泌の影響下で、グルカゴンの産生は止まりません。

4. 活性インスリンがまだ形成されていない場合、腺のβ細胞が早期に排出されることがあります。 血流に放出されたプロインスリンには、高血糖に対する活性はありません。 プロインスリンは、アテローム生成効果を有する可能性があります。

血中のインスリン量が増加すると（高インスリン血症）、過剰なグルコースが絶えず細胞に入ります。 これにより、インスリン受容体の感受性が低下し、その後遮断されます。 同時に、インスリン受容体の数が徐々に減少し、インスリンが間接的にその効果を発揮できる受容体後メカニズムの抑制もあります。 高インスリン血症を背景に、食物摂取の結果として体内に入るグルコースと脂肪は、脂肪組織によって過剰に蓄積されます。 これは、体組織のインスリン抵抗性の増加につながります。 さらに、高インスリン血症では、脂肪の分解が抑制され、肥満の進行に寄与します。 血糖値の上昇は、腺のβ細胞の機能的能力に悪影響を及ぼし、分泌活性の低下につながります。

血液中のグルコース含有量の増加は常に観察されるため、長期間にわたって細胞によって最大量のインスリンが産生され、最終的に細胞の枯渇とインスリン産生の停止につながります。 治療には、インスリンの外因性投与が使用されます;通常、消費されたグルコースの75％が筋肉で利用され、グリコーゲン貯蔵の形で蓄積されます.

インスリンの作用に対する筋肉組織の抵抗の結果として、その中のグルコースからグリコーゲンを形成するプロセスが減少します。 ホルモンに対する組織の抵抗性は、グルコースを細胞に輸送する特別なタンパク質をコードする遺伝子の突然変異の結果として発生します。

さらに、遊離酪酸のレベルが上昇すると、これらのタンパク質の形成が減少し、グルコースに対するβ細胞の感受性の違反につながります。 これは、インスリン分泌障害につながります。

メタボリック・シンドローム。 この症候群は、II型糖尿病の発症に先行します。 真性糖尿病による症候群の際立った特徴は、インスリン産生の増加に関連する安定した高血糖がないことであり、ホルモンに対する組織抵抗の克服を保証します。

糖尿病の発症を防ぐためには、食事（表2）を守り、体重を減らす必要があります。 これらの推奨事項に従えば、糖尿病のリスクは 30 ～ 50% 減少します。

メタボリック シンドロームは、II 型糖尿病だけでなく、アテローム性動脈硬化症や本態性高血圧症の発症にもつながります。 この症候群には、組織のインスリン抵抗性、高インスリン血症、血中のCペプチド含有量の増加、および耐糖能障害が伴います。

血液中のトリグリセリドとANPの量が増加し、HDLの量が減少します。 ほとんどの場合、患者は腹部肥満を発症し、女性はアンドロゲン過剰症を発症し、動脈性高血圧症がしばしば発症します。

II 型糖尿病は、通常の血液検査中に偶然診断されることがよくあります。 糖尿病の遅発性合併症がすでにある場合、患者は最初に医療を求めることがあります。

糖尿病の診断の除外または確認は、患者が頻繁に尿路感染症を患っている場合、または超音波検査で脂肪肝を診断している場合に必要です。 II 型糖尿病患者のほとんどは、ある程度肥満です。 多くの場合、効率は低下しませんが、逆に向上することさえあります。

体の組織は、インスリン分泌の増加に関連するエネルギー不足を経験しない場合があります。 II型真性糖尿病では、最小限のインスリン産生が維持され、ケトアシドーシスおよびケトアシドーシス昏睡の状態の特徴のない進行を説明しています。

このタイプの真性糖尿病は、高浸透圧性昏睡の発生を特徴としています。 その病因は、患者が多尿症を発症するという事実に関連しており、その結果、体は体液を失い、高浸透圧を発症します。

血液中のブドウ糖の量が長く持続的に増加すると、視覚障害につながり、病気が進行すると元に戻せなくなる可能性があります。

講義番号6.糖尿病の治療

真性糖尿病で肯定的な治療効果を達成するには、体内のインスリン欠乏を補い、ホルモンおよび代謝障害を修正し、糖尿病の既存の晩期合併症を予防および治療する必要があります。 これらの効果を達成するには、食事療法、個別に選択された身体活動、血糖値を下げる薬の使用、および患者教育などの治療原則を遵守する必要があります。

XNUMX型糖尿病とXNUMX型糖尿病の食事は異なります。 II 型糖尿病では、食事療法の目標は体重を減らすことです。 I 型糖尿病では、食事は食物摂取の量と質の強制的な制限であり、インスリンの生理学的分泌を正確に模倣することができないことに関連しています。 この場合の食事は、代謝プロセスの最適なレベルの補償を維持するために必要です。

I型糖尿病の場合、患者が食べる食物に応じて体外から投与されるインスリンの用量を独自に計算するように患者に教える必要があります。 患者の体重が正常範囲内であれば、摂取する食物のエネルギー値はエネルギー必要量、つまり等カロリー食に相当するはずです。

患者の体重が過剰な場合、食事は低カロリーでなければなりません。 代謝過程の代償不全の期間中、体重の顕著な減少がしばしば起こります。 そのような場合、高カロリーの食事が必要です。

この食事には、総エネルギー値の 50 ～ 60% までの炭水化物の量の増加が含まれます。 炭水化物には次のような効果があります。インスリンの作用に対する脂肪組織の抵抗を減らし、細胞によるグルコース利用率を高めます。 食事の動脈硬化を減らすために、脂肪の量を20〜30％に減らします。 タンパク質の量は10〜15％に減少し、微小血管障害の発症が遅くなります。 消化しやすい炭水化物は厳しく制限されています。 これらの炭水化物はショ糖とブドウ糖です。 血糖値が徐々に上昇するためには、食事は長い炭素鎖を含む炭水化物によって支配されるべきです.

甘味料がよく使われます。 それらは、天然（カロリー）と人工（ノンカロリー）の3つのグループに分けられます。 最初のグループには、フルクトース、キシリトール、ソルビトールが含まれます。 フルクトースを使用すると、同じ量のグルコースを使用する場合よりも血糖値の上昇が XNUMX 分の XNUMX になります。

キシリトールとソルビトールは血糖値にまったく影響しません。 甘味料の XNUMX 番目のグループには、サッカリン、アセスルファム、シクラメート、L-アスパルテーム、スクラロースが含まれます。 糖尿病患者にフェニルケトン尿症がある場合、L-アスパルテームの使用は禁忌です。

腎不全がある場合、シクラメートの使用は制限されます。 心不全の場合、アセスルファムの使用は制限されます。 野菜、果物、穀物の一部である食物繊維は、腸を通る食物の動きを促進するため、血糖降下作用があります。 また、これらの製品を食べると、コレステロールや脂肪酸の吸収が低下します。

食物繊維の量は40日あたり少なくとも500gでなければなりません。 II型糖尿病を患っている人が食事療法の後に続く場合、体重が減少し、インスリンに対する細胞受容体の感受性を回復した結果として、代謝プロセスの補償につながります。 患者がIIb型糖尿病を患っている場合、食事は低カロリーで、食物のエネルギー値が徐々に低下するはずです。 通常、カロリー量は1 kcal /日減少します。これにより、体重が2か月あたりXNUMX〜XNUMXkg減少します。

15型糖尿病が肥満と組み合わされた場合、食品のカロリー含有量は17〜10 kcal/kg体重減少します。 患者がI型糖尿病を患っている場合は、パンの単位数を計算する必要があります。 これらの計算は、各食事の前に投与されるインスリン製剤の用量を決定するために必要です。 12つのパンの単位はエネルギー値でXNUMX-XNUMXgの炭水化物に対応します。 穀物の単位を数えるための特別な表が編集されています。 パンの単位は、タンパク質と脂肪の量を考慮していないため、食品のエネルギー値を完全には反映していません。

1.インスリン療法

インスリンは、調節機能を実行する膵臓ホルモンです。 膵臓細胞は不活性なプロインスリンを生成します。 酵素の作用の結果、C ペプチドがプロインスリンから切断されます。 その結果、活性型インスリンが生成されます。 それは血流に入り、門脈系を通って肝臓に移動します。 肝臓では、入ってくるインスリンの半分が受容体に結合します。 ホルモンの残りは全身の血流に入り、その後筋肉や脂肪組織に入ります。

ホルモンの大部分は約 80% で、肝臓と腎臓で代謝されます。 残りは筋肉と脂肪組織で代謝されます。 膵臓によるインスリンの分泌は、基礎と食物に分けられます。

ホルモンの基礎分泌は約1 U / hであり、これにより食事間の血中グルコース含有量が最適になります。 食後にインスリンが分泌され、血糖値が上昇します。

生成されるインスリンの量は、炭水化物1〜1,5 gあたり約10〜15単位です。 インスリン分泌も一日中変動します。 その最大量は早朝に生成され、夕方に最小になります。

真性糖尿病の治療には、半合成法または生合成法で得られるヒトインスリンが最適です。 半合成法は、ブタのインスリンでアラニンをスレオニンに置き換えることから成ります。 生合成法は、インスリンの形成に関与するヒトゲノムの一部を腸内細菌または酵母培養物のゲノムに挿入することからなる。 この操作の結果として、微生物はヒトインスリンを合成し始めます。

インスリン製剤は、短期および長期作用の製剤に分けられます。 短時間作用型の薬は急速に吸収され、血中のインスリン濃度が高くなります。 短時間作用型インスリンには、皮下、筋肉内、静脈内など、いくつかの投与経路があります。

長時間作用型インスリンは、中型と長時間型の XNUMX つのグループに分けられます。

中間作用薬はゆっくりと吸収され、投与後約1〜1,5時間で作用が始まります。

長時間作用型製剤は大きな結晶で構成されているため、吸収がさらに遅くなります。 このグループの薬は、投与後4〜5時間で作用し始めます。 彼らの行動の持続時間は28-36時間です。

投与後 8 ～ 14 時間で最大の効果が得られます。 このグループの薬の長期的な影響にもかかわらず、XNUMX日XNUMX回の注射では通常十分ではありません。 これは、日中にこれらの薬に十分な基礎インスリンを血中に供給することができないためです。

インスリン療法の予約には多くの適応症があります。 これらには、I型糖尿病、膵臓切除術、妊娠中の糖尿病における食事による代謝プロセスの代償を達成できないこと、およびII型糖尿病の経過中に発生する多くの状態が含まれます.

そのような状態には、高浸透圧性または乳酸性昏睡、昏睡状態前状態、進行性体重減少、ケトアシドーシス、グルカゴンによる試験中の血中C-ペプチド含有量の0,2 nmol / L未満の減少、空腹時血糖が15 mmolを超えるものが含まれます/l、錠剤化された血糖降下薬をXNUMX日の最大用量で処方する背景、真性糖尿病の後期合併症の発症と急速な進行、さまざまな外科的介入に対する代謝プロセスの補償を達成することの不可能性。

インスリン製剤による治療は、日中のインスリンの生理学的分泌に最も近いものです。 インスリン療法にはいくつかの原則があります。

第一の原則は、日中のインスリンの基礎分泌は、朝と夕方のXNUMX回のインスリン製剤の導入によって提供されるということです. これら XNUMX 回のインスリン注射の総投与量は、XNUMX 日あたりの総投与量の半分を超えてはなりません。

インスリン療法の第XNUMXの原則は、食事の前に短時間作用型の薬物を導入することにより、インスリンの食物分泌の置換が起こると言います. 薬の投与量は、患者が摂取する予定の炭水化物の推定量から計算されます。 さらに、食事前の血中グルコースの存在レベルが考慮されます。 この血糖値は、個々のグルコメーターを使用して患者が独自に決定します。 長時間作用型と短時間作用型の両方の薬物を含むこのようなインスリン療法は、ベーサルボーラスと呼ばれます。

患者は、現在の血糖値とその時点で摂取しようとしているパン単位の数を考慮して、毎回投与されるインスリンの量を計算する必要があるため、XNUMX 番目の規定は患者教育の必要性について述べています。 また、インスリン療法の厳格な医療品質管理を実施する必要があります。

伝統的で集中的なインスリン療法があります。 従来のインスリン療法を実施する場合、患者は、いわば、食物摂取に依存しています。 食物摂取が起こらない場合、患者は低血糖状態を発症する可能性があります。 集中的なインスリン療法には、長所と短所の両方があります。

集中的なインスリン療法の利点は、代謝プロセスと血糖値のより効果的な補償です。 血糖の既存のレベルを考慮に入れて、患者による薬の投与量の独立した計算; 患者自身の裁量で、日常生活、食べたい食べ物の質と量、および身体活動の独立した投与量を患者が変更する。 集中的なインスリン療法の達成は、糖尿病の晩期合併症の最も効果的な予防であり、そのリスクは約50〜80％減少します。

集中インスリン療法の欠点には次のようなものがあります。 患者教育が必要であり、医療スタッフと患者自身に一定の費用がかかります。 正確に投与された強力なインスリン療法でさえ、軽度の低血糖の状態が発生します。

ほとんどの場合、II型糖尿病患者はインスリン製剤を処方する必要はありません。 しかし、場合によっては、患者は内因性インスリンを服用する必要があります。 そのような患者はXNUMXつのグループに分けられます。

最初のグループには、肥満ではない若い患者 (28 ～ 40 歳) が含まれます。 そのような患者では、真性糖尿病の代謝プロセスの代償は、錠剤化された糖減少薬を処方することによって長い間達成されました。

11番目のグループには、スルホニル尿素薬を治療に長期間使用しているII型糖尿病の患者が含まれ、これに対してこのグループの薬に対する耐性が発現しました。 この場合、発生した抵抗は二次的です。 抵抗性は、スルホニル尿素薬の指定から3年後にII型糖尿病患者の約XNUMX％で発症します。

耐性の発生の理由は、病気の進行に伴う体内のインスリンの完全な欠乏の発生、または食事の慢性的な違反を背景にすでに体内に存在するインスリン抵抗性の進行である可能性があります。薬の最大可能用量。 このような患者にインスリン製剤を処方することは、体組織におけるインスリン抵抗性の存在に関連するかなり大きな困難をもたらす。

内因性インスリンを処方する前に、食事療法と錠剤糖低下薬による治療の可能性を完全に使い果たす必要があります。

インスリン療法にはいくつかの戦術があります。 インスリン療法は一時的なもので、数週間から数か月続くことがあります。 この戦術は、真のインスリン欠乏がない場合に使用されます。 このような治療法により、インスリン産生細胞および体組織のスルホニル尿素薬に対する感受性を回復させることが可能です。 外因性インスリンの導入のキャンセルは、徐々に行う必要があります。 当面の間、錠剤の減糖剤との併用治療が可能です。

別の治療戦術は、治療の最初から経口抗糖尿病薬と組み合わせてインスリンを処方することです。 この場合、中間作用型インスリンが使用されます。 その注射は夜間に行われます。 したがって、薬の作用の開始は早朝の時間になります。

スルホニル尿素は、正常な血糖値を達成するために XNUMX 日を通して使用されます。 最初は、低血糖の状態を防ぐために必要な薬の投与量は少ないです。

最初の注射時のインスリンの投与量は、6〜8日ごとに2〜3 IU以下であり、投与量は2 IUずつ増加します。 投与量の増加は、早朝の空腹時血糖値が6〜6,8mmol / lに低下するまで行われます。

併用療法が効果がない場合、または代謝過程の代償不全の兆候が現れた場合は、患者をインスリン療法に移す必要があります。

インスリンの投与量は、次のデータを考慮して行われます：血糖、時刻、患者が消費しようとしているパン単位の数、および食事の前後の身体活動の強度。 インスリン投与と食物摂取の間の時間間隔は個別に選択されます。

ほとんどの場合、この間隔は 15 ～ 30 分です。 インスリン療法の目標の 22 つは、空腹時血糖値を正常化することです。 その作用は23〜8時間後に起こるため、インスリンの夕方の投与量は約9〜XNUMX時間で投与されます。

インスリンの夕方の投与量を計算するときは、朝に低血糖状態になる可能性を考慮する必要があります。 朝に血糖値の上昇が検出されると、患者は夕方に投与されるインスリンの量を増やし始めることがあります。これにより、朝の空腹時の血糖値がさらに上昇します。

朝の血糖値の上昇は、次のようなプロセスで説明されます。 夕方に大量のインスリンが導入されると、午前2〜3時頃までに低血糖の状態が発生します。

これは、悪夢の出現を伴う睡眠障害によって明らかになる可能性があり、無意識の患者の行動に気付くことができ、朝、患者は頭痛の出現と衰弱状態に気づきます。 夜間に低血糖状態が発生すると、インスリンとは反対の作用を持つホルモンであるグルカゴンが血流に代償的に放出されます。 これが朝の高血糖の発症につながり、そもじ現象と呼ばれます。 朝が近づくとインスリンの働きが低下し、血糖値が上昇します。 この現象を「明け方」現象といいます。

この場合、午前3時頃に血糖コントロールを行う必要があるSomogyi現象を除外する必要があります。 Somogyi現象を解消した後、インスリンの夕方の投与を後で延期し、午前3時に血糖値を一定に制御しながら用量を徐々に増加させる必要があります。 患者が朝の血糖値の正常化に達した後、朝食前のインスリン投与量の妥当性を評価するために必要な、食事後の血中グルコース量の制御を開始します。

血液中のブドウ糖の含有量は、食事の1〜1,5時間後に決定されます。 1パンユニットを受け取ると、血糖値が1,6〜2,2mmol / l増加します。 1 IU のインスリンを導入すると、同じ値だけグルコースレベルが低下します。 これは、食事の前に投与されるインスリンの単位数が、患者が消費する予定のパンの単位数と等しいことを示唆しています。 高血糖の場合は、食事の前にインスリンの投与量を増やす必要があります。 低血糖の状態がある場合は、インスリンの投与量を減らします。

従来のインスリン療法の場合、パン単位の計算は実質的に無関係です。 血糖値を常に自己監視するために、患者は個別のグルコメーターを持っている必要があります。 グルコース含有量が13mmol / lを超え、尿中にグルコースが存在する場合は、アセト尿症の存在を分析する必要があります。

真性糖尿病における代謝プロセスの代償の質を決定するために、血中の糖化ヘモグロビンのレベルが決定されます。 グルコースはインスリンとは無関係に赤血球に入ります。したがって、ヘモグロビングリコシル化の程度は、赤血球が存在する110日間のグルコース量に正比例します。高血糖が一定の場合、ヘモグロビンの約20％がグリコシル化されます。 ヘモグロビンに加えて、他の多くのタンパク質がグリコシル化を受けます。

この事実は、真性糖尿病の後期合併症の病因において非常に重要です。 糖化ヘモグロビンの含有量は3ヶ月ごとに検査されます。 糖尿病の寛解期間中、インスリンの分泌が少量維持されるという事実にもかかわらず、インスリン療法は継続されます。

この期間中、インスリンの残留分泌はその値が基礎と類似しているため、平均的な作用期間のインスリンの導入を拒否することが可能です。

この場合、毎食前に短時間作用型インスリンのみが投与されます。 その投与量は、穀物単位の推定数から計算されます。 患者は皮下インスリンを使用します。 筋肉内および静脈内投与は、緊急時に使用されます。

短時間作用型インスリンの投与後の効果の発現は、注射部位によって異なります。 腹部の皮下に注射すると、最も速い作用が観察されます。 効果は 15 ～ 30 分後に観察され、45 ～ 60 分後に最大になります。 太ももの皮膚の下に注射すると、最も遅い作用が観察されます。 効果の発現は 1 ～ 1,5 時間後に認められますが、注入されたインスリンの総量の 75% しか吸収されません。 中間位置は、肩領域への注射によって占められています。

速効型インスリンを腹部の皮下に注射し、中間型インスリンを肩または太ももの皮下に注射することが推奨されます。 注射部位が温まると、インスリンの吸収速度が増加します。

薬の注射場所は常に変化するはずです。 注射間の距離は少なくとも 12 cm にする必要があります.シリンジ ペンを使用したインスリン投与は現在広く行われています.

インスリン療法には多くの合併症が伴います。 低血糖症および低血糖性昏睡の最も一般的な状態。 後者は、インスリン療法の最も危険な合併症です。 さらに、局所的および一般的なアレルギー反応が観察されることがあります。 局所アレルギー反応は検査で目立ち、注射部位にあります。

かゆみ、赤み、または硬結を呈することがあります。 一般的なアレルギー反応は、蕁麻疹、クインケ浮腫またはアナフィラキシーショックによって現れますが、後者は非常にまれです。

2. 糖尿病治療薬の錠剤

これらの薬は、II 型糖尿病の治療に使用されます。 真性糖尿病の急性合併症、機能障害を伴う肝臓および腎臓への重度の損傷、妊娠、出産、授乳、血液疾患、急性炎症性疾患、有機段階における真性糖尿病の血管合併症など、それらの使用には禁忌もあります。外科的介入、減量プログレッシブボディ。

錠剤化された血糖降下薬は、糖尿病の病因への影響に基づいて分類されます。

このような関連性は、インスリン分泌の障害、組織のインスリン抵抗性、肝臓でのグルコース産生の増加、およびグルコース毒性です。 これに基づいて、3つのグループの薬が区別されます。

1) インスリンの分泌を増加させる薬。 それらは、膵臓β細胞によるインスリンの合成と放出を刺激します。

これらの薬剤には、スルホニル尿素薬および非スルホニル尿素薬 (グリニド) が含まれます。

2) 組織のインスリン抵抗性を低下させる薬。 それらは肝臓でのグルコースの形成を減らし、組織によるグルコースの利用も高めます. このグループには、ビグアニドとトリスアゾリンジオンが含まれます。

3）胃腸管での炭水化物の吸収を阻害する薬。 このグループには、α-グルコシダーゼ阻害剤が含まれます。

スルホニル尿素。 これらには、グリベンクラミド、グリクラジド、グリメペリド、グリピジド、グリキドンが含まれます。 このグループの薬は、膵臓のβ細胞に作用します。

これらの細胞の膜には、スルホニル尿素薬が結合する特定の受容体があり、カリウムチャネルの閉鎖を引き起こします。

同時に、細胞膜の脱分極が起こり、カルシウムチャネルが開きます。 カルシウムが細胞に入り始め、脱顆粒とインスリンの血流への放出を引き起こします。

病状がない場合、インスリン分泌は二相性に起こります。 スルホニル尿素薬による適切な治療により、血糖値の上昇に対するB細胞の感受性が高まります。

この場合、インスリンの産生は生理学的に近づきます。 適応症のない状態で過度に大量の薬を処方する場合、および慢性的な食事障害は、β細胞の絶え間ない過剰刺激を引き起こし、それが次に、インスリンに対する組織抵抗性の増加、高インスリン血症の発症を引き起こすと高血糖。 高血糖は永続的になる可能性があります。

大量のスルホニルウレア薬を服用すると、結果的にβ細胞が絶えず過刺激され、これらの細胞が枯渇し、インスリン注射が不可欠になります。

患者が正常な体重、高値の空腹時血糖の存在、および血中のC-ペプチドの量の減少と組み合わせてII型糖尿病を患っている場合、スルホニル尿素薬の予約が必要です。

患者にケトン尿症、進行性の体重減少、血中の最小限のC-ペプチドがあり、食事後またはグルカゴン検査後に増加がない場合、β細胞は枯渇していると見なされます。

この場合、インスリン療法の予約に頼ってください。 スルホニル尿素薬を服用している間の体重減少は、インスリンに対する体組織の感受性の増加と低血糖状態の発症につながる可能性があります。

スルホニル尿素は、第一世代と第二世代の薬物に分けられます。 現在、第一世代の薬はほとんど使用されていません。

ほとんどの場合、副作用の少ない第XNUMX世代の薬が使用されます。 スルホニル尿素薬の服用による副作用は非常に多様です。

低血糖の状態が発生する可能性があります。これは、不十分な量の食物を摂取した場合、患者が腎不全を起こした場合、長時間作用型の薬を服用した場合、および体重の一般的な減少を背景に、薬物の蓄積が発生した場合に発生します。

白血球減少症、無顆粒球症、血小板減少症など、血液からの副作用の可能性があります。 これらの合併症は非常にまれなケースで発生します。 アレルギー反応の可能性。 アレルギーのまれな変種の形で、胆汁うっ滞性黄疸の発症が認められます。

グリベンクロミッド。 この薬は最も頻繁に使用されます。 効果は投与後40分で現れ、2時間後に最大に達します。効果は10〜12時間持続します。

薬は肝臓で完全に代謝され、50％が尿中に排泄され、残りの50％が胆汁中に排泄されます。 治療は、食事の2,5分前に30mgのグリベンクロミドを予約することから始まります。 効果が数日間ない場合は、薬の投与量を徐々に増やします。

グリベンクロミド5mgを2,5回服用しても効果がない場合は、夕食30分前に15mgを服用する必要があります。 薬物の投与量がXNUMXmgを超える場合、投与量をさらに増やしても効果は増加しません。

グリクラジド。 摂取後30分で作用し始めます。 効果のピークは 2 ～ 3 時間後に観察され、作用時間は 12 時間です。

薬は肝臓で完全に代謝されます。 腎臓の助けを借りて排泄されます。 治療開始時の40日量は80〜XNUMXmgです。

可能な最大用量は320mgです。 薬の2日量はXNUMX回に分けられます。 グリクラジドには血糖降下作用があり、微小循環、恒常性にもプラスの効果があり、血液のレオロジー特性を改善します。

グリピジドは 10 ～ 30 分後に作用し始め、1,5 時間後に効果のピークが観察され、効果は 8 ～ 10 時間持続します。薬物は肝臓によって完全に代謝され、腎臓から排泄されます。

低血糖状態になる可能性は最小限です。 薬物の初期用量は2,5〜5 mgであり、20日の最大用量は2 mgを超えてはなりません。 4日量はXNUMX〜XNUMX回に分けられます。

グリキドン。 この薬は、95％が腸から排泄されるため、腎臓病の存在下で処方することができます。

効果は薬を服用してから40分後に発現し、2時間後にピークに達します。作用時間は6〜8時間です。薬の最小用量は30mg、最大用量は180mgです。 薬は、用量に応じて、2日3〜XNUMX回服用します。

グリメピリドはβ細胞を刺激してインスリン分泌を増加させ、ホルモンに対する組織の抵抗性も低下させます。 薬は1日1回服用できます。 通常、初回用量は 8 mg、XNUMX 日の最大用量は XNUMX mg です。

非スルホニル尿素分泌促進薬（グリニド）は、錠剤化された糖低下薬の新しいグループです。

これらの薬は、膵臓によるインスリンの分泌を刺激します。

これらの薬の使用には多くの適応症があります。内因性インスリンの分泌が不十分である兆候と組み合わせて、新たに診断されたXNUMX型糖尿病。 食後高血糖の存在; 高齢者および老人; 他の錠剤化された糖低下薬に対する不耐性。 グリニドによる治療の最良の結果は、インスリンの少量の分泌を維持しながら観察されます。

場合によっては、徐放性インスリンを使用することもあります。 レパグリニドとナテグリニドは広く分布しています。 副作用は、スルホニル尿素薬を使用した場合の副作用と似ています。

ビグアニド。 このグループの薬の中で、メトホルミンが最も広く使用されています。 薬物の血糖降下作用にはいくつかのメカニズムがあります。 メトホルミンは、肝臓での糖新生の強度を低下させ、グルコースの形成を減少させます。

その影響下で、インスリンに対する組織の感受性が高まります。 さらに、この薬は穏やかに顕著な食欲抑制効果を持っています。 さらに、腸での炭水化物の吸収が遅くなります。 薬を使用すると、血漿中の総コレステロールだけでなく、LDLも減少します。

この薬は血液中のフィブリノーゲンの濃度を低下させ、血栓溶解を促進します。つまり、線維素溶解作用があります。 メトホルミンは、主に肥満または高脂血症を伴う II 型糖尿病に処方されます。 薬の500回量は1000〜2,5 mg、3日あたりXNUMX〜XNUMX gです。

投与頻度は用量によって異なり、1日3〜XNUMX回です。 夜間、薬の影響下で、肝臓でのグルコースの形成が減少します。

したがって、朝の高血糖の発症を防ぐために、1日XNUMX回夕方に服用することから治療を開始することをお勧めします.

この薬は、食事療法との単剤療法として、またはインスリンまたはスルホニル尿素薬と組み合わせて使用​​できます。

単独療法で望ましい効果が得られない場合は、併用療法が処方されます。 ビグアニドの使用で最も危険な合併症は乳酸アシドーシスです。

血中の乳酸レベルの増加は、筋肉でのその形成の増加に関連しており、また、乳酸が糖新生の主な基質であり、このグループの薬物による治療中に抑制されるという事実にも関連しています。

ヨウ素含有物質を使用したX線検査の場合、全身麻酔前および周術期に、メトホルミンを一時的に中止する必要があります。

場合によっては、鼓腸、吐き気、下痢、心窩部不快感、食欲減退、口の中の金属味など、いくつかの副作用が見られます。

消化不良障害は、腸内でのグルコースの吸収が遅くなった結果として発生し、それが発酵プロセスの増加につながります。

アレルギー反応が起こることもあります。 低血糖の状態は、メトホルミンの影響下でインスリン分泌の増加がないことに関連する非常にまれなケースで発生します。

メトホルミンの使用には多くの禁忌があります。 これらには、低酸素症、アシドーシス、肝臓の機能不全、腎臓、肺、心不全、老齢が含まれます。

メトホルミンによる治療では、ヘモグロビン レベルを 1 か月に 6 回、血清クレアチニンおよびトランスアミナーゼ レベルを 1 年に 1 回モニタリングする必要があります。 可能であれば、血中の乳酸濃度を 6 か月に XNUMX 回モニタリングします。

筋肉痛が発生した場合、乳酸の緊急血液検査が行われます。 乳酸値の正常値は 1,3 ～ 3 mmol/L です。

チアゾリジンジオン、または増感剤。 これは、錠剤化された血糖降下薬の新しいグループです。 これらの薬は、II型糖尿病の主な原因であるインスリンに対する組織の抵抗性を排除します。

さらに、増感剤には脂質低下作用があります。

それらはトリグリセリドの量を減らし、同時に抗アテローム生成特性を持つ HDL の含有量を増やします。

したがって、糖尿病の治療とともに、心臓血管系の予防が行われる。 このグループで最も広く使用されているXNUMXつの薬は、ロシグリタゾンとピオグリタゾンです。

これらの薬の使用は、膵臓によるインスリン分泌の増加を引き起こさないため、低血糖状態の発症を引き起こしません。

グリタゾンによる治療では、年に1回血清トランスアミナーゼをモニタリングする必要があります。

次の副作用が発生する可能性があります：肝機能障害、浮腫、体重増加。

このグループには、薬を処方するための多くの適応症があります。食事療法が効果的でない場合、インスリンに対する組織抵抗の兆候を伴う新たに診断されたXNUMX型糖尿病。 スルホニル尿素剤とビグアニドを服用しても効果がない。 他の錠剤化された糖低下薬に対する不耐性。

禁忌：血清中のトランスアミナーゼ数の2倍以上の増加、心不全III、IV度。 おそらく、このグループの薬とスルホニル尿素薬、メトホルミンまたはインスリンの併用。

α-グルコシダーゼ阻害剤。 薬物グルコベイ（アカルボース）が主に使用されます。 二糖およびオリゴ糖の吸収は腸では起こりません。 最初に、それらは腸で吸収できる単糖に分解されます。

切断は、α-グリコシドの影響下で発生します。 グルコベイはα-グルコシダーゼをブロックし、腸での炭水化物の吸収を減少させます.

消化酵素の遮断は可逆的です。 グルコベイの影響下で、食後（食後）の高血糖が減少します。 減少は平均で2,2mmol / lで発生します。

グルコベイは、患者の食事に複雑な炭水化物しか含まれていない場合にのみ、肯定的な治療効果があります。 単純な糖が食物に含まれている場合、グルコベイによる治療は効果がありません.

薬による治療は、食事の前に50日3回100mgの少量から始まります。 徐々に、3日XNUMX回XNUMXmgまで増量します。

食事の直前または食事中に錠剤を噛まずに服用すると、効果が得られます。 低血糖の状態は、グルコベイ単剤療法の特徴ではありません。

次の副作用が発生する可能性があります：鼓腸、下痢、アレルギー反応。 消化不良障害は、消化されていない炭水化物が大腸に入り、そこで細菌叢によって処理され、かなりのガス生成を伴うという事実の結果として発生します。

禁忌：吸収不良を伴う腸疾患、急性および慢性肝炎、憩室、潰瘍、消化管の狭窄および亀裂、アカルボース不耐性。

妊娠中、授乳中、および18歳未満の人にこの薬を使用することはお勧めしません。

講義番号7.糖尿病の合併症。 ケトアシドーシス

真性糖尿病の急性合併症は、患者の生命に深刻な脅威をもたらします。 急性合併症には、高血糖性および低血糖性昏睡が含まれます。

低血糖の最も一般的な状態が発生し、血糖値が急速に低下します。 高血糖性昏睡は、ケトアシドーシス、高浸透圧および高乳酸血症 (乳酸) に分けられます。

糖尿病性ケトアシドーシスは、進行性のインスリン欠乏の結果としての代謝プロセスの急激な補償解除であり、血中のグルコースおよびケトン体の含有量の急激な増加、ならびに代謝性アシドーシスの発症によって明らかになります。

ケトアシドーシスの発症における代謝障害は、いくつかの段階で進行します。

最初の段階である代謝プロセスの代償不全は、高血糖と糖尿の臨床症状の存在によって明らかになります。 血糖値とその尿中への出現が増加します。

第二段階はケトアシドーシスです。 代謝障害の進行があり、中毒の症状が観察されます。これは、昏迷または混乱の形での意識の低下、および他の特徴的な臨床症状によって現れます。 臨床検査では、尿中のアセトンに対する急激な陽性反応である高血糖症が明らかになりました。

第三段階は前昏睡状態です。 昏迷までの意識のより顕著な抑圧があります。

第四段階は昏睡です。 あらゆる種類の代謝に重大な違反があり、意識は完全に失われています。 この状態は、患者の生命に脅威をもたらします。

多くの場合、高レベルの血糖、ケトン尿症、アシドーシス、およびあらゆる程度の意識障害を伴う真性糖尿病の急性代謝障害は、「糖尿病性ケトーシス」という用語によって組み合わされます。 この病態は、I 型糖尿病の最も特徴的な状態です。

ほとんどの場合、ケトアシドーシスの状態は、薬物の長いスキップまたは完全な無許可の撤退の形で治療計画が変更された結果として発生します。

ほとんどの場合、患者は食欲がない、発熱、吐き気、嘔吐がない場合にこれを行います.

砂糖を下げる錠剤を服用する際の休憩は、数ヶ月または数年でさえあることがよくあります。 ケトアシドーシスの原因のXNUMX番目の場所は、急性炎症性疾患、慢性および感染症の悪化によって占められています。 両方の原因の組み合わせがある可能性があります。

不十分な投薬量または不適切な薬物の投与などのインスリン療法の誤りも、ケトアシドーシスの発症を引き起こします。 心筋梗塞と脳卒中は、ケトアシドーシスの原因と結果の両方である可能性があります。

ケトアシドーシスの発症は、妊娠中にインスリンの必要性が増加し、それに対する相対的な組織抵抗が出現する可能性があります。 ケトアシドーシスは、ショック、敗血症、外傷、手術などのストレスの多い状態で発生します。

ケトアシドーシスの病因における主な役割は、インスリンの急激な欠乏にあります。 その結果、細胞へのブドウ糖の供給が減少し、その結果、高血糖の状態が発生します。 組織内の細胞によるブドウ糖の利用に違反して、エネルギー飢餓が発生します。

これにより、グルカゴン、コルチゾール、アドレナリン、ACTH、成長ホルモンなどのホルモンの血流への放出が増加します。 これらのホルモンは、インスリンとは反対の作用を持っています。つまり、糖新生、グリコーゲン分解、タンパク質分解、脂肪分解のプロセスを増加させます。 糖新生の刺激の結果として、肝臓でのグルコースの合成が増加し、それが血流に入り、既存の高血糖を増加させます。 高血糖症は血漿浸透圧の上昇につながり、その結果、細胞からの液体が血管床に入ります。 その結果、細胞の脱水が進行し、細胞内の電解質の量が急激に減少し、まずカリウムの量が減少します。

ブドウ糖の腎透過性閾値を超えると、ブドウ糖が尿に入ります。つまり、糖尿が発生します。 グルコースは浸透活性物質であるため、水と電解質が一緒に尿に入ります。

その結果、体の脱水が進行し、重度の電解質障害、血液凝固が認められ、血栓症につながります。

重度の脱水症と循環血液量減少の結果として、腎臓と脳の血流の強度が低下し、組織の低酸素症につながります。

腎血流の減少は、乏尿症または無尿症の出現を引き起こし、血糖値の急激な上昇につながります。 組織の低酸素症は、嫌気性解糖の活性化と乳酸の含有量の増加を引き起こします。これは、インスリン欠乏の背景に対して乳酸脱水素酵素欠乏の結果として利用できません。 これが乳酸アシドーシスを引き起こします。

対島ホルモンの含有量の増加は、脂肪組織の脂肪分解の活性化につながります。 その結果、血液中の遊離脂肪酸の含有量が増加し、過剰に肝臓に入ります。

この場合の遊離脂肪酸は主なエネルギー源であり、酸化の結果として血液中に多数のケトン体が出現します。

血液中のケトン体の数は急速に増加します。これは、ケトン体の産生の増加だけでなく、尿中への排泄が減少するという事実にも関連しています。 ケトン体は大量の水素イオンの形成と解離し、代謝性アシドーシスの発症につながります。

臨床的には、クスマウル呼吸と腹部症候群の発症によって現れます。 また、糖尿病性ケトアシドーシスでは、低カリウム血症が発症し、心臓の機能障害、胃腸管の障害、および脳浮腫につながる他の障害につながります。 まず第一に、代謝障害では、中枢神経系が苦しみます。これは、進行性の意識障害によって現れます。

ケトアシドーシス昏睡の発生は、ケトアシドーシス サイクルの最終段階です。 それには、ケトーシス、ケトアシドーシス、前昏睡の XNUMX つの段階があります。 昏睡に近づくにつれて、各段階は代謝障害の悪化を特徴とし、臨床症状を増強し、意識のより大きな抑うつにつながります。

ほとんどの場合、ケトアシドーシス性昏睡は数日で発症します。 ケトーシスの病期は、以下の臨床症状によって特徴付けられます：進行性の粘膜および皮膚の乾燥、喉の渇きの出現、多尿症、衰弱の増加、食欲および体重の減少。 患者は頭痛と眠気の増加を訴えます。

吐き出された空気には、わずかにアセトンのにおいがします。 ケトーシスの診断基準は、ケトン尿症の検出です。 代謝障害の進行に伴い、ケトアシドーシスの段階が進行します。

臨床的には、乾燥した粘膜、舌、皮膚、筋肉の緊張および皮膚の膨満感の形での一般的な脱水症状の出現によって明らかになり、動脈性低血圧、頻脈、乏尿および血液凝固の徴候が生じる傾向があります。ヘマトクリット、白血球増加、赤血などの増加が観察されます。

ほとんどの場合、体の中毒の結果として、吐き気と嘔吐が現れます。 ケトアシドーシスの進行に伴い、嘔吐がより頻繁になり、体の脱水が悪化します。 嘔吐物は通常血褐色です。 呼吸のリズムが乱れ、クスマウル呼吸が現れる。

患者からのアセトンの臭いがより明確に定義されます。 毛細血管の麻痺性拡張があり、それが糖尿病性赤面の出現を引き起こす。

多くの場合、患者は明確な局在化なしに腹部の痛みを心配しており、前腹壁の筋肉に緊張があります。 これらの症状は、ケトン体による腹膜および太陽神経叢の刺激、腹膜の少量の出血、および腸の麻痺の結果として現れる.

前昏睡期は、意識障害の進行、脱水症状および中毒の症状によって区別されます。 治療を行わないと、中枢神経系の損傷が進行し、昏睡状態になります。

昏睡は、意識の完全な欠如によって特徴付けられます。 アセトンの鋭い匂い、クスマウル呼吸、顔が青白い、頬が赤くなる。

脱水症状の特徴は、粘膜、舌、皮膚の乾燥です。 組織の膨満感が減少し、筋肉の緊張や眼球も減少します。 動脈圧が低下し、脈拍が頻繁になり、充満が弱くなります。 昏睡状態の深さに応じて、反射やあらゆる種類の感受性が低下したり、なくなったりします。 肝臓の肥大があります。 ケトアシドーシス性昏睡には 4 つの形態があります。

1.心血管形態。 臨床像をリードしているのは、動脈と静脈の両方の圧力の顕著な低下と組み合わせた重度の虚脱です。 多くの場合、この形態の昏睡は、冠状血管、肺の血管、下肢および他の臓器の血栓症によって複雑になります。

2. 胃腸の形態。 繰り返される嘔吐、局所不明の腹痛、前腹壁の筋肉の緊張が特徴です。 検査中に腹膜刺激の兆候が認められ、血液中に好中球性白血球増加症が観察されます。

3.腎臓の形。 急性腎不全の症状があります（タンパク尿、円柱尿症、高アゾ血症）。

4. 脳症型。 特に脳血管のアテローム性動脈硬化の存在下では、高齢者に典型的です。 それは、脳症状、ならびに片麻痺、反射の非対称性および錐体症状の出現などの局所症状によって明らかになる.

診断は、血糖値とガス組成のレベルを決定するための血液検査に基づいています。 ケトアシドーシスは代謝性アシドーシスを特徴としています。 この場合、pHを6,8に下げることができます。

触診では、組織と眼球の膨圧が減少し、皮膚と粘膜が乾燥しています。 検査中は、血圧の低下、体温の低下、および筋肉の緊張と腱反射の低下があります。

呼吸中枢の鬱病および肺水腫の発症の場合、挿管が必要です。 水分補給療法を実施する必要があります。 最初の1時間に、500リットルの等張食塩水が注入されます。 300時間目と14時間目に、10mlの溶液が注入されます。 将来的には、水分投与の速度はXNUMXml/hです。 血中のブドウ糖含有量が減少し、XNUMX mmol / l未満になると、XNUMX％ブドウ糖溶液を注ぎ始めます。

投与される液体の総量は、体重の 15% 以上でなければなりません。 同時に、電解質障害が修正されます。 これは、カリウムを含む溶液の注入によって達成されます。 血清中のカリウム含有量が3 mmol / l未満の場合、4 g / hの用量で3％塩化カリウム溶液を注入する必要があります。

カリウム含有量が3〜4 mmol / lの場合、塩化カリウムも投与されますが、その用量は2 g /時間で、カリウムの場合は4〜5 mmol / l - 1,5 g /時間です。 インスリン療法は必要であり、次の規則が遵守されます。インスリンは静脈内または深部筋肉内に投与され、短時間作用型の薬が使用されます。

最初の10時間では、静脈内ジェット投与の場合、用量は16単位、筋肉内投与の場合は6単位です。 その後、XNUMX時間ごとにXNUMX単位のインスリンが注射されます。

血糖値が12〜14ミリモル/ lの場合、インスリンの量は3時間あたり4単位に減少します。血中のカリウム含有量がXNUMXミリモル/ l未満の場合は、追加投与され、インスリン投与は中断されます。 。

治療開始から 10 時間後にグルコース量が 10% も減少しない場合、20 ～ 7,1 IU の短時間作用型インスリンが再導入されます。 血液の pH が XNUMX 未満の場合は、重炭酸ナトリウムの静脈内投与に頼ります。

排泄された尿の質と量に関する情報を得るために、膀胱カテーテル検査が行われます。 昏睡は胃の麻痺を伴うため、誤嚥を発症する可能性があります。 それを防ぐために、胃管を挿入します。 積極的な治療効果を得るには、ケトアシドーシス昏睡の直接の原因を突き止め、それを排除するための対策を講じる必要があります。

最も危険な合併症は脳浮腫です。 症例の 90% で、この合併症は死に至ります。 脳浮腫では、ニューロンと神経膠細胞の腫れが起こり、同時に細胞外液の量が減少します。

これは、脳浮腫のいわゆる細胞性または細胞傷害性変異体です。 この合併症の病因は、ソルビトールとフルクトースの形成が脳ニューロンで増加するという事実によるものであると考えられています. これは、グルコース代謝のソルビトール経路の活性化の結果として発生します。

さらに、脳浮腫は脳低酸素症の発生と関連しています。 その影響下で、ニューロンのナトリウム - カリウム ATP アーゼの活性が低下します。 これにより、これらの細胞にナトリウムイオンと水イオンが蓄積されます。

ケトアシドーシスの治療における脳浮腫のさらに一般的な原因は、大量の水分とインスリンの導入による血漿浸透圧の過度に急速な低下であると考えられています。 ケトアシドーシスの酸塩基状態を修正するために、重炭酸ナトリウムの静脈内投与が使用されます。これにより、脳脊髄液と末梢血のpHが不均衡になります。 この不均衡は、細胞間空間から脳のニューロンへの水の流れを促進することにつながります。

ほとんどの場合、合併症はケトアシドーシス昏睡の治療開始から6時間後に発生します。 患者の意識が保たれている場合、脳浮腫の発症は、健康状態の悪化、めまい、頭痛、吐き気、嘔吐、視覚障害、発熱、眼球の緊張、および血行動態パラメーターの不安定性によって明らかになります。

患者が意識を失っている場合、脳浮腫の発症を疑う根拠は、血糖値の改善中に前向きな動態が存在しないことです。 検査中に光に対する瞳孔の反応がなく、乳頭浮腫および眼筋麻痺が確認された場合、脳浮腫の診断は確定したと見なされます。 場合によっては、コンピューター断層撮影や超音波脳波検査の実行が必要になる場合があります。 合併症は浸透圧利尿薬で治療されます。 この目的のために、マンニトールの静脈内点滴投与が行われる。 薬物の投与量は1〜2 g/kgの割合で投与されます。 さらに、Lasixは80〜120 mgの用量で静脈内に注射され、高張塩化ナトリウム溶液は10 mlの量で注射されます。

それぞれの場合のグルココルチコイド製剤の使用は個別に決定されます。 頭蓋内圧を下げるには、肺の積極的な換気だけでなく、脳の低体温を達成するための対策を講じる必要があります。

よりまれなケースで発生するケトアシドーシス昏睡の治療の他の合併症は、肺水腫、急性心血管障害、DIC、代謝性アルカローシス、および窒息です。 これらすべての合併症の発症を防ぐために、止血、血行動態を常に監視し、血液の酸塩基状態、その浸透圧、および神経学的症状の出現を制御する必要があります。

講義番号8.高浸透圧性昏睡

血液中のナトリウムやブドウ糖などの高浸透圧化合物の含有量が増加している状態は、高浸透圧と呼ばれます。 これらの物質の細胞内への弱い拡散の結果として、細胞外液と細胞内液との間に浸透圧のかなり顕著な差が現れます。

その結果、細胞内脱水症が最初に発生し、その後、体の一般的な脱水症につながります。 細胞内脱水症は主に脳細胞の影響を受けます。 高浸透圧状態を発症する最大のリスクは、II型糖尿病で発生し、より多くの場合、高齢者に発生します。 50型糖尿病では、高浸透圧性昏睡は非常にまれに発症します。 高浸透圧性昏睡は、XNUMXミリモル/リットル以上になる可能性のある高レベルの血糖を伴います。 高浸透圧性昏睡では、ケトアシドーシスの現象は見られません。 高浸透圧性昏睡は、ケトアシドーシス性昏睡よりも糖尿病の重篤な合併症です。

高浸透圧性昏睡の発症は、脱水とインスリン欠乏を引き起こします。 次に、脱水は、嘔吐、下痢、急性膵炎または胆嚢炎、失血、利尿薬の長期使用、集中型の腎機能障害などの状態によって引き起こされます。さまざまな怪我、外科的介入、およびステロイド薬の長期使用。

まず、血液中のブドウ糖濃度が上昇します。 高血糖にはいくつかの原因があります。重度の脱水、肝臓でのグルコース産生の増加、および大量のグルコースが外因的に血中に入る. 血液中のブドウ糖濃度は常に上昇しています。

この事実には XNUMX つの理由があります。 最初の理由は、尿中に排泄されるブドウ糖の量が減少する腎機能の侵害です。

第二の理由は、過剰なブドウ糖がインスリン分泌を抑制し、その結果、細胞によって利用されなくなることです。 グルコース濃度の漸進的な増加は、膵臓のβ細胞にとって有毒です。 その結果、インスリンの産生が完全に停止し、既存の高血糖が悪化します。 脱水への反応は、アルドステロン産生の代償的な増加です。 これは高ナトリウム血症を引き起こし、高血糖症と同様に高浸透圧状態を悪化させます。

高浸透圧性昏睡の初期段階は、浸透圧利尿の出現によって特徴付けられます。 これは、血漿の高浸透圧とともに、急速な血液量減少、体の脱水、内臓の血流強度の低下、および血管虚脱の増加を引き起こします。

体の一般的な脱水には、脳ニューロンの脱水、重度の微小循環障害が伴います。これは、意識障害や他の神経症状の出現の主な原因です。 脱水は血液粘度の上昇につながります。 これにより、過剰な量の組織トロンボプラスチンが血流に入り、最終的に DIC の発症につながります。

高浸透圧性昏睡の症状の発症はゆっくりと起こります - 数日または数週間。 最初は、喉の渇き、体重減少、多尿など、真性糖尿病の代償不全の徴候が増加します。 同時に、筋肉のけいれんが現れ、それは絶えず増加し、局所的または全身的な性質のけいれんに変わります。 意識障害は、病気の最初の日にすでに観察できます。 まず、これらの障害は、周囲の空間での方向性の低下によって現れます。 絶え間なく進行する意識障害は昏睡状態に陥る可能性があり、その前に幻覚やせん妄が現れます。

高浸透圧性昏睡は、その神経学的症状が多形性であり、痙攣、麻痺および麻痺、言語障害、眼振の出現、および病理学的髄膜症状によって現れるという事実によって特徴付けられます。 通常、これらの症状の組み合わせは、脳循環の急性違反と見なされます。

診察すると、重度の脱水症状が明らかになります。皮膚の乾燥と目に見える粘膜、皮膚の張り、筋肉の緊張、眼球の緊張が低下し、尖った顔の特徴が見られます。 呼吸が浅くなり、頻繁になります。

呼気中のアセトンの臭いはありません。 血圧の低下、頻繁な脈拍があります。 非常に頻繁に、体温が高い数値に上昇します。 通常、最終段階は、顕著な循環障害によって引き起こされる血液量減少性ショックの発症です。

血液を検査すると、50 mmol / l以上までのブドウ糖量の増加、高ナトリウム血症、高クロール血症、高アゾ血症、赤血球増加症、赤血球増加症、白血球増加症、およびヘマトクリット値の増加が見られます。 特徴的な特徴は、血漿浸透圧の増加であり、通常は285-295 mosmol/lです。

ケトアシドーシス昏睡と比較して、高浸透圧療法には独自の特徴があります。 この場合、治療は体内の脱水症状を解消し、血液量減少性ショックと闘い、酸塩基状態の指標を正常化することを目的としています。 高浸透圧性昏睡の発症の場合、患者は集中治療室に入院します。 治療の病院前段階では、胃洗浄と尿道カテーテルの導入が行われます。 必要な対策は酸素療法の確立です。 集中治療室では、血糖値のレベル、カリウム、ナトリウム、尿素、乳酸、ケトン体、血清クレアチニンのレベル、酸塩基状態の指標、および有効な血漿浸透圧の測定が行われます。

高浸透圧性昏睡に対する水分補給療法は、ケトアシドーシス性昏睡よりも広範囲に行われます。 静脈内に投与される液体の量は6日あたり10〜1リットルに達します。 このタイプの治療法の最初の時間では、1,5〜0,5リットルの液体が静脈内投与され、1時間目と300時間目では500〜XNUMXリットルが投与され、その後の時間ではXNUMX〜XNUMXmlが投与されます。

静脈内投与のための溶液の選択は、血液中のナトリウム含有量に依存します。 血清中のナトリウム濃度が165mEq / lを超える場合、生理食塩水の導入は禁忌です。 この場合、水分補給療法は2％ブドウ糖溶液の導入から始まります。

ナトリウムレベルが145-165 meq / lの場合、0,45％（低張）塩化ナトリウム溶液で水分補給療法が行われます。 すでに水分補給中に、血中の濃度が低下するため、血糖値が著しく低下します。

このタイプの昏睡状態では、インスリンに対する感受性が高いため、静脈内投与は最小用量で実行されます。これは、2時間あたり約XNUMXIUの短時間作用型インスリンです。

血糖値が5,5mmol / lを超えて低下し、血漿浸透圧が10時間あたり4 mosmol / lを超えて低下した場合、肺水腫および脳浮腫が発生する可能性があります。 再水和療法の開始から5〜6時間後にナトリウムレベルが低下した場合、顕著なレベルの高血糖を維持しながら、8〜13,5 IUの用量で3時間ごとに静脈内インスリンを投与する必要があります。 血糖値が5mmol / l未満になると、インスリンの投与量は半分になり、平均XNUMX〜XNUMX U / hになります。

皮下インスリン投与への切り替えの適応は、血糖を11〜13mmol / lのレベルに維持すること、いかなる病因のアシドーシスも存在しないこと、および体の脱水症状を排除することです。 この場合のインスリンの投与量は同じで、血糖のレベルに応じて2〜3時間間隔で投与されます。 血液中のカリウム欠乏症の回復は、検出直後または注入療法の開始から2時間後に開始できます。

カリウム欠乏症は、腎機能が保たれていれば、発見後すぐに回復し始めます。 静脈内に投与されるカリウムの量は、血中のカリウムのレベルによって異なります。 カリウムの量が 3 mmol/l 未満の場合、カリウム含有量が 3 ～ 3 mmol/l の場合、塩化カリウム 4 g を 2 時間ごとに静脈内注射します - 塩化カリウム 4 g、5 ～ 1 mmol/l -塩化カリウム5g。 カリウム濃度がXNUMXmmol/l以上に達したら、塩化カリウム溶液の投与を中止する。

これらの対策に加えて、崩壊と戦い、抗生物質療法を実施する必要があります。 血栓症を予防するために、ヘパリンは、止血システムの義務的な制御下で、5000日2回、XNUMX IUの用量で静脈内投与されます。

第9回 乳酸アシドーシスと高乳酸血症性昏睡

乳酸アシドーシスは、血液中の乳酸レベルの上昇に起因する代謝性アシドーシスの状態です。 乳酸アシドーシスは糖尿病特有の合併症ではありません。 この状態には、多因性があります。 乳酸アシドーシスの発症は、組織の低酸素症を伴うさまざまな疾患や状態、ならびに形成強度の増加および乳酸利用の減少によって引き起こされる可能性があります。 組織の低酸素症を伴う場合、乳酸アシドーシス タイプ A が発生します.これは、心原性、内毒素性、血液量減少性ショック、貧血、一酸化炭素中毒、てんかんまたは褐色細胞腫を伴う可能性があります。 乳酸の形成の増加と利用の減少を特徴とする病理学的状態では、B型乳酸アシドーシスが発生します。₁。 これは、腎不全または肝不全、腫瘍性疾患および血芽球症、重度の感染症、代償不全の糖尿病に典型的です。 乳酸アシドーシスB型₂ ビグアニドの使用、メタノールまたはエチレングリコールによる中毒、シアン化物、フルクトースの過剰な非経口投与で発症します。 また、乳酸アシドーシスB型を発症する可能性もあります。₃、例えば、グルコース-6-リン酸脱水素酵素の欠乏またはメチルマロン酸血症などの遺伝性代謝障害で発生します。

乳酸は、炭水化物の代謝に直接関与する代謝産物です。 乳酸は、ピルビン酸とともに、新糖新生中のグルコース合成の基質です。 好気性解糖が阻害され、嫌気性解糖が活性化されると、乳酸の形成は低酸素症の発生とともに増加します。 嫌気性解糖の最終生成物は乳酸です。 同時に、乳酸はピルビン酸に変わるよりも早く体内で合成され、新糖新生の過程で利用されます。 通常、乳酸とピルビン酸の比率は 10:1 と表されます。

真性糖尿病における乳酸アシドーシスのより頻繁な発症は、酸素に対する親和性が増加した糖化ヘモグロビンのレベルの増加の結果として、頻繁に発生する代償不全が慢性低酸素症の状態に寄与するという事実によって説明されます。

さらに、II型糖尿病患者、特に高齢者は、いくつかの付随疾患を有することが非常に多い. 最も一般的なそのような疾患は、慢性的な低酸素状態を特徴とする心血管系の病状です。 重度の低酸素症の状態は、通常、ケトアシドーシスや高浸透圧性昏睡などの真性糖尿病の急性合併症を伴います。 これらの場合、結果として生じる乳酸アシドーシスは、患者のすでに深刻な状態を悪化させます。 さらに、彼らの生命予後はより不利になります。 真性糖尿病におけるインスリン欠乏の結果として、筋肉のピルビン酸デヒドロゲナーゼのレベルが低下し、乳酸合成が増加し、B型乳酸アシドーシスの発症の前​​提条件が作成されます。

真性糖尿病における乳酸アシドーシスの最も一般的な原因は、フェンホルミンやブホルミンなどのビグアナイド系の血糖降下薬の摂取です。 これらの薬は、小腸と筋肉で嫌気性解糖を活性化する能力があり、これにより、乳酸産生が増加し、肝臓での糖新生が阻害されます。 現在、これらの薬は入手できません。 メトホルミンは、ビグアニド グループの最新の薬です。 この薬は、他の構造的および薬物動態学的特徴により、そのような顕著な乳酸の蓄積を引き起こしません。 その性質上、ほとんどの場合、乳酸アシドーシスは混合起源、つまりタイプA +タイプBです。混合乳酸アシドーシスの病因にはいくつかの要因が同時に関与しています。 同時に、低酸素症を伴う合併症や真性糖尿病の代償不全がより重要な役割を果たします。 これらの変化を背景に、嫌気性解糖が体内で活性化され、過剰な乳酸の形成が伴います。 乳酸アシドーシスの病因における重要な追加要因は、腎臓からの病状の追加であり、これは体からの乳酸の排泄の悪化につながります。

乳酸アシドーシスは、最初は疲労の増加、脱力感の増加、眠気、吐き気、嘔吐によって現れます。 これらの症状は、非代償性糖尿病に似ています。 乳酸アシドーシスの疑いを引き起こす可能性のある主な症状は、乳酸の蓄積によって引き起こされる筋肉痛の出現です。 糖尿病患者の重度の代謝性アシドーシスは、わずか数時間で発症する可能性があります。 通常、その兆候は、クスマウル呼吸、末梢血管拡張、血圧の急激な低下、心拍リズム障害、錯乱、昏迷または昏睡です。 乳酸アシドーシスの死因は、原則として、急性心血管不全または呼吸中枢の麻痺です。

生化学的血液検査では、乳酸の含有量が高く、非代償性代謝性アシドーシスの兆候が見られます。 酸塩基状態の指標の研究では、陰イオンギャップの増加が注目されています。

通常、静脈血中の乳酸濃度は0,5〜2,2 mmol/l、動脈血では0,5〜1,6 mmol/lです。 血清乳酸値が 5,0 mmol/L を超える場合、これは乳酸アシドーシスを示します。 乳酸レベルが 2,2 ～ 5,0 mmol/l で、動脈血の pH が 7,25 未満の場合、これも乳酸アシドーシスに有利に働きます。 鑑別診断は主に糖尿病性ケトアシドーシスで行われます。

治療は、主にショック、低酸素症、アシドーシス、および電解質障害と戦うことを目的とすべきです。 炭水化物障害を修正するだけでなく、乳酸アシドーシスの発症を引き起こす可能性のある付随する疾患を治療する必要があります。 体から余分な乳酸を除去する最も効果的な方法は、血液透析です。 乳酸を含まない緩衝液を使用しています。 余分なCOを排出したい₂、アシドーシスの結果として体内で形成される、肺の人工過換気が行われます。 この目的のために、患者は挿管されなければなりません。

pCOの減少に伴い₂ 最大 25 ～ 30 mmHg。 美術。 肝細胞と心筋細胞の細胞内 pH が回復し、代謝が改善され、血中乳酸レベルの低下に役立ちます。 乳酸の生成を減らすには、ピルビン酸デヒドロゲナーゼやグリコーゲン合成酵素などの酵素の活性を高める必要があります。 これは、5時間あたり12,5〜2〜4単位の用量の短時間作用型インスリンと組み合わせて、6〜7,0 g / hの量のブドウ糖を静脈内注入することによって達成されます。 これらの対策に加えて、血行動態パラメータを考慮して血管強壮薬や強心薬を処方する必要があります。 100 パーセントの重炭酸ナトリウムを pH ≧ XNUMX で使用します。 この薬剤は、XNUMX ml の量で XNUMX 回、非常にゆっくりと静脈内に投与されます。

第10回 低血糖症と低血糖性昏睡

インスリンまたは錠剤の血糖降下薬による治療を受けている患者では、低血糖が糖尿病の経過を複雑にすることが最も多くなります。 低血糖は、血漿中のグルコースレベルが病的に低いことによって引き起こされる臨床症候群です。 患者が十分な炭水化物を摂取することで低血糖を自己制御できれば、低血糖は軽度になることがあります。 重度の低血糖の場合は意識喪失が起こり、ブドウ糖やグルカゴンの静脈内投与が必要になります。 ほとんどの場合、低血糖は強力なインスリン療法を受けている患者に発生します。 低血糖は、II型糖尿病を患い、半減期が長く累積的な効果があるグリベンクラミド群の薬剤を血糖降下目的で投与されている高齢患者に特に頻繁に発生します。 多くの場合、そのような患者では低血糖が再発します。 低血糖状態の極端な症状は低血糖性昏睡です。 これは、急速かつ顕著な血糖値の低下によって引き起こされる、患者の生命を脅かす急性の状態として定義され、その結果、体細胞のエネルギー飢餓、脳物質の腫れ、および進行性の症状が引き起こされます。ケース - 剥皮術、さらには除脳。 通常、糖尿病における低血糖は、グルコースレベルが正常の下限である 3,3 mmol/l まで急速に低下したときに発生します。 低血糖症の症状は、血糖値が 4 ～ 6 mmol/l になるとすでに発症する可能性があります。

このような場合、血液中の血糖値が短期間で著しく低下します。 さらに、真性糖尿病における持続的および長期の高血糖の場合、組織へのグルコースの受動拡散がシミュレートされます。 細胞膜は糖尿病の高血糖に適応しているため、血液中の血糖値が低下すると、組織内のグルコースの受動拡散が停止し、脳細胞のエネルギー不足につながります。

低血糖症の発症の主な理由は、食物または内因性の供給源から供給される炭水化物の量（肝臓によるグルコース産生）に関連する体内の過剰なインスリン、および集中的な筋肉の仕事中の炭水化物の利用の加速です。 低血糖症の発症は、次の要因によって引き起こされます：過度の身体活動、アルコール消費、不適切な食事またはその中の不十分な炭水化物含有量の形での食事障害、ならびにインスリンまたは低血糖錠剤の過剰摂取。 低血糖症の発症は、妊娠初期、出産、慢性肝炎、糖尿病の肝炎、腎不全を伴う腎症、副腎皮質と甲状腺の機能不全、およびサリチル酸などの特定の薬剤の服用に寄与します。

中枢神経系は脳代謝の唯一の基質であるため、血糖値の低下は主に中枢神経系の状態に影響を与えます。 血液中のグルコースのレベルが生理的レベルを下回ると、脳細胞へのグルコースの流入が減少し、エネルギー飢餓につながります。 この状態は神経血糖減少症と呼ばれます。 これはさまざまな神経障害を伴ってさまざまな段階で現れ、最終的には意識喪失や低血糖性昏睡の発症につながります。 中枢神経系の個々の構造は、エネルギー飢餓に対する感受性が異なります。 最初に、低血糖は大脳皮質にある灰白質の細胞に影響を与えます。これは、灰白質の細胞が代謝プロセスの強度が最も高いためです。 この事実は、多かれ少なかれ重度の低血糖状態すべてにおいて神経血糖減少症の症状が現れることを説明しています。 呼吸中枢や血管運動中枢などの延髄の中枢は、低血糖に対する感受性が最も低い。 これは、長期にわたる低血糖によって不可逆的な剥皮剥奪が起こった場合でも、呼吸、血管の緊張、心臓の活動が長期間維持されるという事実を説明しています。 脳細胞へのグルコースの供給が減少した場合、血液中のグルコースのレベルを維持するために、体はグリコーゲン分解、糖新生、タンパク質分解、脂肪分解のプロセスを活性化し、また末梢組織によるグルコース利用のプロセスも阻害します。 これらのメカニズムは、グルカゴン、カテコールアミン、糖質コルチコイド、成長ホルモン、副腎皮質刺激ホルモンなどの抗インスリン ホルモンの制御下で行われます。 これらのホルモンの濃度は低血糖を背景に急激に増加し、自律神経系が刺激され、一連の自律神経症状が現れます。 さらに、低血糖の発症には代償的に脳血流が2〜3倍増加し、より高いレベルの酸素供給が確保されます。 低血糖状態の進行中に活性化されるすべての代償機構は、比較的短期間の間、脳の生存能力を維持することができます。 低血糖性昏睡の持続時間が30分未満の場合、適切な治療と迅速な意識の回復により、原則として合併症や影響は観察されません。 低血糖が長引くと、患者の生命に危険が生じます。 長期にわたるエネルギー飢餓の結果、脳物質の膨張が発生し、脳組織にピンポイントの出血が現れます。 最終的に、これらの病理学的変化は大脳皮質の細胞に構造的障害を引き起こし、その後細胞の死につながります。

低血糖性昏睡は、満足のいく状態を背景に突然発症することを特徴としています。 昏睡状態になる前に、軽度の低血糖状態が続きますが、これは十分な量の炭水化物を摂取することで停止します。 低血糖の期間には、低血糖性昏睡の前兆の出現が伴います。 それらは、過度の発汗、空腹、落ち着きのなさ、不安、動悸、散瞳、血圧の上昇など、多くの自律神経症状によって現れます。 睡眠中に低血糖状態が発生した場合、患者は悪夢に悩まされます。 多くの場合、自律神経症状の出現に先行して神経糖減少症の症状が現れます。 そのような症状は、不適切な行動、空間での見当識障害、攻撃性、気分の変化、健忘症、めまい、頭痛、複視の形での視覚障害、「霧」の出現、「ハエ」のちらつきなどです。

未治療の場合、精神運動興奮、筋緊張亢進、強直性または間代性痙攣の発症によって臨床的に明らかにされる神経血糖低下症が悪化します。 この状態は短時間続き、昏睡状態になります。 低血糖性昏睡は、次の臨床徴候によって特徴付けられます：大量の発汗、筋肉緊張の増加、痙攣症候群の出現。

臨床像の明るさは、血糖値の低下の速度に依存します。これが速く起こるほど、臨床症状は明るくなります。 低血糖性昏睡の前兆がすべての場合に現れるわけではありません。 糖尿病が十分に長期間進行し、自律神経障害の発症と頻繁な低血糖性昏睡を伴う場合、患者はこの病的状態の発症の前​​兆を感じません。 低血糖性昏睡が長期間進行すると、脳浮腫の徴候が現れます。

このような兆候は通常、片麻痺、肩こり、その他の神経学的性質の病理学的症状です。 また、浅い呼吸の出現、血圧の低下、反射神経の低下または完全な脱落、徐脈が検出されます。 死は、装飾と除脳の結果として発生します。 これらの状態の発症の兆候は、光に対する瞳孔反応の欠如です。

血液を検査すると、グルコースレベルが3mmol / l以下に低下します。 尿中のアセトンに対する反応は陽性である可能性があり、これは以前の真性糖尿病の代償不全に関連しています。 急性脳血管障害、脳の炎症性疾患、外傷性脳損傷およびその他の病的状態との鑑別診断には、脳エコー検査、コンピューター断層撮影および脊椎穿刺が必要です。

治療は直ちに行う必要があります。 低血糖性昏睡の発症から 2 時間以内に治療が行われないと、予後が著しく悪化します。 最初に、40〜20 mlの量の60％グルコース溶液の静脈内ジェット注射を実行する必要があります。 通常、投与されるブドウ糖の量は、患者の意識の回復によって決定されます。 意識が回復していない場合は、投与するブドウ糖の量を 100 ml に増量することができ、救急車チームが到着する前に 1 ml のグルカゴンを筋肉内投与する必要があります。 この対策は、アルコール性低血糖症の場合や、インスリンの過剰摂取による低血糖症の場合には効果がありません。 最初のケースにおけるグルカゴンの投与による効果の欠如は、肝臓でのグルコースの生成がエタノールによってブロックされるという事実によって説明される。 10 番目のケースでは、インスリンの過剰摂取により肝臓のグリコーゲン貯蔵量が枯渇します。 ブドウ糖溶液の投与後、患者の意識がすぐに正常に戻った場合は、入院は必要ない可能性があります。 また、内分泌科や治療科に緊急に入院する必要がある場合もあります。 治療措置は病院前の段階から始まり、40％ブドウ糖溶液の静脈内点滴投与で構成されます。 病院では、150〜200 mlの量の10％溶液が静脈内投与されます。 この処置を行っても効果がない場合は、脳浮腫を発症する可能性があります。 この状態が確認された場合は、うっ血除去療法が必要です。 この場合、11％グルコース溶液をゆっくりと静脈内投与することにより、血中濃度を13～15mmol/lの範囲内に維持する必要がある。 同時に、意識喪失につながる可能性のある他の原因も除外されます。 充血除去療法は、マンニトールの 1% 溶液を投与することで構成され、その用量は体重 2 kg あたり 80 ～ 120 g です。 マンニトール投与後、ラシックス 10～10mg、等張食塩水 25ml を静注し、これらに加えて 20%水溶液 10ml を静脈内投与する。硫酸マグネシウムを使用することができます。 ピラセタムの20％溶液を10〜13mlの量で静脈内投与することをお勧めします。 患者の意識の正常化は数日後にのみ起こります。 この間、神経内科医による常時監視、14％ブドウ糖液の点滴投与、血中濃度の監視が必要です。 血糖値が安定して2～6mmol/lになったら、短時間作用型インスリンの皮下投与に進みます。 薬は4時間ごとにXNUMX〜XNUMX単位の用量で投与されます。

低血糖の症状、その原因、および緩和方法について患者に説明する糖尿病学校を組織する必要があります。 今後の運動の場合、患者は炭水化物の量を1〜2パン単位増やす必要があります;そのような量の炭水化物の摂取は、運動の前後に行われます. 身体活動が 2 時間以上計画されている場合は、その日に投与されるインスリンの量を 25 ～ 50% 減らす必要があります。 強いアルコール飲料の量は50〜75 gに制限する必要があります.また、低血糖の発症を防ぐために、食事に従うことが重要です. 夜間の低血糖の発症を防ぐためには、夕食にタンパク質を含む食品を含める必要があります. 軽度の低血糖を止めるために、患者は砂糖を食べるか、甘い炭酸飲料を飲むことができます.

第11回 糖尿病の晩期合併症

糖尿病の晩期合併症には、糖尿病性血管障害が含まれます。 糖尿病性血管障害は、小血管と中口径および大口径の血管の両方に広がる全身性の血管病変です。

細動脈、細静脈、毛細血管などの小さな血管が破壊されると、微小血管障害が発生します。 中口径および大口径の血管の敗北により、大血管症が発症します。 微小血管障害は、糖尿病性腎症および網膜症の発症につながります。 大血管障害が心臓の血管、脳、および下肢の主要な血管に影響を与える場合。 糖尿病性血管障害の発症における主な役割は、高血糖に属します。 グリコシル化産物は危険です。 それらの作用は、体のタンパク質、主に細胞膜タンパク質の構造と代謝を変えることです. これは、後者の肥厚と透過性の増加につながります。 また、グリコシル化産物はサイトカインの産生を増加させ、それが次に細胞増殖と過形成を活性化し、血小板凝集の増加による血栓形成を増加させます。 糖尿病性血管障害では、スーパーオキシダニオンが形成されます。 この物質は一酸化窒素を不活性化し、血管内皮の機能不全を引き起こします。 これらの変化は、内皮が血管拡張を引き起こす能力の低下、血管壁の透過性の増加、および血液のレオロジー特性の侵害を引き起こし、止血および血栓症の発症を引き起こします。

1.糖尿病性腎症

糖尿病性腎症は、真性糖尿病における腎臓の特定の病変であり、腎糸球体の毛細血管および動脈の形態学的変化を伴い、それらの閉塞、硬化性変化、腎臓の濾過機能の進行性の低下および発達をもたらす。慢性腎不全の。

糖尿病性腎症の初期徴候は、糖尿病の発症から 5 ～ 10 年後に検出されます。 この合併症は、XNUMX 型糖尿病の主な死亡原因です。

糖尿病性腎症の発症には多くのメカニズムがあります。 一定の高血糖の影響下で、糸球体の輸入細動脈が拡張します。 腎血管が損傷すると、基底膜が肥厚し、腎灌流が損なわれ、その結果、血圧が上昇します。 輸入細動脈の拡張が起こり、輸出細動脈の緊張が高まるため、一次尿量の増加の影響を受けて糸球体内圧が上昇します。 糸球体内部の圧力が上昇すると、腎臓の血管と実質に変化が生じます。 腎フィルターの透過性が損なわれ、微量アルブミン尿、そしてタンパク尿によって現れます。 プロセスの進行は、慢性腎不全によって現れる糸球体硬化症の発症につながります。

糖尿病性腎症は、微量アルブミン尿、タンパク尿、慢性腎不全などのいくつかの段階によって特徴付けられます。 微量アルブミン尿およびタンパク尿の病期は、通常の検査では診断されません。

微量アルブミン尿症の段階は、尿中のアルブミンの排泄が 30 日あたり 300 から XNUMX mg に増加することを特徴としています。 尿の一般的な分析では、タンパク質は検出されません。 この段階では、特徴的な臨床像は現れません。 場合によっては、血圧がわずかに上昇することがあります。

タンパク尿段階は、尿中へのタンパク排泄量が 300 日あたり 3,5 mg を超えて増加することを特徴とします。 最初は、尿中にアルブミンのみが検出されます。つまり、タンパク尿は選択的です。 病気が進行するにつれて、タンパク尿の選択性が低下します。これは、尿中の粗大タンパク質、グロブリンの排泄によって現れます。 タンパク尿が 65 日あたり 80 g を超える場合、これはネフローゼ症候群の発症を示します。 臨床的には、顔面に局所的な腫れとして現れます。 患者の XNUMX ～ XNUMX% で血圧の上昇が起こり、収縮期血圧と拡張期血圧の両方が増加します。 糖尿病性腎症における動脈性高血圧は安定しており、降圧薬に対する感受性がありません。 ネフローゼ症候群は異常タンパク質血症の発症につながり、進行すると低タンパク質血症につながります。

持続性タンパク尿が確立された時から、80ml /分未満の糸球体濾過速度の低下、腎臓の濃縮能力の低下があり、これは低等速性尿症につながり、その後、血中のクレアチニンと尿素。 これは慢性腎不全の段階です。 この段階で、慢性腎不全に特徴的なすべての症状がタンパク尿に追加されます。 このステージにはプログレッシブコースがあり、そのペースは異なる場合があります。

慢性腎不全の段階は、外因性インスリンに対する体の必要性の減少によって特徴付けられます。 この事実は、低タンパク血症の結果としてのインシュリンの血漿タンパク質への結合の減少と同様に、インシュリン活性の減少によって説明されます. 臨床的には、この段階は低血糖状態になる傾向の増加によって明らかになります。 それらを防ぐには、投与するインスリンの投与量を減らすと同時に、食物中の炭水化物含有量を増やす必要があります。 動脈性高血圧症は、慢性腎不全の進行における最も強力な要因です。 ほとんどの場合、上行性腎盂腎炎など、泌尿器系のさまざまな炎症過程がこの段階で発生します。

糖尿病性腎症の最初の 30 段階は、300 回以上の尿検査で微量アルブミン尿が検出され、アルブミン尿が 300 ～ XNUMX mg/日の範囲にある場合に診断されます。 これらの数値は、微量アルブミン尿の段階を特徴づけます。 アルブミンの量がXNUMX日あたりXNUMX mgを超える場合、タンパク尿段階と診断されます。 糖尿病性腎症では、糸球体濾過率の増加があり、これはレーバーグ テストを使用して測定されます。

この場合、糸球体濾過速度は毎分140ml以上です。 慢性腎不全の段階は、3,5日あたりXNUMX gを超える大量のタンパク尿、低アルブミン血症、高コレステロール血症によって特徴付けられます。

プラスの効果を得るには、糖尿病性腎症の最初の段階で治療を開始する必要があります。 この段階での治療の目標は、血圧レベルを正常化することです。 選択する薬はACE阻害薬です。

このグループの薬剤は血圧を正常化し、糸球体内圧と糸球体基底膜の透過性も低下させます。 使用される薬剤はエナラプリル、ペリンドプリル、リシノプリルなどで、通常は単剤療法が行われます。 正常な血圧の場合、このグループの薬も処方されますが、その量は少量です。 また、最初の段階では、損傷した糸球体基底膜を修復するために、グリコサミノグリカンのグループに属する薬剤であるスロデキシドが処方されます。

タンパク尿症の段階での治療には、II型糖尿病患者のインスリンの予約、動脈性高血圧症の場合の塩分を減らした食事の予約が含まれる必要があります。 動脈性高血圧もACE阻害薬で治療されます。 通常、これらの薬による単剤療法が行われます。 到達すべき血圧レベルは 130/85 mm Hg です。 美術。 ACE阻害薬による単独治療が無効な場合は、ベラパミルやジルチアゼムなどのカルシウム拮抗薬による追加治療が行われます。

さらに、α遮断薬（アテノロール）、利尿薬（フロセミド）、アンギオテンシン受容体拮抗薬（ロサルタン）を処方することができます。

慢性腎不全の発症に対する治療法は、その段階によって決定されます。 保存期と終末期があります。 保存的段階は、30〜60 ml/分の糸球体濾過速度を特徴とします。 この段階での主なことは、食事療法に従うことです。 動脈性高血圧症の場合、食塩の量は3日あたり15gに制限されており、エネルギーコストをカバーするために炭水化物の量を増やす必要があります。 この段階の薬剤のうち、インスリンとACE阻害剤は必須です。 脂質代謝障害を矯正するために、シンバスタチンが使用され、カルシウムリン代謝障害 - 炭酸カルシウムまたは酢酸塩、酸塩基状態、すなわちアシドーシス - 重炭酸ナトリウムが使用されます。 必要に応じて、貧血の治療薬や吸着剤が使用されます。 糸球体濾過量の低下がXNUMXml/分未満である末期慢性腎不全の場合、治療は腎臓専門病院で行われます。 治療方法には慢性血液透析や腹膜透析などがあります。 必要かつ可能であれば、腎臓移植が行われます。

2.糖尿病性網膜症

糖尿病性網膜症は、網膜の毛細血管、細動脈、および細静脈の病変であり、微小動脈瘤の発生、出血、および滲出液の変化の存在によって明らかになります。 新しく形成された船の増殖と同様に。 糖尿病性網膜症には、非増殖性、前増殖性、増殖性の XNUMX つの段階があります。

真性糖尿病では、血管収縮が認められ、これには低灌流の発生が伴います。 微小動脈瘤の形成を伴う血管の変性変化があります。 低酸素症の進行に伴い、血管の増殖が認められ、その結果、網膜の脂肪変性が進行し、その中にカルシウム塩が沈着します。 網膜に脂質が沈着すると、濃密な滲出液が形成されます。 増殖する血管の出現にはシャントの形成が伴い、その機能により網膜静脈が拡張し、その低灌流が悪化します。 いわゆる盗難現象が発生します。 これにより、網膜虚血が進行し、浸潤や瘢痕が形成されます。 さらに進行すると、網膜剥離が起こることがあります。 動脈瘤の破裂、出血性梗塞、および大規模な血管浸潤は、硝子体出血につながります。 虹彩の血管の増殖が進行すると、続発性緑内障につながります。

臨床像は、糖尿病性網膜症の病期によって異なります。 非増殖期は、微小動脈瘤、点状出血、および網膜の固形滲出巣の出現によって特徴付けられます。 網膜浮腫あり。 網膜出血は、眼底の中心または大きな静脈に沿って位置し、小さな点、線、または丸みを帯びた形の暗い斑点で表されます。 滲出液は通常、眼底の中央部に局在し、黄色または白色をしています。

増殖前段階は、網膜血管の口径の顕著な変動、それらの倍増、ねじれおよびループの出現によって特徴付けられます。 硬軟両方の滲出液が多数存在することが注目される。 特徴は、網膜に多数の出血が見られることですが、その一部は小さな血管の血栓症により血液供給が奪われています。 増殖期は、薄くて壊れやすい新しい網膜血管の形成によって特徴付けられます。 これにより、網膜に繰り返し出血が頻繁に発生します。 この段階の進行に伴い、新しく形成された血管の硝子体への発芽が認められます。

これらの変化は、血球と硝子体網膜バンドの形成を引き起こし、網膜剥離と失明の発症につながります。 虹彩に形成される新しい血管は、続発性緑内障の原因となることがよくあります。

糖尿病性網膜症の診断を確認するには、客観的および手段的な両方の多くの研究を実施する必要があります。 研究方法には、眼の外部検査、視力と視野の決定、角膜、虹彩、眼圧のレベルを決定するための眼の前房角の細隙灯検査が含まれます。 硝子体と水晶体が混濁している場合は、目の超音波検査が行われます。 必要に応じてフルオレセイン血管造影や眼底撮影を行います。

この合併症の治療における主な原則は、糖尿病の代謝プロセスを補償することです。 失明を防ぐために、網膜のレーザー光凝固術が行われます。 この技術は糖尿病性網膜症のどの段階でも使用できますが、初期段階で使用すると最大の効果が得られます。 この技術の目的は、新しく形成された網膜血管の機能を停止することです。 糖尿病網膜症がすでに増殖段階に達している場合は、経結膜冷凍凝固法を使用できます。 糖尿病性網膜症が血眼腫によって合併している場合は、どの段階でも硝子体切除術、つまり硝子体と硝子体網膜索の除去を行うことが可能です。

3. 糖尿病性神経障害

糖尿病性神経障害は、真性糖尿病における中枢および末梢神経系への損傷を意味します。

次の分類があります（PK Thomas、JDWard、DA Greene）。

1. 感覚運動神経障害:

1) 対称。

2) 局所性 (単神経障害) または多発性 (頭蓋、​​近位運動、四肢および体幹単神経障害)。

2.自律神経（栄養）神経障害：

1) 心血管系 (起立性低血圧、心臓除神経症候群);

2）胃腸（胃のアトニー）、胆道ジスキネジア、糖尿病性腸症）;

3）泌尿生殖器（膀胱の機能障害、性機能障害を伴う）;

4）低血糖を認識する患者の能力の違反。

5) 瞳孔機能不全;

6）汗腺の機能不全（遠位無汗症、食事時の多汗症）。

この合併症の病因における重要なリンクは、慢性高血糖です。 糖尿病性神経障害の発症には XNUMX つの理論があります。

ポリオールミオイノシトール理論。 彼女によると、神経内の高血糖の結果として、グルコースの濃度が大幅に上昇します。 過剰なグルコースは完全に代謝されないため、ソルビトールの形成に寄与します。 この物質は浸透活性です。 神経内のソルビトール濃度が上昇した結果、ナトリウム - カリウム ATP アーゼの活性が低下します。 この事実は、進行性のニューロンの他の構造と同様に、軸索の腫れを引き起こします。

神経内微小血管障害の理論。 それは、神経の血管の微小血管障害の結果として、軸索低酸素症が発症し、それが代謝障害と微小出血の発生につながるという事実にあります。

糖尿病性神経障害の症状は、分類によるとそのタイプによって異なります。

感覚神経障害では、最初は振動感受性の違反があります。 この違反の識別は、最初の足根骨の頭に取り付けられた目盛り付きの音叉を使用して実行されます。 診断は、音叉の振動に対する患者の感覚に基づいています。 真性糖尿病のこの合併症の遠位型の最も一般的な症状は、下肢のしびれ感と感覚異常の出現です。 通常の病訴は、足の冷え感であり、触診では暖かです。 むずむず脚症候群は感覚運動神経障害の特徴です。 この症候群は、過敏症と夜間の感覚異常の組み合わせです。 脚の痛みはしばしば夜間に発生します。

病状が進行するにつれて、これらの感覚は腕だけでなく、胸や腹部にも現れます。 病気の長い経過とともに、小さな痛みの神経線維の死が起こります。これは、手足の痛みの自然な停止によって現れます。 感覚運動神経障害は感覚鈍麻を伴うことがあり、その症状は「ストッキングと手袋」タイプの感受性の喪失です。 固有受容感覚が侵害された場合、感覚失調症の発症が認められます。これは、運動の困難と運動の協調障害にあります。 痛みに対する感受性の侵害があるため、患者は足の小さな怪我に気付かないことが多く、その後感染しやすくなります。 単神経障害の場合、ほとんどの場合、顔面神経、外転神経、および坐骨神経が影響を受けます。

心血管形態。 自律神経障害では、迷走神経が最初に影響を受け、心臓への交感神経効果が高まります。 これらの変化は安静時頻脈の発生を説明します。 プロセスの進行は交感神経系の損傷につながり、これは頻脈のいくらかの減少によって明らかになります。 心筋の神経支配におけるこれらすべての変化は、身体的ストレスへの適応の違反につながります。

糖尿病性ニューロパチーの胃腸型は、胃腸管の機能の不十分なコリン作動性調節の結果として発症します。 臨床的には、この形態は食道のアトニー、逆流性食道炎の発症、胃の不全麻痺によって現れ、胃の排出の減速と加速の両方が発生する可能性があります。 腸の運動性が損なわれた結果、下痢と便秘が交互に起こります。 さらに、膵臓の外分泌機能の違反があります。 非常に頻繁に、唾液分泌が進行し、胆道運動障害が発生し、結石を形成する傾向が高まります。

泌尿生殖器の形態は、病理学的プロセスが仙骨神経叢に広がった結果です。 この場合、尿生殖路の機能の調節が妨げられます。 臨床的には、この形態の糖尿病性神経障害は、膀胱の尿管の弛緩、尿の逆流または停滞、および泌尿器系の感染傾向の増加によって現れる可能性があります。 男性の50％では、勃起不全、逆行性射精の出現が認められ、睾丸の痛みを伴う神経支配の侵害もあります。 女性では、膣の水分補給に違反している可能性があります。

低血糖を認識する能力の障害。 通常、低血糖症では、血流へのグルカゴンの緊急放出があります。 その最初の放出は、膵島の副交感神経刺激の結果として発生します。 その後、体液性調節のメカニズムにより、グルカゴンの放出が行われます。 糖尿病性神経障害の発症に伴い、最初のメカニズムによりグルカゴンの放出が起こります。 低血糖の前兆である症状の喪失もある。 これらすべての違反は、患者が近づいている低血糖を認識する能力を失うという事実につながります。

糖尿病性神経障害は瞳孔機能障害を伴い、これはアーガイル・ロバートソン症候群または暗闇での視覚適応障害として現れます。

汗腺の機能不全は、栄養性の皮膚の神経支配の破壊の結果として発生します。 汗腺の機能が失われると、皮膚が乾燥し、無汗症が発生します。

この合併症の治療はXNUMX段階で行われます。 最初の段階は、真性糖尿病における代謝プロセスの代償を達成することです。 この目的のために、集中的なインスリン療法が行われます。 治療の第 XNUMX 段階は、損傷した神経線維の再生を刺激することです。 この目的のために、リポ酸製剤とビタミンBが使用されます。

リポ酸製剤の影響下で、神経形成のエネルギーバランスが回復し、それらのさらなる損傷も防止されます. 最初に、薬は300〜600 mg /日の用量で静脈内投与されます。 このような治療の期間は2〜4週間です。 この後、彼らは600〜3か月間、6日XNUMXmgの用量で錠剤の形に切り替えます。 第三段階は、糖尿病性神経障害の形態に応じた対症療法を行うことです。

4.糖尿病性足症候群

糖尿病性足症候群は、真性糖尿病における足の病理学的状態であり、末梢神経、皮膚および軟部組織、骨および関節への損傷を背景に発生し、急性および慢性潰瘍、骨関節病変および化膿性壊死プロセスによって現れます。

糖尿病性足症候群には、神経障害性、虚血性、混合性（神経虚血性）の60つの形態があります。 糖尿病性足症候群の症例の70-XNUMX％は神経障害性です。

神経障害の形態。 最初に、糖尿病性神経障害の発症に伴い、遠位神経が影響を受け、最も長い神経が影響を受けます。 これらの神経を構成する自律神経線維への損傷の結果として、筋肉、腱、靭帯、骨、および皮膚への栄養インパルスの欠乏が発生し、それらの栄養低下につながります. 栄養失調の結果は、影響を受けた足の変形です。 この場合、足への負荷が再分散され、特定の領域で負荷が過度に増加します。 そのような領域は、中足骨の頭である可能性があり、これらの領域での皮膚の肥厚と過角化症の形成によって明らかになります。 足のこれらの領域は一定の圧力を受けるため、これらの領域の軟部組織は炎症性自己融解を受けます. これらのメカニズムはすべて、最終的に潰瘍の形成につながります。 汗腺の機能障害があるため、肌が乾燥し、ひび割れやすくなります。 痛みの種類の感受性に違反した結果、患者はこれに気付かない場合があります。 将来的には、患部の感染が起こり、それが潰瘍の出現につながります。 それらの形成は、真性糖尿病の代償不全の間に起こる免疫不全によって促進されます。 ほとんどの場合、小さな傷に感染する病原性微生物は、ブドウ球菌、連鎖球菌、および腸内細菌です。 糖尿病性足の神経障害性形態の発症は、下肢の血管緊張の侵害および動静脈シャントの開放を伴う。 これは、アドレナリン作動性血管とコリン作動性血管の神経支配の間の不均衡の結果として発生します。 足の血管の拡張の結果として、その腫れ​​と発熱が発生します。

シャントが開くため、組織の低灌流と盗みの現象が発生します。 足の浮腫の影響下で、動脈血管の圧迫の増加と足の遠位部の虚血（青い指の症状）が発生する可能性があります。

当院の特徴はXNUMX種類の病変です。 これらには、神経障害性潰瘍、変形性関節症、および神経障害性浮腫が含まれます。 潰瘍は、ほとんどの場合、足の裏だけでなく、足の指の間のスペースにも発生します。 神経障害性変形性関節症は、骨粗鬆症、骨溶解および過骨症の結果として、すなわち足の骨関節装置におけるジストロフィー過程の影響下で発症する。 神経障害は、自発的な骨折を引き起こす可能性があります。 場合によっては、これらの骨折は無痛です。 この場合、足の触診で、その腫れ​​と充血が見られます。 骨靭帯装置の破壊は、かなり長い間進行する可能性があります。 これは通常、シャルコー関節と呼ばれる顕著な骨変形の形成を伴います。 神経障害性浮腫は、足の小血管における緊張の調節障害およびシャントの開放の結果として発症します。

治療には、真性糖尿病の代償の達成、抗生物質療法、創傷治療、足の休息と荷降ろし、過角化症の領域の除去、特別に選択された靴の着用など、いくつかの措置が含まれます。

真性糖尿病における代謝プロセスの代償は、大量のインスリンによって達成されます。 ＩＩ型糖尿病に対するそのような治療は一時的なものである。

細菌製剤による治療は、一般原則に従って行われます。 ほとんどの場合、足の欠陥の感染は、グラム陽性およびグラム陰性の球菌、大腸菌、クロストリジウム、および嫌気性微生物によって行われます。 原則として、広域抗生物質またはいくつかの薬の組み合わせが処方されます。 これは、通常、病原性フローラが混在しているという事実によるものです。

このタイプの治療の期間は、病理学的プロセスの深さと有病率によって決まりますが、最大数か月かかる場合があります。 抗生物質療法が長期間行われる場合、微生物学的研究を繰り返す必要があります。その目的は、この薬に耐性のある新興株を検出することです。 神経障害または混合糖尿病の足では、回復するまでそれを降ろす必要があります。

この技術により、潰瘍は数週間以内に治ります。 患者に骨折またはシャルコー関節がある場合は、骨が完全に癒合するまで四肢の除荷を行う必要があります。

これらの方法に加えて、潰瘍の端の治療、健康な組織内の壊死組織の除去、創傷表面の無菌化の確保など、創傷の局所治療を行うことが必須です。 0,25 ～ 0,5% または 1% のジオキシジン溶液が広く使用されています。 クロルヘキシジン溶液を使用することもできます。 創傷表面にフィブリンからなるプラークがある場合は、タンパク質分解薬が使用されます。

糖尿病性足症候群の虚血性形態は、動脈のアテローム性動脈硬化病変の発生に伴い、四肢の主な血流が妨げられると発生します。

影響を受けた足の皮膚は、青白いまたはチアノーゼ性の色合いを帯びます。 よりまれなケースでは、表面の毛細血管の拡張の結果として、皮膚はピンクがかった赤の色合いを獲得します。 これらの血管は、虚血中に拡張します。

糖尿病性足の虚血性形態では、皮膚は触ると冷たくなる。 つま先の先端とかかとの縁の表面に潰瘍が形成されます。 足の動脈、膝窩動脈、大腿動脈を触診すると、脈拍が弱くなるか、まったくない場合があります。これは、内腔の90％を超える血管の狭窄で示されます。 場合によっては、大動脈の聴診が収縮期心雑音を決定します。 多くの場合、この形態の糖尿病合併症は、痛みの症状の出現を特徴としています。

下肢の血管の動脈血流の状態を決定するために、器械的研究方法が使用されます。 ドップラー法を使用して、足首上腕指数を測定します。 この指標は、足の動脈と上腕動脈の収縮期圧の比によって測定されます。

通常、この比率は 1,0 以上です。 下肢の動脈のアテローム硬化性病変の場合、この指標は0,8に減少します。 指標が 0,5 以下の場合、これは壊死を発症する可能性が高いことを示します。

ドップラーグラフィーに加えて、必要に応じて、下肢の血管の血管造影、コンピューター断層撮影、磁気共鳴画像法、およびこれらの血管の超音波スキャンが実行されます。

神経障害型と同様に、糖尿病の代償を達成する必要があります。 この形態の糖尿病性足における下肢の損傷は、さまざまな重症度である可能性があります。

プロセスの重症度は、通常、動脈狭窄の重症度、四肢の側副血流の発達度、および血液凝固系の状態を含む XNUMX つの要因によって決定されます。

糖尿病性足の虚血性形態で好まれる通常の治療方法は、血行再建術である。 これらの手術には、バイパス吻合の形成と血栓内膜切除術が含まれます。

低侵襲の外科的介入も使用できます。これらには、レーザー血管形成術、経皮的経管的血管形成術、局所線溶療法と経皮的経管的血管形成術および吸引血栓切除術の組み合わせが含まれます。 壊死性および潰瘍性病変がない場合は、1日2〜100時間かかるウォーキングが推奨され、四肢の側副血流の発達に寄与します（エルゴセラピー）。 血栓症の予防には、XNUMX日XNUMXmgのアスピリンと抗凝固剤の使用が推奨されます。 血栓がすでに存在する場合は、線溶薬が使用されます。 糖尿病性足の変種における化膿性壊死プロセスが非常に広範囲に及ぶ場合、下肢の切断の問題が決定されます。

糖尿病性足症候群の発症を予防する主な方法は、真性糖尿病の適切な治療と代謝プロセスの代償を最適なレベルに維持することです。 医師の診察のたびに、患者の下肢を検査する必要があります。

このような検査は、少なくとも 1 か月に 6 回実施する必要があります。 また、フットケアのルールなど、糖尿病患者への教育も重要です。 足を清潔で乾いた状態に保ち、温かい足湯を行い、クリームを塗って皮膚のひび割れを防ぐ必要があります。

第12回 イッセンコ・クッシング症候群

Itsenko-Cushing 症候群は、コルチコステロイドの内因性過剰生産または長期にわたる外因性投与によって引き起こされる症候群です。

分類には XNUMX つのタイプがあります。

最初のタイプ。

1.Itsenko-クッシング病。

2.イッセンコ・クッシング症候群：

1) 腫瘍:

a）副腎;

b) 異所性;

c) 生殖腺;

2) 副腎皮質の両側ACTH非依存性結節性過形成;

3）治療目的でグルココルチコイドまたはACTH製剤を服用する。

セカンドタイプ。

1. ACTH依存性クッシング症候群:

1) 下垂体副腎皮質刺激ホルモン腫;

2) 異所性 ACTH 症候群、または ACTH の異所性産生の症候群、ならびに腫瘍によるコルチコリベリン;

３）ＡＣＴＨの外因性投与。

2. ACTH非依存性クッシング症候群:

1) グルココルチコイドの外因性投与;

2) 副腎皮質の腺腫;

3) 副腎皮質の結節性両側性過形成。

ほとんどの場合、クッシング症候群の原因の 90% は下垂体腺腫です。 この症候群のもう XNUMX つの原因は、異所性 ACTH 産生腫瘍です。

コルチコトロピンを産生する腫瘍の形成中に、ACTHの正常な分泌が中断されます。 これは、グルココルチコイドに対する脳下垂体の感受性閾値の増加を伴います。 場合によっては、コルチゾール産生の増加が ACTH 産生の減少を引き起こさない、つまり、負のフィードバック メカニズムが中断されます。 血液中のステロイド ホルモンのレベルが上昇すると、複数の臓器や多体系の損傷につながります。

症例の90％で、クシンゴイド型の肥満の出現が観察されます。 この場合、脂肪の沈着は主に腹部、胸部、首、顔に見られます。 多くの場合、肥満は上肢と下肢の筋肉の萎縮を伴います。 体の特定の部分での脂肪組織の沈着は、糖質コルチコイドに対するその不平等な感受性によって説明されます。

筋萎縮は、これらのホルモンの異化作用の結果として発症します。 皮膚の外皮は大理石の色合いになり、薄くなり、乾燥し、皮がむけ、羊特有のにおいがする。 赤紫または紫のストレッチマークが皮膚に現れます。 ストレッチマークは、主に腹部、太ももの内側、乳腺と肩の領域にあります。 妊娠線の発生は、皮膚のコラーゲンの分解と肥満によるものです。 皮膚の色素沈着過剰が現れることがあります。 クッシング症候群の特徴的な合併症は、骨粗鬆症の発症です。 その原因は、グルココルチコイドの影響下での骨組織からのカルシウムの浸出です。 骨粗鬆症の変化は、胸椎と腰椎に最もはっきりと見られます。

骨粗鬆症は背筋の萎縮と組み合わされるという事実により、脊柱の変化は、脊柱側弯症および後弯症の形成によって明らかになります。 小児期に病気が発症すると、骨端軟骨の発達が阻害されるため、子供の成長は遅れます。

コルチコステロイドが過剰になると、アルカローシス、動脈性高血圧症、心筋ジストロフィー、心不整脈、心不全がしばしば発症します。 また、血液中の大量のコルチコステロイドの影響下で、眠気、多食症、多飲症、体温調節障害、うつ病または攻撃性などの症状が見られます。

病気の長い経過とともに、ステロイド性真性糖尿病が発症し、免疫系の機能が破壊されます。 性ホルモンの形成が増加するため、女性は男性型の過剰な発毛と非女性化を起こします。

クッシング症候群の診断を確認するために、ACTH のレベルの血液検査、大量のデキソメタゾン検査、および尿中の遊離コルチゾールの毎日の排泄量の測定が行われます。 機器の診断方法には、頭蓋骨と脊椎の骨のX線検査が含まれます。

イツェンコクッシング症候群では、レントゲン写真は骨粗鬆症の兆候を示しています。 トルコのサドルの後ろに骨粗鬆症の兆候がある場合、これは下垂体微小腺腫を示しています。 副腎の超音波、コンピューター断層撮影および磁気共鳴画像法も使用されます。

症候群の原因が下垂体腺腫である場合、治療は選択的経蝶形骨腺腫切除術です。

薬物療法から、リソドレン、マモミット、ニゾラールなどのステロイド産生阻害剤の指定が広く使用されています。 すべてのタイプの治療からプラスの効果がない場合は、両側副腎摘出術が行われます。 症候群の原因がコルチコステローマである場合、影響を受けた副腎が外科的に除去され、保存された副腎の機能が回復するまで一時的に補充療法が行われます。 クッシング症候群が異所性ACTH合成に関連している場合、ホルモン産生腫瘍の外科的切除が行われます。 降圧薬、血糖降下薬、骨粗鬆症治療薬、カリウム製剤の使用からなる対症療法も行われます。

講義番号13。尿崩症。

尿崩症は、抗利尿ホルモンの欠乏またはその作用に対する尿細管の感受性の違反に関連する腎臓の集中機能の違反に起因する臨床症候群です。

以下の分類があります。

1.中枢性（視床下部-下垂体）尿崩症：

1) 特発性;

2) 症候性。

2.腎性尿崩症。

中枢性尿崩症の病因は不明であり、特発性尿崩症である。 ほとんどの場合、中枢性尿崩症は症候性です。つまり、あらゆる疾患で発症します。

そのような病気には、インフルエンザ、扁桃炎、猩紅熱、百日咳、結核、梅毒、リウマチなどがあります。 また、尿崩症は、外傷性脳損傷、電気的損傷、脳下垂体または視床下部の出血の結果である可能性があります。

また、この病気は視床下部または下垂体の腫瘍の症状である可能性があります。 抗利尿ホルモンの欠乏の結果として、腎臓の集中機能が損なわれます。これは、大量の低密度尿の放出によって明らかになります。

脳の喉の渇きの中心を刺激した結果、多飲症が発症します。 それは、過敏性腸症候群、胆道運動障害、および胃の脱出によって現れる胃腸管の過負荷につながります。

腎性尿崩症は、腎性尿崩症の解剖学的劣等性、または腎尿細管膜の水透過性に対するバソプレッシンの効果を妨げる酵素の欠陥の結果である可能性があります。

診療所は、抗利尿ホルモン欠乏症の程度によって異なります。 患者が 3 日に吸収する水分量は、40 リットルから XNUMX リットル以上までさまざまです。

子供の尿崩症の最初の兆候は、尿が変色する夜間頻尿です。

病気は急性および段階的に始まり、食欲が低下し、体重が減少し、皮膚および粘膜が乾燥し、発汗および唾液分泌が減少します。

便秘、大腸炎および慢性胃炎の発症によって現れる消化管の違反があります。

検査では、胃の脱出と拡大、膀胱、尿管、腎盂の拡大が明らかになります。

喉の渇きの中心の感度が低下すると、脱水症状が発生します。 この状態は、衰弱、頻脈、低血圧、頭痛、吐き気と嘔吐、および血液のレオロジー特性の侵害によって現れます。

血液中の脱水の結果として、ナトリウム、赤血球、ヘモグロビン、および残留窒素のレベルが上昇します。 病理学的過程の進行に伴い、けいれんと精神運動の興奮が現れます。

尿崩症の場合、病理学的過程の結果として、病理学的病巣の局在化に依存する神経学的症状が脳に発生します。

尿崩症の特徴は、一般的な分析で検出される尿の密度が低いことです。 尿の密度は 1,005 未満です。

尿の低浸透圧も指摘されており、これは300 mosm / l未満です。 血液を分析すると、血漿の高浸透圧は290 mosm / l以上です。

治療には、鼻腔内経路による抗利尿薬の投与が含まれます。 薬は1日3〜1回、3〜XNUMX滴投与されます。

利尿と尿の相対密度を常に監視しながら治療を行う必要があります。 患者に鼻炎がある場合は、抗利尿薬を舌下に使用します。

尿崩症が腎性である場合、治療にはサイアザイド系利尿薬、非ステロイド性抗炎症薬、およびリチウムの使用が含まれます。

講義番号14.リン - カルシウム代謝、副甲状腺および骨代謝の病理。 副甲状腺機能亢進症

副甲状腺ホルモンの分泌障害によって引き起こされる疾患の分類。

I.原発性副甲状腺機能亢進症。

1.病因形態：

1) 機能亢進腺腫 (腺腫);

2) 副甲状腺の過形成;

3) 副甲状腺機能亢進症 (ウェルマー症候群) を伴う多発性内分泌腫瘍 I 型;

4)副甲状腺機能亢進症を伴う多発性内分泌腫瘍II型(Cipple症候群)。

2.臨床形態：

1) 骨;

2) 骨粗しょう症;

3) 線維嚢胞性骨炎;

4) 「ページトイド」;

5) 内臓障害;

6）腎臓の原発性病変を伴う;

7）消化管の主な病変を伴う;

8）神経精神球の優勢な病変を伴う;

9) 混合形式。

Ⅱ． 二次性副甲状腺機能亢進症。

1. 腎病理：慢性腎不全、尿細管障害（オルブライト・ファンコーニ型）、くる病。

2.腸の病理（吸収不良症候群）。

3.骨の病理（チアノーゼ性骨軟化症、産褥熱、特発性、パジェット病）。

4.腎臓、肝臓、遺伝性発酵障害（骨軟化症のカルシウムおよびリン減少性遺伝型）のビタミンD疾患の不足。

5.悪性疾患（多発性骨髄腫）。

III. 第三次副甲状腺機能亢進症。

IV. 偽性副甲状腺機能亢進症。

V.副甲状腺のホルモン的に不活性な嚢胞および腫瘍形成。

Ⅵ． 副甲状腺機能低下症。

1.副甲状腺の先天的な発育不全または欠如。

2.特発性（自己免疫）。

3. 術後。

4. 放射線による損傷。

5.出血、心臓発作中の副甲状腺の損傷。

6.感染による損傷。

VII. 偽性副甲状腺機能低下症。

タイプI-アデニル酸シクラーゼに依存する副甲状腺ホルモンに対する標的臓器の非感受性。

II型 - 副甲状腺ホルモンに対する標的器官の非感受性、アデニル酸シクラーゼとは無関係、おそらく自己免疫起源。

VIII。 偽性偽性副甲状腺機能低下症。

副甲状腺機能亢進症は、副甲状腺ホルモンの過剰分泌によって引き起こされる疾患です。 病原性の原則によれば、副甲状腺機能亢進症は一次、二次、三次に分けられます。

独立した疾患は原発性副甲状腺機能亢進症です。 二次性および三次性副甲状腺機能亢進症は、他の病気（腎不全、吸収不良）の経過を複雑にする症候群です。

原発性副甲状腺機能亢進症は副甲状腺の原発性疾患であり、高カルシウム血症症候群の発症を伴う副甲状腺ホルモンの過剰産生によって現れます。 続発性副甲状腺機能亢進症は、副甲状腺の代償性機能亢進および過形成であり、さまざまな原因の長期の低カルシウム血症および高リン血症を伴って発症します。

三次性副甲状腺機能亢進症では、過形成性副甲状腺による副甲状腺ホルモンの自律的過剰産生の発生または副甲状腺腺腫の形成が、長期の続発性副甲状腺機能亢進症とともに発生します。

1.原発性副甲状腺機能亢進症：

1）孤立性腺腫（80％）、多発性腺腫（5％）;

2) 副甲状腺の過形成 (15%);

3) 副甲状腺癌 (< 5%);

4) 多発性内分泌腫瘍I型およびII型の症候群に含まれる原発性副甲状腺機能亢進症。

2.二次性副甲状腺機能亢進症：

1) 腎二次性副甲状腺機能亢進症;

2) 腎機能が正常な二次性副甲状腺機能亢進症:

a) カルシウム吸収不良を伴う吸収不良症候群;

b）肝臓の病理（まれに） - 肝硬変（コレカルシフェロールの変換障害）、胆汁うっ滞（コレカルシフェロールの再吸収障害））;

3）ビタミンD欠乏症（不十分な日光曝露）。

3. 第三次副甲状腺機能亢進症。

1.原発性副甲状腺機能亢進症

原発性副甲状腺機能亢進症は、年間人口 25 人あたり約 100 人の新規症例の頻度で発生します。 高カルシウム血症症候群の症例の約 000% は、原発性副甲状腺機能亢進症に関連しています。 糖尿病と甲状腺中毒症に次いで、原発性副甲状腺機能亢進症は 35 番目に多い内分泌疾患です。 発生率のピークは 40 ～ 50 歳で発生しますが、原発性副甲状腺機能亢進症は女性では 2 倍多く発生します (閉経後の女性の 3% で利用可能)。 高カルシウム血症は、成人では 0,5 ～ 1,1% の症例で記録されており、50 歳以上の女性でより頻繁に記録されています。

副甲状腺機能亢進症の最も一般的な原因は、副甲状腺の孤立性腺腫 (副甲状腺腫) ですが、多発性腺腫 (5%) であることは非常にまれであり、さらに頻度は低い (<5%) - 副甲状腺がんです。 すべての副甲状腺の原発性過形成は、患者の約 15% に発生します。

基本的な臨床的重要性は、原発性副甲状腺機能亢進症が多発性内分泌腫瘍症候群の両方のバリアントで発生するという事実です。 したがって、原発性副甲状腺機能亢進症が検出された場合は、他の成分（褐色細胞腫、甲状腺髄様がん、膵島細胞腫瘍）を特定するためにスクリーニング検査が必要です。

副甲状腺ホルモンの過剰産生は、腎臓を介したリン酸塩の過剰な排泄につながります。 後者の血漿レベルの低下は、過剰なCaの吸収を促進するカルシトリオールの合成を刺激します₂₊ 腸で。 プロセスの進行段階では、副甲状腺ホルモンの過剰による破骨細胞の活性化によって高カルシウム血症が増強されます。 副甲状腺ホルモンが過剰になると、骨代謝が促進され、骨吸収と骨形成が促進されますが、新しい骨の形成はその吸収よりも遅れ、全身性骨粗鬆症と骨異栄養症、骨蓄積からのカルシウムの浸出、高カルシウム血症にもつながります。高カルシウム尿症として、腎尿細管上皮に損傷を与え、腎臓結石を形成します。 次に、腎石灰化症は、腎機能の低下につながります。 胃および十二指腸の潰瘍性病変の発生では、動脈硬化および血管石灰化を伴う高カルシウム血症が重要な役割を果たします。 高カルシウム血症は、血圧の上昇とともに、副甲状腺機能亢進症に典型的な弁、冠動脈、および心筋の石灰化によっても機能が悪化する左心室肥大の形成の前提条件を作り出します。

重度の進行した原発性副甲状腺機能亢進症の場合の病理学的および解剖学的検査、骨は柔らかいです。 平らな骨はナイフで簡単に切ることができ、びまん性骨粗鬆症が検出され、これはしばしば嚢胞の形成と組み合わされます。 腎臓、筋肉、心筋、大動脈の壁に石灰化が沈着していることが明らかになります。

副甲状腺機能亢進症の臨床症状はさまざまです。 現在、症例の 50% 以上で、原発性副甲状腺機能亢進症の診断は、高カルシウム血症の偶発的な検出によって確立されます。 原発性副甲状腺機能亢進症の症状は、腎臓、骨、神経筋、および胃腸の症候群で構成されています。 これに従って、副甲状腺機能亢進症の骨、内臓障害、神経精神病、および混合型が区別されます。 原発性副甲状腺機能亢進症の深刻な合併症は、高カルシウム血症です。

腎症状は、40～50%の症例で臨床的に表れます。 尿の比重の減少を伴う喉の渇きと多尿は、過尿症の初期症状の XNUMX つであり、医師は尿崩症の症状と誤解することがあります。

ADH 不応性尿崩症症候群 (多尿症、多飲症、低等量尿症) は、大量の高カルシウム尿症による ADH に対する腎尿細管の不感受性による腎水の再吸収障害によって引き起こされます。 しばしば腎盂腎炎を伴う腎結石症は、副甲状腺機能亢進症患者の 25% に発生します。 あまり一般的ではありませんが、進行性の腎不全につながる重度の腎石灰化症です。 原発性副甲状腺機能亢進症は、尿路結石患者全体の約 2 ～ 5% で発生します。

症例の 50% で骨の変化が検出され、骨粗鬆症の変種である線維嚢胞性骨炎が区別されます。 びまん性骨減少症は X 線検査で検出されることが最も多く、症例の 40% で手を検査し、20% で脊椎を検査します。 原発性副甲状腺機能亢進症の重症例では、手足の末端指節骨の特徴的な骨膜下吸収および骨骨溶解が検出されることがあります。 重篤な場合には、骨格の変形、歩行障害（「アヒルのような」歩行）、および病的骨折が発生します。

嚢胞、巨細胞腫瘍、およびエプリドは、現在では非常にまれです。 エプリデスは嚢胞性形成であり、悪性腫瘍と間違われることが多く、これが不合理な手術の理由です。 関節の損傷は、しばしば軟骨石灰化症の形で発症します。

胃腸症状も患者の半数で検出されます。 ほとんどの場合、それは食欲不振、吐き気、便秘、鼓腸、体重減少です。 症例の10％で胃および（または）十二指腸の消化性潰瘍が発生し、10％で膵炎が発生し、膵石結石症が発生することはあまりありません。 胆石症は人口の2倍の頻度で発生します。

原発性副甲状腺機能亢進症の初期の臨床像は多様で非特異的であるため、診断を下すことが困難です。 患者は、全身および筋肉の衰弱、無気力、無力症、および疲労の増加を懸念しています。 形態に応じて、初期の症状は主に胃腸病的である可能性があります（急性心窩部痛、食欲不振、吐き気、時には急性腹部の臨床像、膵炎、膵臓石灰化症が発生する場合があります）。 泌尿器科（多尿、腎結石）。 最も顕著な症状は、骨格系が影響を受けたときに発生します。顎の骨粗鬆症による歯の緩みと喪失、歩行時の骨の痛み、胸骨の変形、複数の病的骨折です。

副甲状腺機能亢進症の心血管症状には、動脈性高血圧症および不整脈が含まれます。 左心室肥大は、副甲状腺機能亢進症の症状が最小限に抑えられている個人のグループでも検出され、この疾患の死亡率を高める要因の XNUMX つです。

精神神経障害は、長い間、この病気の唯一の症状である可能性があります。 それらのスペクトルは、うつ病から認知症までの範囲です。 脊椎の破壊とその結果生じる神経根障害は、緊張、骨盤帯の筋肉の麻痺、下肢、知覚異常の症状を引き起こします。 精神的覚醒は、副甲状腺機能亢進症（高カルシウム血症）の危機の典型です。

現在、高カルシウム血症の危機はま​​れであり、原発性副甲状腺機能亢進症の患者の 5% 未満です。 危機は、約4ミリモル/リットルの血漿カルシウムレベルで発症し、長期の安静、サイアザイド利尿薬、カルシウムおよびビタミンD製剤の任命によって引き起こされる.後者の任命は、の存在に関する誤った医学的仮説に基づいている.その特定の起源を特定せずに骨粗鬆症。

臨床的には、高カルシウム血症の危機は、副甲状腺機能亢進症の症状に中枢神経系への損傷の徴候（眠気、昏迷、昏睡、精神病）が追加され、その後胃腸管への損傷の症状（食欲不振、吐き気、嘔吐）が増大することを特徴としています。 、便秘、みぞおちの痛み、喉の渇き）。 重度の衰弱、脱水、無尿、昏睡が急速に進行し、別の原因による昏睡との区別が困難です。 最も深刻な神経学的合併症は、体の近位部分だけでなく、肋間筋および横隔膜も関与するミオパシーであり、患者を人工呼吸器に移す必要があります。 38 ～ 39 °C までの発熱が典型的です。

原発性副甲状腺機能亢進症の診断は、臨床研究、検査研究、機器研究のデータに基づいています。 実験室での研究では、原発性副甲状腺機能亢進症の 90% の症例で高カルシウム血症が確認されています。 ほとんどの場合、低リン血症を合併します。 さらに、高カルシウム尿症および高リン酸塩尿症、血漿アルカリホスファターゼの増加、ならびにヒドロキシプロリンおよびcAMPの尿中排泄が測定されます。 原発性副甲状腺機能亢進症は、骨吸収の増加だけでなく、骨形成の増加、つまり、骨芽細胞機能のマーカーであるオステオカルシンの高含有量に対応する高レベルの骨代謝によっても特徴付けられます。

原発性副甲状腺機能亢進症の診断は、原発性副甲状腺機能亢進症の症例の 90% で検出できる、血漿中の無傷副甲状腺ホルモンの高レベルによって確認されます。

原発性副甲状腺機能亢進症の放射線学的マーカーは、骨の皮質層の急激な薄化、奇形、嚢胞、腫れ、突起の出現を特徴とする骨粗鬆症の検出です。 骨膜下吸収の現象は特徴的です：骨の骨膜下吸収、特に手で顕著です。 X線の変化は3つのタイプに分けることができます：

1) 骨粗鬆症 (一般化された骨粗鬆症);

2）骨粗鬆症を背景に、嚢胞、奇形、骨膜下吸収、線維嚢胞性骨炎が検出される古典的。

3）コンパクトな層が薄くなるのではなく、逆に不均一に厚くなり、頭蓋骨の骨に「綿の模様」が現れるページトイド。

X線検査や超音波検査により、腎石灰沈着症や腎結石症が明らかになることがあります。 高カルシウム血症の典型的な ECG 兆候は、Q-T 間隔の短縮、S-T 低下、および房室ブロックです。 心エコー検査により、左心室肥大と心筋内の石灰化が明らかになります。

原発性副甲状腺機能亢進症を診断するとき、超音波は非常に有益です。 侵襲的研究は、非侵襲的方法が有益ではなく、造影剤を用いた非選択的動脈造影および副甲状腺ホルモンの選択的測定を伴う静脈カテーテル法を含む局所診断の目的で原発性副甲状腺機能亢進症の診断が確立された場合にのみ実施されます。

鑑別診断では、高カルシウム血症を伴う状態や他の代謝性オステオパシーは除外されます。

悪性腫瘍は、高カルシウム血症症候群の最も一般的な (60%) 原因です。 原則として、肺がん、乳がん、多発性骨髄腫について話しています。 高カルシウム血症は、広範な骨転移における溶骨性の起源である可能性があり、腫瘍高カルシウム血症の症例の 90% でそのレベルが上昇する副甲状腺ホルモンに関連するペプチドの腫瘍産生による腫瘍随伴性である可能性があります。 多発性骨髄腫では、それは決定されていません。 後者の場合、赤沈、尿中のベンス・ジョーンズ蛋白の増加、および副甲状腺ホルモンのレベルの増加の欠如が見られます。

パジェット病 (変形性骨炎) は、パジェット病で正常なレベルのカルシウム、リン、および副甲状腺ホルモンを達成することを可能にする副甲状腺機能亢進症の「パジェトイド」型と区別する必要があります。

消去型の原発性副甲状腺機能亢進症は、カルシウム感受性受容体の形成をコードする遺伝子の変異に起因する良性の家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症と区別す​​る必要があります。 後者の場合、副甲状腺ホルモンのレベルは正常であり、骨の構造や副甲状腺機能亢進症の身体的徴候に変化はありません。

近年、原発性副甲状腺機能亢進症の無症候性（軽度）の形態がますます記録されており、その唯一の症状は、うつ病、脱力感、睡眠障害、記憶障害などの低特異的な症状です。 無症候性の原発性副甲状腺機能亢進症は、主に高齢者でより一般的であり、タイムリーな診断が非常に困難です。

副甲状腺症では、外科的治療が必要です。 副甲状腺腫を切除する手術自体は比較的短時間で済み、手術時間の 90% は腫瘍の検索に費やされます。 説得力のある検査データ（高カルシウム血症、無傷の副甲状腺ホルモンの高レベル）によって確認された明らかな臨床像（内臓障害、骨の形態）により、局所診断からの説得力のあるデータがない場合でも手術が推奨されます。

この手術は、臨床的に明らかな副甲状腺機能亢進症、および若年または身体的に健康な患者における原発性副甲状腺機能亢進症の患者の命を救うために絶対に必要です. 50歳以上の患者で無症候性の原発性副甲状腺機能亢進症が誤って検出された場合、介入が行われます。

1) 骨粗鬆症の進行がある場合;

2）イオン化カルシウムのレベルが3mmol / l（12mg / dl）を超える場合、重度のカルシウム尿（10mmol /日または400mg /日を超える）、または重度の高カルシウム血症のエピソードがある場合;

3）原発性副甲状腺機能亢進症の内臓合併症（線維性骨膜炎、腎石灰化症）の存在下;

4) クレアチニンクリアランスが標準年齢の 30% 未満である。

手術を行わないという決定が下された場合、患者は十分な水分を摂取し、運動不足や脱水症状を避ける必要があります。 それらは禁忌のサイアザイド系利尿薬および強心配糖体です。 血圧のレベルを制御する必要があります。閉経後の患者にはエストロゲン治療を処方することをお勧めします。 6か月ごとに、カルシウムの含有量、血漿クレアチニン、クレアチニンクリアランス、カルシウム排泄レベルを調べる必要があります。 腹部臓器の超音波検査と骨密度測定が毎年必要です。

副甲状腺の過形成では、除去された腺を前腕の組織に移植する副甲状腺全摘出術が適応となります。 副甲状腺機能亢進症の排除後、骨粗鬆症は長期間治療されます。

副甲状腺機能亢進症が確立した高カルシウム血症の治療は、手術の準備と同時に行われます。 治療の第2段階は、約4～1リットルの等張塩化ナトリウム溶液（注入速度約4リットル/時間）の導入による水分補給であり、その後、ビスホスホネート（パミドロネートまたはエチドロネート）が24～30時間かけて静脈内投与されます。推奨される使用方法「ループ利尿薬（フロセミド）は、細胞外液の損失を悪化させるため、治療の最初の段階では使用すべきではありません。 フロセミドは、電解質レベルを注意深く監視しながら、少なくとも 4 分間の水分補給後に静脈内投与されます。 カルシトニンは最も安全な薬の 8 つです。 発症時には、血清中の無機リン濃度が 6 mmol/l (成人の標準は 12 mmol/l) 未満の場合、1 ～ 1 時間ごとに 1,5 ～ XNUMX IU/kg の用量で筋肉内投与することが推奨されます。 -XNUMX mmol/l)、リン塩を含む製剤が使用されます。 悪性腫瘍の溶骨性転移を伴って高カルシウム血症が発症した場合は、細胞増殖抑制剤ミトラマイシンが処方されます。 ビタミンD製剤の過剰摂取により高カルシウム血症が発症した場合には、グルココルチコイドが処方されます。 腎不全を背景に発症した場合には、カルシウムを含まない緩衝液を用いた血液透析が必要となります。

2.二次性および三次性副甲状腺機能亢進症

分類から次のように、二次性副甲状腺機能亢進症の主な原因は腎不全と消化器系の疾患です。 これに従って、腎臓と腸の二次性副甲状腺機能亢進症が区別されます。

血液透析の普及と慢性腎不全（CRF）患者の平均余命の増加により、続発性副甲状腺機能亢進症がはるかに一般的になっています。

患者が血液透析に移されるまでに、骨組織にさまざまな程度の組織学的変化が患者の 90% に見られます。 慢性腎不全における二次性副甲状腺機能亢進症の発症は、主に腎臓での活性型ビタミン D の形成障害に関連しています。₃. 無機リンの血漿レベルの漸進的な増加は、糸球体濾過速度が60ml /分以下に低下することですでに始まります。 低カルシウム血症は、副甲状腺による副甲状腺ホルモンの分泌を刺激します。 腎性オステオパシーは、骨軟化症と、副甲状腺ホルモンの過剰産生の結果としての骨吸収の増加の組み合わせです。

腸型のAIVの病因の中心にあるのは、カルシウムとビタミンDの吸収不良であり、これが副甲状腺の過剰刺激につながります。 胃切除後の患者では、症例の約30％でオステオパシーが発生します。 ビルロートII手術と胃全摘術後の患者は、ビルロートI手術後よりも骨軟化症を発症するリスクが高くなります。

肝疾患では、二次性副甲状腺機能亢進症の発症は、コレカルシフェロールの変換の違反に関連しています。 ほとんどの場合、原発性胆汁性肝硬変で発生します。 第三次副甲状腺機能亢進症の病因は、カルシウムレベルと副甲状腺ホルモンの過剰産生との間のフィードバックメカニズムの違反を伴う、機能亢進した副甲状腺の自律性の漸進的な形成に関連している可能性があります。

二次性および三次性副甲状腺機能亢進症の臨床像は、通常、基礎疾患、ほとんどの場合CRFの症状によって支配されています。 具体的な症状は、骨の痛み、近位筋の衰弱、関節痛です。 自然骨折や骨格変形が起こることがあります。 骨外石灰化の形成には、さまざまな臨床症状があります。 動脈の石灰化により、虚血性変化が発生する可能性があります。 関節周囲の石灰化が腕と脚に見られることがあります。 再発性結膜炎と組み合わせた結膜および角膜の石灰化は、赤目症候群と呼ばれます。

実験室での研究では、高リン血症、正常またはわずかに減少した血漿カルシウムレベル、および高レベルのアルカリホスファターゼが明らかになりました. 二次性副甲状腺機能亢進症、特に初期の腎性オステオパシーの最も敏感なマーカーは、血漿中の無傷の副甲状腺ホルモンのレベルの増加です。

続発性副甲状腺機能亢進症の典型的な放射線学的徴候は、手の骨の骨膜下および軟骨下吸収 (acroosteolysis)、ならびに肘および股関節である。

慢性腎不全では、オステオパシーの予防は、血漿無機リンレベルが1,5mmol / lを超える増加で示されます。 この場合、リン酸塩（グルコン酸カルシウム、乳酸、クエン酸）に結合するカルシウム含有薬、およびリン酸アルミニウム結合薬が処方されます。 さらに、尿中カルシウム排泄の管理下にある薬（ロカルトロール）を処方します。これは、300日あたりXNUMXmgを超えてはなりません。 三次性副甲状腺機能亢進症では、自律的な腺腫が形成されると、外科的治療が必要になる場合があります。

講義番号15.副甲状腺機能低下症

副甲状腺機能低下症は、低カルシウム血症症候群によって現れる副甲状腺の脱出または不十分な機能の結果としての副甲状腺ホルモン欠乏症に関連する疾患です。 さまざまな原因による副甲状腺機能低下症は、人口の0,2〜0,3％で発生します。

以下の分類があります。

1.術後の副甲状腺機能低下症。

2.特発性（自己免疫性）副甲状腺機能低下症：

1) 孤立している。

2) 自己免疫性多腺性症候群の 1-10 種類。

3. 照射の結果としての副甲状腺への損傷の結果としての副甲状腺機能低下症、感染性因子への曝露、アミロイドーシスを伴う、腺のホルモン的に不活性な腫瘍における出血。

4. 副甲状腺および胸腺の形成不全。

最も一般的な形態は、術後の副甲状腺機能低下症です。 同時に、それは腺の完全な除去の結果としてではなく、外科的介入の領域での繊維線維症の発生によるそれらの血液供給の違反のために発生します。

資格のある外科医が甲状腺を手術する場合、術後の副甲状腺機能低下症の症例数は2％を超えてはならず、繰り返しの手術では5〜10％を超えてはなりません。

特発性副甲状腺機能低下症の散発的な形態は、原則として、若者に発生します。 副甲状腺機能低下症が発生するまれな疾患は、ディ ジョージ症候群です。 この症候群では、副甲状腺の無形成が、胸腺形成不全および先天性心疾患と組み合わされています。 副甲状腺機能低下症のまれな原因は、首の腫瘍浸潤による副甲状腺の破壊、ならびにヘモクロマトーシスおよびアミロイドーシスです。

新生児の一過性副甲状腺機能低下症は未熟児に発生し、副甲状腺の未発達に関連しています。 副甲状腺機能低下症の機能性形態は、長期の低マグネシウム血症で発生します。 後者は、マグネシウムの吸収不良（吸収不良症候群、慢性アルコール依存症を伴う）、利尿薬による長期治療で発症します。

副甲状腺ホルモンの欠如は、腎臓に対する副甲状腺ホルモンのリン酸化作用の減少による血中のリンのレベルの増加、および腸でのカルシウム吸収の減少による低カルシウム血症、減少につながります骨からの動員と腎尿細管での不十分な再吸収。

したがって、副甲状腺機能低下症における低カルシウム血症の際立った特徴は、高リン血症との組み合わせです。 低カルシウム血症 (ビタミン D 欠乏または抵抗性) とともに発生する他の疾患では、二次性副甲状腺機能亢進症が発生し、低リン血症が発生します。

低カルシウム血症と高リン血症は、細胞膜の透過性の普遍的な違反を引き起こし、神経筋の興奮性と痙攣の準備、自律神経不安定性の増加、および内臓と大きな血管の壁へのカルシウム塩の沈着を引き起こします。

副甲状腺機能低下症の主な臨床症状は、低カルシウム血症と高リン血症によって引き起こされ、神経筋の興奮性と一般的な自律神経反応性の増加、けいれん活動の増加につながります。

副甲状腺機能低下症には潜在型と顕在型があります。

潜在性副甲状腺機能低下症は、目に見える外部症状なしに発生し、誘発因子の作用下でのみ臨床的に現れるか、特別な研究中に検出されます。

副甲状腺機能低下症の古典的な症状は、感覚異常およびさまざまな自律神経障害、ならびに栄養障害と組み合わされた骨格筋の強縮性けいれんです。

骨格筋のけいれん性収縮（低カルシウム血症テタニー）は、特発性の場合は75％、術後の場合は40％に発生します。 感覚異常と線維性けいれんは、意識が保たれた状態で発生する痛みを伴う強直性けいれんに変わり、左右対称に手足の屈筋、顔の筋肉（「産科医の手」、「馬の足」、「魚の口」）に影響を及ぼしますが、頻度は低いですが、背中の伸筋（オピストトーヌス）にも影響します。 。

Khvostek (出口部位 (n. facialis) を叩いたときの模倣筋の収縮) と Trousseau (眼圧計のカフで肩を圧迫した 2 ～ 3 分後に「産科医の手」が現れる) の症状は、古典的で一般的ですが、そうではありません。副甲状腺機能低下症の特定の症状. 平滑筋のけいれんは、喉頭および気管支けいれん、嚥下障害、嘔吐、下痢、便秘によって現れる.栄養症状から、副甲状腺機能低下症は、発熱、悪寒、動悸、心臓の領域の痛みによって特徴付けられる.

てんかん発作は、破傷風痙攣に相当することがあります。 この点で、患者はてんかんと誤って診断されることがよくあります。

低カルシウム血症による特定の心電図変化はありません。 原則として、Q-T間隔の延長が決定されます。

副甲状腺機能低下症の患者では、眼科検査で白内障が明らかになる場合があり、頭部の磁気共鳴画像検査で大脳基底核の石灰化が明らかになる場合があります。 大脳基底核石灰化そのもの（Far病）は、高齢患者のコンピュータ断層撮影法や磁気共鳴画像法で偶発的に発見される所見です。

大脳基底核の石灰化は、多くの場合、舞踏病アテトーシスまたはパーキンソニズムを伴う錐体外路症状として臨床的に現れます。

副甲状腺機能低下症でよく見られる他の栄養障害は、髪と爪の成長障害、歯のエナメル質の欠陥、乾燥肌、および骨硬化症です。

臨床検査診断は、低カルシウム血症と高リン酸血症の検出に基づいており、クレアチニンとアルブミンのレベルが正常であれば、副甲状腺機能低下症と診断される可能性が非常に高くなります。 さらに、副甲状腺機能低下症では、低マグネシウム血症、高カルシウム尿症、リンと cAMP の尿中排泄の減少、および完全な副甲状腺ホルモンの血漿レベルの低下が検出されます。 副甲状腺機能低下症の患者に副甲状腺ホルモンを投与すると、尿中のリン酸塩の排泄が XNUMX 倍に増加します (エルズワース-ハワード テスト)。

副甲状腺機能低下症は、けいれん症候群を伴う他の疾患や、低カルシウム血症を伴う多くの症状や疾患と区別されます。

低カルシウム血症を発症した満期産のすべての新生児では、母親の血漿中のカルシウムレベルを調べて、無症候性副甲状腺機能亢進症を除外する必要があります。 この場合、母親の高カルシウム血症は、胎児の副甲状腺の機能の抑制につながる可能性があります。

甲状腺手術を受ける患者では、持続性副甲状腺機能低下症と一過性副甲状腺機能低下症を区別する必要があります。

一時的な副甲状腺機能低下症の原因は、原則として4週間を超えない期間であり、おそらく副甲状腺への血液供給の可逆的障害と、過剰なカルシトニンの血液への放出です。

持続性および一過性の術後副甲状腺機能低下症の両方で、低カルシウム血症は、手術後 XNUMX 日目または XNUMX 日目にすでに痙攣症候群と組み合わされて発症します。

術後の低カルシウム血症と副甲状腺ホルモンレベルの適切な上昇の欠如が 4 ～ 12 週間以上続く場合は、持続性術後副甲状腺機能低下症の発症について話すことができます。

この時点まで、患者はカルシウム製剤による単剤療法を処方し、副甲状腺機能低下症が持続することが確認された場合にのみ、ビタミン D 製剤を追加するように勧められます。

重度の低カルシウム血症は、大きな細胞塊の急性かつ広範な崩壊を伴って発症する可能性があります。 これが観察される典型的な臨床状況は、急性膵臓壊死、悪性腫瘍の細胞増殖抑制療法の成功による腫瘍崩壊、外傷後の重度の横紋筋融解症、重度の痙攣発作、および中毒です。

この場合、重度の低カルシウム血症、低リン酸血症に加えて、高レベルの細胞内酵素（乳酸脱水素酵素、クレアチニンキナーゼ）および尿酸が測定され、顕著なアシドーシスが認められます。

副甲状腺機能低下症の症状の多くは、過換気テタニーと呼ばれるもので発生する可能性があります。 この点で、特発性副甲状腺機能低下症の初期診断では、血液のガス組成を調査することをお勧めします。

副甲状腺機能低下症の治療は、破傷風性低カルシウム血症クリーゼの緩和と維持療法に分けられます。

破傷風の危機を止めるために、グルコン酸カルシウムの10％溶液20〜10mlの静脈内投与が使用され、その10mlには90mgの元素カルシウムが含まれています。 グルコン酸カルシウムは、2 ml / 分以下の速度でゆっくりと投与することをお勧めします。

血漿中のカルシウム濃度が2mmol / l以上に上昇すると、通常は症状が止まります。 細心の注意を払って、カルシウム製剤は強心配糖体を投与されている患者に投与されます。 この場合、静脈内投与はお勧めしません。

副甲状腺機能低下症の慢性維持療法では、カルシウム製剤やビタミンD製剤が用いられますが、まずはカルシウム製剤による単剤療法の処方を試みるべきです。

多くの患者では、このようにして、病気の十分な代償を達成することができますが、ビタミンD療法の合併症の可能性の問題はありません.

カルシウム塩の製剤のうち、グルコン酸塩、クエン酸塩、乳酸塩、塩化物、炭酸塩を処方することができます。 薬物の投与量を決定するとき、特定の塩中の元素カルシウムの含有量は基本的に重要です。 従って、１ｇの元素カルシウムは、２．５ｇの炭酸カルシウム、５ｇのクエン酸カルシウム、４ｇの塩化カルシウムおよび１１ｇのグルコン酸カルシウムに含まれる。

通常の維持量は、1,0 日あたり 1,5 ～ XNUMX g の元素カルシウムです。 カルシウム製剤で病気を補うことが不可能な場合は、ビタミンD製剤が追加で処方されます。

副甲状腺機能低下症の治療における制御パラメーターは、血漿中のカルシウムのレベルと尿中のその排泄レベルです。

第16回 偽性副甲状腺機能低下症と偽性副甲状腺機能低下症

偽性副甲状腺機能低下症 (オルブライト先天性骨異栄養症) は、副甲状腺ホルモンに対する組織抵抗性、低カルシウム血症、副甲状腺機能の亢進、低身長、および骨格異常 (中手骨と中足骨の短縮) を特徴とするまれな遺伝性症候群です。

偽性副甲状腺機能低下症は最初の内分泌疾患であり、その例として、ホルモン（内因性および外因性投与）に対する組織感受性の侵害の現象が存在する可能性があり、その分泌メカニズムは変化せず、正常な血漿レベルが証明されています。

病因的に偽性副甲状腺機能亢進症 I (Ia、Ib、Ic) および II タイプを割り当てます。 偽性副甲状腺機能低下症の遺伝のタイプはまだ解明されていません。 オルブライト骨異栄養症の患者は、II 番染色体の長腕の末端部分が欠失しています。 男女比は2:1。

Ia 型偽性副甲状腺機能低下症では、アデニル酸シクラーゼ受容体副甲状腺ホルモン複合体の Gs サブユニットの活性が 50% 低下していることがわかりました。 この欠陥は、腎臓の副甲状腺ホルモン受容体だけでなく、他のホルモンの受容体にも特徴的であり、I型偽性副甲状腺機能低下症と他のタンパク質ホルモンに対する耐性（腎性尿崩症、低血糖症候群）の組み合わせを説明しています。

Ia 型偽性副甲状腺機能低下症は、オルブライト骨異栄養症と呼ばれる表現型の特徴によって特徴付けられます。月形の顔、低身長、肥満、IV および V 中足骨と中手骨の短縮、異所性皮下石灰化および外骨腫です。 精神遅滞がしばしば指摘される。

偽性副甲状腺機能低下症Ib型では、Gsサブユニットの正常な活性が測定されます。 偽性副甲状腺機能低下症の発症は、副甲状腺ホルモン受容体自体の欠陥に関連しています。 偽性副甲状腺機能低下症Ic型では、Gsサブユニットの活性も正常であり、欠陥はアデニル酸シクラーゼの触媒サブユニットのレベルに局在している可能性が最も高いです。

II型偽副甲状腺機能低下症では、副甲状腺ホルモン受容体の複合体 - アデニル酸シクラーゼは正常に機能しますが、副甲状腺ホルモンの投与に対するcAMP依存性細胞応答の違反があります。 副甲状腺ホルモンの外因性投与により、cAMPの尿中排泄の適切な増加が見られますが、リン酸排泄の増加はありません.

偽性偽性副甲状腺機能低下症は、生化学的マーカーのない偽性副甲状腺機能低下症の表現型検査です。 患者は、血中のカルシウムレベルが正常で、副甲状腺ホルモン（PG）の投与に対するcAMP応答が正常であるにもかかわらず、偽性副甲状腺機能低下症Iaの特徴である表現型（オルブライト遺伝性ジストロフィー）に典型的な変化があります。

偽性副甲状腺機能低下症の診断は、陽性の家族歴の特定、および副甲状腺機能低下症の生化学的徴候（低カルシウム血症、高リン血症）と組み合わせた1a型偽性副甲状腺機能低下症に特徴的な奇形の検出に基づいています。 Ia および Ic を除くすべてのタイプの偽性副甲状腺機能低下症では、特徴的な表現型の変化はありません (オルブライトの骨異栄養症)。

ほとんどの場合、偽性副甲状腺機能低下症の患者は無傷の副甲状腺ホルモンのレベルが上昇しているため、偽性副甲状腺機能低下症と副甲状腺機能低下症を区別することができます。 副甲状腺ホルモンを用いた検査と、cAMP およびリン酸排泄の測定は、偽性副甲状腺機能低下症のタイプを区別するのに役立ちます。

すべてのタイプの偽性副甲状腺機能低下症の治療には、カルシウムサプリメントと組み合わせたビタミンDサプリメントの予約が含まれます.

講義番号17.骨粗鬆症

骨粗鬆症は、単位体積あたりの骨量の減少と骨組織のマイクロアーキテクトニクスの障害を特徴とする全身性骨格疾患であり、骨の脆弱性の増加と骨折のリスクの増加につながります。

この定義は現在一般的に受け入れられていますが、臨床的な観点からは、ほとんどの場合、骨粗鬆症は特定の疾患に続発するものであり、厳密に言えば症候群であることは明らかです.

「骨粗鬆症」という用語とともに、骨の病気を評価するときに「骨減少症」という用語が使用されますが、これには二重の意味があります。 「骨塩量の減少」という概念を指すのに使われているからです。

WHO のデータによると、骨折による患者の身体障害や死亡の原因としての骨粗鬆症は、非感染性疾患の中で 4 位にランクされており、心臓血管系の疾患、腫瘍病理学、真性糖尿病に次いで XNUMX 番目です。 これは、骨粗鬆症の蔓延、その多因子性、診断の遅れ、時期尚早な治療開始によるものです。

骨粗鬆症は、骨格の最もよく知られた代謝疾患の 75 つであり、その密度は年齢とともに増加します。 閉経後の女性の 80 人に 20 人、および 6 ～ 50 歳の全人口の半数以上が骨粗鬆症を患っており、その結果、椎体と管状骨が骨折し、これにより、女性の罹患率、障害、および死亡率が大幅に増加しています。お年寄り。 股関節骨折患者の約 XNUMX% は骨折後 XNUMX か月以内に死亡し、残りの XNUMX% は身体障害者になります。 股関節骨折の発生率は、骨粗鬆症の有病率の XNUMX つの指標です。

ほとんどの形態の骨粗鬆症は、さまざまな疾患の症状と見なされるべきです。 したがって、ICD-10 は、異常な骨折を伴う骨粗鬆症と異常な骨折を伴わない骨粗鬆症を区別します。

形態学的特徴によれば、小柱骨、皮質骨粗鬆症、および混合型骨粗鬆症は、代謝活動に応じて区別されます-骨代謝回転の増加を伴う骨粗鬆症、骨代謝回転の程度が低い骨粗鬆症、および正常な骨代謝を伴う骨粗鬆症。 骨量減少の速度は多くの要因に依存します。 何らかの病態生理学的メカニズムにより、骨量は減少し、特定の閾値に達すると、骨折の段階が始まります。

骨代謝回転が高い骨粗鬆症では、高い骨吸収が正常または増加した骨形成によって補われず、骨代謝回転が低い骨粗鬆症では、骨吸収速度が正常または低下し、骨形成速度が遅くなります。 どちらの形態も、XNUMX 人の患者の骨粗鬆症プロセスの異なる段階として検出できます。

閉経後骨粗鬆症の病因では、引き金となる因子はエストロゲン欠乏であり、骨量の減少を急激に加速させます。 骨芽細胞にエストロゲン受容体が存在することが証明されており、エストロゲン欠乏は、破骨細胞の分化と活性の両方を刺激する因子の骨芽細胞による産生に寄与し、骨吸収の増加につながります。 エストロゲンの欠乏は、副甲状腺ホルモンの再吸収効果に対するカルシトニンの放出の減少と骨の感受性の増加、および二次的なビタミンD欠乏症と腸でのカルシウム吸収の減少に寄与します.

老人性骨粗鬆症の病因では、性ステロイドおよびカルシトニンの欠乏に加えて、ビタミンD欠乏による負のカルシウムバランスおよび腸内でのカルシウム吸収の減少が非常に重要であり、その結果、副甲状腺機能亢進症の再発および骨の増加が生じる.吸収。 ビタミンD代謝の違反は、屋外暴露の減少による日射の減少と、性ホルモンの欠乏による活性型の形成の違反の両方によって説明されます. 年齢に関係なく、ホルモンの分泌が過剰または不足すると、骨粗鬆症につながります。 骨組織吸収が著しく優勢である例としては、原発性副甲状腺機能亢進症の骨形態、および重度の再発性甲状腺中毒症における骨代謝の病状があります。

クッシング症候群におけるグルココルチコイドの過剰は骨形成を阻害しますが、腸でのカルシウム吸収が減少し、腎臓によるその排泄が増加するため、負のカルシウムバランスが生じ、二次性副甲状腺機能亢進症と骨吸収の増加につながります.

生殖期の女性における性腺機能低下症における骨粗鬆症の発症機序は、閉経後の女性と類似している。 男性のアンドロゲン機能の低下は、骨形成の減少および骨代謝回転の低下を伴う骨粗鬆症の形成につながります。

骨粗鬆症の特徴的な骨折は、近位大腿骨、椎体、および遠位前腕骨の骨折である可能性がありますが、任意の場所の骨折が観察されます。 脊椎骨折は、骨粗鬆症の典型的な徴候の XNUMX つであり、背部痛、機能障害、および脊椎変形という形での結果が、障害のレベルとこの問題の公衆衛生上の重要性を決定します。

ロシアにおけるこれらの骨折の有病率は 11,8% でした。 症例のほぼ 50% で、骨粗鬆症は無症候性または乏症候性であり、骨折の存在下でのみ検出されます。 閉経後、ステロイド性および性腺機能低下症の骨粗鬆症は、骨梁組織の主な喪失、したがって、椎体の骨折、肋骨および典型的な位置での橈骨の骨折によって特徴付けられる(I型骨粗鬆症)。

皮質骨組織の主な病変は、老人性骨粗鬆症、副甲状腺機能亢進症、および甲状腺中毒症（II型骨粗鬆症）に固有のものですが、管状骨および大腿骨頸部の骨折がより一般的です。 しかし、頻繁に（特に年配のグループで）椎体の骨折が発生します。 XNUMX つの姿勢に長時間留まると、身体活動の後に悪化する典型的な背中の痛みの訴え。 これらの痛みは、横になると消えます。 疼痛症候群の重症度は、患者が異なれば異なるだけでなく、同じ患者でも疾患の段階が異なれば異なる可能性があります。

検査中は、患者の姿勢の変化、胸部の変形、身長の減少、胸部側面の皮膚のひだの形成、および歩行障害に注意する必要があります。

骨粗鬆症の診断には、次のタスクが含まれます。

1）骨減少症および骨折の検出;

2) 骨組織の代謝レベルの評価 (骨吸収および骨形成の生化学的または形態学的マーカー、ならびにカルシウム代謝の指標の研究);

3) 骨減少症の原因の解明と、他の形態の代謝性オステオパシーとの鑑別診断。 原発性骨粗鬆症は、主に骨軟化症、原発性副甲状腺機能亢進症の骨形態、パジェット病の骨粗鬆症形態、骨髄腫、および骨転移とは区別される。 原発性骨粗鬆症の診断は、リストされた疾患を除外した後に行われます。

骨粗鬆症の治療の主な目的：

1) 骨量の減少 (理想的には、その成長) を遅らせるか止める;

2) 新たな骨折の予防;

3）骨リモデリングの正常化;

4) 疼痛症候群の軽減、運動活動の拡大;

5) 患者の生活の質を改善する。

骨リモデリングの正常化（骨吸収の増加の抑制または骨形成の刺激）が治療の主力です。 続発性骨粗鬆症の基礎疾患の治療や、骨代謝に悪影響を与える薬剤の廃止は、しばしば実践が困難です。 対症療法は治療の重要な部分です。

骨粗鬆症の治療薬は、従来、次の3つのグループに分けられます。

1) 主に骨吸収を減少させる (エストロゲン、カルシトニン、ビスフォスフォネート);

2) 主に骨形成を促進する (フッ化物、アナボリックステロイド、アンドロゲン、合成副甲状腺ホルモンの断片、成長ホルモン);

3) 骨リモデリングの両方のプロセスに影響を与える (ビタミン D の活性代謝物、オセイン ハイドロキシアパタイト複合体、イプリフラボン (オステオチン))。

特定の薬剤の選択は、骨粗鬆症の形態と一般的な臨床症状の両方によって決定されます。 さらに、特定の種類の治療の適応症と禁忌が考慮されます。

閉経後骨粗鬆症、および別の起源の骨粗鬆症では、閉経後の女性は、禁忌がない場合、エストロゲン補充療法（proginova、cycloproginova、klimen、climonorm、livial、kliogestなど）を処方されます。

カルシトニン (miacalcic) による治療は、閉経後、ステロイド、老人性および特発性骨粗鬆症、特に激痛を伴う場合に適応となります。 カルシトニンによる断続的な治療の期間は2〜5年です。 ビタミンDだけでなく、カルシウム製剤と治療を組み合わせることが望ましい.

ビスフォスフォネート（キシフォン、アレンドロネート）は、重度の消化管障害のない個人の閉経後および老人性骨粗鬆症の治療に適応されます。

フッ化物（フッ化ナトリウム、オッシン、コアベロン）の使用の適応症は、骨代謝のレベルが低い骨粗鬆症です。 骨軟化症（脱灰）の発症を防ぐために、フッ化物による治療中にカルシウムとビタミンD製剤が追加されます.フッ化物を使用すると、消化不良症状、舌炎、歯肉炎の形で副作用の頻度が比較的高くなります（20〜30％） 、および関節痛。 フッ化物の治療効果の発現が遅いため、患者と医師の忍耐が必要です。

蛋白同化ステロイドは、骨粗鬆症の治療において独立した価値はありませんが、複雑な治療レジメンに含まれることがよくあります.

ビタミン D の活性代謝物は、数年間、0,5 日あたり 1,0 ～ 1 mcg の用量で使用されてきました。 単剤療法として、それらは老人性、ステロイド性および閉経後の骨粗鬆症に適応されます。 骨軟化症（3〜XNUMX mcg /日）、腎性骨ジストロフィー、副甲状腺摘出後のリハビリテーションに最適な薬です。 活性代謝物は、エストロゲン、カルシトニン、ビスフォスフォネート、イプリフラボン、フッ化物との併用療法でも使用されます。

副作用は症例の2〜3％で発生し、消化不良障害、脱力感、眠気、口渇として現れます。 高カルシウム血症を予防するために、1ヶ月に2回、血中のカルシウムとクレアチニンのレベルを制御しながら、個別に選択された用量で治療を行うことが望ましい。

イプリフラボン (オステオチン) - シダや顕花植物で合成されるフラボノイドの誘導体で、骨形成を促進し、新しい骨折の発生率を減らし、12 か月間使用すると中程度の鎮痛効果があります。

カルシウム塩は、骨粗鬆症の治療において単独での価値はありませんが、骨粗鬆症の一次予防だけでなく、病原療法の基礎として他の薬剤と組み合わせて使用​​する必要があります.

対症療法には、鎮痛、コルセットの予約、理学療法が含まれます。 背中の痛みは、患者の運動活動と生活の質を低下させます。

痛みを軽減するために、病原体、鎮痛薬、非ステロイド性抗炎症薬、および筋弛緩薬とともに使用されます。

椎体の圧迫骨折がある場合や重度の骨粗鬆症の場合は、コルセットが絶対に必要です。 最も一般的に推奨されるのは、セミハードコルセットとセミコルセットです。 コルセット着用時に筋萎縮が起こる可能性は低く、最近の研究では確認されていません。 重度の痛みの場合は呼吸訓練のみが推奨され、痛みの軽減の場合は等尺性運動が推奨されます。

将来的には、腹部、背中、下肢、上肢の筋肉の運動が処方されます。 次に、立位で実行されるエクササイズ、投薬されたウォーキング、水泳を追加します。 マッサージは、薬物療法の開始後4〜6か月以内に処方されます。

骨粗鬆症の一次予防には、小児期、妊娠中および授乳中の十分なカルシウム摂取量の管理、高齢者の十分な日光浴、適度な身体活動を伴うアクティブなライフスタイルと体育、アルコールと喫煙の乱用の回避、さまざまな偏食と飢餓の回避が含まれます.

レクチャーNo.18。視床下部-下垂体疾患。 頭蓋咽頭腫

視床下部 - 下垂体疾患は、視床下部固有の病変が証明された疾患、視床下部由来と推定される疾患、視床下部 - 下垂体由来、および適切な下垂体病変に細分することができます。

1.頭蓋咽頭腫

頭蓋咽頭腫は、下垂体障害につながる、ラトケ嚢 (胚の咽頭後壁の上皮突出部) の残骸に由来する視床下部腫瘍であり、下垂体障害を引き起こします。

腫瘍の発生は、ラトケ嚢細胞の胚分化障害と関連しています。 腫瘍は視床下部、第三脳室、トルコ鞍に局在することがあり、多くの場合嚢胞構造をとります。 頭蓋咽頭腫はまれな病気ですが、小児で最も一般的な鞍上腫瘍です (小児脳腫瘍の 5 ～ 10%)。

頭蓋咽頭腫はホルモン的に不活性な腫瘍であり、その臨床症状は脳の周囲の構造の機械的圧迫に基づいています。

ほとんどの場合、頭蓋咽頭腫は小児期および青年期に現れます。 原則として、頭蓋内圧亢進症（頭痛、吐き気、嘔吐）、視交叉症候群（両耳半盲、乳頭浮腫、視力低下）、および内分泌代謝症候群（性的および身体的発達の遅延、下垂体機能低下症）の症状の組み合わせがあります。 脳浮腫または汎下垂体性昏睡の発生は、緊急入院の兆候です。

ホルモン研究が下垂体の栄養ホルモンの欠乏によって決定される場合、高プロラクチン血症が可能です。 症例の80％でX線、腫瘍に石灰化が検出されます。 頭蓋咽頭腫の画像診断の方法は、MRI検査です。

頭蓋咽頭腫は、性的および身体的発達の遅延および下垂体機能低下症、ならびに下垂体および脳の他の腫瘍とともに発生する他の疾患と区別する必要があります。

外科的治療が必要です: 腫瘍の除去、おそらく陽子線治療および腫瘍への放射性同位元素の定位注射と組み合わせて。 不完全な除去では、頭蓋咽頭腫は再発する傾向があります。 現代の治療法の助けを借りて、頭蓋咽頭腫の除去後の出産機能の回復は基本的に可能です。 外科的治療は代謝および内分泌障害を排除しないため、頭蓋咽頭腫の生命予後は非常に深刻であり、患者の働く能力は常に制限されたままです。 下垂体機能低下症が発症すると、補充療法が生涯にわたって行われます。

2. その他の視床下部・下垂体疾患

視床下部領域の腫瘍の中には、頭蓋咽頭腫に加えて、神経膠腫、血管腫、未分化胚細胞腫、過誤腫、神経節神経腫、上衣腫、髄芽腫、脂肪腫、神経芽細胞腫、リンパ腫、形質細胞腫、コロイドおよび類皮嚢胞、肉腫があります。

病変の局在に応じて、さまざまな重症度の神経学的症状、下垂体機能の障害、および行動の変化が認められます。 まれに、特に小児期に、視床下部病変が低下するだけでなく、腺下垂体機能の活性化にもつながる可能性があります（たとえば、プロラクチン分泌または時期尚早に対するドーパミンの抑制効果の「除去」による高プロラクチン血症の出現）。ゴナドトロピンの影響に対する正常な不応性の喪失による思春期）。

これらの病変の臨床症状は、腫瘍が現れた年齢、その位置およびサイズによって異なります。 最も顕著な臨床症状は、性腺機能低下症または早発性思春期（症例の50％以上）、尿崩症（症例の最大30％）、精神疾患（全症例の20分の10）であり、患者の約XNUMX分のXNUMXでは肥満または過食症が見られます。患者の XNUMX% では、主な症状として傾眠、食欲不振、疲労、体温調節障害が挙げられ、最終的に XNUMX% では括約筋の活動が障害されます。 これらの腫瘍の診断と治療へのアプローチは、頭蓋咽頭腫の場合と同様です。

視床下部 - 下垂体領域の腫瘍プロセスは、全身および遺伝的病変と区別する必要があることがよくあります。

視床下部の病理学的プロセスへの関与は、全身性疾患の播種と同様に、播種性の特異的または非特異的な感染プロセスを伴う可能性があります。

原則として、何らかの機能の喪失または高プロラクチン血症の発症を伴う下垂体機能低下症の明確な臨床像は、慢性的な播種過程で定式化される可能性が高くなりますが、急性細菌損傷では、一般的な全身的徴候（中毒、障害中枢神経系）が最初に来て、視床下部障害はバソプレシンの不十分な産生の症候群によってより頻繁に現れます.

特定の病変を発症する可能性は、年齢に大きく依存します。 新生児では、視床下部は周産期出血または細菌性髄膜炎に苦しむ可能性があり、組織球症は生後数か月で発症する可能性があり、年長の子供では結核性髄膜炎が発症する可能性があり、白血病浸潤や脳炎が発生する可能性があります。 10歳から、サルコイドーシスを発症する可能性が高まります。 これらの病変は、成人期にも発生する可能性があります。

視床下部の多くの疾患、および鞍上領域の他の病理学的プロセスは、孤立した下垂体症候群の発症を伴う下垂体茎の圧迫につながる可能性があります。 下垂体茎の損傷は、下垂体ホルモンの分泌の特徴的な変化を伴います。 尿崩症は患者の80％で発症し、椎弓根損傷の高さがその発症の最も重要な要因です。視床下部への損傷のレベルが近いほど、尿崩症を発症する可能性が高くなります。

孤立性下垂体症候群では、すべての向性下垂体ホルモンの分泌が停止し、二次性腺機能低下症、甲状腺機能低下症、皮質機能低下症、および成長ホルモン欠乏症が発生します。 孤立性下垂体症候群の特徴的な現象は、高プロラクチン血症です。

この症候群の患者の治療には、検出された腫瘍の除去、尿崩症および汎下垂体機能低下症の補充療法が含まれます。

講義番号19。先端巨大症と巨人症。

先端巨大症および巨人症は、成長ホルモンの過剰産生または生物学的活性の増加に起因する神経内分泌症候群です。

これらの XNUMX つの疾患は、同じ病理学的プロセスの加齢に伴う変化と見なされるべきであり、その特定の臨床症状は骨形成の完了度によって決定されます。

不完全な成長を伴う小児および青年では、成長ホルモンの慢性的な過剰産生は、過度の生理学的境界を超えること、相対的に比例する骨端および骨膜の骨の成長、軟部組織および器官の増加を特徴とする巨人症によって現れます。

成人では、骨端軟骨の骨化後はそれ以上の成長が不可能であるため、先端巨大症が発症します。 この病状では、体の成長の加速が認められますが、長さではなく、骨格の骨の不均衡な骨周囲の成長、内臓の質量の増加、および特徴によって現れる軟組織による幅があります代謝障害。

ソマトトロピック機能の視床下部-下垂体調節の古典的なスキームに基づいて、その機能亢進と特徴的な臨床症状に寄与する多くの可能なメカニズムを特定できます。

1) 視床下部または中枢神経系の上にある部分のレベルでの最初の調節不全。これは、ソマトリベリンの過剰な形成またはソマトスタチンの不十分な分泌で実現されます。

2) 視床下部制御障害および成長ホルモンまたはその活性型の自律的な過剰分泌を伴う下垂体における腫瘍過程の初発;

3）ソマトメジンの形成と活性の増加。これは骨関節装置の成長に直接影響します。 先端巨大症と巨人症の最も一般的な原因は、下垂体腺腫による成長ホルモンの自律的な産生です。

ほとんどの場合、先端巨大症はマクロアデノーマを明らかにします。 ソマトトロピノーマ（下垂体腺下垂体のソマトトロフからの腫瘍）は、ソマトトロピノーマの体細胞変異の結果として発生する単クローン性の腫瘍です。

先端巨大症では、成長ホルモンを分泌する下垂体腺腫が 99% の症例で検出されます。 免疫組織化学的に、純粋なソマトトロピック腺腫 (約 45%) に加えて、混合プロラクトソモトロピノーマ (約 30%) が分離されます。 腺腫の残りの 25% は、他の腺下垂体ホルモン (TSH、LH、FSH) も産生します。

先端巨大症の発症を伴う成長ホルモンの異所性産生は、肺がん、乳がん、膵臓がん、および卵巣がんではまれです。

先端巨大症における臓器の変化は、間葉系組織の優勢な成長に関連する真の肥大および過形成 (内臓肥大) にまで減少します。 すべての内臓（肺、心臓、肝臓、膵臓、腸、脾臓）の実質と間質が拡大します。 すべての臓器における結合組織の増殖による疾患の進行に伴い、硬化性の変化が起こり、それらの機能不全の進行的な発症が伴います。 並行して、内分泌を含むすべての組織や臓器で良性および悪性の新生物のリスクが増加します。

ほとんどの場合、先端巨大症は30歳から50歳の間に発症し、妊娠自体とその非生理学的中断の両方が成長ホルモン機能を活性化する要因であるため、女性でより一般的です。 巨人症と先端巨大症の症例の大部分は散発性です。 先端巨大症は、人口 3 万人あたり 4 ～ 1 例の頻度で発生します。

臨床的には、先端巨大症は、手、足の増加、外見の変化、炭水化物代謝の障害、月経周期およびその他の症状によって現れます。

頭蓋内圧亢進症候群: 成長する腫瘍による頭蓋内圧の上昇またはトルコ鞍横隔膜の圧迫は、先端巨大症における頭痛の発症を引き起こします。 後者の場合、頭痛は最も持続的であり、患者を狂気に駆り立てます。

臓器や組織に対する過剰な成長ホルモンの作用に関連する症候群は、線形成長と体の大きさ、手、足、鼻、下顎の進行性の病理学的増加によって現れます。そのため、患者はしばしば靴や手袋の交換を余儀なくされます. 顔の特徴の粗大化によって明らかになる外見の変化は、上顎弓、頬骨、および下顎の増加に関連しています。 顔の軟部組織（鼻、唇、耳）の肥大があります。

下顎の増加は、歯間空間の発散による咬合の変化につながります。 舌が肥大し（巨舌）、歯の跡が見えます。

汗腺の数の増加と機能活動の増加は、かなりの発汗につながります。 皮脂腺の活性化と肥大、皮膚の肥厚は、その特徴的な外観につながります（皮膚が濃くなり、肥厚し、深いひだができ、頭皮でより顕著になります）。 皮膚のひだや摩擦が増加した場所では、色素沈着が見られます。 多くの場合、多毛症が明らかになりました。

病気の初期段階での筋肉や内臓への成長ホルモンの影響はほとんど目立たず、特に運動選手や身体労働者の間では、作業能力と身体活動が増加するため、それは肯定的に認識されることがありますが、病気として進行すると、筋線維が変性し（結合組織の増殖と、質量の増加による血管の成長の相対的な遅れのため）、衰弱が増し、パフォーマンスが徐々に低下します。

血液供給の障害と肥大した内臓の硬化症により、肺と心不全が発症し、これが患者の死因となります。

睡眠時無呼吸症候群は、先端巨大症患者の 80% で発生します。 これは、上気道の軟部組織の増殖と呼吸中枢の損傷によるものです。 成長ホルモンの非代償性の長期過剰産生は、肥大型心筋ジストロフィーに置き換わる同心円状心筋肥大の発症につながり、進行性心不全につながる病気の進行例では拡張型になります。

プロラクチンの同時過剰産生または成長ホルモンのプロラクト様効果に関連する生殖障害の症候群は、無月経までの月経障害、ならびにしばしば女性の乳汁漏出、男性のインポテンスによって現れる。

さまざまな種類の代謝に対する成長ホルモンの影響、および他の内分泌腺の活動の変化に関連する内分泌障害の症候群は、耐糖能の違反および明らかな真性糖尿病、リンの変化によって現れます-カルシウム代謝、脂肪代謝の違反、甲状腺の増加が検出されます。 腫瘍の増殖が進行するにつれて、二次性甲状腺機能低下症、皮質機能低下症、および性腺機能低下症の形成を含む、視床下部-下垂体機能不全の臨床像が現れます。

脳神経の機能不全の症候群：視交叉症候群（両耳半盲、視野の狭窄）; 眼底の変化には、視神経乳頭の浮腫および萎縮が含まれます。 .

先端巨大症の検査室診断は、成長ホルモンレベルの研究に基づいています。 多くの患者では急激に増加しており、この場合、詳細な臨床像があれば、診断は確立されていると考えられます。 しかし、多くの患者では、成長ホルモンのレベルはわずかに上昇しているか、正常 (0,5 ～ 5,0 ng/ml) にすぎません。 これに関して、多くの機能テストが提案されています。 耐糖能試験には、最初に成長ホルモンの血漿レベルを調べることと、30 g のブドウ糖を投与した後 2,5 ～ 3 時間にわたって 75 分ごとに血液サンプルを調べることが含まれます。 通常、グルコース負荷があると、成長ホルモンのレベルが低下します。 先端巨大症の活動期では、成長ホルモンのレベルが 2 ng/ml 以下に低下しないか、成長ホルモンのレベルの逆説的な増加が検出されます。 先端巨大症の症例の60％では、チロリベリン（30μgを静脈内投与）の投与後60～500分で、成長ホルモンレベルの病理学的増加が確認されます（元の50～100％以上）。 通常、甲状腺刺激ホルモン放出ホルモンには反応しません。

臨床的に明らかでホルモン的に確認された先端巨大症では、下垂体腺腫の局所診断は、原則として、何の問題もありません。 マクロアデノーマでは、特徴的な変化が頭蓋図に現れます。 腺腫の視覚化に最適な方法は MRI 検査です。

先端巨大症の治療の目標は、成長ホルモンの自律神経過剰産生の排除、血液中のIGF-1レベルの正常化、および耐糖能試験における成長ホルモンの血漿レベルの増加の欠如です（75 gグルコース）1 ng / ml以上。 これらの基準は、疾患の寛解に対応しています。 この目標は、下垂体腫瘍の除去または腫瘍塊の縮小によって達成されます。

先端巨大症患者の治療で選択される方法は、下垂体腺腫の経蝶形骨切除です。 微小腺腫の場合、85%の症例で、手術後の成長ホルモンのレベルは正常に戻ります。 小さなカプセル化された腺腫の場合、外科的治療は、原則として、病気の安定した寛解につながります。 マクロアデノーマでは、最初の手術後の完全な回復が 30% の症例で達成されます。 鞍外増殖を伴う腫瘍の予後は最悪です。 ほとんどの患者の下垂体に対する陽子線治療の助けを借りて、治療コースの1年後に成長ホルモンのレベルを低下させることができます。 それにもかかわらず、陽子線治療の 10 年後、患者の 70% で、平均して成長ホルモンの自発的レベルが 10 ng/ml を超えません。

一時的または緩和的としか考えられない薬物療法については、ドーパミノミメティックとソマトスタチン類似体が現在使用されています。

ドーパミノミメティックス（ブロモクリプチウム、パーロデル）で治療すると、患者の 54% が 10 ng/ml 未満の成長ホルモンレベルの低下を経験し、20 ng/ml 未満の患者はわずか 5% です。 腫瘍サイズの減少は患者の 20% 未満で観察されます。 長時間作用型ソマトスタチン類似体（オクトレオチド、サンドスタチン）による治療ははるかに効果的です。 患者の 90% で GH レベルの低下が確認され、患者の 53% で GH レベルは 5 ng/ml 未満に低下します。 手術の前にオクトレオチドによる治療を行った場合、根治的腺腫切除術の実施率が高くなるという証拠があります。

講義番号20。

視床下部 - 下垂体機能不全 (汎下垂体機能低下症) は、下垂体腺下垂体の破壊の結果として発症する臨床的症候群であり、続いて栄養ホルモンの産生が持続的に減少し、末梢内分泌腺の活動が損なわれる。

視床下部-下垂体機能不全の形態のXNUMXつはシモンズ病であり、これは分娩後の高血圧による敗血症性塞栓性壊死を意味し、重度の悪液質および臓器および組織の退縮を引き起こす。 シーエン病は、産後汎下垂体機能低下症の最も一般的でより良性の変種です。

病因。 下垂体機能低下症の最も一般的な原因は、出産後に発症する視床下部 - 下垂体領域の循環障害（出血、虚血）であり、大量（1リットル以上）の失血、血栓塞栓症、敗血症を伴います。

妊娠中の下垂体前葉の肥大は、出産後の退縮に置き換えられ、これらすべての合併症が下垂体の循環障害、血管痙攣、低酸素症および壊死につながるという事実に寄与しています。

反復的かつ頻繁な妊娠と出産は、下垂体の機能的ストレスの要因として、下垂体機能低下症を発症しやすくします。 下垂体の虚血性変化は、まれではありますが、胃腸または鼻からの出血後に男性に発生することがあります。 近年、妊娠後半の重度の中毒症を患う女性の視床下部-下垂体機能不全は、下垂体における自己免疫プロセスの発症、つまりリンパ球性下垂体炎と関連している場合があります。

汎下垂体機能低下症のよりまれな原因は、視床下部 - 下垂体領域の腫瘍、視床下部 - 下垂体領域の腫瘍転移、外傷（下垂体茎の剥離、放射線および下垂体への外科的介入を伴う重度の頭部外傷）、肉芽腫性プロセス（サルコイドーシス、好酸球性肉芽腫、梅毒）。

汎下垂体機能低下症の病因は、栄養ホルモンと成長ホルモンの欠乏に基づいています。 破壊プロセスの場所、程度、および強度に応じて、下垂体におけるホルモン形成の喪失または減少は、均一かつ完全な場合（汎下垂体機能低下症）または部分的であり、XNUMXつまたは複数のホルモンの産生が維持されます。

下垂体の壊死過程はすべての解剖例の 1,1 ～ 8,8% で認められましたが、前葉の 60 ～ 70% が影響を受けると部分的なホルモン欠乏症が発症し、90% 以上が影響を受けると汎下垂体機能低下症が発生します。 これは、副腎、甲状腺、生殖腺の二次的な機能低下の発症につながります。

よりまれに、後葉または下垂体茎の病理学的プロセスに同時に関与すると、尿崩症の発症に伴うバソプレシンのレベルの低下が可能です。

タンパク質合成に対するその普遍的な影響を伴う成長ホルモンの産生の減少は、平滑筋および骨格筋および内臓の進行性萎縮（内臓菌）につながります。 顕著な体重減少は、患者の約 25% で発生します。 プロラクチン産生の損失は無乳症につながります。 部分的下垂体機能低下症では、性腺刺激機能および成長ホルモン機能が最も頻繁に損なわれ、ACTH および TSH の産生が阻害される頻度ははるかに低くなります。

汎下垂体機能低下症の徴候は、下垂体腺下垂体の破壊の発生速度と量（別々の三重機能の保存）によって決定されます。

この疾患は、若い女性と中年の女性 (65 ～ 20 歳) でより一般的 (40%) ですが、高齢者やそれより若い年齢での疾患の既知の症例があります。 若年性子宮出血後の 12 歳の少女における Shien 症候群の発症について説明します。 ほとんどの場合、この病気は数年かけてゆっくりと進行します。

多くの場合、成長ホルモン産生細胞および性腺刺激ホルモン産生細胞が最初に減少し、次に甲状腺刺激ホルモン産生細胞および副腎皮質刺激ホルモン産生細胞の機能が低下します。 時々、臨床像は体重の減少の増加によって支配され、月に平均2-6 kg、重症の場合は25-30kgに達します。 枯渇は通常均一で、筋萎縮、内臓の体積が減少します。

皮膚の変化は特徴的です：薄くなり、乾燥すると、皮膚にティッシュペーパーの外観が与えられ、しわ、剥がれが淡いイクテリック、ワックス状の色と組み合わされて見られます。 脇の下と恥骨の毛が消えます。 患者の一般的な外観はかなり独特です。 時々、一般的な蒼白を背景に、汚れた土の色素沈着の領域が顔や皮膚の自然なひだに現れる、アクロシアノーシス。 メラニン合成の減少の結果として、会陰の乳首と皮膚は色素脱失します。

皮脂腺の発汗と分泌が弱まります。 もろさと脱毛、早期の白髪化、骨の脱灰が進行し、下顎が萎縮し、歯が破壊されて脱落します。 狂気と老衰の現象は急速に拡大しています。

最も鋭い一般的な衰弱、無関心、完全な不動までの無力症、低体温症、起立性虚脱および昏睡を特徴とし、特定の治療なしでは患者の死に至ります。

甲状腺刺激ホルモンの産生の減少は、甲状腺機能低下症の急速なまたは段階的な発症につながります。 肌寒さ、眠気、無気力、無気力が発生し、精神的および身体的活動が低下します。 心拍数が減少し、心音がこもり、血圧が低下します。 胃腸管のアトニーと便秘が発生します。

甲状腺機能低下症の特徴である体液貯留は、下垂体機能低下症の患者にさまざまな形で現れます。 重度の枯渇では、通常、浮腫はなく、ACTH欠乏症がなく性腺機能低下症および甲状腺機能低下症の症状が優勢な患者では、通常、体重の大幅な減少はありません.

臨床症状の主要な場所のXNUMXつは、性腺の性腺刺激ホルモン調節の低下または完全な喪失によって引き起こされる性的領域の障害によって占められています。 性機能障害は、他のすべての症状の出現に先行することがよくあります。 性的欲求が失われ、効力が低下します。 外性器と内性器は徐々に萎縮します。 膣スワブにはエストロゲン様作用の兆候はありません。 女性では、月経が止まり、乳腺の体積が減少します。 出産後の病気の発症に伴い、無月経と無月経が特徴的です（月経は再開しません）。 病気の長期化および消失した経過のまれなケースでは、月経周期は乱されますが、持続し、妊娠さえ可能です。 男性では、第二次性徴（恥骨、腋毛、口ひげ、あごひげ）、睾丸、前立腺、精嚢、陰茎萎縮が消失します。 睾丸の尿細管および間質の機能不全の結果として、オリゴアゾ精子症が起こり、テストステロンレベルが低下します。

急性下垂体不全（下垂体性昏睡）は、急性副腎不全と甲状腺機能低下性昏睡の組み合わせです。

典型的なケースでは、汎下垂体機能低下症の診断は難しくありません。 複雑な出生後の出現、または副腎皮質、甲状腺および生殖腺の機能不全の複合症状の別の原因に関連する外観は、視床下部 - 下垂体機能不全を支持することを証明しています。 重度の形態（シモンズ病を伴う）では、体重減少、筋肉の萎縮、皮膚、皮下組織、脱毛、低体温、低血圧、骨粗鬆症、無関心、精神異常が支配的です。

紫苑病では、臨床像が徐々に進行し、場合によっては、出産から何年も経って顕在化する段階に達し、すべてではなく個々の下垂体機能の喪失として現れます。

典型的なケースでは、「7 A」症候群が検出されます（無月経、無乳症、腋毛の成長の喪失、乳輪の色素沈着、皮膚の蒼白および萎縮、無関心、無力症）。

怠惰な疾患の患者では、診断が遅れますが、分娩後の授乳の欠如は、出血、長期にわたる身体障害、および月経機能障害によって悪化するため、下垂体機能低下症を示唆するはずです。

下垂体機能低下症で頻繁に見られる臨床検査所見は、特に重度の甲状腺機能低下症を伴う淡色性および正色素性貧血であり、好酸球増加症およびリンパ球増加症を伴う白血球減少症が時々見られます。 血糖値が低く、ブドウ糖負荷のあるグリセミック曲線は平坦です。 血液中のコレステロールの含有量が増加します。

ホルモン研究が末梢内分泌腺の低レベルのホルモンの組み合わせによって決定される場合（T₄、テストステロン、エストラジオール、遊離コルチゾールの毎日の尿中排泄）と、減少または低レベルの栄養ホルモンおよび成長ホルモン。

下垂体ホルモンの蓄えを明らかにするために、放出ホルモン（チロリベリン、ゴナドトロピン放出ホルモン）による刺激試験が示されています。 二次性（一次性）皮質機能低下症（アジソン病）では、後者の分泌は主にACTHの影響とは無関係に調節されるため、ミネラルコルチコイド分泌の損失はありません. しかし、分泌に加えて副腎皮質に栄養効果を及ぼすACTHの長期欠乏では、束状および網状帯に加えて、副腎皮質の糸球体帯も萎縮する可能性があります。アルドステロンの血漿レベルの低下と血漿中のレニン活性の増加に対応します。 続発性皮質機能低下症の診断には、ACTH による検査が、血漿中の ACTH レベルの測定と組み合わせて使用​​され、メチラポンおよびインスリン低血糖による検査も行われます。

汎下垂体機能低下症では、治療はホルモン欠乏を補うこと、および可能であれば病気の原因を排除することを目的とすべきです。 下垂体または視床下部に破壊的なプロセスを引き起こす腫瘍または嚢胞は、根治的治療（外科的、放射線）の対象となります。

ホルモン補充療法は、コルチコステロイド製剤による二次性皮質機能低下症の補償から始まります。 皮質機能低下症の代償の前に甲状腺ホルモンを指定すると、急性副腎不全の発症につながる可能性があります。 生殖腺の不足は、女性ではエストロゲンとプロゲスチン、男性ではアンドロゲン薬の助けを借りて補われます。

性ホルモンによる予備治療と生殖器の萎縮過程の軽減の後、生殖能力を回復することが望ましい場合は、ゴナドトロピンが処方されます。

甲状腺機能不全は甲状腺ホルモン製剤で解消します。 治療は、12,5日量25～XNUMXμgのL-チロキシンから始まり、その後増量されます。 成長ホルモンの障害により、視床下部-下垂体機能不全の患者には成長ホルモンが処方されます。 下垂体低下性昏睡の治療は、急性副腎不全の治療と同様です。

講義番号21。成長ホルモン産生細胞不全。

ソマトトロピック不全（成長ホルモンの欠乏）は、多くの病気や症候群で発生します。 病因によると、先天性および後天性、ならびに器質性および特発性の成長ホルモン欠乏症が区別されます。

最も一般的な形態では、成長ホルモン不全は小人症症候群として現れます。 小人症は、成長ホルモンの絶対的または相対的な欠乏に関連した、成長と身体的発達の急激な遅れを特徴とする臨床症候群です。

ほとんどの患者では、他の下垂体ホルモンの調節と分泌の病状があり、原則として、FSH、LH、TSHの分泌の違反があり、内分泌障害と代謝障害のさまざまな組み合わせを伴います（汎下垂体ナニズム）。

小人の身長には、身長 130 cm 未満の男性と 120 cm 未満の女性が含まれますが、記載されている最小身長の小人は 38 cm です。

成長ホルモン不全のほとんどの形態は遺伝的であり、多くの場合、視床下部の性質の一次病理があり、下垂体前葉のホルモンの不全は二次的な現象です。

成長ホルモン遺伝子の欠失による成長ホルモンの孤立した欠陥と、この遺伝子の突然変異による成長ホルモンの生物学的不活性を伴う小人症の遺伝的形態が特定されています。 成長ホルモンに対する末梢組織の非感受性によるナニズムは、ソマトメジンの欠乏または成長ホルモン受容体の欠陥に関連しています。

下垂体性小人症の原因は、下垂体の発育不全または無形成、そのジストピア、嚢胞性変性、萎縮または腫瘍の圧迫（頭蓋咽頭腫、嫌色素腺腫、髄膜腫、神経膠腫）、子宮内、出生または出生後の中枢神経系の外傷である可能性があります.

下垂体腺下垂体、視床下部、鞍骨内嚢胞、および頭蓋咽頭腫の腫瘍は、成長ホルモン欠乏症を引き起こします。

この場合、下垂体組織の圧迫は、成長ホルモン分泌レベルの低下を伴う成長ホルモン分泌促進因子を含む、腺細胞のしわ、変性および退縮を伴って起こります。

幼児期の中枢神経系への感染性および毒性の損傷は重要です。 胎児の子宮内病変は、「出生時からの小人症」、いわゆる脳原発性小人症につながる可能性があります。

この用語は、体の半非対称性を伴うシルバーのナニズムと、ラッセルの先天性ナニズムである高レベルのゴナドトロピンを含む一連の疾患を組み合わせたものです。

重度の慢性身体疾患は、高窒素血症が肝細胞に直接影響を与え、ソマトメジンの合成を減少させる糸球体腎炎などの重度の低身長を伴うことがよくあります。 肝硬変。

小人症の間の内臓の変化は、骨の薄化、骨格の分化の遅延および骨化に還元されます。

内臓は形成不全であり、筋肉と皮下脂肪組織の発達は不十分です。 成長ホルモンの孤立した欠乏症では、下垂体の形態学的変化はめったに検出されません。

長い間、成長ホルモンの絶対的または相対的な欠乏は、もっぱら小児内分泌学の問題と見なされており、代替療法の主な目標は、社会的に受け入れられる成長を達成することでした.

成人期に最初に出現した成長ホルモン欠乏症は、1: 10 の頻度で発生します.その最も一般的な原因は、下垂体腺腫または鞍部の他の腫瘍であり、これらの新生物の治療措置(手術、放射線療法)の結果です。 .

ナニズムの主な兆候は、成長と身体的発達の急激な遅れです。 出生前発育遅延は、遺伝的症候群、染色体病理、成長ホルモン遺伝子の欠失による遺伝性成長ホルモン欠損症を伴う子宮内発育遅延の子供に典型的です。

古典的成長ホルモン不全症の子供は、正常な体重と体長で生まれますが、2 歳から 4 歳にかけて発達が遅れ始めます。 この現象を説明するために、プロラクチンは 2 ～ 4 歳までの子供に成長ホルモンと同様の効果を与える可能性があると考えられています。

多くの作品がこれらの考えに反論しており、出生後にすでに何らかの成長遅延が認められていることを示しています.

器質的に成長ホルモン欠乏症が発症した小児（頭蓋咽頭腫、外傷性脳損傷を伴う）は、5～6歳以降に成長不全が発現するのが特徴です。

特発性成長ホルモン欠乏症では、窒息、呼吸窮迫症候群、低血糖状態などの周産期の病状が高頻度で明らかになります。

体質的発育遅延と思春期の子供の家族歴では、成長抑制機能不全を区別する必要がありますが、ほとんどの場合、両親の XNUMX 人に同様の低身長の症例を特定することができます。

特発性下垂体小人症では、成長遅延を背景に、子供の体の正常な比率が注目されます。

未治療の成人では、幼稚な体格が認められます。 顔の特徴は小さく（「人形の顔」）、鼻梁が沈んでいます。 皮膚は青白く、黄色がかった色合いで、乾燥しており、時にはチアノーゼ、皮膚の霜降りがあります。

未治療の患者では、成長ホルモンの同化作用の欠如と細胞世代のゆっくりした変化に関連して、「古い外観」、皮膚の菲薄化およびしわ（ゲロダーム）が早期に現れます。

皮下脂肪組織の分布は、栄養失調から肥満までさまざまです。 二次発毛はしばしば見られません。 筋肉系は十分に発達していません。 男の子は通常、マイクロペニスを持っています。

性的発達は遅れており、子供の骨年齢が思春期レベルに達したときに発生します。 成長ホルモン欠乏症の子供のかなりの割合が、ゴナドトロピン欠乏症を併発しています。

成長遅延の臨床診断の主な方法は、人体測定とその結果とパーセンタイル表との比較です。

動的観察に基づいて、成長曲線が構築されます。 成長ホルモン欠乏症の子供では、成長率は年間4cmを超えません。 さまざまな骨格異形成（軟骨無形成症、軟骨形成不全症）を除外するには、体のプロポーションを評価することをお勧めします。

手と手首の関節の X 線写真を評価すると、いわゆる骨年齢が決定されますが、下垂体性小人症は骨化の大幅な遅れが特徴です。 さらに、一部の患者では、静的負荷中に骨格の最も損傷を受けた領域、つまり無菌性骨軟骨症の発症を伴う大腿骨頭の破壊が見られます。

下垂体小人症で頭蓋骨をX線で撮影すると、原則として、トルコのサドルの寸法が変わらないことが明らかになりますが、多くの場合、「立っている楕円形」の子供のような形を保ち、広い（「若い」）背中を持っています。

頭蓋内病変の疑いがある場合は、脳の MRI 検査が必要です。 下垂体性小人症の診断では、主要なものは成長ホルモン機能の研究です。

成長ホルモン分泌の一時的な性質と、成長ホルモンの基礎値が低くなる可能性、場合によってはゼロになる可能性があるため、成長ホルモン分泌不全の診断のための血液中の成長ホルモンのレベルの単一の決定は重要ではありません健康な子供でも。 スクリーニング研究では、成長ホルモンの尿中排泄の測定は許容されます。

臨床現場では、インスリン、クロニジン、アルギニン、その他多数の刺激試験が最も広く使用されています。

成人の成長ホルモン欠乏症には、あらゆる種類の代謝の違反と広範な臨床症状が伴います。 トリグリセリド、総コレステロール、低密度リポタンパク質の含有量が増加し、脂肪分解が減少します。

肥満は主に内臓型で発症します。 タンパク質合成の違反は、骨格筋の質量と強度の減少につながり、心拍出量の減少を伴う心筋ジストロフィーが注目されます。 耐糖能、インスリン抵抗性の違反があります。 低血糖状態は珍しくありません。 この病気の最も顕著な症状のXNUMXつは、精神の変化です。 うつ病、不安、疲労の増加、一般的な健康状態の悪化、感情反応の障害、社会的孤立の傾向があります。

血液線維素溶解活性の低下、アテローム性動脈硬化症の発症につながる脂質スペクトル障害、および心筋の構造と機能の変化は、置換を受けている汎下垂体機能低下症患者の心血管疾患による死亡率のXNUMX倍の増加の原因です成長ホルモンの予約を含まない治療。

ソマトトロピン欠乏症を背景に、骨吸収の加速により骨量の減少が起こり、骨折の頻度が増加します。 ソマトメジン機能不全の診断における最も価値のある研究の1つは、IGF-2とIGF-XNUMX、およびソマトメジン結合タンパク質のレベルの測定です。

これらの研究は、小人症および成長ホルモンの作用に対する末梢抵抗のグループに関連するその他の状態の診断の根底にあります。 最も有益で簡単な研究は、IGF-1 の血漿レベルの測定です。 その減少に伴い、インスリン、クロニジン、アルギニン、ソマトリベリンによる刺激試験が行われます。

下垂体性小人症の病因療法は、成長ホルモン製剤による補充療法に基づいています。 選択される薬剤は遺伝子操作されたヒト成長ホルモンです。 古典的成長ホルモン欠乏症の治療に推奨される成長ホルモンの標準用量は、0,07 回あたり 0,1 ～ 20 U/kg 体重で、毎日 00:22 ～ 00:XNUMX に皮下注射されます。

成長ホルモンに対する末梢抵抗の治療における有望な方向性は、組換え IGF-1 による治療です。

成長ホルモン欠乏症が汎下垂体機能低下症の一部として発症した場合は、さらに、甲状腺機能低下症、皮質機能低下症、性腺機能低下症、および尿崩症の補充療法が処方されます。

成人の成長ホルモン補充不全の治療では、遺伝子操作されたヒト成長ホルモンの推奨用量は、0,125 U/kg (初期用量) から 0,25 U/kg (最大用量) の範囲です。

最適な維持用量は、IGF-1 のダイナミクスの研究に基づいて個別に選択されます。 成長ホルモン療法の合計期間の問題は、現在未解決のままです。

著者: Drozdov A.A.、Drozdova M.V.

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