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外科疾患。 講義ノート: 簡単に言うと、最も重要なこと

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目次

1. 食道疾患
2. 胃と十二指腸の病気
3. 大腸・直腸の病気
4. 膵胆道系の器官の病気
5. 風土病および散発性甲状腺腫
6. 乳癌
7. 虫垂炎

簡単な解剖学的および生理学的特徴。 食道には、頸部、胸部、腹部の 25 つのセクションがあります。 その全長は平均XNUMXcmで、食道は頸部と横隔膜の領域でのみ固定されており、残りの部分は垂直方向と横方向の両方に非常に可動です。 狭くなっている箇所は XNUMX つあります。最初の部分、気管分岐点のレベル、横隔膜の移行部です。

頸部食道への血液供給は、下部甲状腺動脈の枝によって行われ、中央のXNUMX分のXNUMXは大動脈から直接来る気管支および対になっていない小さな食道動脈から、その下は左胃動脈の食道枝から行われます。そして横隔動脈。

食道の領域では、肝臓の門脈と上大静脈の間に静脈吻合があります。

食道の生理機能は、主に自発的および非自発的行為で構成されています。

研究方法. 一般的に受け入れられている臨床的方法に加えて、食道の病理学では、透視、X線撮影、X線シネマトグラフィー、食道鏡検査、肺縦隔造影などの特別な研究方法が使用されます。

食道に関する包括的なデータについては、 X線検査 次の順序で実行することをお勧めします。

1）首、胸部、腹部の臓器のレントゲン写真を調査します。

2) 噴門部の液体バリウム懸濁液を 1 ～ 2 口飲んで、胃粘膜の緩和を調べます。

3) 液体バリウム懸濁液による咽頭および食道の検査;

4）「pneumorelief」の研究 - 食道の二重造影;

5）濃厚なバリウム懸濁液による食道壁の蠕動運動の輪郭の研究。

6）食道の粘膜の緩和の研究。

に 食道鏡検査 食道の粘膜全体、および胃の心臓および心臓下の部分を検査し、出血源、憩室の存在、腫瘍を特定し、生検のために腫瘍部位を撮影し、カメラアタッチメントを使用して、次のことができます。白黒写真とカラー写真を取得します。

食道の病気の分類

1.奇形。 これらには、閉鎖症、先天性狭窄、先天性特発性肥大、心不全（または霰粒腫）、食道の重複、停留精巣が含まれます。

2.食道の異物。

3. 食道の機能性疾患（食道アカラシア、心けいれん、食道ジスキネジア - 食道けいれん）。

4. 食道の憩室。

5.食道の熱傷。

6.食道の良性腫瘍および嚢胞。

7. 食道がん。

観察の大部分では、奇形は小児期に現れて診断されるため、多くの小児外科医です。

機能性疾患

病態生理学的基質による食道の機能性疾患には、食道およびその括約筋機構のさまざまな病変が含まれ、独特の臨床像および放射線学的像によって現れます。 これらの食道の病気の一般的な臨床症状は嚥下困難です。

食道管の嚥下と弛緩時の噴門痙攣により、噴門を開くという重要な機能が失われます。

心けいれんは XNUMX つの段階に分けられます。第 XNUMX 段階は不安定な心臓のけいれん、第 XNUMX 段階は高血圧性、第 XNUMX 段階は弛緩性です。

長期的な経過では、化学的または熱的損傷（アルコール、辛い、塩辛い、酸っぱい料理、温かい食べ物など）によって病気が複雑にならない限り、噴門は噴門の瘢痕性狭窄に変わる傾向がありません。噴門中の食道壁の重大な裂傷として。

このカテゴリーの患者は、金属製シュタルク型心臓拡張器または空気式拡張器で治療されます. 心臓拡張器による心臓痙攣の治療は、満足のいく長期的な結果をもたらしますが、繰り返しの強化セッションが必要です.

心臓けいれんの外科的治療には、心臓胃形成術、心臓膜形成術などの多くの方法が提案されています。最も広く使用されている手術は、B.V. ペトロフスキー手術、つまり有茎の横隔膜フラップを使用する心臓形成外科です。

食道憩室

食道の壁の嚢状突起の形での食道の内腔の限定的な拡張。

憩室の分類は、その局在と発生メカニズムに基づいています。

憩室形成の初期段階では、特徴的な症状は観察されません。 その後、憩室が拡大するにつれて（ステージ II ～ III）、特徴的な臨床像が現れます。食物で憩室が急速に満たされるため、食道が圧迫され、嚥下障害が発生します。 食物を飲み込むために、患者は首を圧迫し、頭をさまざまな方向に傾け、吐き気を催す動作などを行います。バッグが空になると、顕著な改善が見られ、患者は再び食物を飲み込むことができます。 しかし、食物の一部が憩室内に残り、停滞して腐敗し、口から悪臭が現れ、消化不良症状が観察されます。

診断 憩室は、臨床像と主にX線検査に基づいています。 追加のデータは、食道鏡検査によって提供されます。

憩室を治療する根本的な方法は外科的です。 手術は、憩室 II および III のステージ、特に複雑なものの影響を受けます。

異物

ほとんどの場合、異物は急いで食事をしたときに誤って食道に入ります。 これらの大部分は、さまざまな骨、入れ歯、およびその他のアイテムです。 臨床画像 病気は、異物のサイズ、形状、および性質、その位置のレベル、および食道での滞在期間、食道への損傷の程度によって異なります。

最も簡単で、最も利用しやすく、完全に安全な診断方法は、食道のX線検査、つまり非造影X線検査と造影検査です。

可能であれば、食道鏡検査が使用され、その間に食道鏡を通して異物を食道から取り除くことができます。

食道鏡で異物を除去しようとして失敗した場合は、食道切開術を使用する必要があります。

消化管のやけど

酸やアルカリによる消化管の火傷は、高い死亡率（10～20％）からもわかるように、重篤な病態です。 腐食性物質の摂取により、食道や胃だけでなく、神経栄養障害や毒の吸収による中毒などにより、肝臓、腎臓、副腎などの機能や構造が障害され、組織崩壊生成物の吸収、および化膿性感染症の追加。

火傷の臨床経過では、急性、低症候性（回復）、および転帰のXNUMXつの期間が区別されます。

原則として、10日以内の急性期は、激しい痛み、嚥下障害、中毒症、発熱、内臓機能の障害によって現れます。

低症状（回復）期間は、熱傷の瞬間から2〜3週目の終わりまでに急性疼痛症候群が解消され、嚥下障害が軽減された後に始まります。 しかし、これは想像上の回復期間です。

結果の期間は、食道の瘢痕性狭窄、肝臓の壊死後肝硬変、慢性食道炎、縦隔炎、慢性肺炎、結核プロセスの悪化、および持続的な機能障害の形での火傷および中毒の持続的な結果の発生によって特徴付けられます。内臓の。

さまざまな化学物質による咽頭および食道の家庭での熱傷は非常に一般的です。 酸とアルカリによる中毒は、子供と大人の両方で発生します。 患者は緊急の医療と適切な治療を必要としています。

これを行うために、中毒後の最初の数時間で、胃を温水（5〜8リットル）で十分に洗浄します。

酸（酢酸、塩酸、硫酸など）による中毒の場合は、通常の重曹または焼成マグネシアの 2% 溶液を使用して中和できます。 アルカリによる中毒の場合（苛性ソーダ、苛性ソーダ） - 水で半分に希釈した食酢の溶液、クエン酸の1％溶液。

数日（3-4）以内に、麻薬が処方されるべきです。 心臓の活動に違反して、カフェイン、コーディアミンが投与されます。

咽頭反射を誘発することはお勧めできません。 アイスパックが胃の領域に配置されます。

治療 中毒の重症度と患者の全身状態を考慮して対策が講じられています。

体の脱水症状に対処し、タンパク質のバランスを維持するために、等張 NaCl 溶液中の 5% グルコース溶液 (2 ～ 3 l)、ポリグルシン、血液、血漿、および血液代替物が静脈内投与されます。 患者にはビタミンが豊富な栄養価の高い食事が処方されます。 バター、魚油、牛乳、クリーム、生卵、オリーブオイルをお勧めします。

口腔、咽頭、食道での二次感染の発症を防ぐために、大量の抗生物質が処方されます。 口腔と咽頭のケアが必要であり、酸による中毒の場合はアルカリ性のすすぎが処方され、アルカリによる中毒の場合は2％ホウ酸溶液が処方されます。

中毒の一般的な症状が消え、急性炎症過程が治まった後、さらなる治療が続けられます。 火傷の軽度の場合は、4～6日目に食道のブジェナージュやチューブによる内腔の排出を開始し、重度の場合は8～10日目に開始することをお勧めします。

食道の狭窄が起こると、患者は手術を受ける必要があります。 手術を進める前に、外科医は食道のどの部分が影響を受けているか、瘢痕性狭窄がどのくらいの期間発生しているか、および胃に損傷があるかどうかを知る必要があります。これは、外科的介入の選択がこれに依存するためです。

人工食道を形成する手術の成功は、瘢痕性狭窄の位置と程度だけでなく、人工食道が形成される腸の部分に栄養を与える血管の解剖学的特徴にも依存します。

人工食道の形成は多段階の手術であり、以下の点で構成されています。

1）患者の一時的な栄養のための胃瘻の形成;

2）食道の頸部への腸の動員と伝導;

3) 合計された腸と食道との接続;

4）胃瘻の同時閉鎖を伴う胃と腸との間の吻合の形成。

食道癌

食道はガンの影響を非常に頻繁に受ける臓器の XNUMX つであるため、食道ガンの問題は国内の外科医の注目の的となっています。

食道がんの初期の主な症状の XNUMX つは、嚥下障害 (嚥下障害) です。 それは腫瘍の成長の方向に関連しています。外因性腫瘍の成長では、嚥下障害は内因性よりも比較的速く現れます。 既往歴を収集する際、新たな嚥下障害がゆっくりではあるが着実に進行しているという事実に注意が向けられる。

病気の発症時には、ほとんどの患者の全身状態は満足のいくものであり続けますが、嚥下障害が現れるまでに体重が減少する患者もいます。

食道がんの他の主要な局所症状には、食べ物を飲み込んだときの胸骨の後ろの痛みや不快感などがあります。 これは、腫瘍とけいれんの近くの食道の炎症を起こした壁への外傷によるものです。 初期の局所徴候には、熱い食べ物を飲み込んだときの胸骨の後ろの満腹感も含まれます.

発芽と腫瘍による反回神経の圧迫により、嗄れ声が現れ、がんの進行期と上部食道への局在を示します。 さまざまな局在の食道がんの一般的な症状は、衰弱と進行性の体重減少です。

腫瘍発生の後期段階では、特に転移が存在する場合、重度の貧血、白血球減少、白血球数の左へのシフト、および好中球の毒性の粒状性が血液中に認められます。

早くに 診断 食道がん、決定的な場所はX線検査に属します。 食道の特定の領域にけいれんがあると、病理学的プロセスの存在が疑われ、X線検査を繰り返す必要があります。

X線検査によると、食道の壁との関係で病変の範囲と腫瘍の局在を判断することができます。 不明な場合は、徹底的な食道鏡検査が必要です。

食道癌の外科的治療の一般的に受け入れられている方法は、手術で広く使用されている食道の切除です。

禁忌 食道癌の根治的外科的治療へ：

1) 頸部および鎖骨上リンパ節における遠隔転移;

2）気管支、再発性および横隔神経、交感神経の幹の癌プロセスへの関与。

３）器質性心疾患および高血圧による心血管活動の代償不全。

胃の心臓部および食道の下部にアクセスするために、現在、次の方法が使用されています: 胸膜、経胸膜 - 腹膜、腹膜、経腹膜 - 胸膜。 腫瘍が胃底まで拡がっている場合は、小腸のループをバイパスに使用します。

LECTURE No. 2. 胃と十二指腸の病気

解剖学的および生理学的特徴。 胃（心室）は上腹部、主に左季肋部に位置しています。 容量は1,5～2,5リットルです。

胃の機能は多面的ですが、その中で最も重要なのは消化です。 胃での食物の機械的、化学的、酵素的処理は、消化プロセス全体にとって生理学的に非常に重要です。

胃は水と塩の代謝、造血に関与し、自律的な行動能力を持ち、中枢および自律神経系、内分泌腺と密接に関連しており、腺および筋肉の装置、吸引装置、血管および神経を含む複雑な構造を持っていますフォーメーション。

胃は次のセクションで構成されています: 心臓、胃底、本体、前庭部および幽門。

胃の壁は、漿液性、筋肉性、粘膜下組織、および粘膜で構成されています。 隣接する臓器を通過する漿膜は、胃の靭帯装置を形成します。

胃の体と胃底の領域には、塩酸とペプシンを生成する主細胞と壁細胞の大部分があります。

前庭部には粘液を生成する幽門腺があり、さらにガストリンというホルモンが前庭部の細胞内で生成されます。

胃への血液供給は、腹腔動脈の枝、つまり左胃動脈、肝臓動脈、脾動脈によって行われます。 胃からのすべての静脈血はシステムに流れ込みますv。 静脈が同じ名前の動脈に隣接しているportae。

胃は交感神経線維と副交感神経線維によって神経支配されており、胃外神経と壁内神経叢を形成しています。

リンパの流れの方向に応じて、胃の表面はリンパ節に関連する領域に分割されます。これらの領域は、胃に栄養を供給する血管に沿って配置されています。

1）冠状動脈の領域;

2）脾動脈の領域;

3) 肝動脈の領域。

胃および十二指腸の消化性潰瘍

胃と十二指腸の消化性潰瘍は、消化器病学の主な問題の XNUMX つです。

これらの患者を検査するときは、以下が必要です：注意深く収集された履歴、胃液分泌の段階の検査、pH測定、胃の運動性の決定、透視室、線維胃内視鏡検査、線維十二指腸​​内視鏡検査。

局在によると、十二指腸の潰瘍、胃の幽門幽門部、胃の小弯の潰瘍、胃の心臓部、その他の局在（胃の大弯、食道、小腸）、吻合部の消化性潰瘍と小腸が観察されます。

胃分泌の性質に応じて、両方の段階（神経反射および神経液性、または洞）で分泌が減少した潰瘍、両方の段階で正常な分泌を伴う潰瘍、最初の段階で正常な分泌があり、XNUMX番目の段階で分泌が増加した潰瘍があります。第 XNUMX 段階は正常、第 XNUMX 段階は正常で、両方の段階で分泌が増加します。

病気の過程で、潰瘍は単純で複雑です。 後者には、結合組織の部分での増殖硬化プロセスの増加（カルス潰瘍）、貫通、穿孔、出血、悪性腫瘍、幽門狭窄、および避難障害を伴う胃の変形が伴います。

治療 胃と十二指腸の複雑な消化性潰瘍が機能しています。 この病気の外科的治療には絶対的および相対的な適応症があります。

絶対的な適応症には、潰瘍の穿孔（穿孔）、止められない出血、胃からの排出障害を伴う器質的な幽門狭窄、胃潰瘍の癌への変化の疑いが含まれます。

相対的適応症 - 治癒傾向のない浸透性の硬直性潰瘍、再出血性潰瘍、作業能力の急激な制限または喪失を伴う消化性潰瘍疾患、3～5年間の治療効果の欠如、幽門潰瘍、潰瘍悪性腫瘍として最も多いのは、胃の大弯部と後壁、胃の噴門部です。

現在、胃潰瘍および十二指腸潰瘍の外科的治療には、胃腸瘻造設術、胃切除術、迷走神経切除術というXNUMXつの手術方法が使用されています。

胃腸瘻造設術 （消化管吻合の賦課）。 この手術の本質は、幽門と十二指腸を迂回して胃から小腸に食物を通過させるために、胃と空腸の間にメッセージを作成することです。

胃腸瘻術の既存の方法のうち、前部前結腸および後部後部結腸胃腸瘻術が現在使用されています。 最初の手術では、小腸は横行結腸の前の胃に運ばれ、胃の前壁に縫合されます。 小腸の求心性ループと遠心性ループの間の「悪循環」を避けるために、ブラウンによる腸間吻合が適用されます。 XNUMX回目の手術では、横行結腸の後ろで小腸を胃の後壁に縫合します。

消化性潰瘍疾患における胃腸吻合の賦課の適応は、患者の全身状態が悪いために胃の切除が禁忌である場合の幽門の瘢痕性狭窄である。

胃の切除。 胃の一部を切除する手術です。 胃の切除する部分の体積に基づいて、XNUMX分のXNUMX切除、XNUMX分のXNUMX切除、XNUMX分のXNUMX切除が区別されます。 噴門と円蓋を除いた胃全体の切除は亜全切除と呼ばれ、噴門と幽門を含む胃の完全な切除は全切除または胃切除術と呼ばれます。

操作には主に1つの方法があります。Billroth-1（B2）による方法とBillroth-H（BXNUMX）による方法です。

迷走神経切断術。 多くの診療所では、消化性潰瘍の外科的治療において、胃切除と併せて、迷走神経の手術が炭疽腫や排液手術と組み合わせて行われています。 このような手術の目的は、潰瘍を再発させずに胃貯留部のすべてまたはほぼすべてを保存し、塩酸の分泌増加を抑えることです。

迷走神経切断術にはXNUMXつのタイプがあります。

1) 二国間ステム;

2) フロントステム、リアセレクティブ;

3）フロントセレクティブ、リアステム。

4) 両側選択的。

5) 壁細胞の近位選択的または選択的迷走神経切除術。

胃腸吻合術、幽門形成術、胃十二指腸吻合術など、排出手術を伴う迷走神経切除術も使用されます。

幽門狭窄

幽門狭窄は、胃の幽門部分の病理学的変化として理解されるべきであり、それはその内腔の狭窄を引き起こし、その内容物からの胃の正常な排出を妨害する.

最大の臨床的意義は、十二指腸の最初の部分の瘢痕性幽門狭窄または狭窄であり、胃からの内容物の排出が妨げられます。 幽門の持続的な狭小化は通常、何年にもわたる消化性潰瘍の後に発生します。

の間に 潰瘍性狭窄には、代償性（または相対的）、部分代償性、および非代償性の XNUMX つの段階があります。

代償段階では、幽門狭窄は顕著な臨床徴候によって現れません。 そのような患者の一般的な状態は、通常、ほとんど苦しみません。 彼らは、主に重い食事の後、心窩部領域の重さと満腹感に気づきます。 一部の患者は酸っぱいおくびがあり、時には嘔吐します。 胃内容物の検査により、過剰分泌が明らかになります。 この段階では、幽門狭窄の診断は困難です。 胃のX線検査は高張性であるように見え、造影剤の排出は適時に進行します。

準代償期になると、胃の重さや膨満感が強くなります。 胃の蠕動運動の増加に伴う発作性の痛みがさらに重くなります。 胃の中に食物が長期間滞留することにより、「腐った卵」のような臭いとともに不快なげっぷが現れます。 時々大量の嘔吐があり、それによって症状が楽になるため、患者は自分で嘔吐を誘発しようとします。 客観的検査により、ほとんどの患者では空腹時に胃の中で「パシャパシャ音」が聞こえ、蠕動運動が目に見えることがわかります。 この段階は、一般的な衰弱、疲労、衰弱、食物の消化率の低下、嘔吐、および水塩代謝の障害によって特徴付けられます。 放射線学的には、造影剤の排出の顕著な減速が認められ、6 ～ 12 時間後には造影剤の残骸がまだ胃の中に残っていますが、24 時間後には通常は検出できなくなります。

非代償性幽門狭窄症では、特に大量の食事をした場合に、肥大した胃の筋肉が胃を完全に空にすることができなくなります。 長期間停滞させて発酵させます。 胃が伸び、いわゆる胃拡張が起こります。 臨床症状は徐々に増加します。上腹部の重さと膨満感が長く続き、その後ほぼ一定になり、食欲が低下し、酸っぱいげっぷが現れ、場合によっては悪臭を伴います。 腸内への体液の流れが急激に減少するため、場合によっては耐え難い喉の渇きが生じることがあります。 胃の内容物は少量だけ十二指腸に流れ込みます。 満腹になった胃は嘔吐によって自動的に空になり始めますが、嘔吐物には前日または数日前に食べた食べ物の残りが含まれており、進行した場合にはXNUMX週間以上の食べ物が含まれている場合もあります。

腸内への食物塊や水の摂取が不十分なために便秘を発症する患者もいますが、胃から腸への病的な発酵産物の侵入により下痢を発症する患者もいます。

患者では、水 - 塩の代謝が妨げられ、利尿が減少し、血液と尿中の塩化物含有量が減少し、血液が濃くなります。 腎血流障害は、アルブミン尿および高窒素血症を引き起こします。 産科の手、ロックジョー、および一般的な痙攣（胃テタニー）の症状を伴う神経筋興奮性の変化があります。

客観的な検査では、患者の体重減少、乾燥肌、ひだに集まりやすいことがわかります。 時々、膨満した垂れ下がった胃が腹壁を通して触知されることがあります。 ボアズはこの状態を「胃の緊張」と表現しました。 時々、胃のけいれん的な蠕動に注意することができます。これは、目に見えて、取り付けられた手で感じられます。

診断 非代償性幽門狭窄はX線検査によって確認されます。 胃の筋肉の緊張が失われると、蠕動機能が急激に低下し、最終的には失われます。 豊富な胃内容物を通過した造影剤の塊は底に落ち、上部の水平レベルが広い広いボウルまたは三日月形の形で胃の下部に蓄積され、その上にいわゆる中間ゾーンが見えます。 - 胃の内容物の多かれ少なかれ幅の広い灰色の層。 重度の非代償性幽門狭窄の場合、造影剤の塊は 24 時間後に胃内に見つかりますが、場合によっては数日、XNUMX 週間、またはそれ以上後にも見つかります。

治療 非代償性および準代償性幽門狭窄症の場合、胃の外科的切除。 術前の準備は、胃および十二指腸の硬質貫通性潰瘍の患者の場合と同じであり、塩酸で酸性化した沸騰水による2日XNUMX回（朝と夕方）の胃洗浄が追加されます。 術後の患者の管理は、硬膜貫通性潰瘍の場合と同じです。

幽門痙攣。 このプロセスの本質は、幽門の長期にわたるけいれんによるものです。 幽門けいれんと幽門狭窄を区別するには、鑑別診断技術が使用されます。 X線検査の3〜5日前に、患者は0,25％ノボカイン溶液による両側腎周囲遮断、0,1日1回2％アトロピンXNUMXmlの皮下注射、および胃洗浄を受けます。 この診断技術を使用すると、幽門けいれんの症状が除去されます。

胃・十二指腸の穿孔性潰瘍

臨床コースでは 自由腹腔への胃および十二指腸の穿孔潰瘍 I. I. ネイマルクは従来、ショック、想像上の幸福、腹膜炎のXNUMXつの期間を区別しています。

腹部臓器のすべての急性疾患で、胃や十二指腸の穿孔性潰瘍のような強い突然の痛みの発症はありません。 腹部の痛みは耐え難い「短剣」であり、激しい腹部ショックを引き起こします。 患者の顔はしばしば恐怖を表し、冷や汗で覆われ、皮膚が蒼白になり、目に見える粘膜が見られる。

患者の体位は常に強制され、ほとんどの場合、舟状骨が引き込まれた緊張した「板のような」腹部に腰が内転します。

胃は呼吸という行為に関与しないか、ほとんど関与しません。 呼吸の種類は胸が大きくなり、浅くなり、速くなります。 痛みとともに、腹膜の刺激も現れます。 Shchetkin-Blumberg 症状は急激に陽性です。 痛みはすぐに腹部全体に広がりますが、多くの患者は痛みが突然上腹部から始まったと述べています。 大多数の患者は、打診（肝臓の鈍さの消失 - スピツハルニー症状陽性）または放射線検査によって判断される気腹症の症状を経験します。

胃と十二指腸の穿孔性潰瘍の診断を下す場合、潰瘍の病歴は非常に重要ですが、一部の患者では潰瘍の病歴がなく、明らかに完全な健康状態で穿孔が発生する場合があります (「サイレント」潰瘍)。

胃および十二指腸の穿孔性潰瘍は、急性虫垂炎、急性胆嚢炎、急性膵炎、腸閉塞、および「急性腹症」をシミュレートする腹膜外局在の他の疾患（胸膜肺炎、心筋梗塞、肝臓および腎疝痛など）と区別する必要があります。 .

胃および十二指腸潰瘍に穿孔のある患者は、診断時に緊急に手術を受ける必要があります。

現在、胃と十二指腸の穿孔性潰瘍に対しては、胃切除と穿孔の縫合というXNUMXつの手術が行われています。 場合によっては、胃全摘術が行われます。

胃切除の適応:

1) 穿孔から入院までの時間は 6 ～ 8 時間を超えてはなりません。

2）穿孔前の潰瘍の病歴の存在;

3）満足のいく全身状態および重篤な併発疾患の欠如;

4）25歳から59歳までの患者の年齢。

5）腹腔内に化膿性滲出液がなく、大量の胃十二指腸内容物がない。

胃切除の禁忌:

1) 入院の遅れによる進行した広範な腹膜炎の現象;

2）心血管機能不全、肺硬化症および肺気腫の付随する影響を伴う高齢。

潰瘍閉鎖の適応:

1) エッジが柔らかく、炎症性浸潤がない急性ベザムネズニー潰瘍;

2) 広範な急性腹膜炎による重篤な全身状態;

3) 単純な潰瘍の穿孔を伴う思春期;

4）消化性潰瘍の他の合併症（狭窄、出血、潰瘍の癌化のリスク）がない場合は、老齢。

急性胃十二指腸出血

胃十二指腸（胃腸 - 十二指腸または胃腸）出血は、完全な健康の最中に突然発生したり、以前の病気を伴うことがあります。 これらは手ごわい、多くの病気の致命的な合併症です。 臨床画像 急性胃十二指腸出血は、主にその病因と失血の程度に依存します。

胃十二指腸出血の最初の兆候：全身の脱力感、めまい、皮膚と粘膜の蒼白、頻脈、動悸、血圧の低下。 場合によっては、意識の喪失が比較的短い崩壊が発生する可能性があります：顔が青白くなり、皮膚がワックス状になり、冷たい汗で覆われ、瞳孔が拡張し、唇がチアノーゼ性であり、脈拍が糸状で、頻繁で、時には数えられない。

胃十二指腸出血の主な兆候の 1 つはコーヒーかすのような血性嘔吐物 (吐血) であり、これは胃や食道からの出血、そして非常にまれに十二指腸からの出血を伴います。 このような嘔吐は、胃が血液で満たされているときに、出血が始まってから数時間後（場合によっては 2 ～ XNUMX 日後）に起こることがほとんどです。 場合によっては、それが存在せず、血液がタール便の形で消化管から放出されることがあります。 ほとんどの場合、これは十二指腸からの出血、またはぽっかり開いた幽門から血の混じった内容物を排出できた場合の胃からの軽い出血で起こります。

コーヒーかすのような血まみれの嘔吐は、胃内での塩酸ヘマチンの形成によって説明され、タール便（下血）は腸内で（酵素の影響下で）ヘモグロビンから硫酸鉄が形成されることによって説明されます。

急性胃十二指腸出血の発症から最初の24～48時間までの血液検査の結果（赤血球数とヘモグロビンの内容）は、実際の出血量を反映しておらず、胃十二指腸出血の重症度の基準にはなりません。状態。 この場合、ヘマトクリット指標と循環血液量（CBV）を考慮する必要があります。 血液量とその成分の測定は、胃十二指腸出血時の失血量を測定するための信頼できる方法です。

急性胃十二指腸出血の診断のための重要な客観的データは、胃と十二指腸の緊急のX線検査を提供し、患者の状態を悪化させず、診断的に効果的であり、大多数の患者で明確な考えを与えます出血の原因。

線維胃内視鏡検査と線維十二指腸​​内視鏡検査は、胃十二指腸出血の鑑別診断にますます使用されています。 X線検査があまり効果的でない、胃粘膜の急性表面病変の認識において、線維胃鏡検査によって特別な役割が果たされます。

選択的血管造影法は、出血の原因を認識するために非常に価値があり、その価値は、発生源の局在と進行中の出血の事実のみを決定する能力に限定されません。

胃十二指腸出血の患者が外科病院に入院するとき、医師は出血の原因、原因、およびその局在を調べ、それが停止したか継続したかを調べ、それを停止するために必要な措置を検討する必要があります。

既往歴、実験室、放射線および内視鏡の研究方法は、最初の質問を解決するのに役立ちます。 患者の状態の重症度を評価し、戦術的な問題を解決するために、胃のプロービングが使用されます。 胃管を通る血液の分配は、進行中の胃出血を示し、胃に血液がないことは、胃出血が止まったことを示します。

胃十二指腸出血のあるすべての患者は、外科病院に入院する必要があります。

止血療法では、血液凝固を促進する薬剤と、出血部位の血流を減少させる薬剤が使用されます。 これらの活動には以下が含まれます。

1) 血漿の筋肉内および静脈内部分投与、20 時間ごとに 30 ～ 4 ml。

2) 1日あたり最大3mlのビカソルのXNUMX%溶液の筋肉内注射;

３）塩化カルシウムの１０％溶液の静脈内投与；

４）アミノカプロン酸（線維化の阻害剤として）４〜６時間後に５％溶液１００ｍｌを静脈内点滴する。

止血剤の使用は、血液凝固時間、出血時間、線溶活性、およびフィブリノゲン濃度によって監視する必要があります。

最近では、一般的な止血療法とともに、胃十二指腸出血を止めるために胃の局所低体温法が使用されています。 内視鏡検査を行う際、出血している血管をクリップまたは凝固させます。

食道の静脈瘤から出血する場合、最も効果的なのは、ブレイクモア肺気球で食道プローブを使用することです。

急性胃十二指腸出血の対策の複合体では、失血を補うために重要な場所は輸血に属します。 失血を補うことに加えて、輸血された血液は体の防御力を高め、代償メカニズムを刺激します。

出血が止まらない場合は、緊急の外科的治療が必要です。 ただし、外科的治療の有効性は、胃十二指腸出血を引き起こした病因の確立に大きく依存します。

胃手術後の晩期合併症

消化性潰瘍疾患のために胃を切除した後の後期合併症は、胃切除後症候群または手術を受けた胃の病気と呼ばれます。

最近、胃切除後症候群の治療の問題が綿密かつ包括的に研究されています。 中枢神経系の機能的変化、循環血漿の量、内分泌腺の機能、セロトニンとブラジキニンの交換が決定されます。

A. A. Shalimov と V. F. Saenko の分類は、最も完全で差別化されていると考えられています。

1.機能障害：

1）ダンピング症候群;

2) 低血糖症候群;

3）胃切除後の無力症;

4）小胃症候群、求心性ループ症候群（機能的起源）;

５）食物（栄養）アレルギー；

6）胃食道および空腸または十二指腸胃逆流症;

7) 迷走神経切除後の下痢。

2.有機病変：

1) ペプシスを含む潰瘍の再発、およびゾリンジャー・エリソン症候群、胃腸瘻による潰瘍。

2) 求心性ループ症候群 (機械的起源);

3）吻合;

4) 吻合部の瘢痕性変形および狭窄;

5) 操作技術の誤り。

６）胃切除後の随伴疾患（膵炎、腸炎、肝炎）。

混合障害、主にダンピング症候群との組み合わせ。

胃癌

消化管全体の中で、癌は最も頻繁に胃に影響を及ぼします。 統計によると、それはすべての癌部位の約40％で発生します。 現在、胃がんの診断におけるX線検査の可能性は大幅に拡大しており、これは新しい方法と新しい技術（パリエトグラフィー、二重造影、多位置検査、X線シネマトグラフィーなど）の両方の使用に関連しています。 。

前癌疾患。 慢性胃炎、胃潰瘍、胃粘膜のポリープ症など、いわゆる前がん疾患には特に注意が必要です。 積極的な臨床検査と治療手段を使用して、胃がんの予防に真の成功を収めることができます.

TNMによる胃がんの国際臨床分類 大腸がんと同じ。

V. V. Serovは、次の形態学的形式を考慮します。

1）主に外因性の膨張性成長を伴うザリガニ：

a) プラークがん

b）ポリポーシスまたはきのこ状のがん（胃ポリープから発生したものを含む）、

c）潰瘍性癌（悪性潰瘍）; 胃がんの原発性潰瘍性形態（ソーサー型またはボウル型）;

2）主に内生菌の浸潤性増殖を伴う癌：

a）浸潤性潰瘍性癌、

b) びまん性がん;

3) 内部外因性混合成長パターン (移行形態) を持つザリガニ。

Savitsky A.P.の小さな徴候の症候群には以下が含まれます：

1）環境、仕事、無関心、精神的鬱病、疎外感への興味の喪失。

2) 最後の数週間または数ヶ月間の患者の一般的な衰弱、疲労、働く能力の低下;

3) 漸進的な減量;

4）食欲不振、食物またはその種類（肉、魚）に対する嫌悪感;

5）いわゆる胃の不快感の現象 - 摂取した食物からの生理学的な満足感の喪失、胃の満腹感と満腹感、上腹部の重さ、げっぷ;

6) 持続性または増大する貧血。

臨床画像 胃がんもその場所によって異なります。 したがって、幽門の癌では、幽門の狭窄の臨床像が典型的であり、嘔吐が現れます。 朝食をとった後、患者は上腹部に重さを感じます。これは、すべての食物が胃から排出されるわけではないため、夕食後に激しくなります。

胃の心臓部の癌は、長くは現れないかもしれませんが、胃の入り口と食道への移行部の円形の浸潤として、多様な嚥下障害の症状が発生します。 場合によっては、患者は剣状突起の領域で飲み込むときに食物の滞留を訴えます。最初はこの遅延は一時的であり、その後より永続的になります.

に 鑑別診断 食道鏡検査をより広く実施する必要があり、特に困難な場合には非常に貴重なサービスを提供できます。

現在、胃がんの治療は、禁忌がなければ外科的治療のみです。 したがって、胃がんと診断された、または疑われるすべての患者は手術を受ける必要があります。

腫瘍の局在に応じて、E。L. Berezovは、胃切除のXNUMXつのタイプの使用を推奨しています：単純、すなわち、胃の単純切除、小計、全小計、および全摘出。

レクチャーNo.3。大腸と直腸の病気

簡単な解剖学的および生理学的特徴

結腸 上行結腸（その最初のセクションと、盲腸、横行結腸、下行結腸、S 状結腸）で構成されます。 後者は直腸に入ります。 通常、結腸は灰色がかった色合い（小腸はピンク色がかっています）と、筋肉層の特別な配置、つまり縦方向の筋肉帯、突起、大網付属器の存在を持っています。 結腸の直径は4～5cmです。

上行結腸 (上行結腸) は、腹部の右側外側領域に位置し、下行よりもやや正中線に近く、右 (肝) 湾曲は右季肋部にあります。 上行結腸の上と前から肝臓の右葉を覆い、右の湾曲の内側は胆嚢の底と接触しています。

横行結腸 （横行結腸）は、肝屈曲部から10番目の肋軟骨のレベルで右季肋部の領域で始まり、右から左へ、そして上向きに左季肋部の領域へとやや斜め方向に進みます。 ここでは、9番目の肋軟骨または8番目の肋間スペースのレベルで、それは結腸の左の曲がりで終わり、下行結腸に入ります。

下行結腸 (下結腸) 左 (脾臓) 屈曲部の上部から始まり、腹部の後壁に沿って下降し、腹膜の覆われていない後面が左腎臓の外側部分と腰方形筋の前に位置します。筋肉は左腸骨の頂点のレベルまで伸び、次のセクションであるS状腸に進みます。

S状結腸 (colon sigmoideum) は、下行に続く結腸の腸間膜部分です。 それは左腸骨窩に位置し、上から始まり、横方向にクリスタ・イレイの後縁の高さから始まります。 XNUMXつのループを形成すると、右（内側）と下に移動し、境界線を越えて曲がり、小さな骨盤の空洞に入り、そこでIII仙椎のレベルで直腸に入ります。

直腸 直腸S状結腸、アンプラ、肛門で構成されています。

結腸と直腸への血液供給は、上腸間膜動脈と下腸間膜動脈の枝によって行われます。 静脈は不対幹の形で動脈に付随し、門脈系に属し、結腸の神経支配は上腸間膜神経叢と下腸間膜神経叢の枝によって行われます。

結腸に関連するリンパ節は動脈に沿って位置し、盲腸と虫垂の結節と結腸の結節に分けられます。

大腸には​​以下の病気があります。

1) 良性腫瘍 (ポリープ、脂肪腫、筋腫、筋腫、血管腫);

2）憩室;

3) 非特異的な潰瘍性大腸炎;

4) ヒルシュスプルング病;

5) がん。

大腸の検査方法. 結腸の病気は肛門科に属し、直腸の病気もこれに属します。 したがって、結腸と直腸の疾患を持つ患者を一緒に研究する方法を検討することをお勧めします。

結腸と直腸の検査を成功させるには、前日に腸を準備する必要があります。 緊急の適応症の検査は、特別な準備なしで、洗浄浣腸のみで実行できます。 まず前夜に浣腸を行い、次に検査当日の午前7時から8時に注入します。 前夜の結腸のX線検査に備えて、患者は食事をすることができません。 午前5時に洗浄浣腸が施される。

直腸を検査するための特別な方法には、外部検査、デジタル検査、直腸鏡による検査、S状結腸鏡検査、X線検査、パリエトグラフィー、結腸内視鏡検査、肛門括約筋機能検査、生理的分析が含まれます。

外観検査。 患者が関連する苦情を申し立てる場合はすべて、会陰肛門領域の詳細な検査が必要です。 検査は、皮膚の状態、腫れの有無、発赤、皮膚および肛門周囲の浸軟または損傷、外痔核の存在に注意を払いながら、患者の膝-肘の位置で行うのが最適です。 、粘膜または直腸のすべての層の脱出、腫瘍、直腸傍瘻。

指の研究。 これは、痛み、直腸からの異常な分泌物、またはこの臓器の機能不全を訴えるすべての患者に適用されるべき、最も簡単で、最もアクセスしやすく、安全な方法です.

直腸鏡による検査。 患者は、足を上げて仰向け、膝と肘の位置、または腰を胃に内転させた横向きで検査されます。 肛門と直腸の下部を視覚的に検査し、裂傷、内痔核、ポリープ、腫瘍、潰瘍、傷、異物、直腸膣瘻、粘膜の変化、およびその他の病理学的過程を深さ8〜10で観察できます。 cm。

S状結腸鏡検査。 S状結腸内視鏡検査は、直腸の痛み、肛門からの出血、悪性または良性新生物の疑い、便秘および下痢（特に血液と粘液による）、狭窄、潰瘍、直腸膣、膀胱直腸瘻およびその他の適応症に対して行われます。特に食品や児童養護施設の労働者の間で、無症候性疾患を検出するための予防目的で、苦情がないこと。 S状結腸鏡検査は、必要に応じて、生検の目的で使用され、腸粘膜から材料を採取して播種、塗抹標本、顕微鏡検査を行います。

X線検査。 これは、結腸癌を認識するための貴重な診断方法です。 臨床データと組み合わせることで、この疾患のタイムリーな診断の成功が保証されます。

造影朝食、造影浣腸、粘膜の緩和の研究、「ダブルコントラスト」法 - 本格的なX線検査の段階。 これらは、代替または競合する方法として考慮されるべきではありません。 しかし、これらすべての方法のうち、最も大きな割合を占めているのは造影剤浣腸であり、前腹壁を通した触診検査と X 線写真を使用してスクリーン制御下で投与されます。 造影剤注腸は、腫瘍の位置を明確にするための最良の方法であり、外科医が外科的アプローチを選択したり、開腹術中の方向を定めたり、外科的介入の計画を立てるのに役立ちます。

結腸癌患者のX線検査では、主に次のX線症状が重要視されます：粘膜の浮き彫りの変化、結腸壁の硬直、および充填欠陥の存在。

大腸内視鏡検査 結腸内の病理学的変化を特定することを可能にし、手術中の結腸内視鏡の助けを借りて、結腸の任意の部分から組織学的検査のための材料を採取することが可能であるため、追加の最終診断方法です。

良性腫瘍

ポリープ。 それは結腸のすべての部分に影響を及ぼし、ほとんどの場合、若い年齢で起こります。 ポリープの数が増えると、それらの悪性腫瘍の可能性が高まります。

ポリープとポリポーシスの臨床像は、その数、位置、分布、構造的特徴によって異なります。 単一のポリープの場合、この病気は無症状の場合がありますが、腺腫性ポリープの場合は、血液と粘液が混じった軟便が現れます。 ポリープ症では腰部の痛みや便秘が多くみられ、S状結腸に限局している場合は残便感がみられます。 このような患者は体重が減少し、顔面蒼白になり、貧血になります。 S状結腸鏡検査では、さまざまな形、サイズ、色のシグマポリープが観察されます。 X線検査では、典型的な細胞画像、つまり複数の充填欠陥が得られます。

脂肪腫。 それらは持続時間と無症候性の経過によって特徴づけられます。 場合によっては、それらは広い基盤を持ち、通常は正常な粘膜で覆われています。 脂肪腫は前腹壁を通して触診することができます。 それらは滑らかな表面を持ち、自由に動き、しばしば急性または慢性の腸重積症を引き起こします。 X線検査は貴重なデータを提供しますが、診断は手術中にのみ確立できる場合があります。

線維筋腫および血管腫。 結腸ではほとんど見られません。 血管腫は、排便時に持続性または断続的な、時には大量の出血を引き起こし、重大な貧血につながる可能性があります。 血管腫がS状結腸に限局している場合、S状結腸鏡検査および線維結腸鏡検査により、粘膜の淡い背景に、粘膜下層から突き出たブドウ型の血管形成が見えます。

上記の結腸の良性腫瘍の診断は、ほとんどの場合、手術台で確立されます。

憩室

結腸憩室は後天性の限られた袋状の拡張であり、主に 40 歳以上の人に発生します。 より多くの場合、それらは S 状結腸に局在しますが、結腸の他の部分に局在することはあまりありません。 多くの場合、憩室で炎症が発生します-憩室炎。

憩室炎は、腸閉塞、化膿、瘻孔、出血などの合併症を引き起こす可能性があります。 憩室炎の場合、痙攣性疼痛が典型的であり、多くの場合便秘で、下痢はまれです。 多くの場合、体温の上昇、衰弱、血液中の白血球増加、糞便中の膿、粘液、および血液の混合があります。 寒い時期には、憩室の認識において、主な場所はX線検査で占められ、特徴的な画像が得られます。

非特異的潰瘍性大腸炎

非特異的潰瘍性大腸炎は、結腸および直腸からの炎症過程、出血、潰瘍、出血、粘液および膿の発生を特徴とする原因不明の疾患です。

非特異的な潰瘍性大腸炎の病因と病因を説明しようとする理論は多数あります: 感染性、酵素性、内分泌性、神経性、心因性ストレス理論、消化器、大規模膠原病の理論、アレルギーの理論、または自己免疫攻撃。

流れで 潰瘍性大腸炎には、急性（重度、劇症）および慢性（継続、再発）型があります。

症状に応じて、非特異的潰瘍性大腸炎には XNUMX つの段階があります。

1）直腸出血（緋色の血）、正常な便、粘液なし（ステージ「痔核」および「肛門裂傷」）;

2）XNUMX週間後、便中の血の出現、大量の粘液、頻繁な便（「感染性病院」の段階、または赤痢）。

3）XNUMXか月目に、中毒の増加、腹部の痛み、多忙な体温の現象が見られます。

4）病気の10か月目に、便はより頻繁になり（80日XNUMX〜XNUMX回）、便は悪臭を放ち、血まみれの刺激性の液体の形で、継続的なしぶり、患者は乱雑で、落ち込んでいます。皮下組織の枯渇、黄疸を伴う皮膚および粘膜の蒼白、多忙な体温、頻脈、膨満感、舌乾、乏尿、白血球増加症、白血球製剤の左へのペイトロフィリックシフト、低タンパク血症、低カリウム血症、低ナトリウム血症、低アルブミン尿症。

腸外症状 - 関節炎、結膜炎、神経皮膚炎、皮膚炎、肛門の壊疽性膿皮症。

合併症 非特異的潰瘍性大腸炎：

1）特定 - 皮膚、関節、目への損傷;

2）連想-血液学的画像、水と電解質のバランスの違反、小腸からの吸収、血液凝固システムの変化;

3) 外科的:

a）結腸の穿孔;

b) 大量の腸出血 (通常直腸 S 状角);

c) 結腸の急性中毒性拡張 (中毒性巨大結腸);

4）肛門直腸領域の病変 - 狭窄、瘻孔、肛門裂傷。

慢性非特異的潰瘍性大腸炎の合併症：結腸狭窄、癌性形質転換、出血。

非特異的潰瘍性大腸炎の診断を行うには、S状結腸鏡検査、虹彩鏡検査、結腸内視鏡検査、吸引生検などの特別な研究方法が使用されます。

病気の最盛期にS状結腸鏡検査を行うと、末期には大量の血液、膿の放出を伴う接触出血、肉芽（偽ポリープ）の過剰な成長を伴う「粘膜のしだれ」の症状が明らかになります-粘膜の滑らかさ、関節の変形腸。 結腸内視鏡検査でも同じ画像が得られます。

虹彩鏡検査は、疾患の発症から XNUMX か月後のデータを提供します。 腸管のない結腸、短縮、盲腸が肝角まで引き上げられ、粘膜のレリーフがない、偽ポリープ（後期段階）。

吸引生検は、腸粘膜の炎症を確立します。

非特異性潰瘍性大腸炎は、クローン病、結核、および癌と区別する必要があります。

のために 治療 潰瘍性大腸炎では食事療法が必要です（流動食を6日XNUMX回、重篤な患者の場合は空腹）。 食品は熱的および機械的に適切に処理され、タンパク質とビタミンが豊富に含まれている必要があります。 炭水化物、牛乳、缶詰食品は避け、脂肪の量は制限されています。

非経口栄養は、消化管の機械的および機能的な休息を提供します。 腸形成物質の不足を補い、患者の疲労を軽減し、体の全体的な抵抗力を高め、毒素血症、菌血症、貧血、ビタミン欠乏症を軽減し、水電解質とタンパク質代謝を改善します。 非経口栄養の効果は、投与された薬物の生物活性、アミノ酸のバランスに依存します。

腐植物質やアンモニアが少ない血中フィブリンやカゼインの酵素加水分解で得られたタンパク質製剤を使用することをお勧めします。 それらは体内に保持され、肝臓と小腸で十分に利用されなければなりません。 導入されたタンパク質はエネルギー構築材料であり、低タンパク血症、腸の緊張を軽減し、組織の再生を促進します。

電解質は静脈内に投与されます。ナトリウム、カリウム、カルシウム、マグネシウム、塩素、リン、鉄の塩。 皮下 - ビタミンA、B、CのXNUMX日量をXNUMX倍にします。

ホルモン療法は、副腎不全を解消し、過アレルギー性炎症を抑制し、毒素血症を軽減します。

重篤な形態では、ヒドロコルチゾンが50日間、100～6時間ごとに12～10mlで非経口投与されます。 その後、経口プレドニゾロンに切り替えます（20～30か月間は2日あたり3～5mg、最後の週はXNUMX日あたりXNUMXmg）。

彼らはまた、異菌症を排除することを目的とした治療を行っています。

局所治療-マンガンを含む浣腸、ローズヒップオイル、カモミールを含むシーバックソーン。

腸の複数の穿孔、有毒な巨大結腸、大量の出血があり、緊急手術が必要です。

計画された外科的治療の適応症：急性型の疾患であり、3か月以内の保存療法には適していません。 XNUMX年間持続し、出血を伴う慢性の連続型; 非特異的な潰瘍性大腸炎を背景に発生した結腸の一部の狭窄。

外科的治療はXNUMXつの段階に分けられます：

1）ブルックによる回腸瘻の除去を伴う結腸亜全摘術;

2) 最初の段階から 3 ～ 6 か月後に消毒したシグマと直腸を用いた回腸骨吻合術。

結腸がん

大腸がんは、胃がん、食道がん、直腸がんに次いでXNUMX番目に多いがんです。 小腸は、結腸や直腸よりも影響を受ける頻度が低くなります。

結腸がんは比較的良性のがんです。 タイムリーな診断と適切な治療により、治療結果は胃がんよりも大幅に改善される可能性があります。 がんはそのすべての部門に影響を及ぼし、ほぼ等しく右側と左側に影響を及ぼし、横行結腸に影響を与えることは比較的少ないです。

臨床経過. 結腸癌は、腹部臓器および後腹膜腔の他の病理学的プロセスにも特徴的な多くの症状を特徴としています。 結腸癌の特定の徴候はありません。

結腸がんの最も一般的な症状は次のとおりです。

1) いくつかの胃腸障害 (便秘、軟便) を伴う痛み;

2）触知可能な腫瘍がなく、時には陰性のX線データを伴う貧血および中毒。

3）赤痢または大腸炎に似た現象（軟便、粘液、糞便中の血液）;

4) 部分的または完全な腸閉塞;

5）痔に似た現象（出血を繰り返す、痔のために服用）。

結腸がんは、病気の期間に分けられます。

1無症候性の期間（病気の潜在的な経過）。

2.腸障害の期間：

1）最初は、X線検査または手術台で検出された、腸管腔の代償性狭窄を含む、腸の通過の顕著な違反なし;

2) 腸の開通性に重度の障害がある場合:

a) 中程度 (長い遅延);

b) 比較的部分的。

c) 急性 (完全)。

3. 一般的な違反の期間:

1）腸の障害を伴う;

2) 腸障害がないこと。

国際分類 （第6版）。 この分類は、消化管のすべての臓器に適用されます。

T - 原発腫瘍。

TX-原発腫瘍を評価するにはデータが不十分です。

TO - 原発腫瘍は特定されていません。

Tinsitu-浸潤前癌。

T1-腫瘍は腸壁を粘膜下層に浸潤します。

T2 - 腫瘍は腸壁の筋肉層に浸潤しています。

TK - 腫瘍は、腸の過緊張部分の漿膜下組織または組織に浸潤します。

T4 - 腫瘍は内臓腹膜を発芽させるか、隣接する臓器に直接広がります。

N - 所属リンパ節の転移。

NX-局所リンパ節の状態を評価するにはデータが不十分です。

いいえ - 所属リンパ節への転移の徴候はありません。

N1、2、3 - リンパ節に転移があります。

M-遠隔臓器への転移。

MX - 遠隔転移を判断するにはデータが不十分です。

MO-所属リンパ節の転移性病変の兆候はありません。

Ml - 遠隔転移があります。

国内分類

ステージI - 局所転移のない、結腸の粘膜の厚さと粘膜下層に局在する、サイズが小さく、限られた腫瘍。

ステージII - 腫瘍は腸を超えて広がっていない、比較的大きいが、壁の半円以上を占めておらず、局所転移がないか、同じか小さいサイズで、近くのリンパ節に単一の転移が観察されます。

III期-腫瘍プロセスは腸の半円以上を占め、壁全体または隣接する腹膜を発芽させ、転移があります。 局所リンパ節への多くの転移を伴う、あらゆるサイズの腫瘍;

IV期-隣接する近くの臓器に成長して複数の転移を有する広範な腫瘍、または遠隔転移を伴う任意のサイズの腫瘍。

診断。 結腸癌を診断するときは、既往歴、外部検査、触診、S状結腸鏡検査、結腸内視鏡検査、X線検査、および明らかな潜在的な血液に関する糞便の実験室研究のデータを考慮する必要があります。

既往歴を収集する際には、患者が腸閉塞の症状に気づいたかどうか、気づいた場合にはその症状がどのように発症したか、腹部に短期発作性の痛みがあったかどうか、ゴロゴロ音や膨満感などが観察されたかどうかを調べる必要があります。便の形状、便障害の原因、直腸からの病理学的分泌物の存在を調べるために必要です。

結腸癌のほとんどの患者は、特に結腸の右半分の癌に特徴的な貧血を背景に病気が進行する患者を除いて、外見上健康な外観をしています。 やせ衰えに比較的早く、腸閉塞の症状を引き起こします。

腫瘍が結腸の左半分に局在すると、局所的な腫れと目に見える蠕動が現れ、ゴロゴロと鳴り、遠くからでも聞こえることがあります。 場合によっては、これにより飛沫音が発生する可能性があります。これは、盲腸および一部の上行結腸に停滞した液体内容物が大量に存在することを示します。

結腸癌の診断においては触診検査が非常に重要であり、その成否は腸内容排出の程度と前腹壁の筋肉の弛緩だけでなく、腫瘍の解剖学的位置にも依存する。 結腸の固定部分、つまり後腹膜のない上行腸と下行腸の腫瘍を触診する方が簡単です。

遠位結腸の狭窄がんでは、「オブホフ病院の症状」（空の拡張直腸膨大部）がしばしば陽性です。 性器から発生する腫瘍を伴う腸局在の腫瘍の鑑別は、膣と直腸を組み合わせた検査によって助けられます。 直腸を介したデジタル検査では、ダグラス腔と骨盤組織の転移を確認できます。 腸を完全に洗浄した後、腹腔を触診する必要があります。

結腸の腫瘍の臨床的に不明な大多数の症例における結腸のX線検査のさまざまな方法は、他の方法の中でもX線検査を第一に置く明確な答えを与えます. この研究により、結腸がんを診断できるだけでなく、前がんと見なされる他の疾患と区別することも可能になります。 結腸がんは、腺腫性ポリープに関連する複数の絨毛腫瘍が先行する場合があります。

X線検査は、結腸癌が疑われる場合だけでなく、原因不明の原因不明の長期にわたる腸障害、および原因不明の中毒、貧血、および衰弱の重篤な症状を伴う患者にも実施する必要があります。

結腸癌の臨床研究方法の中で、明らかな血液の存在と隠れた血液の存在について便を検査することが重要であり（グレガーセン反応、ウェーバー反応）、患者は3〜4日間肉を食べるべきではありません。

ただし、便潜血は胃や十二指腸の消化性潰瘍、潰瘍性大腸炎などの病気を伴う可能性があることに留意する必要があります。 さらに、腫瘍の潰瘍がない場合、便潜血に対する反応は陰性になります。

鑑別診断。 結腸がんは、以下のものと区別する必要があります。

1) 動的腸閉塞;

2）結腸の特定の炎症過程（結核、放線菌症、ゴム腫）;

3) 非特異的な炎症過程 (虫垂浸潤、憩室炎、潰瘍性大腸炎);

4) 結腸の良性腫瘍 (ポリープ、線維筋腫、脂肪腫、血管腫、平滑筋腫);

5）胆嚢と肝臓の腫瘍と炎症過程。

6）腎臓病（腫瘍、可動性および馬蹄形の腎臓）。

治療。 結腸がんは手術のみで治療されます。 それは、腸の患部および局所リンパ節を伴う腸間膜の対応する部分の広範な切除からなる。

結腸がんが急性腸閉塞（外科医が緊急の理由で手術を余儀なくされる）を合併していない場合、患者は個々の特性を考慮して慎重な術前準備を受けます。 食事は術前の準備において非常に重要です。 食べ物は、高カロリーでビタミンが豊富で、少量の繊維を含むものでなければなりません（刻んだゆでた肉、ミルクスープ、バター、卵、フルーツジュース、クリーム、米、純粋なチョコレート、クラッカー、ドライクッキー）。 ジャガイモ、キャベツ、キノコ、果物など、消化しにくい粗い食べ物はすべて食品から除外されます。

脱水症と低タンパク血症を解消するために、血液、血漿、ポリグルシン、生理食塩水が静脈内輸血されます。

B. L. ブロンスタインは、手術前に 8 ～ 10 日間、硫酸マグネシウムの 15% 溶液、大さじ 12 杯の下剤を体系的に服用することを推奨しています。 l. 6日あたり（約XNUMX回分）。 この下剤はそれほど衰弱させるものではありません。 下剤を単回大量に服用することは禁忌であり、危険です。 手術の前夜に、朝と夕方に洗浄浣腸が行われます。 腸内の発酵を減らすために、手術の前後にベンゾナフトールとサロールが処方され、手術のXNUMX日前に抗生物質が処方されます。

術後の患者の適切な管理は、主に手術の結果を決定します。

手術直後に点滴輸血（220ml）が行われ、次にビタミンを添加した等張NaCl溶液中の5％グルコース溶液が投与されます。 最初の 2 ～ 3 日間は、麻薬、アトロピン、心臓の薬が処方されます。 おたふく風邪を予防するには口腔衛生を厳守する必要があります。 XNUMX日目からベッド上での移動が許可され、術後肺炎の予防に万全を期します。

腸の機能には特別な注意が必要です。 ガスの排出を妨げず、結腸内の圧力上昇を防ぐために、グリセリンとベラドンナの坐剤が使用され、ガス出口チューブが直腸に挿入されます。 一部の外科医は、手術の終わりに向かってデジタル括約筋のストレッチを行います。

患者が病気の転移期にある場合、外科的治療に加えて、化学療法が使用されます（通常は補助モードで）。 彼らは、よく知られているメチルウラシル、メトトレキサート、および最新のゼローダ、ドキソルビシン（アントロサイクリン）、パクリタキセル（タキサン）などを使用します。これらの薬物は、手術中に特別に残されたドレーンを通して腹腔内に静脈内および腹腔内に投与されます。 肝転移では、薬物が肝臓の円靭帯に注入されます。

痔核

痔核（varices haemorrhoidales） - 出血、痛み、炎症、痔核の脱出などの臨床症状を伴う、痔核の静脈瘤。 ただし、これらの症状がすべて同時に現れるわけではありません。

痔核には内痔​​核と外痔核があります。 最初のものは内部静脈叢から発生し、XNUMX番目は外側から発生します。 ただし、XNUMXつの神経叢が痔核の形成に関与している場合があります。

痔の発症は気づかれないうちに始まります。 肛門では、くすぐったいような感覚やかゆみが徐々に生じ、場合によっては重さの感覚や異物の存在の感覚が生じます。 静脈の拡張が顕著な値に達すると、腸管腔が狭くなり、排便時に激しい痛みが現れるため、患者はできるだけ排便を控えるようになります。 これらすべてが静脈壁の破壊につながり、出血を引き起こし、痔核の脱出を引き起こします。 この病気は完全に進行する段階に入ります。

V. R. Braitsev は XNUMX つの程度の脱出を区別します。

1）結節は排便行為中にのみ脱落し、元に戻ります。

2）ノードは急激な電圧でフォールアウトしますが、それ自体ではリセットされません。

3) 結節は歩行中に脱落し、患者に装着されるまでこの位置にとどまります。

4）ノードは絶えず脱落し、縮小後、再び脱落します。

脱出した痔核は肛門の開口部を閉じ、正常な排便を妨げ、その結果、頭痛、げっぷ、嘔吐、食物への嫌悪、ときに腹部膨満、頻繁な尿意またはその遅延、発熱、および脈拍が速くなります。

出血は、痔核の典型的かつ頻繁な症状の XNUMX つです。 出血性の内痔核がほとんどです。 ほとんどの場合、排便の際に肛門輪が弛緩し、痔核の静脈内の圧力が増加します（痛みなく進行します）。 痔出血の際に失われる血液の量は、便についた色の縞模様のほとんど目立たない痕跡や、トイレットペーパーのひどい汚れから、噴射口の吐き出しまで、さまざまです。 大量の出血を繰り返すと、患者は貧血や極度の疲労につながる可能性があります。

ただし、直腸からの出血は痔だけでなく、ポリープ、直腸およびその上にある結腸のがん、慢性潰瘍性直腸炎、裂肛などによっても引き起こされる可能性があります。直腸からの出血は苦痛の信号であるため、患者は次のような処置を行う必要があります。総合的に検討しました。 すでにクリニックの状況では、直腸鏡の助けを借りて腸を検査する必要があります。

出血に加えて、痔の定期的な炎症性悪化も可能です。 炎症性浮腫は、痔が肛門の周囲に突き出た大きな円形または楕円形の腫瘍の形をとるように表現されることがあります。 ほとんどの場合、挑発的な瞬間（アルコール摂取、ハードワークなど）の後に悪化が起こります。

局所的な現象に加えて、痔には一般的な症状もあります - 働く能力の低下または喪失、不眠症、頭痛、神経系障害、貧血。

A. N. Ryzhykhは、最もシンプルで実用的に便利です 痔核の臨床分類:

1) アウター:

a）結び目の形で。

b）結節の血栓症を伴う;

c）フリンジの形で;

2) 内部:

a) 出血あり;

b）定期的な悪化を伴う（または悪化の段階で）;

c）ノードの損失。

d) 直腸粘膜の脱出を伴う;

3）組み合わせ - 外痔核と内痔核。

治療 痔は保守的で操作可能です。

合併症のない痔核では、保守的な治療は、合理的な食事と肛門の体系的なトイレの使用に還元されます。 食べ物は多様で、野菜や乳製品、高カロリー、十分なビタミンが必要です。また、患者の便秘を防ぐために黒パンも必要です。 痔核の悪化を引き起こす可能性のあるアルコール飲料は食事から除外する必要があります。 排便後のシッツ冷却浴が有用であるため、毎日の柔らかい便を達成することが重要です。

薬物治療は、痔の個々の症状を排除することを目的としています。 このために、患者は止血剤、鎮痛剤、防腐剤、抗炎症剤、収斂剤を処方されます。

多数の硬化剤が提供されていますが、それらの中で最も広く使用されているのは、純粋なアルコール、キニーネ-尿素 (ベンゾ混合物)、油中 5% フェノール、バリコサイド、ソンブラデコールなどです。

痔の外科的治療の適応は、出血の繰り返し、痔核の再発性炎症および脱出、肛門の頻繁な刺激およびかゆみ、炎症を伴わない結節および粘膜の脱出である。

痔核の手術は、SubbotinとSklifosovsky、Milligan-Morganの方法を使用して行われます。時計の文字盤の3、7、11の数字に対応する点で外側から内側に向​​かって縫合および血管の結紮を伴う痔核を切除します。椎弓根および肛門周囲粘膜皮膚傷の縫合。 この方法は再発を引き起こしません。

痔の血栓性静脈炎患者の急性期の痔核切除術は、特に酵素や抗凝固剤と組み合わせて、より効果的です。

痔を予防するためには、便秘との闘いに注意を払う必要があります。

直腸炎

直腸炎は、直腸粘膜の急性または慢性の炎症です。

急性直腸炎は、直腸の痛み、灼熱感および膨満感、頻繁な排便衝動、液体の粘液の放出、漿液性の液体、時には膿の混合を特徴とします。

慢性直腸炎は、急性から、場合によっては独立して発症する可能性があります。 慢性直腸炎には、カタル性および潰瘍性の形態があります。

に 治療 急性直腸炎、患者は休息、軽量でスラグの少ない食事が必要です。 局所的に、カラーゴールまたはオリーブオイルの50％溶液0,5mlを直腸に注射します。

慢性直腸炎では、直腸は過マンガン酸カリウム、硝酸銀（1：5000）の弱い溶液で毎日洗浄する必要があります。

水中浣腸は、直腸炎、慢性便秘、大腸炎、肥満、女性の内生殖器の一部の疾患、および肝炎の治療に使用されます。 このような浣腸の適応に応じて、塩化ナトリウムの等張溶液、ミネラルウォーター、通常の沸騰した水（38〜39℃）が使用され、それにエッセンシャルオイルまたは薬剤が加えられます。 浣腸は、35 ～ 37 °C に加熱された湯の中で患者に投与されます。 水中浣腸の場合、25 ～ 30 リットルの液体が必要で、これを 1 ～ 2 リットルずつ直腸に注入します。 手順は30分もかかりません。 水中腸洗浄用の液体を供給するパイプのシステムと、排泄物を含む水が流れるパイプは、浴槽を満たす水から密閉されなければなりません。 洗浄水と排泄物を集める特別な漏斗内に陰圧が発生し、腸からの排出が促進されます。

肛門の裂け目

裂肛（fissura ani）-肛門管の粘膜のスリット状の破裂で、原則として後壁にあります。

病気の発症は、知覚できない、段階的または急性、突然である可能性があります。 患者は、灼熱感、圧迫感、拡張、肛門周囲、膀胱、仙骨、臀部、内腿の痛みの照射による直腸内の異物の存在を心配しています。 痛みは排便直後に起こり、何時間も続きます。

症例の90％における裂傷は白線の後壁に局在し、孤立した症例（10％）では肛門の前壁に局在します（女性に多い）。 肛門管の側壁に亀裂はありません。 症例の 3% では、肛門管の後壁と前壁に XNUMX つの亀裂が発生します。

肛門裂傷の長さは 0,5 ～ 2 cm、深さは 0,3 ～ 0,5 cm です。

便秘のひび、痔の原因。 この場合、肛門管の粘膜が破裂し、その結果、毒素の影響を受ける神経が露出します。 毒素の長期にわたる作用により、直腸の括約筋の神経炎およびけいれんが発生し、これにより亀裂が治癒しなくなります。

亀裂があると、排便中と排便後の両方で鋭い痛みが発生します。 時々、孤立した血の滴が放出されます。 一部の患者は便を恐れ、食物摂取を制限し、さらに便秘につながります. 急性の裂傷（最大 3 か月）は、後に慢性化します。 慢性裂傷では、肛門の痛みは急性裂傷よりもやや少なくなります。

症例の33％の慢性裂傷には遠位結節があり、3％にはポリープの形の近位結節があります。

治療： 温座浴、カモミール入り微浣腸、麻酔薬入り痔座薬。 直腸括約筋はRecomyeに従って伸ばされ、注射法はシュニー混合物（5％ソブカイン-0,1ml、フェノールフタレイン-0,2g、濃度70％の医療用アルコール-1ml、桃油-8,7g）を使用して使用されます。 0,5%ノボカイン溶液で麻酔後、肛門輪から1,5cm離れたところにシュニー液0,5～2,0mlを線維の変性が起こっている亀裂の底に注入すると、0,5か月以内に痛みは消失します。 さらに、アルコールノボカイン遮断薬も使用されます。 ノボカインの50％溶液（90ml）を亀裂の下に注入し、強度1％の医療用アルコール（7ml）を全長に沿って注入します。 この手順は10〜0,5日ごとに繰り返されます。 ノボカインの 50% 溶液 (XNUMX ml) を使用した微小浣腸が広く使用されています。

外科的治療は、保存療法のXNUMXか月以内に効果がない場合、慢性の裂傷が潰瘍の形をとる場合、境界結節やかゆみがある場合に適応されます。

裂傷の手術は、三角形ではなく、3×3cmの「ラケット」の形でガブリエルに従って行われます。括約筋切開は行われず、場合によっては、慢性的な裂傷が切開で切除されます。括約筋の外側部分の瘢痕組織が残らないようにします。

傷は3～4週間で治ります。 患者は8日目から9日目に退院します。

急性傍直腸炎

急性傍直腸炎は、直腸壁および周囲組織のすべての急性化膿性病変と呼ばれます。 同じ概念には、肛門の皮膚および粘膜の下にある直腸傍潰瘍、肛門および肛門周囲の膿瘍が含まれます。

その理由 急性傍直腸炎の発生は、固い糞便が緊張性に閉鎖された肛門管を通過するときに発生する損傷（繰り返される表面の擦り傷、ひび割れ、または裂け目）です。 便秘を伴う直腸の会陰部の過度の伸張、粘膜の緩み、長期にわたる下痢は、裂けたり擦過傷を引き起こしたりする可能性があります.

傍直腸炎の発生は、痔核、裂肛、直腸狭窄、さまざまな病因（カタル性、潰瘍性、赤痢、腸チフス、淋病、結核）の直腸炎などの疾患によって促進されます。

傍直腸炎の原因菌は、プロテウス、黄色ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌、嫌気性桿菌、嫌気性グラム陽性桿菌です。 感染は非常に異なる可能性があります（化膿性と嫌気性の両方）。

急性傍直腸炎の分類は、化膿性蓄積の解剖学的位置に基づいています。 区別：

1) 皮下傍直腸炎、または肛門周囲膿瘍;

2) 坐骨直腸 (ischiorectal);

3）骨盤-直腸（骨盤直腸）;

4）直腸後方（直腸後方）;

5) 直腸の粘膜下膿瘍。

皮下膿瘍は、他の形態の急性直腸炎よりも一般的です。 肛門の両側の皮下組織に膿がたまります（肛門周囲膿瘍）。 膿瘍が肛門の端にある場合、肛門の前 - 会陰、後ろ - 肛門後であれば、辺縁または辺縁と呼ばれます。

皮下副直腸炎は急性に現れ、体温が38〜39℃に上昇し、悪寒が時々観察され、患者は肛門の痛みを訴え、排便によって悪化します。

皮膚の局所的な腫れと充血が、多くの場合肛門の端で検出されます。 直腸のデジタル検査は鋭い痛みを伴います。 診断が行われた場合は、膿瘍を開いて排出する緊急手術が必要です。

傍直腸炎の坐骨直腸型は、発生頻度の点で XNUMX 位です。 臨床的に この病気は、臀部または会陰の深部の重さの感覚と鈍い痛みによって現れ、体温は38〜40°Cに上昇し（しばしば悪寒を伴います）、患者は衰弱の増加、食欲不振、および不眠症に気づきます。 排便時に会陰の奥の痛みが強くなり、尿閉になることもあります。 対応する臀部の軽度の腫れが局所的に認められます。 押すと深い痛みを感じます。 最初の痛みの発生から 3 ～ 6 日後、肛門の側面、つまり右または左の臀部に広範な組織の腫れが現れ、押すと痛みを感じます。 皮膚の色は通常は正常ですが、わずかに充血している患者もいます。 触診により、深いねばねば感と緩い組織浸潤が明らかになります。 変動は検出されません。変動は膿瘍が皮膚を突き破った後にのみ発生し、その時点で皮膚の充血が発生します。

病変側の直腸のデジタル検査では、直腸壁の痛みを伴う圧縮が明らかになり、時には坐骨直腸窩全体を満たす膿瘍が見られ、腸内腔におけるこの壁の突出が観察されます。

独自のコースに残された虚血性直腸潰瘍は、ほとんどの場合、臀部の皮膚から発生しますが、内腔または肛門を持ち上げる筋肉を通して開くことはほとんどなく、骨盤-直腸腔に浸透します。

坐骨直腸潰瘍では、皮下潰瘍よりもはるかに頻繁に、馬蹄形または両側性の傍直腸炎が形成されます。

骨盤直腸傍直腸炎の潰瘍は、肛門挙筋と骨盤底の腹膜の間にある同じ名前の筋膜腔に限局しています。 これは最も重症で認識が難しい傍直腸炎の形態であり、比較的まれです（7,5％）。

潰瘍は、直腸の最終部分の粘膜の軽微な損傷（微小外傷）に基づいてリンパ性の方法で発生する可能性があります。 まれに、男性では化膿性前立腺炎や膀胱炎、女性では付属肢や子宮広間膜の感染に続発して発症します。

この病気の臨床症状：骨盤の痛みと重さの感覚、底部への継続的な圧力。 痛みは膀胱領域に広がることもあり、女性の場合は子宮領域に広がることもあります。 排尿回数が増加し、排尿の終わりに痛みが生じることもあります。 排便時の痛みは軽く、痛みがないこともあります。

会陰、肛門、臀部を検査しても、病気の兆候は見られません。 臀部の表面的な触診では痛みはありませんが、患側の臀部を指で強く押したり、押したりすると、骨盤の奥に痛みを感じます。

直腸指診では、肛門挙筋の上、つまり肛門から 5 ～ 9 cm 上にある直腸の側壁の XNUMX つが鋭く痛みを伴う肥厚を示します。 膿瘍が右側に限局している場合、急性虫垂炎の兆候が見られることがあります。 膿瘍が膀胱、膣、さらには腹腔にまで破裂するケースもありました。

後部直腸膿瘍の重要な診断徴候は、尾骨の先端と肛門の間の後部会陰の皮膚に指で圧力をかけると鋭い痛みです。

臨床的には、患者は体温が上昇し（37〜38℃）、全身状態が悪化します。 苦情は、直腸下部の鈍い、時にはズキズキする痛み、重さの感覚に帰着します。 痛みは常に排便によって悪化します。 外では、病気の兆候はありません。 診断は、直腸のデジタル検査に基づいて行われ、その内腔では、壁のXNUMXつに丸い弾性のある痛みを伴う腫瘍が確認されます。

ガブリエル氏によると、表在性の原発性急性直腸炎では、根治的な手術を行う必要があり、影響を受けた陰窩とともに膿瘍の外壁を切除する必要がある。

深い（坐骨直腸、骨盤直腸、直腸後）急性傍直腸炎の場合、内部開口部を除去するために、壊死切除および内部開口部に絹の結紮糸を通すことで膿瘍を開くことをお勧めします。

深部局在の急性傍直腸炎の手術中に、膿瘍腔にメチレンブルーを導入すると、内側の穴が検出されず、陰窩線への目に見える化膿性通路がない場合、広い弓状に自分自身を制限することができます膿瘍の開口部と空洞の排水。

急性傍直腸炎の手術は、静脈内麻酔またはマスク麻酔下で行う必要があります。

直腸瘻

直腸の瘻孔の下では、肛門の近くにある瘻孔を理解する必要があります。 直腸瘻はまた、直腸と隣接する組織、骨盤臓器、または会陰臀部領域の皮膚との間の病理学的経過または異常な連絡と見なされます。

直腸の瘻孔は、頻繁な再発によって特徴付けられます。 直腸瘻の手術後の再発のかなりの割合は、検出されない内部開口部の存在に依存しています。

瘻孔の形成は、次の段階で発生します。

1）肛門管の粘膜の感染の門;

2) 一次化膿性コース;

3) 傍直腸膿瘍;

4）直腸瘻。

直腸の瘻孔は、モルガニアン陰窩のXNUMXつに多かれ少なかれ顕著な膿瘍の内部開口部が常にある急性傍直腸炎の結果です。

解剖学的位置によると、瘻孔は皮下 - 粘膜下、坐骨直腸、骨盤直腸、直腸直腸および直腸膣に分けられます。

括約筋に関して - 括約筋内、経括約筋、および括約筋外。

瘻孔の位置によると、完全（外部および内部）、不完全（外部および内部）で、一時的に再発する内部開口部があります。

臨床像によると、単純、複雑（分岐、延長、筋、浸潤を伴う）、馬蹄形および再発性。

診断法 直腸の瘻は、瘻の外部開口部の位置、外部開口部の数、排出の性質を決定する外部検査から始まります。 瘻の外部開口部が肛門に近いほど、瘻は容易になります。

触診では、瘻孔の経過に対応する紐状のコードを確認できます。 直腸のデジタル検査により、瘻孔の内部開口部が見つかります。瘻孔は陰窩の前部、後部、または側面のいずれかに位置する可能性があります。

腹部プローブによる瘻管の研究は必須であり、括約筋に対する瘻孔の位置を決定するのに役立ちます。 プローブの上の組織の厚さが 1 cm を超えない場合は、キャリコ通路の括約筋内または括約筋方向を想定できます。

瘻管が複雑で、プローブが直腸の内腔を通過しない場合は、メチレンブルーの1％溶液を瘻管に注入して、瘻の内部開口部の位置を決定します。

瘻孔造影法は、複雑な瘻孔に使用され、追加の動きの方向、筋、ポケットの存在を明確にします。

のために 治療 直腸の瘻、多くの外科的介入が提案されています。

皮下粘膜下、括約筋内の瘻孔の場合は、ガブリエル手術が使用されます。瘻孔プローブに沿って切開し、小さな三角形の形でそれを覆う皮膚と粘膜を除去します。

経括約筋瘻では、創傷の底と交差した括約筋線維を縫合するガブリエル手術も適用できます。

内部開口部の周囲にわずかな瘢痕変化を伴う括約筋外瘻では、Aminev、Blinnichevによる形成外科、または括約筋の縫合による瘻管の切除が可能です。 大きな瘢痕性変化、浸潤、ストリークを伴う再発性の括約筋外瘻では、結紮法が使用されます。

瘻孔管を切除した後、内部開口部に通した絹結紮糸を括約筋線維に暫定的に結び、創傷の一部を縫合します。 結紮の締め付けは、会陰創傷が肉芽で満たされる手術後 9 ～ 15 日目に始まります。

直腸のポリープ

直腸ポリープは、粘膜の良性腫瘍で、茎またはより広い基部に座っています。 ほとんどの場合、ポリープは肛門科医の受付または病院で診療所で発見されます。

直腸のデジタル検査では、高さ 7 ～ 8 cm のポリープが検出されます。大きなポリープ (2 ～ 3 cm) では、直腸に痛み、不快感、血液や粘液の分泌が生じることがあります。 小さなポリープ（0,3〜0,5cm）は、原則として何ら現れず、S状結腸鏡検査中に偶然発見されます。

組織学的構造によると、次のタイプのポリープが区別されます。

シンプル （過形成）-粘膜の形態学的構造を通常の数の腺で保持しているが、その数は突起ゾーンで増加する小さな新生物。

腺腫性、または腺性。 それらは、円柱上皮で裏打ちされた腺から構築された、茎または広い基部の粘膜の過形成です。

a) 増殖を伴うポリープ - このグループのポリープでは、上皮の増殖が観察され、増殖する上皮の細胞は互いに密接に隣接しています。 この場合の核は、上皮の多核化の図を作成するさまざまなレベルに配置できます。

b）悪性腫瘍を伴うポリープ-このグループのポリープには、腺腫性ポリープの癌の画像を作成する細胞異型の顕著な兆候があります。 真の癌とは異なり、このポリープのグループはほとんど転移しません。

絨毛腫瘍 - 外向性新生物、柔らかい一貫性、多数の絨毛で覆われています。 ほとんどの著者は、絨毛腫瘍は良性新生物であると考えていますが、悪性腫瘍の頻度が高い (最大 90%)。

線維性腫瘍 - 間質に多数の血管を伴う結合組織腫瘍。

著者の大多数は、直腸ポリープの治療のための外科的戦術を支持しています。 現在の腫瘍学の発展レベルでは、直腸ポリープを永久に治す唯一の方法は外科的切除です。

外科的介入の種類：

1) ポリープの経肛門的切除;

2）直腸鏡による電気凝固;

3）コロトミー;

4) 腸切除。

直腸癌

直腸のすべての新生物の中で、がんが最も一般的です。 性別や年齢を問わず、直腸がんに罹患する人は多いですが、40 歳から 60 歳の方が最も多くなっています。

その局在に応じて、肛門癌、直腸膨大部の癌およびその近位部分が区別されます。

臨床経過 直腸がんは多様で、腫瘍の位置、その発生段階、悪性度、潰瘍の有無によって異なります。

国際的な臨床および国内の分類は、結腸がんの分類に類似しています。

病気の初期には、直腸内の癌の局在化に関係なく、症状がない場合があります。

直腸がんの最初の最も特徴的な兆候には、肛門と仙骨の不快感、しぶり、便秘、下痢と交互に起こること、排便時の鈍い痛み、血液と粘液（時には血液と粘液）の放出が含まれます。

肛門がんの潰瘍が発生すると血液が放出されます。 括約筋の深部浸潤と知覚神経の発芽により、時々激しい痛みが発生します。 狭窄が進行している兆候として、便のリボン状の形状が注目を集めます。 潰瘍型の癌では、患者は重度の貧血になり、皮膚が淡い黄疸状になります。 骨盤領域および仙骨に継続的な激しい痛みが現れ、腫瘍が骨盤組織または隣接する臓器（前立腺、尿道など）にまで成長すると排尿障害が発生することがあります。

場合によっては、高度に位置する直腸癌が急性腸閉塞の像を示すことがあります。

診断 直腸がんは、デジタル検査、S状結腸鏡検査、X線検査に基づいて配置されます。

デジタル検査では、直腸癌が利用できる場合、特に基部と縁に密な粘稠度の形成が見られ、ローラー状の肥厚して圧縮された縁を伴う潰瘍が見られます。 高度に配置されたステノシングザリガニでは、空のアンプルの急激な拡大が見られます。 場合によっては、明確な境界のない直腸壁の浸潤、血液の痕跡、または指の血性化膿性分泌物が測定されます。

S状結腸鏡検査中に、生検用のコンコトームを使用して、変化した組織の領域から腫瘍の一部を採取することができます。

がんが疑われる直腸のX線検査は、少量の造影剤を使用して行われます。 この場合、次の兆候が明らかになります：直腸壁の硬直とその内腔の狭窄、粘膜のひだの欠如、不均一で不明瞭な輪郭による欠陥の充填、狭窄部位の上の腸の拡張、蠕動運動の欠如患部。

鑑別診断 直腸癌は、痔核、肛門周囲の皮膚および肛門管の結核性潰瘍、梅毒および直腸ポリープ、良性腫瘍、境界を定めた浸潤性傍直腸炎、慢性直腸瘻、無神経な縁および密な基部を伴う慢性裂肛で実施されるべきである、慢性潰瘍性直腸炎、慢性直腸膣瘻。

現在 治療 直腸癌では、根治的および純粋な緩和の両方で、さまざまな種類の外科的介入が使用されます。 外科的介入方法の選択は、腫瘍プロセスの発達段階（広がり）とその位置のレベルによって異なります。

A. N. Ryzhykh は、癌に対する直腸への外科的介入を XNUMX つのグループに分けています。

1) 姑息的手術。その目的は、糞便瘻 (anus praeternaturalis) を適用して糞便を外側に除去することですが、腫瘍は無傷のままです。

2）保守的な手術-主な腫瘍の焦点の除去（これらの手術は十分に根本的ではありません）;

3) 主な腫瘍様病巣とその過程に関与するリンパ節の両方を完全かつ広範囲に切除する手術。

術前および術後の期間の患者は、結腸癌と同じ治療措置を受けます。

上皮尾骨通路

これは、上皮で裏打ちされた通路が皮下組織に存在することを特徴とする先天性疾患です。

主に単純で複雑な尾骨の通路があります。

に 合併症のない上皮-尾骨の通路 患者は、特に臀裂領域の皮膚の歩行および身体運動、かゆみおよび浸軟時に、仙尾骨領域の鈍い一定の痛みを訴えます。 視覚的には、厳密には第XNUMX仙椎のレベルの臀裂に、XNUMXつまたは複数の穴があり、そこから長くて細い萎縮した毛の束が突き出ています。 多くの穴がある場合、それらはすべて互いに通信します。 仙尾骨領域の穴から離れると、炎症のない柔らかい腫瘍のような形成を感じることがあります。 わずかな量の漿液または漿液-化膿性の液体が穴から放出されます。

に 複雑な上皮 - 尾骨の通路 損傷後に発生する上皮 - 尾骨の通過に基づいて、仙尾骨領域の膿瘍があります。 倦怠感、全身の衰弱、発熱があります。 局所的に臀部に痛みを伴う腫れと浸潤があり、その上の皮膚は青みがかった紫または赤の色合いになります。 後半になると揺れが現れます。 膿瘍の端には、厳密に殿間襞に沿って、上皮 - 尾骨通路の最初の開口部が常にあります。

二次化膿性瘻および筋を伴う上皮-尾骨通路もあり得る。

膿瘍の独立したまたは外科的な開口部の後、一時的な改善が起こり、続いて新しい膿瘍の形成を伴う悪化が起こり、その後、筋を伴う追加の瘻孔が現れます。 病気の長期経過では、仙尾骨関節のレベルで殿間襞に義務的な一次開口部を伴う仙尾骨領域の皮膚の瘢痕および硬結を背景に、複数の瘻孔が観察されます。 これは、この疾患を慢性傍直腸炎および仙尾骨および会陰領域の他の化膿性疾患と区別する主な鑑別症状です。

上皮 - 尾骨コースを区別する 直腸瘻を伴うことは、上皮-尾骨管の主要な開口部が非定型的に位置している場合にのみ困難です。 診断を明確にするために、メチレンブルーが通路の一次開口部に注入され、それは常に二次瘻孔通路から注ぎ出されます。

治療 上皮 - 尾骨の通路 - かなり難しい作業です。 多数の異なる治療方法があります。 保守的な治療法はすべて放棄されています。 現在、彼らは上皮 - 尾骨の通路の外科的治療の根本的な方法を使用しています。 すべての外科医は、手術の最初の瞬間を同じように過ごします。 それは、メチレンブルーの制御下で、健康な組織内の筋と瘻孔とともに上皮-尾骨管を切除することにあります。 操作の XNUMX 番目の部分は、別の方法で実行されます。

ブラインド縫合による根治手術は、単純な上皮 - 尾骨通過および二次瘻および安定寛解期の流入を伴う上皮 - 尾骨通過に使用されます。 この操作は、プロセスの悪化中にも実行されることがありますが、同時に、慎重な止血により病理学的病巣が除去され、デッドスペースが残りません。

境界切開を使用して、管を二次瘻とともに切除します;管は密な靭帯によってこの場所に固定されているため、組織弁の切除の深さは仙尾骨関節の領域の骨膜にのみ到達する必要があります。 傷は舟状骨である必要があり、垂直マットレス縫合糸で縫合します。 アルコールを含ませた包帯を傷に当てます。 毎日の傷のモニタリング。 炎症がある場合には、縫合糸が部分的に除去されます。 傷の経過が順調であれば、10～12日目に抜糸を行います。

上皮-尾骨管の化膿性合併症には、オープンな治療法（根治手術と創傷タンポナーデを使用）が使用されます。 メチレンブルーの管理下で、すべての病理組織が切除され、骨のスプーンで肉芽が削り取られます。 傷はヴィシュネフスキーの軟膏で固められています。

特に根治的切除後に創傷が非常に大きい場合、上皮 - 尾骨路の化膿性合併症にはセミオープン治療法（根本的な手術、創傷の部分的な縫合、および創傷の中心にドレナージを残す）が使用されます病理組織の。

そして最後に、肛門科研究所のクリニックで開発されたセミクローズド治療法。 ノボカインの０．２５％溶液で局所麻酔し、管、瘻孔および漏出をメチレンブルーでマーキングした後、プローブの制御下で、管、二次瘻孔、および周囲の瘢痕をわずかに切除する。 腫れがあり、瘻孔が臀部間の襞から遠く離れている場合は、瘻孔に沿って追加の切開が行われます。 その結果、不規則な形の傷ができます。 次に、創傷の端を次のように別々の腸縫合糸で底部まで縫合します。 腸結紮糸を皮膚創傷の両側の端に通し、端から 0,25 ～ 0,6 cm 後退させ、次に針を挿入します。創傷底部の正中線に沿った組織。 腸糸は結ばず、クランプで保持します。 このような縫合糸は、両側の創傷全体にわたって配置されます。 腸の縫合糸はまず片側で結び、次に反対側で結びます。

半閉鎖式の治療法により、皮弁が傷の底にぴったりとフィットし、皮弁の下に滲出液が蓄積する可能性がなくなり、傷の排水が良好になり、皮弁に張力がかかりません。 傷は強い傷跡で治ります。

尾骨の動きごとに、独自の操作を選択する必要があります。

腸閉塞

腸閉塞（イレウス）は、胃から直腸への腸内容物の移動の停止を特徴とし、腹部手術で遭遇する最も手ごわい症候群の XNUMX つです。

腸閉塞は、痛み、嘔吐、便の停滞、ガス、膨満感、およびさまざまな病因と経過を伴う腹部臓器の多数の疾患の組み合わせを特徴とする症状（症候群）の複合体です。 腸閉塞の正確かつタイムリーな診断は、この深刻な病気の治療の結果に決定的な役割を果たします。

1.発生のメカニズムによると：

1) 動的 (機能的) 障害:

a）痙性;

b）麻痺;

2）機械的閉塞：

a）閉塞性（腫瘍による閉塞、異物による閉塞、糞便または胆石、回虫もつれ、共前立腺）;

b）絞扼（ねじれ、結び目、内部侵害）;

c) 混合型の閉塞および絞扼による閉塞 (癒着、腸重積);

3）血管閉塞（腸梗塞）：

a）腸間膜静脈の血栓症;

b) 腸間膜動脈の血栓症および塞栓症。

2.臨床経過によると：

1）急性;

2) 亜急性;

3) 慢性。

程度によって:

1) 完了;

2) 部分的。

段階別：最初は神経反射。 XNUMX つ目は補償と有機的変化の段階です。 XNUMXつ目はターミナルです。

動的腸閉塞。 動的腸閉塞は、その神経支配メカニズムの機能的または器質的病変に基づく腸の筋緊張の違反の結果として発生します。

痙性腸閉塞（痙性イレウス）。 それは腸のけいれんで発生し、さまざまな要因によって引き起こされる可能性があります。 腹部のあざ、腹腔内の出血、血腫および後腹膜組織の化膿過程（腸の機械的刺激物）; 腸を反射的に刺激する腎臓および肝臓疝痛、基礎肺炎、血および気胸; 神経系の機能的および有機的病変; 腸血管のけいれん、赤痢。

痙性イレウスの要因の多くは、麻痺性イレウスを引き起こす可能性があります。 したがって、モルヒネ、ニコチン、鉛による中毒の場合、腸のけいれんが最初に発生し、次に麻痺または麻痺が発生します。

麻痺性イレウス（麻痺性イレウス）。 腸の不全麻痺または麻痺で発生します。 このタイプの閉塞の最も一般的な原因は、腹膜炎、外科的外傷（腹部臓器への外科的介入中）、腹腔に注がれた血液、尿、または胆汁です。

機械的腸閉塞. 機械的閉塞では、機械的閉塞の結果として腸の開存性が侵害されます。 機械的腸閉塞の症候学は、腹膜炎の発症に関連する複雑な要因である、痛みおよび消化不良症候群、血行動態障害および水 - 塩、タンパク質、炭水化物代謝の障害からなる。

診断 徹底的な病歴聴取、客観的な臨床検査、腹腔と胸腔のX線検査、血液と尿の臨床検査で発見されます。

腸への血液供給の違反の程度に応じて、機械的閉塞は閉塞性と絞扼性に分けられます。

臨床画像 機械的腸閉塞は非常に多様であり、疾患の期間、閉塞のレベルとタイプ、患者の個々の特徴（年齢、性別、疾患時の全身状態）によって異なります。

閉塞のレベルが高いほど、病気はより深刻です。

診断と治療。 腸閉塞は健康な人の偶然の病気ではなく、ほとんどの場合、別の病気の合併症または二次症状の複合体を表すため、既往歴は腸閉塞を診断する際に非常に重要です。 既往歴を収集する際には、患者が腹部の損傷、腹部臓器の手術の経験があるかどうか、消化性潰瘍、胆嚢炎、虫垂炎に罹患しているかどうか、女性は性器の炎症性疾患に罹患しているかどうかを確認する必要があります。 これらすべてのデータは、患者が癒着性腸閉塞を患っているという考えにつながる可能性があります。 次に、腸の活動（便秘とその後の下痢の存在）に注意を払う必要があります。

患者が病気の発症前にいつ何を食べたか、栄養のモードと質に重大な違反があったかどうか、またはウェイトやその他の身体的ストレスを持ち上げるときに腹腔内圧が急激に上昇したかどうかを調べることが重要です。

病気の発症は急性または段階的です。 急性発症は、重度の閉塞または絞扼による閉塞、または急性型の腸重積症を示します。 患者は、病気の発症の正確な時間を示します。 慢性腸閉塞の悪化に伴い、この病気はそれほど激しくは始まりません。

腸閉塞の絶え間ない症状のXNUMXつは、けいれん性の痛みです。 フェードアウトした後、彼女は再び現れます。 痛みの周期性とけいれん性は、腸間膜の緊張に関連する、障害物の上にある腸ループの蠕動運動の増加によって引き起こされます。

徐々に閉塞性の腸閉塞が発症し、疼痛症候群がわずかに発現します。 病気の初めに、痛みは上腹部または下腹部、左または右腸骨領域に局在し、後に腹部全体を捕らえ、ほとんどの場合上向きに放射状に広がります。

腸閉塞のXNUMX番目のほぼ一定の兆候は、嘔吐を伴う吐き気です。 最初は、腹膜と腸壁の刺激による反射特性があります。 糞便の嘔吐は、蠕動の深い障害を示し、病気の後期に対応します。 腸閉塞による食物やアルコール中毒とは異なり、嘔吐は安堵感を引き起こさず、患者は再び起こると感じます。

腸閉塞の主な古典的な症状は、便とガスの滞留です。 疾患の発症時には、腸のうっ滞は、腸閉塞部位からの反射現象に依存することがあり、その結果、腸、特に大腸の麻痺が生じる。

腹部を検査するときは、その構成、一般的または局所的な鼓腸、および前腹壁の非対称性に注意を払う必要があります。

腸閉塞の初期には、まず閉塞部位に最も近い腸の輪が引き伸ばされます。 多少突出する場合もあります（限定的な鼓腸） - ヴァルの症状。 打診すると、腹部のこの領域で高中耳炎が聞こえます。 場合によっては、癒着などの腸ループの複数の狭窄により、鋭く突き出た伸びたループが目立ち、腹部が非対称になります。

腸閉塞の重要な兆候は腸の蠕動であり、これは目で確認でき、単独で、または触診などの腹壁の軽度の刺激の後に発生します。 ほとんどの場合、蠕動の始まりは痛みの増加と一致し、終わりは痛みの減少と一致します。 目に見える蠕動運動も、腸閉塞の信頼できる症状として機能します。 蠕動は、腸腫瘍によって引き起こされる慢性閉塞性閉塞で特に顕著であり、障害物の上の腸壁が肥大します。

急性腸閉塞、特に絞扼を伴う場合は、触診中に腹痛が認められます。 場合によっては、閉塞の焦点（腫瘍、陥入部位の硬結、閉塞を引き起こした異物）を触診することが可能です。

1922 年に I.P. Sklyarov によって最初に記述されたスプラッシュ ノイズは、この病気の診断に非常に役立ちます。

さまざまな高さの腸の音が聴診されますが、それらは本質的に非常に多様です（声が出て、パチパチ音がして、時には泡の破裂に似ています）。 腸音の存在は、蠕動運動が維持されていることを示しています。 腸閉塞の場合、腸の騒音と蠕動および痛みの発作との一致が特徴的です。

腹腔内の腹膜炎の発症に伴い、沈黙が始まり、たまにしか落下音（スパソクコツキーの症状）またはまれな蠕動音が高音で聞こえます。

直腸ごとのデジタル検査は、直腸の空のアンプルの風船のような腫れ、「ぽっかりと肛門」（オブホフ病院の症状）を明らかにすることができます。

ほとんどの場合、病気の発症時の体温は正常ですが、腹膜症状の発症とともに37,5〜38,5℃に達します。

X線診断は、腸閉塞の認識に役立つツールです。 造影剤を使用しない腹腔のパノラマ透視およびX線撮影は、我が国で広く使用されています。 この方法は、患者の事前準備を必要とせず、すべての医師が利用でき、シンプルで安全です。

腸閉塞の X 線徴候: 胃腸管内にガスが蓄積し、その上にガスの泡があり、Cloiber ボウルと呼ばれるひっくり返ったボウルの形をした水平レベルの液体の出現。

血液の実験室での研究では、その肥厚、赤血球増加、ヘモグロビンの増加、白血球式の左へのシフトを伴う白血球増加が観察され、血液の比重と粘度が増加します。

腸閉塞の診断を確立するときは、まず、急性虫垂炎、胃および十二指腸の穿孔性潰瘍、急性胆嚢炎（結石性および無石性）、膵炎、腸チフス潰瘍の穿孔など、腹部臓器の多くの疾患を除外する必要があります。絞扼性ヘルニア（内外）、子宮外妊娠、女性生殖器の疾患。 腹腔の外に位置し、腸閉塞と同様の臨床像を示す臓器の疾患（腎疝痛、急性尿閉、中枢神経系の疾患、肺および胸膜の疾患、冠状血管の硬化症、鉛中毒など）を除外することも必要です。 、など。

のために 鑑別診断 動的および機械的閉塞、多くの治療手段が提案されました（アトロピン、フィゾスチグミン、モルヒネ）。 しかし、動的閉塞の病因に影響を与える最も効果的で完全に安全な方法は、Vishnevskyと温浴による傍腎ノボカイン遮断です。

動的閉塞のほとんどの場合、上記の手段を使用すると、患者は10〜15分以内に腹痛を経験し、30〜45分後に胃が柔らかくなり、その後ガスが排出され始め、便が現れます。 これらの対策が 30 ～ 45 分以内に十分な効果を発揮しない場合、患者はサイフォン浣腸を処方されます。

サイフォン浣腸は、その治療効果に加えて、腸に侵入した液体の量によって閉塞の高さを判断できるため、診断上の価値もあります。

場合によっては、急性腸閉塞の患者が深刻な状態で外科病院に入院します。 次に、時間を無駄にすることなく、手術の直前に、血管不全と戦うために多くの対策が講じられます。痛みの衝動を取り除き、循環血液量を増やし、血圧を上げ、さらに、血液中の塩化物の不足を補充し、可能であれば、解毒を生成します。

麻薬は痛みを和らげるために広く使われています。

急性血管不全と戦うための効果的な手段は輸血であり、さらに、ポリグルシン、血漿、加水分解物のタンパク質調製物、アミノ血液などを輸血することをお勧めします。抗ショック液の導入もまた、血管不全。 カフェイン、アドレナリン、エフェドリンなどは血圧を上げるために使用されます。

腸閉塞で非常に重要なのは、水塩代謝の違反との戦いです。 この目的のために、生理食塩水に5％ブドウ糖溶液を静脈内注射します。

ほとんどの著者は、腸閉塞に対するすべての外科的介入を XNUMX つのグループに分けています。

1) 機械的腸閉塞の原因の除去 (捻転中のねじれの解消、陥入中の陥入除去、絞扼癒着の切開、腸切除など);

2）障害物を迂回するためのさまざまな種類の吻合の賦課。

3）障害の場所の上に腸​​瘻を課す。

機械的腸閉塞の形態と種類を分ける

閉塞性閉塞。 閉塞性腸閉塞では、神経血管装置による腸間膜の圧迫がないため、疾患の初期の閉塞部位での腸への血液供給はほとんど妨げられません。 後日、腸の先頭部分で静脈うっ滞が発生し、腸のこの部分が過度に伸ばされるため、毛細血管の透過性が妨げられ、チアノーゼや腸壁の浮腫につながります。

閉塞性イレウスの原因は次のとおりです。

1) 腸内腔の閉塞、回虫もつれ、糞便および胆石を引き起こす腫瘍;

2）腹腔の他の臓器の腫瘍、外側から腸を圧迫する炎症性浸潤;

3) 腸管ループの屈曲を引き起こす癒着およびストランド;

4）腸の潰瘍性プロセス（結核またはその他）の結果としての瘢痕性狭窄。

治療 結腸癌における閉塞性機械的閉塞のみが機能します。 腫瘍の穿孔の症状を伴わない急性腸閉塞の発症に伴い、最初に糞便瘻を課す必要があり、腸閉塞の除去後に根治手術を行う必要があります。

腸の狭窄によって引き起こされる腸閉塞を排除する場合、外科的介入の性質は、腸の狭窄の程度および狭窄の原因だけでなく、狭窄の数、それらの局在および長さにも依存する。狭くなります。

共前立腺症が疑われる場合は、保存的治療が行われます：サイフォン浣腸、直腸に保持されている場合の手動による糞便の除去。 保存的治療が失敗した場合、手術が適応となります。

絞扼性腸閉塞。 絞扼性閉塞では、血管や神経が通過する腸間膜が侵害または圧迫され、血液供給の急激な違反につながります。 循環器疾患の性質は、腸間膜血管の侵害または圧迫の程度、および疾患の発症前の血管の状態に依存します。 絞扼性イレウスには、軸捻転、結節形成、内ヘルニアリングの癒着およびストランドによる腸ループの絞扼、および先天性腸間膜欠損が含まれます。

反転 （捻転）は、腸と腸間膜根の線に垂直な軸（270°、360°）の周りの多かれ少なかれ腸の回転と呼ばれます。 腸のループに続いて、腸間膜がねじれています。

腸捻転の発生の解剖学的前提条件は、十分に長い腸間膜の存在、腸間膜の基部の幅とその長さの比率です（基部が狭いほど、対応する内転筋と遠心性ループ（脚）が近くなります）腸のセクションは）です。 したがって、反転の開始位置があります。 で 病因 ねじれは、間違いなく、消化の理由も大きな役割を果たします。

絞扼性腸閉塞の最も一般的なタイプの XNUMX つは、小腸捻転です。

小腸軸捻転症の最も初期の症状は、急性の説明できない痛みであり、上腹部または臍部に限局することが多く、右半分または下腹部に限局することはあまりありません。 さらに、特徴的で初期の兆候は、前日に食べた食物の嘔吐です。 当初は反射性でしたが、拘束された腸間膜神経幹の刺激により、後に頻繁に豊富になり、胆汁性を獲得します。 軸捻転のレベルが高いほど、より早い嘔吐が起こり、より頻繁でより豊富になります。

初期の永続的な兆候には、便の滞留とガスも含まれます。 一部の患者では、捻転の発症直後に、便と排尿への誤った衝動が現れ、病気の最初の数時間に、下部腸の内容物のために排便の行為が起こることがありますが、これからの救済はありません。

病気の発症時には、腹壁は緊張しておらず、表面的な触診では無痛です。 深い触診では、痛みが認められ、時には腸ループの試験集塊が触知されます。 腹腔の傾斜した場所でのパーカッションは、自由胸水によって決定されます。 音響現象の中で、スプラッシュ ノイズは最も特徴的で最も早いものです。

腹腔のX線検査は、小腸閉塞の診断とそのレベルをある程度確立するのに役立ちます。

上記の症状は、小腸のねじれだけでなく、他のタイプの小腸の絞扼性閉塞でも観察されます。

小腸のねじれの症状がある場合は、病気の古典的な全体像が現れるのを待たずに、すぐに手術を行う必要があります。

小腸捻転に対する手術の量と性質は、影響を受ける腸ループの解剖学的変化と機能状態によって異なります。 実行可能な腸では、血管アーケードの蠕動運動と脈動が出現した場合、それらはねじれを解くことに限定され、時には癒着がさらに解剖され、捻転に寄与します。

明らかな壊死の兆候（腸の漿液性被覆の黒色とくすみ、硬膜下出血性腹膜炎の存在）がある場合は、腸間膜の患部30～40cm上と腸の切除が行われます。患部の下にあります。

腸の生存率に疑問がある場合、彼らは温かい生理食塩水で湿らせたナプキンで腸のループを温めることに頼ります.

S状結腸の反転 絞扼性腸閉塞の最も頻度の高い形態を表しており、小腸捻転の頻度をわずかに上回っています。 S状結腸の捻転の原因は、腸の他の部分の捻転と同じです。

S状結腸の軸捻転は、ショックを伴って急速に発症するか（急性型）、便秘、腸のアトニー、さらには部分的な閉塞を伴うまでに徐々に発症する（亜急性型）。 ほとんどの患者では、それは結腸と腸のレースの上に横たわる部分のねじれよりも容易に進行し、その発症、臨床経過、および転帰は、疾患発症時の患者の全身状態に依存します。

のために 診断 S 状捻転の病歴は非常に重要です。 多くの患者、特に高齢者は、過去に巨大シグマと巨大結腸に特徴的な腸疾患、つまり下痢と膨満が交互に起こる持続的な便秘を経験しています。 一部の患者では、以前に発生したS状ねじれが保守的な手段の助けを借りて解消され、他の患者では緩和手術の助けを借りて解消されました。

急性型の疾患は、腹部の突然の重度のけいれん性の痛みを特徴とし、多くの場合、正確な局在化がないか、左半分に局在化し、時にはショック、便とガスの滞留、重度の膨満感を伴います。 通常、ショックには「ブラックシグマ」と呼ばれる、この腸の急性に発達した壊疽を表すケースが伴います。

S状結腸の捻転の亜急性型では、すべての症状はそれほど顕著ではありません。

多くの場合、S状結腸軸捻転症の初期の兆候は腹部の非対称性であり、膨張した腸ループが左上から斜めの線に沿って位置し、右に下がっています（バイエルの斜めの腹部）。 初期の脈拍はほとんど変化せず、腹膜炎の発症とともにより頻繁になり、ほとんどの場合、体温は正常です。 目に見える蠕動はまれであり、スプラッシュノイズも同様です。

この病気の重要な診断手段は蛍光透視法です。

治療 S状結腸軸捻転症、特にその亜急性型では、保守的な対策（Vishnevskyによる腎周囲のノボカイン遮断、胃洗浄、サイフォン浣腸）から始める必要があります。 保存的治療が効果的でない場合は、外科的介入の問題を考慮する必要があります。

腸結節 -この形態では、根粒形成に関与する両方の腸ループの腸間膜が圧迫されており、そのうちのXNUMXつは常に小腸を指しているため、最もまれで最も重篤なタイプの絞扼性腸閉塞のXNUMXつです。

ノットには主に次の XNUMX つのタイプがあります。

1）S状結腸と小腸の間。

2) 小腸の XNUMX つの異なるループの間。

3）小腸と回盲部の間。

4) S状結腸と回盲角の間。

結節はほとんどの場合夜間に発生し、重度の持続性疼痛症候群によって現れます。 同時に、患者は非常に落ち着きがなく、ベッドで急いで、体の位置を変えることが多く、多くの人が曲がったり、膝と肘の位置をとったりします。 痛みは、臍または上腹部に局在することが多く、定期的な増幅を伴う性質上永続的です。 最初の数時間であるかもしれませんが、ほとんどのガスは消えず、便もありません。 顔と肌はすぐに灰色の色合いになり、べとつく冷たい汗で覆われ、先端チアノーゼが現れ、舌が乾きます。 腹筋の緊張は、病気の初期には非常に強いですが、すぐにほとんどなくなります。 腸の麻痺が急速に進行しているため、蠕動は聞こえず、腸のループは前壁を通って輪郭を描いていません。 豊富な滲出液が腹腔内に蓄積し、将来的には、腸ループの壊死が腹膜炎の像を形成します。

腸の拘束されたループのX線、ガスの存在、および液体の水平レベルが観察されます。

唯一の方法 治療 結節は早期の外科的介入です。 血圧が検出されず、脈拍が触知できない場合でも、患者の命を救うことができます。

下に 陥入 ある腸から別の腸への導入を理解する。 ほとんどの場合、腸の運動性に沿って発生しますが、逆行性 (上昇) する場合もあります。 実際には、小腸は小腸に侵入し、小腸に侵入し、太い腸に侵入する可能性があります. 回盲腸重積症が最も一般的です。

陥入のループとともに、腸の腸間膜も露出します。 この領域で発生した循環障害と炎症性浮腫の結果として、腸壁のXNUMXつの円筒状の層からなる腫瘍のような形成が形成されます（単純腸重積）。 陥入部の頭 (侵入する腸の上縁) とその首 (外層が中間層に入る場所) を区別します。

急性腸閉塞に特徴的な一般的な症状（けいれん性の腹痛、嘔吐、膨満感、便とガスの欠乏、目に見える蠕動運動の急激な発症）に加えて、腸重積症にはそれ自体の特有の兆候もあります - 触知できる腸重積の腫瘍と血性粘液スツール。

病気が深刻であるほど、腸重積の血液循環がより激しく乱され、腸の長さに沿って浸透レベルが低くなり、より早く血の分泌物が現れます。

臨床経過 腸重積症は、急性、亜急性、および慢性の場合があります。 小児期、特に乳児では、ほとんどの腸重積症が重度です。

腸重積を伴う腹部臓器のパノラマレントゲン検査では、閉塞の典型的な放射線学的徴候、すなわち水平レベル (クロイバーボウル) および腸内のガスの蓄積が明らかになります。

臨床経過に応じて、腸重積症は、急性虫垂炎、虫垂浸潤、腸腫瘍、大腸炎および蠕虫浸潤（後者は主に小児）と区別する必要があります。

治療 陥入は操作可能です。

癒着性腸閉塞。 腹腔内の癒着およびストランドは、急性びまん性または限定的な腹膜炎、腹部外傷、および出血の後に発生します。 癒着性腸閉塞は、腸のあらゆるレベルで発生する可能性があります。 多くの場合、大網は、腹膜の術後の瘢痕または手術中に損傷した臓器にはんだ付けされます。

癒着性腸閉塞は、絞扼、閉塞、および混合性イレウスの形で発生する可能性があります。 後者の形態は、機械的障害と動的障害の組み合わせです。

いずれの場合も、手術が適応となります。

LECTURE No. 4.膵胆道系の臓器の病気

ゾーンの簡単な解剖学的および生理学的特性

肝臓 （ヘパー）は上腹部腔にあり、体の正中線に対して非対称であり、そのほとんどは右季肋部と上腹部領域を占め、小さい方は左季肋部に配置されます。

肝臓はくさび形で、上面、下面、後面が区別されます。 腹腔内では、肝臓は中腹膜に位置しています。 肝臓の上面は腹膜で完全に覆われています、下面では腹膜カバーは溝の領域にのみ存在せず、後面はかなりの距離で腹膜カバーを欠いています。

肝臓を覆う腹膜は、隣接する臓器に移動し、移行点で靭帯を形成します。肝腎のものを除いて、それらはすべて腹膜の二重シートです。 これらには、冠動脈、鎌状、左三角、右三角、肝腎、肝胃、肝十二指腸靭帯が含まれます。

血液は肝動脈と門脈を通って肝臓に入ります。

総肝動脈（a. hepatica communis）は、通常、腹腔動脈から出発し、膵臓の上端に沿った後腹膜腔に位置し、適切な肝動脈と胃十二指腸動脈に分かれています。 多くの人 (症例の 30%) では、副肝動脈が肝臓への動脈血供給に関与しています。 酸素が豊富な動脈血は、肝臓に入る全血液の XNUMX 分の XNUMX を占めます。

門脈 (v. portae) は、腸、胃、膵臓、脾臓のほぼ全体から血液を集めます。 門脈を通って肝臓に入る血液の量は、この臓器を循環する血液の 2/3 に達します。 消化中の合成の基礎となる化学物質が豊富です。

門脈は、膵臓の後ろ、第XNUMX腰椎に対応する、頭から腺の体への移行の境界に形成され、その根は、ほとんどの場合、上腸間膜および脾静脈です。

横隔膜の開口部を通過する下大静脈に流れ込む肝静脈 (vv. hepaticae) は、肝臓からの静脈静脈の流出を実行します。

胆嚢 (vesica fallae) 肝臓のvesicae fallaeに位置し、紡錘形または洋ナシ形をしており、40～60mlの胆汁を含み、長さは5～13cm、基部の幅は3～4cmです。胆嚢と腹膜の関係はさまざまです。 膀胱頸部は肝門に位置し、胆嚢管へと続いています。 胆嚢への血液供給は嚢胞性動脈 (a. cystica) から来ますが、これはほとんどの場合肝動脈の右枝から生じます。

胆管 -外部胆管-は、肝臓から腸に胆汁を運ぶ管のシステムです。 それらの始まりは、肝臓の門で鈍角で合流する両方の肝葉の胆管（管、肝管）とそれらから作成された総肝管（管、肝管）からのXNUMXつの幹で構成されています。 後者は、胆嚢管（胆嚢管、胆嚢管）に出会うまでさらに下および右に進みます。 総肝管と胆嚢管の続きは総胆管（総胆管、総胆管）であり、総胆管、肝コミュニスの方向を保持し、太く、リグの自由端に沿って進みます。 十二指腸への靭帯の付着の場所までの肝十二指腸。 さらに、ダクトは下に下がり、十二指腸の水平部分を後ろから横切る。 十二指腸の下降部分の内壁に近づくと、総胆管は斜めにそれを貫通し、ファーター膨大部（ファーター膨大部）の上部にある腸管腔に別々に、または膵管と一緒に開きます。

膵臓 (膵臓) は、横長の角柱状の臓器で、後腹膜に位置し、腹腔の後壁をほぼ横切って横たわっています。

膵臓は、消化と代謝の過程で重要な役割を果たしています。 その外部分泌活動は、十二指腸への膵液の放出にあります。

膵液は重炭酸ナトリウムの存在によりアルカリ性反応（pH 8,4）を示し、無色の液体です。 日中、膵臓は1500〜2000 mlの膵液を分泌し、肝臓は500〜1200 mlの胆汁を分泌します。

膵液の組成には、トリプシン、リパーゼ、アミラーゼ、マルターゼ、ラクターゼ、インベルターゼ、ヌクレアーゼ、および少量のトレプシンとレニンなど、消化プロセスにおいて非常に重要な酵素が含まれています。

主膵管 (ウィルスンギ管) は、後面に近い尾部から頭まで膵臓の全長を通っています。 それは腺小葉の小さな管の融合から形成されます。 膵臓の頭部では、この管は副管（管、付属管、サントリーニ管）と接続し、その後、わずかに下方に曲がり、総胆管が十二指腸の下行部分の後壁を貫通します。胃の幽門から 2 ～ 10 cm の間隔で、運命乳頭に開口します。

ダクトの関係。 ウィルスンギとダクト。 サントリーニは非常に異なる場合があります。 総胆管と膵頭部との密接な関係、総胆管と主膵管とのさまざまな関係、そして最後に十二指腸との関係は、病理学的プロセスの発生メカニズムを理解するために非常に重要です。膵臓、胆道、十二指腸に。

場合によっては、炎症過程が胆管から膵実質に移動することもあれば、膵臓から胆管に移動することもあります。 オッディ括約筋には、総胆管の周囲に強力な円形の筋肉があり、胆管の角と膵管には縦方向の筋線維があります。 ファーター乳頭膨大部の周囲には、円形および縦方向の筋線維からなる筋肉組織もあります。

正常に機能する括約筋は、両方の管への入り口をしっかりと閉じ、それによって腸からの内容物の浸透を防ぎます. 括約筋の機能不全は、膵炎の発症に寄与する可能性があります。

胆汁の分泌は、肝臓の特定の機能です。 通常、人は 500 日あたり 1200 ～ 4000 ml の胆汁を分泌しますが、十二指腸プローブでは最大 XNUMX ml が得られました。 胆汁は腸の消化に関与しています。胃から十二指腸に入るおかゆの酸を中和し、脂肪と脂溶性ビタミンの分解（加水分解）と吸収を助け、大腸の蠕動運動に刺激的な効果をもたらします。腸。

複雑な生化学実験室である肝臓が間質代謝において果たす役割は非常に大きい。 肝臓では、腸から門脈の血液とともに供給される炭水化物の主要部分がグリコーゲンに処理されます。 肝臓は、腸毒素や有毒薬物などの分解生成物が中和される一種の障壁です。

肝臓は腎臓と密接に機能的に関連しています。 それは毒を破壊し、腎臓は肝臓の抗毒素機能に起因するより毒性の少ない製品を排出します。 したがって、一部の疾患では、これらXNUMXつの臓器が同時にまたは連続して影響を受けることがよくあります。

肝臓の研究方法. 肝臓を検査するためのすべての方法は、実験室、放射線、および特別のXNUMXつのグループに分けることができます。

- 実験室での研究方法。 これらには研究が含まれます：

1）色素代謝（血中のビリルビン、尿、糞便中のステルコビリン、尿中のウロビリンおよび胆汁酸）;

2) タンパク質代謝 (プロトロンビンの測定);

3) 血清酵素 - トランスアミナーゼ、アルカリホスファターゼ、乳酸脱水素酵素;

4) 肝臓の排泄機能 (ブロムスルファレイン試験);

5) 炭水化物代謝 (ガラクトースによる試験);

6) 脂肪代謝。

肝臓の病理を有する患者の臨床検査中に肝臓の機能状態を研究するための実験室の生化学的方法は、診断を明確にし、状態の重症度、病理学的プロセスの活動を決定し、有効性をより正確に評価することを可能にするのに役立ちます治療を行い、予後を予測します。

- 放射線研究方法。 気腹術 - 腹腔へのガスの導入と、それに続く右横隔膜下腔のX線検査。

経臍門脈ヘパトグラフィーは、腹膜外にある覚醒した臍静脈を介して門脈系に造影剤を導入することです。 このアプローチは、門脈内圧の測定にも使用されます。 門脈循環が変化していない場合の門脈内圧は、平均 120 ～ 180 mmH200O です。 アート、水深 XNUMX mm 以上に増やす。 美術。 門脈圧亢進症を示します。

門脈内圧を測定した後、経臍門部肝造影を開始します。

Transumbilical マノメトリーと portohepatography は、門脈内圧の真の数値の完全な画像と、肝臓自体の血管構造、門脈の幹、肝内外の吻合と側副血管の性質に関するより完全な情報を提供します。

特に困難な場合には、複雑な血管造影検査、つまり経臍ポルトヘパトグラフィーおよび圧力測定を脾ポルトグラフィーおよび脾圧測定と組み合わせて使用​​することをお勧めします。

繊毛造影-腹部大動脈の枝の選択的血管造影。 最近、その診断能力のためにますます使用されており、その最も一般的な方法は、0,25％ノボカイン溶液による局所麻酔下でのセルディンガーによる大腿動脈の穿刺です。 繊毛造影は、肝臓と脾臓への動脈血供給の状態に関する重要なデータを提供します。

直接門脈造影 - 腸間膜血管への放射線不透過性物質の導入により、門脈循環の障害の性質と程度（肝外および肝内門脈床の状態）を明らかにし、脾臓門脈造影とは対照的でない側副血管を特定することができます、外科的介入の量を決定するのに役立ちます。

- 特別な研究方法。 肝臓の機能と構造を研究するための放射性同位元素診断法の応用。 放射性同位体スキャンのタスクの XNUMX つは、一般に受け入れられている骨格的ランドマークに関連して、肝臓の局在とさまざまな肝臓内新生物の地形的位置を決定することです。

レオグラフィー-高周波電流が体に流れるときの、心周期における研究対象の臓器の血液供給の変化によって引き起こされる電気伝導率の変動のレオグラムへの登録。 導電率の変動はレオグラフによって記録され、その出力は心電計に接続されます。 肝臓のレオグラムは、さまざまな形態のびまん性病変と限局性病変の両方で変化します。

エコーグラフィーは超音波を使用するもので、組織や臓器の音響抵抗の違いによる超音波の不均一な反射に基づいています。

腹腔鏡検査は、他の方法で肝疾患の診断を下すことが不可能な場合に使用されます。 最新の腹腔鏡には、写真と動画のカメラが装備されています。 外科的肝臓学では、腹腔鏡検査を使用して、肝臓の限局性病変 (腫瘍、嚢胞)、胆嚢がん、および黄疸の鑑別診断を診断します。 腹腔鏡検査は試験的開腹術に取って代わるものではありません。

近年、穿刺肝生検がクリニックでますます使用されています。 肝臓から生検材料を入手するには、次のXNUMXつの方法があります。

1) 経皮的またはブラインド生検;

2）腹腔鏡の制御下での生検（標的生検）;

3）外科的または開放的な生検。

胆嚢と胆管の検査方法. 胆嚢と胆管を研究するための特別な方法には、有色十二指腸聴診法 (Febres カラフルなテスト) と経口、静脈内または注入コレグラフィーが含まれます。

カラフルなフェーブル テストを使用して十二指腸のサウンディングを行っている間、患者はサウンディングの 14 時間前に経口で 0,15 g のメチレン ブルーを投与され、この間は飲食を禁じられています。 D. Febres (1942) は、経口投与されたメチレン ブルーの一部が腎臓から、一部が肝臓から排泄されることを発見しました。 肝臓から排泄されると無色になりますが、胆嚢では再び色原体に変わり、胆嚢胆汁を青みがかった緑がかった色に染色します。部分「A」と「C」は通常の黄色です.

重要な役割は、胆汁の得られた部分（「A」、「B」、「C」）の実験室および顕微鏡検査によって果たされます。

慢性胆嚢炎における胆道のX線検査により、結石および非結石の形態を確立し、機能していない（障害のある）胆嚢を持つ患者を特定することが可能になります。

胆嚢造影は、生理学的メカニズム、つまり血液から特定の造影剤を抽出して胆汁とともに分泌する肝臓の能力と、それらを内容物中に濃縮する胆嚢の能力に基づいています。 現在、胆嚢造影には、造影剤ビリトラストの経口投与が主に使用されています。

コレグラフィーは、X線写真で胆嚢だけでなく胆管の画像も取得するX線研究方法です。

コレシストグラフィーと同様に、コレグラフィーは、肝臓が胆汁とともに血液から有機ヨウ素化合物を排泄する能力に基づいています。 コレグラフィーには、肝向性が高く、ヨウ素を多く含む造影剤（ビリグノスト、アジピオドン、コレグラフイン、エンドグラフィン、ビリプペタンなど）が使用されます。

静脈コレオグラフィー。 X 線画像は、薬剤全量投与後 15 分ごとに 1,5 時間以内に撮影され、その後は 2 ～ 15 時間後に撮影され、胆管の造影は 30 分後に、胆嚢の造影は 60 ～ 1,5 分後に行われます。 泡の影の最大強度は、ビリグノストの投与後 2 ～ XNUMX 時間で観察されます。 患者が卵黄を XNUMX 個摂取した後、胆嚢の収縮性が検査されます。

肥満患者は、ビリグラフフィンの 20% 溶液 50 ml を使用する必要があります。 ビリグノストは、体重0,1 kgあたり0,3〜1 gの用量で小児に投与されます。

胆管造影は、造影剤を胆嚢または手術台の胆管の XNUMX つに直接注入した後、胆道を検査する X 線法です (直接外科的胆管造影)。

膵臓の検査方法. 膵臓疾患の診断は、既往歴、臨床像、物理的、実験的、機能的研究方法、および放射線データに基づいて行われます。

A. A.シェラグロフは、膵臓のさまざまな病気の主な症状は、上腹部の痛み、消化不良、体重減少、腸の障害（便秘、下痢）、発熱、黄疸、時には喉の渇き、糖尿を伴う、複数の血栓症、精神と神経系。

膵臓の機能研究の方法は、その外部および内部分泌の状態を決定します。

膵臓の外分泌機能の研究は、主に、血液、尿、および十二指腸内容物中の膵臓によって分離された酵素 (L-アミラーゼ、リパーゼ、トリプシン、トリプシン阻害剤) の量の決定に基づいています。 脂肪、窒素、未消化の筋肉繊維の含有量についても便を調べます。

膵臓の内部分泌は、ブドウ糖の二重負荷で決定されます。この方法は、StaubとTraugottによって提案されました。

膵臓の病気を研究するためのX線法は、膵臓自体の検査に基づいているか、胃、十二指腸、腸から明らかになる間接的な兆候に基づいています。

単純X線撮影では、膵臓の結石、膵臓の石灰化が明らかになることがあります。

膵臓のさまざまな疾患の診断において非常に重要なのは、腺のスキャン、細胞学的検査および生検です。

急性胆嚢炎

急性胆嚢炎は、胆嚢の炎症です。

急性胆嚢炎の次の分類が最も受け入れられます。

I.合併症のない胆嚢炎：

1.カタル性（単純）胆嚢炎（結石または無石）、原発性または慢性再発の悪化。

2.破壊的（結石または無石）、原発性または慢性再発の悪化：

a）phlegmonous、phlegmonous-潰瘍性;

b）壊疽;

Ⅱ． 複雑な胆嚢炎:

1.閉塞性（閉塞性）胆嚢炎（感染した水腫、痰、蓄膿症、胆嚢の壊疽）。

2. 局所またはびまん性腹膜炎の症状を伴う穿孔。

3.急性、胆管の病変を伴う：

a）総胆管結石症、胆管炎;

b）総胆管の狭窄、乳頭炎、Vater乳頭の狭窄。

4. 急性胆嚢膵炎。

5.穿孔性胆汁性腹膜炎を合併した急性胆嚢炎。

急性胆嚢炎の主な症状は痛みであり、原則として、睡眠中の夜、しばしば食事の後、完全な健康状態で突然発生します。 痛みは右心気症に限局していますが、右肩、肩甲骨、鎖骨上領域への照射により、心窩部領域にも広がる可能性があります。 場合によっては、出現する前に、患者は数日、さらには数週間、心窩部の重さ、口の苦味、吐き気を感じます。 重度の痛みは、炎症性浮腫、胆嚢管の屈曲中、または胆嚢管が結石によって塞がれているときの流出の違反の結果として、その内容物の増加に対する胆嚢壁の反応に関連しています。

多くの場合、心臓の領域に痛みが生じ、胆嚢炎の発作が狭心症（ボトキン胆嚢冠症候群）の発作として進行する可能性があります。 痛みは、会話、呼吸、咳などのわずかな身体的運動によって悪化します。

反射性の嘔吐（時には複数回）があり、患者に安心をもたらさない。

触診では、腹部の右上方に鋭い痛みと筋肉の緊張があり、特に胆嚢の領域に鋭い痛みがあります。

他覚的症状は、すべての形態の急性胆嚢炎で同等に発現されるわけではありません。 心拍数が毎分 100 ～ 120 拍まで上昇し、中毒症状（舌が乾燥してコーティングされている）が破壊性胆嚢炎の特徴です。 複雑な胆嚢炎の場合、体温は38℃以上に達します。

血液を分析すると、白血球増加症、好中球増加症、リンパ球減少症、および赤血球沈降速度の増加が観察されます。

急性胆嚢炎の具体的な症状は次のとおりです。

1）右肋骨弓に沿って手のひらの端を軽くたたくと胆嚢領域に現れるグレコフ-オルトナー-打診痛の症状;

2) マーフィー症状 - 患者が深呼吸したときに胆嚢を感じると痛みが増加します。 医師は左手の親指を肋骨弓の下の胆嚢の位置に置き、残りの指を肋骨弓の端に沿って置きます。 親指の下の右季肋部の急性の痛みにより、患者の深呼吸が身長に達する前に中断された場合、マーフィーの症状は陽性です。

3）Courvoisierの症状 - 胆嚢の増加は、肝臓の縁の下からはっきりと突き出ている底部の細長い部分の触診によって決定されます。

4）ペカルスキーの症状 - 剣状突起を押すと痛みます。 それは慢性胆嚢炎、その悪化で観察され、胆嚢の炎症過程の進行中の太陽神経叢の刺激に関連しています。

5) Mussi-Georgievsky 症状 ( 横隔膜症状) - 右側の胸鎖乳突筋の脚の間に位置する鎖骨上領域の触診による痛み;

6) ボア症状 - IX - XI 胸椎のレベルおよび脊椎の右 3 cm の傍脊椎帯の触診時の痛み。 胆嚢炎を伴うこの場所の痛みの存在は、ザハリン・ゲド知覚過敏のゾーンに関連しています。

合併症のない胆嚢炎。 カタル性（単純）胆嚢炎は、結石性または無結石性、原発性、または慢性再発性の悪化である可能性があります。 臨床的には、ほとんどの場合、穏やかに進行します。 痛みは通常鈍く、徐々に上腹部に現れます。 右心気症に局在する増幅。

触診では、胆嚢の領域に痛みが認められ、グレコフオルトナーおよびマーフィー陽性の症状もあります。 腹膜症状はなく、白血球数は8,0～10,0～109/lの範囲で、体温は37,6℃、まれに38℃まで上昇し、悪寒はありません。

痛みの発作は数日間続きますが、保存的治療の後は消失します。

急性破壊性胆嚢炎は、結石性または無石性、原発性または慢性再発性の悪化である可能性があります。

破壊は、本質的に、粘液性、粘液性潰瘍性または壊疽性であり得る。

痰性胆嚢炎では、痛みが持続し、激しいです。 舌が乾燥し、嘔吐を繰り返す。 肝十二指腸靱帯の浸潤と胆管粘膜の炎症性腫れにより、強膜と軟口蓋がわずかに黄色くなることがあります。 尿は濃い茶色です。 この場合、激しい痛みが発生するため、患者は仰向けまたは右側を向いて横になり、背中の位置を変えることを恐れます。 腹部の触診では、右季肋部の領域の前腹壁の筋肉の鋭い緊張が観察され、そこにはグレコフ-オルトナー、マーフィー、シチェトキン-ブルンベルクの陽性症状も発生します。 温度が38℃以上に達すると、白血球増加率は12,0 - 16,0 - 109 / lとなり、白血球の式が左にシフトします。 炎症過程が胆嚢全体に広がり、胆嚢内に膿が蓄積すると、胆嚢蓄膿症が形成されます。

時には、痰性胆嚢炎が胆嚢の水腫に変わることがあります。

ほとんどの場合、壊疽性胆嚢炎は、粘液性胆嚢炎の移行型ですが、血管起源の原発性壊疽性胆嚢炎の形で独立した疾患として発生することもあります。

診療所 最初は瀉血性炎症に対応し、次にいわゆる想像上の幸福が発生する可能性があります。痛みが軽減し、腹膜刺激の症状が目立たなくなり、体温が低下します。 しかし、同時に、一般的な中毒の現象が増加します：頻繁な脈拍、舌の乾燥、繰り返しの嘔吐、とがった顔の特徴。

原発性壊疽性胆嚢炎は、最初から中毒や腹膜炎の現象を伴って激しく進行します。

複雑な胆嚢炎。 閉塞性（閉塞性）胆嚢炎は、胆嚢管が結石によって塞がれると発症し、最初は胆石症の最も特徴的な徴候である胆道疝痛の典型的な症状として現れます。 右肩、肩甲骨、心臓の領域、および胸骨の後ろへの照射により、右心気症に突然鋭い痛みが発生します。 患者は不安定な行動をとり、嘔吐が発作の最盛期に現れ、時には複数回起こります。 腹部が柔らかくなることがありますが、鋭い痛みを伴う肥大した緊張した胆嚢が触診されます。

胆道疝痛の発作は数時間または 1 ～ 2 日続くことがあり、石が胆嚢に戻ると突然終わります。 胆嚢管の閉塞と感染が長引くと、破壊的な胆嚢炎が発症します。

穿孔性胆嚢炎は、局所性またはびまん性腹膜炎の症状を伴って発生します。 胆嚢の穿孔の瞬間は、患者が気付かない可能性があります。 隣接する臓器（大網、肝十二指腸靱帯、横行結腸およびその腸間膜）が胆嚢にはんだ付けされている場合、つまりプロセスが制限されている場合、肝下膿瘍や局所限定腹膜炎などの合併症が発生します。

胆管の病変を合併した急性胆嚢炎は、総胆管結石症、胆管炎、総胆管狭窄、乳頭炎、ファーター乳頭狭窄などの臨床症状を伴って発生することがあります。 この型の主な症状は閉塞性黄疸であり、その最も一般的な原因は総胆管の内腔を閉塞する結石です。

総胆管が結石で塞がれると、典型的な放射線照射による急性結石性胆嚢炎の特徴である急性の痛みで病気が始まります。 その後、数時間後または翌日に閉塞性黄疸が現れ、それが持続し、激しい皮膚のかゆみ、暗色の尿、変色した（無痛性の）パテ状の糞便を伴います。

感染の進行と胆管への広がりにより、急性胆管炎の症状が発症します。 急性化膿性胆管炎は、重度の中毒、つまり全身の脱力感、食欲不振、皮膚や粘膜の黄疸色を特徴とします。 背中の右半分に広がる右季肋部の絶え間ない鈍い痛み、右肋骨弓を軽くたたくとの右季肋部の重さ - 鋭い痛み。 体温は寛解型で上昇し、大量の発汗と悪寒を伴います。 舌が乾いていて、裏地がついている。 触診上の肝臓は肥大しており、痛みを伴い、柔らかい粘稠度を持っています。 白血球増加症は、白血球の式が左にシフトすることで注目されます。 血液の生化学的研究では、血漿中の直接ビリルビン含有量の増加とプロトロンビン含有量の減少が観察されます。 この病気は、生命を脅かす胆汁性出血や肝不全によって悪化する場合があります。

鑑別診断。 急性胆嚢炎は、穿孔性胃潰瘍および十二指腸潰瘍、急性膵炎、急性虫垂炎、急性冠動脈不全、心筋梗塞、急性腸閉塞、肺炎、胸膜炎、腸間膜血管の血栓症、結石が右腎または右腎に局在する腎結石症と区別す​​る必要があります。尿管、および肝疾患（肝炎、肝硬変）および胆道ジスキネジアとも。

胆道ジスキネジアは急性胆嚢炎と区別する必要があり、これはこの疾患の治療において外科医にとって実際的に重要です。 胆道ジスキネジアは、胆汁の生理学的機能の侵害であり、胆汁の停滞を引き起こし、その後病気を引き起こします。 胆道におけるジスキネジアは、主に胆嚢および総胆管の下端の閉鎖装置の障害から構成されます。

К ジスキネジア 含める：

1) 弛緩性および低張性胆嚢;

2) 高張性胆嚢;

3）オッディ括約筋の高血圧とけいれん。

4）オッディ括約筋のアトニーと機能不全。

手術前に胆管造影を使用すると、患者のこれらの疾患の主な種類を認識することができます。

十二指腸サウンディングは、硫酸マグネシウムのXNUMX回目またはXNUMX回目の投与の直後または直後に発生する濃い色の胆汁の異常に豊富な流出がある場合に、無緊張性胆嚢の診断を確立することを可能にします。

胃の上の患者の位置での胆嚢造影では、胆嚢造影は、たるんだ細長い膀胱の写真を示し、拡張し、すべての胆汁が収集される底部により強い影を与えます.

「急性胆嚢炎」と診断された場合は、緊急に外科病院に入院する必要があります。 急性胆嚢炎のすべての手術は、緊急、緊急、遅延に分けられます。 緊急手術は、胆嚢の穿孔、壊疽または痰の明確な診断に関連して健康上の理由で行われ、緊急手術は、病気の発症から最初の24〜48時間以内に強力な保存的治療が失敗した場合に行われます。

手術は5〜14日後に行われ、急性胆嚢炎の発作が鎮静化し、患者の状態の改善が観察されます。つまり、炎症過程の重症度を軽減する段階です。

急性胆嚢炎の外科的治療における主な手術は胆嚢摘出術であり、適応症によれば、胆道の外部または内部のドレナージによって補われます。 胆嚢瘻造設術の適応を拡大する理由はない。

総胆管切除術の適応症 - 閉塞性黄疸、胆管炎、総胆管の遠位部分の開存障害、管内の結石。

総胆管のブラインド縫合は、管の開存性に完全な自信を持って可能であり、原則として、単一の大きな石で可能です。 総胆管および肝管の外部ドレナージは、遠位管の開存性を伴う胆管炎の場合に示されます。

バイリオダイジスティック吻合の適応は、Vater乳頭の開存性に対する自信の欠如、硬化性膵炎、患者の管内の複数の小さな石の存在です。 胆管消化管吻合は、高度な資格を持つ外科医が吻合した臓器に顕著な炎症性変化がない場合に実施できます。 他の条件では、胆道の外部ドレナージに限定する必要があります。

術後の患者の管理は厳密に個別化されなければなりません。 10 時間後に起床が許可され、約 12 ～ XNUMX 日後に退院して抜糸されます。

慢性胆嚢炎

急性と同じように分類されます。 治療 手術が行われ、フェドロフ、カー、上部正中、経直腸による腹腔切開は、手術のアクセスとして使用することができます。 腹腔鏡下胆嚢摘出術もますます使用されています。

胆嚢がんおよび肝外胆管がん

のために 胆嚢がん 肝臓での急速な発芽と肝臓の門脈の領域の局所リンパ節への転移を伴う浸潤性成長を特徴とし、その結果、ほとんどの場合、それは手術不能です。

病気の初期段階では、胆嚢がんの症状はまれです。 それらは、肝臓または肝臓門のリンパ節の転移による胆管の圧迫の結果として、密ででこぼこした腫瘍が触知され、悪液質または黄疸が発症する進行期に現れます。

ほとんどの場合、胆嚢がんの診断は、慢性結石性胆嚢炎の手術中に行われます。

手術治療: 腫瘍がその限界を超えて広がっていない場合、胆嚢が除去され、膀胱床で腫瘍が発芽し、肝臓切除が行われます。

原発性胆管がん 病気の発症から比較的早い段階で、総胆管の閉塞とこれに関連した黄疸の発症に関連する重篤な臨床症状を引き起こします。 血中のヘモグロビンの量が増加します。 便が変色し、その中のステルコビリンに対する反応は陰性です。

ファーター乳頭の腫瘍がある場合 胆管の閉塞が徐々に進行し、胆汁の停滞により胆管と胆嚢が大幅に拡張し、拡大した痛みのない弾力性のある胆嚢が触知されます（Courvoisierの陽性症状）。

外科治療 原発性胆管がんは大きな課題です。 ファーター乳頭の切除は、経十二指腸ルートまたは十二指腸への遠位端の移植による胆管の切除によって行われます。

肝膿瘍

肝臓の化膿プロセスは、感染がさまざまな臓器から血行経路で侵入した結果として発生します。より頻繁には門脈系を介して血液が腹部臓器から肝臓に排出され、肝動脈を介して一般的な化膿性感染症。

感染が隣接する臓器から通過した場合にも、肝臓に膿瘍が出現する可能性があります。肝臓への胆嚢膿胸の突破、肝臓への胃または十二指腸潰瘍の侵入、ナイフまたは銃撃による直接感染の結果として肝臓に傷。

ほとんどの場合、いわゆる孤立性膿瘍が発生します。これは、肝実質に嚢下に位置する空洞がXNUMXつしかない場合です。 場合によっては、複数の非連絡性膿瘍（サイズが小さい）もあります。

主な症状の XNUMX つである肝臓肥大が非常に遅れて現れることが多いため、化膿性肝膿瘍の早期診断は非常に困難です。 病気の初期段階では、腹膜や胆嚢がプロセスに関与していなければ、肝臓の触診ではほとんど痛みがありません。 過去の敗血症や腹部臓器の化膿性病変などを考慮する必要があります。

病気の初期段階では、患者は右心気症、心窩部領域の鈍い痛みを訴え、圧力によって悪化します。 右肩、肩甲骨、背中に痛みが放散し、横隔膜の可動域が制限され、呼吸が困難になります。

重度の肝臓肥大のある患者では、歩行が変化します。 ベッドでは通常、足を曲げてお腹に引き寄せた状態で、右側を下にして動かずに横たわります。 夕方の気温は38～40℃まで上がります。 K. G. タギベコフは、重度の進行した症例では、化膿性空洞が大きなサイズに達すると、しばしばひどい悪寒の後に体温が上昇し、時には多量の発汗が起こると指摘しています。

経過が長い大きな膿瘍では、肝臓が急激に増加し、触診中に痛みが見られます。

肝膿瘍が長期間診断されない場合、患者の力はすぐに枯渇します - サブエクテリアが現れ、腹部と胸部が非対称になります。 局所的に、前腹壁の筋肉にいくらかの緊張があり、触診およびタッピング中に右側の心気症および右側の胸部に痛みがあります。

血液検査では、白血球数が左にシフトし、白血球増加症 (18,0 - 20,0 - 10 9/l) が明らかになります。 脈拍は通常弱く、毎分 120 ～ 130 拍に達することがよくあります。

肝臓の影の増加、可動性の増加、横隔膜の上昇のXNUMXつの主な兆候を特徴とする診断とX線検査の確立に役立ちます。 現在、放射性同位体肝スキャンの方法がうまく使用されており、肝臓のスキャンでは、膿瘍が「サイレントフィールド」として表示されます。

膿瘍が肝臓の前部に局在する場合、腹腔内介入が行われます;膿瘍が肝臓の後部上部にある場合、膿瘍へのアクセスは経胸腔経路によって開かれます。 手術は気管内挿管麻酔で行います。

肝臓の腫瘍

すべての腫瘍は悪性と良性に分けられます。

悪性腫瘍

1.プライマリ：

1) がん:

a) 肝細胞腫 - 肝細胞の腫瘍;

b) 胆管腫 - 胆管の細胞からの腫瘍;

c）胆管肝腫 - 両方のタイプの細胞を含む腫瘍。

2）肉腫：

a) 血管肉腫 (肉腫および内皮細胞);

b) 肺胞肉腫;

c) 紡錘細胞肉腫;

d) 円形細胞肉腫;

e) リンパ肉腫。

2.転移性：

1) がん;

2) 肉腫。

良性腫瘍

1. 上皮:

1) 良性肝癌;

2）良性胆管腫（固形型および嚢胞性）;

3）良性胆管肝腫。

2.間膜：

1) 血管腫;

2) 血管内皮腫。

原発腫瘍は、結節状の巨大な癌および癌性肝硬変（びまん性癌性浸潤）の形で発生します。 A. L. Myasnikovによると、75％の症例で肝硬変が原発性肝がんの発症に先行しています。 BM Tareevは、原発性肝がんの起源における流行性肝炎を非常に重要視しています。 さらに、寄生虫症（特にオピストルキス症）、慢性肝炎、胆石症、梅毒、およびアルコール依存症は、原発性肝癌の出現に寄与します。

この病気は徐々に発症し、患者は急速に体重が減り始め、右季肋部に痛み、吐き気、嘔吐、下痢、時には反対に便秘があります。 食欲が減退し、体温が上昇し、黄疸が現れます。 痛む性質のほとんどの場合、右季肋部の痛み、まれに発作性。 肝臓は肥大し（時には恥骨まで）、密な一貫性があり、でこぼこしています。 腹水が発生し、その原因の多くは、門脈の腫瘍血栓症またはそのリンパ節の圧迫に見られます。 他の場合では、その発生は肝硬変および癌腫によるものです。

診断 原発性肝がんは、上記の症状、腫瘍の触診、X線データ（横隔膜の右ドームを研究するための胸部X線：その高い状態、変形）に基づいています。

他の臓器からの発芽の結果として発生した二次肝癌の手術可能性は、所属リンパ節に転移がないことを条件として、原発病変臓器の除去によって決定されます。

胃がんが肝臓の左葉に転移した場合には胃と肝臓の左葉の拡大切除が行われ、胆嚢がんが肝臓に転移した場合には胆嚢を切除する肝臓楔状切除術が行われます。

肝臓の生体内形態学的検査の最新の方法、腹腔鏡検査、および放射性同位元素肝スキャンの方法のうち、陽電子放出スキャンが使用されている。

門脈圧亢進症症候群。 これは、さまざまな病気のために門脈系の血流が妨げられたときに発生する複雑な変化を特徴づけます。

門脈圧亢進症症候群の主な変化：

1) 遅い血流を伴う高い門脈圧の存在;

2) 脾腫;

3）食道、胃の静脈瘤、およびそれらからの出血;

4) 前腹壁の静脈の拡張;

5）痔の静脈の拡張;

6) 腹水。

門脈圧亢進症の分類

1. 門脈循環の肝上遮断:

a）心臓起源のピーク肝硬変;

b) キアリ病 (肝静脈の血栓症);

c）バッドキアリ症候群（肝静脈レベルでの下大静脈の血栓症、肝静脈の上の狭窄または閉塞、腫瘍による圧迫、瘢痕）。

2.門脈循環の肝内遮断：

a）さまざまな形態の肝硬変 - 門脈、壊死後、胆道、混合;

b) 肝腫瘍 (血管、寄生虫、腺);

c）肝線維症（ポータル、瘢痕、外傷後、局所炎症過程）。

3. 門脈循環の肝外遮断:

a）門脈またはその枝の静脈硬化症、閉塞、血栓症;

b）門脈またはその枝の先天性狭窄または閉鎖;

c）瘢痕、腫瘍、浸潤による門脈またはその枝の圧迫。

4. 混合型の門脈循環遮断:

a）門脈の血栓症と組み合わせた肝臓の肝硬変（肝臓の原発性肝硬変、合併症としての門脈の血栓症）;

b) 肝硬変を伴う門脈血栓症。

M. D. Patsiora は、臨床症状と門脈肝循環の状態に従って、門脈圧亢進症の XNUMX つの段階を区別しています。

最初のものは、門脈圧の適度な増加、補償された肝内循環、脾機能亢進症を伴うまたは伴わない脾腫を特徴とする補償された（初期）。

XNUMX つ目は部分代償性で、高い門脈圧、脾腫、出血の有無にかかわらず食道と胃の静脈瘤、および門脈肝循環の顕著な障害があります。

XNUMXつ目は代償不全で、脾腫、食道と胃の静脈瘤、出血の有無にかかわらず、腹水、門脈肝および中枢循環の重度の障害があります。

肝内門脈圧亢進症の場合、肝硬変の診療所が特徴です。

肝外門脈圧亢進症は、主に次の XNUMX つの形態で現れます。

1) 脾機能亢進症を伴うまたは伴わない脾腫;

2) 食道の脾機能亢進症および静脈瘤を伴う脾腫。

XNUMX番目の形態は非常にまれです - 脾機能亢進症、食道の静脈瘤および出血後に発症した腹水を伴う脾腫。

保守的な方法の中で最も一般的なのは、Sengsreikin-Blakemore プローブの使用です。

局所低体温は、食道の静脈瘤および胃の噴門からの出血を止める効果的な方法と考えられています。

門脈圧亢進症の現代的な外科的治療法はすべて、XNUMXつの主要なグループに分けることができます。

1）門脈圧を下げることを目的とした手術。

2) 食道胃出血を止める;

3) 脾腫および脾機能亢進症の排除;

4) 腹水の除去;

5) 肝臓の機能状態の改善を目的とした手術;

6) 複合操作。

К 膵臓の病気 含める：

1) 膵臓の損傷;

2) 急性膵炎;

3) 急性胆嚢膵炎;

4) 慢性膵炎;

5) 膵嚢胞;

6) 膵臓がん。

膵臓の損傷は、腹部への鈍的外傷、膵臓実質の被膜内破裂または裂傷の形成、および偽の嚢胞を伴って発生します。

膵臓の損傷は、腹腔の他の臓器（胃、腸、肝臓、脾臓）の損傷と組み合わされ、内出血、壊死、急性外傷性膵炎、広範囲の腹膜炎を背景に深刻に進行します。

治療 手術: 膵臓の被膜を縫合し、出血を止め、腹腔を排出します。

急性膵炎

「急性膵炎」という用語は、膵臓の炎症だけでなく、腺および脂肪組織の実質の壊死、ならびに膵臓および後腹膜組織における広範な出血を伴うその急性疾患も意味する。

В 病因 急性膵炎では、次の要因が非常に重要です：胆道、胃および十二指腸の疾患、アルコール摂取、膵臓の循環障害、過栄養および代謝障害、アレルギー、腹部外傷、化学中毒、感染および毒性要因。

この病気は、アルコール摂取を伴う、脂肪とタンパク質が豊富な食品の後に突然始まります。 主なものは腹部症候群（痛み、嘔吐、動的腸閉塞）です。

急性膵炎の最も持続的な症状の XNUMX つである痛みは、この病気のあらゆる形態に固有のものです。 耐え難い痛みが上腹部、へそ付近に発生し、腰部、肩甲骨、肩、場合によっては腰にまで広がります。 帯痛はこの恐ろしい病気の主な自覚症状です。

嘔吐は、腹部症候群の XNUMX 番目に多い症状です。 しかし、それがなくても急性膵炎の診断を取り除くことはできません。 ほとんどの場合、嘔吐は継続的で苦く（胆汁の混合物を伴う）、時には繰り返されて痛みを伴うため、一部の患者は痛みよりも嘔吐に苦しんでいます.

病気の最初から、舌は白いコーティングで覆われており、腹膜炎が発症すると乾燥します。

腹部症候群の症状の最大数は、腹部の客観的な検査中に検出されます。

検査すると、腹部は上腹部で膨張しており、腸の麻痺により蠕動運動はありません。 触診では、上腹部に鋭い痛みが認められますが、前腹壁の緊張は観察されません。 ヴォスクレセンスキー、ケルテ、メイヨー・ロブソンの症状は陽性。

Voskresenskyの症状 - 浮腫性膵臓による大動脈の圧迫の結果として、臍の上の腹部大動脈の脈動の欠如。

症状 Kerte - 膵臓の突起に対応する、横方向の痛みとへその上 6 - 7 cm の抵抗。

症状マヨロブソン-左肋椎角の痛み。

膵臓心血管症候群には、膵臓疾患における心血管系の関与の程度を示す多くの症状が含まれます。 この場合、発汗、全身、特に手足の冷却、糸状の脈拍、血圧の低下、すなわち重度の虚脱の兆候を伴う一般的なチアノーゼがあります。

病気の初めには、脈拍は正常で、遅くなることはめったにありませんが、その後速くなり、弱くなります。 重度の急性膵炎では、不整脈、頻脈が観察され、血圧が低下します。

重度の膵炎では、横隔膜がプロセスに関与し、その遠足が困難になり、ドームの高い位置が認められ、呼吸が表面的かつ急速になります。 急性膵炎の初期の主な兆候は息切れです。

膵臓の急性炎症過程に関与している場合、そのすべての酵素が血液中で検出されます。 しかし、多くの医療機関ではいくつかの技術的な問題があるため、血液中のL-アミラーゼの最も入手しやすい測定に限定されています。 血中の含有量が増えると、L-アミラーゼは尿中に排泄され、検出が容易になります。 ジアスタスリアは持続性ではなく、急性膵炎の経過の段階に依存するため、L-アミラーゼの尿検査を繰り返す必要があります。

急性膵炎患者の血液像は、白血球増多、白血球式の左へのシフト、リンパ球減少症、および好酸球増加症によって特徴付けられます。

日常診療では、膵炎と胆嚢膵炎の次の分類が受け入れられます。

1) 急性浮腫、または急性間質性膵炎;

2) 急性出血性膵炎;

3) 急性膵臓壊死;

4) 化膿性膵炎;

5）慢性-再発性および非再発性;

6）胆嚢膵炎 - 急性、慢性、および定期的な悪化を伴う。

急性膵炎のこれらの形態のそれぞれは、対応する臨床的および病理組織学的画像を持っています。

膵臓の急性腫れ （急性間質性膵炎）。 これは急性膵炎の初期段階です。 この病気は通常、上腹部の顕著な持続的な痛みで始まり、ほとんどの場合突然起こり、時にはけいれんの特徴を伴います。 ほとんどの患者は、その外見から脂肪分の多い食べ物を大量に摂取することを連想し、痛みがあまりにひどいため、患者は悲鳴を上げ、ベッドの上で走り回ります。 両側腎周囲の遮断、またはノボカインの 20% 溶液 30 ～ 0,5 ml をゆっくりと静脈内注射することで痛みを軽減することが可能です。 痛みの後、通常、嘔吐が現れ、体温が上昇します。

痛みの間、腹部は呼吸に関与し、やや腫れ、上腹部の筋肉の痛みとこわばりが触診で明らかになり、腹膜刺激の症状はありません。

尿中の L-アミラーゼの含有量は通常 320 ～ 640 g/h/l に達しますが、場合によってはさらに高い値になります。 血液を検査すると、白血球の数は 8,0 ～ 12,0 109/l の範囲であり、白血球の式には大きな変化はありません。

膵臓の急性浮腫は、胆嚢の炎症を伴うことがよくあります。

出血性膵炎。 病気の発症時の出血性膵炎の臨床像は、急性浮腫の像に似ています。 この病気は激しい痛みで始まり、特徴的な左上方への照射があり、その後痛みを伴う嘔吐を伴います。 原則として、そのような患者の全身状態は重篤です。 目に見える粘膜と皮膚は青白く、酩酊の症状がはっきりと現れ、脈拍が速く（毎分100～130拍）、充満感と緊張が弱く、舌がコーティングされ、乾燥しており、腹部が腫れており、わずかな筋肉の緊張がある。心窩部では、ヴォスクレセンスキー、メイヨー・ロブソン、ケルテの症状が陽性です。 動的腸閉塞が観察されます。

膵臓壊死。 この病気は急性で重度です。 それは、膵臓浮腫の段階から経過するか、または壊死ですぐに自然に始まります。 膵臓壊死は、重度の中毒、虚脱およびショックを伴う激しい痛み、浸出液による腹膜緊張、および化学的腹膜炎の発症を特徴とする。

白血球増多症は、白血球式の左へのシフト、リンパ球減少症、ESRの上昇で顕著です。 多くの患者は、タンパク、白血球、赤血球、扁平上皮、時には尿中にヒアリン円柱を持っています。 尿中の L-アミラーゼは通常、高い数値に達しますが、膵臓実質が広範囲に壊死すると、その含有量は低下します。

プロセスが膵臓の後面を捕捉する場合、膵臓の出血性壊死の診断を確立することは困難です。 同時に、腹腔からの症状は、プロセスが後腹膜に発達するため、あまり顕著ではありません。 しかし、これらの患者では、病気は典型的な局所化と痛みの反動から始まりますが、顕著な中毒があり、尿中のL-アミラーゼの含有量が増加し、血液に変化があります。 正しい診断を確立するには、患者の動的な監視が必要です。

膵臓壊死の以下の兆候が認められます：

1）両側傍腎ノボカイン遮断薬を使用した保存的治療にもかかわらず、痛みと腹膜刺激症状の増加。

2) 保存療法にもかかわらず、虚脱とショック状態の深化;

3) 白血球増加の急激な増加 (最大 25,0 - 109/l);

4) 全身状態の悪化を伴う血中および尿中の L-アミラーゼレベルの低下;

5）血清中のカルシウムレベルの漸進的な減少（脂肪壊死）;

6) 血清中のメトヘモグロビンの出現。

膵臓壊死の経過は深刻です。 死亡率は 27 ～ 40% です (A. A. Shalimov、1976 年)。

化膿性膵炎。 これは、膵臓の損傷の最も深刻な形態のXNUMXつであり、高齢者や老人に最もよく見られます。 化膿性膵炎は、それ自体で発生することもあれば、急性浮腫のさらなる発症である場合もあれば、感染が付着した場合の出血性壊死の場合もあります。 当初、臨床像は急性膵浮腫または出血性壊死の症状で構成され、その後、感染が付着すると、白血球の処方が左にシフトし、化膿性中毒になり、急激な温度変動を伴う顕著な白血球増加症が現れます。

したがって、現在、急性膵炎の診断を行うだけでなく、膵臓病変の形態を示すことも可能です。これは、その形態のそれぞれが対応する臨床的および病理形態学的画像によって特徴付けられるためです。

鑑別診断と治療。 患者の重篤な全身状態を背景に時々発生するのと同じ症状が存在するため、急性膵炎を腹部器官の他の急性疾患と区別することは困難です。

急性膵炎は、急性胆嚢炎、穿孔性胃潰瘍、食物中毒、急性腸閉塞、腸間膜血管血栓症、子宮外妊娠、急性虫垂炎、および心筋梗塞と区別する必要があります。

急性膵炎の治療では、すべての対策が主要な病因因子に向けられなければなりません。神経受容体因子への影響として、ヴィシュネフスキーによれば、ノボカインの0,25％溶液による腎周囲遮断。 影響を受けた臓器に生理学的休息を与える - 空腹、胃内容物の吸引（鼻からのチューブ）。 膵臓の分泌活動の阻害 - アトロピン0,1％皮下、1〜4時間後に6ml; 循環障害を除去するために、最大50〜1リットルの血液、血漿、ポリグルシン-ノボカイン混合物（ポリグルシン20ml + 3％ノボカイン溶液4ml）を静脈内投与します。 抗酵素療法 - トラジロール、ツァロール、コントラカル（50～000単位、75回の投与あたり最大000単位を推奨する人もいます）、サンドスタチン、クアマテル。 痛みを取り除くには、プロメドール（モルヒネはオッディ括約筋のけいれんを引き起こすため推奨されません）、抗ヒスタミン薬としてジフェンヒドラミン300％を000日2〜2回服用します。 インスリン - 3 - 4 単位、12% パパベリン 2 - 2 回、ニトログリセリン 3 g (舌下錠剤)。 アミノカプロン酸 0,0005% 等張塩化ナトリウム溶液、5 ml 静脈内投与。 コルチコステロイドホルモン - ヒドロコルチゾンまたはプレドニゾロン（静脈内または筋肉内 - 100〜15 mg）。 抗菌療法、心臓（30% ストロファンチン 0,05 ～ 0,5 ml 1 回、2% コルグリコン 0,05 ～ 0,5 ml 1 回）。

状態が 4 ～ 5 日目に改善すると、患者はテーブル No. 5a、つまりカロリー量が制限された液体の食品を処方できます。これは、炭水化物、タンパク質、脂肪を含まない食品が膵臓の分泌を減少させるためです。 食物とともに口から入ってくるアルカリも、膵液の分離を阻害します。

8〜10日目には、患者は表5を処方され、分割食が推奨される必要があります。 退院後は1～2か月間、脂っこい肉や揚げた肉、辛いもの、酸っぱいもの、調味料などを食べることが禁止されます。

保存療法が効果がなく、患者の状態が悪化した場合、体の一般的な中毒が増加し、痛みが止まらないか、逆に、腹膜刺激の兆候が現れ、血中および尿中のL-アミラーゼの量が残ります高いまたは増加する、すなわち急性浮腫膵臓が壊死または化膿に変わる場合、外科的治療が適応となる。

手術は次のステップで構成されています。

1）正中開腹術（剣状突起からへそまでの正中線に沿った切開）;

2) 大網嚢の空洞への膵臓へのアプローチ、できれば胃結腸靭帯 (膵臓を排出するための最も直接的で便利な方法) を介して;

３）電気吸引およびガーゼスワブによる腹腔からの滲出液の除去。

4）腺を覆っている腹膜の解剖;

5）タンポンとゴムチューブを使用した詰め物バッグの空洞の排水。

すべての著者が、膵臓を覆う腹膜の解剖を推奨しているわけではありません。

慢性膵炎

再発性および原発性の慢性膵炎があります。 A. V. Smirnov、O。B. Porembsky、D。I. Frid（1972）は、胆道の疾患に関連しない慢性膵炎の特徴は次のとおりであることを示しています。

1）膵臓の外分泌および内分泌の違反による内分泌および代謝障害の急速な発症;

2) 急性期における壊死性変化の発生、それに続く膵臓仮性嚢胞の形成;

3) 膵臓の管および実質における結石の形成が比較的頻繁に観察される。

慢性膵炎の病因における重要な要因は、膵液の流出の違反、膵管系のうっ滞、さまざまな血管障害が特定の役割を果たすことです。 一部の研究者は、慢性膵炎の発生における代謝因子を非常に重要視しており、他の研究者は、アルコール依存症がその発生に寄与する最も重要な要因のXNUMXつであると考えています.

臨床症状 慢性膵炎:

1) 疼痛症候群;

2) 膵臓の外分泌機能の侵害;

3）島の装置の違反。

4）胆道高血圧症、膵臓の嚢胞および瘻孔の形成、門脈圧亢進症などによって引き起こされる膵炎の合併症の症状。

慢性膵炎の主な初期症状のXNUMXつは、背中下部、左肩、左肩甲骨、左肩帯に広がる上腹部の痛みです。 それは一定で、絶え間なく、痛みを伴う可能性があり、脂肪の多い、温かいまたは冷たい食べ物を食べた後に悪化する可能性があり、夜に発生し、しばしば十二指腸潰瘍の痛みに似ています。 疼痛症候群は、膵臓疝痛の再発性発作の形で表現することもできます。 痛みを伴う発作は、膵液の流出の困難と関連しており、膵管に高血圧を引き起こします。

触診では、腹部は通常柔らかく、上部と膵臓の突起に痛みがあります。

典型的な局在性の痛みに加えて、患者は食後の上腹部の重さ、げっぷ、膨満感、便貯留、便秘、さらに一部の患者では消化不良、嘔吐、食欲不振を経験します。

脂肪とタンパク質の消化と吸収の違反、腸内の栄養素とビタミンの不十分な吸収、および膵臓分泌の障害に関連して、食欲が維持されているか、さらには増加しているにもかかわらず、体重減少が発生します。

慢性膵炎では、膵臓の内分泌機能が侵害される可能性があり、真性糖尿病の症状の発症により頻繁に現れ、低血糖による頻度は低くなります。

慢性膵炎を背景とした糖尿病の臨床経過には独自の特徴があります。 糖尿病の症状は、痛みを伴う発作の発症から数年後に現れますが、これは島状器官への損傷の二次的な性質を示しています。 慢性膵炎の合併症の一つに胆汁性高血圧症候群があり、その主な症状は閉塞性黄疸と胆管炎です。 胆管の部分的または完全な閉塞は、炎症を起こして圧縮された膵臓頭部による総胆管の遠位部分の圧迫、およびファーター乳頭領域の閉塞（狭窄、狭窄、狭窄）に依存する可能性があります。石）。

В 診断 慢性膵炎は、膵臓の外分泌および内分泌の研究を非常に重要視しています。 これらの研究には以下が含まれます：

1）腺の機能的な残りの状態と生理学的刺激の作用下の両方で膵臓の秘密を調べることによる、腺の外部分泌の決定。

2）膵臓の秘密の消化能力に応じた外分泌の状態の分析;

３）初期状態および膵臓分泌刺激剤の使用後の血液および尿中の後者を決定することによる膵臓酵素の「回避」現象の検出。

4）膵臓の島状装置の機能不全の検出。

合併症のない慢性膵炎は治療的に治療され、保存的治療が失敗するか合併症が発生した場合にのみ、複雑な治療の段階のXNUMXつである外科的治療が使用されます。

適応症によると、外科的介入は、膵臓に解剖学的および機能的に関連する臓器、つまり胆嚢と管、ファーター乳頭、胃腸管、腹部大動脈の大きな枝、自律神経系、膵臓自体、およびそのダクトシステム。

外科的介入の特定の方法の選択は、膵臓と隣接する臓器の両方における解剖学的および機能的変化の性質に依存します。

膵臓の嚢胞

ほとんどの外科医は、次の分類に従います。

1.偽の嚢胞：

1）炎症性起源（急性および慢性膵炎後）;

2) 負傷後 - 鈍的で貫通する傷、手術室。

3）新生物に関連して;

4）寄生（回虫）;

5) 特発性。

2.真の嚢胞：

1) 先天性 - 単純嚢胞、多嚢胞性疾患、線維嚢胞性疾患、類皮嚢胞;

2）後天性 - 保持嚢胞（炎症性起源、心的外傷後、二次寄生性（回虫症）、寄生性（エキノコックス、サナダムシ）;

3）腫瘍 - 良性（嚢胞腺腫）血管嚢胞、悪性 - 嚢胞腺癌、奇形腫。

偽嚢胞 - 膵臓の内側またはその上にあり、線維組織が並んでいる嚢胞。 嚢胞の内面には上皮被覆がなく、内容物は膵液です。

臨床的には、膵臓の仮性嚢胞は、上腹部または腹部の左側の痛みによって現れます。 吐き気、嘔吐、食欲不振があります。 一部の患者は無症候性です。

触診は、丸くて滑らかな体によって決定され、呼吸や触診中にわずかに動くことがあります。

胃腸管のX線検査、後気腹膜による膵臓の断層撮影、およびスキャンは、診断の確立に役立ちます。

偽嚢胞の外科的治療では、主にXNUMXつの手術が使用されます-嚢胞の切除と排液（外部または内部）。

外部ドレナージでは、嚢胞腔にドレナージチューブを導入して嚢胞壁を腹壁に縫合します。 内部ドレナージでは、嚢胞と空腸の間に吻合が適用され、追加の腸腸吻合が行われます。

膵臓癌

膵臓がんには、原発性、胃、胆道からのがん過程の移行を伴う続発性、食道、十二指腸、結腸のがんなどの転移性のがんがあります。

膵臓がんの増殖と転移は、次のように発生します。

1）がんが十二指腸、胃、結腸、左腎臓を捕捉した場合の、周囲の臓器や組織での発芽。

2) リンパ管、特に神経周囲および血管周囲に沿って。

腫瘍は密集しており、膵管を圧迫します。これにより、膵管が秘密に引き伸ばされ、時には貯留嚢胞が発生します。 腫瘍が成長するにつれて、総胆管の圧迫または腫瘍の成長が起こり、総胆管とその上にある胆管および胆嚢の伸張につながります。 膀胱と胆管の胆汁が吸収され、分泌物（白胆汁）で満たされます。

さまざまな強さの痛み（膵臓がんの初期症状）は上腹部に限局し、腰に広がります。 痛みと同時に、食欲不振がしばしば見られ、吐き気、嘔吐、糞便が変色し、尿がビールの色になります。 一部の患者はかゆみを発症します。 患者は体重が減ります。 痛みと体重減少の後に黄疸が続きます。

膵臓の頭部に癌が局在すると、Courvoisierの陽性症状が現れることがあります。 患者では、腹水が決定されます。これは、門脈圧亢進症または腹膜内の癌性プロセスの広がりに関連しています。

癌性病変の場合、通常、膵臓は触診されませんが、場合によっては、その投影部位で腺が圧縮され、やや痛みを感じることがあります。 胃がんとは異なり、左鎖骨上領域のリンパ節は触知できません。

膵臓がんが疑われる場合、X線検査はこの腺への損傷の間接的または直接的な証拠を提供することができます。

この病気では、緩和的および根本的な手術が使用されます。 緩和手術は、二次性肝膿瘍の発生を防ぐために閉塞性黄疸と戦うことを目的としています。

かなりの数の胆道吻合術が提案されています。

1) 胆嚢胃瘻;

2) 胆嚢十二指腸吻合術;

3) さまざまなバリアントの胆嚢エトノストミー。

4)総胆管十二指腸吻合術;

5) 様々な変種の総胆管空腸吻合術。

根治的手術には、膵頭十二指腸切除および膵尾部切除が含まれます。

講義番号5。風土病および散発性甲状腺腫

風土病の甲状腺腫

これは甲状腺の増加を伴う全身の病気です。 それは特定の地理的境界内で常に発生し、独自の開発パターンを持っています。

風土病のゴイターがヨウ素欠乏症と密接に関連していることは今ではよく知られています。 A.P. Vinogradovが指摘しているように、風土病性甲状腺腫は「生物地球化学的地域」で発生します。これは、土壌、水、食物、そしてその結果として人体に含まれるヨウ素の含有量が少ないことを特徴としています。 同時に、主要なヨウ素濃縮物であるヨウ素化甲状腺ホルモン（チロキシン、トリヨードチロニン）の合成が不十分なため、人体の正常な代謝プロセスが妨げられます。

女性の風土病性甲状腺腫は男性よりも一般的であり、甲状腺の肥大を背景に発症します。 思春期、生理中、妊娠中に特によくみられます。 その開発は、好ましくない衛生状態や衛生状態の影響も受けます。

甲状腺の肥大を判断する方法の XNUMX つは、嚥下中に検査することです。 飲み込むと、甲状腺の外形、サイズ、および一貫性を判断することができます。

臨床症状の症状 固有の甲状腺腫は、主にその場所とサイズに依存します。 比較的頻繁に、甲状腺腫の位置とは反対の方向に気管が移動します。これは、X 線検査で確認できます。 ほとんどの場合、呼吸困難は甲状腺腫の胸骨後方の位置で発生します。これは、頭を回すときの息切れの増加を特徴としています。 甲状腺腫が後縦隔にあると、食道が圧迫されて嚥下障害（嚥下障害）が起こることがあります。

風土病性甲状腺腫患者の詳細かつ徹底的な検査により、神経系、心血管系、および生殖系の多くの一般的な障害が明らかになります。 低血圧があり、その結果、疲労、衰弱、動悸、めまいが増加します。

ほとんどの場合、風土病性甲状腺腫はゆっくりと徐々に発症しますが、特定の要因（神経緊張、居住地の変更、仕事の性質、怪我、出産、流産、授乳）の影響下で、病気の進行が加速する可能性があります。

風土病性甲状腺腫は、甲状腺機能亢進型から甲状腺機能亢進型に変化し、甲状腺実質（嚢胞または結節）に出血を引き起こし、悪性形態（ほとんどの場合甲状腺癌）になります。

治療. 風土病性甲状腺腫の保存的治療は、主にびまん性甲状腺腫を伴う疾患の初期段階、特に小児期および若年期に行われます。 この治療は、外科的治療が必要な患者に結節性甲状腺腫が存在する場合の術前準備と見なすことができます。

風土病性甲状腺腫を治療する最も合理的かつ効果的な方法は、甲状腺ホルモン（チロキシン、トリヨードチロニン）または対応するホルモン剤であるサイロイジンを使用することです。

サイロイジンによる治療は少量（0,025gを2日0,05回）から開始し、その後医師の監督の下、徐々に用量を増やして0,1～2gをXNUMX日XNUMX回まで増やします。 臨床効果が得られた後は、治療用量を減量し、維持用量を長期間残します。

びまん性風土病性甲状腺腫の外科的治療は、大きな甲状腺腫サイズでより頻繁に観察される首の臓器の圧迫の兆候（呼吸障害、嚥下など）がある場合に適応されます。 固有の甲状腺腫のすべての結節性および混合型は、治療的治療に適していないため、外科的治療の対象となります。

散発性甲状腺腫

風土病とは異なり、それはどこにでも発生し、甲状腺の増加を引き起こす体内の神経ホルモン障害に関連して発生します。

症状の一般的な症状によると、散発性甲状腺腫はほとんどの場合甲状腺機能が正常です。 治療 風土病の甲状腺腫と同じです。

風土病および散発性甲状腺腫の外科的治療において、いくらかの進歩が見られました。 風土病性および散発性甲状腺腫の結節性および混合型では、甲状腺の経済的な切除を行う必要があります。

びまん性有毒甲状腺腫

この病型には、それを記述した著者の名前 (バセドウ病、ペリー病、グレブス病、フラヤニ病)、または病気の個々の症状 (甲状腺中毒症、甲状腺機能亢進症など) に基づいた多くの名前があります。

精神障害は、有毒な甲状腺腫の症状の主要な場所のXNUMXつを占めています。 これらの患者は落ち着きがなく、うるさく、不安で、臆病で優柔不断です。 甲状腺中毒症の患者は、興奮性の増加、過敏性、過敏性、過度の気分不安定性、悲しい気分の傾向、恨み、疲労の増加、やる気のない気分のむら、外的理由なしに現れる憂鬱の発作、および知的障害の欠如によって特徴付けられます。

有毒な甲状腺腫の患者の治療に携わっている多くの著者によると、神経精神障害は、神経系全体に対する過剰に産生された甲状腺ホルモンの直接的な影響によって引き起こされます。

患者の精神的および身体的パフォーマンスは大幅に低下します。 彼らは長い間、どの主題にも注意を向けることができず、簡単に疲れ果て、気を散らしてしまいます。 彼らは思考の流れが加速しているようです。 患者は、たとえ間違っていても即座に答えます。 ほとんどの患者は不眠症に苦しんでおり、睡眠が短く、不安で、十分なリフレッシュ効果がありません。

甲状腺中毒症の患者には、眼の症状があります。 最も一般的な (ただしオプション) の XNUMX つは、眼球突出症です。 眼球突出に加えて、眼瞼裂の拡張 (Delrymple 症状)、まれなまばたき (Stelwag 症状)、眼球が下に移動したときに虹彩の上の強膜の白い帯の出現 (Graefe 症状) など、多くの症状が特徴的です。 ）、近距離で視力を固定したときの眼球の外側への偏位（メビウス症状）、見上げたときの額のしわの欠如（ジェフロワ症状）。

一部の患者では、心血管障害が前面に出てきますが、息切れ、動悸を訴えます。動悸は、わずかな運動や興奮でも増加します。 特徴的な照射なしに心臓の領域に断続的な痛み、刺すような痛みがあります。

患者は首や頭の血管の脈動を感じます。 高齢者は、左腕、肩甲骨、胸骨の後ろに広がる狭心症の痛みを経験します。 安静時も睡眠中も心拍数は一定です。 脈拍数は毎分 120 ～ 160 拍に達することがあります。

原発性甲状腺中毒症の患者が動的観察中に心房細動を発症した場合、その原因は中毒性甲状腺腫です。 しかし、心房細動の原因が甲状腺中毒症だった高齢者でも、中毒性甲状腺腫の手術後、手術前に薬で除去します。

冠状血管の重度のアテローム性動脈硬化がない場合、甲状腺中毒症における心臓の領域の痛みは、冠状血管の血栓症によって決して悪化することはありません。

V. G. Baranov、V. V. Potin は、甲状腺中毒症の重症度を XNUMX 段階に区別しています。

I. 軽度 (SBI 9,4 ± 0,3 μg% ) - 軽度の症状、わずかな体重減少、中等度の頻脈 (毎分 100 回以下)、基礎代謝率が + 30% を超えない;

II. 中等度の重症度 (SBI 12,1 ± 0,4 μg%) - 明確に表現された症状と体重減少、頻脈 (100 ～ 120 拍/分)、基礎代謝率の範囲は +30 ～ -60%。

III。 重度（SBI 16,3±1,7μg％）-顕著な症状、著しい体重減少を伴う急速に進行する体重減少、頻脈（毎分120拍以上）、基礎代謝率が+ 60％を超える。

甲状腺中毒症の強度に関係なく、グレードIIIには心房細動、心不全、甲状腺毒性肝障害などの複雑な形態が含まれます。患者は筋力低下、全身およびその個々の部分（まぶた、手足、頭、胴体）の震えを経験します。 特に特徴的なのは、（リラックスした手で）伸ばした腕の指の不随意の小さな震えが頻繁に起こることであり、これは興奮、疲労、甲状腺毒性プロセスの悪化とともに激化します。

体温調節の違反があり、甲状腺中毒症の重度の場合、体温は37,6〜37,8℃に達します。 体温は熱神経です。 患者は熱や温熱処置にあまり耐えられず、その影響下で甲状腺中毒症が悪化する可能性があります。 さらに、発汗が増加し、重度の場合には、昼夜を問わず患者に休息を与えられないほど顕著になることがあります。

甲状腺中毒症では、あらゆる種類の代謝、特に脂肪と水分が増加し、脂肪が集中的に燃焼し、体から大量の水分が失われます。 これらすべてが大幅な減量につながります。 多くの場合、体重減少は甲状腺中毒症の最初の症状の XNUMX つです。 代謝に違反して、タンパク質の分解が同時に増加すると、衰弱と衰弱が患者に急激に現れます。

出現の原因 小児期および青年期の有毒な甲状腺腫は成人と同じですが、精神的外傷はそのような重要な場所を占めていません。 症状 大人と同じように。 ただし、ここでは副腎不全に関連する症状が最初に現れます - 一般的な衰弱、疲労、皮膚の重度の色素沈着、低拡張期（最低）血圧、時には0に達します。

診療所 高齢者の有毒な甲状腺腫は非常に多様ですが、症状のより顕著な発現、病気の持続時間によって区別されます。 病気の長い経過とともに、実質器官の神経系、心血管系に重大な変化があります。

結節性有毒ゴイター（有毒腺腫）

この疾患は、甲状腺の葉のXNUMXつに単一の節が形成され、III〜IV度の大きさに達し、機能的活動が急激に増加し、甲状腺の残りの部分の機能が低下することを特徴としています。 女性が罹患することが多く、高齢者や中年者がこの病気にかかりやすいです。

臨床的に 有毒な腺腫は、少し目立つ発症を特徴とし、徐々に現れます。 その初期症状：全身の脱力感、倦怠感、神経過敏、動悸、体重減少。 その後、病気は急速に進行します：効率が低下し、頭痛、発汗、心拍数の増加、伸ばした手の指の震えが現れ、皮膚の水分の増加が認められます。 有毒な腺腫の眼の症状は軽度であるか、完全に見られません。

葉のXNUMXつの前面の首を調べると、丸みを帯びたまたは楕円形の結節が触知され、弾力性があり、痛みがなく、表面が滑らかで、周囲の組織にはんだ付けされておらず、嚥下の行為に関与しています。

臨床経過 中毒性甲状腺腫は、神経精神系、心血管系など、何らかのシステムの病理学的プロセスへの主な関与に大きく依存します。身体の体質的特徴、患者の年齢、日常生活、およびその他の要因によって特定の役割が演じられます。体の外部環境と内部環境。

びまん性有毒甲状腺腫のすべての治療法は、薬物と放射性ヨウ素による治​​療と外科的治療のXNUMXつのグループに分けなければなりません。 場合によっては、治療は術前準備の方法です。 患者が手術を受けるべき効果がない場合には、治療の期限があります。

薬物治療 多くの重要な臓器やシステムが病理学的プロセスに関与しているため、びまん性毒性甲状腺腫、特にその重度および中等度の形態の治療はかなり困難な作業です。

重度および中等度の疾患では、病院で治療を開始する必要があります。

甲状腺中毒症の患者は、臭化物、催眠薬の任命によって達成される、9〜12時間の深い睡眠を提供されなければなりません。

臭化物は、過敏になっている皮質プロセスを弱めることによって神経系を落ち着かせる効果があるため、原発性甲状腺中毒症の治療に使用されます。 治療は、小さじ2杯の臭化物を0,1日1,2回（2日あたり3g）投与することから始め、必要に応じて、徐々に用量をXNUMX日あたりXNUMXgのXNUMX％臭化ナトリウム（スプーンXNUMX杯をXNUMX日XNUMX回）まで増やします。

原発性甲状腺中毒症では、中枢神経系とその周辺部分に影響を与える多くの特定の薬剤が提案されています。 しかし、有効性の点で最も広く使用されているラウウォルフィア植物のアルカロイドは、副交感神経興奮作用を持つレセルピンです。 臭化物と同様に、それは活性化によって抑制性中枢インパルスを強化しますが、それらとは異なり、皮質下中枢に対する選択的作用の方法によって強化されます。 レセルピンは、0,5 日あたり 1 ～ XNUMX mg の用量で、基礎代謝、血圧を比較的迅速に低下させ、脈拍を遅くし、全身の神経興奮を和らげ、体重を増加させますが、同時に特定の甲状腺機能抑制薬ではありません。 甲状腺機能抑制薬と併用すると、その効果が高まります。

の治療のために 原発性びまん性毒性甲状腺腫では、さまざまな用量のヨウ素が提案されました。 0,0005日あたりヨウ素0,001～0,005gおよびヨウ化カリウム0,01～XNUMXgの用量は、通常錠剤または混合物で処方され、さまざまな重症度の原発性甲状腺中毒症に非常に効果的です。

甲状腺機能抑制剤（抗甲状腺剤）であるメルカゾリルと過塩素酸カリウムは、臨床現場で広く使用されています。

メルカゾリルは非常に効果的な甲状腺抑制物質です。 甲状腺でのチロキシンとトリヨードチロニンの合成を減らし、その結果、機能亢進の場合に特定の治療効果があり、基礎代謝の低下を引き起こします。

軽度および中等度の甲状腺中毒症の場合、0,005 gのメルカゾリルが2日3〜0,0025回処方されます。 甲状腺中毒症の症状を緩和する場合、持続的な治療効果が得られるまで、0,005日あたり2～3gの維持用量を毎日または週にXNUMX～XNUMX回、長期間（最長数ヶ月）服用する必要があります。得られた。

びまん性中毒性甲状腺腫に対するメルカゾリルとレセルピンの併用（0,25 mgを2日4～0,005回）は非常に効果的であり、場合によってはメルカゾリルの用量を2日XNUMX回XNUMX gに減らすことができます。

過塩素酸カリウムは、抗甲状腺剤（甲状腺抑制剤）でもあります。 その甲状腺機能低下作用は、甲状腺がヨウ素を蓄積するのを阻害することに関連しており、これによりテトラヨードサイロニンおよびトリヨードチロニンの形成が阻害されます。 その抗甲状腺作用によると、メルカゾリルよりも効果が低い. 病気の期間が短い人の軽度および中等度の中毒性甲状腺腫に処方されます。

禁忌 胃と十二指腸の消化性潰瘍に対して過塩素酸カリウムを処方します。 治療の有効性は、薬の作用に対する患者の個々の感受性に関係します。 治療効果は通常 3 ～ 4 週目の終わりまでに現れます。

軽度の中毒性甲状腺腫の場合、最初の4〜5週間の薬物の0,5日量は通常0,75〜0,25 g（2 gを3日0,25〜2回）、その後は4日あたりXNUMX gです。 治療期間はXNUMX～XNUMXヶ月です。

中程度の重症度の中毒性甲状腺腫の場合、0,75日あたり1〜0,25 gの薬剤（3 gを4日4〜5回）を0,5〜0,25週間処方し、その後、用量を4日あたり5〜70 gに減らします。 治療期間は100～XNUMXヶ月です。 治療コースごとの薬物の総用量はXNUMX〜XNUMXgです。

また、びまん性中毒性甲状腺腫の治療では、この病気の症状を止めるさまざまな薬（遮断薬など）が使用されます。

手術。 びまん性中毒性甲状腺腫の治療を8～10か月間行っても効果が得られない場合には、外科的治療が必要となります。 手術が早く実行されるほど、損なわれた身体機能がより早くより完全に回復され、より早く補償が行われます。 したがって、中毒性甲状腺腫の手術は、さまざまな臓器や系の代償不全が始まる前に実施する必要があります。

治療が失敗した急性型の甲状腺クリーゼは、治療開始から3か月以内に手術を受けます。

現在、有毒な甲状腺腫の外科的治療に対する禁忌は急激に狭められています。 脳循環の急性障害を伴う最近の心筋梗塞の後、手術は禁忌です。 さまざまな局在の急性炎症性疾患では、一時的な禁忌があります。 中毒性甲状腺腫患者の高齢は外科的治療の禁忌ではありませんが、これらの患者は特に慎重な術前準備が必要であり、付随する疾患の可能性を考慮して実施する必要があります。

1933年、O。V.ニコラエフは、甲状腺の非常に亜全顔面切除の方法を開発しました。この方法では、手術の過激さが生理学的に許容できる限界に達します。 彼は、甲状腺腫の最大の突起の部位に横切開を勧めています。

したがって、甲状腺の部分切除では、ニコラエフの手術の基本原則が保持されます。デコルテの切開は美容上の良好な結果をもたらし、甲状腺を覆う首の筋肉は交差しません。 甲状腺の機能性腫瘍である結節性中毒性甲状腺腫は、外科的治療のみを受ける。

結節性中毒性甲状腺腫の患者は、びまん性中毒性甲状腺腫の場合と同様に完全な術前準備が必要であり、その期間と強度は、甲状腺中毒症の重症度に応じて個別に決定されます。 片側の部分切除術が使用されます。

甲状腺機能低下症および粘液浮腫

甲状腺機能低下症は、機能不全による甲状腺の病気です。

原発性甲状腺機能低下症と続発性甲状腺機能低下症を区別します。

原発性甲状腺機能低下症の原因 表示される場合があります:

1）先天性形成不全または甲状腺の発育不全（クレチン症につながる）。これは、風土病性甲状腺腫（風土病性クレチン症）の病巣でより頻繁に観察されます。

2）甲状腺機能の完全または部分的な停止（X線照射、甲状腺切除術 - 甲状腺の完全な除去、悪性新生物の場合が多い）。

3）天然および合成の両方の甲状腺抑制因子の作用の結果としての甲状腺のホルモン活性の弱体化;

4）甲状腺のさまざまな炎症過程の結果としての甲状腺のホルモン形成活性の弱体化;

5）甲状腺ホルモンの生合成における遺伝的に決定された障害。

続発性甲状腺機能低下症 甲状腺の機能を刺激する下垂体の甲状腺刺激ホルモン（TSH）の作用の喪失に関連しています。

臨床症状 甲状腺機能低下症は甲状腺中毒症の正反対です。

甲状腺機能低下症の患者は、原則として、抑制され、動きが遅く、機知に富み、記憶力と精神力が弱まっていることが特徴です。 性生活への無関心があり、男性はしばしばインポテンツを持っています。 患者は便秘に苦しんでいます。 心臓の領域に圧迫痛があります。

治療 甲状腺機能低下症は、主に甲状腺ホルモン（L-サイロスキン、ユーチロキシン）の使用に基づいており、甲状腺機能不全を補い、代謝プロセスを正常化します。 それは医師の監督と管理の下でのみ実行されるべきです。 治療は少量から始まり、徐々に望ましい効果をもたらします。

甲状腺がん

甲状腺のすべての疾患の中で、がんは診断と治療において最も困難な問題です。悪性腫瘍の臨床的特異性は、場合によってはその形態がゆっくりとした増殖、経過期間、軽度の全身症状を特徴とするためです。 、一方で、急速に発展する人もいます。

世界保健機関によると、過去 20 年間、甲状腺がんの発生率は、肺の悪性腫瘍を除いて、他の形態のがんの発生率よりも大幅に高くなっています。

甲状腺がんは、40歳から60歳の間に最も頻繁に発生します。

国際TNM分類（第6版）

T - 腫瘍。

T1-片側シングルノード。

T2-片側の複数ノード。

T3 - 両側または峡部の結節。

T4-腺の外側への腫瘍の広がり。

N - 所属リンパ節。

いいえ - 転移なし。

N1a-影響を受ける側のノード。

N16 - 両側または対側の結節。

M-遠隔転移。

MO - 転移なし。

M1 - 転移あり。

以前は変化していない甲状腺に現れる原発性甲状腺がんと、結節性甲状腺腫に基づいて発生する続発性甲状腺がんがあります。

結節性甲状腺腫の患者は医師の監督下にある必要があります。 長年存在していた甲状腺腫が突然大きくなり始めた場合、その中の結節が触って密になった場合、または結節が 1 ～ 1,5 cm の大きさに達した場合、患者が嚥下困難を訴えた場合は、悪性甲状腺腫の疑いがあります。退化は必ず起こります。 結節性甲状腺腫は前がん性の可能性がある状態であるため、すべての結節性甲状腺腫は外科的治療の対象となります。

以下の臨床症状は、甲状腺がんの特徴です：

1）その一貫性の急激な圧縮を伴う以前の甲状腺腫の急速な増加;

2) 以前は正常だった甲状腺の急速な肥大 (原発腫瘍);

3）圧縮と結節（腫瘍が甲状腺腫に基づいて発生した場合、圧縮は孤立した結節のXNUMXつに現れ、次に腺全体を捉えます）;

4）既存の甲状腺腫の不動、プロセスのさらなる発展に伴い、甲状腺の腫瘍は不動になります。

腫瘍の不動と圧縮は、呼吸と嚥下に機械的な障害を引き起こし、その結果、患者は息切れ、嚥下困難、首の静脈の拡張を経験します。 後頭部の痛み、運動神経の麻痺、主に再発、ホルネル症状（眼瞼下垂、縮瞳、眼内炎）があります。

治療 甲状腺がんは複雑である必要があります-手術、放射線療法、L-チロキシンの長期使用（2μg/ kgの甲状腺抑制用量で）。

放射性ヨウ素による治​​療は、甲状腺髄様がんまたは疾患の転移段階に使用されます。 この場合、治療を開始するための主な条件は、甲状腺組織がないことです（甲状腺摘出術が行われます）。

自己免疫性甲状腺炎（橋本甲状腺腫）

自己免疫性甲状腺炎 (リンパ腫性甲状腺腫、リンパ性甲状腺炎) は、1912 年に日本の科学者橋本によって最初に記述されました。 この疾患は、リンパ球による甲状腺実質へのびまん性浸潤に基づいています。

ほとんどの場合、50 歳以上の女性が病気になります。

自己免疫性甲状腺炎患者の血清には、甲状腺自己抗体が含まれており、これらの抗体の力価は非常に高いです。

リンパ組織は通常、甲状腺の両方の葉に浸潤しますが、浸潤が甲状腺の周囲の組織にまで及ぶことはありません。 リンパ組織は甲状腺の実質を破壊し、破壊された実質の場所は線維組織によって占められています。

患者は、甲状腺の首の前面の肥厚と痛み、息切れ、嚥下時に食道に食べ物が詰まるという症状、脱力感、および一般的な疲労を訴えます。 触診では、甲状腺は密集していますが、リーデルの甲状腺腫ほどではありません。 体温はしばしば上昇し、血液中に白血球増加が観察されます。

病気の初期には、甲状腺機能亢進症の徴候が観察され、すぐに甲状腺機能低下症の症状に置き換わります。 放射線学的には、ほとんどの場合、気管と食道の狭窄があります。

В 治療 自己免疫性甲状腺炎、病原療法または外科的方法が使用されます。

病原性治療は、自己免疫刺激を軽減し、自己免疫化のプロセスに抑制効果をもたらし、リンパ球または形質細胞による甲状腺への浸潤を軽減または排除できる薬剤の使用を目的としています。 この効果は、いくつかのホルモン製剤と、まず第一に、サイロイジンによって発揮されます。その使用は、自己免疫性甲状腺炎の症状の退行と甲状腺の正常なサイズへの縮小に貢献します。 この治療により、患者の全身状態が改善し、血液中の抗体レベルが低下し、甲状腺機能低下症が減少します。

この薬は個別に処方され、初回投与量は平均0,1〜1,15 gで、治療期間は数か月または数年です。

最近、グルココルチコイド（コルチゾンまたはプレドニゾロン）および副腎皮質刺激ホルモンが、自己免疫性甲状腺炎の治療に広く使用されています。

外科的治療の適応：

1）首の臓器の圧迫の症状;

2) 自己免疫性甲状腺炎と甲状腺腫瘍の鑑別診断が難しい。

3）自己免疫性甲状腺炎と腺腫または甲状腺癌の組み合わせの疑い。

手術中、甲状腺の両方の葉と峡部の経済的または小計切除が行われます。

LECTURE № 6. 乳がん

疫学

乳がん (BC) は女性の間で最も一般的ながんの種類であり、女性のがん疾患の構造において乳がんは第 1 位にランクされており、19,5 年にはロシア連邦で 2005% を占め、その発生率は増加し続けています。 毎年約 25 人が新たにこの病気と診断され、毎年約 000 人の女性がこの病気で死亡しています。これは他のがんによる死亡数を上回っています。 これは、15 歳から 000 歳までのすべての女性の中で最も一般的な単一死因です。

解剖学と生理学

乳腺は、ホルモンの複合体全体の影響下で発達し、機能し始める、女性の生殖器系の一部である腺のホルモン依存器官です：視床下部の放出因子、下垂体の性腺刺激ホルモン（卵胞刺激および黄体形成）、絨毛性ゴナドトロピン、プロラクチン、甲状腺刺激ホルモン、コルチコステロイド、インスリン、そしてもちろん、エストロゲン、プロゲステロン、アンドロゲン.

乳腺への血液供給は、内胸動脈（約60％）および腋窩（約30％）の枝、ならびに肋間動脈の枝によって行われます。 乳腺の静脈は動脈に随伴し、周囲の静脈と広く吻合します。

腫瘍学の立場から、乳腺のリンパ系の構造は非常に重要です。 乳腺からリンパ液が流出する方法は次のとおりです。

1. 腋窩道。

2. 鎖骨下の方法。

3.傍胸骨道。

4. 胸骨後方の方法。

5.肋間筋。

6.クロスパスは、正中線を通過する皮膚および皮下リンパ管に沿って実行されます。

7. 1897年に記載されたゲロタの道。腫瘍塞栓が主なリンパ流出経路を遮断すると、後者はみぞおちにあるリンパ管を通って腹直筋鞘の両層を貫通し、腹膜前組織に入り、そこから縦隔に入る。 、そして冠状靭帯を通って肝臓へ。

乳がんの主な病因症状

甲状腺機能低下症の形態 - 若者のがん (4,3%)、15 歳から 32 歳までに発生します。 特徴：甲状腺機能低下症、早期肥満、12歳未満の月経、濾胞性卵巣嚢腫、組織過形成が一般的です。 予後は不良で、経過は早く、遠隔転移も急速に進行します。

卵巣 フォームは女性の 44% で発生します。 このグループの病原性の影響は、卵巣機能 (出産、性行為、線維腺腫症) に関連しています。 予後は、急速なリンパ性播種、多中心性増殖のために好ましくありません。

高血圧-副腎 （39,8％）-45〜64歳の患者は、肥満、加齢に伴うコレステロール、コルチゾール、高血圧のレベルの上昇に苦しんでいます。 子宮筋腫、糖尿病、老化の兆候が特徴です。 びまん性浸潤型の頻度のため、予後は好ましくない。

老人性、または下垂体 (8,6%) は深い閉経期の女性に発生します。 特徴的な経年変化。 予後は比較的良好で、プロセスは長期間局所化され、転移は後で発生し、ゆっくりと進行します。

妊娠中および授乳中の腫瘍. プロラクチンと成長ホルモンのレベルが上昇するため、予後は非常に悪くなります。

TNMシステムによる乳がんの国際分類（第6版、2003年）

T - 原発腫瘍

Tx - 原発腫瘍を評価するには不十分なデータ。

それ-原発腫瘍は決定されていません。

Tis-浸潤前癌：腺管内または小葉癌（insitu）、または腫瘍結節の存在を伴わない乳頭のパジェット病。

腫瘍結節を触診するパジェット病は、その大きさによって分類されます。

T1 - 最大径 2 cm までの腫瘍。

T1mic (微小浸潤) - 最大径 0,1 cm までの腫瘍。

-T1a-最大寸法が0,5cmまでの腫瘍。

- 脛骨 - 最大径 1 cm までの腫瘍。

- Tic - 最大寸法が 2 cm までの腫瘍。

T2 - 最大径 5 cm までの腫瘍。

T3 - 最大径が 5 cm を超える腫瘍。

T4 胸壁または皮膚に直接進展する、あらゆるサイズの腫瘍。 胸郭には、肋骨、肋間筋、前鋸筋が含まれますが、胸筋は含まれません。

-T4a-胸壁に広がります。

- T4b - 浮腫 (「レモンの皮」を含む)、または乳房の皮膚の潰瘍または腺の皮膚の衛星。

-T4c-T4aおよびT4bにリストされている標識。

- T4d - がんの炎症性形態。

N - 所属リンパ節

Nx - 所属リンパ節の状態を評価するにはデータが不十分です。

N0 - 所属リンパ節に損傷の兆候はありません。

N1-病変側の変位した腋窩リンパ節の転移;

N2 - 互いに固定された腋窩リンパ節の転移、または腋窩リンパ節に臨床的に検出可能な転移がない場合に病変側の乳腺の内部リンパ節に臨床的に検出可能な転移。

N3-腋窩リンパ節に転移がある場合とない場合の鎖骨下リンパ節の転移、または腋窩リンパ節に転移がある場合の病変側の乳腺の内部リンパ節に臨床的に検出可能な転移; または、乳腺の腋窩リンパ節または内リンパ節に転移がある場合とない場合の、患側の鎖骨上リンパ節への転移。

- N3a - 鎖骨下リンパ節への転移。

- N3b - 病変側の乳腺の内部リンパ節に転移。

-N3c-鎖骨上リンパ節への転移。

M - 遠隔転移

Mx-遠隔転移を決定するにはデータが不十分です。

MO - 遠隔転移の徴候なし。

M1 - 遠隔転移があります。

カテゴリ M1 は、遠隔転移の位置に応じて追加できます:肺 - PUL、骨髄 - MAR、骨 - OSS、胸膜 - PLE、肝臓 - HEP、腹膜 - PER、脳 - BRA、皮膚 - SKI。

乳がんの臨床形態

1.ノード。

2.びまん性浸潤性：

1) 浮腫性浸潤性;

2）炎症性（炎症性）：

a）乳腺炎のような;

b）erysipelatousシェル。

3.管内のがん。

4. パジェットがん。

節の形状。 他の形態の乳がんの中で最も一般的です (75 ～ 80%)。 初期段階では、腫瘍は通常、不快な自覚的感覚を引き起こしません。 唯一の不満は、原則として、腺の一部、最も多くの場合上部外側象限に、痛みのない高密度の腫瘍様の形成または圧縮領域が存在することです。

検査中、4つのカテゴリの兆候が評価されます。

a) 皮​​膚の状態;

b) 乳首と乳輪の状態;

c) 明白な締固めの特徴

d)所属リンパ節の状態。

検査では、乳腺の位置と形状の対称性、皮膚、乳輪、乳首の状態が決定されます。 小さな（最大2cm）腫瘍でも、「しわ」の症状を判断できます。 腫瘍の中心位置では、小さなサイズでも、乳頭の収縮と側方への逸脱に気付くことができます。

触診では、「最小」の癌を特定できます-約1cm、それはすべて腫瘍の位置によって異なります。 クッパー靭帯の短縮により、最小サイズでの表面または周辺の位置で、「しわ」の症状、または腫瘍の上の皮膚の収縮が現れます。 触診の結節は、多くの場合痛みがなく、明確な輪郭、緻密な一貫性、周囲の腺組織に伴う可動性の制限がありません。

皮膚の腫れと浸潤 - 「レモンの皮」の症状、腺組織のさまざまな種類の変形、目に目立つ腫瘍上の皮膚の収縮 - 「臍帯化」の症状、乳輪の腫れと平坦化乳頭 - クラウス症状、皮膚の発芽と潰瘍形成、乳頭の陥没と固定など。局所リンパ節への転移性損傷の兆候が注目されます：単一の密集した肥大した痛みのないリンパ節の存在、または複合企業体。

転移段階では、腫瘍中毒の症状が加わります：脱力感、めまい、食欲不振など。他の臓器への損傷の症状が現れます：咳、息切れ、腹腔と骨の痛み、明確な診断が必要です。病気の段階を確立する。

びまん性乳がん

これらのフォームの共通の機能はトライアドです。

1.腺の皮膚と組織の腫れ。

2. 皮膚の充血および高体温。

3. かなりの局所有病率、予後不良。

浮腫浸潤癌 それは、腺の大部分を占める、明確な境界のない、痛みのない、またはわずかに痛みを伴う高密度の浸潤物の存在を特徴とする。 同時に、乳腺のサイズが大きくなり、皮膚が浮腫性で、充血してひだになり、組み立てが難しく、腫瘍塞栓または圧迫によるリンパ管の閉塞のために「オレンジの皮」のように見えます腫瘍浸潤によって。 浮腫は乳輪とその周辺組織で最も顕著です。 脇の下では、密なリンパ節がしばしば決定され、礫岩に融合します。

炎症性（炎症性）がん。 この形態は、乳腺炎のような丹毒によって表されます。 それらは非常にまれですが、多くの場合、重大な診断エラーを引き起こします。

乳房炎がん。 浮腫性浸潤癌とは対照的に、皮膚充血および高体温の症状はより顕著です。 乳腺は肥大し、浮腫があり、緊張し、浸潤し、触ると熱くなっています。 痛みを伴う浸潤が腺の厚さに感じられ、その上の皮膚は充血性でチアノーゼです。

丹毒癌。 丹毒のような乳がんの場合、皮膚は急激に充血し、リンパ毛細管やリンパ管を通って腫瘍細胞が広がるため、「炎の舌」の形をした不均一な波形の縁ができます（がん性リンパ管炎）。 皮膚の腫れ、充血、高熱がより顕著になります。

シェルガン。 これは比較的まれな形態であり、長い間、ひどく進行します。 貝殻がんは、腺組織自体とそれを覆う皮膚の両方への広範な腫瘍浸潤を特徴としています。 このプロセスは、乳腺を超えて胸部や別の乳腺に広がる可能性があります。 それは、しわ、圧縮、および乳腺のサイズの減少によって現れます。 皮膚の変化は殻に似ています。多くの小さなコンフルエントな腫瘍結節が現れ、皮膚が密になり、色素沈着し、変位が不十分になります。

乳管内乳がん ほとんどの場合、乳管内乳頭腫から発症し、微小濾胞性病巣です。 初期段階では、病理学的焦点の存在を示す唯一の症状は、乳頭からの血の分泌物です。 腫瘍の触診は、そのサイズが小さく、一貫性が柔らかいため、最初は判断できません。

パジェットがん - 乳頭の大きな排泄乳管の口から発生する乳管内表皮向性乳癌。 パジェット病の臨床経過は異なります。乳頭と乳輪はほとんどの場合前景にあり、乳頭の近くで腫瘍が特定されることは少なく、乳頭の変化は二次的です。

患者は、乳頭領域に灼熱感、うずき、中程度のかゆみを感じます。 初期段階では、乳頭と乳輪に鱗屑、表面のびらん、および治癒しない亀裂が現れます。 乳首はボリュームが大きくなり、圧縮され、乳輪の腫れもあります。 皮膚は赤みがかった色をしており、表皮がないかのように粒状に見える場所があります。

時間が経つにつれて、乳頭は平らになり、崩壊し、その場所に潰瘍化した表面が形成され、その後、プロセスは乳輪に広がります。 乳腺の外観が変化します。乳頭と乳輪の代わりに、潰瘍化した円盤状の表面が形成され、隆起のようなエッジを持つ皮膚のレベルより上に上昇します。 将来的には、プロセスは風変わりに広がり、すべての新しい領域をキャプチャします。 乳房組織では、腫瘍のような形成がすでにはっきりと触診されています。

乳がんの診断

乳房疾患の診断は、乳腺の検査、それらの触診、マンモグラフィー、超音波、結節形成および疑わしい領域の穿刺、および点状の細胞学的検査に基づいています。

比較的大きな癌性腫瘍では、次の症状が検出されます。

1）臍化の症状（腫瘍に関与するクーパー靭帯の短縮による）;

2) その部位の症状 (起源は同じ);

3）「しわ」の症状（発生は同じ）。

4）「レモンピール」の症状（局所ゾーンのリンパ管の遮断による、または深部皮膚リンパ管の腫瘍細胞による塞栓による二次的な皮内リンパうっ滞による）;

5）腫瘍の上の皮膚の充血（特定のリンパ管炎の症状）;

6）クラウスの症状：乳輪のひだの肥厚（乳輪下帯のリンパ叢の腫瘍細胞による損傷による浮腫による）;

7) Pribram の症状 (乳首を引っ張ると、腫瘍がその後ろに移動します);

8) ケーニッヒ病：乳腺を手のひらで押さえても腫瘍が消えない。

9) Payr 症状：腺を左右の XNUMX 本の指でつかむと、皮膚が縦方向のひだにまとまらず、横方向のひだが形成される。

所属リンパ節の触診。

マンモグラフィ研究 - 乳がんの診断に重要な役割を果たす、疾患の認識と鑑別診断のための非常に効果的な方法。

がんの主要な放射線学的徴候：特徴的な腫瘍陰影の存在。 ほとんどの場合、それは不規則で星状のアメーバであり、輪郭が不均一でぼやけており、放射状の重さのある影です。 腫瘍結節には、乳首への「経路」、その後退、皮膚の肥厚が伴う場合があります。 微小石灰化の存在、つまりダクトの壁に塩が沈着します。 それらは、癌とマストパシーの両方に見られ、さらには標準にも見られます。 しかし、それらの性質は異なります。 がんでは、微小石灰化は通常 1 mm 未満で、砂粒に似ています。 それらが多ければ多いほど、それらが小さいほど、がんの可能性が高くなります。

ダクトグラフィー （ギャラクトグラフィーまたはコントラストマンモグラフィー）。 これは、造影剤を乳管に導入した後に行われます。 それは、あらゆる性質と色の乳首からの分泌物の存在下で示されますが、特にかなりの量と血まみれの特徴があります。

による 乳房超音波 乳腺の病理学的病巣、その局在、形状、およびサイズを特定することが可能です。 ただし、超音波は、腺組織が十分に発達している若い女性にのみ有効です。

細胞診法 乳がんでは、臨床診断の最も信頼できる確認が必要な場合に、治療を開始する前にプロセスを判断できます。

切開生検 - 細胞学的および組織学的検査のために組織片を採取します。 この手順は、局所麻酔下で行われます。

診断的部門切除 乳腺の触知できない形成のために、または他の研究方法を使用してプロセスを検証することが不可能な場合に使用されます。

治療

乳がんは、手術、放射線療法、化学療法、ホルモン療法、免疫療法で治療されます。 疾患の段階、腫瘍の増殖速度、浸潤性成分の重症度、腫瘍周囲の組織の状態、患者の年齢、ホルモンの背景、免疫生物学的状態、付随する疾患、全身状態などに応じて異なります。 .、さまざまな治療法が同時にまたは順次使用される場合、治療が計画されています。

外科治療 今日まで乳がん治療のリーダーであり続けています。 乳がんに使用される外科的介入の量は異なります。

1. Halsled W.、Meyer W. による根治的乳房切除術は、大胸筋と小胸筋、およびそれらの筋膜、鎖骨下、腋窩および肩甲骨下組織と一緒に乳腺の単一ブロックを解剖学的症例内のリンパ節と共に除去することからなる.

2. Patey D.、Dyson W. による根治的修正乳房切除術。大胸筋を温存するという点で Halsted 手術とは異なります。

3. 単純な乳房切除術。 大胸筋の筋膜を伴う乳腺の除去。 腫瘍学的な観点からは、局所リンパコレクターを除去しないため、非根治的手術と見なされます。

4. 乳房の四分円切除術は臓器を温存する手術です。 手術は、腫瘍、大胸筋の下にある筋膜、小胸筋またはその筋膜のみ、およびリンパ節を含む鎖骨下、腋窩および肩甲下組織をXNUMXつのブロックで切除することからなる。

放射線療法. これは、腫瘍プロセスに対する局所領域の影響の方法です。 術前と術後の両方の期間に使用されます。 術前放射線療法は、原発腫瘍の低分化要素の死による悪性度を低下させ、術中の腫瘍細胞の播種を減少させ、活力を失った腫瘍細胞が照射ゾーンの離れた臓器に移植する能力を奪い、それによって、初期の再発の発生。

これらの目標を達成するには、総局所線量 (SOD) 40 ～ 50 Gy、術後瘢痕 (または乳腺) には 4 ～ 5 週間かけて照射され、リンパドレナージ ゾーンには 40 Gy が十分であると考えられます。

化学療法とホルモン療法。 放射線療法とは異なり、化学療法は全身治療法であり、体のすべての器官および組織の腫瘍細胞に影響を与えることができます。 生殖年齢の患者のエストロゲンレベルを下げるには、両側卵巣切除術、放射線去勢術、またはゴナドトロピン放出ホルモンが使用されます。 このホルモンの合成類似体である薬物ゾラデックスを継続的に使用すると、下垂体からの黄体形成ホルモンの放出が阻害され、血清中のエストラジオール含有量が閉経期の女性に見られるレベルに匹敵するレベルまで減少します。 。 抗エストロゲン性合成薬タモキシフェン（ノルバデックス、ジタゾニウム）は乳がんに広く普及しています。その作用機序は、腫瘍細胞のエストロゲン受容体に競合的に結合し、エストロゲン、主にエストラジオールとの相互作用を阻止する薬剤の能力に基づいています。 現在、タモキシフェンは20日5mgでXNUMX年間処方されています。

このカテゴリーの患者のエストロゲンレベルを下げるために、アロマターゼ阻害剤（マモミット、フェマーラなど）の薬が使用されます。

化学療法の標準は、AC モード (アドリアマイシン + シクロホスファミド) または ACF (アドリアマイシン + シクロホスファミド + フルオロウラシル) または CMF (シクロホスファミド + メトトリセート + フルオロウラシル) での 6 サイクルの化学療法です。

低リスクの患者では、タモキシフェンが推奨されるか、追加の薬物治療が行われない場合があります。

ネオアジュバント化学療法の標準は AC レジメン (アドリアマイシン + シクロホスファミド) です。 より効果的な術前化学療法レジメンの探索が現在進行中です。 この目的のために、化学療法薬の組み合わせには、シスプラチン、ナベルビン、タキサンのほか、まったく新しい薬であるゼローダとヘルツェンチンが含まれます。

ネオアジュバント化学療法の最適なレジメンは 4 コースです。

HER-2/neu が乳房腫瘍で過剰発現している場合、根本的に新しい作用機序を持つ薬剤である Herzentin が効果的です。 ヘルゼンチンは、ホルモン療法や化学療法と組み合わせて使用​​することが推奨されます。

免疫療法. ほとんどすべてのがん患者は、腫瘍自体への免疫抑制効果、および治療手段（手術、化学療法、放射線療法）の結果により、免疫状態が損なわれていることが知られています。 したがって、ある程度の免疫療法は、すべてのがん患者に適応されます。

レクチャー№7。 腹部ヘルニア

ヘルニアに関する一般情報

腹部ヘルニア -腹壁または骨盤のさまざまな開口部を通って、腹膜の壁側シートで覆われた腹部臓器の皮膚の下に出ます。

怪我の際に、前腹壁と頭頂腹膜の筋肉が破裂し、結果として生じる欠陥から腹腔の器官が脱落した場合、彼らは脱出（脱出症）について話します。

皮下イベントレーション (eventratio) - 皮膚の未開封の傷を伴う、腹膜、腱膜および筋肉の縫合糸の発散 (外科的介入後)。

外ヘルニアと内ヘルニアがあります。

外ヘルニア（腹外ヘルニア）は、腹壁の穴から出てくる突起です。 これらの穴は、多くの場合、通常は脂肪組織で満たされた正常な解剖学的構造ですが、さまざまな外傷や病気の結果として発生する可能性があります.

起源によって、外腹部ヘルニアは先天性（先天性）および後天性（後天性）です。

内ヘルニア（herniae abdominalis internae）-腹部のポケットまたは憩室（網嚢、網嚢、網嚢など）への腹部臓器の侵入。 横隔膜ヘルニアも内部にあります。

内部ヘルニアはしばしば腸閉塞の画像を引き起こし、腹腔を開かずに研究することはできません.

ヘルニアの構成要素は、ヘルニア輪、ヘルニア嚢およびその内容物である。

ヘルニア開口部は、腹壁（鼠径部、大腿管など）の厚さを通過する自然な亀裂およびチャネルであり、損傷の結果または外科的介入後に獲得されたものです。

ヘルニア嚢は、ヘルニア開口部を通って出る壁側腹膜の一部です。 彼らは口、首、体、そして底を区別します。

ヘルニア嚢の内容物は、腹部臓器のいずれかである可能性があります。多くの場合、小腸、大網、結腸（大腸）などです。

場所によるヘルニアの分類: 鼠径部、大腿部、臍部、白線、剣状突起、側腹部、グリーンフェルト・レスガフト腰部三角、坐骨、閉鎖筋、会陰。

ヘルニアの過程で、それらは複雑でない（還元可能な）ものと複雑なもの（縮小できない、絞扼されたもの、共前立腺症と炎症の症状を伴う）に分けられます。

合併症のないヘルニア

合併症のないヘルニアでは、患者はヘルニアの部位、腹部、腰部に局在する痛みを訴えます。 痛みの出現は、通常、ヘルニア嚢へのヘルニア内容物の侵入またはヘルニアの縮小と一致します。 胃腸管からは、吐き気、時には嘔吐、げっぷ、便秘、膨満感など、さまざまな障害が観察されます。

縮小可能なヘルニアに特徴的な客観的な症状のXNUMXつは、ヘルニアゲートの領域に現れたり消えたりする、視覚的に定義された腫瘍のような形成です。 ヘルニア突出は、通常、腹部の緊張、咳（「咳払い」の症状）に関連しており、患者が横になっていると、それ自体で、または手動の整復の助けを借りて腹腔に入ります。

初期ヘルニアでは、突出は、咳や緊張の際に押すように感じるヘルニア管に指を挿入することによってのみ決定されます。

発達の程度に応じて、ヘルニアは区別されます：

1) 始まり;

2) 不完全、または管内;

3) 完了;

4）巨大なヘルニア。

ヘルニアの患者さんを診察する場合、視診・触診に加え、打診・聴診が必要になります。 したがって、ヘルニア嚢内に中空の臓器（腸）が存在すると、打診すると鼓膜の音、聴診するとゴロゴロという感覚が生じます。 ヘルニア嚢内に密な器官（大網など）がある場合、打楽器は鈍い音を生成します。 ヘルニア嚢内に膀胱の存在が疑われる場合は、膀胱に造影剤を注入して X 線検査が行われます。

治療 禁忌がない場合のヘルニアは、操作のみを行う必要があります。 合併症のないヘルニアの外科的治療では、絶対的および相対的な禁忌が可能です。

外科的治療の絶対禁忌には、急性感染症またはその結果、非代償性心疾患、悪性新生物が含まれます。

外科的治療に対する相対的な禁忌は、幼児期、慢性疾患のある老年期、妊娠後期です。

根本的な手術は、ヘルニアの位置に応じて、首に包帯を巻いた後にヘルニア嚢を取り除き、腹壁の筋肉と腱膜を強化するために形成技術によってヘルニア管を狭めることからなる.

ほとんどのヘルニア修復は局所麻酔下で行われ（神経遮断麻酔と組み合わせることができます）、一部は主に子供に使用される麻酔下で行われます。

これらの患者には特別な術前準備は必要ありません。 手術の前夜に、衛生的な入浴をし、腹部、恥骨、腹部の毛を剃ります（手術の1～2時間前に剃らないと、皮膚の炎症が起こり、炎症や術後の傷の治りが悪くなる可能性があります）。陰嚢を洗浄し、浣腸で腸を空にします。 手術室に運ばれる前に、患者の膀胱を空にする必要があります。

術後の患者さんの管理は、ヘルニアの種類、外科的介入の性質、合併症の有無などによって異なります。特に高齢者では、術後の合併症を防ぐためにあらゆる対策を講じる必要があります。

手術と患者の自宅退院（一次創傷治癒）後、精神的な仕事に従事する人には最長 2 週間の病気休暇証明書が発行され、その後仕事を開始します。 ただし、3 ～ XNUMX か月間、激しい肉体労働に従事することはお勧めできません。

ヘルニア治療の保守的な方法は現在非常にめったに使用されていません。手術に対する既存の禁忌と患者の断固たる拒否がある場合のみです。 そのような患者は包帯を着用して処方されます。 ただし、ヘルニアの領域の包帯は臓器や組織を傷つけ、ヘルニアの侵害を防ぎません。

ヘルニアの予防は排除を目指すべきです それらの形成の理由. A.P. クリモフは、そのような理由の XNUMX つのグループを指摘しています。

1.腹腔内圧の上昇：

１）排便障害（便秘、下痢）；

2) 咳

3) 泣く。

4）排尿困難（尿路狭窄、前立腺腺腫、包茎）;

5）管楽器を演奏する。

6）腹部のきつい締め;

7) 困難な出産;

8) 嘔吐;

9）ハードな物理的作業（ウェイトを持ち上げる、荷物を運ぶ、半分曲がった、またはその他の不快な位置で作業するなど）。

2. 腹壁の弱体化:

1) 妊娠、腹壁の伸張および薄化、特に繰り返される;

2）体重減少と体の筋肉の衰弱を引き起こす病気;

3) 腹壁のあらゆる種類の損傷。

予防的、ヘルニアの形成を防ぐことは、理学療法の演習です。 医師の監督の下で行われるスポーツ演習は、前腹壁の筋肉を強化します。

小児期のヘルニアを予防するには、子供の適切なケアが非常に重要です。 腹腔内圧が上昇する瞬間を避ける必要があります。乳児をきつくおくるみしたり、泣いたり叫んだりするときに寝返りを打ったりします。

鼠径ヘルニア

鼠径ヘルニアは鼠径三角形内に形成され、その下側はポパルティア靱帯であり、上側はポパルティア靱帯の外側と中央のXNUMX分のXNUMXの境界に位置する点から腹直筋との交点まで引かれた水平線です。腹筋。 三角形の XNUMX 番目の辺は、恥骨結節から腹直筋の外縁に相当する上で示した水平線に至る垂線になります。

鼠径管 XNUMXつの壁とXNUMXつの穴があります。 前壁は外腹斜筋の腱膜によって形成され、後壁は腹横筋膜によって形成され、上壁は内腹斜筋と腹横筋の端によって形成され、下壁は腹横筋によって形成されます。プーパール靱帯。

外（皮下）鼠径部開口部 恥骨結節に付着している腹部の外腹斜筋の腱膜の脚によって形成されます。

鼠径管の内部（腹部）開口部 腹部の横筋膜の開口部で、外鼠径窩（外鼠径窩）に対応して位置します。 男性の場合、精索は精管、精動脈、静脈、神経およびリンパ管からなる鼠径管を通過しますが、女性の場合は子宮の円靱帯のみを通過します。

鼠径ヘルニアは、斜めと直接に分けられます。

斜鼠径ヘルニア 外鼠径窩を通って出て、アートの外側に位置します。 下腹部。 斜鼠径ヘルニアの経過は、精索の経過および方向、つまり、精巣が陰嚢内に下降する過程でたどる経路と厳密に一致しています。 斜鼠径ヘルニアの場合、外鼠径窩にある鼠径管の内部開口部は外部開口部と一致せず、外側の開口部から 4 ～ 5 cm 横にあります。 、ヘルニア嚢は長さ4〜5 cm、XNUMX cmのこの斜めの経路を通過する必要があるため、このようなヘルニアは斜と呼ばれます。

斜鼠径ヘルニアは後天性および先天性である可能性があります。 で 先天性ヘルニア 腹部器官は、睾丸がその底にある状態で、腹膜の覆われていない膣突起に入ります。 先天性鼠径ヘルニアでは、ヘルニア嚢内の精巣の位置に注意を払う必要があります。 精巣は、陰嚢に下降する過程で、ヘルニア嚢（開いた腹膜鼠径突起）には入りませんが、腹膜鼠径突起の壁に近づくだけで、腹膜で覆われています。

直接鼠径ヘルニア 永久的な解剖学的形成であり、外側の膀胱臍帯と襞の間に位置する内部鼠径窩（中心窩中耳）を通って出ます。 下腹壁動脈（plicaepigastrica）。

直接鼠径ヘルニアは、内窩（内ヘルニアリング）が鼠径管の外部開口部に対して配置されているため、直接的な方向性を持っています。 ヘルニア嚢はまっすぐ（矢状）方向に進み、これに関連して、そのようなヘルニアは直接鼠径部と呼ばれます。 直接ヘルニアでは、ヘルニア嚢は精索の要素に対して内側にあるため、内部と呼ばれます。 斜めのヘルニアでは、ヘルニア嚢は精索の要素の外側の外側にあります。

その病因によると、直接鼠径ヘルニアは常に後天性であり、主に高齢者に見られます。

ときどき すべりヘルニア 腹膜 (盲腸、膀胱) で部分的に覆われている内臓は、ヘルニア嚢の壁の一部を形成します。 これらの臓器の滑りは、後腹膜組織、ヘルニアリングを通過します。 鼠径ヘルニアの滑走はほとんどの場合縮小不可能であり、そのヘルニアリングは通常よりも大きくなっています。 滑走鼠径ヘルニアの患者は、便秘、膨満感、腹痛、排便中のヘルニア突出部の領域、頻繁な排尿衝動、および腰部に放散する痛みがあります。

X 線検査は、滑走鼠径ヘルニアの術前診断に非常に重要です。 女性の場合、双合診は手術前の診断に役立ちます。 ただし、滑走鼠径ヘルニアの正確な診断は、ほとんどの場合手術中に確立されますが、手術中にヘルニア嚢の代わりに中空器官を開くことができることを覚えておく必要があります。

差動診断. 陰嚢に下降する斜めの鼠径ヘルニアは、精巣の浮腫や精索の浮腫と区別する必要があります。

睾丸の水腫 (hydrocaele) 痛みを引き起こすことなく、ゆっくりと発症します。 睾丸の漿液膜によって生成された液体は、睾丸とそれ自体の膜によって形成された空洞に蓄積します. 液体が蓄積すると、水腫の空洞がますます引き伸ばされ、緊張し、腹腔に引っ込められなくなり、睾丸と精巣上体が触知されなくなります。 鼠径管の外部開口部にある精索をハイドロカエレで触診する場合、指を上極で自由に閉じることができ、その間に輸精管を感じますが、鼠径陰嚢ヘルニアでは指を閉じることができません。 透視もできます。 暗い部屋で、明るく光る膀胱鏡の電球を陰嚢の下に持ってきます。 睾丸の水腫では、漿液の蓄積から引き伸ばされた陰嚢の半分が明るい明るいピンク色の懐中電灯に変わり、その下部に光を通さない睾丸の影がはっきりと見えます。

睾丸の水腫との臨床的な違い（水腫コミュニカン）は、患者が仰臥位にある夜に水腫の空洞を空にし、日中は歩行時に再び嚢を満たすという現象です。 この場合、透視検査は鑑別診断にも役立ちます。

さらに、鼠径ヘルニアは以下と区別する必要があります。 精索の静脈の拡張 (精索静脈瘤)、主に左側にあり、精静脈が腎静脈に直角に流れます。 検査すると、精索に沿って走る絡み合った静脈瘤の結び目が見えます。 そのような場合、患者は精索に沿った痛み、腰への放散、下腹部の重さを訴えます。

突出部の痛みに加えて、皮膚の発赤、局所的な高熱、咳ショックの陰性症状、白血球増加症がある可能性があるリンパ節炎との鑑別診断を行うことも必要です。

睾丸とリンパ節の両方の腫瘍病変を伴う溝ヘルニアの鑑別診断を行うことも必要です。

治療. 鼠径ヘルニアに対する外科的介入の問題を解決するには、患者を慎重に検査し、外科的治療の適応症と禁忌を確立する必要があります。

鼠径ヘルニアに対する外科的介入のタスクは、ヘルニア嚢の除去とヘルニアリングの閉鎖です。

斜鼠径ヘルニアの手術。 鎮痛はノボカインの 0,25% 溶液で局所的に行われることがよくありますが、興奮しやすい人の場合は神経睡眠鎮痛と組み合わせることができますが、小児の場合は一般的にのみ行われます。

外科的介入は次の段階で構成されます。皮膚、皮下組織、表筋膜を長さ 8 ～ 12 cm、鼠径靱帯の上 2 cm に切開します。 外腹斜筋の腱膜の解剖。 外腹斜筋の腱膜の外皮弁および精索の要素からのヘルニア嚢の分離。 ヘルニア嚢を開いて内容物を腹腔内に再配置します。 ヘルニア嚢の頸部を縫合し、その周辺部分を切除します。 鼠径管の形成手術は、いずれかの方法に従って行われます。

鼠径管のプラスチックの場合、Girard、S。I. Spasokukotsky、A。V. Martynov、M。A. Kimbarovsky、V。I. Lichtensteinの方法、および外科医が精通している他の操作方法がより頻繁に使用されます。

ジラールの方法では、精索上の鼠径管の前壁を強化する。 まず、内腹斜筋と横筋の端を絹の断続縫合糸で精索上の鼠径ひだに縫合し、次に切開部の全長に沿って腱膜の内皮弁を筋膜の端に縫合します。鼠径靭帯。 腱膜の外側の皮弁を内側の皮弁の上に置き（ダブルブレストのコートの皮弁のように）、中断した絹糸で内側の皮弁を縁取りします。 腸管縫合糸は皮下組織に配置され、絹縫合糸は皮膚に配置されます。 皮膚、サスペンダーに無菌包帯を巻く。

道によると スパソクコツキー 外腹斜筋の腱膜の内皮弁を、内腹斜筋と腹横筋の端と一緒に、一列の中断絹縫合糸で蛹靱帯に縫合し、腱膜の外皮弁を上に置きます。内部のものの上部。 多くの外科医はジラール・スパソクコトスキー混合法を使用しています。

プロセス マルティノフ 解剖した腱膜の葉から複製を形成することになります。外腹斜筋の腱膜の内側の皮弁を蛹靱帯に縫合し、外側の腱膜を内側の腱膜の上に重ねて縫合します。後者。

道によると キンバロフスキー 腹部の外腹斜筋の解剖された腱膜の内部フラップとその下の筋肉が外側から内側に縫合され、切開の端から1 cm後退します。 XNUMX回目は、針が腱膜の内側フラップの端だけを通過し、内側から外側に移動し、次に、蛹靭帯の端が同じ糸で縫合されます。 内側のフラップの上に、腱膜の外側のフラップが縫合されます。

しかし、上記の方法はすべて緊張によるものであり、現在では非緊張法（腱膜の欠陥が組織の緊張なしで閉鎖されている場合）にますます注意が払われています。 自家移植として、特別に治療された患者の皮膚、体の別の部分から採取された筋膜筋弁が役立ちます。 同種移植片として、特別な低刺激性メッシュが使用されます（リキテンスタインプラスチック）。 移植片から必要なサイズのフラップを切り取り、縫合します。

さまざまな著者によると、張力のない修復後のヘルニア再発の頻度は、張力修復の場合よりも数分のXNUMXです。

直鼠径ヘルニアの手術。 直接鼠径ヘルニアでは、通常、ヘルニア嚢の基部が広いため、嚢の首を内部の巾着縫合糸で縫合し、嚢を結紮の遠位側で切除します。

鼠径管の整形手術は、バッシーニ法またはN. I.ククジャノフ法によって行われます。

プロセス バッシーニ 次のとおりです。

1) 精索が巻き上げられ、外側に移動します。

2) 中断されたシルク縫合で、内腹斜筋と横筋の縁が下にある横筋膜と一緒に鼠径靭帯に縫合されます。

３）恥骨結節の領域では、腹直筋の鞘の端を恥骨の蛹靱帯および骨膜に１〜２本の縫合糸で縫合する。

4) すべての縫合糸を順番に結んだ後、作成された筋床に精索を配置します。

5）精索上で、腹部の外腹斜筋の腱膜の端をいくつかの断続的な縫合で縫合します。

メソッドの中心に ククジャノワ 鼠径管の後壁と前壁を強化する原則があります。 内部ヘルニア開口部の領域では、腹膜前脂肪組織がいくつかの縫合糸で縫合され、精索が前方に引っ込められ、横筋膜がXNUMXつのマットレス縫合糸で縫合され、腸骨恥骨および鼠径靭帯の縫合糸に捕捉されます。内部斜筋および横筋の直筋鞘および腱膜線維は、内側腸骨領域（恥骨および鼠径靭帯）に縫合されます。 精索を所定の位置に配置し、腹部の外腹斜筋の解剖された腱膜の端を二重の形で縫合します。

先天性鼠径ヘルニアの手術。 先天性鼠径ヘルニアの場合、主に XNUMX つの外科的介入方法が使用されます。鼠径管を開かない方法 (Roux-Oppel による) と、鼠径管を開く方法です。

道によると ル - オッペル 皮膚と皮下組織を解剖した後、ヘルニア嚢を分離して開き、ヘルニア内容物を腹腔に挿入します。 傷口に運ばれたヘルニア嚢は首で包帯を巻かれ、切り取られ、断端が腹膜前組織に浸されます。 鼠径管の外側開口部を XNUMX つまたは XNUMX つの絹結紮糸で縫合します。 中断した縫合糸を鼠径管の前壁に配置し、片側の縫合糸で外腹斜筋の腱膜と鼠径管のわずかに上の下にある筋肉を捕捉し、もう一方の鼠径靱帯を捕捉します。 この方法は、先天性および後天性の両方の小さな初期ヘルニアに使用されます。

の方法で 鼠径管の開口部 ヘルニア嚢へのアクセスは後天性斜鼠径ヘルニアと同じです。 精索に沿って、精巣筋膜がmの繊維とともに切断されます。 精巣挙筋と内精筋膜は、ヘルニア嚢の前壁を分泌し、首で開きます。 ヘルニアの内容物は腹腔に押し込まれ、頸部のヘルニア嚢の後壁が精索の要素から分離され、横方向に解剖されます。 ヘルニア嚢の選択された部分の首は絹の結紮糸で縫い付けられ、包帯を巻いて切り取られ、睾丸はヘルニア嚢の残りの部分と一緒に傷口に運ばれます. 後者は切除され、睾丸と精索の周りでねじられ、まれに中断された縫合糸で縫合されます. ヘルニア嚢が大きい場合; 次に、腹膜を精索と睾丸だけに残して、大部分を切除します。 いずれかの方法による鼠径管の形成外科。

大腿ヘルニア

大腿ヘルニアの局在はスカルポフ三角形の領域に対応し、その上端はポパルティア靱帯です。 腸腰筋靱帯は、蛹靱帯から恥骨結節まで伸びており、鼠径靱帯と骨 (腸骨と恥骨) の間の全空間を XNUMX つのセクションに分割します: 筋裂孔 (lacuna musculorum) - 外側セクション - と血管 (血管腔） - 内科。

筋腔には次の境界があります。前部 - 鼠径靭帯、後部 - 腸骨、内側から - 腸腰靭帯。

血管裂は以下の靱帯によって制限されています：前部 - 鼠径部とそれに融合した大腿筋膜の表層、後部 - 腸恥骨筋膜（lig. iliopubicum）とそこから始まる恥骨筋膜、外側 - 靱帯。 iliopectineum、内側から-lig。 ラクナレ。

大腿血管は血管腔を通過し、その外側に大腿動脈、内側に静脈が位置します。 両方の血管は共通の鞘で囲まれており、その中で動脈は隔壁によって静脈から分離されています。

すべての解剖学的空間の知識は、その全長に沿って蛹靭帯の下に形成されるさまざまなタイプの大腿ヘルニアの鑑別診断において非常に重要です。

大腿静脈とラクナ靱帯の間の空間に対応する血管ラクナの内側 XNUMX 分の XNUMX は、内大腿輪と呼ばれます。 前方では蛹靭帯、後方では腸恥骨靱帯とそこから始まる恥骨筋膜、内側からはラクナ靱帯、外側からは大腿静脈鞘によって境界されています。

大腿ヘルニアが自ら作る通路を大腿管といいます（長さは1～2cm）。 それは三角形の形状をしており、その壁は次のとおりです。前方-大腿筋膜の鎌状突起、後方および内側-恥骨筋膜、外側-大腿静脈の鞘。 通常、大腿管は存在しません。

鼠径大腿ヘルニアとは異なり、それらは腓腹靭帯の下、つまり卵円窩の上半分の内側、大腿静脈から出てきます。 実際には、大腿管から出現する典型的な大腿ヘルニアがより一般的です。

N.V. Voskresensky は、すべての大腿ヘルニアを次のように分類しています。

1) 筋肉ラクナ (ヘッセルバッハのヘルニア);

2) 血管腔内に現れる:

a) 大腿動脈から外側に伸びる外側、または外側外側の血管 - ラクナ;

b) 血管の領域に出現し、血管の真上に位置する正中線または前血管。

c) 大腿静脈とラクナ (ジンバネート) 靭帯の間の大腿管を通って出る内部 (典型的な大腿ヘルニア)。

3) ラクナ靭帯ヘルニア。

女性の骨盤は大きいため、大腿ヘルニアは女性に多く見られます。

典型的な大腿ヘルニアには次の形態があります。

1）最初は、小さなヘルニア嚢が大腿管の内部開口部の領域にある場合。

2）運河 - ヘルニア嚢が大腿管に移動し、外側の大腿輪に到達し、不完全な大腿ヘルニアを形成します。

3) 大腿管を越えた完全なヘルニアで、検査と触診で判断される。

大腿ヘルニアは、さまざまな疾患におけるこの領域のリンパ節の肥大、この領域のリンパ節への悪性新生物の転移、大腿部の良性腫瘍、下肢の静脈瘤、動脈瘤結節、特定の腫脹性膿瘍、嚢胞と区別する必要があります。蛹靭帯の下にあります。

治療. 手術方法に応じて、さまざまな皮膚切開が行われます。

股関節側からヘルニア門を閉鎖してヘルニアを修復する場合、最も一般的なのはロックウッド法です。 ヘルニア腫瘍の上に長さ 10 ～ 12 cm の皮膚切開を垂直に行い、その開始位置はプパール靱帯の 2 ～ 3 cm 上、またはヘルニア腫瘍の上をプパール靱帯と平行でその下を通る斜めの切開を行います。 ヘルニア嚢を底から首まで分離し、開き、その内容物を腹腔に挿入します。 バッグの首を絹結紮で高く縫合し、包帯を巻いて切断し、その断端を鼠径靱帯の下に置きます。 大腿管の内部開口部は、XNUMX つまたは XNUMX つの結び目のある絹の結紮糸で鼠径靱帯を恥骨の骨膜に縫合することによって閉じられます。

Lockwood法に従って大腿部の側面からヘルニア開口部を閉鎖するヘルニア修復の場合、Bassini、A.P. Krymovの修正、およびA.A. Abrazhanovの方法が使用されます。

鼠径管の側面からのヘルニア開口部の閉鎖によるヘルニア修復では、Ruji、Parlavecchio、Reich、Praksinの方法が使用されます。

プロセス Rudzhi 以下のとおりであります：

1）鼠径ヘルニアの場合と同様に、皮膚は陰部靭帯の上で平行に切断されます。

2) 鼠径管を開きます。

3）鼠径管の後壁 - 横筋膜を解剖する。

4) ヘルニア嚢が分離され、蛹靭帯の下から傷の中に脱臼している。

５）ヘルニア嚢が開かれ、ヘルニアの内容物が腹腔内に押し出される。

6) バッグのネックを縫い付け、結紮糸の遠位側でバッグを切断します。

7) XNUMX 回または XNUMX 回の縫合で、鼠径靭帯が腸骨恥骨靭帯に縫合され、ヘルニア開口部が閉鎖されます。

8) 鼠径管を復元します。

鼠径靱帯を腸恥靱帯に縫合して大きなヘルニア開口部を閉じるのが難しい場合は、G. G. Karavanov、Watson-Cheyne などの形成方法に頼ります。

臍ヘルニア

臍ヘルニア（ヘルニアumbilicalis） - 臍の腹壁の欠損による腹部器官の出口。

へそを形成する層は緻密な組織で構成されており、その前面は皮膚、臍帯筋膜、および腹膜にはんだ付けされています。 皮下または腹膜前組織はありません。 臍から肝臓まで走る臍静脈は、しばしば臍管と呼ばれる運河に位置しています。

臍帯と臍管の両方がヘルニアの部位である可能性があります。 臍管は斜めの方向を持っているので、それを通って出る臍ヘルニアは斜めと呼ばれます。

臍ヘルニアは、鼠径ヘルニアおよび大腿ヘルニアに頻繁に続きますが、実際には、それらに対する解剖学的素因は生年月日から生じます。

N.V. Voskresenskyは、すべての臍ヘルニアをヘルニアに分類します：成人、子供、胚性、正中線、臍帯に沿った腹壁の未発達で発達。

胚性臍ヘルニアは、子供の誕生直後に外科的治療を受ける。 外科的治療は、非常に大きな、または逆に小さな先天性ヘルニアには禁忌です。

胚性臍ヘルニアを治療するには、ヘルニア嚢の結紮、腹腔外および腹腔内の XNUMX つの方法があります。 羊膜との皮膚の境界にあるヘルニアの単純なドレッシングは、小さくて縮小可能なヘルニアに使用されます。 ただし、この方法はほとんど使用されません。

腹腔外法 オルストハウゼン 以下で構成されています：ヘルニアとの境界で、皮膚が切断され、外側（羊膜）膜とゼリーがヘルニア嚢から分離されます。 次に、包帯を巻いて臍帯の形成を切断します。 ヘルニア嚢はその内容物とともに腹腔内に押し込まれます。 皮膚の端はリフレッシュされ、絹の縫合糸で縫われ、ヘルニアの開口部が閉じられます.

に 腹腔内 （腹腔内）法では、ヘルニア嚢を開き、その内容物を腹腔内に押し込み、ヘルニア膜を完全に切除し、腹壁を層状に縫合します。

小児および成人の臍ヘルニアは、腹腔外および腹腔内の両方で手術できます。 ただし、ほとんどの場合、手術は腹腔内で行われます。

中型および大型の臍ヘルニアには、K.M. Sapezhko および Mayo の方法が使用され、小さな臍ヘルニアには Lexer 法が使用されます。

プロセス サペシコ 以下で構成されます。 ヘルニア突起を垂直方向に皮膚を切り、ヘルニア嚢を隔離し、腹部の白い線に沿ってヘルニアリングを上下に切ります。 一般的に受け入れられている方法に従って、ヘルニア嚢が治療されます。 切開された腱膜の片側の端は、反対側の腹直筋の鞘の後壁に中断された絹の縫合糸で縫合されます。 腱膜の残りの自由端は、反対側の腹直筋の鞘の前壁に配置され、いくつかの結節性絹結紮糸で固定されます。 縫合は皮膚に適用されます。

メソッドで マヨ 5 つの半月状の皮膚切​​開がヘルニア突出部の周囲で横方向に行われます。 ヘルニア門周囲の腱膜から皮弁を7～XNUMXcm剥がした後、ヘルニア輪を横方向に切開します。 ヘルニア嚢の頸部を分離したら、それを開いて内容物を腹腔に挿入します。 次に、ヘルニア環の端に沿ってヘルニア嚢を切除し、皮弁とともに除去し、連続腸管縫合糸で腹膜を縫合します。 腱膜の下皮弁を一連の途切れたU字型縫合糸で上皮弁に縫合し、結ぶときに上皮弁が下皮弁の上に重なり、上皮弁の自由端が一連の縫合糸で縫合されます。下の縫合糸に断続的な縫合糸を加えます。 中断された絹縫合糸が皮膚に配置されます。

メソッドで レクセラ ヘルニア腫瘍の半分に接する半月状の皮膚切​​開が下から行われます。 皮下組織のある皮膚を上方に剥がし、ヘルニア嚢を摘出して開き、その内容物を腹腔内に挿入します。 バッグの首を絹の結紮で縫い、包帯を巻き、バッグを切り取ります。 ヘルニアの開口部を巾着絹縫合糸で閉じ、その上から 3 ～ 4 本の絹縫合糸を腹直筋鞘の前壁に配置します。 皮膚弁を所定の位置に配置し、一連の断続縫合糸で縫います。

このヘルニア修復方法では、へそを取り除くか残すことができます。

腹部の白い線のヘルニア

白線は XNUMX つの腹筋の交差する腱束によって形成され、両方の直筋を分離し、体の正中線に対応します。 それは剣状突起から結合まで伸びており、へその上では帯状に見え、その幅はおへそに向かって増加します。 腹部の白線には、その厚さ全体を通って腹膜に達するスリット状の空間があり、そこを通って腹膜前組織と皮下組織を接続する血管および神経または脂肪組織が存在します。 通常、このようなヘルニアのサイズは小さいです。 ほとんどの場合、ヘルニア嚢の内容物は大網ですが、頻度は低くなりますが、小腸および横行結腸（大きなヘルニアの場合のみ）です。

臨床経過 腹部の白い線のヘルニアは多様です。 偶然発見されることもあります。 一部の患者は、上腹部の痛みを訴え、触診によって悪化します。 彼らは、吐き気、げっぷ、胸やけ、膵臓の満腹感を心配しています。

腹部の白い線のヘルニアを有する患者の検査は、患者が緊張し、腹壁が完全に弛緩した状態で、横になって立った状態で実施する必要があります。

患者が腹痛や消化不良を訴える場合は、一般的および特別な研究の方法により、胃および十二指腸の消化性潰瘍、胃炎、胆嚢炎、虫垂炎を除外する必要があります。

腹部の白い線のヘルニアはこの方法で手術されます サペシコ - リャコノワ。 ヘルニア突出部上の皮膚切開は、縦方向または横方向に行われます。 ヘルニア嚢を分離し、通常の方法で治療します。 ヘルニア輪を白線に沿って切開し、腹部の白線の腱膜弁から垂直方向に複製を作成し、メイヨー法と同様にまずU字縫合を2～4本施します。 遊離腱膜弁の端を腹直筋鞘の前壁に断続縫合糸で縫合する。 皮膚に縫い目がある。

腹部の白い線のヘルニアの再発の原因：

1) 感染による二次的意図による術後創傷の治癒;

2) ヘルニア領域における組織のたるみまたはそれらの瘢痕性変化;

3) 過度の身体活動、特に術後早期;

4) 操作中の技術的エラー。

術後ヘルニア

外科的介入の場所に応じて、術後のヘルニアはさまざまな場所に発生する可能性があります。 ほとんどの場合、それらは腹部の白い線に沿った外科的アクセスによって形成されます。 男性では胃の手術後に、女性では骨盤臓器の手術後に発生します。 術後ヘルニアは、虫垂切除術、胆嚢摘出術、その他の外科的介入後に、特にタンポンが腹腔内に配置されている場合に発生する可能性があります。

V. M. Voilenko は、術後ヘルニアの XNUMX つの形態を区別しています。

1) 半球形で、底部が広くヘルニアリングが広い。

2）ヘルニア嚢の壁と内部をつなぐ癒着により、前から後ろに平らになっています。

3) 典型的で、首が狭く、底が伸びています。

大きな術後ヘルニアは弛緩剤を使用した麻酔下で、小さなものは局所麻酔で手術する方が良いです。

術後ヘルニアは次のように機能します。

1) 切除された術後瘢痕の両側の健康な組織内で皮膚が切断されます。

2) 脂肪組織から腱膜を解放します。

3) ヘルニア嚢を解剖し、腹腔の検査を行います。

4）ヘルニア嚢全体を切断します。

5) ヘルニア開口部の形成術を行います。

V. M. Voilenkoは、すべての塑性法をXNUMXつのグループに分けています。

1) 腱膜;

2) 筋腱膜症;

3) 他のタイプの整形手術 (皮弁による形成術、異形成術など)。

腱膜形成術では、腹壁の欠損を閉じるために、腱膜の端を単純に縫合して二重に接続し、腱膜から切り取った 3 つまたは XNUMX つの皮弁を欠損の端に縫合します。 腱膜形成手術の最も一般的な方法は、A. V. Martynov、N. Z. Monakov、P. N. Napalkov、Champion、Heinrich、Brenner の方法です。

筋腱膜形成術では、筋肉とともに腱膜を使用して、ヘルニア開口部を閉鎖します。 このグループのプラスチックには、V. P. Voznesensky、K M Sapezhko、A. A. Troitskyの方法、およびN. 3. Monakovの修正におけるI. F. SabaneevおよびI. V. Gabayの方法が含まれます。

実際には、Voznesensky メソッドが最も一般的であり、次の要素で構成されています。

1) 術後瘢痕を切除して正中切開を行います。

2) 腹腔を開きます。

3) 左右の腹直筋を腹膜の側面から腸線で全層縫合し、傷の上隅から順に結んでいきます。

4) XNUMX 番目の行はより表面的に適用され、直筋を捉えます。

5) 余分な腹膜と腱膜を切除し、それらの縁を連続絹糸で縫う。 皮膚を縫合します。

術後ヘルニアのある患者は、手術に向けて慎重に準備する必要があります。 10日前に下剤が投与され、その後洗浄浣腸が処方されます。 術後期間中は早起きは禁止され、12〜XNUMX日目に抜糸されます。

ヘルニアのまれな形態

ヘルニアのまれな形態には、剣状突起のヘルニア、腹部の外側ヘルニア、腰椎、閉鎖孔、坐骨および会陰ヘルニアなどが含まれます。

剣状突起のヘルニア まれです。 主な症状は、剣状突起の領域の痛み、そこに突起があり、その後、穴を調べることができます。

治療 - 剣状突起の除去とヘルニア嚢の切除。

側腹ヘルニアは、腹直筋の領域、腹壁の筋肉部分のシュピーゲル線に沿って、および損傷により、腹壁のどこにでも発生する可能性があります。 腹壁の筋肉のいずれかが発達していない場合、先天性腹部ヘルニアが発生し、あらゆる年齢で臨床的に現れる可能性があります。

XNUMX種類あります 側腹部ヘルニア：直腸筋の膣のヘルニア、シュピゲ線のヘルニア、腹壁の発達を止めるヘルニア。

直腸筋の膣のヘルニアは、膣の後葉がない下腹部でより一般的であり、直筋の外傷性破裂を伴う.

Spigel線のヘルニアは、皮下、間膜、および腹膜前である可能性があります。 このようなヘルニアは、へそと上前腸骨棘を結ぶ線に沿って局在していますが、下または上に位置する場合もあります

陰線。

側腹部ヘルニアの主な症状は、ヘルニア開口部の幅に応じて、さまざまなサイズの痛みとヘルニア突出です。

外側腹部ヘルニアの治療は外科的のみです。 小さなヘルニアの場合、ヘルニア嚢を除去した後、ヘルニアの開口部を、横筋および内腹斜筋、ならびに外腹斜筋の腱膜に層ごとに縫合して縫合します。 大きなヘルニアの場合、塑性法が使用されます。

腰椎ヘルニア - 腹部の後壁と側壁のヘルニア突起で、腰部の筋肉と個々の骨の間のさまざまな亀裂や隙間から現れます。

腰部ヘルニアは、プチ三角、グリーンフェルト・レスガフト間隙、腱膜裂などの解剖学的構造を通って発生します。 ヘルニア嚢の最も一般的な内容物は小腸と大網です。 主な症状は、身体活動に伴うヘルニアの増加です。 腰椎ヘルニアの合併症には絞扼が含まれます。 根本的な治療法は手術です。

閉鎖孔ヘルニアは、恥骨の下を通過する閉鎖管から発生し、主に年配の女性に発生します。 それらの症状は非常に多様です。 閉鎖孔ヘルニアの治療は手術のみです。 手術は、開腹術の助けを借りて、または組み合わせた方法で、大腿骨法によって行われます。

坐骨ヘルニアは、大小の坐骨孔を通って骨盤の後面に広がり、主に広い骨盤と大きな坐骨孔を持つ年配の女性に発生します。 坐骨ヘルニアには、梨状筋の上、梨状筋の下、小さな坐骨孔から発生する XNUMX 種類があります。

坐骨ヘルニアの治療は手術のみです。 手術の技術は非常に多様であり、ヘルニアリングへのアプローチに依存します。

坐骨ヘルニアの最も一般的な合併症は、その投獄です。 絞扼性坐骨ヘルニアは、開腹術から始めて組み合わせて手術することをお勧めします。ヘルニア開口部を切開するときは、臀部血管を損傷する可能性があることに注意する必要があります。

横隔膜ヘルニア - 先天性または外傷性起源の横隔膜の生理学的または病理学的開口部を通した腹部臓器の胸腔への出口。 同時に、ヘルニアの開口部とヘルニアの内容について話すことができますが、ヘルニア嚢はほとんどありません。

横隔膜ヘルニアは、外傷性と非外傷性に分けられます。 外傷因子は、疾患の発症において非常に重要であり、ヘルニアの種類、診断および予後を決定します。

非外傷性ヘルニアは、特定の典型的な場所に位置しています - 食道開口部、Bochdalekの開口部、Larreyの割れ目、横隔膜のドームです。

臨床経過によると、外傷性横隔膜ヘルニアは急性と慢性に分けられます。

横隔膜ヘルニアの症状は、変位した腹部臓器と胸腔の圧迫された臓器の両方の機能不全に関連しています。 したがって、横隔膜ヘルニアでは、消化管の障害、呼吸器および循環器の障害、ならびに横隔膜の症状が観察されます。

横隔膜ヘルニアの診断では、X線による研究が主な方法です。 どの臓器が腹腔を離れたか、ヘルニアの開口部がどこにあるか、そのサイズは何か、ヘルニアの開口部に放出された臓器と胸腔の臓器との癒着があるかどうかを確認することができます。

横隔膜ヘルニアの最も重篤な合併症は絞扼であり、ヘルニアの損傷と形成の直後に発生する可能性がありますが、多くの場合、ずっと後、2～3年、さらには10～15年後に発症します。

横隔膜ヘルニアは、手術の絶対的な適応症です。 それは開胸術、開腹術、またはそれらの組み合わせによって手術することができます。

ヘルニア合併症

ヘルニアの合併症には、侵害、共前立腺症、炎症などがあります。

絞扼ヘルニア。 ヘルニアの侵害の下で、ヘルニアの開口部でヘルニアの内容物が突然圧縮されることを理解してください。 ヘルニア嚢にある臓器は侵害される可能性があります。 通常、腹部プレスに大きな緊張がかかると発生します（ウェイトを持ち上げた後、強い緊張、咳など）。

ヘルニアで何らかの臓器が侵害されると、その臓器の血液循環と機能が常に妨げられ、嵌頓された臓器の重要性に応じて、一般的な現象も発生します。

侵害には次の種類があります。弾性、糞便、および両方を同時に。

弾性侵害により、腹腔内圧が上昇します。 これと腹筋の急激な収縮の影響下で、内部はヘルニア開口部を通過して嚢内に急速に通過し、腹腔内圧が正常化した後、ヘルニアリングに閉じ込められます。

絞扼糞便では、過密な腸の内容物は、ガスと混合した液体の塊で構成されますが、固体の場合はそれほど多くありません。 後者の場合、侵害は糞便停滞を伴う可能性があります。

拘束された臓器の病理学的変化は、侵害の開始からの経過時間と拘束リングによる圧迫の程度に依存します。

腸が投獄されると、侵害リングの部位に絞扼溝が形成され、圧迫部位で腸壁が急激に薄くなります。 腸内容物の停滞により、腸の内転部分が著しく引き伸ばされ、その壁の栄養が乱され、静脈うっ血（停滞）の状態が作り出され、その結果、血漿が両方の厚さに漏れる腸壁と腸の内腔に。 これにより、内転腸がさらに伸び、血液循環が妨げられます。

前のセクションよりも強く、絞扼された腸ループの代わりに変化が表されます。 より柔軟な静脈の圧迫により、静脈うっ血が形成され、腸は青みがかった色になります。 プラズマが挟まれたループの内腔とその壁に漏れ、ループの体積が増加します。 浮腫の増加の結果として、腸間膜の血管の圧迫が増加し、腸壁の栄養を完全に破壊し、死んでしまいます。 この時点での腸間膜の血管は、かなりの程度にわたって血栓を形成する可能性があります。

ほとんどの場合、侵害はヘルニアに苦しんでいる患者に発生しますが、例外的なケースでは、以前にヘルニアに気付いていない人にも発生する可能性があります。 ヘルニアが侵されると激しい痛みが現れ、場合によってはショックを引き起こします。 痛みはヘルニア突起の領域と腹腔に局在し、しばしば反射性嘔吐を伴います。

絞扼ヘルニアの解剖学的位置の客観的検査は、ヘルニア嚢にヘルニア水があるため、触診時に痛みを伴い、緊張し、触ると熱く、パーカッション中にくすみを与える、縮小不可能なヘルニア突出を明らかにする.

頭頂部の侵害は、腸を通る内容物の移動を妨げない可能性があるため、診断するのが最も困難です。

絞扼ヘルニアの強制整復は想像上のものになる可能性があるため、容認できません。 この場合、次のオプションが可能です。

1) 拘束された内臓をバッグのある部分から別の部分に移動する。

2) 絞扼領域全体がヘルニア嚢と共に腹膜前腔に移行する。

３）拘束された内臓と共にヘルニア嚢を腹腔内に縮小する。

4）ヘルニア嚢の腸ループの破裂。

これらすべての変種では、ヘルニアの突出は観察されず、腸の絞扼のすべての症状が持続します。

逆行性絞扼も念頭に置く必要があり、ヘルニア嚢内にXNUMXつの絞扼された腸ループがあり、それらをつなぐ腸ループが腹腔内にあり、最も変化しています。

絞扼性外腹部ヘルニアの患者は、緊急に手術を受ける必要があります。

絞扼性外腹部ヘルニアの手術中は、次の条件を満たす必要があります。

1) ヘルニアの位置に関係なく、修正なしで拘束された内臓は腹腔に容易に滑り込む可能性があるため、ヘルニア嚢を開く前に拘束リングを解剖することは不可能です。

2) 腸の絞扼された部分の壊死の可能性が疑われる場合は、これらの部分を腹腔から除去して修正する必要があります。

3）腹腔から腸を取り除くことが不可能な場合は、開腹手術が必要であり、逆行性侵害の存在が同時に明らかになります。

4）侵害リングの解剖と、腹壁を通過する隣接血管の位置を正確に想像するために、特別な注意を払う必要があります。

検査中に絞扼した腸が生存できないと判断された場合は、腸が切除され、ヘルニアの開口部が修復され、皮膚に縫合されます。 切除された生存不能な小腸の最小境界: 求心性ループの場合は 40 cm、遠心性ループの場合は 20 cm。

手術後、患者は担架で病棟に運ばれ、術後管理の問題と起床の可能性は主治医によって決定されます。 これは、患者の年齢、心血管系の状態、および外科的介入の性質を考慮に入れています。

コプロスタシス。 ヘルニア嚢に位置する腸ループの縮小不可能なヘルニアでは、共前立腺症（糞便うっ滞）が観察されます。

ヘルニアの炎症 急性に起こり、ヘルニア嚢の領域に鋭い痛み、嘔吐、発熱、緊張、激しい痛みを伴います。 治療は緊急手術です。

ヘルニア嚢の痰では、腸の入口端と出口端の間に腸吻合を課して、侵害リングに行くことで、痰の領域から離れた開腹術を行う必要があります。 除去する腸のオフループは、ガーゼナプキンと十分に強力な結紮糸で端を結びます。 腹腔内での手術が完了すると、炎症を起こしたヘルニア嚢が開かれ、絞扼された腸のデッドループが切開部から取り除かれ、痰が排出されます。

LECTURE No. 8. 虫垂炎

急性虫垂炎は文字通り虫垂の炎症です。 虫垂は、盲腸の 7 つのバンド筋が始まる点で盲腸の後内節から発生します。 それは薄い曲がりくねった管であり、その空洞の片側が盲腸の空洞と連通しています。 プロセスは盲目的に終了します。 その長さは10〜15 cmの範囲で、多くの場合25〜4 cmに達し、運河の直径は5〜XNUMX mmを超えません。

虫垂は腹膜で四方を覆われており、ほとんどの場合、その動きを妨げない腸間膜があります。

盲腸の位置に応じて、虫垂は右腸骨窩、盲腸の上（高い位置）、盲腸の下、小さな骨盤（低い位置）、盲腸と一緒に位置する可能性があります。腹部の左側でも正中線に沿った小腸のループ。 その場所に応じて、適切な病気のクリニックが発生します。

急性虫垂炎 -化膿性微生物（連鎖球菌、ブドウ球菌、腸球菌、大腸菌など）によって引き起こされる虫垂の非特異的炎症。

微生物は、腸内（最も頻度が高く、可能性が最も高い）、血行性、およびリンパ性の経路で侵入します。

腹部を触診すると、前腹壁の筋肉が緊張しています。 触診中の虫垂の局在部位の痛みが主な症状であり、場合によっては急性虫垂炎の唯一の兆候です。 これは、破壊型の急性虫垂炎、特に虫垂の穿孔においてより顕著です。

急性虫垂炎の初期の重要な兆候は、腹部の前腹壁の筋肉の局所的な緊張です。これは、多くの場合、右腸骨領域に限定されますが、腹部の右半分または腹部全体に広がることもあります。前腹壁全体。 前腹壁の筋肉の緊張の程度は、虫垂の炎症過程の発達に対する体の反応性に依存します。 栄養失調の患者や高齢者の体の反応性が低下しているため、この症状は見られない可能性があります。

急性虫垂炎が疑われる場合は、膣（女性の場合）および直腸の検査を実施する必要があります。この検査では、骨盤腹膜の痛みを判断できます。

Shchetkin-Blumberg 症状は、急性虫垂炎において重要な診断価値があります。 それを判断するには、右手で前腹壁を慎重に押し、数秒後に腹壁から引き剥がします。すると、炎症性の病理学的焦点の領域に鋭い痛みまたは痛みの顕著な増加が現れます。腹腔。 破壊性虫垂炎、特に虫垂穿孔の場合、腹部の右半分または腹部全体でこの症状が陽性となります。 ただし、シチェトキン・ブルンベルグ症状は、急性虫垂炎だけでなく、腹部臓器の他の急性疾患でも陽性となる場合があります。

Voskresensky、Rovzing、Sitkovsky、Bartomier-Mikhelson、Obraztsovの症状は、急性虫垂炎の診断を行う上である程度重要です。

症状あり Voskresensky 患者のきついシャツを通して手のひらを腹部の前壁に沿って肋骨の右側を下にして素早く保持すると、右の腸骨領域に痛みが現れます。 左側では、この症状は定義されていません。

症状 ロブシング左腸骨領域の手のひらでの圧力または押し込みによって引き起こされます。 同時に、右腸骨領域に痛みが発生します。これは、大腸の左半分から右へのガスの突然の移動に関連しており、その結果、腸壁の振動と炎症を起こした虫垂が発生します。これらは炎症性変化した壁側腹膜に伝達されます。

症状あり シトコフスキー 左側に横たわっている患者では、右の腸骨領域に痛みが現れます。これは、そのマーキングによる虫垂の盲腸および腸間膜の領域の炎症を起こした腹膜の緊張によって引き起こされます。

症状 バルトミエ - マイケルソン -患者の左側の位置での右腸骨領域の触診の痛み。

症状 Obraztsova - まっすぐに伸ばした右足を上げるときの右腸骨領域の触診の痛み。

これらの症状の重要かつ客観的な評価は、急性虫垂炎の診断を確立する可能性を広げます。 ただし、この病気の診断は、これらの症状のXNUMXつに基づいて行うのではなく、腹部臓器のこの急性疾患のすべての局所的および一般的な徴候の包括的な分析に基づいて行う必要があります。

急性虫垂炎の診断には、血液検査が非常に重要です。 血液の変化は、白血球の増加によって現れます。 炎症過程の重症度は、白血球の処方を使用して決定されます。 白血球処方の左へのシフト、すなわち、刺し好中球の数の増加、または白血球数の正常またはわずかな増加を伴う他の形態の出現は、破壊的形態の急性虫垂炎における重度の中毒を示している。

急性虫垂炎にはいくつかの形態があります（組織学によると）：

1) カタル;

2) 痰;

3) 壊疽;

4) 壊疽 - 穿孔性。

急性虫垂炎の鑑別診断

腹部臓器の急性疾患には、いくつかの主な症状があります。

1) 異なる性質の痛み;

2) 反射性嘔吐;

3）腸内ガスおよび糞便の正常な排出の障害;

4) 腹筋の緊張。

急性腹部疾患の特定の診断が確立されるまで、患者は鎮痛剤を処方されるべきではありません（薬の使用は痛みを和らげ、腹部器官の急性疾患の臨床像を滑らかにします）、胃を洗い、下剤を使用し、下剤を使用し、熱手順。

腹部臓器の急性疾患は、疾患の初期段階で区別するのが簡単です。 その後、腹膜炎が発症すると、その原因を特定することが非常に困難になることがあります。 この点に関しては、ユ・ジャネリゼの「家全体が燃えているとき、火元を見つけることは不可能である」という比喩的な表現を思い出す必要があります。

急性虫垂炎は、以下と区別する必要があります。

1）胃の急性疾患 - 急性胃炎、食中毒、胃穿孔および十二指腸潰瘍;

2）胆嚢および膵臓のいくつかの急性疾患（急性胆嚢炎、胆石症、急性膵炎、急性胆嚢膵炎）;

3）一部の腸疾患（急性腸炎または腸炎、急性回腸炎、急性憩室炎およびその穿孔、急性腸閉塞、クローン病、回腸終末炎）

4）女性生殖器領域のいくつかの疾患（粘膜および子宮壁の急性炎症、骨盤腹膜炎、子宮外妊娠、卵巣破裂、ねじれた卵巣嚢胞）;

5) 泌尿器疾患 (腎結石、腎疝痛、腎盂炎);

6) 急性虫垂炎を模したその他の疾患（急性横隔膜炎および胸膜肺炎、心臓病）。

急性虫垂炎の治療

現在、急性虫垂炎の患者さんへの唯一の治療法は早期の緊急手術であり、それが早く行われるほど、より良い結果が得られます。 G. Mondor（1937）でさえ、次のように指摘しています。すべての医師がこの考えを染み込ませ、迅速な診断と即時の外科的介入の必要性を理解すれば、重度の化膿を伴う重度の腹膜炎に対処する必要がなくなります。それらの遠い感染性合併症は、今では虫垂炎の予後を覆い隠すことが多すぎます。

したがって、急性虫垂炎の診断には直ちに手術が必要です。 例外は、虫垂浸潤が限られている患者および短期間の術前準備が必要な患者です。

急性虫垂炎の現象は、心筋梗塞、重度の肺炎、急性脳血管障害、非代償性心疾患の患者に見られます。 そのような患者に対しては、動的モニタリングが確立されます。 観察中に臨床像が治まらない場合は、重要な兆候に応じて手術に頼ります。 腹膜炎を合併した急性虫垂炎では、身体疾患の重症度にもかかわらず、患者は適切な術前準備の後に手術を受けます。

多くの著者は、このカテゴリーの急性虫垂炎患者に対する複雑な治療手段においては、外科的介入のリスクを軽減し、患者の全身状態を改善する手段の 1 つとして機能する術前の準備が非常に重要であると指摘しています。 、恒常性を正常化し、免疫保護メカニズムを強化します。 2 ～ XNUMX 時間を超えてはいけません。

虫垂切除中に筋弛緩薬による挿管麻酔を使用できない場合は、0,25％ノボカイン溶液による局所浸潤麻酔を使用します。これは、必要に応じて神経弛緩薬と組み合わせることができます。

ただし、外科医が腹部臓器の徹底的な修正を行う最大の機会を持つ筋弛緩薬を使用した最新の気管内麻酔を優先する必要があります。

軽度の急性虫垂炎では、手術が短時間で済むため、筋弛緩薬を使用したマスク麻酔下で虫垂切除術を行うことができます。

合併症のない急性虫垂炎に対する最も一般的なアクセスは、Volkovich-McBurney 斜切開術です。 レナンダーによって提案された切開は、使用頻度はやや低く、虫垂の非定型的な位置、虫垂の穿孔によって引き起こされる広範な化膿性腹膜炎、および広範な検査の際に他の原因による腹膜炎の出現の可能性に対して行われます。腹部の臓器は必要です。 Volkovich-McBurney 切開の利点は、盲腸の突出部に対応しており、神経や筋肉を損傷しないため、この領域でのヘルニアの頻度が最小限に抑えられることです。

横方向のアプローチは、腹直筋の切断によって内側に簡単に拡張できるという点で便利です。

ほとんどの場合、虫垂切除後、腹腔はしっかりと縫合されます。

穿孔性虫垂炎を伴う腹腔内に浸出液があり、ガーゼ綿棒、電気吸引で除去された場合、抗生物質の腹腔内投与のために細いゴムチューブ（ポリ塩化ビニル）が挿入されます。

術後の急性虫垂炎の破壊的な形態では、抗生物質に対する患者の感受性を考慮しながら、抗生物質が筋肉内に処方されます。

術後期間における患者の適切な管理は、特に破壊的な形態の急性虫垂炎において、手術の結果を大きく左右します。 手術後の患者の活発な行動は、多くの合併症の発症を防ぎます。

合併症のない急性虫垂炎では、患者の状態は通常満足のいくものであり、術後の期間に特別な治療は必要ありません。

手術室から病棟への配達後、患者はすぐに横向きになり、体の位置を変え、深呼吸し、咳をすることができます。

ベッドから出るのは徐々に始めるべきです。 初日、患者はベッドに座って歩き始めることができますが、早起きのために自分を圧倒してはいけません。 この問題は、厳密に個別に取り組む必要があります。 決定的な役割は、患者の幸福と気分によって果たされます。 患者の早期栄養を開始する必要があります。これにより、腸の不全麻痺の頻度が減り、消化器の正常な機能に貢献します。 患者は、消化管に負担をかけずに消化しやすい食品を処方され、XNUMX日目から一般食卓に移されます。

ほとんどの場合、虫垂切除後、便は4〜5日目に自然に発生します。 最初の XNUMX 日間は、腸の麻痺のためにガスが保持されますが、ほとんどの場合、自然に止まります。

術後は、ほとんどの患者が横になったまま排尿できないため、尿閉が起こることがよくあります。 この合併症を取り除くために、会陰に加熱パッドが適用されます。 患者の状態が許せば、ベッドの近くに立つことが許可され、やかんから水流を出して排尿の反射を引き起こそうとします。 静脈内には、メテナミンの 5% 溶液 10 ～ 40 ml、または硫酸マグネシウムの 5% 溶液 10 ～ 5 ml を投与できます。 これらの対策による効果がない場合、膀胱のカテーテル挿入は無菌の規則を厳守し、カテーテル挿入後にフラツシリン（1：5000）または硫酸銀（1：10、000： 1）。

術後の期間は、運動療法が非常に重要です。

手術中に虫垂に変化が見つからなかった場合は、憩室炎を見逃さないように回腸の検査を（1〜1,5 m以上）実行する必要があります。

急性虫垂炎の合併症

術前の合併症。 患者が時間内に医師に連絡しないと、急性虫垂炎は、患者の生命を危険にさらしたり、長時間働く能力を奪ったりする多くの深刻な合併症を引き起こす可能性があります。 時期尚早に手術された虫垂炎の主な、最も危険な合併症は、虫垂浸潤、びまん性化膿性腹膜炎、骨盤膿瘍、腎盂炎であると考えられています。

付属器浸潤。 これは、破壊的に変化した虫垂の周りに形成される限定的な炎症性腫瘍であり、腸ループ、大網、および近接した臓器が繊維状のオーバーレイではんだ付けされています。 虫垂浸潤物は虫垂の位置に局在しています。

四肢浸潤の臨床経過では、初期（進行）と後期（境界）のXNUMXつの段階が区別されます。

初期の段階では、虫垂浸潤が形成され始めたばかりで、柔らかく、痛みを伴い、明確な境界はありません。 その臨床像は急性破壊性虫垂炎のそれと似ています。 腹膜刺激、白血球増加症の症状があり、白血球の処方が左にシフトします。

後期段階では、臨床経過は患者の全体的な満足のいく状態によって特徴付けられます。 全身および局所の炎症反応は治まり、体温は37,5〜37,8℃の範囲にあり、時には正常になり、脈拍は増加しません。 腹部の触診により、痛みの少ない高密度の浸潤が明らかになり、自由腹腔と明確に区​​別されます。

診断が確立された後、虫垂浸潤は保守的に治療されます：厳密な安静、大量の繊維を含まない食物、Vishnevskyによる0,25％ノボカイン溶液による両側傍腎遮断、抗生物質。

治療後、虫垂浸潤は解消する可能性がありますが、治療が効果的でない場合は、化膿して虫垂膿瘍を形成し、結合組織に置き換わり、長期間解消されず、密集したままになることがあります。

虫垂浸潤物の吸収後 7 ～ 10 日後、患者を退院させずに虫垂切除術が行われます (患者が外科病院に再入院する場合、予定通り吸収後 3 ～ 6 週間後に行われる場合もあります)。

虫垂浸潤物は、吸収する傾向のない結合組織の大規模な発達によって置き換えられる可能性があります。 V. R. Braytsevは、この形態の浸潤性線維形成性虫垂炎と呼んだ。 同時に、右腸骨領域に腫瘍様の形成が触診され、痛みがあり、断続的な腸閉塞の症状が現れます。 半結腸切除後の組織学的検査のみが、病理学的過程の真の原因を明らかにします。

虫垂浸潤が 3 ～ 4 週間以内に解消せず、密なままである場合は、盲腸に腫瘍が存在すると想定する必要があります。 鑑別診断のためには、虹彩鏡検査を実施する必要があります。

虫垂浸潤が虫垂膿瘍に移行すると、患者は断続的な性質の高温、白血球数の左へのシフトを伴う高白血球増加、および中毒を経験します。

骨盤付属肢膿瘍。 それは骨盤の虫垂炎を複雑にすることができ、時には急性虫垂炎の痰または壊疽の形を伴うことがあります。

骨盤付属肢膿瘍では、化膿性滲出液が小さな骨盤の底まで下降し、ダグラス腔に蓄積します。 化膿性内容物は小腸のループを上方に押し上げ、腸のループ、大網、および頭頂腹膜の間に形成される癒着によって自由な腹腔から区切られます。

臨床的には、骨盤四肢膿瘍は、骨盤の深部の痛み、恥骨の上の圧力による痛み、および腹部膨満によって現れます。 場合によっては、炎症過程に関与する小腸のループの麻痺による相対的な動的腸閉塞によって引き起こされる嘔吐があるかもしれません.

骨盤虫垂膿瘍は、高温（最大38〜40℃）、白血球数の左側へのシフトを伴う高白血球増加を特徴とします。 前腹壁の筋肉の緊張が弱い。

膿瘍に隣接する臓器および組織（直腸、膀胱）の炎症の局所症状は、骨盤虫垂膿瘍の診断を確立するために非常に重要です。 この場合、自分を低くしたいという無益な衝動、粘液の混じった下痢、肛門周囲の粘膜の腫れ、括約筋の裂け目などが頻繁に起こります。 排尿が頻繁で、痛みがあり、排尿が遅れることもあります。 直腸のデジタル検査中に、直腸の前壁に変動する痛みを伴う腫瘍様の形成が確認され、その穿刺により膿が検出されます。

化膿前の骨盤内浸潤の治療は虫垂浸潤の場合と同様ですが、化膿している場合は外科手術（腹腔ドレナージを伴う正中切開）となります。

腎盂炎。 これは門脈の化膿性血栓性静脈炎であり、非常にまれですが非常に危険な急性虫垂炎の合併症であり、ほとんどの場合化膿性肝炎で終わります。

腎盂炎の初期症状は、化膿性肝炎の発症を示す38〜40℃までの発熱、悪寒であり、右季肋部の断続的な痛みの性質が加わります。 触診では、痛みを伴う肝臓が決定され、それほど激しくない黄疸の初期の出現、高白血球増加が特徴的です。 患者の全身状態は非常に深刻です。 X 線検査では、横隔膜の右ドームの高い位置と制限された可動性が示され、右胸腔に滲出液が見られることがあります。

術後の合併症。 急性虫垂炎における術後合併症の分類は、臨床的および解剖学的原則に基づいています。

1. 手術創による合併症:

1) 血腫;

2) 化膿;

3）浸透する;

4）イベントなしのエッジの発散。

5) イベントレーションによるエッジの発散。

6) 結紮瘻;

7）腹壁の傷からの出血。

2.腹腔内の急性炎症過程：

1）回盲部の浸潤および膿瘍;

2) ダグラス腔の膿瘍;

3) 腸間;

4) 後腹膜;

5) 副腎性;

6) 肝下;

7）局所腹膜炎;

8) びまん性腹膜炎。

3.消化管からの合併症：

1) 動的腸閉塞;

2) 急性の機械的腸閉塞;

3) 腸瘻;

4) 消化管出血。

4.心血管系の合併症：

1）心血管不全;

2) 血栓性静脈炎;

3) 腎盂炎;

4) 肺塞栓症;

5）腹腔への出血。

5.呼吸器系からの合併症：

1) 気管支炎;

2) 肺炎;

3）胸膜炎（乾燥、滲出性）;

4) 肺の膿瘍および壊疽;

4) 肺の無気肺。

6.排泄システムからの合併症：

1) 尿閉;

2) 急性膀胱炎;

3) 急性腎盂炎;

4) 急性腎炎;

5) 急性腎盂嚢炎。

慢性虫垂炎

慢性虫垂炎は通常、急性発作の後に発症し、急性炎症の期間中に虫垂に生じた変化の結果です。 虫垂では、傷跡、よじれ、近くの臓器との癒着などの変化が見られることがあります。これにより、虫垂の粘膜が慢性的な炎症過程を継続する可能性があります。

臨床画像 慢性虫垂炎のさまざまな形態は非常に多様であり、必ずしも十分に特徴的ではありません。 ほとんどの場合、患者は右腸骨領域の絶え間ない痛みを訴えますが、この痛みは本質的に発作性である場合があります。

急性虫垂炎の発作の後、腹腔内の痛みの発作が定期的に再発する場合、この形態の慢性虫垂炎は再発性と呼ばれます。

場合によっては、初期の慢性虫垂炎は急性発作を伴わずに進行し、原発性慢性虫垂炎または無症候性と呼ばれます。

慢性虫垂炎では、腹痛の発作を食物摂取と関連付ける人もいれば、身体活動と関連付ける人もいますが、多くの患者はその発生の理由を特定できません。 彼らは、下腹部に漠然とした痛みを伴う便秘や下痢を伴う腸疾患を訴えることがよくあります。

患者が虫垂炎の急性発作の病歴をXNUMX回以上持っている場合、慢性虫垂炎の診断は大きな困難を示さないことがあります.

客観的な検査中、慢性虫垂炎の患者は、虫垂の位置での触診の痛みのみを訴えます。 ただし、この痛みは腹部臓器の他の病気に関連している可能性があります。 したがって、慢性虫垂炎の診断を下すときは、患者の徹底的かつ包括的な検査によって、腹部臓器の他の疾患を常に除外する必要があります。

慢性虫垂炎は、合併症のない胃潰瘍や十二指腸潰瘍、腎臓病、肝臓病などと区別する必要があります。 慢性腎臓病（腎盂炎、腎結石）; 慢性胆嚢炎 - 十二指腸挿管、胆嚢造影。 女性の場合、子宮付属器の慢性疾患は除外されます。 さらに、慢性虫垂炎を蠕虫感染や結核性中腺炎と区別する必要があります。

治療 慢性虫垂炎 - 手術。

所与の手術の手技は、急性虫垂炎における手術の手技に類似している。

著者: Selezneva T.D.

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