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産婦人科医。 チートシート: 簡単に言えば、最も重要なこと
目次
1. 女性生殖器の解剖学 外性器は、恥骨、大陰唇と小陰唇、クリトリス、膣前庭、処女膜です。 内臓には、膣、子宮、卵管、および卵巣が含まれます。 外性器。 恥骨 皮下脂肪が豊富な部位で、思春期に生え際で覆われ、基部が上を向いた三角形の形状をしています。 大陰唇 脂肪組織、皮脂腺、汗腺を含む皮膚の XNUMX つのひだによって形成されます。 それらは前交連と後交連によって互いに接続されており、生殖器の隙間によって分離されています。 大陰唇の下 XNUMX 分の XNUMX の厚さには、前庭の大きな腺 - バルトリン腺があり、そのアルカリ性の秘密は膣への入り口に潤いを与え、精液を希釈します。 これらの腺の排泄管は、小陰唇と処女膜の間の溝で開きます。 小陰唇は、XNUMXつのひだの形をした粘膜です。 それらは大陰唇から内側にあります。 クリトリス 生殖裂の前隅に位置し、血管と神経叢が豊富に供給されている XNUMX つの海綿体で構成されています。 膣前庭 - 小陰唇によって囲まれた空間。 それは、尿道の外部開口部、前庭の大きな腺の排泄管、膣への入り口を開きます。 処女膜 外部生殖器と内部生殖器を分離する薄い結合組織中隔です。 内部性器。 膣は長さ 8 ～ 10 cm の筋肉と繊維の管で、骨盤腔内にあり、前方は尿道と膀胱、後方は直腸に隣接しています。 膣の壁は粘膜、筋肉層、周囲の組織で構成されています。 膣粘膜は重層扁平上皮で覆われており、ピンク色で多数の横方向のひだがあるため、出産時の伸展性が確保されています。 微生物叢の性質に従って、膣内容物の純度を XNUMX 段階に区別するのが通例です。 内容物の最初の純度は酸性であり、膣桿菌と個々の上皮細胞のみが見つかります。 XNUMX 番目の純度の杆体は小さくなり、個々の球菌と単一の白血球が出現し、反応は酸性のままになります。 XNUMX 番目の純度はアルカリ反応、つまり白血球、球菌、その他の種類の細菌が優勢であることを特徴としています。 XNUMX 番目の純度では、膣桿菌は存在せず、内容物にはさまざまな病原性微生物叢と多数の白血球が検出されます。 子宮 -前後方向に平らにされた、中空の平滑筋の洋ナシ形の器官。 子宮では、体、峡部、首が区別されます。 体の上部の凸状部分は子宮底と呼ばれます。 子宮腔は三角形の形をしており、その上部の角に卵管の開口部が開いています。 子宮腔の下で、狭くなり、峡部に入り、内部咽頭で終わります。 2.女性の生殖器の解剖学（続き） 頸部 - これは、子宮の下部の狭い円筒形です。 それは、アーチの下の膣に突き出ている膣部分と、アーチの上にある膣上部を区別します。 狭い子宮頸管が子宮頸部の内側を通過し、その上部は内部口で終わり、下部は外部口で終わります。 子宮頸管には、膣から子宮への微生物の侵入を防ぐ粘液栓が含まれています。 子宮の壁はXNUMXつの層で構成されています。 内層は、多くの腺を持つ粘膜 (子宮内膜) であり、繊毛上皮で覆われています。 粘膜ではXNUMXつの層が区別されます。筋肉膜に隣接する層と、周期的な変化を受ける機能層である表面層です。 子宮壁のほとんどは中間層 - 筋肉 (子宮筋層) です。 外側 - 漿液性 (ペリメトリー) 層は、子宮を覆う腹膜です。 子宮は、膀胱と直腸の間の小さな骨盤の空洞にあり、骨盤の壁から同じ距離にあります。 卵管 子宮の角から始まり、側面から骨盤の側壁まで行きます。 チューブの壁はXNUMXつの層で構成されています：内側 - 粘液、単層の繊毛上皮で覆われており、その繊毛は子宮に向かってちらつき、中央 - 筋肉、外側 - 漿液性です。 チューブでは、間質部分が区別され、子宮壁の厚さ、峡部 - 最も狭い中央部分と膨大部 - チューブの拡張部分を通過し、漏斗で終わります。 卵巣 一対の腺はアーモンド形、サイズです。 それらは子宮の両側にあり、広い靭帯の後ろにあり、背中のシートに付着しています。 卵巣は上皮の層で覆われており、その下にアルブギネアがあり、皮質物質がより深くあり、その中にはさまざまな発達段階の多数の一次卵胞、黄体があります。 卵巣の思春期には、毎月リズミカルに受精できる成熟卵の成熟と腹腔への放出のプロセスが発生します。 卵巣の内分泌機能は性ホルモンの産生に現れ、その影響下で思春期に二次性徴と生殖器の発達が起こります。 生殖器の靭帯と小さな骨盤の繊維。 子宮の懸垂装置は靱帯で構成されており、これには一対の円形で幅広の漏斗骨盤靱帯と正卵巣靱帯が含まれます。 乳腺。 思春期には、乳腺はブドウの形をした構造を持ち、多くの小胞、つまり肺胞で構成され、大きな小葉を形成します。 各乳管は、乳首の表面に出る前に、嚢の形で拡張部、つまり乳洞を形成します。 小葉間の空間は、線維性結合組織と脂肪組織の層で満たされています。 乳腺の小葉には、乳という分泌物を生成する細胞が含まれています。 腺の表面には乳首があり、繊細にしわのある皮膚で覆われ、円錐形または円筒形の形状をしています。 3.女性の生殖器系の生理学 女性の生殖器系には、月経、生殖、生殖、分泌の XNUMX つの特定の機能があります。 月経周期 生殖器系と女性の体全体でリズミカルに繰り返される複雑な変化が呼び出され、妊娠の準備が整います。 月経周期中の変化は、生殖器系の器官、特に卵巣と子宮粘膜で最も顕著です。 月経周期の調節における重要な役割は、視床下部 - 下垂体系に属します。 下垂体前葉の視床下部の放出因子の影響下で、生殖腺の機能を刺激する性腺刺激ホルモンが産生されます：卵胞刺激（FSH）、黄体形成（LH）および黄体刺激（LTH）。 FSH は、卵巣の卵胞の成熟と卵胞 (エストロゲン) ホルモンの産生を促進します。 LHは黄体の発達を刺激し、LTHは黄体ホルモン（プロゲステロン）の産生と乳腺の分泌を刺激します。 月経周期の前半では、FSH の生成が優勢になり、後半では LH と LTH が生成されます。 これらのホルモンの影響下で、卵巣に周期的な変化が起こります。 卵巣周期。 このサイクルは XNUMX つのフェーズで構成されます。 1）卵胞の発育 - 卵胞期; 2）成熟した卵胞の破裂-排卵の段階; 3）黄体の発達-黄体（プロゲステロン）期。 卵巣周期の卵胞期では、月経周期の前半に対応する卵胞の成長と成熟が起こります。 排卵 成熟卵胞の破裂とその空洞からの成熟卵の放出のプロセスと呼ばれ、外側は光沢のある膜で覆われ、輝く冠の細胞に囲まれています. 卵子は腹腔に入り、さらに卵管に入り、その膨大部で受精が起こります。 受精が起こらない場合、12〜24時間後に卵が壊れ始めます。 排卵は月経周期の真ん中に起こります。 黄体（黄体）の発達段階は、月経周期の後半を占めています。 排卵後に破裂した卵胞の代わりに、プロゲステロンを産生する黄体が形成されます。 その影響下で、胎児の卵子の着床と発育に必要な子宮内膜の分泌変化が起こります。 受精が起こり、妊娠が起こった場合、黄体は妊娠の最初の数ヶ月間成長し、機能し続け、妊娠黄体と呼ばれます. 子宮周期。 この周期は子宮粘膜の変化に起因し、卵巣周期と同じ期間です。 それは、増殖と分泌、それに続く子宮内膜の機能層の拒絶というXNUMXつの段階を区別します。 子宮周期の第 XNUMX 段階は、月経中の子宮内膜の剥離 (落屑) が終了した後に始まります。 子宮内膜の増殖期は、卵巣周期の卵胞期と一致します。 分泌期は月経周期の後半を占め、黄体の発達期と一致します。 4. 女性の骨盤の解剖学 骨盤は胎児が生まれる産道として機能するため、女性の骨盤の構造は産科において非常に重要です。 骨盤は、XNUMX つの骨盤骨、仙骨、尾骨の XNUMX つの骨で構成されています。 骨盤（腕頭）骨 腸骨、恥骨、坐骨のXNUMXつの融合した骨で構成されています。 腸骨は体と翼で構成され、上方に拡張し、頂上で終わります。 前面には、頂上にXNUMXつの突起があります - 前上部と前下部の芒、後ろには後上部と後下部の芒があります。 坐骨は本体と XNUMX つの枝で構成されています。 上部の枝は体から下に行き、坐骨結節で終わります。 下部枝は前方および上方に向けられています。 その背面には突起があります - 坐骨棘。 恥骨には本体、上下の枝があります。 恥骨の上枝の上端には、恥骨結節で前に終わる鋭い頂上があります。 仙骨 XNUMXつの融合した椎骨で構成されています。 仙骨の基部の前面にある突起は、仙骨の岬（プロモントリウム）です。 仙骨の上部は尾骨に可動に接続されており、尾骨は XNUMX つまたは XNUMX つの未発達の癒合椎骨で構成されています。 骨盤には、大小の骨盤の XNUMX つのセクションがあり、その間に境界線、つまり名前のない線があります。 小さい骨盤とは異なり、大きい骨盤は外からの検査や測定が可能です。 小さな骨盤では、入り口、空洞、出口が区別されます。 骨盤腔には狭い部分と広い部分があります。 したがって、小さな骨盤のXNUMXつの平面は条件付きで区別されます。 小骨盤への進入面は、大骨盤と小骨盤の境界です。 骨盤の入り口で、最大サイズは横方向です。 小骨盤の空洞において、小骨盤の空洞の広い部分の平面は、直接および横方向の寸法が等しい条件付きで区別され、小骨盤の空洞の狭い部分の平面は、ここで、直接の寸法は横方向の寸法よりもいくらか大きくなります。 小骨盤の出口の平面および小骨盤の狭い部分の平面では、直接のサイズが横方向に優勢である。 産科用語では、小さな骨盤の次の寸法が重要です：真の共役、対角共役、および骨盤出口の直接サイズ。 真の、または産科の共役は11cmです。 対角共役は膣検査中に決定され、12,5-13 cmに等しく、小さな骨盤の出口の直接のサイズは9,5 cmです.出産中に、胎児が小さな骨盤を通過すると、このサイズは1,5増加します-頂点尾骨の後方へのずれにより2cm。 骨盤の軟部組織は、骨の骨盤を外面と内面から覆い、骨盤の関節や筋肉を強化する靭帯によって表されます。 産科で重要なのは、骨盤の出口にある筋肉です。 それらは小さな骨盤の骨管の底を閉じ、骨盤底を形成します。 産科（前）会陰 肛門と陰唇の後交連の間に位置する骨盤底の部分と呼ばれます。 肛門と尾骨の間の骨盤底の部分は、後会陰と呼ばれます。 5. 卵子の受精と発育 受精は、男性と女性の性細胞を結合するプロセスです。 卵管膨大部で発生します。 受精卵の移動。 砕かれた受精卵は管に沿って子宮に向かって移動し、6〜8日目に子宮腔に到達します。 受精卵の着床。 受精卵が子宮腔に入るまでに、子宮の粘膜は急激に厚くなって緩みます。 子宮内膜には黄体ホルモンの影響でグリコーゲンが蓄積します。 妊娠中の子宮の粘膜はこう呼ばれます。 落葉性または 抜け殻。 タンパク質分解酵素の存在により、外層が栄養膜である受精卵は、脱落膜を溶かし、その厚さに沈み、移植します。 胎盤。 妊娠1か月の終わりには、受精卵は絨毛膜絨毛に四方八方から囲まれます。 徐々に、絨毛膜の血管新生が起こり、胚の血管が絨毛へと成長します。 妊娠2〜3か月目に、子宮腔に面した受精卵の一方の極で絨毛膜絨毛の萎縮が始まります。 絨毛膜の反対側の粘膜に浸った絨毛は豊かに成長し、4か月の初めに胎盤に変わります。 絨毛膜絨毛に加えて、子宮の脱落膜（胎盤の母体部分）もその形成に関与します。 胎盤は、ホルモンと生物学的に活性な物質の複雑な複合体を母体に放出します。 妊娠の終わりまでに、胎盤は直径 15 ～ 18 cm、厚さ 2 ～ 3 cm、重さ 500 ～ 600 g になり、胎盤には内部 (胎児) と外部 (母体) の 15 つの表面があります。 。 水っぽい殻で覆われた果実の表面には、へその緒から放射状に血管が伸びています。 母体の表面は20〜XNUMXの小葉で構成されています。 胎盤は、母親と胎児の間の代謝機能、バリア機能を実行し、強力な内分泌腺でもあります。 母体の血液は絨毛間腔に流れ込み、絨毛膜絨毛を洗います。 母親と胎児の血液は混ざりません。 へその緒。 50本の動脈とXNUMX本の静脈が通る紐状の組織です。 静脈血は動脈を通って胎児から胎盤に流れ、動脈血は静脈を通って胎児に流れます。 臍帯の付着部は、中心部、偏心部、辺縁部、または臍帯であってもよい。 へその緒の長さは通常平均XNUMXcmで、胎盤は胎盤、へその緒、胎児膜（羊膜、絨毛膜）から形成され、胎児の誕生後に子宮から排出されます。 羊水。 羊膜上皮による分泌、母親の血液からの血管外漏出、胎児の腎臓の活動の結果として形成されます。 妊娠の終わりまでに、約1〜1,5リットルの水が蓄積されます。 水には、ホルモン、2〜4 g/lの量のタンパク質、酵素、マクロ要素およびミクロ要素、炭水化物、その他の物質が含まれています。 6. 妊娠中の女性の体の変化 妊娠中の女性の体内での胎児の発育に関連して、最も重要なシステムと臓器の活動の大規模な再構築が発生します。 女性の体重は、特に妊娠後半に増加します。 この期間中の毎週の増加は300〜350 gで、平均して、妊娠の終わりまでに体重は12 kg増加します。 心臓血管系。 子宮内の血管の数が大幅に増加し、新しい（子宮胎盤）血液循環が現れます。 これは心臓の働きの増加につながります。 脈拍数は毎分 10 ～ 12 拍増加します。 循環血液量は妊娠第 1,4 学期に増加し始めます。 妊娠第 1,5 期では、BCC の増加が最大になります。 妊娠第 XNUMX 学期の終わりには、bcc は初期の XNUMX ～ XNUMX 倍になります。 呼吸器の。 妊娠の終わりまでに、吸入量と呼吸数の増加により、分娩中の女性の分時呼吸量は平均1,5倍に増加します。 分娩中の生理的過換気は低炭酸ガス血症を伴いますが、これは胎児から母親への二酸化炭素の胎盤を通した正常な拡散にとって最も重要な状態です。 消化器。 変化は吐き気、朝の嘔吐、唾液分泌の増加、味覚の減少、さらには味覚の歪みとして現れます。 腸の機能は、腸が上向きに押し上げられ、妊娠した子宮によって移動するため、便秘になりやすいという特徴があります。 泌尿器。 彼らは、母親と胎児の代謝産物の排泄という最大の負荷を経験します。 妊娠中は、尿管が低血圧および運動低下状態にあり、尿の流出が遅くなり、尿管および腎盂が拡張します。 妊娠中は腎臓の血流が増加します。 神経系。 妊娠の初期段階では、大脳皮質の興奮性が低下し、皮質下中枢と脊髄の反射活動が増加します。 これは、イライラ、疲労、眠気、急激な気分の変動、注意力の低下の増加を説明します。 内分泌系。 機能し始める - 黄体. 妊娠の最初の 3 ～ 4 か月間、卵巣に存在します。 妊娠の黄体はホルモンのプロゲステロンを分泌します。プロゲステロンは、受精卵の着床に必要な条件を子宮内に作り出し、その興奮性を低下させ、それによって胚の発育を促進します。 性器。 外性器、膣、子宮頸部が緩み、ジューシーになり、伸びやすくなり、青みがかった色になります。 子宮の峡部は柔らかくなり、特に強く伸びます。妊娠4か月になると、子宮の下部の一部とともに子宮下部に変わります。 子宮腔の容積が増加します。 靱帯装置は著しく肥厚し、伸長します。 7. 妊娠の診断 妊娠初期の診断は、妊娠の推定（疑わしい）および可能性のある兆候の特定に基づいて行われます。 推定される（疑わしい）兆候。 妊婦の体の一般的な変化に関連しています。 食欲や味覚、嗅覚の変化、吐き気、朝に時々嘔吐すること、倦怠感、イライラ感が見られます。 妊娠の可能性のある兆候。 これらは、女性の生殖器、乳腺の客観的な変化、乳腺の拡大と押されたときの乳腺からの初乳の放出、膣と子宮頸部の粘膜の青みがかった色、子宮の拡大です。 妊娠初期には特定の兆候が見られます。 1.子宮の増加は5〜6週目から顕著になります。 2か月の終わりに、子宮の大きさはガチョウの卵の大きさに達します。 3ヶ月目の終わりまでに、子宮の底は結合の上端のレベルで決定されます。 2. Horvitz-Gegar サイン - 峡部の軟化の外観。 3. スネギレフ徴候 - 触診中の子宮の一貫性の変化（調査後、子宮はより密になります）。 4. Piskachekの兆候 - 胎児の卵の発育に関連する子宮の角のXNUMXつの膨らみ。 5. ゲンター徴候 - 正中線に沿って子宮の前面に隆起状の突起が触知されます。 妊娠後期の診断は、胎児の動き、胎児の心音の聞き取り、胎児の一部の調査、X線および超音波検査データなどの信頼できる兆候の登録に基づいています。 妊娠を診断するための生物学的および免疫学的方法。 アシュハイム・ツォンデク反応。 妊娠が始まると、女性の尿中に多量の絨毛性ゴナドトロピンが出現し、その排泄量は妊娠8～11週目に最大に達します。 このホルモンは、移植後2日目から尿中に検出されるようになります。 朝の尿サンプルが検査のために採取されます。 フリードマン反応。 妊娠の診断には、生後3～5か月、体重900～1500gの成熟ウサギを用い、女性から採取した尿6mlを2日間に4回、成熟ウサギの耳静脈に注射します。 最後の注射から 48 ～ 72 時間後、エーテル麻酔下で無菌規則を守り、腹腔を開いて生殖器を検査します。 陽性反応があれば、マウスと同様の変化が卵巣や子宮に観察されます。 反応が陽性の場合は 6 ～ 8 週間後、反応が陰性の場合は 4 週間後、ウサギを再検査に連れて行くことができます。 反応精度は 98 ～ 99% です。 免疫学的研究方法は、検査された女性の尿中のヒト絨毛性ゴナドトロピンの検出に基づいています。 8. 胎児の成熟の兆候、成熟した胎児の頭と体の寸法 成熟した満期産児の長さ（身長）は46〜52cm以上で平均50cmです。成熟した満期産児の平均体重は3400〜3500gです。成熟した満期産児はよく発達した皮下脂肪層; 肌はピンク、弾力性があります。 軟毛カバーは目立たず、頭の毛の長さは2cmに達します。 耳と鼻の軟骨は弾力性があります。 爪は密集していて、指の端を越えて突き出ています。 臍帯は、子宮と剣状突起の間の距離の真ん中にあります。 男の子では、睾丸は陰嚢に降りてきます。 女の子では、小さな陰唇は大きな陰唇で覆われています。 子供の叫び声は大きいです。 筋緊張と十分な強さの動き。 しゃぶり反射がよく表現されています。 頭部の頭蓋部分の主な特徴は、その骨が繊維膜 - 縫合糸によって接続されていることです。 縫い目の接続の領域には泉門があります - 結合組織の広い領域です。 大きな頭は、縫合糸と泉門が頭蓋骨の骨を互いに重ね合わせることができるため、その形状と体積を変えることができます. この可塑性により、頭は母親の産道に順応します。 胎児の頭蓋骨の骨をつなぐ最も重要な縫合は次のとおりです。XNUMXつの頭頂骨の間を通る矢状縫合。 前頭縫合 - XNUMXつの前頭骨の間; 冠状縫合 - 前頭骨と頭頂骨の間; ラムダ様（後頭）縫合 - 後頭骨と頭頂骨の間。 胎児の頭にある泉門の中で、大小の泉門は実用上重要です。 大きな（前）泉門は菱形で、矢状縫合、前頭縫合、および冠状縫合の接合部に位置しています。 小さな（後方の）泉門は三角形の形をしており、矢状縫合とラムダ縫合が交わる小さなくぼみです。 ヘッド 満期の成熟した胎児には、次の次元があります。 1) 直接サイズ (鼻梁から後頭部まで) - 12 cm、直接サイズの頭囲 - 34 cm; 2) 大きな斜めのサイズ (あごから後頭部まで) - 13-13,5 cm; 頭囲 - 38-42cm; 3）小さな斜めのサイズ（後頭下窩から大きな泉門の前角まで）-9,5 cm、頭囲-32 cm; 4）平均斜めサイズ（後頭下筋窩から額の頭皮の境界まで）-10cm; 頭囲-33cm; 5) 薄い、または垂直のサイズ (クラウンの上部から舌下領域まで) - 9,5-10 cm、頭囲 - 32 cm。 6）横方向のサイズが大きい（頭頂結節間の最大距離） - 9,5 cm。 7) 小さな横寸法 (冠状縫合糸の最も離れた点間の距離) - 8 cm。 大きさ 胴体 果物は次のとおりです。 1) 肩のサイズ (肩帯の直径) - 12 cm、肩帯の円周 - 35 cm; 2) お尻の横のサイズは 9 cm、円周は 28 cm です。 9.陣痛中の女性の検査 陣痛が始まると、妊婦は産科病院の入院部門に入り、そこで検査を受け、出産の計画が立てられます。 分娩中の女性を検査するときは、既往歴、身体検査、検査データ、および胎児の状態の評価が考慮されます。 現在の妊娠、以前の妊娠、慢性疾患の病歴 本当の妊娠の流れ。 出産中の女性の病歴と医療記録に基づいて評価されます。 産前ケアの結果に関わらず、いくつかのデータを明らかにする必要がある。 妊娠期間の決定。 出産予定日は最終月経の40日から1週として計算されます。 最後の排卵日または受胎日がわかっている場合は、その日から 38 週と数えます。 最終排卵日は基礎体温測定スケジュールによって決まります。 次の兆候も重要です。ドップラー検査を使用した胎児の心拍の測定 (10 ～ 12 週目以降)、および妊娠 18 ～ 20 週以降、産科用聴診器を使用して心拍を測定できます。 女性は妊娠17週目から胎動を最も頻繁に感じ始めます。 妊娠の最初の数週間の子宮の大きさによって決まる在胎週数も考慮されます。 さらに、妊娠 24 週目までに超音波検査で検出される胎児の大きさも重要です。 最後の月経の正確な日付が確立されておらず、出生前検査からのデータがない場合、妊娠の正確なタイミングはより困難になります. 満期、早産、後期の妊娠の経過の観察は異なるため、妊娠の時期を確立または明確にするために超音波検査が必要であり、場合によっては、胎児の肺の成熟度を判断するための羊水穿刺が必要です。 現在の妊娠中の病気. 女性は妊娠の経過について尋ねられ、すべての苦情を詳細に明らかにします。 女性の歴史の病気に注意を払う必要があります。 出産時の検査 陣痛。 収縮の開始時間、頻度、強さ、持続時間を知ることが重要です。 陣痛が正常に進む場合、陣痛の頻度は規則的で、陣痛は強く、顕著な痛みの要素を伴いますが、陣痛中の女性は歩くことも話すこともできず、しばしば膣から血の混じった分泌物が出ることがあります。 羊水の排出は、収縮中または収縮前に発生します。 既往歴の収集中に膣からの液体の同時多量の排出が報告された場合、これは羊水であると結論付けることができます. 分泌物が少ない場合は、膣検査を行い、この分泌物の性質を判断するために塗抹標本検査を行います。 これは、膣からの尿または羊水である可能性があります。 無水期間が長いと、絨毛膜羊膜炎の発症の機会が生まれます。 膣からの出血. 出産の通常の過程でわずかな斑点が観察されます。 出血量が多いため、緊急の検査が必要です。 10.身体検査 一般検査 基本的な生理学的指標。 脈拍数が測定され、血圧は収縮の合間に測定されます。 外部産科検査 子宮の寸法。 出産1か月の終わりまでに、子宮は鶏卵ほどの大きさに達します。 通常、膣検査で妊娠を判断することはできません。 2か月の終わり（8週目）までに、子宮はガチョウの卵ほどの大きさにまで大きくなります。 3 か月目 (12 週目) の終わりまでに、子宮の非対称性 (ピスカチェク徴候) が観察され、子宮は男性の拳ほどの大きさに増大し、その底部は子宮結合の上端に達します。 4か月（16週）の終わりまでに、子宮底は結合部とおへその間の距離の中間、またはへそから6cm上にあることが測定されます。 5か月（20週）の終わりまでに、子宮底は子宮から11〜12cm上、またはへそから4cm下に位置します。 6か月（24週）の終わりまでに、子宮底はおへその高さ、または子宮から22〜24cm上になります。 7か月（28週）の終わりまでに、子宮底がへそから横指25本分上、または子宮から28〜8cm上にあることが測定されます。 32か月（30週）の終わりまでに、子宮底はへそと剣状突起の間の距離の中央、子宮から32〜XNUMXcm上に位置します。 9か月目（36週目）の終わりまでに、子宮底は剣状突起と肋骨弓に到達します。 10か月（40週）の終わりまでに、子宮の眼底は32週の妊娠のレベルまで下がります。 子宮の触診の方法は、胎児のおおよそのサイズ、羊水の量を決定します。 外部の産科研究には、XNUMX つのレオポルドのレセプションが含まれます。 子宮内の胎児の位置。 基礎的な研究方法によれば、子宮内の胎児の位置、その位置、位置、胎児の種類を簡単に決定することができます。 胎児の位置 母体の縦軸に対する胎児の体の縦軸の比率です。 胎児の位置は、縦、横、斜めです。 胎児のプレゼンテーション。 これは、胎児の大部分と骨盤の入り口との関係です。 存在部分は、骨盤の入り口の上に位置する胎児の体の部分です。 児頭、骨盤、肩が存在する場合があります。 胎児の骨盤部分が骨盤の入り口より上にある場合、その位置は逆子と呼ばれます。 骨盤位は、純粋な骨盤位、混合骨盤位、完全な骨盤位、または不完全な骨盤位の可能性があります。 胎位 子宮の左壁または右壁に対する胎児の背中の比率と呼ばれます。 胎児には、XNUMX 番目 (左) と XNUMX 番目 (右) の位置があります。 果物の種類 - 子宮の前壁に対する背中の比率。 最初の位置は正面図と組み合わされることが多く、XNUMX番目の位置は背面図と組み合わされます。 聴診 胎児の心臓は最近ますますCTGに取って代わられています。 この方法は、心拍数と心拍数の変動（加速と減速）を記録するのに役立ちます。 膣検査の実施 会陰と骨盤の検査と触診から始まります。 羊水が壊れると、胎児の臀部、頭、または臍帯のループが膣検査中に検出されます。 11.身体検査（続き） 頸部 開度 子宮頸部はセンチメートル単位で測定されます：0（子宮頸部が閉じている）から10cm（完全に拡張されている）まで。 子宮頸部を滑らかにする 彼女の成熟度と出産の準備の指標のXNUMXつです。 初産婦では、子宮頸部が開いた後に平滑化が最初に行われます。 出産を繰り返すと、子宮頸管の平滑化と開放がほぼ同時に起こります。 胎児のプレゼンテーション 触診で判断。 後頭部の提示では、骨盤の提示で胎児の頭の縫合線と泉門を触診することができます - 臀部と足を決定し、顔の提示 - 胎児の頭の前部を決定します。 胎児の位置。 前方位置では、提示部は恥骨結合に面し、後方位置では仙骨に面します。 横方向（右または左）位置 - 提示部分は骨盤の右または左の壁に面します。 骨盤の場合は胎児の仙骨に沿って、顔の場合は顎の位置に応じて。 後頭位の前方位置では、後頭部が恥骨結合の方を向いています。 後頭蓋の右側の横方向の位置 - 右の膣壁へ。 骨盤の骨を調べます。 小さな骨盤のサイズと形状は、大きな骨盤のサイズによって決まります。 骨盤への入り口 前方は結合の恥骨関節の上端によって形成され、後方はプロモントリウムの頂点によって形成され、腸骨の弓状線によって横方向の境界が形成されます。 小さな骨盤の直接のサイズは、通常 12 cm 以上である対角共役のサイズによって決まります。 骨盤腔 前方は恥骨結合の後面によって形成され、後方は仙椎の前面によって形成され、側壁は坐骨骨によって形成されます。 骨盤腔の横方向のサイズは、通常 9 cm 以上です。 骨盤から出る 前は恥骨弓の下端の領域、後ろは尾骨の頂点の領域、側面は坐骨結節の間です。 小さな骨盤の横方向のサイズは、通常のサイズで8cm以上です。 鋭角の恥骨下角は、ほとんどの場合、狭い骨盤を示しています。 通常、小さな骨盤のすべてのサイズを合わせて縮小します。 検査室では、一般的な血液と尿の検査と、梅毒が高リスクグループに属している場合は血清学的検査、およびHBsAgの検査が行われます。 出産時の胎児の状態の評価 子宮内低酸素症と胎児死亡の早期診断を目的として実施されます。 このために、いくつかの検査が実行されます：特定の間隔での胎児の心臓の聴診、継続的なCTG（直接または間接）、血液の酸塩基組成の決定。 分娩の第15段階の段階での胎児の心臓の聴診は5分ごとに実行され、分娩の第XNUMX段階ではXNUMX分ごとに（または各試行後に）実行されます。 12.生理的出産 出産の時期 開講期間は第4期です。 最初の戦いから始まります。 それらは頻繁に、激しく、長く続きます。 最初のピリオドは 4 つのフェーズに分けられます - スロー オープニング フェーズとファスト オープニング フレーズです。 最初の段階では、子宮頸部は最大 10 cm 開き、XNUMX 番目の段階では XNUMX ～ XNUMX cm 収縮から試みへの移行と羊水の排出が最初の期間を完了します。 XNUMX番目の期間（亡命）は胎児の追放によって特徴付けられます。 XNUMX番目の期間（順次）。 始まりは子供の誕生の瞬間であり、終わりは胎盤の分離と胎盤の誕生です。 労働の第一段階。 初産婦の所要時間は約12時間、再出産の場合は約7時間です。 収縮が始まった直後に、胎児の心拍数を監視する必要があります。 羊膜切開術は、次の適応症に従って行われます。 1) 羊水過多症、平らな胎児膀胱、辺縁前置胎盤、早期胎盤剥離; 2) 侵襲的処置のための胎児への直接アクセスの必要性; 3) 分娩誘発およびロド刺激。 出産の第二期。 排出期間は、子宮頸部が完全に開いた瞬間から始まり、子供の誕生で終わります。 初産婦の第 2 月経の期間は約 2 時間ですが、経産婦の場合はその XNUMX 分の XNUMX に短くなります。 この期間中に、試みが表示されます。 場合によっては、初産婦の場合、さまざまな理由からこの期間が XNUMX 時間以上に延長されることがあります。 陣痛の第XNUMX段階 後産の誕生で終わります。 その期間は10〜20分です。 自然産道による分娩 頭の誕生。 いきむと、生殖器のスリットが児頭によって引き伸ばされます。 まず、頭が埋め込まれています。頭は押している間のみ生殖器のスリットに現れ、停止すると消えます。 ハンガーの誕生。 ほとんどの場合、肩は頭の外旋のすぐ後ろに現れ、独立して生まれます。 頭位の分娩 噴出頭の前進を調節する。 いきみの際の分娩中に頭が伸びるのを防ぐために、右手のXNUMX本の指で頭を押さえる必要があります。 ヘッドの取り外し。 児頭の誕生後、分娩中の女性は、努力をコントロールするために深くリズミカルに呼吸するように勧められます。 肩甲帯のリリース。 母親の太ももに向かって頭を右または左に回すことは、母親の出生後に起こります。 同時に肩が骨盤のまっすぐなサイズで上がります（肩の内旋） 胴体の誕生。 肩を解放した後、両側の手のひらを胎児の胸に置き、体を上に向けます。 下半身の誕生が起こります。 13. 前後頭提示における分娩の生体機構。 分娩中のXNUMXつの基本的な胎児の動き 出産の生体メカニズムは、骨盤のさまざまな面を通過するときに胎児の頭の位置を適応させるプロセスにあります。 このプロセスは、子供の誕生に必要であり、3つの連続した動きを含みます。 産科医の国内学校は、後頭提示の前方ビューで出産のメカニズムの4つの瞬間を区別します。 これらの瞬間は、分娩中の胎児の第5、第6、第XNUMX、および第XNUMXの動きに対応しています。 頭の挿入 - これは、小さな骨盤への進入面の交点にある頭の位置です。 ヘッドの通常の挿入は、軸方向またはシンクリティックと呼ばれます。 これは、小さな骨盤への入口面に対して垂直軸の垂直位置で実行されます。 矢状縫合は、岬と恥骨結合からほぼ同じ距離にあります。 距離からの逸脱については、挿入は非同期と見なされます。 プロモーション。 子どもが誕生するための最初の条件は、胎児が産道を通過することです。 分娩開始時（初産期）に児頭の挿入がすでに行われている場合、分娩第XNUMX期が始まる前に進行を観察することができます。 出産を繰り返す場合、通常、挿入を伴う進行が起こります。 頭の屈曲 下降する胎児の頭が子宮頸部、骨盤壁、および骨盤底からの抵抗に遭遇したときに通常発生します。 これは、出産の生体力学の最初の瞬間と見なされます（国内分類による）。 あごが胸に近づきます。 曲がると、胎児の頭は最小のサイズになります。 小さめの斜めサイズと同等で9,5cmです。 頭の内旋に伴い、提示部分が下がります。 頭が坐骨棘のレベルに達すると、回転が完了します。 この動きは、後頭部を結合に向かって前方に徐々に回転させることで構成されます。 これは、労働メカニズムのXNUMX番目の瞬間と見なされます（国内分類による）。 頭の延長 後頭下窩（固定点）の領域が恥骨弓に近づくと始まります。 後頭部は恥骨結合の下端（サポートポイント）と直接接触しており、その周りで頭が曲がりません。 伸ばすと、生殖管から頭頂部、額、顔、あごが順次生まれます。 頭の外旋と体の内旋。 生まれた頭は元の位置に戻ります。 後頭部は再び最初に斜めの位置をとり、次に横方向の位置（左または右）に移動します。 この動きにより、胎児の胴体が回転し、肩が骨盤の出口の前後の大きさに設置され、出産メカニズムの第XNUMX段階を構成します。 胎児の排出。 結合の下での前肩の誕生は、頭の外旋後に始まり、会陰がすぐに後肩を伸ばします。 肩が現れた後、赤ちゃんはすぐに生まれます。 14.陣痛緩和 出産の痛みの緩和 胎児にとって効果的で、必然的に安全でなければならないプロセスです。 精神予防トレーニング 精神予防トレーニングの主な目標は、出産を恐れないように女性に教え、出産時に医師の指示に従い、痛みから他の何かに注意を向け、分娩中と出産時にさまざまな呼吸法を教えることです。胎児の頭。 これは陣痛の痛みを和らげる最も安全な方法です。 薬物麻酔 興奮を和らげ、吐き気と嘔吐を軽減するために、精神安定剤と鎮静剤が薬物麻酔の成分として使用されます。 分娩の活発な段階で子宮頸部を4cm以上開くとき、および痛みを伴う収縮の発生時には、麻薬性鎮痛薬と組み合わせて鎮静剤を処方することをお勧めします。 出産の時期に応じて、さまざまな鎮痛薬が処方されます。 子宮頸部がゆっくりと開く間、短時間作用型のバルビツール酸塩と精神安定剤（セコバルビタール、ヒドロキシジン、ペントバルビタール）の使用が効果的です。 ハイドロキシジンは胎盤をすばやく通過するという事実にもかかわらず、胎児の中枢神経系および新生児のアプガースコアに抑うつ効果はありません。 鎮痙薬と組み合わせた麻薬性鎮痛薬は、急速な子宮頸管拡張の段階でのみ使用されます（子宮頸部を3〜4 cm拡張した後の初産、および経産で-5 cm）。 胎児の追放の2〜3時間前に、麻薬性うつ病を回避するために麻薬性鎮痛薬の投与を停止する必要があります。 麻薬性鎮痛薬通常、静脈内および皮下に投与されます。 最も一般的に使用されるナルブフィン、ペチジン、ブトルファノール。 局所麻酔。 局所麻酔にはいくつかの方法があります：硬膜外麻酔（腰部および仙骨）、脊椎麻酔、頸椎傍麻酔、外陰部麻酔です。 硬膜外麻酔。 適応症としては、痛みを伴う陣痛、他の鎮痛方法による効果の欠如、分娩調整不全、出産時の動脈性高血圧、妊娠症を伴う出産、胎児胎盤機能不全などが挙げられます。 禁忌には、腰部の皮膚炎、止血障害、神経障害、血液量減少、敗血症、妊娠中および出産直前の出血、頭蓋内圧の上昇を伴う頭蓋内容積測定プロセス、局所麻酔薬への不耐性が含まれます。 合併症は、動脈性低血圧、呼吸停止、アレルギー反応、神経障害などです。 外陰部の麻酔。 このタイプの麻酔は、陰部神経を遮断します。 分娩第 XNUMX 期の出口鉗子や会陰切開の際の痛みを軽減するために使用されます。 15.第XNUMX段階の労働の管理 訓練 出産の養子縁組は、初産婦と経産婦に胎児の頭が挿入された瞬間から始まります-子宮頸部が完全に開示された瞬間から。 分娩中の女性は分娩室に移され、新生児の主なトイレ用の機器、器具、無菌材料、およびリネンが準備されている必要があります。 出産中の女性の立場。 子宮による大動脈と下大静脈の圧迫を防ぐために、妊婦は左側にわずかに傾いた婦人科位置に配置されます。 これにより会陰へのアクセスが良好になります。 出産時に最も快適な姿勢は、半座位です（胎児の状態に影響を与えず、産科鉗子の使用の必要性が減ります）。 半座り出産を行うために、脚ホルダーがテーブルに取り付けられます。 会陰はヨウ素で治療されます。 麻酔の方法を選択してください。 自然分娩の監視には以下が含まれます。 1) 分娩中の女性の状態の監視 (脈拍、血圧、体温); 2）収縮活動の性質と胎児の状態（外部および内部CTG）の制御。 3) パルトグラムを維持する。 4）胎児の提示部分からのCBSの決定（適応症による）; 5) 鎮痙薬および鎮痛薬の導入; 6）エピドノおよびペリナトミー（適応症による）; 7) 子供の出生時の身体介助の提供。 8）出産時の出血の予防（適応症による）; 9）Angarスケールによる出生時の子供の状態の評価、および必要に応じて彼への支援。 後頭葉前方への産科的利点 ヘッドの取り外し。 分娩補助具は、頭の早期伸展を防ぎ、会陰を押して前後に押すことによって胎児の顔と顎を慎重に取り除くことを目的としています。 頭の誕生後、カテーテルを使用して胎児の鼻咽頭と中咽頭から粘液を吸引除去します。 へその緒が首に絡まると、へその緒を後頭部や胴体に移動させようとします。 ハンガーの取り外し。 前肩を出産するには、児頭がわずかに下方にそらされ、前肩が恥骨弓の下から出てきたら、頭を上に持ち上げ、後肩を慎重に引き出します。 肩を切断する場合、軟組織が大幅に伸び、会陰が破裂する可能性があるため、このプロセスには特別な注意を払う必要があります。 最終段階。 出生後、赤ちゃんの肩を外してうつ伏せにし、鼻咽頭の粘液を取り除き、粘液を取り除いた後、へその緒に2つのクランプを当て、へその緒の残りが3〜XNUMXcmになるように交差させます。臍ヘルニアおよび臍帯ヘルニアを除外するために臍輪を検査します。 ファーストコンタクトを確立するために、赤ちゃんは一時的に母親のお腹の上に置かれ、その後保育器に入れられます。 16.分娩第XNUMX期の管理 出産後の期間（出産の第5期間）は、胎児の誕生の瞬間から始まり、胎盤の誕生で終わります。 通常、胎盤は胎児の出生後20〜XNUMX分以内に自然に分離します。 胎盤を分離する前に胎盤を分離することはできません。 連続期間は、子宮壁から胎盤が徐々に分離することにつながる連続的な収縮の出現によって特徴付けられます。 子宮壁からの胎盤の分離は、中心から（胎盤の中央分離）と胎盤の周辺部分から（胎盤のわずかな分離）のXNUMXつの方法で発生する可能性があります。 胎盤剥離の兆候。 接触の兆候を確認する前に、非接触の兆候を確認する必要があります。 1）へその緒が伸びる（アルフェルド陽性徴候）。 2）へその緒は深呼吸で引っ込められます（ドブジェンコ徴候）。 3）子宮の底は丸みを帯びた形をとり、触ると密度が高くなり、へその上と右側に盛り上がります（シュローダーの徴候）。 4）生殖管からの血の分泌物が現れます。 5）臍帯の外側の部分が長くなっている。 6）恥骨の少し上の腹壁に手のひらの端を押すと、へその緒は膣に引き込まれませんが、逆にさらに出ます。 後産期の出血、胎盤の分離と胎盤の排出の違反の結果として発生する可能性があります。 胎盤の分離プロセスの違反. それは分娩活動の弱さ、密な付着および胎盤の真の癒着に関連している可能性があります。 胎盤の排出の違反 内咽頭のけいれん、子宮の低緊張で発生します。 失血が正常範囲内にとどまる場合は、陣痛中の女性の状態を監視し、さらに30〜40分間子宮収縮剤を投与する必要があります。 失血が病的である場合、それは必要です： 1) 女性の状態を明確にする。 2）失血を補うために： a) 400-500 ml の失血の場合、ゼラチノールを入力し、 生理食塩水、静脈内オキシトシン; b）500mlを超える失血により、血行動態障害が発生し、輸血が必要になります。 胎盤の分離の兆候がない場合は、次のことが必要です。 1) 分娩中の女性の全身状態と失血量を評価する。 2）以前に子宮の外部マッサージを行った後、静脈麻酔を行い、子宮収縮薬の導入を開始または継続します。 3) 胎盤の手動分離と胎盤の除去の操作を続行します。 胎盤の手動分離および胎盤の分離は、麻酔後30分以内に胎盤の分離の兆候がない場合に実行されます。 胎盤の検査。 胎盤はそのすべての小葉の存在について検査され、胎盤は検査されます。 破損した血管が存在する場合、子宮腔内にさらに小葉が残る可能性があります。 病理学的変化の場合、胎盤は組織学的検査のために送られます。 17. 胎児の逆子を伴う出産 区別： 1) 臀部が骨盤の入り口に面しており、脚が股関節で曲げられ、膝関節で曲げられておらず、体に沿って伸びている純粋な逆子の提示。 2) 両方 (または XNUMX つ) の脚が提示され、股関節と膝関節で曲げられ、互いに交差し、足首関節で曲げられていない場合の混合逆位の提示。 3) 胎児の足が骨盤の入り口に面している場合は足の提示であり、両足が提示されている場合は完全な足の提示と区別され、片足が提示されている場合は不完全です。 骨盤位の認識は、臀部から頭を触診する能力に基づいています。 お尻は密度が低く、丸みが少なく、ボリュームが少なく、バロットしません。 子宮の底に密度が高く丸みを帯びた可動式の頭部が見られる場合、骨盤位の診断は容易になります。 水分が流出した後、陣痛の存在下で、胎児は母親の産道に沿って動き始めます。 骨盤位を伴う出産の生体機構では、XNUMXつの点が区別されます。 最初の瞬間。 この場合、骨盤腔の広い部分から狭い部分へ移動するときに臀部が内旋します。 骨盤の出口では臀部の直径がストレートサイズに設定されており、臀部前部は恥骨弓の下に収まります。 骨盤の長手方向の軸に従って、胎児の胴体の側方への屈曲が観察されます。 二次モーメント 胎児の腰部の横方向の屈曲で構成されています。 収縮の影響下で、胎児は前進します。 この場合、胎児の脊椎の横方向の屈曲が発生します。 生殖器の隙間から、最初に後部臀部が示され、次に前部臀部が示されます。 このとき、胎児の肩は臀部の直径と同じ斜めの大きさで骨盤の入り口に入ります。 XNUMX点目。 肩の内旋とそれに伴う体の外旋は骨盤の出口で終了し、肩がまっすぐなサイズで取り付けられていることが特徴です。 前の肩は恥骨弓の下に収まり、後ろの肩は尾てい骨の位置にあります。 第四の瞬間 - これは、胎児の頸胸椎の横方向の屈曲です。 肩甲骨とハンドルの誕生で終わります。 XNUMX番目の瞬間 - 頭の内旋。 頭は、胎児の位置とそのタイプに応じて、小さな斜めのサイズ（9,5 cm）で骨盤の入り口の斜めの寸法のXNUMXつに入りますが、この斜めのサイズは常に、胎児の肩が入る角度とは反対です。胎児が入ります。 XNUMX点目。 頭の屈曲には、産道から頭が徐々に出てきます（最初に口が生まれ、次に鼻、額、胎児の頭頂部が生まれます）。 骨盤位での出産の実施 逆子を伴う出産は、生理学的および病理学的の間の瀬戸際に立っています。 逆子を呈するすべての妊婦は、出産予定日の 2 週間前に入院します。 最初の期間では、女性が観察されます。 お尻の噴出の瞬間からの亡命期間中、胎児の低酸素症の危険があります。 臀部の噴出後、産科（手動）手当は、ツォビアノフに従って、または古典的な方法で提供されます。 18. 児頭伸展を伴う出産 胎児の頭の次の伸筋の提示があります：前頭、前頭葉および顔面（それぞれ、頭頂部、額または胎児の顔は、小さな骨盤への入り口に面しています）。 伸筋症状の主な原因には、子宮緊張の低下、その協調性のない収縮、未発達の腹部、狭い骨盤、骨盤底の筋緊張の低下、小さすぎる、または逆に大きい胎児サイズ、および子宮の横方向の変位が含まれます。 胎児の前方提示 (拡張の第 XNUMX 度)。 この場合、大きなフォンタネルはワイヤーポイントであり、ストレートサイズのヘッドは小さな骨盤の平面を通過します。 正面プレゼンテーション ワイヤーポイントが額になっているのが特徴。 頭は大きな斜めのサイズで骨盤のすべての面を通過し、13〜13,5cmです。 胎児の顔面提示 拡張の第 9,5 段階です。 このタイプのプレゼンテーションでは、ワイヤー ポイントはあごです。 頭は10-XNUMXcmの垂直サイズで産道を通過します）。 伸筋提示 出生メカニズムの XNUMX つの主要な段階が含まれます。 最初の瞬間は頭の延長です。 XNUMX番目のポイントは、背面図の形成を伴う頭の内旋です。 XNUMX番目のモーメントは、恥骨結合の下端に固定点が形成された後の胎児の頭の屈曲です。 前頭および前頭提示のXNUMX番目の瞬間は、後頭部を尾骨の上部に固定した後の頭の伸展です。 XNUMX 番目のモーメント (顔のプレゼンテーション) と XNUMX 番目のモーメント (正面と正面のプレゼンテーション) には、肩の内旋と頭の外旋が含まれます。 伸筋頭位の提示では、頭の挿入の他の異常も可能です：頭の高いまっすぐな立ち、頭の低い（深い）横方向の立ち、非同期性。 胎児の前頭症状の診断は、膣検査からのデータを使用して実行されます。 出産は自然分娩で起こり、その管理は期待されています。 正面からの提示では、胎児の心拍は乳房の側面からよりよく聞こえます。 外部の産科検査中に、胎児の提示部分の片側で、鋭い突起（あご）がプローブされ、反対側では、後頭部と後頭部の間の角度がプローブされます。 診断は、腟の診察によって決定されます。 同時に、前頭縫合、大泉門の前縁、眼窩のある上毛弓、および胎児の橋が決定されます。 自然な方法での出産は、胎児のサイズが小さい場合にのみ可能です。 顔の表情では、あご、眼窩上隆起、眼窩上隆起が触診されます。 骨盤位では、尾骨、仙骨、坐骨結節が決定されます。 19.胎児の横位置と斜め位置 横位置と斜め位置の原因 フルーツは色々。 1.過度の胎児の可動性-羊水過多症、経産の前腹壁のたるんだ筋肉。 2.胎児の可動性の制限 - 羊水過少症、多胎妊娠、大きな胎児、子宮構造の異常、子宮筋腫の存在、妊娠中絶の脅威を伴う子宮緊張の増加。 3.頭の挿入に対する障害の存在-前置胎盤、下部セグメントに子宮筋腫が存在し、骨盤が狭い。 4.胎児の先天性奇形：水頭症、無脳症。 診断法。 診断は視覚的検査に基づいて行われます。腹部の横楕円形または斜位の形状と子宮底の低い位置が判断されます。 大きな部分（頭、骨盤端）は、子宮の外側部分の触診によって決定されます。 聴診検査の助けを借りて、臍帯領域で胎児の心拍が聞こえます。 膣検査では、胎児の存在する部分を特定することはできませんが、超音波法が非常に重要です。 脇の下から、胎児の頭がどこにあるかを判断できます。 妊娠・出産の流れ。 妊娠中に胎児が正しく配置されていない場合、最も一般的な合併症は、早産だけでなく、内部シールの欠如による羊水の早期破裂である可能性があります。 前置胎盤では出血が起こる可能性があります。 12時間以上続く長い無水間隔は、胎児の卵子、子宮の感染、および腹膜領域への感染の拡大に寄与します。 分娩の最初の段階での羊水の集中的な排出は、胎児の可動性を制限し、臍帯または胎児のハンドルの脱出を伴う可能性があり、肩のXNUMXつを小さな骨盤に押し込むことも可能です。 この状態はと呼ばれます 胎児の無視された横位置。 陣痛が続き、胎児が産道に沿って動かない場合、最初に下部が大きくなり、次に子宮が破裂します。 妊娠・出産の管理。 妊娠34〜35週までは、この期間中は胎児が非常に動きやすいため、胎児の位置（横方向または斜め）は不安定と呼ばれます。 胎児の位置が変化し、縦長になることがあります。 この場合、胎児の位置の異常の考えられる原因を判断するために、妊婦を徹底的に検査する必要があります。 それらは、妊娠および出産のさらなる経過において合併症を引き起こす可能性があります。 胎児の横向きの位置では、妊婦はできるだけ同じ位置で横向きに横たわり、斜めの位置 - 胎児の下にある大部分の側に横たわるように求められます。 妊娠 35 週を過ぎると、胎児はより安定した姿勢になります。 姿勢が正しくない場合、妊婦は入院してその原因を究明し、妊娠と出産の管理方法を決定します。 帝王切開は、胎児の横または斜めの位置での分娩に最適な方法です。 20.産科ツイスト 産科ターン -出産の過程で胎児の不利な（横、斜め、骨盤）位置を有利な（縦）位置に変更できるようにする手術。 胎児の外旋は、妊娠 35 週以降に外部技術を使用して行われます。 この効果は、膣内での操作なしで腹壁を通してのみです。 外部回転は、胎児の横方向および斜めの位置に示され、骨盤位が示されます。 曝露は、胎児の可動性が良好で、骨盤の正常なサイズまたはそのわずかな狭小化（少なくとも8 cmの真の共役）の存在下で、胎児の低酸素症、胎盤の早期剥離、つまり迅速な終了がない場合に実行できます。工数は表示されません。 反復妊娠のための外旋は、全身麻酔なしで行うことができます。 胎児の横方向および永続的な斜めの位置では、特別な外部技術を使用して回転させます。 まず、女性の陣痛を準備する必要があります。尿を取り除き、プロメドールの 1% 溶液 (1,0 ml) を皮下に注入し、足を少し曲げてお腹に引き寄せて、仰向けの硬いソファに寝かせます。 産科医は妊婦の横に座り、両手をお腹に置き、片方の手は頭の上に置き、上から抱きしめ、もう一方の手は胎児の下にある臀部に置きます。 次に、胎児を片手で握り、小さな骨盤の入り口に向かって頭に圧力をかけます。 もう一方の手は、骨盤の端を子宮の底まで押し上げます。 29〜34週の胎児の骨盤提示では、一連の特別な運動が行われます。その目的は、胎児の位置を修正することです。 進行中の演習の効果が得られない場合は、病院で35〜36週間、頭の胎児の外旋手術を試みることができます。 いわゆる 予防ターン. それは一般的な規則に従って行われます：胎児のお尻は後ろに、後ろは頭に、そして頭は小さな骨盤の入り口に向けられます。 ローテーション後、妊婦の状態を体系的に監視する必要があります。 最近、予防ローテーションの実施が論争になっています。 外旋を行う場合、胎児の低酸素症、胎盤の早期剥離などの合併症が発生する可能性があります。 外部 - 内部の古典的なローテーションは婦人科医によって実行されますが、緊急時には産科医が実行できます。 実行するときは、片手を子宮に挿入し、もう一方の手を胃に置きます。 外部内部の古典的な回転を実行するときは、胎児を脚に向ける必要があります。 脚の胎児の外内の古典的な回転の兆候には、胎児の横方向の位置と、母親にとって危険な伸展頭の提示（たとえば、正面）が含まれます。 原則として、手術は死んだ胎児で行われますが、生きている胎児がいる場合は、帝王切開が望ましいです。 外部 - 内部の古典的な回転を実行するために必要な条件は、子宮口の完全な開放と胎児の完全な可動性です。 21.胎児の小さな部分の脱出、大きな胎児、胎児水頭症を伴う出産 胎児の足の提示と脱出。 合併症は、例えば早産で浸軟化した胎児や双生児など、脚を伸ばした状態で胎児胴部が急激に屈曲する場合など、頭型の場合に非常にまれに観察されます。 胎児が生存していても脚を伸ばすことが不可能な場合は、帝王切開が適応となります。 大きくて巨大な胎児の誕生。 胎児の奇形や病気を伴う出産。 重さ4000〜5000gの果物は大きいとみなされ、5000g以上は巨大とみなされます。 大きくて巨大な胎児では、母親の腹部の周囲は100 cmを超え、子宮底の高さは38 cmを超え、胎児の頭は通常の寸法を超えています。 正常な分娩経過であっても、大きくて巨大な胎児では合併症が非常に頻繁に起こります：一次および二次の陣痛の弱さ、羊水の早発および早期破裂、分娩期間の延長。 分娩が始まると、骨盤と児頭のサイズが一致していないことがわかる場合があります。 多くの場合、肩の誕生は困難です。 出産中、産後期間における母親と胎児への損傷、および産後初期の低張性子宮出血がよく見られます。 出産時の弱い陣痛を防ぐために、エストロゲン-ブドウ糖-ビタミンの背景を作成することが示されています。 陣痛の衰弱が進行し、陣痛を促進することを目的とした措置が効果がない場合は、帝王切開が行われます。 骨盤と児頭の大きさに不一致がある場合は、陣痛誘発を中止してこの手術に進む必要があります。 排出中に会陰が破裂する恐れがある場合は、解剖する必要があります。 児頭への切断の開始時から、子宮出血を防ぐために、分娩中の女性にブドウ糖を含むオキシトシン（5単位）または1％マレイン酸エルゴメトリン溶液0,02 mlを静脈内投与する必要があります。 骨盤位の場合、胎児が大きく巨大な場合は帝王切開で出産します。 水頭症を伴う出産。 多くの場合、胎児水頭症は、骨盤と児頭の不均衡による陣痛の弱さや子宮下部の過伸展を伴います。 出産中の女性を診察すると、大きな児頭が触知されます。 陣痛が順調に進んでも、小さな骨盤に頭が入り込むことはありません。 また、膣検査では、頭蓋骨の薄化、可動性、広い縫合線と泉門が明らかになります。 逆子では、水頭症の兆候は体の出生後にのみ検出されます。 水頭症は超音波によって検出されます。 胎児水頭症の顕著な兆候がある場合、出産が不可能な場合は、頭蓋骨に穴を開けて体液を放出します。 この操作の実行は、頭のプレゼンテーションでのみ可能です。 22. 労働活動の異常（病的前兆、労働活動の弱さ） 病理学的予備期間、分娩活動の一次および二次衰弱、過度に強い分娩活動、分娩活動の調整不全、子宮の破傷風は、分娩活動の異常の主なタイプです。 病理学的準備期間は、痙性、痛みを伴う不規則な子宮収縮、および子宮頸部の構造変化の欠如によって特徴付けられます。 病理学的予備期間の期間は数日になることがあります。 羊水の時期尚早の排出は、病理学的準備期間の最も一般的な合併症です。 病理学的予備期間の治療における主なことは、陣痛の開始と痛みを伴う不規則な収縮の排除のための子宮頸部の準備の加速です。 疲労と過敏性の増加により、患者は鎮静剤、鎮痙薬、鎮痛剤、b-ミメティック（ジニプラル、パルツシステン）を処方されます。 治療効果が無効であるため、帝王切開による手術分娩が行われます。 弱い分娩活動は、子宮頸部の開口部の減速、収縮間の間隔の増加、リズムの違反、子宮収縮の強度と持続時間の不足、および胎児の前進の遅延によって明らかになります。 労働活動には、一次的および二次的な弱点があります。 最初から一次的な弱さで、労働活動は効果がなく、動きが鈍く、収縮は弱いです。 二次的な衰弱は、出産の通常の過程で発生します。 羊水過多症、多胎妊娠、子宮筋腫、満期妊娠を伴う大きな胎児の存在下では、出産中の収縮活動が不十分になる可能性があります。 分娩の二次的な衰弱の理由は、長くて痛みを伴う収縮の結果としての分娩中の女性の疲労、胎児の誕生への障害、胎児の不適切な位置、小さな骨盤内の腫瘍の存在である可能性があります. 弱い分娩活動の治療は、胎児膀胱を開いた状態でのロドスティミュレーションで構成されています。 ロドスティミュレーションは、オキシトサイト薬であるプロスタグランジン F2a の点滴による静脈内投与によって行われます。 分娩中の女性が疲れていて、夜間に収縮が弱かったり不十分だったり、陣痛のために子宮頸部がわずかに開いたり利用できない場合は、産科麻酔の助けを借りて女性を数時間休ませる必要があります。 分娩活動の刺激には禁忌があります：母親の骨盤のサイズと胎児のサイズの不一致、さまざまな原因の子宮の既存の傷跡（筋腫結節を除去するための婦人科手術後、または帝王切開を使用して外科的に行われた以前の出生後）、重度のコースの生殖器の最近の敗血症性疾患の既往歴に存在する、脅迫的な子宮破裂の症状の存在。 23.労働活動の異常（暴力的な労働活動、子宮破傷風） 急速（1-2時間）および急速（最大1時間）の出産につながる強くて頻繁な収縮と試み（3-5分後）は、過度に強い暴力的な労働活動として特徴付けられます. 胎児の追放は、1〜2回の試行で発生することがあります。 激しい分娩は母親と胎児にとって危険であり、分娩中の女性の子宮頸部、膣、クリトリス、会陰の深い破裂を引き起こします。 激しい労働活動では、正常に位置する胎盤の時期尚早の剥離または出血の発生が可能です. 暴力的な労働活動を減らすために、分娩中の女性には、胎児の位置とは反対側の位置が与えられ、出産が終わるまでそれを維持します。 出産のプロセスを正常化し、あまりにも激しい労働活動を減らすために、硫酸マグネシウムは静脈内および子宮収縮抑制剤（partusisten、ginipral）で使用されます。 収縮の回数を 3 分以内に 5 ～ 10 回に減らす必要があります。 テタニー 子宮は珍しい。 それは、まったく弛緩しない子宮の一定の強直性緊張によって特徴付けられます。 その理由は、子宮のさまざまな部分で複数のペースメーカーが同時に発生することです。 この病理学的状態の原因は、胎児の通過、狭い骨盤、新生物、および労働刺激薬の不適切な使用に対する重大な障害である可能性があります。 子宮テタニーの治療では、麻酔が使用され、その後労働活動が回復し、出産は自然に終了します。 子宮のテタニーでは、子宮破裂の症状、正常に位置する胎盤の早期剥離、胎児の通過に対する機械的障害の場合に帝王切開が行われます。 分娩活動の調整不全は、ペースメーカーゾーンの変位による子宮のさまざまな部分の無秩序な収縮にあります。 いくつかのそのようなゾーンが同時に発生する可能性があります。 子宮の左半分と右半分が不規則に収縮することがありますが、これは主に下部で起こります。 収縮の性質が変化します。収縮はより頻繁になり（6分で7〜10回）、不規則になり、長くなります。 収縮の合間に、子宮は完全に弛緩することができません。 分娩中の母親の行動は落ち着かない。 排尿困難があります。 子宮口の開口部は、頻繁で強く痛みを伴う収縮にもかかわらず、非常にゆっくりと発生するか、まったく発生しないため、胎児は産道に沿ってほとんど動きません。 子宮の収縮活動とその不完全な弛緩の違反により、合併症の発生がしばしば観察されます：胎児の重大な低酸素症とその頭蓋内損傷。 子宮の収縮活動の違反は、羊水の時期尚早の排出につながる可能性があります。 陣痛の不調和の治療は、過度の子宮の緊張を取り除くことを目的としています。 鎮静剤、鎮痙剤、鎮痛剤、子宮収縮抑制剤を使用してください。 24.前置胎盤 前置胎盤は、胎盤組織による子宮の内部口の閉塞の程度に応じて、完全または不完全である可能性があります。 前置胎盤は、咽頭の内腔全体に胎盤組織が存在することで識別できます。 これが完全前置胎盤です。 胎盤と膜を決定するとき、プレゼンテーションは部分的と見なされます。 子宮の下部に位置する胎盤が内膜の端に達しない場合、胎盤の位置が低い可能性があります。 完全な前置胎盤では、通常、生殖管からの出血が妊娠の終わりに発生し、不完全な - 分娩の開始時に発生します。 出血は突然起こり、痛みを伴いません。 診断は、既往歴データと客観的検査の結果によって決定されます。 外部産科検査では、提示部分の比較的高い位置が明らかになります。 多くの場合、胎児の骨盤位と横方向の位置が診断されます。 症状の診断は、重度の出血のリスクがあるため、常に細心の注意を払い、展開された手術室で実施する必要がある膣検査中に指定されます。 内子宮咽頭の背後にある海綿状組織（完全な状態）または触診で近くの胎児膜が滑らかな海綿状組織（不完全な状態）が触診されます。 子宮頸部が開いていない場合、診断は膣円蓋の特徴的な過熱と血管の脈動に基づいています。 検査の最後に、子宮頸部と膣円蓋を鏡で検査して、出血を除外します。 前置胎盤の疑いのある妊婦は、検査と治療のために緊急に診療所に連れて行かなければなりません。 出血が強くない場合は、妊娠中に子宮を弛緩させる薬を使用できます。 分娩が早期に開始した場合に子宮を弛緩させるために、ベータアゴニスト（パルツシステン）と血液凝固を促進する薬を使用することをお勧めします。 妊娠中の女性は、重度の出血を避けるために厳密な安静を処方されています。 出産を行うための戦術は、産科の状況によって異なります。 腹部帝王切開は、準備が整っていない産道と重度の出血で行われます。 帝王切開による分娩の絶対的適応：完全な前置胎盤、大量出血の場合の部分的な症状。 前置胎盤が不完全な場合やわずかな出血がある場合は、胎児の膀胱を開くことをお勧めします。 陣痛活動が弱い場合は、スキンヘッド鉗子の面付けが使用されます。 骨盤位と可動式の提示部分では、帝王切開を行うことが常に可能であるとは限りません。 このような場合、胎児の脚を下ろし、200gまでの負荷をかけるようにできる限り注意深く試みます。胎盤の解放期間と産後の早い時期に、低張性の出血がしばしば発生します。 25.正常な位置にある胎盤の早期剥離 正常な位置にある胎盤の早期剥離は、胎盤が時間内に分離されない病的状態です。 患者の分離は、妊娠中または出産の過程で発生します。 それは、出血性ショックおよびDICの形で対応する合併症の発症を伴う大量の出血を伴います。 正常に位置する胎盤の早期剥離の発生につながる原因は、XNUMX つのグループに分けられます。 最初のグループ - これらは、この合併症の発症に直接つながる要因です。長引く子癇前症。 血圧の変化を伴う疾患、心臓の欠陥、泌尿器系の疾患、甲状腺、副腎皮質、真性糖尿病; Rh因子または血液型による母親と胎児の不適合; 血液および結合組織の疾患; 炎症性または瘢痕性の子宮の変化。 理由の XNUMX 番目のグループ - これらは、既存の障害を背景とした胎盤の早期剥離につながる要因です。大量の羊水、多胎妊娠、大きすぎる胎児による子宮壁の過度の伸張。 羊水過多症を伴う羊水の早すぎる、急速な排出; 胎盤の外傷（落下、胃への打撃）; 子宮の収縮活動における同期性の違反; 出産時の子宮収縮薬の不適切な使用。 胎盤の小さな領域が剥離すると、胎盤後血腫が形成されることがあります。 早期胎盤早期剥離は、軽度または重度の場合があります。 軽度の早期胎盤早期剥離では、膣からの少量の血の排出があり、子宮の緊張は変化しませんが、ある程度の緊張が見られ、女性の状態は満足のいくものであり、胎児の心拍は正常です。 胎盤の早期剥離の重度の形態では、重度の出血を伴う痛みが認められます。 胎盤壁と子宮の間に血液がたまると、出血がなく、この場所に胎盤後血腫が形成され、痛みが増して局所的な痛みを伴う腫れが起こり、子宮のすべての部分に広がります。 胎盤が子宮の後壁にある場合や、血液が流出する場合、局所的な痛みは表現されないことがあります。 この場合、次の兆候が見られます：頻繁な脈拍と呼吸、動脈性低血圧、皮膚の湿気と蒼白、脱力感、めまい、膨満感。 子宮の緊張と痛みに注意してください。 子宮が非対称になります。 胎盤剥離が始まると、胎児の低酸素症の徴候が増加します。 胎児死亡は、胎盤後血腫が最大500mlまで増加し、胎盤剥離の面積がXNUMX分のXNUMX増加した結果として発生する可能性があります。 血液凝固が完全になくなるまで、血液凝固違反の症状があります。 26.胎盤の早期剥離の場合の診断、分娩 正常な位置にある胎盤の早期剥離の診断は、臨床症状に基づいています。 これらには、子宮緊張の増加、子宮の形状の変化、胎児低酸素症の兆候の増加を背景にした膣からの血の分泌物の存在が含まれます。 診断を行うとき、妊婦の苦情、既往歴のデータ、合併症の臨床経過、および客観的、機器的および実験的研究の結果、特に超音波を決定することを可能にします。胎盤後血腫の量と境界が考慮されます。 胎盤早期剥離を伴う出産。 胎盤早期剥離が進行し、経膣分娩が不可能になった場合には、緊急帝王切開が必要となります。 子宮内圧の低下により胎盤の早期剥離が悪化する可能性があるため、陣痛のない場合に羊膜を開くことは禁忌です。 産科病院の拡張手術室の条件では、軽度の胎盤剥離、貧血および胎児低酸素症の徴候がなく、女性の状態が良好な場合に、陣痛の予測管理が可能です。 同時に、胎児と胎盤の慎重な同時モニタリングが行われます。 母親の側と胎児の側の両方からのバイタルサインに従って、繰り返しの出血を伴う胎盤剥離の進行に伴い、緊急帝王切開が行われます。 自然な産道を介した分娩は、軽度の胎盤剥離、胎児の頭部提示の場合、成熟した子宮頸部、胎児の頭部と母親の骨盤の一致、および通常の労働活動の条件下で可能です. 胎児の膀胱の開放は、通常の分娩活動の発達とともに行われます。 胎児の膀胱が開くと、子宮の緊張が低下し、それによって出血が減少します。 出血量の増加、胎盤剥離の進行、子宮の緊張亢進、および胎児の低酸素症の増加は、帝王切開の適応となります。 胎児の誕生後、すぐに胎盤の手動分離と胎盤の割り当てに進む必要があります。その後、子宮頸部と膣壁の鏡を使用して、損傷とその排除を調べます。 予防措置。 正常に位置する胎盤の早期剥離につながる可能性のある危険因子を特定するために、すべての妊婦を検査する必要があります。 妊娠中の女性は、危険因子が特定された場合に治療を受けます。 妊娠症のある妊婦には特に注意を払う必要があります。 治療の効果が見られない場合、妊婦は産科病院に入院する必要があります。 妊婦は38週目で強制入院の対象となります。 発送時期や発送方法につきましては個別に判断させていただきます。 27. 出産時の怪我 出産時に、子宮頸部、膣、会陰、外陰部が破裂することがあります。 これは、胎児のサイズが大きいなどの急速で急速な出産中に発生します。 産道の軟部組織が破裂した場合、通常、出血はそれほど多くありません。 出産が自宅で行われた場合、産褥は産科病院に運ばれ、そこで産道の軟部組織が検査され、涙が縫合されます。 破裂の原因は、ほとんどの場合、大きな胎児の出産、鉗子の押し付け、会陰の保護の不備、および急速な出産です。 XNUMX度の会陰裂傷があります。 XNUMX度の破裂では、後交連の完全性、その下XNUMX分のXNUMXの領域の膣壁、および会陰の皮膚が侵害されます。 II度の破裂では、会陰の皮膚、膣の壁、および会陰の筋肉が乱れます（直腸の外括約筋を除く）。 III度の破裂では、直腸の外括約筋がさらに損傷します。 子宮頸部の破裂の 2 度もあります。 I 度 - 片側または両側に 2 cm 以下のギャップ、II 度 - XNUMX cm を超えるが、膣の円蓋に達していないギャップ、III 度 - 円蓋に到達するか、そこを通過するギャップ。 子宮破裂 その完全性の違反と呼ばれます。 妊娠の合併症は、出生2回あたり3〜10例で観察されます。 子宮の完全破裂と不完全破裂を区別します。 完全な破裂は、子宮のすべての層の完全性の侵害によって特徴付けられます。 腹膜の一部が子宮筋層にしっかりと接着していない場合、子宮の不完全破裂が発生します。 不完全な破裂は、通常、下部のセグメント、横方向のセクションに見られます。 これらの場合、子宮の粘膜と筋肉層の完全性が侵害され、内臓腹膜の下を流れる血液が広範な腹膜下血腫を形成します。 自然発生的で暴力的な子宮破裂があります。 子宮の激しい破裂は、産科の利益と手術の実施中に産科医の間違った行動で観察されます。 自然子宮破裂はより一般的であり、中絶、出産、帝王切開、筋腫結節の除去、卵管の除去、穿孔の縫合などの後に形成される子宮筋層の炎症性および変性性変化に起因します。妊娠後半、特に30週以降、または出産中。 胎児の前進に対する機械的障害 (胎児の現在の部分と母親の骨盤のサイズの不一致) は、主に拡張期の終わりに観察される自然子宮破裂の最も一般的な原因です。 子宮破裂の前に、差し迫った破裂の症状が通常認められます。 子宮破裂の組織病理学的および機械的発生により、脅迫的な破裂の症状は異なります。 28. 出産時の外傷の診療、診断、治療 症状 組織病理学的発生における子宮の破裂を脅かす：性器からの少量の血の分泌物、下腹部の絶え間ない痛み、腰、陣痛の衰弱、不規則な収縮の前兆の長期間（2〜3日）。 機械的起源の子宮破裂を脅かす症状：胎児のサイズと母親の骨盤の間の不一致。 それは、過度の陣痛活動、収縮間の子宮の不完全な弛緩に現れます。 子宮収縮はひどく痛いです。 子宮の下部は触診で鋭く痛み、恥骨の上の膀胱領域の組織の腫れがあり、排尿が困難です。 子宮破裂は、吐き気、1〜2回の嘔吐、限局性のない腹痛、または上腹部領域、下腹部または外側切片、腹膜刺激の症状を伴う。 触診では、破裂の領域に局在することで圧痛が認められます。 胎児の卵子が腹腔に入ると、胎児の一部を触診することができます。 それらは腹壁の真下にあります。 痛みが増し、全身状態が悪化します。 胎児の違反。 分娩中の女性は、めまい、頻脈、低血圧、皮膚の青白さ、目の黒ずみ、脱力感、口渇（貧血の増加の兆候）を訴えます。 診断法 子宮破裂は、子宮破裂と病歴の特徴的な症状の存在に基づいています（帝王切開後の子宮瘢痕、子宮穿孔、以前の出産時の合併症、陣痛の弱さ、出血、大きなまたはまだ胎児の出産、経膣分娩手術など） 、出産および産後の感染症）。 場合によっては、女性は婦人科の病歴に負担がかかります。 ヘルプ戦術。 子宮破裂に特徴的な症状が発生した場合、女性は担架で産科病院に搬送されなければなりません。 女性は直ちに、アスコルビン酸（3％溶液4～5ml）、コカルボキシラーゼ（100～150mg）と組み合わせた血液代替液の輸血を開始します。動脈性低血圧の場合は、プレドニゾロン（60mg）またはヒドロコルチゾン（150mg）を併用します。 -200mg）を投与する。 正確な診断が確立されるまで、鎮痛剤の投与は避けるべきです。 重度のショックの場合、特に輸送中の鎮痛剤の投与は許容されます。 輸送中、彼らは亜酸化窒素と酸素を 1:2 の比率で使用するマスク麻酔を使用することがほとんどです。しかし、麻薬性鎮痛薬は呼吸中枢の機能低下を引き起こすこと、また妊婦は特にその影響に敏感であることを忘れてはなりません。 子宮破裂の治療。 子宮が破裂した場合、患者の状態、合併感染症の有無、損傷の性質等に関わらず、その後の処置範囲を決定し、手術を目的とすることができます。受精卵の除去、破裂部の縫合、子宮の切断または摘出が行われます。 同時に抗ショック療法も行われます。 29.妊婦の中毒症 妊婦の中毒症（妊娠中毒症） - 胎児の卵子の発育に関連する妊娠中の病理学的状態で、産後の期間に消失します。 これは妊娠の合併症であり、母親の適応能力の欠如の結果であり、母親の体は成長する胎児のニーズを十分に満たすことができません. 妊婦の早期中毒症。 これは妊娠の最初の 20 週に発症し、妊娠前半中毒症と呼ばれます。 初期中毒症の発症に関する既存の多くの理論のうち、過去の病気、妊娠の特徴、身体に対する不利な環境要因の影響の結果として発症する神経内分泌調節と代謝の混乱の理論が現在支持されています。 。 妊娠初期の中毒症は、ほとんどの場合、嘔吐とよだれを伴います（水垂症）。 嘔吐の出現は、ホルモンの不均衡に関連しています。 妊婦の嘔吐により、副腎皮質の内分泌活動がコルチコステロイドの産生を減少させる方向に変化する可能性があります。 妊娠中の女性の嘔吐は、トロホブラストの粒子が母体の血流に入ると、体のアレルギーと見なすこともできます. 嘔吐は多胎妊娠と胞状奇胎で最も顕著です。 妊娠中の嘔吐の重症度には次の XNUMX 段階があります。 1）軽度の程度は、妊娠中の女性の状態を乱さずに、5日XNUMX回まで嘔吐することを特徴とします。 2）中等度の重症度は、10日12〜XNUMX回までの嘔吐を伴い、中毒、脱力感、体重減少、利尿の症状が減少します。 3) 重度の嘔吐 (コントロールできない、または過剰な嘔吐) は、嘔吐を繰り返す (20 日に XNUMX 回以上) ことを特徴とし、急激な体重減少、疲労、代謝の変化、重要臓器の機能障害を引き起こします。 重度の嘔吐は、重度の衰弱、動揺または無関心、微熱、頻脈、血圧の低下、尿中のアセトン、タンパク質および円柱の出現によって特徴付けられます。 多くの場合、重度の嘔吐を伴う黄疸が発生し、まれに、中毒性肝ジストロフィーが発生します。 重症度I度の妊婦の嘔吐の治療は、妊婦の体重増加のダイナミクスを制御し、アセトンの定期的な尿検査を行い、外来で実施されます。 頻繁な分数の食事、収斂剤で口をすすぐことを伴う食事療法が処方され、新鮮な空気の中を頻繁に歩くことが推奨され、鍼灸が処方されます。 妊娠中の女性の嘔吐IIおよびIIIの重症度の治療は病院で行われます。 複雑な治療法が処方されており、その目的は中枢神経系の機能を正常化し、栄養素と体液の損失を回復し、電解質バランスと酸塩基バランスを修正することです。 持続的な亜熱性体温、重度の頻脈、進行性体重減少、タンパク尿、円柱尿、アセト尿、黄疸を伴う治療が失敗した場合、妊娠中絶が行われます。 30.妊婦の中毒症（続き） 唾液分泌過多 多くの場合、妊婦の嘔吐を伴いますが、妊婦の早期中毒症の独立した形態の場合もあります。 唾液分泌が激しいと、1日あたりの唾液の損失はXNUMXリットル以上に達する可能性があります。 豊富な唾液分泌は、妊娠中の女性の精神に憂鬱な影響を与え、脱水症、低タンパク血症、睡眠障害、食欲不振、体重減少につながります。 唾液分泌過多の治療は、クリニックで行うことをお勧めします。 この場合、アトロピンと収斂性および防腐性のハーブ（オーク樹皮、カモミール、セージ）の局所注入が使用されます。 重度の低タンパク血症は、血漿輸血の適応です。 補助的な方法として、催眠術と鍼治療が使用されます。 早期子癇前症の特殊な形態は、胆汁うっ滞（胆汁うっ滞性肝炎）による黄疸です。 それは、しばしば皮膚のかゆみ、正常なアラニンアミノトランスフェラーゼ活性を伴う血中のコレステロールおよびアルカリホスファターゼ活性の増加を伴う、肝臓の優勢な病変を特徴とする。 この形態の妊娠は、妊娠の早期終了、出産時の出血、および胎児奇形の形成によって複雑になることがよくあります。 妊娠が終了すると、黄疸は消えますが、その後の妊娠で再発する可能性があります。 治療は肝炎治療の一般原則に従って行われます。 食事、ビタミン、ブドウ糖、たんぱく質製剤などが処方されています。妊娠中の肝障害の非常に深刻な重要性を考えると、主に女性にとって、その早期終了の問題がしばしば提起されます。 妊娠中の女性の初期の中毒症は、皮膚病のいくつかの形態でも発現する可能性があります。 最も一般的なのはそう痒症です。 それは妊娠の初めと終わりに現れることがあり、局所的で外陰部に限定されるか、体全体に広がることがあります. おそらく不眠症、過敏症の出現。 この形態の中毒症では、そう痒症を伴う疾患を除外する必要があります。 真性糖尿病、真菌および寄生虫の皮膚病変、トリコモナス症、蠕虫の侵入、アレルギー反応などを除外する必要があります。治療は、神経系の機能を調節する薬剤、脱感作剤、および紫外線放射に限定されます。 時折、皮膚病は湿疹、ヘルペス、疱疹状皮膚炎の形で現れます。 これらの皮膚病は、妊娠していない場合と同じように扱われます。 テタニーは、まれな形態の妊娠中毒症の XNUMX つです。 その原因は、妊婦のカルシウム代謝の違反です。 この形態の中毒症の徴候は、上肢および下肢、顔面の筋肉痙攣の発生です。 妊娠に関連した副甲状腺機能低下症の発現の可能性も考慮に入れる必要があります。 カルシウム製剤は、この形態の中毒症を治療するために使用されます。 妊娠中の女性の早期中毒症のさらにまれな形態は、気管支喘息です。 これは、既存の気管支喘息の増悪と区別する必要があります。 治療には、カルシウム製剤、鎮静剤、ビタミン複合体、一般的なUVIの任命が含まれます。 初期の中毒症にかかった妊婦は、後に後期中毒症を発症することが多いため、注意深い外来モニタリングが必要です。 31.妊婦の後期中毒症 妊娠20週以降に発症した中毒症は、後期または妊娠後半の中毒症と呼ばれます。 OPG-子癇前症は、妊娠の進行に起因する多臓器不全の症候群です。 この病理の原因はまだ十分に解明されていません。 免疫学的理論は、胎児抗原に対する妊婦の体の反応による OPG 子癇前症の症状の発生を説明しています。 ＯＰＧ−ジェストーシスの発生に関するこの理論は、妊婦の腎臓における内皮下補体沈着、免疫グロブリンＧおよびＭの検出によって確認される。 OPG子癇前症の発症には、血液量減少のその後のまたは同時の発症を伴う全身性血管痙攣が重要である。 ほとんどの科学者によると、プライマリは子宮胎盤循環の違反であり、その後末梢血管の痙攣が発生し、その結果、血管床の容積が減少し、血液量減少が発生します。 V. N. Sterovと共著者は、OPG-子癇前症の発症にはXNUMXつの主な理由があると考えています。子宮胎盤循環の拡散灌流不全と妊婦の生殖器外病変、主に腎臓の循環障害の存在です。 どちらの場合も、異なる診療所と結果を伴う多臓器不全の症候群があります。 複数のシステムが同時に影響を受ける、混合型のOPG-gestosisが可能です。 OPG-妊娠症の発症のすべての理由から、胎盤の機能に違反しています。 子宮胎盤灌流が急激に減少します。 これは主に脈血圧の低下と静脈流出の悪化によるものです。 軽度のOPG-妊娠症では、妊娠中の女性の心臓活動の増加と血圧の上昇により、灌流障害が解消されます。 OPG-子癇前症の症状の増加に伴い、母体に低酸素症とアシドーシスが発生します。 それらは、子宮胎盤灌流の継続的な減少につながり、低酸素症、栄養失調、胎児死亡などの結果をもたらす可能性があります. 肥満、多胎妊娠、羊水過多、ストレス、身体的ストレスは、子宮胎盤灌流障害の増加に寄与する追加の要因です。 OPG-gestosisの発症に起因する血管障害は、胎盤の拡散能力を破壊します。 このプロセスは、脂質過酸化の活性化によっても強化されます。 脂肪の不完全な分解の産物は、細胞膜の損傷を引き起こし、ガス交換の急激な悪化、バリアの破壊、濾過および精製、胎盤の内分泌、免疫および代謝機能をもたらし、血栓症、虚血、出血と浮腫が形成され始めます。 胎盤のこれらの変化の結果として、胎児のニーズは完全に満たされておらず、その発達は遅れています。 胎盤では、妊娠の正常な発達に寄与するエストロゲンとプロゲステロンの合成が減少します。 32. OPG（水腫、腎症）の臨床像 臨床像と診断。 OPG 妊娠症の臨床症状は次のとおりです: 体重の大幅な増加、浮腫の出現、タンパク尿、血圧の上昇、けいれんおよび昏睡。 浮腫 妊娠中の女性は、タンパク尿および正常な血圧がない場合に、顕著な持続性浮腫の出現で表されます。 最初は、浮腫が隠れていることがあります（リングの陽性症状、McClure-Aldrichテスト）、体重の過度の増加があります。 さらに、目に見える浮腫が下肢、外陰部、胴体、上肢および顔に現れる。 ほとんどの場合、妊娠は時間通りの出産で終わります。 妊娠中の女性の腎症が発症することがあります。 腎症 妊娠中の女性は、タンパク尿、浮腫、血圧上昇の XNUMX つの主な症状です。 腎症の重症度にはXNUMXつの程度があります： 1) 下肢の腫れ、150-90 mm Hg までの血圧。 Art.、1 g / lまでのタンパク尿 - I程度; 2) 下肢および前腹壁の腫れ、170/100 mm Hg までの血圧。 Art.、3 g / lまでのタンパク尿 - II度; 3）下肢、前腹壁および顔面の顕著な浮腫、170/100mmHgを超える血圧。 アート、タンパク尿が3 g/lを超える-III度。 子癇前症および子癇前症の発症は、IIの場合、さらにはI度の腎症の重症度でも発生する可能性があります。 妊娠中の女性の腎症の治療を処方するときは、心臓血管、泌尿器系、腎臓、および肝機能の状態の障害の程度も考慮する必要があります。 腎症の重症度は、拡張期の増加と脈圧の減少、および血圧の非対称性によって特徴付けられます。 子癇前症のさらなる発症は、血行力学的障害の増加につながります。 タンパク尿の程度を正確に決定するために、尿中のタンパク質の毎日の排泄が決定されます。 子癇前症の進行とともに増加し、重度の腎症では3 gを超えます。Zimnitskyによる研究では、安定した低等感覚症（尿比重-1010〜1015）から腎臓の濃度機能の違反が推測されます。 子癇前症が悪化すると、利尿が減少し、腎臓の窒素排泄機能が低下します（血中の尿素含有量は7,5ミリモル/リットル以上に達します）。 同時に、血漿中のタンパク質量が減少します（最大60 g / l以下）。 低タンパク血症の発症にはいくつかの理由がありますが、そのうちのXNUMXつは、肝臓のタンパク質形成および抗毒性機能の侵害と、血漿のコロイド浸透圧の低下です。 血管壁の透過性の増加と、その結果として細胞外空間にタンパク質が出現することも、低タンパク血症の原因となる可能性があります。 子癇前症の重症度は、その早期発症および長期経過、ならびに重度の血小板減少症および胎児栄養失調によって示されます。 重度の腎症では、早期胎盤剥離、早産、子宮内胎児死亡の可能性が高くなります。 腎症は、子癇前症および子癇を引き起こす可能性があります。 33. OPG（子癇前症、子癇）の臨床像 子癇前症。 高血圧性脳症（脳血管障害、頭蓋内圧の上昇、脳浮腫）などの中枢神経系の機能不全に関連した症状が特徴です。 患者の興奮が顕著ですが、眠気はあまり見られません。 高血圧を背景に、女性は頭痛、めまい、かすみ目（目の前に点がちらつく）を経験します。 妊婦の中には、上腹部の痛み、吐き気、嘔吐を経験する人もいます。 このとき、脳やその他の重要な臓器で出血が起こる可能性があります。 場合によっては、早産、胎盤早期剥離、胎児死亡が発生することがあります。 妊娠症の臨床症状が増加すると、脳循環が混乱します。 その結果、けいれんの準備ができ、子癇が起こり、けいれんと意識の喪失が起こります。 子癇 子癇前症または腎症を背景に最も頻繁に発生します。 痙攣や意識消失が特徴です。 子癇の発作は突然発症することがありますが、ほとんどの場合、子癇前症の症状が先行します。 それは特定の順序で開発されます。 最初の段階は 20 ～ 30 秒続きます。 このとき、顔面の筋肉の小さな線維性収縮が認められ、それが上肢に伝わります。 第 15 段階は 25 ～ XNUMX 秒続きます。 それは、すべての骨格筋の緊張性痙攣の出現を特徴とし、呼吸の違反または完全な停止、顔面のチアノーゼ、瞳孔の拡張、意識の喪失があります。 1〜1,5分続く第XNUMX段階の開始時に、強直性けいれんは体幹筋、次に上肢と下肢の間代性けいれんに変わります。 呼吸が不規則になり、嗄声が出て、口の中で泡立ち、舌を噛むことで血で汚れます。 第1段階は、発作の停止後、患者が昏睡状態に陥るという事実によって特徴付けられます（通常はXNUMX時間以内、時には数時間または数日続くこともあります）。 意識は徐々に回復し、記憶喪失が認められ、患者は頭痛、疲労を心配しています。 時々、昏睡状態が次の発作まで続くことがあります。 けいれん発作は単発の場合もあれば、数十回に及ぶ一連の発作が短い間隔で繰り返される場合もあります（子癇状態）。 発作が多ければ多いほど、発作の頻度が高くなり、患者の昏睡期間が長くなり、子癇が重くなり、予後が悪化しました。 けいれんを伴わない突然の意識消失があるかもしれません。 子癇の合併症には、心不全、肺水腫、急性呼吸不全、誤嚥性肺炎の発症が含まれます。 浮腫、虚血、血栓症、出血の形で脳の損傷もあります。 おそらく、網膜剥離、播種性血管内凝固症候群の急性型、肝臓および腎不全の発症. 子癇、胎盤の早期剥離、妊娠中絶は除外されません。 呼吸停止中は、低酸素症により胎児が死亡する可能性があります。 34. 子癇前症の治療 子癇前症の治療 その重大度によって異なります。 妊娠中の浮腫の治療は食事療法に基づいています。 水分摂取量を700〜800 mlに制限し、塩分を3日あたり5〜2,0gに制限します。 ダイエットは、リンゴやカッテージチーズの日を週にXNUMX回だけ降ろすという形で使用されます。 妊娠中の女性の腎症の場合、鎮静剤（マザーワートチンキ、レラニウム（筋肉内XNUMXml）、フェノバルビタール、減感剤）が追加で処方されます。降圧薬は、個人の感受性を考慮し、定期的に血圧を制御して使用されます。血管壁の透過性、アスコルチンが処方されています-アスコルビン酸。 リフレクソセラピー、エレクトロトランキライゼーションは良い効果があります。 血液量減少は輸液療法で是正されます。 水と塩の代謝を回復するために、利尿薬はハーブ（ベアベリーの葉の煎じ薬）、ベロシピロン、ラシックスの形で使用されます。 メチオニン、葉酸、アスパルカムは代謝を正常化するために使用されます。 予防および治療目的で、子宮内低酸素症および胎児低栄養症の場合、向知性薬であるピラセタムが処方されます。 血液のレオロジーおよび凝固特性を改善するために、抗血小板薬が処方されています：チャイム、およびレオポリグリキン。 子癇前症および子癇前症の治療には、特別なアプローチが必要です。 基本原則は、V. V. ストロガノフによって開発されました。 1.休息、睡眠、休息を含む医療および保護レジメンの作成。 2.最も重要な臓器の機能を正常化することを目的とした活動を実施する。 3. 子癇の主な症状を排除するための薬の使用。 4. 迅速かつ丁寧な配送。 子癇状態、多量の失血を伴う子癇、心肺機能不全の症状の発現、子癇性昏睡は、人工呼吸器の絶対的な適応と見なされます。 これらの場合、グルココルチコイドを処方する必要があります：ヒドロコルチゾンヘミスクシネート（500日あたり800〜90 mg）またはプレドニゾロン - ヘミコハク酸（150日あたり2〜3 mg）を徐々に減量します。 肺の人工換気は、抗けいれん療法なしでXNUMX〜XNUMX日間けいれんの準備ができておらず、患者が接触し、血圧が安定し、呼吸器系の合併症がなくなるまで、過換気モードで行われます。 急性腎不全および腎肝不全、炎症性敗血症性疾患の発症と発症を防ぐために、出産中（帝王切開を伴う-産後の初期）に失血が必須です。 さらに、積極的な抗生物質療法を実施することをお勧めします。 腎不全および肝不全では、体外解毒法（血液透析、血液吸着、血漿交換）、血液ろ過が行われます。 正期産と複雑な治療効果の使用により、子癇による死亡率を低下させることができます。 35. 妊娠中絶 中絶 （中絶-「流産」）-最初の28週間の妊娠中絶。 28週間（最大38週間）後の妊娠中絶は早産（partus praematurus）と呼ばれます。 自然流産。 これは最も一般的な産科病理であり、妊娠中の女性の約 3 ～ 2% で 8 か月目に多く発生します。 自然流産の理由は非常に複雑かつ曖昧です。 流産につながる卵巣機能障害は、人工中絶、女性生殖器の炎症性疾患、内分泌腺の機能不全などが原因で発生することがあります。 人工中絶に関連して生じる合併症、つまり子宮内膜の基底層、峡部および子宮頸部への外傷が流産につながります。 その理由のXNUMXつは、器質的な性質の子宮頸部の機能不全、子宮の奇形、適切なサイズと局在を備えた生殖器の新生物、および付随する神経内分泌疾患およびその他の疾患です。 クリニックとコース。 中絶中、受精卵は子宮壁から徐々に剥がれ、これに伴い脱落膜の血管が損傷します。 これにより出血が起こります。 子宮筋層の収縮活動の影響下で、剥離した受精卵は子宮腔から、全体として排出されることは少なく、部分的に排出されることが多くなります。 受精卵の排出を促進する子宮の収縮は、けいれん的な痛みとして感じられます。 中絶の次の段階が区別されます：切迫中絶、開始中絶、進行中中絶、不完全中絶、完全中絶、遅延（失敗）中絶。 わずかな引っ張りの痛み、出血がない場合の下腹部の重さの感覚は、中絶の脅威を示しています。 コースでの中絶は、収縮が激しくなり、痛みを伴うようになり、出血が増加するという特徴があります。 子宮頸部が短くなり、子宮頸管が開き、子宮の壁から剥がれた胎児の卵が子宮から押し出されます。 出血はひどくなり、しばしば驚くべき程度に達します。 妊娠の維持は不可能であり、胎児の卵は緊急の問題として取り除かれます。 不完全流産の特徴は、胎児の卵子のすべてが子宮から排出されるわけではなく、胎児と膜の一部だけが排出されることです。 卵子の残りの部分は、子宮の良好な収縮を妨げます。 子宮頸管はやや開いており、子宮の大きさは在胎週数未満です。 出血が続き、非常に重くなることがあります。 妊娠初期の完全な中絶は、後期に比べてはるかに一般的ではありません。 完全流産では、胎児の卵の要素が子宮に残っていないため、子宮が収縮し、子宮頸管が閉じて出血が止まります. 36.産褥期の出血 産後4時間以内に産道から出血することを産後早期出血といいます。 出産後の出血は、さまざまな理由で引き起こされる可能性があります。 1）子宮腔内の胎盤の一部の保持; 2) 子宮の低血圧またはアトニー; 3）産道の軟部組織の破裂; 4）血液凝固系の機能不全（低および無フィブリノゲン血症）。 子宮の低血圧 - これは、子宮の緊張と収縮性の急激な低下を特徴とする病的状態です。 子宮のアトニー -これは、陣痛を伴う可能性のある手ごわい合併症です。 同時に、薬や進行中の活動は子宮に影響を与えません。 子宮筋層の神経筋装置の状態は麻痺と見なされます。 子宮のアトニーはめったに発生しませんが、大量の出血を引き起こします。 Причины 低張性および無張性の出血は多様です： 1）長期にわたる複雑な出産中の産褥の体の力、特に彼女の神経系の力の消耗の結果としての子宮筋の収縮機能の神経体液性調節の違反; 2）重度の子癇前症、高血圧; 3）子宮の解剖学的特徴：子宮の幼児期および奇形、子宮の腫瘍、手術後の子宮の傷跡、過去の炎症性疾患または中絶後の広範な炎症性および変性変化; 4) 羊水過多症、多胎妊娠、大きな胎児による子宮の長期にわたる過度の伸張; 5) 特に産科鉗子の適用後、手術分娩中の子宮の急速な排出; 6）特に広大な胎盤領域の存在下での胎盤の提示および低い付着; 7）腹腔内の接着プロセス。 低血圧および無緊張性出血の原因は、いくつかの原因の組み合わせである可能性があります。 診療所。 低張性出血の主な症状は、産後の子宮からの大量出血です。 さらに、血行動態の障害や急性貧血によって症状が発症します。 出血性ショックの臨床像が表示されます。 診断法。 低血圧の診断は、既存の子宮出血とその客観的検査のデータに基づいて行われます。 子宮低血圧では、病的出血は一貫性がありません。 血液は少しずつ放出され、多くの場合血栓の形で放出されます。 子宮はたるんできており、収縮することはほとんどなく、収縮の持続時間も短いです。 子宮内に血栓が蓄積することで子宮のサイズが大きくなり、場合によっては前腹壁の境界がはっきりしなくなることもあります。 外部マッサージを行うと、収縮してから再び弛緩し、出血が続きます。 弛緩すると、子宮はその緊張と収縮性を完全に失い、機械的および薬理学的刺激に反応しなくなります。 血液は広い流れで流出するか、大きな塊で放出されます。 37.出血の治療 胎盤の欠陥が疑われ、検出された場合、子宮の手動検査が行われ、胎盤組織の残骸が取り除かれます。 同時に、筋強直剤が投与されます。 低張性出血では、出血を止めて失血を補充することを目的として、複雑な治療措置が遅滞なく行われます。 保存的治療の効果がないため、すぐに外科的治療を開始する必要があります。 これらは、腹部手術と子宮摘出の手術である可能性があります。 出血を止めるためのすべてのアクションは、子宮の収縮性を高めることを目的としており、特定の順序で実行されます。 1）カテーテルを使用して膀胱を空にする。 2) 子宮収縮剤の導入 (1 ml のオキシトシンをゆっくりと静脈内投与); 3）子宮の外部マッサージ：右手の手のひらで前腹壁を通り、子宮の底を覆い、軽い円形のマッサージ動作を行います。 この場合、子宮は密になります。 子宮の底を軽く圧迫することで、収縮を妨げている血栓を子宮腔から取り除きます。 子宮が完全に収縮して出血が止まるまでマッサージを続けます。 マッサージ後、子宮収縮が起こらないか、または不完全であり、その後子宮が再び弛緩する場合は、さらなる措置に進みます。 4) 下腹部の保冷剤。 5）出血が止まらない場合は、子宮の手動検査が行われ、拳でマッサージされます。 医師の外性器と手は消毒剤で治療され、全身麻酔下で子宮腔は、外傷の存在と保持された胎盤の残骸を排除するために、その壁が手で検査されます。 子宮収縮を妨げている既存の血栓を取り除きます。 この後、子宮の収縮が不十分な場合は、こぶしでマッサージします。 拳は子宮の底の領域にあり、もう一方の手は前腹壁を通して、子宮の軽いマッサージが行われ、緊張が増し、子宮が拳をしっかりと覆い、出血が止まります。 手は子宮から慎重に取り除かれます。 力を使った大まかな操作は、子宮筋層に複数の出血を引き起こす可能性があります。 拳での子宮のマッサージと同時に、子宮を縮小する薬剤（オキシトシン、プロスタグランジン）が注射されます。 6）出血を止める効果を高めるために、V。A. Lositskayaに従って、横方向のキャットガット縫合糸を子宮頸部の後唇に適用することができます。 ７）エーテルで湿らせたタンポンを膣円蓋後部に導入する。 取られたすべての措置による効果の欠如は、緊急の外科的介入を必要とする弛緩性出血の存在を支持することを示しています. 子宮を温存するため、状況が許せば、腹腔を開いた後、両側の子宮と卵巣の動脈に腸管結紮を適用し、しばらく待ちます。 場合によっては、これにより子宮収縮が起こり（子宮筋層の低酸素症が反射収縮につながります）、出血が止まり、子宮が温存されます。 これが起こらない場合、特に凝固障害の兆候がある場合は、出血を止めることはできません. このような状況では、産褥の命を救う唯一の方法は、子宮の切断または摘出です。 38.産婦人科における急性大量失血の輸血療法 30〜1時間以内にBCCの2％以上が急性失血すると、大量と見なされ、身体の保護的代償メカニズムが受け入れられないため、集中的な輸血療法が必要になります。 まず第一に、心臓、肺、脳、肝臓、腎臓には酸素が供給されます。 胃腸管の分泌腺の活動が抑制されるため、口渇、腸の運動の実質的な停止、排尿の減少、皮膚や筋肉の血管の崩壊（末梢血管収縮）などの多くの症状が発生します。 記載されている代償反応に加えて、組織への酸素の供給が増加し、その使用が増加しています。 間質液であるリンパ液が血流に移動し、血液が希釈されます-血液希釈。 ヘモグロビンのレベルは、大量の出血と皮膚のひどい蒼白にもかかわらず、数時間は元のレベルに近いままである可能性があります。 赤血球が血流に入ります。 血液成分の自動輸血と血液循環の最大の集中化があります。 DICは、凝固亢進と凝固低下のXNUMXつの段階を特徴としています。 病理学的には、血栓に沈殿したフィブリンが酵素分解を受け、フィブリンの崩壊生成物（分解）（PDF）がそれ自体であるため、血栓形成の自己制限によるものです。 線維素溶解特性があります。 この点、DIC症候群の凝固亢進期における大量血栓形成では、大量血栓形成の原因を排除するための対策を講じたり、ヘパリンの投与によってプロセスを停止させたりしないと、すぐに大量のPDPが出現します血中、播種性血栓を積極的に溶解します。 凝固因子と線維素溶解の反対で、凝固因子が出現した血栓で高率で使用されるという事実による凝固因子の枯渇により、しばしば線維素溶解が優勢になります。 凝固亢進症候群 中毒、感染、血管壁の損傷、血小板増加症、および血液粘度の上昇による血小板の活性化に起因する、血栓症に対する血液凝固系の準備が整った状態です。 潜在性凝固亢進症候群は臨床的には現れませんが、静脈にあるカテーテルまたは針の急速な血栓形成が起こる可能性があります。 凝固亢進症候群の症状の重症度は、必ずしも急性失血量に依存するわけではありません。 血液凝固が増加した女性では、少量の急性失血（BCCの10〜15％）でさえ、DIC症候群の凝固不全期への急速な移行を伴う播種性血栓症の発症につながることがあります。 血管損傷に関連する急性大量失血では、止血の一次血小板リンクの急激な活性化、血漿止血の変化、および線溶系の変化があります。 これらのシステムの不均衡は、DIC 症候群の発症につながります。 39. DIC症候群の低凝固期 低ショック血圧は、原則として、比較的少量のコロイド溶液（最大500 ml）を導入することで首尾よく停止します。 これが適時に行われないと、血液中に組織トロンボプラスチンが多くなり、ゆるい血小板塊がフィブリン塊に変わり、酵素による崩壊を受けて大量のPDPが放出されます血液への血栓溶解活性。 このような悪循環により、DIC 症候群の凝固不全期が進行します。 同時に、特徴的な静脈血の蓄積が青白い肌に現れ、死体の斑点のように見えます。 血圧の上限が着実に低下し、心音が聞こえなくなり、心電図がT波の高さを低下させる可能性があります. 肺の聴診が呼吸の気管支緊張の一部で決定されると. レントゲン写真では、雲のような対称的な影が見えます-赤血球のうっ血による間質性浮腫。 多くの場合、肝臓にわずかな増加があります。 この状態は、少なくとも 30 L の新鮮な凍結血漿を直ちに迅速に (1 分以内に) 輸血することによって修正できます。 この輸血の目的は、使用済み血漿凝固因子の迅速かつ高品質の補充、血液流動性の回復です。 現時点では、すでに失血の初期段階にある大量の新鮮凍結血漿の輸血の悪影響の可能性を考慮して、 1: 2 ボリュームごとに、代わりに使用する必要があります。 それらを適切な量で迅速かつ確実に導入すると、血行動態パラメータ、とりわけ平均動脈圧が回復します。 同時に、血液のレオロジー特性が改善され、影響を受けた組織や臓器の微小循環がより活発になり、血管壁の透過性の増加が回復します。 必要に応じて、血液凝固因子を含む製剤や新鮮凍結血漿をコロイド溶液と一緒に使用できます。 DIC症候群の凝固低下期の間、血漿因子と血小板の止血システムの欠陥の結果として、出血は本質的に全身性です。 胎盤を除去した後、子宮表面に傷があるため、子宮腔からの出血が続きます。 子宮の摘出後、腹腔と皮膚の出血の両方に縫い目を適用しました。 このような状況で全血と赤血球を輸血することは誤りです。 DIC症候群では、肺胞の毛細血管が急激に拡張し、赤血球の蓄積で満たされ、肺内の酸素拡散が損なわれます。 血液の酸素化は急激に減少し、赤血球塊の輸血は、肺毛細血管における赤血球のさらに多くの蓄積をもたらし、酸素化の改善ではなく、そのさらなる悪化をもたらします。 この時の蒼白は、赤血球の喪失のためではなく、血液循環の集中化のために鋭い蒼白を持っています-皮膚、粘膜、筋肉の血管のけいれんと荒廃。 40.急性大量失血の緊急輸血ケアを提供するための最新技術 急性大量失血に対する輸血集中治療のスキーム： 1) 十分な酸素供給を確保する。 2) 最も重要なバイタル サイン (脈拍、血圧、XNUMX 分間の呼吸数、患者の妥当性) を評価し、これらの指標の組み合わせに基づいて、失血の重症度と概算量を決定します。 急性大量失血の重症度は XNUMX 段階あります。 a) I-I 重症度: 出血量 < 750 ml; 失血量 < BCC の 15% (< BCC の 15%); パルス < < 100; BP (mm Hg) - 標準; 脈圧 (mm Hg) - 通常; 呼吸数 - 14-20; 毎時の尿量 > 30 ml/h; 中枢神経系の状態 - 軽度の覚醒; b) II-nd 重症度: 失血量 - 750-1500 ml; 失血量はBCCの15〜30％です。 パルス > > 100; BP (mm Hg) - 標準; 脈圧（mm Hg）が低下します。 呼吸数 - 20-30; 毎時利尿 - 20-30 ml / h; 中枢神経系の状態 - 興奮; c）III度の重症度：失血量 - 2500〜2000 ml; 失血量はBCCの30〜40％です。 脈拍 > 120; BP（mm Hg. Art.）が減少しました。 脈圧（mm Hg）が低下します。 呼吸数 - 30-40; 毎時利尿 - 5〜15ml / h; 中枢神経系の状態 - 無気力; d) IV 度の重症度: 失血量 > > 2000 ml; 出血量 > BCC の 40%; パルス > > 140; BP（mm Hg. Art.）が減少しました。 脈圧（mm Hg）が低下します。 呼吸数 > 40; 毎時利尿（ml / h）はありません。 中枢神経系の状態 - 前昏睡; ３）赤血球抗原によるグループへの所属について血液を検査する。 一般的な臨床分析 (Hb、Ht、赤血球、血小板)、生化学的研究 (クレアチニン、電解質、総タンパク質)、凝固図 (凝固時間、プロトロンビン、APTT、フィブリノーゲン、凝固時間) のために血液を採取します。 4）スキーム1に従ってさらに治療を実施するか、病院に「Infucol HES」6または10％のソリューションがある場合はスキーム2を使用します。 Последовательностьдействий。 指示があれば、利用可能な静脈にカテーテルを挿入し、測定または推定された失血量に基づいてクリスタロイドとコロイドの溶液の注入を開始します。 血圧が平均レベルで安定するまでの輸液速度は100ml/分です。 上限と下限の数値の合計を計算し、3 で割ります。結果は 60 未満であってはなりません。膀胱にカテーテルを挿入します。 1500 ml（血液量の30％）以上の失血の場合、最大1500 mlの新鮮凍結血漿の輸血が必須です。 出血が続き、失血量の合計が2リットルを超え、血行動態パラメータが不安定になり、結膜の蒼白さが増し、うっ血が出現した場合は、赤血球輸血を続行してください。 0 つのグループに赤血球が存在しない場合は、赤血球 XNUMX (I) Rh neg を使用できます。 41.子宮外妊娠 子宮外妊娠 受精卵が子宮腔外に着床し発育する状況です。 これはほとんどの場合卵管で発生しますが、卵巣や腹腔で発生することもあります。 子宮外妊娠の原因：子宮付属器の慢性炎症、卵管の異常な発育、子宮内膜症による骨盤領域の癒着、虫垂炎、出産または妊娠中絶後の感染過程、卵管の外科的介入、IUDの使用、ミニピルの服用とメドロキシプロゲステロンの注射、内分泌疾患。 卵管妊娠。 卵管妊娠では、受精卵が卵管の内膜に移植されます。 同時に、子宮には、通常の妊娠の初期段階に特徴的な変化が起こります。 子宮頸部、子宮峡部、子宮体部は増加しますが、その程度はわずかです。 絨毛膜は成長し、卵管の壁に埋め込まれます。 これが出血の原因となります。 血液が卵管自体の空洞に入るか、その壁が剥離します。 脱落膜性の子宮内膜の変化は、通常の妊娠中よりも顕著ではありません。 卵管内の胚の発育に好ましい条件はないため、妊娠は終了します。 これは6〜12週間で起こります。 妊娠の終了は、卵管の破裂または胎児卵の腹腔への排出（卵管流産）のタイプによって起こります。 卵管内の妊娠の発生場所に応じて、乳頭、峡部、間質性、線維性卵管妊娠があります。 膨大な卵管妊娠は、卵管妊娠の 80% を占めます。 卵管の膨大部はその最も広い部分であるため、胎児の卵はかなりのサイズに達する可能性があります。 妊娠は、ほとんどの場合、12 週目に終了します。 卵管の破裂または卵管流産の形での妊娠の終了があり、これは別のタイプの子宮外妊娠 - 腹部、卵巣または線毛 - の原因の10つである可能性があります。 峡部卵管妊娠は、卵管妊娠の 12 ～ XNUMX% を占めます。 原則として、卵管の破裂で終わります。 卵管の峡谷部分は卵管の中で最も狭い部分であるため、破裂は十分に早く起こります。 この場合、卵はほとんどの場合腹腔に放出されます。 卵管の破裂が腸間膜の付着線に沿って発生した場合、胎児の卵は広い子宮靭帯の葉の間にあり、さらに発達する可能性があります. 間質性卵管妊娠は、卵管妊娠の約 2% を占めます。 子宮筋層の拡張性が高いため、間質性卵管妊娠は最大4か月まで発生する可能性があります。 間質性卵管妊娠の終了には大量の出血が伴い、これはすぐに女性の死につながる可能性があります。 42. 子宮外妊娠の診断 邪魔されていない子宮外妊娠の診断は非常に困難です。 子宮外妊娠が疑われる場合、女性は経過観察のために入院する必要があり、必要に応じて迅速な支援が提供されます。 2 ～ 3 か月後に、邪魔されていない子宮外妊娠を触診することが可能です。 同時に、少し大きくて柔らかい子宮の側に、楕円形の腫瘍と膣の外側の円蓋の側からの脈動が決定されます。 ほとんどの場合、子宮外妊娠は4〜6週目に中断されるため、中断に関連する症状の発症後に診断が実際に確立されます。 中断された卵管妊娠の診断。 卵管妊娠が中断されると、出血性ショックの症状が観察されることがよくあります。 触診により、腹壁の筋肉の痛みと緊張が明らかになります。 半腹膜が発達している場合でも腹痛が必ずしも強いわけではありません。 腹膜刺激の症状は陽性です。 膣検査では、直腸腔内に血液が蓄積しているため、後部膣円蓋の張り出しが明らかになります。 後部円蓋の穿刺 (髄穿刺) により、血液が採取されます。 子宮外妊娠の研究。 子宮外妊娠の臨床検査はさまざまです。 最も一般的な研究の 48 つは、血液および尿中の hCG レベルの測定です。 この検査の陽性結果は非常に早い段階で判定されます。 異所性妊娠中、hCG P サブユニットのレベルはよりゆっくりと増加します。 hCG レベルの 25 回の測定結果を評価する場合、子宮外妊娠が疑われることがあります。 hCG P サブユニットのレベルは XNUMX 時間間隔で繰り返し測定されますが、プロゲステロン含有量の測定は非常に重要です。 妊娠が正常に開始されると、血清中のプロゲステロンの量は XNUMX mg/ml 以上になります。 米国。 子宮内妊娠が子宮外妊娠と合併することは非常にまれであるため、子宮内で受精卵が検出された場合は、子宮外妊娠の存在は除外されます。 腹部超音波検査では、妊娠6～7週目に子宮腔内に受精卵が検出されます。 膣超音波検査を行うと、4〜4,5週間で検出できます。 診断腹腔鏡検査。 骨盤臓器が検査されます。 癒着がある場合は剥離します。 卵管は非常に注意深く検査する必要があります。 受精卵が卵管内に局在すると、紡錘状に肥厚します。 検査中に、卵管壁の完全性が明らかにされます。 卵管中絶では、卵管の腹部開口部内の受精卵や腹腔から分離された血栓を検出することが可能です。 受精卵が卵管の峡部または卵管部分に局在している場合、卵管の直径が5cm以下の場合、腹腔鏡手術が行われます。 子宮外妊娠の後、次の妊娠の可能性は約60％です。 43.女性生殖器の炎症性疾患（細菌性膣炎、クラミジア感染症） 感染の拡大に寄与する要因は、子宮内介入です。中絶、診断用掻爬術、子宮卵管造影、子宮腔の調査、子宮内避妊薬の配置と除去です。 細菌性膣炎。 この病気は、正常な膣微生物叢の生物叢の破壊によって引き起こされます。 女性の主な訴えは帯下が増加することであり、場合によっては生殖器領域にかゆみ（または灼熱感）が生じることもあります。 膣鏡で検査すると、膣の充血や腫れはありません。 細菌性膣炎の存在は、アミノテスト陽性によって確認されます。 おりものには何の匂いもありません。 治療。 膣の生体内では嫌気性微生物叢が優勢であるため、トリコポルムが使用されます。 膣のpHはアルカリ性であるため、ホウ酸、クエン酸、過マンガン酸カリウムの溶液を使用して1〜2回洗浄します。 クリンドマイシンには良い効果があります。 すべての膣炎の治療の前提条件は、正常な膣微生物叢の回復です。 クラミジア感染症。 クラミジアはグラム陰性桿菌です。 現在、これは感染症第 1 位です。クラミジア感染症は、腹腔内、そして最も重要なことに、卵管の膨大部における大量の癒着形成の一因となります。 女性の主な訴えは不妊症、多くの場合原発性不妊症です。 この感染症には明確な臨床像はありません。軽度で無症状です。 クラミジア病因の感染の場合、肝周囲炎の特徴的な症状は肝癒着の形成です。 この症状は、淋菌性骨盤腹膜炎で初めて認められました。 クラミジア感染症の女性は右季肋部の痛みを訴えますが、これは慢性胆嚢炎、急性胆嚢炎、さまざまな肝疾患、場合によっては急性肺炎の悪化と区別する必要があります。 これらの痛みの本当の原因は、病原体がリンパ経路を通って侵入する肝臓内での癒着の形成である肝周囲炎です。 クラミジア自体の特定は困難です。 グラム塗抹標本で淋菌が見られる場合、クラミジア感染の原因物質は特別な研究、つまり免疫クローナル抗体を使用した免疫蛍光法を使用してのみ決定できます。 クラミジアは円柱上皮を持つ組織に影響を与えるため、分析のために子宮頸管と尿道から分泌物を採取する必要があります。 治療。 クラミジアはテトラサイクリンに感受性があります。 ドキシサイクリンが処方されます。 マイコプラズマやウレオプラズマによって引き起こされる感染症の治療には、クラミジア治療と同じ薬が使用されます。 これらの感染症の危険性は、不妊症、妊娠中絶、産後合併症（絨毛膜羊膜炎、子宮内膜炎、子宮内膜炎）を引き起こすことです。 それらは胎児や胎盤に悪影響を及ぼし、クラミジア、マイコプラズマ、ウイルス性肺炎を引き起こします。 44.女性の生殖器の炎症性疾患（ウイルス感染症、カンジダ性膣炎） ウイルス感染。 XNUMX 番目の血清型のヘルペス ウイルスとヒトパピ ローマ ウイルスは、子宮頸部の炎症を引き起こします。 サイトメガロウイルス感染は保菌の形で進行しますが、流産に加えて胎児奇形を引き起こし、胎児に有害な影響を及ぼします。 すべてのウイルス感染は潜伏性であり、治療が難しく、再発や悪化の傾向があります。 妊娠中にヘルペスに感染した場合、胎児への感染を防ぐため、帝王切開で分娩を行います。 免疫蛍光顕微鏡または特別な血清を使用して、これらの感染症を診断します。 治療 ヘルペス感染は抗ウイルス薬で行われます。 アシクロビル (ゾビラックス、ビロレックス) の損傷効果は、ウイルス DNA の合成に影響を与えます。 薬は局所投与だけでなく、経口投与や静脈内投与も行われます。 座薬の形で局所的に適用されるビフェロンは、非特異的な抗ウイルス活性を高めます。 再発性の治療が困難な性器ヘルペスの治療には、ファムビル（ファムシクロビル）が使用されます-250〜500mgを3日XNUMX回。 カンジダ性大腸炎。 カンジダ属の真菌によって引き起こされます。 カンジダ属の真菌は膣の正常な微生物叢に存在します。 カンジダ属の真菌が増殖すると、塗抹標本中に菌糸体が見られます。 カンジダ性コルピ炎は、白いチーズのような分泌物の存在が特徴です。 カンジダ性コルピ炎は性行為によって感染することはありません。 ほとんどの場合、カンジダ性膣炎の発症の原因は、制御されていない抗菌療法、補充療法、ビタミン欠乏症の存在、および低エストロゲン症です。 妊娠は低エストロゲン症を引き起こすため、誘発因子である可能性があります。 カンジダ性腸炎が発症すると、局所治療のみが行われます。 治療。 膣のpHを正常化するには、酸性溶液で1〜2回洗浄する必要があります。 クロトリマゾールは、クリームまたは膣錠の形で使用されます。 エコナゾールの代表的なもの（ジノトラバレン、ジノピボリル）は、膣錠および座薬の形で使用されます。 ピマフシンは、抗真菌性抗生物質カタマイシンを含む座薬の形で使用できます。 治療期間は10〜14日間です。 Terzhikan と Polygynax は座薬で処方されます。 局所用抗生物質であるネオマイシンが含まれています。 ヒトパピローマウイルス感染症。 この感染症は性的接触によってのみ伝染します。 このウイルスは、膣鏡検査では見えないことがある、小さな平らなコンジローマである乳頭腫である子宮頸部外傷を引き起こします。 細胞診検査では、細胞質内に気泡のある多孔性細胞 (バロン細胞) が明らかになります。 パピローマウイルスは抗ウイルス薬アシクロビルやファムビルに感受性がないため、この病気は診断が難しく、治療も非常に困難です。 この病気はレーザーと冷凍破壊によって治療されます。 45.特定の感染症。 淋病 淋病 ナイサー淋菌による特定の感染症です。 感染は、患者との性的接触によって起こります。 潜伏期間は3日から20日です。 淋菌は、円柱上皮で覆われた粘膜に感染します。 一次病変の領域における病理学的過程は、通常、女性生殖器の下部の淋病と呼ばれます。 淋病の感染の広がりは、粘膜を通って上昇するか、小管内で起こります。 これは、子宮内膜、卵管、卵巣、および骨盤腹膜に影響を与えます。 しばしば形成される膿瘍は、卵管 (pyosalpinx) と卵巣 (pyovarium) です。 淋菌と腟トリコモナスの関連は、急性上行性淋病患者の 96% に見られます。 淋病の認識は、既往歴データの研究によって促進されます：性行為の開始から3〜4日後の病気の出現、カジュアルな性交、性器からの分泌物の出現、月経後の下腹部の痛み、発熱、非環状出血の出現。 患者の検査は、腹壁の検査と触診、外陰部の外皮と前庭の粘膜の検査から始まります。 鼠径リンパ節の状態と痛みの有無を判断します。 尿道を検査すると、尿道の腫れとスポンジの充血が観察されます。 尿道スポンジを滅菌脱脂綿で拭いた後、鈍い耳用スプーンまたはループを 0,5 ～ 1 cm の深さまで挿入し、塗抹標本を採取します。人差し指を使用して前庭腺を触診します。 腺管口の充血や狭窄、痛みにも注意してください。 膣は鏡で検査されます。 粘膜の充血、びらんの有無、分泌物が観察されます。 後部の円蓋の領域からの分泌物をスプーンで採取し、カンジダ属の真菌の物質を収集するために、膣の壁から軽くこすります。 次に、子宮頸部が検査され、びらんの存在、その位置、分泌物の性質が判断されます。 双合診では、子宮体の状態、位置、大きさ、質感、痛みを判断します。 次に、子宮付属器を触診し、そのサイズ、形状、硬さ、痛み、癒着の有無を調べます。 次に、子宮傍の触診で、浸潤の存在とその位置が記録されます。 直腸を検査するときは、外括約筋のひだの腫れ、充血、および分泌物の性質に注意が払われます。 淋菌感染症の診断は、淋菌の検出後に行われます。 下部生殖器の淋病の治療は外来で行われ、上行性淋病の患者は原則として婦人科病院で治療されます。 淋病患者の治療の原則は、敗血症の病因の炎症過程を有する患者の治療と変わらない。 亜急性および慢性期の一般的な治療（抗菌、脱感作、解毒など）は、病変の局所治療と組み合わされます。 46.トリコモナス症と性器結核 トリコモナス症 - これは、鞭毛綱の最も単純な単細胞生物である膣トリコモナスによって引き起こされる泌尿生殖器の特定の感染症です。 人間に寄生するだけです。 この病気は性的に伝染しますが、ごくまれに家庭で伝染します。 女性では、尿道、膣前庭腺、および子宮頸管が侵されます。 潜伏期間は7日から14日以上です。 クリニックは、微生物の毒性、生物の反応性によるものです。 この病気には、急性、亜急性、および無症候性の経過があります。 無症候性トリコモナス症もあります。 トリコモナス症は急性です。 膣が最も一般的に影響を受けます（トリコモナス膣炎）。 通常、患者は黄色の泡状の液体排出物の出現を訴え、しばしば不快な臭い、外陰部、会陰、内腿のかゆみや火傷を伴います。 尿道が冒されると、患者は排尿時に痛みや灼熱感を経験します。 治療を行わないと、炎症プロセスの強度は徐々に低下し、プロセスは慢性的な経過をたどり、無症候性になることがあります。 子宮頸部が冒されると、粘膜は充血性で、浮腫性で、粘液化膿性の分泌物が頸管から流れ、特に後唇で頸部びらんが発生することがよくあります。 炎症プロセスの上昇により、月経周期が乱れる可能性があり、子宮出血が可能です。 トリコモナス症の診断は、膣、子宮頸部、尿道からの分泌物の顕微鏡検査によって行われます。 治療。 ワクチン「SolkoTrichovak」と「SolkoUrovak」は膣微生物叢を正常化し、トリコモナスに損傷を与え、体の抵抗力を高めます。 生殖器の結核。 性器結核は、他の感染源から性器に侵入した結核菌によって引き起こされます。 ほとんどの場合、感染は肺から起こりますが、腸からの感染はほとんどなく、主に血行性経路を介して起こります。 結核は、卵管、子宮に影響を与えることが最も多く、卵巣に影響を与えることはあまりありません。 生殖器の結核の形態: 1) 滲出液; 2) 生産増殖型。 3) 線維性硬化型。 付属器および子宮の結核は、月経および生殖機能の侵害によって特徴付けられます。 生殖機能の侵害は、ほとんどの場合、原発性（まれに二次性）不妊によって現れます。 治療 特定の抗結核薬を使用した性器結核複合体。 47.子宮内膜炎 子宮内膜炎 - 子宮内膜 (子宮内膜) の炎症。 急性炎症プロセスは、細菌、ウイルス、真菌、寄生虫、マイコプラズマ、原虫、およびスピロヘータ感染によって引き起こされる可能性があります。 それは、ほとんどの場合、いくつかの微生物の混合好気性-嫌気性会合によって引き起こされます。 ほとんどの場合、子宮の筋肉膜も筋内膜炎の発症に伴う炎症過程に関与しています。 子宮内膜炎クリニック。 病気の兆候は通常、感染後 3 ～ 4 日目に現れます。 感染の一般的な症状が観察されます：体温の38〜39℃への上昇、倦怠感、衰弱、頭痛、左へのシフトを伴う好中球性白血球増加症、ESRの増加。 局所症状が現れます：下腹部の痛み、大量の液体漿液性化膿性または血性化膿性分泌物。 膣検査では、緻密で痛みを伴う肥大した子宮が明らかになります。 子宮内膜炎の急性期は8〜10日間続き、適時に適切な治療を受ければ完全に回復します。 治療が時期尚早かつ不適切に処方された場合、慢性形態への移行が可能です。 慢性子宮内膜炎は、腺や血管の周囲に位置する子宮粘膜の局所的な炎症性浸潤を特徴とし、子宮内膜の構造変化、つまり萎縮、肥大、または小さな嚢胞の形成を引き起こします。 ホルモン刺激を感知する子宮内膜の能力が損なわれ、周期的プロセスや月経機能の混乱につながります。 最も顕著な臨床症状は、月経過多（過多月経、頻発月経）または子宮出血の発症を伴う月経不順です。 月経前および月経間の出血はあまり一般的ではありません。 慢性子宮内膜炎では、変化した子宮内膜への受精卵の着床が非常に困難になるため、不妊症や流産を繰り返すことがよくあります。 慢性子宮内膜炎の臨床症状は軽度です。 体温は通常正常で、患者は粘液膿性分泌物の量が少なく、下腹部と腰部にうずくような痛みがあることに気づきました。 膣検査では、子宮のわずかな肥厚とサイズの増加が観察されます。 慢性子宮内膜炎の診断は、既往歴、クリニック、および子宮内膜剥離の組織学的検査からのデータに基づいて行われます。 診断的掻爬は月経周期の8〜10日目に行われます。 子宮内膜炎の治療。 子宮内膜炎の急性期では、異屈性療法が行われます。 抗菌薬は、それらに対する病原体の感受性を考慮して処方されますが、最もよく処方されるのは広域抗生物質です。 抗菌療法の投与量と期間は、患者の状態の重症度を考慮して個別に決定されます。 嫌気性菌叢を抑制するために、トリコポラム (フラジール、クリオン) がトリートメント コンプレックスに含まれています。 症状の重症度に応じて、点滴、減感作療法、回復療法が処方されます。 慢性子宮内膜炎の治療は、薬物療法、理学療法、療養所での治療など、複雑です。 48.産後子宮内膜炎 産後子宮内膜炎 - 出産後に起こる子宮の粘膜の炎症。 炎症過程が子宮の筋肉層に広がると、子宮内膜炎が発症します。 分娩後子宮内膜炎は、胎盤の分離後の子宮の内面が広範な創傷面であるため、創傷感染の一種です。 子宮内膜の上皮化と再生は、生後5〜6週間で終了します。 産後子宮内膜炎クリニック。 軽度の産後子宮内膜炎の臨床症状は、生後5〜10日目に現れます。 体温が38〜39℃に上昇し、軽度の悪寒が観察され、最大80〜100拍/分までの頻脈が検出されます。 血液中には好中球性白血球増加症があり、左へのシフト、つまりESRの増加が見られます。 産後の母親の一般的な健康状態は比較的良好です。 触診では子宮の圧痛が認められ、それは数日間持続します。 子宮はわずかに大きくなり、血の混じった内容物の排出が長時間続きます。 重度の産後子宮内膜炎の症状は生後 2 ～ 4 日目に始まります。 非常に多くの場合、この合併症は、複雑な出産や子宮内介入の後、絨毛膜羊膜炎を背景に発症します。 体温が39℃以上に上昇し、激しい悪寒を伴います。 産後の女性は、頭痛、脱力感、下腹部の痛みを訴えています。 睡眠障害、食欲不振、最大90～120拍/分の頻脈が見られます。 検査すると子宮の退縮が明らかになり、触診すると痛みを伴います。 3〜4日目から、子宮からの分泌物は濁り、血膿性になり、時には悪臭がすることがあります。 子宮の収縮が不十分なために、分泌物（ロキオメーター）が遅れることがあります。 産後子宮内膜炎の治療。 炎症過程の局在化、解毒、体の防御の活性化、恒常性の正常化を目的とした、包括的な抗炎症治療が行われます。 治療を開始する前に、病原体とその抗生物質に対する感受性を調べるために、子宮腔および膣からの分泌物の培養が行われます。 重度の産後子宮内膜炎では、プラズマカットが使用されることがあります。さらに、止血システムへのプラスの効果、血液のレオロジー特性が注目され、子宮の修復プロセスが加速されます。 産後の子宮内膜炎を治療する過程で、子宮鏡検査、子宮内容物の真空吸引、消毒剤の冷却溶液での子宮腔の洗浄など、子宮腔の外科的治療が行われることがあります。 分娩後子宮内膜炎に対する複雑な集中治療の有効性は、治療開始から7日後に評価されます。 治療の効果がない場合、産褥の満足のいく状態を背景にしても、持続的な臨床的および実験的炎症の兆候があるため、子宮の摘出の問題が決定されます。 49.骨盤腹膜炎およびパラメータ炎 骨盤腹膜炎 骨盤腔に限定された腹膜の炎症です。 それは、骨盤内臓器における炎症過程の広がり（唾液腺炎、化膿性静脈炎、卵巣腫瘍の脚のねじれ、筋腫性結節の壊死、子宮の穿孔）の結果として発症します。 コースに沿って、急性および慢性の骨盤腹膜炎が区別されます。 急性骨盤腹膜炎では、プロセスは小さな骨盤に限局しますが、上腹部の腹膜も炎症プロセスに反応します。 患者は下腹部の鋭い痛み、体温の上昇、排尿障害の症状が発生することに気づきます：吐き気、嘔吐、膨満、便とガスの保持、痛みを伴う排尿。 酩酊の顕著な兆候があります。 打診音の鈍さは、腹腔内の浸出液の存在に関連して、下腹部の傾斜した場所で決定されます。 腸の蠕動運動は鈍く、ガスはひどく行きます。 膣の検査は、後部円蓋の張り出し、触診の痛み、および子宮頸部の変位を決定します。 付属肢のある子宮は、激しい痛みと前腹壁の緊張のために触診が困難です。 血液中では、左へのシフトを伴う好中球性白血球増加症、好中球の有毒な粒度、ESRの増加が検出されます。 治療。 抗菌、点滴、解毒、減感作、回復療法が行われます。 骨盤腹膜炎の原因が卵管の破裂、子宮の穿孔、子宮または卵巣の腫瘍の壊死である場合、緊急の外科的介入が必要です。 パラメトリックス 腹膜組織の炎症です。 パラメータ炎の発症の理由は、ほとんどの場合、以前の子宮内介入です：出産、流産、子宮の膣上切断、付属肢の除去、ジアテルモ凝固。 産後のパラメータ炎は、ほとんどの場合、子宮頸部と膣の上部XNUMX分のXNUMXの破裂で発生します。 パラメータ炎による感染は、リンパ性経路を介して広がります。 パラメータ炎の診断は、両手検査データに基づいています。 触診および金庫室の検査中の膣の粘膜は、浸潤のために動かない。 パラメトリックファイバーの既存の解剖学的特徴（一方では子宮によって制限され、他方では骨盤壁によって、下から膣の丸天井によって制限される）、子宮頸部、子宮自体、および膣ボールトは、パラメータ炎で動かない。 片側性パラメータ炎では、子宮頸部は病理学的プロセスとは反対の方向にずれています。 浸潤は、子宮の側壁から前面または後面に沿って骨盤の壁に広がって、密で、痛みを伴う、動かないテクスチャーを持っています。 重度の感染症では、炎症が骨盤組織の隣接する部分に移動する可能性があります。 パラメータ炎の治療は、プロセスの詳細を考慮して、炎症性疾患の治療のための一般的な規則に従って実行されます。 抗菌、脱感作、回復療法が含まれます。 浸潤物の化膿の場合、排水が行われます。 50.月経障害 月経不順 - これは、生殖器領域の障害だけでなく、一般的な全身疾患および内分泌疾患にも関連するさまざまな病的状態の現れです。 月経障害は、月経出血の周期性、期間、および量の変化によって特徴付けられます。 月経不順の種類： 1) 月経過多または過多月経 - 80mlを超える定期的な子宮出血; 2) 子宮出血 - さまざまな短い間隔で発生する不規則な子宮出血; 3) 子宮出血 - 不規則に発生する長時間の子宮出血; 4）多月経 - 21日未満の時間間隔の後に定期的に発生することを特徴とする子宮腔からの出血; 5) 月経間出血; 6）閉経後出血-卵巣機能が不十分な女性の最後の月経からXNUMX年以上後に現れた出血。 7）性交後出血-性交後の出血; 8）月経前出血-月経開始の数日前に発生する、にじみのある性質のわずかな出血。 9) 月経後の出血。 月経が終わってから数日間続く、にじみのある、乏しい性格を持っています。 10）月経困難症-痛みを伴う月経; 11) 原発性無月経 - 16歳以上での月経の欠如; 12）続発性無月経 - 月経後XNUMXか月以上の月経の欠如; 13）乏月経 - 1〜2か月に3回発生するまれな月経。 14）月経痛 - 1〜6か月に12回の定期的な月経の開始; 15) 月経不順 - 月経不足; 16）クリプトメノレア-子宮頸管の感染、生殖器の奇形、または継続的な処女膜による無月経によって臨床的に現れる隠れた月経。 機能不全子宮出血 (DUB) - 妊娠がない場合の卵巣の分泌機能（性ホルモンの合成）の侵害、炎症過程および生殖器の有機的変化による病的子宮出血。 検査中、次の違反が最も頻繁に観察されます。 1）長い黄体期の存在下での周期の卵胞期の短縮; 2) 周期の黄体期の短縮または劣位と、周期の正常またはやや延長された卵胞期; 3) 周期の正常な卵胞期中の黄体期の延長。 51.月経異常の診断と治療 病理学的子宮出血を診断する際には、出血の開始、頻度、期間および重症度、これらの出血の周期性、痛みの存在、および産科および婦人科の病歴に特に注意を払いながら、既往歴データが考慮されます。 客観的および追加の検査方法のデータを考慮してください。 DUBと子宮出血の器質的原因の鑑別診断のタスクは、複雑な妊娠（脅迫中絶、進行中の中絶、不完全な中絶）、骨盤臓器の良性疾患（子宮筋腫、子宮内膜および子宮頸管ポリープ、腺筋症または子宮内膜症)、内性器の悪性腫瘍。 DMCおよび血液凝固系の障害の鑑別診断、ならびに身体病理学が行われます。 DMC の治療は XNUMX つの段階で構成されます。 第1ステージ。 その任務は、外科的、ホルモン的および非ホルモン的止血を使用して出血を止めることです。 外科的止血は、子宮と子宮頸管を個別に診断する掻爬術です。 診断的掻爬後、出血が止まり、組織学的検査（子宮内膜生検）の結果に基づいて、子宮の器質的病理または妊娠の有無との鑑別診断が行われます。 ホルモン止血は、女性のあらゆる年齢において、DUBの治療における主な方法です。 この方法では、ホルモン含有量が異なる経口避妊薬（混合型、単相型、経口型）を使用します。 非ホルモン性止血は、出血を止めるために薬剤を使用することです。 これ： 1）子宮収縮剤（オキシトシン、エルゴタール）; 2）子宮筋層の収縮能力を高める薬（塩化カルシウム、グルコン酸カルシウム、ATP、コカルボキシラーゼ）; 3）血液の凝固能力を刺激する薬（エタムシレート、トランスアミック酸、アミノメチル安息香酸）; 4）ビタミン（アスコルビン酸、ルチン、ビカソール、ビタミンE、ビタミンB群）。 非ホルモン性止血は通常、ホルモン法と組み合わせて使用されます。 第2期 - 再発の予防、付随する合併症の修正。 DMCの再発の予防および関連する合併症の修正は、エストロゲン - プロゲストゲン薬または純粋なプロゲストゲン（ジドロゲステロン、レボノルゲストレル含有IUD、酢酸メドロキシプロゲステロンなど）の指定を含むホルモン法によって行われます。 第三段階 - 妊娠を希望する女性の生殖能力の維持と排卵の開始。 妊娠を希望する女性には、排卵誘発剤が処方されます。 52.子宮内膜症 子宮内膜症の原因。 この病気の原因を完全に説明する単一の理論はありません。 子宮内膜症の種類: 生殖器と生殖器外。 性器子宮内膜症は内部子宮内膜症と外部子宮内膜症に分けられます。 子宮内膜症の局在性を問わず、類内膜増殖は小さな円形の楕円形の病巣のように見える腺状の形成物であり、他の組織から分離または融合しており、その空洞には濃厚な暗色または透明の液体が含まれています。 内部子宮内膜症 子宮の体が冒されたときに発生し、びまん性および結節性の形をしています。 最も頻繁に影響を受けるのは、子宮の隅角と子宮後壁です。 それは、患者の貧血につながる、長引く、痛みを伴う多量の月経を伴います。 特徴的な兆候は、月経前の子宮の増加と月経終了後の減少です。 外部子宮内膜症 子宮頸部の子宮内膜症。 子宮頸部への損傷は、痛みを伴わない子宮内膜症の唯一の局在です。 検査すると、鏡に目の形をした青みがかった部分が見つかりました。 臨床的には、この病気は月経の前後数日間に血斑として現れます。 卵巣の子宮内膜症。 それは、卵巣の表面にピンポイントの青みがかった形成の形で現れます。 多くの場合、チョコレート色の内容物で満たされた嚢胞性空洞が形成されます。 嚢胞壁への出血や微小穿孔は焦点周囲の炎症を引き起こし、周囲の組織との広範な癒着を引き起こします。 卵管子宮内膜症。 さまざまなサイズの高密度の結節がパイプの厚さに形成されます。 膣子宮内膜症。 触診では、明確な境界のない密で鋭い痛みを伴う浸潤が確認されます。 月経の前後に下腹部、会陰、腰に痛みがあり、斑点が現れます。 子宮頸部後子宮内膜症 円蓋後部では、でこぼこの、鋭い痛みを伴う可動性の制限された形成が触知されます。 鏡で見ると、目の形のチアノーゼ領域が見つかります。 子宮頸部後子宮内膜症は、激しい痛みが特徴です。 性器外子宮内膜症 瘢痕の子宮内膜症は、子宮の婦人科手術後に最も頻繁に発生します 診断法。 診断を行う際には、病気の臨床データが考慮され、特別な検査方法も使用されます。 子宮内膜症の治療。 この病状の治療には、医学的方法と外科的方法の組み合わせに基づく統合的なアプローチが最適であると考えられています。 薬物治療ではホルモン剤が使用されますが、治療期間中は月経機能が停止してしまいます。 対症療法では、鎮痛剤と止血剤を処方します。 53. 子宮筋腫 分類。 位置に基づいて、子宮筋腫 (症例の 95% で発生) と子宮頸部筋腫 (子宮頸部筋腫 - 症例の 5%) が区別されます。 子宮筋層に関しては、筋腫節の成長には XNUMX つのバリエーションがあります。筋肉間または間質性 (腫瘍は子宮壁の厚さに位置します)、粘膜下または粘膜下 (筋腫は子宮腔に向かって成長します)、腹膜下、または漿膜下（筋腫は腹腔に向かって成長します）。 粘膜下腫瘍が主に筋層にある場合、「求心性成長を伴う筋間子宮筋腫」という用語が使用されます。 子宮筋腫の粘膜下結節の特殊な形態-子宮腔内での腫瘍の成長が咽頭内に向かって発生すると、腫瘍が発生します。 長期的に成長する新たな筋腫性結節は、子宮口の平滑化と開放をもたらし、その結果、腫瘍は子宮の外部開口部を超えて広がります。 子宮筋腫の臨床像は、患者の年齢、病気の期間、局在、腫瘍の大きさ、および付随する生殖器外の病理の存在に依存します。 多くの場合、小さな子宮筋腫は無症候性であり、不満や月経機能障害はありません。 この疾患の主な症状は、さまざまな強度の痛み、出血（閉経および子宮出血）、隣接臓器の機能不全です。 最も一般的な痛みは、下腹部と腰です。 重度の長期にわたる痛みは、ほとんどの場合、腫瘍の急速な成長を示しています。 急性の痛みは、主に腫瘍への血液供給が妨げられたときに発生し、急性腹部の臨床像を伴う壊死の発症につながる可能性があります。 月経中のけいれん性の痛みは、原則として、結節の粘膜下の位置を示しています。 子宮筋腫による出血は過多月経の性質にあります。 多発性子宮筋腫では、結節が間質的に配置され、子宮腔が引き伸ばされ、その表面が拡大します。 これにより、月経中に失われる血液の量が増加します。 子宮筋腫の急速な成長とは、子宮のサイズが 5 年以内に XNUMX 週間の妊娠のサイズに近づくことを指します。 場合によっては新生物の急速な増加は、プロセスの悪性を示している可能性があります。 隣接する臓器の機能の侵害は、大きな腫瘍サイズ、ならびに結節の腹膜下、頸部および靭帯間配置で観察されます。 子宮筋腫の最も一般的な合併症は、筋腫性結節の壊死、脚にある結節のねじれです。 筋腫結節の壊死には、急性の痛み、発熱、急性腹部の画像の発生が伴います。 漿膜下結節は、ほとんどの場合、壊死にさらされます。 筋腫性結節の脚のねじれは、筋腫の一般的な合併症です。 この場合、腫瘍の栄養が乱され、ジストロフィーおよび変性変化、浮腫が発生します。 急速な腫瘍の成長の印象を与えます。 54. 子宮筋腫の診断と治療 子宮筋腫の診断。 腫瘍形成の初期段階では、子宮筋腫の臨床診断を行うことが常に可能であるとは限りません。 通常、子宮筋腫の診断は、特徴的な訴えと両手検査のデータを考慮して、外来で行われます。検査中に、凹凸のある結節状の表面を備えた肥大した密集した結節状の子宮が触知されます。 子宮筋腫の治療。 子宮筋腫の外科的治療の適応は次のとおりです。 1）急速な腫瘍の成長; 2) 貧血につながる多量の長期出血; 3）大きなサイズの子宮筋腫（妊娠15週以上）; 4）妊娠12〜13週の腫瘍と隣接臓器の圧迫の症状; 5) 激痛症候群; 6) 粘膜下子宮筋腫; 7) 子宮筋腫; 8) 筋腫性結節の壊死; 9）筋腫性結節の脚のねじれ; 10) 靭帯内腫瘍; 11) 子宮筋腫と卵巣腫瘍、子宮内膜症の組み合わせ; 12) 結節の異常な配置による不妊; 13) 筋腫の悪性変性の疑い。 14) 筋腫結節の求心性成長; 15) 子宮筋腫と子宮頸部の前癌状態の組み合わせ。 外科治療。 外科的治療には保存的治療と根治的治療があります。 外科的治療の保存的方法には、腹腔鏡下筋腫切除術などがあります。 子宮鏡下筋腫切除術、筋腫切除術を伴う開腹術。 腹腔鏡下筋腫切除術。 子宮を温存しながらリンパ節を切除します。 適応症：直径2cmを超える漿膜下および壁内筋腫性リンパ節、有茎性リンパ節、保存療法の効果の欠如。 禁忌：腹腔内の圧力の上昇が許容できないすべての状態。 子宮鏡下筋腫切除術。 膣ルートを介したノードの除去。 適応症：粘膜下筋腫性結節。 禁忌：子宮内膜過形成または腺癌の疑い、上部および下部生殖管の感染症。 筋腫切除術を伴う開腹術。 腹腔鏡検査法が不可能な場合、またはその実施に禁忌がある場合に使用されます。 保存的手術後、新たな筋腫性リンパ節が再発する可能性があります。 子宮摘出術（子宮の除去）。 根治的な外科的治療法です。 このタイプの外科的介入は、上記のすべての方法が禁忌であるか、効果がないと証明されている場合に適応されます。 子宮筋腫の保存的治療は、腫瘍の増殖を抑制する薬の処方と、合併症を治療するための対症療法薬の処方で構成されます。 55.多胎妊娠 複数の妊娠 - XNUMXつ以上の胎児の同時の子宮内発育。 多胎妊娠の原因は解明されていません。 多胎妊娠の発生には、遺伝的要因が一定の役割を果たします。 XNUMX つ以上の同時に成熟した卵子の受精の結果として発生した多胎妊娠は、二卵性双生児 (二卵性双生児) または多卵巣双生児の誕生につながります。 XNUMXつの受精卵からXNUMXつ以上の胎児が発育すると、一卵性双生児（一卵性双生児）が生まれます。 多胎妊娠による妊娠の経過は、多くの特徴が異なります。 妊娠後期になると、妊婦は疲労、息切れ、胸やけ、頻尿、鼓腸（鼓腸）、便秘を訴えることがよくあります。 時々、背中、腰、骨盤の骨に痛みがあります。 貧血、妊娠中毒症がしばしば発症し、下肢の静脈瘤が発生します。 そのような妊娠の合併症は早産です。 時々、片方または両方の胎児の羊膜腔に羊水が過剰に蓄積し、子宮の急激な増加と過伸展を引き起こし、息切れ、頻脈、その他の障害の出現を伴います。 ほとんどの場合、胎児の位置が正しくないことが観察されます。 胎児の XNUMX つは頭部に、もう XNUMX つは骨盤にある場合があります。 他の場合では、両方の胎児が逆位であるか、一方の胎児が縦向きで、もう一方が横向きです。 妊娠初期の多胎妊娠の診断は困難です。 超音波を使用して、非常に早い段階（3〜4週間）ですでに多胎妊娠の存在を確実に検出することが可能です。 多胎妊娠の存在を示唆する兆候は、子宮底の高さと100 cmを超えるへその高さでの腹部の周囲の急激な増加、異なる場所での胎児の動きの感覚です。 触診では、胎児の小さな部分が腹部のさまざまな部分で決定され、子宮は鞍形をしており、胎児間の溝が感じられます。 診断上非常に重要なのは、胎児の10つ（またはそれ以上）の大部分を測定し、子宮のさまざまな場所で1つ（またはそれ以上）の異なる心音をXNUMX分あたりXNUMX拍以上の周波数差で聞くことです。それらの間に「沈黙のゾーン」が存在することも同様です。 多胎妊娠の正確な診断は、子宮の超音波検査、心電図検査、胎児心音図検査、レントゲン検査によって確立できます。 多胎妊娠の妊婦は、出産前クリニックの医師の綿密な動的監督下に置かれるべきです。 妊娠のII期では、女性は少なくとも月に2回、III期では少なくとも週に1回、医師の診察を受ける必要があります。 食事には、十分な量のタンパク質（200日あたり少なくともXNUMX g）、ビタミン、鉄が含まれている必要があります。 56.子宮内胎児死亡。 果物を破壊する操作 妊娠中の胎児死亡とは、出生前死亡率、出産中の死亡 - 分娩中の死亡を指します。 胎児の出生前死亡の原因は、妊婦の感染症、性器外疾患、性器の炎症過程である可能性があります。 胎児死亡の原因は、重度のOPG子癇前症、胎盤と臍帯の病理、胎児の首の周りの臍帯のもつれ、羊水過少症、多胎妊娠、母親と胎児の血液のRh不適合である可能性があります。 上記の理由に加えて、出生前の胎児死亡は、出産時の外傷性脳損傷および胎児脊椎の損傷に関連している可能性があります。 胎児死亡の直接の原因は、子宮内感染、急性および慢性の低酸素症、生命と両立しない胎児の奇形です。 胎児の出生前死亡の臨床症状は、子宮の成長の停止、乳腺の充血の消失です。 女性は、倦怠感、脱力感、腹部の重さ、胎児の動きの欠如を訴えます。 検査中、子宮の緊張が低下し、子宮の収縮、動悸、胎児の動きがなくなります。 出生前胎児死亡の兆候は、彼の心拍の停止です。 出産前の胎児死亡が疑われる場合、妊婦は検査のために緊急に入院します。 確実に胎児死亡の診断は、心複合体の欠如を記録する胎児のFCGとECGの結果、および超音波によって確認されます。 胎児の死後の初期段階の超音波は、彼の呼吸活動と心拍の欠如、彼の体のぼやけた輪郭を決定し、後期段階では体構造の破壊が決定されます。 妊娠の最初の三半期における出生前の胎児死亡の場合、胎児の卵は子宮腔をこすることによって取り除かれます。 妊娠第 XNUMX 期に胎児が死亡し、胎盤が早期に剥離すると、緊急の分娩が必要になります。 この場合、出産方法は産道の準備の程度によって決まります。 緊急出産の兆候がない場合、妊娠中の女性の臨床検査が血液凝固系の必須研究とともに実施され、その後、労働誘導が開始され、エストロゲン - グルコース - ビタミン - カルシウムのバックグラウンドが3日間作成されます。オキシトシン、プロスタグランジンの投与が処方されています。 分娩の第 XNUMX 段階を早めるために、羊膜切開術が行われます。 妊娠後期に胎児が出産前に死亡すると、原則として、出産は自然に始まります。 出生時の胎児死亡の場合、適応症に応じて、果物を破壊する手術が行われます。 著者: イワノフ A.I.
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