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外科的疾患。 チートシート：簡単に言えば、最も重要な
目次
1. 簡単な解剖学的および生理学的特徴、研究方法、食道疾患の分類 簡単な解剖学的および生理学的特徴。 食道には、頸部、胸部、腹部の 25 つのセクションがあります。 全長は平均XNUMXcmで、食道は頸部と横隔膜の領域でのみ固定されており、残りの部分は垂直方向と横方向の両方に非常に可動です。 狭窄部は XNUMX つあります。最初の部分、気管の分岐点のレベル、横隔膜の移行部です。 頸部食道の血液供給は、下部甲状腺動脈の枝によって行われ、中央XNUMX分のXNUMXは気管支および対になっていない動脈から、大動脈、小さな食道動脈から直接来ており、その下は左胃の食道枝から行われます。動脈と横隔膜動脈。 食道の領域では、肝臓の門脈と上大静脈の間に静脈吻合があります。 食道の生理学的機能は、主に自発的行為と不随意的行為から構成されます。 研究手法。 一般的に受け入れられている臨床的方法に加えて、食道の病理学では、透視、X線撮影、X線シネマトグラフィー、食道鏡検査、肺縦隔造影などの特別な研究方法が使用されます。 食道に関する包括的なデータを取得するには、次の順序で X 線検査を実施することをお勧めします。 1）首、胸部、腹部の臓器のレントゲン写真を調査します。 2) 噴門部の液体バリウム懸濁液を 1 ～ 2 口飲み、胃粘膜を緩和する研究。 3) 液体バリウム懸濁液による咽頭および食道の検査; 4）「pneumorelief」の研究 - 食道の二重造影; 5）濃厚なバリウム懸濁液による食道壁の蠕動運動の輪郭の研究。 6）食道の粘膜の緩和の研究。 食道鏡検査では、食道の粘膜全体、胃の心臓および心臓下の部分を調べ、出血の原因、憩室、腫瘍の存在を特定し、カメラのアタッチメントを使用して腫瘍部位を生検することができます、白黒とカラーの写真を撮ることができます。 食道の病気の分類。 1.奇形。 これらには、閉鎖症、先天性狭窄、先天性特発性拡大、心不全（または霰粒腫）、食道の重複、停留胃が含まれます。 2.食道の異物。 3. 食道の機能性疾患（食道アカラシア、心けいれん、食道ジスキネジア - 食道けいれん）。 4. 食道の憩室。 5.食道の熱傷。 6.食道の良性腫瘍および嚢胞。 7.食道がん。 2. 機能性疾患、食道憩室、異物 病態生理学的基質による食道の機能性疾患には、食道およびその括約筋機構のさまざまな病変が含まれ、独特の臨床像および放射線学的像によって現れます。 これらの食道の病気の一般的な臨床症状は嚥下困難です。 食道管の嚥下と弛緩時の噴門痙攣により、噴門を開くという重要な機能が失われます。 心けいれんは XNUMX つの段階に分けられます。第 XNUMX 段階は心臓の間欠性けいれん、第 XNUMX 段階は高緊張性けいれん、第 XNUMX 段階は無緊張性けいれんです。 心けいれんが化学的または熱的損傷（アルコール、辛い、塩辛い、酸っぱい料理、熱い食べ物など）によって複雑化されていなければ、心けいれんは長期経過しても噴門の瘢痕性狭窄に移行する傾向はありません。心臓拡張中の食道壁の重大な裂傷として。 このカテゴリーの患者は、金属製のスタークタイプの心臓拡張器または空気圧拡張器で治療されます。 心臓拡張器による心臓痙攣の治療は、満足のいく長期的な結果をもたらしますが、強化セッションを繰り返す必要があります。 心臓けいれんの外科的治療には、心臓胃形成術、心臓膜形成術などの多くの方法が提案されています。最も広く普及している手術は、B.V.ペトロフスキー手術、すなわち脚に横隔膜弁を付ける心臓形成外科でした。 食道憩室 食道の壁の嚢状突起の形での食道の内腔の限定的な拡張。 憩室の分類は、その局在と発生メカニズムに基づいています。 憩室形成の初期段階では、特徴的な症状は見られません。 次に、憩室が増加するにつれて（ステージ）、特徴的な臨床像が現れます：憩室が食物で急速に満たされるため、食道が圧迫され、嚥下障害が始まります. 食べ物を飲み込むために、患者は首に圧力をかけたり、頭をさまざまな方向に傾けたり、嘔吐の動きをしたりします。バッグが空になると、顕著な改善が見られ、患者は再び食べ物を飲み込むことができます。 しかし、食物の一部が憩室に留まり、停滞・分解し、口から悪臭がしたり、消化不良の現象が見られます。 憩室の診断は臨床像と主にX線検査に基づいて行われます。 追加のデータは食道鏡検査によって提供されます。 憩室を治療する根本的な方法は外科的です。 手術は憩室 II および III 段階、特に複雑なものの影響を受けます。 異物 ほとんどの場合、異物は急いで食事をしたときに誤って食道に入ります。 これらの大部分は、さまざまな骨、入れ歯、およびその他のアイテムです。 この疾患の臨床像は、異物の大きさ、形状、および性質、その位置のレベル、および食道での滞在期間、食道への損傷の程度によって異なります。 3. 消化管の火傷 高い死亡率 (10-20%) によって証明されるように、酸とアルカリによる消化管の熱傷は深刻な病状です。 腐食性物質の摂取の結果として、食道や胃が影響を受けるだけでなく、肝臓、腎臓、副腎などの臓器の機能と構造が神経栄養障害のために破壊され、毒の再吸収による中毒、吸収組織崩壊生成物、および化膿性感染の。 火傷の臨床経過では、急性、低症候性（回復）、および転帰のXNUMXつの期間が区別されます。 原則として、10日以内の急性期は、顕著な疼痛症候群、嚥下障害、中毒症、発熱、内臓機能障害によって現れます。 低症候性（回復）期間は、熱傷の瞬間から2〜3週間の終わりまでに急性疼痛症候群が解消され、嚥下障害が軽減された後に発生します。 しかし、これは想像上の回復の期間です。 結果の期間は、食道の瘢痕性狭窄、肝臓の壊死後肝硬変、慢性食道炎、縦隔炎、慢性肺炎、結核プロセスの悪化、および持続的な機能障害の形での火傷および中毒の持続的な結果の発生によって特徴付けられます。内臓の。 さまざまな化学物質による咽頭および食道の家庭での熱傷は非常に一般的です。 酸とアルカリによる中毒は、子供と大人の両方で発生します。 患者は緊急の医療と適切な治療を必要としています。 これを行うには、中毒後の最初の数時間で、胃をぬるま湯（5〜8リットル）で十分に洗います。 酸中毒（酢酸、塩酸、硫酸など）の場合は、通常の重曹の2％溶液、焦げたマグネシアを使用して中和できます. アルカリ（苛性ソーダ、苛性ソーダ）による中毒の場合 - 水で半分に希釈したテーブルビネガーの溶液、クエン酸の1％溶液。 数日（3-4）以内に、麻薬を処方する必要があります。 心臓活動に違反して、カフェイン、コルジアミンが投与されます。 咽頭反射を誘発することはお勧めできません。 アイスパックが胃の領域に配置されます。 治療措置は、中毒の重症度と患者の全身状態を考慮して行われます。 体の脱水と闘い、タンパク質バランスを維持するために、等張NaCl溶液（5〜2リットル）中の3％グルコース溶液、ポリグルシン、血液、血漿、および代用血液が静脈内投与されます。 患者はビタミンが豊富な完全な食事を処方されています。 バター、魚油、牛乳、クリーム、生卵、オリーブオイルをお勧めします。 口腔、咽頭、食道での二次感染の発症を防ぐために、大量の抗生物質が処方されます。 口腔と咽頭には注意が必要で、酸中毒の場合はアルカリ性のすすぎが処方され、アルカリ中毒の場合は2％ホウ酸溶液が処方されます。 中毒の一般的な現象が過ぎ、急性炎症過程が治まった後、さらなる治療が継続されます。 火傷の軽度の場合は、食道のブジェナージまたはチューブによる内腔の排液を4〜6日目に、重度の場合は8〜10日目に開始する必要があります。 4.食道がん 食道はガンの影響を非常に頻繁に受ける臓器の XNUMX つであるため、食道ガンの問題は国内の外科医の注目の的となっています。 食道がんの初期の主な症状の XNUMX つは、嚥下障害 (嚥下障害) です。 それは腫瘍の成長の方向に関連しています。外因性腫瘍の成長では、嚥下障害は内因性よりも比較的速く現れます。 既往歴を収集する際、新たな嚥下障害がゆっくりではあるが着実に進行しているという事実に注意が向けられる。 病気の発症時には、ほとんどの患者の全身状態は満足のいくものであり続けますが、嚥下障害が現れるまでに体重が減少する患者もいます。 食道がんの他の主要な局所症状には、食べ物を飲み込んだときの胸骨の後ろの痛みや不快感などがあります。 これは、腫瘍とけいれんの近くの食道の炎症を起こした壁への外傷によるものです。 初期の局所徴候には、熱い食べ物を飲み込んだときの胸骨の後ろの満腹感も含まれます. 発芽と腫瘍による反回神経の圧迫により、嗄れ声が現れ、がんの進行期と上部食道への局在を示します。 さまざまな局在の食道がんの一般的な症状は、衰弱と進行性の体重減少です。 腫瘍発生の後期段階では、特に転移が存在する場合、重度の貧血、白血球減少、白血球数の左へのシフト、および好中球の毒性の粒状性が血液中に認められます。 食道がんの早期診断では、X線検査が決定的な役割を果たします。 食道の特定の領域にけいれんが存在すると、病理学的プロセスの存在が疑われ、X線検査を繰り返す必要があります。 X線検査によると、食道の壁との関係で病変の範囲と腫瘍の局在を判断することができます。 不明な場合は、徹底的な食道鏡検査が必要です。 食道癌の外科的治療の一般的に受け入れられている方法は、手術で広く使用されている食道の切除です。 食道がんの根治的外科的治療の禁忌： 1) 頸部および鎖骨上リンパ節における遠隔転移; 2）気管支、再発性および横隔神経、交感神経の幹の癌プロセスへの関与。 ３）器質性心疾患および高血圧による心血管活動の代償不全。 胃の心臓部分と食道の下部にアクセスするために、現在、次の方法が使用されています：胸膜、経胸膜-腹膜、腹膜、経腹膜-胸膜。 腫瘍が胃底に拡がっている場合は、小腸のループをバイパスに使用します。 5. 胃と十二指腸の消化性潰瘍 胃と十二指腸の消化性潰瘍は、消化器病学の主な問題の XNUMX つです。 これらの患者を検査するときは、以下が必要です：注意深く収集された履歴、胃液分泌の段階の検査、pH測定、胃の運動性の決定、透視室、線維胃内視鏡検査、線維十二指腸内視鏡検査。 局在によると、十二指腸の潰瘍、胃の幽門幽門部、胃の小弯の潰瘍、胃の心臓部、その他の局在（胃の大弯、食道、小腸）、吻合部の消化性潰瘍と小腸が観察されます。 胃分泌の性質に応じて、両方の段階（神経反射および神経液性、または洞）で分泌が減少した潰瘍、両方の段階で正常な分泌を伴う潰瘍、最初の段階で正常な分泌があり、XNUMX番目の段階で分泌が増加した潰瘍があります。第 XNUMX 段階では正常で、第 XNUMX 段階では分泌が増加します。 病気の過程で、潰瘍は単純で複雑です。 後者は、結合組織（無痛性潰瘍）の一部での増殖性硬化プロセスの増加、浸透、穿孔、出血、悪性腫瘍、幽門狭窄、および排出障害を伴う胃の変形を伴う。 治療 胃と十二指腸の複雑な消化性潰瘍が機能しています。 この病気の外科的治療には絶対的および相対的な適応症があります。 絶対的な適応症には、潰瘍の穿孔（穿孔）、止められない出血、胃からの排出障害を伴う器質的な幽門狭窄、胃潰瘍の癌への変化の疑いが含まれます。 相対的な適応症 - 治癒する傾向のない貫通を伴う硬直性潰瘍、再出血性潰瘍、消化性潰瘍疾患、鋭い制限または障害を伴う、3〜5年間の治療効果の欠如、幽門潰瘍、より大きな湾曲の潰瘍そして後壁、胃の心臓の部分は、最も頻繁に悪性です。 現在、胃潰瘍および十二指腸潰瘍の外科的治療では、胃腸瘻造設術、胃切除術、迷走神経切除術というXNUMXつの手術方法が使用されています。 胃腸瘻術（胃腸吻合の賦課）。 この手術の本質は、幽門と十二指腸を迂回して胃から小腸に食物を通過させるために、胃と空腸の間にメッセージを作成することです。 胃腸吻合術の既存の方法のうち、前部および後部結腸後胃腸吻合術が現在使用されている。 最初の手術では、小腸が横行結腸の前の胃に運ばれ、胃の前壁に縫合されます。 小腸の求心性ループと遠心性ループの間の「悪循環」を回避するために、ブラウンによる腸間吻合が適用されます。 XNUMX回目の手術では、小腸を横行結腸の後ろから胃の後壁に縫合します。 6. 幽門狭窄 幽門狭窄は、胃の幽門部分の病理学的変化として理解されるべきであり、それはその内腔の狭窄を引き起こし、その内容物からの胃の正常な排出を妨害する. 最大の臨床的意義は、十二指腸の最初の部分の瘢痕性幽門狭窄または狭窄であり、胃からの内容物の排出が妨げられます。 幽門の持続的な狭小化は通常、何年にもわたる消化性潰瘍の後に発生します。 潰瘍性狭窄の間、代償性（または相対的）、副代償性、および非代償性のXNUMXつの段階が区別されます。 代償段階では、幽門狭窄は顕著な臨床的兆候によって現れません。 そのような患者の一般的な状態は通常ほとんど苦しみません。 彼らは、主に重い食事の後、上腹部の重さと膨満感に気づきます。 一部の患者は酸っぱいげっぷをし、時には嘔吐します。 胃内容物の検査は、分泌過多を明らかにします。 この段階では、幽門狭窄症の診断は困難です。 胃のX線検査は高張であるように見え、造影剤の排出は適時に進行します。 副代償の段階では、胃の重さと満腹感が増します。 胃の蠕動運動の増加に伴う発作性の痛みは、より深刻になります。 胃の中に食物が長時間滞留するため、「腐った卵」のにおいを伴う不快なおくびがあります。 時には大量の嘔吐があり、それが楽になるので、患者は自分で嘔吐しようとします. 大多数の患者の客観的検査により、空腹時に胃の「飛び散る音」と目に見える蠕動が明らかになりました。 この段階は、一般的な衰弱、疲労、衰弱、食物の消化率の低下、嘔吐、水と塩の代謝障害によって特徴付けられます。 放射線学的には、造影剤の塊の排出が著しく遅くなり、6〜12時間後、その残骸はまだ胃の中にありますが、24時間後は通常検出されません。 非代償性幽門狭窄症では、特に重い食事の場合、肥大した胃の筋肉が胃を完全に空にすることができなくなります。 長期間停滞させて発酵させます。 胃が引き伸ばされ、いわゆる胃拡張の現象が発生します。 徐々に、臨床症状も増加します。上腹部の重さと膨満感が長くなり、その後ほぼ一定になり、食欲が低下し、酸っぱいおくりが現れ、場合によっては悪臭を伴います。 腸内への体液の流れが急激に減少するため、場合によっては耐え難い喉の渇きが生じることがあります。 過密な胃は嘔吐によって自動的に空になり始めますが、嘔吐物には前日または数日前に食べた食べ物の残りが含まれており、進行した場合にはXNUMX週間以上も続いている場合もあります。 7. 胃・十二指腸の穿孔性潰瘍 I. I. Neimark は、胃と十二指腸の穿孔性潰瘍から自由腹腔への臨床経過において、ショック、想像上の幸福、腹膜炎という XNUMX つの期間を慣例的に区別しています。 腹部臓器のすべての急性疾患で、胃や十二指腸の穿孔性潰瘍のような強い突然の痛みの発症はありません。 腹部の痛みは耐え難い「短剣」であり、激しい腹部ショックを引き起こします。 患者の顔はしばしば恐怖を表し、冷や汗で覆われ、皮膚が蒼白になり、目に見える粘膜が見られる。 患者の体位は常に強制され、ほとんどの場合、舟状骨が引き込まれた緊張した「板のような」腹部に腰が内転します。 腹部は呼吸という行為に関与しないか、ほとんど関与しません。 呼吸の種類は胸式呼吸、浅呼吸、速呼吸になります。 痛みとともに、腹膜の刺激も現れます。 シチェトキン・ブルンベルグの症状は急激に陽性である。 痛みはすぐに腹部全体に広がりますが、多くの患者は痛みが突然上腹部から始まったと述べています。 大多数の患者では、気腹現象が観察され、打診（肝臓の鈍さの消失 - スピツハルニー陽性症状）またはX線検査によって判断されます。 胃と十二指腸の穿孔性潰瘍の診断を下す場合、潰瘍の病歴は非常に重要ですが、一部の患者では潰瘍の病歴がなく、明らかに完全な健康状態で穿孔が発生する場合があります (「サイレント」潰瘍)。 胃および十二指腸の穿孔性潰瘍は、急性虫垂炎、急性胆嚢炎、急性膵炎、腸閉塞、および「急性腹症」をシミュレートする腹膜外局在の他の疾患（胸膜肺炎、心筋梗塞、肝臓および腎疝痛など）と区別する必要があります。 . 胃および十二指腸潰瘍に穿孔のある患者は、診断時に緊急に手術を受ける必要があります。 胃切除の適応： 1）穿孔から入院までの時間は6〜8時間を超えてはなりません。 2) 穿孔前の潰瘍歴の存在; 3) 全身状態が良好で、重篤な付随疾患がないこと。 4) 患者の年齢は25歳から59歳です; 5）腹腔内に化膿性滲出液がなく、大量の胃十二指腸内容物がない。 胃の切除の禁忌： 1）入院の遅れによる進行した広範囲の腹膜炎の現象; 2）心血管機能不全、肺硬化症および肺気腫の付随する影響を伴う高齢。 8. 急性胃十二指腸出血 胃十二指腸（胃腸 - 十二指腸または胃腸）出血は、完全な健康の最中に突然発生したり、以前の病気を伴うことがあります。 これらは手ごわい、多くの病気の致命的な合併症です。 急性胃十二指腸出血の臨床像は、主にその病因と失血の程度に依存します。 胃十二指腸出血の最初の兆候：全身の脱力感、めまい、皮膚や粘膜の蒼白、頻脈、動悸、血圧の低下。 場合によっては、XNUMX回の強い意識喪失を伴う崩壊が発生することがあります：顔が青白くなり、皮膚がワックス状になり、冷たい汗で覆われ、瞳孔が拡張し、唇がチアノーゼ性であり、脈拍が糸状で、頻繁に、時にはそうではありませんカウントされます。 胃十二指腸出血の主な兆候の 1 つは、コーヒーかすなどの血性嘔吐 (吐血) であり、これは胃や食道の出血、および非常にまれに十二指腸の出血を伴います。 このような嘔吐は、胃が血液で溢れて出血が始まってから数時間後（場合によっては 2 ～ XNUMX 日後）に起こることがほとんどです。 場合によっては、それが存在しないこともあり、血液がタール便の形で消化管から排泄されます。 ほとんどの場合、これは十二指腸からの出血、またはぽっかり開いた幽門から血の混じった内容物を排出する時間があれば、胃からの軽度の出血で起こります。 コーヒーかすのような血まみれの嘔吐は、胃内での塩酸ヘマチンの形成によって説明され、タール便（下血）は腸内で（酵素の影響下で）ヘモグロビンから硫酸鉄が形成されることによって説明されます。 急性胃十二指腸出血の発症から最初の24～48時間の血液検査の結果（赤血球数とヘモグロビンの内容）は、実際の出血量を反映しておらず、胃十二指腸出血の重症度の基準にはなりません。状態。 この場合、ヘマトクリットと循環血液量（VCC）の指標を考慮する必要があります。 BCC とその成分の測定は、胃十二指腸出血における失血量を測定するための信頼できる方法です。 急性胃十二指腸出血の診断のための重要な客観的データは、胃と十二指腸の緊急X線検査を提供します、それは患者の状態を悪化させず、診断的に効果的であり、大多数の患者で明確なアイデアを与えます。出血の元。 胃線維胃鏡検査および線維十二指腸鏡検査は、胃十二指腸出血の鑑別診断にますます使用されています。 X線検査ではあまり効果のない胃粘膜の急性表層病変の認識において、胃線維鏡検査は特別な役割を果たします。 9.胃がん 消化管全体の中で、癌は最も頻繁に胃に影響を及ぼします。 統計によると、それはすべての癌部位の約40％で発生します。 現在、胃がんの診断におけるX線検査の可能性は大幅に拡大しており、これは新しい方法と新しい技術（パリエトグラフィー、二重造影、多位置検査、X線シネマトグラフィーなど）の両方の使用に関連しています。 。 前癌疾患。 慢性胃炎、胃潰瘍、胃粘膜のポリープ症など、いわゆる前がん疾患には特に注意が必要です。 積極的な臨床検査と治療手段を使用して、胃がんの予防に真の成功を収めることができます. TNMによる胃がんの国際臨床分類は、結腸がんと同じです。 V. V. Serovは、次の形態学的形式を考慮します。 1) 主に外向的な膨張性成長を伴うザリガニ: a) プラーク様癌; b）ポリポーシスまたはキノコ型の癌（胃のポリープから発生したものを含む）; c) 潰瘍性癌 (悪性潰瘍); 胃がんの原発性潰瘍性形態（受け皿型またはボウル型）; 2) 主に内因性浸潤性増殖を伴う癌: a) 浸潤性潰瘍性癌; b) びまん性がん; 3) 内部外因性混合成長パターン (移行形態) を持つザリガニ。 A.P. Savitskyの小さな徴候の症候群には以下が含まれます： 1）環境、仕事、無関心、精神的抑うつ、疎外への関心の喪失。 2) 最後の数週間または数ヶ月間の患者の一般的な衰弱、疲労、働く能力の低下; 3) 漸進的な減量; 4）食欲不振、食物またはその種類（肉、魚）に対する嫌悪感; 5）いわゆる胃の不快感の現象 - 摂取した食物からの生理学的な満足感の喪失、胃の満腹感と満腹感、上腹部の重さ、げっぷ; 6) 持続性または増大する貧血。 胃がんの臨床像は、以下の要因にも左右されます。 そのローカリゼーション。 したがって、幽門がんでは、幽門の狭窄の臨床像が典型的であり、嘔吐が現れます。 朝食をとった後、すべての食物が胃から排出されるわけではないため、患者は上腹部に重さを感じ、夕食後にそれが強まります。 10.大腸の簡単な解剖学的および生理学的特徴 結腸 最初のセクションを含む上行結腸と、盲腸、横行結腸、下行結腸、および S 状結腸で構成されます。 後者は直腸に入ります。 通常、結腸は灰色がかった色合い（小腸はピンク色がかっています）と、筋肉層の特別な配置、つまり縦方向の筋肉帯、突起、大網付属器の存在を持っています。 結腸の直径は4～5cmです。 上行結腸 (上行結腸) は、腹部の右側外側領域に位置し、下行よりもやや正中線に近く、右 (肝) 湾曲は右季肋部にあります。 上行結腸の上と前から肝臓の右葉を覆い、右の湾曲の内側は胆嚢の底と接触しています。 横行結腸 （横行結腸）は、肝屈曲部から10番目の肋軟骨のレベルで右季肋部の領域で始まり、右から左へ、そして上向きに左季肋部の領域へとやや斜め方向に進みます。 ここでは、9番目の肋軟骨または8番目の肋間スペースのレベルで、それは結腸の左の曲がりで終わり、下行結腸に入ります。 下行結腸 (結腸下行) 左 (脾臓) 屈曲部の上部から始まり、腹部の後壁に沿って下降し、腹膜被覆表面のない後部が左腎臓の側方部分の前に位置し、正方形になります。腰の筋肉を左腸骨の頂点のレベルまで伸ばし、次のセクションであるS状結腸に進みます。 S状結腸 (colon sigmoi-deum) は、下行に続く、結腸の腸間膜部分です。 それは左腸骨窩に位置し、上から始まり、横方向にクリスタ・イレイの後縁の高さから始まります。 XNUMXつのループを形成すると、右（内側）と下に移動し、境界線を越えて曲がり、小さな骨盤の空洞に入り、そこでIII仙椎のレベルで直腸に入ります。 直腸は、直腸S状結腸、膨大部、肛門の部門で構成されています。 結腸と直腸への血液供給は、上腸間膜動脈と下腸間膜動脈の枝によって行われます。 静脈は不対幹の形で動脈に付随し、門脈系に属し、結腸の神経支配は上腸間膜神経叢と下腸間膜神経叢の枝によって行われます。 結腸に関連するリンパ節は動脈に沿って位置し、盲腸と虫垂の結節と結腸の結節に分けられます。 大腸には以下の病気があります。 1）良性腫瘍（ポリープ、脂肪腫、子宮筋腫、子宮筋腫、血管腫）; 2) 憩室; 3) 非特異的な潰瘍性大腸炎; 4）ヒルシュスプルング病; 5) がん。 11. 大腸の検査方法 結腸の病気は肛門科のセクションに属し、直腸の病気もそれに属します。 したがって、結腸と直腸の病気の患者を一緒に研究する方法を検討することをお勧めします。 結腸と直腸の検査を成功させるには、前日に腸を準備する必要があります。 緊急の適応がある場合の検査は、特別な準備をすることなく、洗浄浣腸のみで実行できます。 まず前夜に浣腸を行い、次に検査当日の朝7時から8時に浣腸を行います。 前夜の結腸のX線検査に備えて、患者は食事をすることができません。 朝の5時に彼は洗浄浣腸を与えられます。 直腸を検査するための特別な方法には、外部検査、デジタル検査、直腸鏡による検査、S状結腸鏡検査、X線検査、パリエトグラフィー、結腸内視鏡検査、肛門括約筋機能検査、スカトロ分析が含まれます。 外部検査。 患者が関連する苦情を申し立てる場合はすべて、会陰肛門領域の詳細な検査が必要です。 検査は、皮膚の状態、腫れの有無、発赤、皮膚および肛門周囲の浸軟または損傷、外痔核の存在に注意を払いながら、患者の膝-肘の位置で行うのが最適です。 、粘膜または直腸のすべての層の脱出、腫瘍、直腸傍瘻。 指の研究。 これは、痛み、直腸からの異常な分泌物、またはこの臓器の機能不全を訴えるすべての患者に適用されるべき、最も簡単で、最もアクセスしやすく、安全な方法です. 直腸鏡による検査。 患者は膝と肘の位置で検査されるか、足を上げて仰向けに寝ているか、腰を胃に近づけて横になっています。 直腸の肛門と下部を視覚的に調べ、肛門裂傷、内痔核、ポリープ、腫瘍、潰瘍、傷、異物、直腸膣瘻、粘膜の変化、および深さ8〜10の他の病理学的プロセスを確認できますcm。 S状結腸鏡検査。 S状結腸鏡検査は、直腸の痛み、肛門からの出血、悪性または良性の新生物の疑い、便秘および下痢（特に血液および粘液を伴う）、狭窄、潰瘍、直腸膣、膀胱直腸瘻および他の徴候、ならびに特に食品や子供施設の労働者の間で、無症状の病気を検出するための予防目的で、苦情がないこと。 必要に応じて、S状結腸鏡検査は生検の目的で使用され、播種、塗抹標本、および顕微鏡検査のために腸粘膜から材料を採取します。 12. 大腸内視鏡検査、ポリープ、脂肪腫、憩室 大腸内視鏡検査 結腸内の病理学的変化を特定することを可能にし、手術中の結腸内視鏡の助けを借りて、結腸の任意の部分から組織学的検査のための材料を採取することが可能であるため、追加の最終診断方法です。 良性腫瘍 ポリープ。 それは結腸のすべての部分に影響を及ぼし、ほとんどの場合、若い年齢で発生します。 ポリープの数が増えると、それらの悪性腫瘍の可能性が高まります。 ポリープとポリポーシスの診療所は、その数、局在、分布、構造的特徴によって異なります。 単一のポリープの場合、この病気は無症状の場合がありますが、腺腫性ポリープの場合は、血液と粘液が混じった軟便が現れます。 ポリープ症では、腰部の痛みや便秘がしばしば観察され、S状結腸に局在している場合は、腸が完全に空になっていないような感覚が生じます。 このような患者は体重が減少し、顔色が悪く、貧血になります。 S状結腸鏡検査では、さまざまな形、大きさ、色のシグマポリープが観察できます。 X線検査では、典型的な細胞画像、つまり複数の充填欠陥が得られます。 脂肪腫。 それらは、期間と無症候性の経過によって特徴付けられます。 場合によっては、通常は正常な粘膜で覆われた広い基部を持っています。 脂肪腫は前腹壁を通して触診できます。 それらは滑らかな表面を持ち、自由に動き、しばしば急性または慢性の腸重積症の原因となります. X線検査は貴重なデータを提供しますが、診断は手術中にのみ確立できる場合があります。 線維筋腫および血管腫。 結腸ではほとんど見られません。 血管腫は、排便時に持続性または断続的な、時には大量の出血を引き起こし、重大な貧血につながる可能性があります。 血管腫がS状結腸に限局している場合、S状結腸鏡検査および線維結腸鏡検査により、粘膜の淡い背景に、粘膜下層から突き出たブドウ型の血管形成が見えます。 上記の結腸の良性腫瘍の診断は、ほとんどの場合、手術台で確立されます。 憩室。 結腸憩室は後天性の限定的な嚢状拡張であり、主に 40 歳以上の個人に発生します。 より多くの場合、それらは S 状結腸に局在しますが、結腸の他の部分に局在することはあまりありません。 多くの場合、憩室で炎症が発生します-憩室炎。 憩室炎は、腸閉塞、化膿、瘻孔、出血などの合併症を引き起こす可能性があります。 憩室炎の場合、けいれん性の痛みが典型的で、便秘になることも多く、まれに下痢も起こります。 多くの場合、体温の上昇、衰弱、血液中の白血球増加、糞便中の膿、粘液、血液の混合が見られます。 13. 非特異性潰瘍性大腸炎 非特異的潰瘍性大腸炎は、結腸および直腸からの炎症過程、出血、潰瘍、出血、粘液および膿の発生を特徴とする原因不明の疾患です。 非特異的な潰瘍性大腸炎の病因と病因を説明しようとする理論は多数あります: 感染性、酵素性、内分泌性、神経性、心因性ストレス理論、消化器、大規模膠原病の理論、アレルギーの理論、または自己免疫攻撃。 コースに沿って、潰瘍性大腸炎の急性（重度、劇症）および慢性（持続性、再発性）の形態が区別されます。 症状によると、それらは区別されます 非特異的潰瘍性大腸炎の XNUMX つの段階: 1）直腸出血（緋色の血）、正常な便、粘液なし（ステージ「痔核」および「肛門裂傷」）; 2）XNUMX週間後、便中の血液の出現、大量の粘液、頻繁な便（「感染病院」または赤痢の段階）; 3）XNUMXか月目に、中毒の増加、腹部の痛み、多忙な体温の現象が見られます。 4）病気の10か月目に、便はより頻繁になり（80日XNUMX〜XNUMX回）、便は悪臭を放ち、血まみれの刺激性の液体の形で、継続的なしぶり、患者は乱雑で、落ち込んでいます。皮下組織の枯渇、黄疸を伴う皮膚および粘膜の蒼白、多忙 体温、頻脈、膨満感、舌の乾燥、乏尿、白血球増加症、白血球製剤の左への好中球シフト、低タンパク血症、低カリウム血症、低ナトリウム血症、低アルブミン尿症。 腸外症状 - 関節炎、結膜炎、神経皮膚炎、皮膚炎、肛門の壊疽性膿皮症。 非特異的潰瘍性大腸炎の合併症: 1）特定 - 皮膚、関節、目への損傷; 2）連想 - 血液学的像、水と電解質のバランス、小腸からの吸収、血液凝固系の変化の違反。 3) 外科的: a) 結腸の穿孔; b) 大量の腸出血 (通常、直腸 S 字状角); c) 結腸の急性中毒性拡張 (中毒性巨大結腸); 4）肛門直腸領域の病変 - 狭窄、瘻孔、肛門裂傷。 慢性非特異的潰瘍性大腸炎の合併症：結腸狭窄、癌性形質転換、出血。 非特異的潰瘍性大腸炎の診断を行うには、S状結腸鏡検査、虹彩鏡検査、結腸内視鏡検査、吸引生検などの特別な研究方法が使用されます。 14. S状結腸鏡検査、虹彩鏡検査、生検、治療 病気の最盛期にS状結腸鏡検査を行うと、末期には大量の血液、膿の放出を伴う接触出血、肉芽（偽ポリープ）の過剰な成長を伴う「粘膜のしだれ」の症状が明らかになります-粘膜の滑らかさ、関節の変形腸。 結腸内視鏡検査でも同じ画像が得られます。 虹彩鏡検査 発症からXNUMXヶ月後のデータです。 腸管のない結腸、短縮、盲腸が肝角まで引き上げられ、粘膜のレリーフがない、偽ポリープ（後期段階）。 吸引生検 腸粘膜に炎症を起こします。 非特異性潰瘍性大腸炎は、クローン病、結核、および癌と区別する必要があります。 のために 治療 潰瘍性大腸炎では食事療法が必要です（流動食を6日XNUMX回、重篤な患者の場合は空腹）。 食品は熱的および機械的に適切に処理され、タンパク質とビタミンが豊富に含まれている必要があります。 炭水化物、牛乳、缶詰食品は避け、脂肪の量は制限されています。 非経口栄養は、消化管の機械的および機能的な休息を提供します。 腸形成物質の不足を補い、患者の疲労を軽減し、身体全体の抵抗力を高め、中毒症、菌血症、貧血、脚気を軽減し、水電解質とタンパク質の代謝を改善します。 非経口栄養の効果は、投与される薬剤の生物活性、アミノ酸のバランスに依存します。 電解質は静脈内に投与されます。ナトリウム、カリウム、カルシウム、マグネシウム、塩素、リン、鉄の塩。 皮下 - グループA、B、CのビタミンをXNUMX日XNUMX回投与します。 ホルモン療法は、副腎不全を解消し、過アレルギー性炎症を抑制し、毒素血症を軽減します。 重篤な形態では、ヒドロコルチゾンが50日間、100～6時間ごとに12～10ml非経口投与されます。 その後、経口プレドニゾロンに切り替えます（20～30か月間は2日あたり3～5mg、最後の週はXNUMX日あたりXNUMXmg）。 また、腸内毒素症の撲滅を目的とした治療も行っています。 局所治療-マンガン、ローズヒップオイル、シーバックソーン、カモミールによる浣腸。 腸の複数の穿孔、有毒な巨大結腸、大量の出血があり、緊急手術が必要です。 計画された外科的治療の適応症：急性型の疾患であり、3か月以内の保存療法には適していません。 XNUMX年間持続し、出血を伴う慢性の連続型; 非特異的な潰瘍性大腸炎を背景に発生した結腸の一部の狭窄。 外科的治療はXNUMXつの段階に分けられます： 1）ブルックによる回腸瘻の除去を伴う結腸亜全摘術; 2）最初の段階の3-6ヶ月後に消毒されたシグマと直腸を伴う回腸シグモ吻合。 15.結腸がん 結腸がん 胃がん、食道がん、直腸がん後の症例数でXNUMX位にランクされています。 小腸は結腸や直腸よりも影響を受ける頻度が低くなります。 結腸がんは比較的良性のがんです。 タイムリーな診断と適切な治療があれば、胃がんよりも治療成績が大幅に向上する可能性があります。 がんはそのすべての部門に影響を及ぼしますが、右側と左側がほぼ均等に影響を受けますが、比較的頻度は低くなりますが、横行結腸にも影響します。 国際分類。 この分類は、消化管のすべての臓器に適用されます。 T - 原発腫瘍。 TX-原発腫瘍を評価するにはデータが不十分です。 それ-原発腫瘍は決定されていません。 Tinsitu-浸潤前癌。 T1 - 腫瘍は腸壁から粘膜下層まで浸潤しています。 T2 - 腫瘍は腸壁の筋肉層に浸潤しています。 TK - 腫瘍は、腸の再調整された領域の漿膜下層または組織に浸潤します。 T4 - 腫瘍は内臓腹膜を発芽させるか、隣接する臓器に直接広がります。 N - 所属リンパ節の転移。 NX - 所属リンパ節の状態を評価するにはデータが不十分です。 いいえ - 所属リンパ節への転移の徴候はありません。 N1、2、3 - リンパ節に転移があります。 M-遠隔臓器への転移。 MX - 遠隔転移を判断するにはデータが不十分です。 MO-所属リンパ節の転移性病変の兆候はありません。 Ml - 遠隔転移があります。 国内分類。 ステージI - 局所転移のない、結腸の粘膜の厚さと粘膜下層に局在する、サイズが小さく、限られた腫瘍。 II期-腫瘍は腸を越えて拡大せず、比較的大きいが、局所転移がなく、壁の半円以上を占めていないか、同じかそれよりも小さいサイズで、近くのリンパ節に単一の転移が観察される。 III期-腫瘍プロセスは腸の半円以上を占め、壁全体または隣接する腹膜を発芽させ、転移があります。 局所リンパ節への複数の転移を伴う任意のサイズの腫瘍。 IV期-隣接する近くの臓器に成長して複数の転移を有する広範な腫瘍、または遠隔転移を伴う任意のサイズの腫瘍。 16. 大腸がんの診断 診断。 結腸癌を診断するときは、既往歴、外部検査、触診、S状結腸鏡検査、結腸内視鏡検査、X線検査、および明らかな潜在的な血液に関する糞便の実験室研究のデータを考慮する必要があります。 既往歴を収集するときは、患者が腸閉塞の現象に気付いたかどうか、もしそうならどのように発症したか、腹部に短期間の発作性の痛みがあったかどうか、ゴロゴロ、膨満感などが観察されたかどうかを調べる必要があります。直腸からの分泌物。 結腸癌のほとんどの患者は、特に結腸の右半分の癌に特徴的な貧血を背景に病気が進行する患者を除いて、外見上健康な外観をしています。 やせ衰えに比較的早く、腸閉塞の症状を引き起こします。 腫瘍が結腸の左半分に局在すると、局所的な腫れと目に見える蠕動が現れ、ゴロゴロと鳴り、遠くからでも聞こえることがあります。 場合によっては、これにより飛沫音が発生する可能性があります。これは、盲腸および一部の上行結腸に停滞した液体内容物が大量に存在することを示します。 結腸癌の診断においては触診検査が非常に重要であり、その成否は腸内容排出の程度と前腹壁の筋肉の弛緩だけでなく、腫瘍の解剖学的位置にも依存する。 結腸の固定部分、つまり後腹膜のない上行腸と下行腸の腫瘍を触診する方が簡単です。 遠位結腸の狭窄がんでは、「オブホフ病院の症状」（空の拡張直腸膨大部）がしばしば陽性です。 性器から発生する腫瘍を伴う腸局在の腫瘍の鑑別は、膣と直腸を組み合わせた検査によって助けられます。 直腸を介したデジタル検査では、ダグラス腔と骨盤組織の転移を確認できます。 腸を完全に洗浄した後、腹腔を触診する必要があります。 結腸の腫瘍の臨床的に不明な大多数の症例における結腸のX線検査のさまざまな方法は、他の方法の中でもX線検査を第一に置く明確な答えを与えます. この研究により、結腸がんを診断できるだけでなく、前がんと見なされる他の疾患と区別することも可能になります。 結腸がんは、腺腫性ポリープに関連する複数の絨毛腫瘍が先行する場合があります。 X線検査は、結腸癌が疑われる場合だけでなく、原因不明の原因不明の長期にわたる腸障害、および原因不明の中毒、貧血、および衰弱の重篤な症状を伴う患者にも実施する必要があります。 17. 結腸癌の治療 治療。 結腸がんは手術のみで治療されます。 それは、腸の患部および局所リンパ節を伴う腸間膜の対応する部分の広範な切除からなる。 外科医が緊急の適応症のために手術を行うことを余儀なくされている場合、結腸癌が急性腸閉塞を合併していない場合、患者は個々の特性を考慮して徹底的な術前準備を受けます。 術前の準備において、食事は非常に重要です。 食べ物は、高カロリーで、ビタミンが豊富で、少量の繊維を含むものでなければなりません（刻んだゆでた肉、ミルクスープ、バター、卵、フルーツジュース、クリーム、米、純粋なチョコレート、クラッカー、ドライビスケット）。 ジャガイモ、キャベツ、キノコ、果物など、すべての難消化性および粗い食品は食品から除外されます。 脱水症と低タンパク血症を解消するために、血液、血漿、ポリグルシン、生理食塩水が静脈内輸血されます。 B. L. ブロンシュタインは、手術の8〜10日前に、大さじ15杯の硫酸マグネシウムの12％溶液の形で下剤を体系的に服用することを推奨しています。 l. 6日あたり（約XNUMX回分）。 この下剤はそれほど衰弱させるものではありません。 下剤を単回大量に服用することは禁忌であり、危険です。 手術の前夜に、朝と夕方に洗浄浣腸が行われます。 腸内の発酵を抑えるために、手術の前後にベンゾナフトールとサロールが処方され、手術のXNUMX日前に抗生物質が処方されます。 術後の患者の適切な管理は、主に手術の結果を決定します。 手術直後に、血液の点滴輸血（220ml）が確立され、次にビタミンを添加した等張NaCl溶液中の5％グルコース溶液が確立されます。 最初の2〜3日は麻薬、アトロピン、心臓を処方されます。 耳下腺炎を予防するには、口腔衛生を厳守する必要があります。 XNUMX日目からはベッドでの移動が許可され、術後肺炎の予防に万全を期しています。 腸の機能には特別な注意が必要です。 ガスの排出を妨げず、結腸内の圧力上昇を防ぐために、グリセリンとベラドンナの坐剤が使用され、ガス出口チューブが直腸に挿入されます。 一部の外科医は、手術の終わりに向かってデジタル括約筋のストレッチを行います。 患者が転移期の疾患を患っている場合、外科的治療に加えて、化学療法が使用されます（通常はアジュバントモードで）。 彼らはよく知られているメチルウラシル、メトトレキサート、そして現代のキセローダ、ドキシルビシン（アントロサイクリン）、パクリタキセル（タキサン）などを使用しています。 肝転移では、薬物が肝円索に注入されます。 18.痔核 痔核 （varices haemorrhoidales） - 出血、痛み、炎症、痔核の脱出などの臨床症状を伴う、痔核の静脈瘤。 ただし、これらの症状がすべて同時に現れるわけではありません。 痔核には内痔核と外痔核があります。 最初のものは内部静脈叢から発生し、XNUMX番目は外側から発生します。 ただし、XNUMXつの神経叢が痔核の形成に関与している場合があります。 痔の発症は気づかれないうちに始まります。 肛門では、くすぐったいような感覚やかゆみが徐々に生じ、場合によっては重さの感覚や異物の存在の感覚が生じます。 静脈の拡張が顕著な値に達すると、腸管腔が狭くなり、排便時に激しい痛みが現れるため、患者はできるだけ排便を控えるようになります。 これらすべてが静脈壁の破壊につながり、出血を引き起こし、痔核の脱出を引き起こします。 この病気は完全に進行する段階に入ります。 V. R. Braitsev は XNUMX つの程度の脱出を区別します。 1）結節は排便行為中にのみ脱落し、元に戻ります。 2）ノードは急激な電圧で落ちますが、それ自体ではリセットされません。 3）ノードは歩行時に脱落し、患者に設定されるまでこの位置に留まります。 4) ノードは常に脱落し、縮小後に再び脱落します。 脱出した痔核は肛門の開口部を閉じ、正常な排便を妨げ、その結果、頭痛、げっぷ、嘔吐、食物への嫌悪、ときに腹部膨満、頻繁な尿意またはその遅延、発熱、および脈拍が速くなります。 出血は、痔核の典型的かつ頻繁な症状の XNUMX つです。 出血性の内痔核がほとんどです。 ほとんどの場合、排便の際に肛門輪が弛緩し、痔核の静脈内の圧力が増加します（痛みなく進行します）。 痔出血の際に失われる血液の量は、便についた色の縞模様のほとんど目立たない痕跡や、トイレットペーパーのひどい汚れから、噴射口の吐き出しまで、さまざまです。 大量の出血を繰り返すと、患者は貧血や極度の疲労につながる可能性があります。 ただし、直腸からの出血は痔だけでなく、ポリープ、直腸およびその上にある結腸のがん、慢性潰瘍性直腸炎、裂肛などによっても引き起こされる可能性があります。直腸からの出血は苦痛の信号であるため、患者は次のような処置を行う必要があります。総合的に検討しました。 すでにクリニックの状況では、直腸鏡の助けを借りて腸を検査する必要があります。 19.肛門の亀裂 肛門の裂け目 （フィスラアニ） - 肛門管の粘膜のスリット状の破裂で、通常は後壁にあります。 病気の発症は、知覚できない、段階的または急性、突然である可能性があります。 患者は、灼熱感、圧迫感、拡張、肛門周囲、膀胱、仙骨、臀部、内腿の痛みの照射による直腸内の異物の存在を心配しています。 痛みは排便直後に起こり、何時間も続きます。 90％の症例での肛門管の裂け目は、白線の後壁、孤立した症例（10％） - 肛門の前壁（女性の場合が多い）に局在しています。 肛門管の側壁に亀裂はありません。 3％のケースでは、肛門管の後壁と前壁にXNUMXつの亀裂があります. 肛門裂傷の長さは 0,5 ～ 2 cm、深さは 0,3 ～ 0,5 cm です。 便秘のひび、痔の原因。 この場合、肛門管の粘膜が破裂し、その結果、毒素の影響を受ける神経が露出します。 毒素の長期にわたる作用により、直腸の括約筋の神経炎およびけいれんが発生し、これにより亀裂が治癒しなくなります。 亀裂があると、排便中と排便後の両方で鋭い痛みが発生します。 時々、孤立した血の滴が放出されます。 一部の患者は便を恐れ、食物摂取を制限し、さらに便秘につながります. 急性の裂傷（最大 3 か月）は、後に慢性化します。 慢性裂傷では、肛門の痛みは急性裂傷よりもやや少なくなります。 33％の症例の慢性裂傷には遠位結節があり、3％にはポリープの形の近位結節があります。 治療： 温座浴、カモミール入りマイクロクラスター、麻酔薬入り痔座薬。 Recomierによる直腸括約筋のストレッチが使用され、シュニー（5％ソフカイン - 0,1 ml、フェノールフタレイン - 0,2 g、濃度70％の医療用アルコール - 1 ml、ピーチオイル）の混合物を使用した注射方法が使用されます。 - 8,7g)。 0,5%ノボカイン溶液で麻酔後、肛門輪から1,5cmのところに0,5～2,0mlのシュニー液を線維変性が起こる亀裂の底に注入すると、痛みは0,5か月以内に消えます。 さらに、アルコールノボカイン遮断薬も使用されます。 ノボカインの50％溶液（90ml）を亀裂の下に導入し、強度1％の医療用アルコール（7ml）を全長に沿って注入します。 この手順は10〜0,5日ごとに繰り返されます。 ノボカインの 50% 溶液 (XNUMX ml) を含むマイクロクラスターが広く使用されています。 外科的治療は、保存療法のXNUMXか月以内に効果がない場合、慢性の裂傷が潰瘍の形をとる場合、境界結節やかゆみがある場合に適応されます。 ガブリエルによると、クラックの操作は三角形ではなく、サイズ3の「ラケット」の形で実行されます х 3 cm. 括約筋切開術は行われません; 場合によっては、瘢痕組織が残らないように、括約筋の外側部分を切開して慢性裂溝を切除します。 傷は3-4週間で治ります。 患者は8-9日目に退院します。 20. 急性副直腸炎 急性傍直腸炎 直腸壁と周囲の組織のすべての急性化膿性病変を呼び出します。 同じ概念には、肛門の皮膚および粘膜の下にある直腸傍潰瘍、肛門および肛門周囲の膿瘍が含まれます。 急性傍直腸炎の原因は、堅固な糞便が緊張性に閉鎖された肛門管を通過するときに発生する外傷（繰り返される表面の擦り傷、ひび割れ、または破裂）です。 便秘を伴う直腸の会陰部の過度の伸張、粘膜の緩み、長期にわたる下痢は、裂けたり擦過傷を引き起こしたりする可能性があります. 傍直腸炎の発生は、痔核、裂肛、直腸狭窄、さまざまな病因（カタル性、潰瘍性、赤痢、腸チフス、淋病、結核）の直腸炎などの疾患によって促進されます。 傍直腸炎の原因菌は、プロテウス、黄色ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌、嫌気性桿菌、嫌気性グラム陽性桿菌です。 感染は非常に異なる可能性があります（化膿性と嫌気性の両方）。 急性傍直腸炎の分類は、化膿性蓄積の解剖学的位置に基づいています。 区別： 1) 皮下傍直腸炎、または肛門周囲膿瘍; 2）ischiorectal（ischiorectal）; 3) 骨盤直腸 (骨盤直腸); 4）直腸後（直腸後）; 5）直腸の粘膜下膿瘍。 皮下膿瘍は、他の形態の急性傍直腸炎よりも一般的です。 膿は肛門の両側の皮下組織に蓄積します（肛門周囲膿瘍）。 皮下副直腸炎は急性に現れ、体温が38〜39℃に上昇し、悪寒が時々観察され、患者は肛門の痛みを訴え、排便によって悪化します。 臨床的には、この病気は臀部または会陰の深さの重さおよび鈍い痛みの感覚によって現れ、体温は38〜40°Cに上昇し（しばしば悪寒を伴う）、患者は衰弱の増加、食欲の喪失、および不眠症に気づきます。 排便時には会陰部の痛みが激しくなり、尿閉が起こることもあります。 局所的に、対応する臀部のわずかな腫れが見られます。 押すと深い痛みが感じられます。 肛門の側面、つまり右または左の臀部の最初の痛みの時から3〜6日後、組織の広範囲の腫れがあり、押すと痛みを伴います。 皮膚は、原則として正常な色ですが、一部の患者ではわずかに充血しています。 触診は、深い硬さ、疎性結合組織の浸潤を明らかにします。 変動は検出されません、それは皮膚の下の膿瘍の突破の後にのみありえます、そして皮膚充血も起こります。 病変側の直腸のデジタル検査は、直腸壁の痛みを伴う圧迫を明らかにし、時には膿瘍が直腸直腸窩全体を満たし、腸管腔内のこの壁の突出が観察されます。 独自の経過をたどった虚血性直腸潰瘍は、ほとんどの場合、臀部の皮膚から発生しますが、内腔または肛門を持ち上げる筋肉を介して開いて、骨盤直腸腔に侵入することはほとんどありません。 21. 直腸炎を伴う潰瘍、診断、治療 坐骨直腸潰瘍では、皮下潰瘍よりもはるかに頻繁に、馬蹄形または両側性の傍直腸炎が形成されます。 骨盤直腸傍直腸炎の潰瘍は、肛門挙筋と骨盤底の腹膜の間に位置する同名の筋膜腔に局在しています。 これは、比較的まれ（7,5％）である傍直腸炎の最も重篤で認識が難しい形態です。 潰瘍は、直腸の最終部分の粘膜の軽微な損傷（微小外傷）に基づいてリンパ性の方法で発生する可能性があります。 まれに、男性では化膿性前立腺炎や膀胱炎、女性では付属肢や子宮広間膜の感染に続発して発症します。 病気の臨床徴候： 骨盤の痛みと重さの感覚、底部への絶え間ない圧力。 痛みは時々膀胱の領域に広がり、女性の場合は子宮の領域に広がります。 排尿量が増加し、排尿の終わりに痛みが生じることもあります。 排便中、痛みは鋭くなく、痛みがないこともあります。 会陰、肛門、臀部を検査しても、病気の兆候は見られません。 臀部の表面的な触診では痛みはありませんが、患側の臀部を指で強く押したり、押したりすると、骨盤の奥に痛みを感じます。 直腸指診では、肛門挙筋の上、つまり肛門から 5 ～ 9 cm の位置にある直腸の側壁の XNUMX つに、痛みを伴う鋭い硬結が見られます。 右側の膿瘍の局在化により、急性虫垂炎の徴候が現れることがあります。 膿瘍が膀胱、膣、さらには腹腔にまで侵入した場合がありました。 直腸後膿瘍の重要な診断徴候は、尾骨の先端と肛門の間の後会陰の皮膚に指で圧力をかけると鋭い痛みです。 臨床的には、患者の体温が上昇し（37〜38℃）、全身状態が悪化します。 苦情は、直腸下部の鈍い、時にはズキズキする痛み、重さの感覚に帰着します。 痛みは常に排便によって悪化します。 外では、病気の兆候はありません。 診断は、直腸のデジタル検査に基づいて行われ、その内腔では、壁のXNUMXつに丸い弾性のある痛みを伴う腫瘍が確認されます。 ガブリエル氏によると、表在性の原発性急性直腸炎では、根治的な手術を行う必要があり、影響を受けた陰窩とともに膿瘍の外壁を切除する必要がある。 深部（坐骨直腸、骨盤直腸、後直腸）の急性傍直腸炎では、内部開口部をなくすために、膿瘍を壊死切除し、内部開口部に絹の結紮糸を通すことをお勧めします。 膿瘍腔へのメチレンブルーの導入により、深部局在の急性傍直腸炎の手術中に、内部開口部が検出されず、陰窩線への目に見える化膿性の通過がない場合、それは広い範囲に制限することができます膿瘍の弧状の開口部と空洞のドレナージ。 22. 直腸瘻 下に 直腸瘻 肛門の近くにある瘻孔を理解する必要があります。 直腸瘻はまた、直腸と隣接する組織、骨盤臓器、または会陰臀部領域の皮膚との間の病理学的経過または異常な連絡と見なされます。 直腸の瘻孔は、頻繁な再発によって特徴付けられます。 直腸瘻の手術後の再発のかなりの割合は、検出されない内部開口部の存在に依存しています。 瘻孔の形成は、次の段階で発生します。 1）肛門管の粘膜の感染の門; 2）一次化膿性コース; 3) 傍直腸膿瘍; 4) 直腸瘻。 直腸の瘻孔は、モルガニアン陰窩のXNUMXつに多かれ少なかれ顕著な膿瘍の内部開口部が常にある急性傍直腸炎の結果です。 解剖学的位置に応じて、瘻孔は皮下 - 粘膜下、坐骨直腸、骨盤直腸、直腸直腸および直腸膣に分けられます。 括約筋に関して - 括約筋内、経括約筋、および括約筋外。 瘻孔の位置によると、完全（外部および内部）、不完全（外部および内部）で、一時的に再発する内部開口部があります。 臨床像によると、単純、複雑（分岐、延長、筋、浸潤を伴う）、馬蹄形および再発性。 直腸の瘻孔の診断は、瘻孔の外部開口部の位置、外部開口部の数、および分泌物の性質が決定される外部検査から始まります。 瘻孔の外部開口部が肛門に近づくほど、瘻孔は容易になります。 触診では、瘻孔の経過に対応する紐状のコードを確認できます。 直腸のデジタル検査により、瘻孔の内部開口部が見つかります。瘻孔は陰窩の前部、後部、または側面のいずれかに位置する可能性があります。 腹部プローブを使用した瘻孔の研究は必須であり、括約筋に対する瘻孔の位置を特定するのに役立ちます。 プローブの上の組織の厚さが 1 cm を超えない場合は、キャリコ通路の括約筋内または括約筋方向を想定できます。 瘻管が複雑で、プローブが直腸の内腔を通過しない場合は、メチレンブルーの1％溶液を瘻管に注入して、瘻の内部開口部の位置を決定します。 瘻孔造影法は、複雑な瘻孔に使用され、追加の動きの方向、筋、ポケットの存在を明確にします。 直腸瘻の治療のために多くの外科的介入が提案されてきた。 23. 直腸がん 直腸のすべての新生物の中で、がんが最も一般的です。 性別や年齢を問わず、直腸がんに罹患する人は多いですが、40 歳から 60 歳の方が最も多くなっています。 その局在に応じて、肛門癌、直腸膨大部の癌およびその近位部分が区別されます。 直腸癌の臨床経過は多様で、腫瘍の位置、その発生段階、悪性度、潰瘍の有無によって異なります。 国際的な臨床および国内の分類は、結腸がんの分類に類似しています。 病気の初期には、直腸内の癌の局在化に関係なく、症状がない場合があります。 直腸がんの最初の最も特徴的な兆候には、肛門と仙骨の不快感、しぶり、便秘、下痢と交互に起こること、排便時の鈍い痛み、血液と粘液（時には血液と粘液）の放出が含まれます。 肛門がんによる潰瘍がある場合は、血液が放出されます。 括約筋の深い浸潤と感覚神経の発芽により、時々激しい痛みが発生します。 狭窄が進行している兆候として、便のリボン状の形状が注目を集めます。 潰瘍性の癌では、患者に顕著な貧血が起こり、皮膚の色が淡い黄疸になります。 骨盤領域と仙骨には激しい痛みが継続的にあり、腫瘍が骨盤や隣接する器官（前立腺、尿道など）の組織にまで成長すると排尿困難現象が発生することもあります。場合によっては、高度に位置する直腸がんにより、次のような症状が起こることがあります。急性腸閉塞の写真。 直腸がんの診断は、指診、S状結腸鏡検査、X線検査に基づいて行われます。 デジタル検査では、直腸癌が利用可能な場合、特に基部と縁で密な一貫性の形成、ローラーのような肥厚と圧縮された縁を伴う潰瘍が見られます。 高度に狭窄しているザリガニでは、空のアンプルの急激な膨張が認められます。 場合によっては、明確な境界のない直腸壁の浸潤、血液の痕跡、または指の血化膿性分泌物が決定されます。 S状結腸鏡検査中に、生検用のコンコトームを使用して、変化した組織の領域から腫瘍の一部を採取することができます。 がんが疑われる直腸のX線検査は、少量の造影剤を使用して行われます。 この場合、次の兆候が明らかになります：直腸壁の硬直とその内腔の狭窄、粘膜のひだの欠如、不均一で不明瞭な輪郭による欠陥の充填、狭窄部位の上の腸の拡張、蠕動運動の欠如患部。 直腸癌の鑑別診断は、痔核、肛門周囲の皮膚と肛門管の結核性潰瘍、梅毒と直腸ポリープ、浸潤性傍直腸炎によって区切られた良性腫瘍で実施する必要があります。 24. 上皮尾骨通路 上皮 - 尾骨通路は、上皮で裏打ちされた通路が皮下組織に存在することを特徴とする先天性疾患です。 主に単純で複雑な尾骨の通路があります。 合併症のない上皮-尾骨の通路で、患者は、特に歩行および身体運動、臀裂領域の皮膚のかゆみおよび浸軟時に、仙尾骨領域の鈍い持続性の痛みを訴える。 視覚的には、厳密には第XNUMX仙椎のレベルの臀裂に、XNUMXつまたは複数の穴があり、そこから長くて細い萎縮した毛の束が突き出ています。 多くの穴がある場合、それらはすべて互いに通信します。 仙尾骨領域の穴から離れると、炎症のない柔らかい腫瘍のような形成を感じることがあります。 わずかな量の漿液または漿液-化膿性の液体が穴から放出されます。 複雑な上皮 - 尾骨の通路では、損傷後に発生する上皮 - 尾骨の通路に基づいて、仙尾骨領域の膿瘍が観察されます。 倦怠感、全身の衰弱、発熱があります。 局所的に臀部に痛みを伴う腫れと浸潤があり、その上の皮膚は青みがかった紫または赤の色合いになります。 後半になると揺れが現れます。 膿瘍の端には、厳密に殿間襞に沿って、上皮 - 尾骨通路の最初の開口部が常にあります。 二次化膿性瘻および筋を伴う上皮-尾骨通路もあり得る。 膿瘍の独立したまたは外科的な開口部の後、一時的な改善が起こり、続いて新しい膿瘍の形成を伴う悪化が起こり、その後、筋を伴う追加の瘻孔が現れます。 病気の長期経過では、仙尾骨関節のレベルで殿間襞に義務的な一次開口部を伴う仙尾骨領域の皮膚の瘢痕および硬結を背景に、複数の瘻孔が観察されます。 これは、この疾患を慢性傍直腸炎および仙尾骨および会陰領域の他の化膿性疾患と区別する主な鑑別症状です。 上皮-尾骨通路の主要な開口部が非定型的に位置している場合にのみ、上皮-尾骨通路を直腸瘻と区別することは困難です。 診断を明確にするために、メチレンブルーが通路の一次開口部に注入され、それは常に二次瘻孔通路から注ぎ出されます。 上皮 - 尾骨通路の治療はかなり難しい作業です。 多数の異なる治療方法があります。 保守的な治療法はすべて放棄されています。 現在、彼らは上皮 - 尾骨の通路の外科的治療の根本的な方法を使用しています。 すべての外科医は、手術の最初の瞬間を同じように過ごします。 それは、メチレンブルーの制御下にある健康な組織内の筋および瘻とともに、上皮尾骨路の切除からなる。 操作の XNUMX 番目の部分は、別の方法で実行されます。 25.腸閉塞 腸閉塞 （腸閉塞）は、胃から直腸への方向への腸内容物の動きの停止を特徴とし、腹部手術で遭遇する最も手ごわい症候群のXNUMXつです。 腸閉塞は、痛み、嘔吐、便の停滞、ガス、膨満感、およびさまざまな病因と経過を伴う腹部臓器の多数の疾患の組み合わせを特徴とする症状（症候群）の複合体です。 腸閉塞の正確かつタイムリーな診断は、この深刻な病気の治療の結果に決定的な役割を果たします。 I.発生メカニズムによると： 1）動的（機能的）閉塞： a）痙性; b) 麻痺; 2) 機械的障害: a）閉塞性（腫瘍による閉塞、異物による閉塞、糞便または胆石、回虫もつれ、共前立腺）; b) 絞殺 (ねじれ、結び目、内部侵害); c) 閉塞性および絞扼性閉塞の混合型 (癒着、腸重積); ３）血管閉塞（腸梗塞）： a）腸間膜静脈の血栓症; b) 腸間膜動脈の血栓症および塞栓症。 II。 臨床経過別： 1）急性; 2）亜急性; 3) 慢性。 III. 程度によって: 1) 完了; 2) 部分的。 IV. 段階別：最初の - 神経反射。 XNUMX つ目は補償と有機的変化の段階です。 XNUMXつ目はターミナルです。 動的腸閉塞 動的腸閉塞は、その神経支配メカニズムの機能的または器質的病変に基づいて、腸の筋緊張が侵害された結果として発生します。 痙性腸閉塞（痙性イレウス）。 それは腸のけいれんとともに発生し、さまざまな要因によって引き起こされる可能性があります。 腹部のあざ、腹腔内の出血、血腫および後腹膜組織の化膿過程（腸の機械的刺激物）; 腸を反射的に刺激する腎臓および肝臓疝痛、基礎肺炎、血および気胸; 神経系の機能的および有機的病変; 腸血管のけいれん、赤痢。 26.麻痺性イレウス、機械的イレウス、クリニック 麻痺性イレウス（麻痺性イレウス）。 腸の麻痺または麻痺で発生します。 このタイプの閉塞の最も一般的な原因は、腹膜炎、外科的外傷（腹部臓器への外科的介入中）、腹腔に流れ込んだ血液、尿または胆汁です。 機械的腸閉塞。 機械的閉塞では、機械的閉塞の結果として腸の開存性が侵害されます。 機械的腸閉塞の症候学は、腹膜炎の発症に関連する複雑な要因である、痛みおよび消化不良症候群、血行動態障害および水 - 塩、タンパク質、炭水化物代謝の障害からなる。 診断は、徹底的な病歴の取得、客観的な臨床検査、腹部および胸腔のX線検査、臨床検査の血液および尿検査によって明確になります。 腸への血液供給の違反の程度に応じて、機械的閉塞は閉塞性と絞扼性に分けられます。 機械的腸閉塞の臨床像は非常に多様であり、疾患の期間、閉塞のレベルとタイプ、患者の個々の特徴（年齢、性別、疾患時の全身状態）によって異なります。 閉塞のレベルが高いほど、病気はより深刻です。 診断と治療。 腸閉塞の診断において非常に重要なのは既往歴です。閉塞は健康な人の偶発的な病気ではなく、ほとんどの場合、別の病気の合併症または二次的な症状の複合体であるためです。 既往歴を収集する際には、患者が腹部の損傷、腹部臓器の手術の有無、消化性潰瘍、胆嚢炎、虫垂炎に罹患しているかどうか、女性は性器の炎症性疾患に罹患しているかどうかを確認する必要があります。 これらすべてのデータは、患者が癒着性腸閉塞を患っているという考えにつながる可能性があります。 次に、腸の活動（便秘の存在、その後の下痢）に注意を払う必要があります。 病気の発症前に患者がいつ何を食べたか、栄養の摂り方や質に重大な違反があったかどうか、あるいはウェイトリフティングやその他の身体的ストレスの際に腹腔内圧が急激に上昇したかどうかを調べることが重要です。 病気の発症は急性または段階的です。 急性発症は、重度の閉塞または絞扼による閉塞、または急性型の腸重積症を示します。 患者は、病気の発症の正確な時間を示します。 慢性腸閉塞の悪化に伴い、この病気はそれほど激しくは始まりません。 腸閉塞の絶え間ない症状の XNUMX つは、けいれん性の痛みです。 消えた後、彼女は再び現れます。 痛みの周期性とけいれん性は、腸ループの蠕動運動の増加によって引き起こされます。 27. 腸閉塞の診断 腹部を検査するときは、その構成、一般的または局所的な鼓腸、および前腹壁の非対称性に注意を払う必要があります。 腸閉塞の初期には、閉塞部位に最も近い腸のループが最初に伸ばされます。 それは幾分突き出ることができます（限られた鼓腸）-ヴァルの症状。 腹部のこの場所での打診は、高鼓膜炎が聞こえます。 場合によっては、例えば癒着による腸ループの複数の狭窄により、鋭く突き出た引き伸ばされたループが目立ち、腹部の非対称性を与える。 腸閉塞の重要な兆候は腸の蠕動であり、これは目で確認でき、単独で、または触診などの腹壁の軽度の刺激の後に発生します。 ほとんどの場合、蠕動の始まりは痛みの増加と一致し、終わりは痛みの減少と一致します。 目に見える蠕動運動も、腸閉塞の信頼できる症状として機能します。 蠕動は、腸腫瘍によって引き起こされる慢性閉塞性閉塞で特に顕著であり、障害物の上の腸壁が肥大します。 急性腸閉塞、特に絞扼を伴う場合は、触診中に腹痛が認められます。 場合によっては、閉塞の焦点（腫瘍、陥入部位の硬結、閉塞を引き起こした異物）を触診することが可能です。 1922 年に I.P. Sklyarov によって最初に説明されたスプラッシュ ノイズは、この病気の診断に非常に役立ちます。 さまざまな高さの腸の音が聴診されますが、それらは本質的に非常に多様です（声が出て、パチパチ音がして、時には泡の破裂に似ています）。 腸音の存在は、蠕動運動が維持されていることを示しています。 腸閉塞の場合、腸の騒音と蠕動および痛みの発作との一致が特徴的です。 腹腔内の腹膜炎の発症に伴い、沈黙が始まり、たまにしか落下音（スパソクコツキーの症状）またはまれな蠕動音が高音で聞こえます。 直腸ごとのデジタル検査は、直腸の空のアンプルの風船のような腫れ、「ぽっかりと肛門」（オブホフ病院の症状）を明らかにすることができます。 ほとんどの場合、病気の発症時の温度は正常であり、腹膜症状の発症に伴い、37,5〜38,5°Cに達します. X線診断は、腸閉塞の認識に役立つツールです。 造影剤を使用しない腹腔のパノラマ透視およびX線撮影は、我が国で広く使用されています。 この方法は、患者の事前準備を必要とせず、すべての医師が利用でき、シンプルで安全です。 腸閉塞の X 線徴候: 胃腸管内にガスが蓄積し、その上にガスの泡があり、Cloiber ボウルと呼ばれるひっくり返ったボウルの形をした水平レベルの液体の出現。 28. 機械的腸閉塞（閉塞性、絞扼性、腸軸捻転）の個別の形態と種類 閉塞性閉塞。 閉塞性腸閉塞では、神経血管装置による腸間膜の圧迫がないため、疾患の発症時の閉塞部位での腸への血液供給はほとんど妨げられません。 後日、腸の先頭部分で静脈うっ滞が発生し、腸のこの部分が過度に伸ばされるため、毛細血管の透過性が妨げられ、チアノーゼや腸壁の浮腫につながります。 閉塞性イレウスの原因は次のとおりです。 1) 腸内腔の閉塞、回虫もつれ、糞便および胆石を引き起こす腫瘍; 2）他の腹部臓器の腫瘍、外部から腸を圧迫する炎症性浸潤; 3) 腸管ループの屈曲を引き起こす癒着およびストランド; 4）腸の潰瘍性プロセス（結核またはその他）の結果としての瘢痕性狭窄。 治療 結腸癌における閉塞性機械的閉塞のみが機能します。 腫瘍の穿孔の症状を伴わない急性腸閉塞の発症に伴い、最初に糞便瘻を課す必要があり、腸閉塞の除去後に根治手術を行う必要があります。 腸の狭窄によって引き起こされる腸閉塞を排除する場合、外科的介入の性質は、腸の狭窄の程度および狭窄の原因だけでなく、狭窄の数、それらの局在および長さにも依存する。狭くなります。 共前立腺症が疑われる場合は、保存的治療が行われます：サイフォン浣腸、直腸に保持されている場合の手動による糞便の除去。 保存的治療が失敗した場合、手術が適応となります。 絞扼性腸閉塞。 絞扼性閉塞では、血管や神経が通過する腸間膜が侵害または圧迫され、血液供給の急激な違反につながります。 循環器疾患の性質は、腸間膜血管の侵害または圧迫の程度、および疾患の発症前の血管の状態に依存します。 絞扼性イレウスには、軸捻転、結節形成、内ヘルニアリングの癒着およびストランドによる腸ループの絞扼、および先天性腸間膜欠損が含まれます。 順番。 反転 （捻転）は、腸と腸間膜根の線に垂直な軸（270°、360°）の周りの多かれ少なかれ腸の回転と呼ばれます。 腸のループに続いて、腸間膜がねじれています。 腸捻転の発生の解剖学的前提条件は、十分に長い腸間膜の存在、腸間膜の基部の幅とその長さの比率です（基部が狭いほど、対応する内転筋と遠心性ループ（脚）が近くなります）腸のセクションは）です。 したがって、反転の開始位置があります。 29.小腸の捻転 絞扼性腸閉塞の最も一般的なタイプの XNUMX つは、小腸捻転です。 小腸捻転の最も初期の症状は、言葉では言い表せない急性の痛みであり、多くの場合、上腹部または臍部に局在し、右半分または下腹部に限局することはあまりありません。 さらに、特徴的な初期の兆候は、前日に食べた食べ物を嘔吐することです。 当初、それは反射的な性質を持っていますが、拘束された腸間膜神経幹の刺激の結果として、後にそれが頻繁になり、豊富になり、胆汁性の性質を獲得します。 捻転のレベルが高くなるほど、嘔吐の発生が早くなり、頻度も量も多くなります。 初期の永続的な兆候には、便の滞留とガスも含まれます。 一部の患者では、捻転の発症直後に、便と排尿への誤った衝動が現れ、病気の最初の数時間に、下部腸の内容物のために排便の行為が起こることがありますが、これからの救済はありません。 病気の発症時には、腹壁は緊張しておらず、表面的な触診では無痛です。 深い触診では、痛みが認められ、時には腸ループの試験集塊が触知されます。 腹腔の傾斜した場所でのパーカッションは、自由胸水によって決定されます。 音響現象の中で、スプラッシュ ノイズは最も特徴的で最も早いものです。 腹腔のX線検査は、小腸閉塞の診断とそのレベルをある程度確立するのに役立ちます。 上記の症状は、小腸のねじれだけでなく、他のタイプの小腸の絞扼性閉塞でも観察されます。 小腸のねじれの症状がある場合は、病気の古典的な全体像が現れるのを待たずに、すぐに手術を行う必要があります。 小腸捻転に対する手術の量と性質は、影響を受ける腸ループの解剖学的変化と機能状態によって異なります。 実行可能な腸では、血管アーケードの蠕動運動と脈動が出現した場合、それらはねじれを解くことに限定され、時には癒着がさらに解剖され、捻転に寄与します。 壊死の明らかな徴候（腸の漿液性被覆の黒色およびくすみ、膿性出血性腹膜炎の存在）により、腸は、患部の上下30〜40 cmの腸間膜の患部とともに切除されます。 腸の生存率に疑問がある場合、彼らは温かい生理食塩水で湿らせたナプキンで腸のループを温めることに頼ります. S状結腸軸捻転症は絞扼性イレウスの最も一般的な形態であり、小腸の捻転症をわずかに上回っています。 S状結腸軸捻転症の原因は、腸の他の部分の捻転症と同じです。 S状結腸の軸捻転は、ショックを伴って急速に発症するか（急性型）、便秘、腸のアトニー、さらには部分的な閉塞を伴うまでに徐々に発症する（亜急性型）。 30.腸の根粒形成 これは、結節に関与する両方の腸ループの腸間膜の圧迫があり、そのうちのXNUMXつが常に小腸を指すため、絞扼性腸閉塞の最もまれで最も深刻なタイプのXNUMXつです。 ノットには主に次の XNUMX つのタイプがあります。 1) S状結腸と小腸の間; 2）小腸のXNUMXつの異なるループの間。 3) 小腸と回盲角の間。 4) S状結腸と回盲角の間。 結節はほとんどの場合夜間に発生し、重度の持続性疼痛症候群によって現れます。 同時に、患者は非常に落ち着きがなく、ベッドで急いで、体の位置を変えることが多く、多くの人が曲がったり、膝と肘の位置をとったりします。 痛みは、臍または上腹部に局在することが多く、定期的な増幅を伴う性質上永続的です。 最初の数時間であるかもしれませんが、ほとんどのガスは消えず、便もありません。 顔と皮膚はすぐに灰色の色合いになり、粘着性の冷たい汗で覆われ、先端チアノーゼが現れ、舌が乾きます。 腹筋の緊張は、病気の初期には非常に強いですが、すぐにほとんどなくなります。 腸の麻痺が急速に進行しているため、蠕動は聞こえず、腸のループは前壁を通って輪郭を描いていません。 豊富な滲出液が腹腔内に蓄積し、将来的には、腸ループの壊死が腹膜炎の像を形成します。 腸の拘束されたループのX線、ガスの存在、および液体の水平レベルが観察されます。 結節の唯一の治療法は早期手術です。 血圧が検出できず、脈拍が触知できない場合でも、患者の命を救うことができます。 陥入では、ある腸が別の腸へ導入されることを理解します。 ほとんどの場合、腸の運動に沿って発症しますが、逆行性（上行性）に発症する場合もあります。 実際には、小腸は小腸に侵入し、小腸は大腸に侵入し、太い腸は大腸に侵入する可能性があります。 回盲部の腸重積症が最も一般的です。 陥入のループとともに、腸の腸間膜も露出します。 この領域で発生した循環障害および炎症性浮腫の結果として、腸壁のXNUMXつの円筒状層からなる腫瘍様の形成が形成されます（単純陥入）。 陥入腸の頭（侵入した腸の上縁）と頸部（外側の層が中央の層に入る場所）を区別します。 急性腸閉塞に特徴的な一般的な症状（けいれん性腹痛の急激な発症、嘔吐、膨満感、便やガスの欠如、目に見える蠕動運動）に加えて、腸重積には、触知可能な腸重積腫瘍および血粘液便という独自の特有の兆候もあります。 31.胆管帯の解剖学的および生理学的特徴 肝臓 （ヘパー）は上腹部腔にあり、体の正中線に対して非対称であり、そのほとんどは右季肋部と上腹部領域を占め、小さい方は左季肋部に配置されます。 肝臓はくさび形で、上面、下面、後面が区別されます。 腹腔内では、肝臓は中腹膜に位置しています。 肝臓の上面は腹膜で完全に覆われています、下面では腹膜カバーは溝の領域にのみ存在せず、後面はかなりの距離で腹膜カバーを欠いています。 肝臓を覆う腹膜は、隣接する臓器に移動し、移行点で靭帯を形成します。肝腎のものを除いて、それらはすべて腹膜の二重シートです。 これらには、冠動脈、鎌状、左三角、右三角、肝腎、肝胃、肝十二指腸靭帯が含まれます。 血液は肝動脈と門脈を通って肝臓に入ります。 総肝動脈 (a. 総肝) 通常、腹腔動脈から出発し、膵臓の上端に沿った後腹膜腔に位置し、適切な肝動脈と胃十二指腸動脈に分割されます。 多くの人 (症例の 30%) では、副肝動脈が肝臓への動脈血供給に関与しています。 気の豊富な動脈血 酸素は、肝臓に入る全血液量の XNUMX 分の XNUMX を占めます。 門脈 (v. portae) は、腸、胃、膵臓、脾臓のほぼ全体から血液を収集します。 門脈を通って肝臓に入る血液の量は、この臓器を循環する血液の 2/3 に達します。 消化中の合成の基礎となる化学物質が豊富です。 門脈は、膵臓の後ろ、第XNUMX腰椎に対応する、頭から腺の体への移行の境界に形成され、その根は、ほとんどの場合、上腸間膜および脾静脈です。 胆嚢 (vesica fallae) 肝臓のvesicae fallaeに位置し、紡錘形または洋ナシ形をしており、40～60mlの胆汁を含み、長さは5～13cm、基部の幅は3cmです。 4 cm. 胆嚢と腹膜の比率は一定ではありません。 膀胱頸部は肝臓の門に位置し、胆嚢管へと続いています。 胆嚢への血液供給は、ほとんどの場合肝動脈の右枝から出発する嚢胞動脈 (a. cystica) から行われます。 胆管 - 外部胆管 - は、肝臓から腸に胆汁を運ぶ管のシステムです。 それらの始まりは、肝臓のゲートで鈍角で合流する両方の肝葉の胆管（管、肝管）からのXNUMX本の幹と、それらから作成された総肝管（管、総肝管）で構成されています。 後者は、胆嚢管（管、嚢胞）に出会うまで、さらに右下に進みます。 32. 膵臓 膵臓 (膵臓) は、横長の角柱状の臓器で、後腹膜に位置し、腹腔の後壁をほぼ横切って横たわっています。 膵臓は、消化と代謝の過程で重要な役割を果たしています。 その外部分泌活動は、十二指腸への膵液の分泌にあります。 膵液は重炭酸ナトリウムの存在によりアルカリ性反応（pH 8,4）を示し、無色の液体です。 日中、膵臓は1500〜2000 mlの膵液を分泌し、肝臓は500〜1200 mlの胆汁を分泌します。 膵液の組成には、トリプシン、リパーゼ、アミラーゼ、マルターゼ、ラクターゼ、インベルターゼ、ヌクレアーゼ、および少量のトレプシンとレニンなど、消化プロセスにおいて非常に重要な酵素が含まれています。 主膵管 (Wirsungi 管) は、尾部から頭部まで膵臓の全長を通り、後面に近づきます。 それは、腺の小葉の小さな管の融合から形成されます。 膵臓の頭部では、この管は副管（管、accesso-rius、s. Santorini）と接続し、次にわずかに下向きに曲がり、十二指腸の下行部の後壁を総胆汁で貫通します。ダクトは、幽門から 2 ～ 10 cm のところにあるファテリ乳頭に通じています。 ダクトの関係。 ウィルスンギとダクト。 サントリーニは非常に異なる場合があります。 総胆管と膵頭部との密接な関係、総胆管と主膵管とのさまざまな関係、そして最後に十二指腸との関係は、病理学的プロセスの発生メカニズムを理解するために非常に重要です。膵臓、胆道、十二指腸に。 場合によっては、炎症過程が胆道から膵実質に移動することもあれば、膵臓から胆管に移動することもあります。 オッディ括約筋は、総胆管の周りに強力な円形の筋肉があり、その角と膵管に縦方向の筋線維があります。 ファーター膨大部の周囲には、円形および縦方向の筋線維からなる筋肉組織もあります。 正常に機能する括約筋は、両方の管への入り口をしっかりと閉じ、それによって腸からの内容物の浸透を防ぎます. 括約筋の機能不全は、膵炎の発症に寄与する可能性があります。 胆汁の分泌は、肝臓の特定の機能です。 通常、人は 500 日あたり 1200 ～ 4000 ml の胆汁を分泌しますが、十二指腸プローブでは最大 XNUMX ml が得られました。 胆汁は腸の消化に関与しています。胃から十二指腸に入るおかゆの酸を中和し、脂肪と脂溶性ビタミンの分解 (加水分解) と吸収を助け、大腸の蠕動運動に刺激的な効果をもたらします。腸。 33. 肝臓の研究方法 肝臓を検査するためのすべての方法は、実験室、放射線、および特別のXNUMXつのグループに分けることができます。 研究室の研究方法。 これらには研究が含まれます： 1）色素代謝（血中のビリルビン、尿、糞便中のステルコビリン、尿中のウロビリンおよび胆汁酸）; 2) タンパク質代謝 (プロトロンビンの測定); 3）血清酵素-トランスアミナーゼ、アルカリホスファターゼ、乳酸デヒドロゲナーゼ; 4）肝臓の排泄機能（ブロムスルファレインテスト）; 5）炭水化物代謝（ガラクトースによるテスト）; 6) 脂肪代謝。 肝臓の病理を有する患者の臨床検査中に肝臓の機能状態を研究するための実験室の生化学的方法は、診断を明確にし、状態の重症度、病理学的プロセスの活動を決定し、有効性をより正確に評価することを可能にするのに役立ちます治療を行い、予後を予測します。 研究のX線方法。 気腹術 - 腹腔へのガスの導入、続いて右横隔膜下腔のX線検査。 経臍帯静脈造影-腹腔外にある覚醒した臍帯静脈を介した門脈系への造影剤の導入。 このアクセスは、門脈内圧の測定にも使用されます。 門脈循環が変化しない門脈内圧は、平均して120〜180mmの水柱です。 アート、水柱200mm以上に増やします。 美術。 門脈圧亢進症を示します。 門脈内圧を測定した後、経臍門部肝造影を開始します。 Transumbilical マノメトリーと portohepatography は、門脈内圧の真の数値の完全な画像と、肝臓自体の血管構造、門脈の幹、肝内外の吻合と側副血管の性質に関するより完全な情報を提供します。 特に困難な場合には、包括的な血管造影研究、つまり経臍門脈造影法および圧力測定を脾門脈造影法および脾圧測定と組み合わせて使用することが推奨されます。 繊毛造影 -腹部大動脈の枝の選択的血管造影。 最近では、その診断能力のためにますます使用されており、その最も一般的な方法は、ノボカインの0,25％溶液による局所麻酔下でのセルディンガーによると、大腿動脈からの穿刺です。 繊毛造影は、肝臓と脾臓への動脈血供給の状態に関する重要なデータを提供します。 直接ポートグラフィー - 腸間膜血管への放射線不透過性物質の導入 - 門脈循環障害の性質と程度（肝外および肝内の門床の状態）を明確にし、脾門脈造影法で対照化されない側副動脈を特定することができます。 、外科的介入の量を決定するのに役立ちます。 34.肝生検および胆嚢および胆管の検査方法 肝臓の針生検： 1）経皮的または盲検の生検; 2）腹腔鏡の制御下での生検（標的生検）; 3) 外科的または開放生検。 胆嚢と胆管の研究方法。 胆嚢と胆管を検査するための特別な方法には、有色十二指腸検査 (Febres colorful test) と、経口、静脈内または注入胆管造影が含まれます。 カラフルなフェーブル テストを使用して十二指腸のサウンディングを行っている間、患者はサウンディングの 14 時間前に経口で 0,15 g のメチレン ブルーを投与され、この間は飲食を禁じられています。 D. Febres (1942) は、経口投与されたメチレン ブルーの一部が腎臓から、一部が肝臓から排泄されることを発見しました。 肝臓から排泄されると無色になりますが、胆嚢では再び色原体に変わり、胆嚢胆汁を青緑色に染色します。部分「A」と「C」は通常の黄色です. 重要な役割は、胆汁の得られた部分（「A」、「B」、「C」）の実験室および顕微鏡検査によって果たされます。 慢性胆嚢炎における胆道のX線検査により、結石および非結石の形態を確立し、機能していない（障害のある）胆嚢を持つ患者を特定することが可能になります。 胆嚢造影は、生理学的メカニズムに基づいています。つまり、肝臓が血液から一部の造影剤を抽出し、胆汁とともに排泄する能力と、胆嚢がそれらを内容物中に濃縮する能力です。 現在、胆嚢造影には、造影剤ビリトラストの経口投与が主に使用されています。 コレグラフィ - 胆嚢だけでなく胆管の X 線写真で画像を取得する X 線研究法。 胆嚢造影と同様に、胆嚢造影は肝臓が胆汁とともに血液から有機ヨウ素化合物を排出する能力に基づいています。 胆道造影には、造影剤が使用され、肝向性が高く、ヨウ素を多く含んでいます（ビリグノスト、アジピオドン、コレグラフィン、エンドグラフィン、ビリブペタンなど）。 静脈内ホログラフィー。 X線は、薬物の全用量の投与後15分ごとに1,5時間以内に撮影され、その後2〜15時間後に撮影されます。 膀胱の陰影の最大強度は、ビリノストの導入後30〜60時間で観察されます。 患者が卵黄を 1,5 個摂取した後、胆嚢の収縮性を調べます。 肥満患者は、ビリグラフィンの 20% 溶液 50 ml を使用する必要があります。 ビリグノストは、体重 0,1 kg あたり 0,3 ～ 1 g の用量で小児に投与されます。 胆管造影 -造影剤を胆嚢または手術台の胆管のXNUMXつに直接導入した後、胆道を検査するためのX線法（直接手術胆管造影）。 35.急性胆嚢炎 急性胆嚢炎 - 胆嚢の炎症。 次の急性胆嚢炎の分類が最も受け入れられます。 I.合併症のない胆嚢炎。 1）カタル性（単純）胆嚢炎（結石性または無石性）、慢性再発の原発性または悪化。 2) 破壊的（結石または無石）、原発性または慢性再発の増悪： a) 粘液性、粘液性潰瘍性; b) 壊疽。 Ⅱ． 複雑な胆嚢炎: 1）閉塞性（閉塞性）胆嚢炎（感染した水腫、痰、膿胸、胆嚢の壊疽）。 2）局所性またはびまん性腹膜炎の症状で穿孔されている。 3）急性、胆管の病変を合併： a）総胆管結石症、胆管炎; b) 総胆管の狭窄、乳頭炎、ファーター乳頭の狭窄。 4) 急性胆嚢膵炎。 5）穿孔性胆汁性腹膜炎を合併した急性胆嚢炎。 急性胆嚢炎の主な症状は痛みです。これは、原則として、突然、完全な健康状態で、多くの場合、食事の後、夜間の睡眠中に発生します。 痛みは右季肋部に限局しますが、右肩、肩甲骨、鎖骨上領域への照射により上腹部領域にも広がる可能性があります。 場合によっては、その出現前に、患者は数日、さらには数週間、上腹部の重さ、口の苦味、および吐き気を感じます。 激しい痛みは、炎症性浮腫中の流出の違反、胆嚢管の屈曲、または胆嚢管が石によって塞がれている場合の結果として、胆嚢壁がその内容物の増加に反応することに関連しています。 多くの場合、心臓の領域に痛みが生じ、胆嚢炎の発作が狭心症（ボトキン胆嚢冠症候群）の発作として進行する可能性があります。 痛みは、会話、呼吸、咳などのわずかな身体的運動によって悪化します。 反射性の嘔吐（時には複数回）があり、患者に安心をもたらさない。 触診では、腹部の右上方に鋭い痛みと筋肉の緊張があり、特に胆嚢の領域に鋭い痛みがあります。 客観的な症状は、急性胆嚢炎のすべての形態で等しく表されるわけではありません。 毎分100〜120拍までの心拍数の増加、中毒現象（乾燥した、毛むくじゃらの舌）は、破壊的胆嚢炎の特徴です。 複雑な胆嚢炎では、温度は38°C以上に達します。 血液分析は、白血球増加症、好中球増加症、リンパ球減少症、赤血球沈降速度の増加を明らかにします。 36.急性胆嚢炎、合併症のない胆嚢炎の特定の症状 急性胆嚢炎の具体的な症状は次のとおりです。 1）グレコフ-オルトナー症状-右肋骨弓に沿って手のひらの端を軽くたたくと胆嚢領域に現れる打診痛。 2）マーフィー症状 - 患者の深呼吸による胆嚢の触診時に発生する痛みの増加。 医師は左手の親指を肋骨弓の下の胆嚢の位置に置き、残りの指を肋骨弓の端に沿って置きます。 親指の下の右季肋部の急性の痛みにより、患者の深呼吸が高さに達する前に中断された場合、マーフィーの症状は陽性です。 3）クルボアジェの症状-胆嚢の増加は、肝臓の端の下から非常にはっきりと突き出ているその底の細長い部分の触診によって決定されます。 4）ペカルスキーの症状 - 剣状突起を押すと痛みます。 それは慢性胆嚢炎、その悪化で観察され、胆嚢の炎症過程の進行中の太陽神経叢の刺激に関連しています。 5）Mussi-Georgievsky症状（横隔神経症状）-右側の胸鎖乳突筋の脚の間に位置する鎖骨上領域の触診の痛み。 6) ボアス症候群 - IX-XI 胸部レベルの傍脊椎帯の触診による痛み 椎骨と背骨の右側に 3 cm。 胆嚢炎を伴うこの場所の痛みの存在は、Zakaryin-Ged過敏症のゾーンに関連しています。 合併症のない胆嚢炎。 カタル性（単純）胆嚢炎は、結石性または無石性、原発性、または慢性再発の悪化として起こり得る。 臨床的には、ほとんどの場合、穏やかに進行します。 痛みは通常鈍く、上腹部に徐々に現れます。 増幅し、右季肋部に局在します。 触診では、胆嚢領域に痛みがあり、グレコフ・オルトナー、マーフィーの陽性症状もあります。 腹膜症状はなく、白血球数は8,0～10,0G 109/l以内、体温は37,6℃、まれに38℃まで上昇し、悪寒はありません。 痛みの発作は数日間続きますが、保存的治療の後は消失します。 急性破壊性胆嚢炎は、結石性または無石性、原発性または慢性再発性の悪化である可能性があります。 破壊は、本質的に、粘液性、粘液性潰瘍性または壊疽性であり得る。 痰性胆嚢炎では、痛みは一定で激しいです。 舌が乾き、嘔吐を繰り返す。 肝十二指腸靭帯の浸潤と胆管の粘膜の炎症性浮腫が原因で、強膜、軟口蓋がわずかに黄色くなることがあります。 37.複雑性胆嚢炎 閉塞性（閉塞性）胆嚢炎は、胆嚢管が結石によって塞がれると発症し、最初は胆石症の最も特徴的な徴候である胆道疝痛の典型的な症状として現れます。 右肩、肩甲骨、心臓の領域、および胸骨の後ろへの照射により、右心気症に突然鋭い痛みが発生します。 患者は不安定な行動をとり、嘔吐が発作の最盛期に現れ、時には複数回起こります。 腹部が柔らかくなることがありますが、鋭い痛みを伴う肥大した緊張した胆嚢が触診されます。 胆道疝痛の発作は数時間または 1 ～ 2 日続くことがあり、石が胆嚢に戻ると突然終わります。 胆嚢管の閉塞と感染が長引くと、破壊的な胆嚢炎が発症します。 穿孔性胆嚢炎は、局所的またはびまん性腹膜炎の現象を伴って進行します。 胆嚢の穿孔の瞬間は、患者が気付かない可能性があります。 隣接する臓器（大網、肝十二指腸靱帯、横行結腸およびその腸間膜）が胆嚢にはんだ付けされている場合、つまりプロセスが制限されている場合、肝下膿瘍、局所限定腹膜炎などの合併症が発生します。 胆管の病変を合併した急性胆嚢炎は、総胆管結石症、胆管炎、総胆管狭窄、乳頭炎、ファーター乳頭狭窄などの臨床症状を伴って発生することがあります。 この型の主な症状は閉塞性黄疸であり、その最も一般的な原因は総胆管の内腔を閉塞する結石です。 総胆管が結石で塞がれると、典型的な放射線照射による急性結石性胆嚢炎の特徴である急性の痛みで病気が始まります。 その後、数時間後または翌日に閉塞性黄疸が現れ、それが持続し、激しい皮膚のかゆみ、暗色の尿、変色した（無痛性の）パテ状の糞便を伴います。 感染の進行と胆管への広がりにより、急性胆管炎の症状が発症します。 急性化膿性胆管炎は、重度の中毒、つまり全身の脱力感、食欲不振、皮膚や粘膜の黄疸色を特徴とします。 背中の右半分に広がる右季肋部の絶え間ない鈍い痛み、右肋骨弓を軽くたたくとの右季肋部の重さ - 鋭い痛み。 体温は寛解型で上昇し、大量の発汗と悪寒を伴います。 舌が乾いていて、裏地がついている。 触診上の肝臓は肥大しており、痛みを伴い、柔らかい粘稠度を持っています。 白血球増加症は、白血球の式が左にシフトすることで注目されます。 血液の生化学的研究では、血漿中の直接ビリルビン含有量の増加とプロトロンビン含有量の減少が観察されます。 この病気は、生命を脅かす胆汁性出血や肝不全によって悪化する場合があります。 38. 急性胆嚢炎の鑑別診断と治療 鑑別診断。 急性胆嚢炎は、胃潰瘍および十二指腸潰瘍の穿孔、急性膵炎、急性虫垂炎、急性冠不全、心筋梗塞、急性腸閉塞、肺炎、胸膜炎、腸間膜血管の血栓症、右腎臓または右側に結石が局在する腎結石症と区別する必要があります。尿管、肝臓疾患（肝炎、肝硬変）および胆道ジスキネジアも伴います。 胆道ジスキネジアは急性胆嚢炎と区別する必要があり、これはこの疾患の治療において外科医にとって実際的に重要です。 胆道のジスキネジアは胆道の生理機能の侵害であり、胆道の停滞を引き起こし、後に病気を引き起こします。 胆道におけるジスキネジアは、主に胆嚢および総胆管の下端の閉鎖装置の障害から構成されます。 ジスキネジアには以下が含まれます： 1) 弛緩性および低張性胆嚢; 2) 高張性胆嚢; 3）オッディ括約筋の高血圧とけいれん。 4）オッディ括約筋のアトニーと機能不全。 手術前に胆管造影を使用することで、患者のこれらの障害の主な種類を認識することができます。 十二指腸サウンディングは、硫酸マグネシウムのXNUMX回目またはXNUMX回目の投与の直後または直後に発生する濃い色の胆汁の異常に豊富な流出がある場合に、無緊張性胆嚢の診断を確立することを可能にします。 胃の上の患者の位置での胆嚢造影では、胆嚢造影は、たるんだ細長い膀胱の写真を示し、拡張し、すべての胆汁が収集される底部により強い影を与えます. 治療。 「急性胆嚢炎」と診断された場合は、緊急に外科病院に入院する必要があります。 急性胆嚢炎のすべての手術は、緊急、緊急、遅延に分けられます。 緊急手術は、胆嚢の穿孔、壊疽または痰の明確な診断に関連して重要な兆候に従って実行され、緊急手術は、病気の発症から最初の24〜48時間以内に強力な保存的治療が失敗した場合に行われます。 手術は5〜14日後に行われ、急性胆嚢炎の発作が鎮静化し、患者の状態の改善が観察されます。つまり、炎症過程の重症度を軽減する段階です。 急性胆嚢炎の外科的治療における主な手術は胆嚢摘出術であり、適応症によれば、胆道の外部または内部のドレナージによって補われます。 胆嚢瘻造設術の適応を拡大する理由はない。 総胆管切除術の適応症 - 閉塞性黄疸、胆管炎、総胆管の遠位部分の開存障害、管内の結石。 39. 肝膿瘍 肝臓の化膿プロセスは、さまざまな臓器から血行性経路で肝臓に侵入した感染の結果として発症します。多くの場合、血液が腹部臓器から肝臓に排出される門脈系を経由しますが、肝動脈を経由することはあまりありません。一般的な化膿性感染症。 感染が隣接する臓器から通過した場合にも、肝臓に膿瘍が出現する可能性があります。肝臓への胆嚢膿胸の突破、肝臓への胃または十二指腸潰瘍の侵入、ナイフまたは銃撃による直接感染の結果として肝臓に傷。 ほとんどの場合、いわゆる孤立性膿瘍が発生します。これは、肝実質に嚢下に位置する空洞がXNUMXつしかない場合です。 場合によっては、複数の非連絡性膿瘍（サイズが小さい）もあります。 主な症状の XNUMX つである肝臓肥大が非常に遅れて現れることが多いため、化膿性肝膿瘍の早期診断は非常に困難です。 病気の初期段階では、腹膜や胆嚢がプロセスに関与していなければ、肝臓の触診ではほとんど痛みがありません。 過去の敗血症や腹部臓器の化膿性病変などを考慮する必要があります。 病気の初期段階では、患者は右心気症、心窩部領域の鈍い痛みを訴え、圧力によって悪化します。 痛みは右肩、肩甲骨、背中に放散し、横隔膜の可動性が制限され、呼吸が困難になります。 肝臓が著しく増加した患者では、歩行が変化します。 ベッドでは、彼らは通常、足を曲げて胃に引き寄せて、右側を下にして動かずに横になります。 夕方の気温は 38 ～ 40 °C まで上がります。 K. G. タギベコフは、重度の進行した症例では、化膿性空洞が大きなサイズに達すると、しばしば体温が上昇し、ひどい悪寒が起こり、時には大量の発汗が起こると述べています。 経過が長い大きな膿瘍では、肝臓が急激に増加し、触診中に痛みが見られます。 肝膿瘍が長期間診断されない場合、患者の力はすぐに枯渇します - 腹部と胸部の非対称性が現れます。 局所的に、前腹壁の筋肉にいくらかの緊張があり、触診およびタッピング中に右側の心気症および右側の胸部に痛みがあります。 血液を分析すると、白血球数が左にシフトする白血球増加が認められます (18,0-20,0 G 109/l)。 脈拍は通常弱く充満しており、多くの場合、毎分 120 ～ 130 回に達します。 肝臓の影の増加、可動性の増加、横隔膜の上昇のXNUMXつの主な兆候を特徴とする診断とX線検査の確立に役立ちます。 現在、放射性同位体肝スキャンの方法がうまく使用されており、肝臓のスキャンでは、膿瘍が「サイレントフィールド」として表示されます。 肝臓の前部における膿瘍の局在化により、腹腔内介入が行われます。 40. 肝臓の腫瘍 すべての腫瘍は悪性と良性に分けられます。 悪性腫瘍 I.プライマリ： 1) がん: a) 肝細胞腫 - 肝細胞の腫瘍; b) 胆管腫 - 胆管の細胞からの腫瘍; c）胆管肝腫 - 両方のタイプの細胞を含む腫瘍。 2) 肉腫: a) 血管肉腫 (肉腫および内皮細胞); b）胞巣状肉腫; c) 紡錘細胞肉腫; d) 円形細胞肉腫; e) リンパ肉腫。 II。 転移性： 1) がん; 2）肉腫。 良性腫瘍 I. 上皮: 1) 良性肝癌; 2) 良性胆管腫 (充実型および嚢胞性); 3) 良性の胆管肝癌。 Ⅱ． 間膜: 1) 血管腫; 2）血管内皮腫。 原発性腫瘍は、結節型の巨大がんおよびがん性肝硬変（びまん性がん浸潤）の形で発生します。 A. L. Myasnikov によると、75% の症例で肝硬変が原発性肝がんの発症に先行しています。 BM Tareev は、原発性肝癌の起源において流行性肝炎を非常に重要視しています。 さらに、寄生虫症 (特に、後睾丸症)、慢性肝炎、胆石症、梅毒、およびアルコール依存症は、原発性肝がんの出現に寄与しています。 この病気は徐々に進行し、患者は急速に体重を減らし始め、右季肋部の痛み、吐き気、嘔吐、下痢、時には逆に便秘が起こります。 食欲が減退し、体温が上昇し、黄疸が現れます。 右季肋部の痛みは、ほとんどの場合、うずくような性質のものですが、それほど頻繁ではありません - 発作性です。 肝臓は肥大し（時には恥骨まで）、密度が高く、でこぼこしています。 腹水が発生します。その原因の多くは、門脈の腫瘍血栓症またはリンパ節の圧迫にあります。 また、肝硬変や癌腫症が原因で発症する場合もあります。 原発性肝がんの診断は、上記の症状、腫瘍の触診、X線データ（横隔膜の右ドームを研究するための胸部X線：その高い状態、変形）に基づいて行われます。 41.門脈圧亢進症症候群 これは、さまざまな病気のために門脈系の血流が妨げられたときに発生する複雑な変化を特徴づけます。 門脈圧亢進症症候群の主な変化： 1) 遅い血流を伴う高い門脈圧の存在; 2) 脾腫; 3）食道、胃の静脈瘤、およびそれらからの出血; 4）前腹壁の静脈の拡張; 5) 痔静脈の拡張; 6）腹水。 門脈圧亢進症の分類 1. 門脈循環の肝上遮断: 1) 心臓起源の肝硬変のピーク; 2）キアリ病（肝静脈の血栓症）; 3）バッド・キアリ症候群（肝静脈レベルでの下大静脈の血栓症、肝静脈の上の狭窄または閉塞、腫瘍による圧迫、瘢痕）。 2.門脈循環の肝内遮断： 1）さまざまな形態の肝硬変-門脈、壊死後、胆道、混合; 2) 肝腫瘍 (血管、寄生虫、腺); 3）肝線維症（門脈、瘢痕性、外傷後、局所炎症過程）。 3. 門脈循環の肝外遮断: 1）門脈またはその枝の静脈硬化症、閉塞、血栓症; 2) 門脈またはその分枝の先天性狭窄または閉鎖; 3) 瘢痕、腫瘍、浸潤による門脈またはその枝の圧迫。 4. 混合型の門脈循環遮断: 1) 門脈の血栓症を伴う肝硬変 (肝臓の原発性肝硬変、合併症としての門脈の血栓症); 2) 肝硬変を伴う門脈血栓症。 XNUMXつ目は代償され（初期）、門脈圧の中程度の増加、代償された肝内循環、脾機能亢進症を伴うまたは伴わない脾腫によって特徴付けられます。 XNUMX つ目は部分代償性で、高い門脈圧、脾腫、出血の有無にかかわらず食道と胃の静脈瘤、および門脈肝循環の顕著な障害があります。 XNUMX番目は代償不全であり、脾腫、食道および胃の静脈瘤、出血の有無にかかわらず、腹水、ポート-肝臓および中心循環の重度の障害があります。 42.急性膵炎 「急性膵炎」という用語は、膵臓の炎症だけでなく、腺実質および脂肪組織の壊死、ならびに膵臓および後腹膜組織における広範な出血を伴うその急性疾患も意味する。 急性膵炎の病因では、次の要因が非常に重要です：胆道、胃および十二指腸の疾患、アルコール摂取、膵臓の循環障害、過栄養および代謝障害、アレルギー、腹部外傷、化学中毒、感染性および毒性要因。 この病気は、アルコール摂取を伴う、脂肪とタンパク質が豊富な食品の後に突然始まります。 主なものは腹部症候群（痛み、嘔吐、動的腸閉塞）です。 急性膵炎の最も恒常的な症状の XNUMX つである痛みは、この病気のあらゆる形態に固有のものです。 腰、肩甲骨、肩、そして場合によっては大腿部への照射により、みぞおち部、へそ部に耐え難い痛みが生じます。 帯の痛みは、この恐ろしい病気の主な自覚的兆候です。 嘔吐は、腹部症候群の XNUMX 番目に多い症状です。 しかし、それがなくても急性膵炎の診断を取り除くことはできません。 ほとんどの場合、嘔吐は継続的で苦く（胆汁の混合物を伴う）、時には繰り返されて痛みを伴うため、一部の患者は痛みよりも嘔吐に苦しんでいます. 病気の最初から、舌は白いコーティングで覆われており、腹膜炎が発症すると乾燥します。 腹部症候群の症状の最大数は、腹部の客観的な検査中に検出されます。 検査では、腹部は上腹部で腫れており、腸の麻痺による蠕動運動はありません。 触診では、上腹部に鋭い痛みがあり、前腹壁に緊張は見られません。 Resurrection、Kerte、Mayo-Robson の症状は陽性です。 Voskresenskyの症状-浮腫性膵臓による大動脈の圧迫の結果として、へその上の腹部大動脈の脈動がないこと。 症状ケルテ-膵臓の突起に対応する、へその上6〜7cmの横方向の痛みと抵抗。 Mayo-Robson 症状 - 左肋椎角の痛み。 膵心血管症候群には、膵疾患における心血管系の関与の程度を示す多くの症状が含まれます。 この場合、全身の汗、特に手足の冷却、糸くずの脈、血圧の低下、つまり重度の虚脱の兆候を伴う一般的なチアノーゼがあります。 重度の膵炎では、横隔膜がプロセスに関与し、その遠足が困難になり、ドームの高い位置が認められ、呼吸が表面的かつ急速になります。 急性膵炎の初期の主な兆候は息切れです。 43. 急性膵性浮腫、出血性膵炎、膵臓壊死 膵臓の急性腫脹（急性間質性膵炎） これは急性膵炎の初期段階です。 この病気は通常、上腹部の顕著な持続性の痛みから始まります。これはほとんどの場合突然発生し、時にはけいれんを起こします。 ほとんどの患者は彼らの外見を脂肪分の多い食物の豊富な摂取と関連付けますが、痛みは非常に強いので、患者は悲鳴を上げてベッドで急いで回ります。 痛みは、両側の腎傍遮断またはノボカインの20％溶液30〜0,5mlのゆっくりとした静脈内注射によって止めることができます。 痛みに続いて、原則として、嘔吐が現れ、体温が上昇します。 痛みがある間、腹部は呼吸行為に参加し、やや腫れており、触診では上腹部の筋肉の痛みと硬直が明らかになり、腹膜刺激の症状はありません。 尿中の L-アミラーゼの含有量は通常 320 ～ 640 g/l に達しますが、場合によってはさらに高い値になります。 血液を検査すると、白血球の数は8,0～12,0の範囲で変動します。 х 109/l 白血球処方に大きな変化はありません。 膵臓の急性浮腫は、胆嚢の炎症を伴うことがよくあります。 出血性膵炎 病気の発症時、出血性膵炎の臨床像は急性浮腫のそれと類似しています。 この病気は、特徴的な上向きの照射を伴う激しい痛みから始まり、その後、耐え難いほどの嘔吐が続きます。 原則として、そのような患者の一般的な状態は厳しいです。 目に見える粘膜と皮膚は青白く、中毒が顕著で、脈拍が速くなり（100-130拍/分）、充満と緊張が弱く、舌が覆われ、乾燥し、胃が腫れ、わずかな筋肉の緊張があります心窩部、Voskresensky、Mayo-Robson、Kerteの症状は陽性です。 動的腸閉塞が観察されます。 膵臓壊死 病気は急性で重度です。 それは膵臓浮腫の段階から経過するか、または壊死ですぐに自然に始まります。 膵臓壊死は、重度の中毒を伴う重度の痛み、虚脱およびショック、浸出液による腹膜の緊張、ならびに化学性腹膜炎の発症を特徴とする。 白血球増多症は、白血球式の左へのシフト、リンパ球減少症、ESRの上昇で顕著です。 多くの患者は、タンパク、白血球、赤血球、扁平上皮、時には尿中にヒアリン円柱を持っています。 尿中の L-アミラーゼは通常、高い数値に達しますが、膵臓実質が広範囲に壊死すると、その含有量は低下します。 プロセスが膵臓の後面を捕捉する場合、膵臓の出血性壊死の診断を確立することは困難です。 同時に、プロセスは腹腔内で進行するため、腹腔からの症状はそれほど顕著ではありません。 しかし、これらの患者では、病気は典型的な局在化と痛みの反動から始まり、顕著な中毒があります。 44. 膵炎の鑑別診断と治療 急性膵炎は、急性胆嚢炎、穿孔性胃潰瘍、食物中毒、急性腸閉塞、腸間膜血管血栓症、子宮外妊娠、急性虫垂炎、および心筋梗塞と区別する必要があります。 急性膵炎の治療では、すべての対策は主要な病因因子に向けられるべきである。神経受容体因子への影響として、ヴィシュネフスキーによれば、0,25%ノボカイン溶液による腎周囲遮断。 影響を受けた臓器に生理学的休息を与える - 空腹、胃内容物の吸引（鼻から調べる）。 膵臓の分泌活動の阻害 - アトロピン0,1％、1〜4時間ごとに6mlを皮下投与。 循環障害を除去するために、最大50〜1リットルの血液、血漿、ポリグルシン-ノボカイン混合物（ポリグルシン20 ml + ノボカインの3％溶液4 ml）を静脈内投与します。 抗酵素療法 - トラシロール、ツァロール、コントラカル（50〜000単位、75回の注射あたり最大000単位を推奨するものもあります）、サンドスタチン、クヴァマテル。 痛みを取り除くために-プロメドール（オッディ括約筋のけいれんを引き起こすため、モルヒネの使用はお勧めできません）、抗ヒスタミン薬としてジフェンヒドラミン300％-000日2〜2回。 インスリン - 3〜4単位、12％パパベリン2〜2回、ニトログリセリン3 gの錠剤を舌の下に投与します。 アミノカプロン酸 0,0005% 等張塩化ナトリウム溶液、5 ml 静脈内投与。 コルチコステロイドホルモン - ヒドロコルチゾンまたはプレドニゾロン（静脈内または筋肉内 - 100〜15 mg）。 抗菌療法、心臓（30% ストロファンチン 0,05 ～ 0,5 ml 1 回、2% コルグリコン 0,05 ～ 0,5 ml 1 回）。 状態が 4 ～ 5 日目に改善すると、炭水化物、タンパク質、脂肪を含まない食品は膵臓の分泌を減少させるため、患者は表 No. 5a、つまりカロリー量が制限された液体の食品を処方することができます。 食物とともに口から入ってくるアルカリも、膵液の分離を阻害します。 8 ～ 10 日目に、患者に表 No. 5 を与え、分割食を推奨する必要があります。 退院後は、脂っこい肉や揚げ物、辛くて酸っぱい料理、調味料を1〜2か月間食べることは禁じられています。 手術は次のステップで構成されています。 1) 正中開腹術 (剣状突起から臍までの正中線に沿った切開); 2）膵臓を大網嚢の空洞に、できれば胃結腸靭帯を介してアプローチする（膵臓を排出するための最も直接的で便利な方法）。 3）電気吸引およびガーゼ綿棒による腹腔からの滲出液の除去。 4) 腺を覆う腹膜の解剖; 5）タンポンとゴム管によるスタッフィングバッグの空洞の排水。 45.慢性膵炎 再発性および原発性慢性膵炎があります。 A. V. Smirnov、O. B. Porembsky、D. I. Frid (1972) は、胆道の疾患とは関係のない慢性膵炎の特徴を次のように示しています。 1）膵臓の外分泌および内分泌の侵害による内分泌および代謝障害の急速な発症; 2) 急性期における壊死性変化の発生、それに続く膵臓仮性嚢胞の形成; 3) 膵臓の管および実質における結石の形成が比較的頻繁に観察される。 慢性膵炎の病因における重要な要因は、膵液の流出の違反、膵管系のうっ滞、さまざまな血管障害が特定の役割を果たすことです。 一部の研究者は、慢性膵炎の発生における代謝因子を非常に重要視しており、他の研究者は、アルコール依存症がその発生に寄与する最も重要な要因のXNUMXつであると考えています. 慢性膵炎の臨床症状： 1) 疼痛症候群; 2）膵臓の外分泌機能の違反; 3）島の装置の違反。 4）胆汁性高血圧症、膵臓の嚢胞および瘻孔の形成、門脈圧亢進症などに起因する膵炎の合併症の症状。 慢性膵炎の主な初期症状のXNUMXつは、背中下部、左肩、左肩甲骨、左肩帯に広がる上腹部の痛みです。 それは一定で、絶え間なく、痛みを伴う可能性があり、脂肪の多い、温かいまたは冷たい食べ物を食べた後に悪化する可能性があり、夜に発生し、しばしば十二指腸潰瘍の痛みに似ています。 疼痛症候群は、膵臓疝痛の再発性発作の形で表現することもできます。 痛みを伴う発作は、膵液の流出の困難と関連しており、膵管に高血圧を引き起こします。 触診では、腹部は通常柔らかく、上部と膵臓の突起に痛みがあります。 典型的な局在性の痛みに加えて、患者は食後の上腹部の重さ、げっぷ、膨満感、便貯留、便秘、一部の患者では消化不良、嘔吐、食欲不振を感じます。 脂肪とタンパク質の消化と吸収の違反、腸内の栄養素とビタミンの不十分な吸収、および膵臓分泌の障害に関連して、食欲が維持されているか、さらには増加しているにもかかわらず、体重減少が発生します。 慢性膵炎では、膵臓の内分泌機能の違反が発生する可能性があり、糖尿病の症状の発症によって現れることが多く、低血糖によって現れることはあまりありません。 46.嚢胞と膵臓癌 膵臓の嚢胞 ほとんどの外科医は、次の分類に従います。 1) 偽嚢胞: a）炎症性の起源（急性および慢性膵炎の後）; b) 外傷後 - 鈍的で貫通する傷、手術室。 c）新生物による; d）寄生（回虫）; e) 特発性; 2) 真の嚢胞: a) 先天性 - 単純嚢胞、多嚢胞性疾患、線維嚢胞性疾患、類皮嚢胞; b）後天性 - 保持嚢胞（炎症性起源、心的外傷後、二次寄生性（回虫症）、寄生性（エキノコックス、サナダムシ）; c) 腫瘍 - 良性 (嚢胞腺腫) 血管嚢胞、悪性 - 嚢胞腺癌、奇形腫。 偽の嚢胞-膵臓の内部またはその上に位置し、線維組織で裏打ちされた嚢胞。 嚢胞の内面には上皮の覆いがなく、その内容物は膵液です。 臨床的には、膵臓の仮性嚢胞は、上腹部または腹部の左側の痛みによって現れます。 吐き気、嘔吐、食欲不振があります。 一部の患者は無症候性です。 胃腸管のX線検査、後気腹膜による膵臓の断層撮影、およびスキャンは、診断の確立に役立ちます。 偽嚢胞の外科的治療では、主にXNUMXつの手術が使用されます-嚢胞の切除と排液（外部または内部）。 膵臓癌 膵臓がんには、原発性、胃、胆道からのがん過程の移行を伴う続発性、食道、十二指腸、結腸のがんなどの転移性のがんがあります。 膵臓がんの増殖と転移は、次のように発生します。 1) がんが十二指腸、胃、結腸、および左腎臓を捉えたときの周囲の臓器および組織での発芽; 2) リンパ管、特に神経周囲および血管周囲に沿って。 さまざまな強さの痛み（膵臓がんの初期症状）は上腹部に限局し、腰に広がります。 痛みと同時に、食欲不振がしばしば見られ、吐き気、嘔吐、糞便が変色し、尿がビールの色になります。 一部の患者はかゆみを発症します。 患者は体重が減ります。 痛みと体重減少の後に黄疸が続きます。 膵臓の頭部に癌が局在すると、Courvoisierの陽性症状が現れることがあります。 患者では、腹水が決定されます。これは、門脈圧亢進症または腹膜内の癌性プロセスの広がりに関連しています。 47.固有の甲状腺腫 これは甲状腺の増加を伴う全身の病気です。 それは特定の地理的境界内で常に発生し、独自の開発パターンを持っています。 風土病性甲状腺腫がヨウ素欠乏症と密接に関連していることは、現在よく知られています。 A.P. ヴィノグラドフが指摘しているように、風土病性甲状腺腫は「生物地球化学地域」で発生します。これは、土壌、水、食物、そして結果として人体のヨウ素含有量が低いことを特徴としています。 同時に、主なヨウ素濃縮剤であるヨウ素化甲状腺ホルモン（チロキシン、トリヨードチロニン）の合成が不十分なため、人体の正常な代謝プロセスが妨げられます。 女性の風土病性甲状腺腫は男性よりも一般的であり、甲状腺の肥大を背景に発症します。 思春期、生理中、妊娠中に特によくみられます。 その開発は、好ましくない衛生状態や衛生状態の影響も受けます。 甲状腺の肥大を判断する方法の XNUMX つは、嚥下中に検査することです。 飲み込むと、甲状腺の外形、サイズ、および一貫性を判断することができます。 風土病性甲状腺腫の臨床症状の症状は、主にその位置と大きさに依存します。 比較的頻繁に、甲状腺腫の位置とは反対の方向に気管が移動します。これは、X 線検査で確認できます。 最も一般的な障害 呼吸は、甲状腺腫の胸骨後方の位置で発生します。これは、頭を回すときの息切れの増加を特徴としています。 甲状腺腫が後縦隔にあると、食道が圧迫されて嚥下障害（嚥下困難）が起こることがあります。 風土病性甲状腺腫患者の詳細かつ徹底的な検査により、神経系、心血管系、および生殖系の多くの一般的な障害が明らかになります。 低血圧と、その結果、疲労の増加、衰弱、動悸、めまいが認められます。 ほとんどの場合、風土病性甲状腺腫はゆっくりと徐々に発症しますが、特定の要因（神経緊張、居住地の変更、仕事の性質、怪我、出産、中絶、授乳）の影響下で、病気の進行が加速する可能性があります。 風土病性甲状腺腫は、甲状腺機能亢進型から甲状腺機能亢進型に変化し、甲状腺実質（嚢胞または結節）に出血を引き起こし、悪性形態（ほとんどの場合甲状腺癌）になります。 治療。 風土病性甲状腺腫の保存的治療は、主にびまん性甲状腺腫を伴う疾患の初期段階、特に小児期および若年期に行われます。 この治療は、外科的治療が必要な患者に結節性甲状腺腫が存在する場合の術前準備と見なすことができます。 風土病性甲状腺腫を治療する最も合理的かつ効果的な方法は、甲状腺ホルモン（チロキシン、トリヨードチロニン）または対応するホルモン剤であるサイロイジンを使用することです。 48.びまん性有毒甲状腺腫 この病型には、それを記述した著者の名前 (バセドウ病、ペリー病、グレブス病、フラヤニ病)、または病気の個々の症状 (甲状腺中毒症、甲状腺機能亢進症など) に基づいた多くの名前があります。 精神障害は、有毒な甲状腺腫の症状の主要な場所のXNUMXつを占めています。 これらの患者は落ち着きがなく、うるさく、不安で、臆病で優柔不断です。 甲状腺中毒症の患者は、興奮性の増加、過敏性、過敏性、過度の気分不安定性、悲しい気分の傾向、恨み、疲労の増加、やる気のない気分のむら、外的理由なしに現れる憂鬱の発作、および知的障害の欠如によって特徴付けられます。 有毒な甲状腺腫の患者の治療に携わっている多くの著者によると、神経精神障害は、神経系全体に対する過剰に産生された甲状腺ホルモンの直接的な影響によって引き起こされます。 患者の精神的および身体的パフォーマンスは大幅に低下します。 彼らは長い間、どの主題にも注意を向けることができず、簡単に疲れ果て、気を散らしてしまいます。 彼らは思考の流れが加速しているようです。 患者は、たとえ間違っていても即座に答えます。 ほとんどの患者は不眠症に苦しんでおり、睡眠が短く、不安で、十分なリフレッシュ効果がありません。 甲状腺中毒症の患者には眼症状があります。 最も一般的な（ただしオプションの）眼球突出のXNUMXつです。 膨らみに加えて、眼球が下に移動したときに、眼瞼裂の拡大（Delrim-Plの症状）、まれな点滅（Stelwagの症状）、虹彩の上に白い強膜の帯が現れるなど、多くの症状が特徴的です。 （グレーフェ徴候）、近距離で視力を固定したときの眼球の外側への逸脱（メビウス徴候）、見上げたときの額のしわの欠如（ジョフロワ徴候）。 一部の患者では、心臓血管障害が前面に出てきますが、息切れ、動悸、わずかな運動、興奮でも増加します。 心臓の領域に断続的なうずくような刺すような痛みがあり、特徴的な照射はありません。 患者は首、頭の血管の脈動を感じます。 高齢の患者は、左腕、肩甲骨、胸骨の後ろに放散する狭心症を経験します。 彼らの心臓の鼓動は、安静時も睡眠中も一定です。 脈拍数は、毎分 120 ～ 160 回に達することがあります。 原発性甲状腺中毒症の患者が動的観察中に心房細動を発症した場合、その原因は中毒性甲状腺腫です。 しかし、心房細動の原因が甲状腺中毒症だった高齢者でも、中毒性甲状腺腫の手術後、手術前に薬で除去します。 冠状血管の重度のアテローム性動脈硬化がない場合、甲状腺中毒症における心臓の領域の痛みは、冠状血管の血栓症によって決して悪化することはありません。 49.甲状腺中毒症の重症度の分類 VG Baranov、VV Potinは、甲状腺クリーゼのXNUMXつの重症度を区別します。 I.軽度（SBI 9,4±0,3μg％）-軽度の症状、わずかな体重減少、中等度の頻脈（毎分100回以下）、基礎代謝が+ 30％を超えない; Ⅱ． 中等度重度 (SBI 12,1 ± 0,4 μg%) - 明確な症状と体重減少、頻脈 (毎分 100 ～ 120 拍動)、基礎代謝範囲 +30 ～ -60%。 III. 重度 (SBI 16,3 ± 1,7 μg%) - 顕著な症状、著しい体重減少を伴う急速に進行する体重減少、頻脈 (毎分 120 回以上)、基礎代謝率が +60% を超える。 甲状腺中毒症の強度に関係なく、グレードIIIには心房細動、心不全、甲状腺毒性肝障害などの複雑な形態が含まれます。患者には筋力低下、全身およびその個々の部分（まぶた、手足、頭、胴体）の震えが見られます。 特に特徴的なのは、伸ばした手（リラックスした手）の指の不随意の小さな震えが頻繁に起こることであり、これは興奮、疲労、甲状腺毒性プロセスの悪化によって悪化します。 体温調節の違反があり、重度の甲状腺中毒症があり、温度は37,6-37,8°Cに達します。 温度の性質は熱神経学的です。 患者は、甲状腺中毒症が悪化する可能性がある影響下で、熱および熱処置に耐えられません。 さらに、発汗の増加があり、重度の形態では、患者が昼夜を問わず休むことができないほど顕著になる可能性があります。 甲状腺中毒症では、あらゆる種類の代謝、特に脂肪と水分が増加し、脂肪が集中的に燃焼し、体から大量の水分が失われます。 これらすべてが大幅な減量につながります。 多くの場合、体重減少は甲状腺中毒症の最初の症状の XNUMX つです。 代謝に違反して、タンパク質の分解が同時に増加すると、衰弱と衰弱が患者に急激に現れます。 小児期および青年期の有毒な甲状腺腫の原因は成人と同じですが、精神的外傷はそれらの中でそれほど重要な場所を占めていません。 症状は成人と同じです。 しかし、ここではまず、副腎皮質の機能不全に関連する症状があります-一般的な脱力感、疲労、皮膚の重度の色素沈着、低拡張期（最小）血圧、時には0に達する. 高齢者の有毒な甲状腺腫の診療所は非常に多様ですが、症状のより顕著な発現、病気の持続時間によって区別されます。 病気の長い経過とともに、実質器官の神経系、心血管系に重大な変化があります。 50.結節性有毒ゴイター この疾患は、単一節の甲状腺の葉のXNUMXつに形成され、III-IV度の大きさに達し、機能活動が急激に増加し、甲状腺の残りの部分の機能が低下することを特徴としています。 女性は病気になる可能性が高く、高齢者や中年の人々はこの病気にかかりやすい. 臨床的には、有毒な腺腫は少し目立つ発症を特徴とし、徐々に現れます。 その初期症状：全身の脱力感、倦怠感、神経過敏、動悸、体重減少。 その後、病気は急速に進行します：効率が低下し、頭痛、発汗、心拍数の増加、伸ばした手の指の震えが現れ、皮膚の水分の増加が認められます。 有毒な腺腫の眼の症状は軽度であるか、完全に見られません。 葉のXNUMXつの前面の首を調べると、丸みを帯びたまたは楕円形の結節が触知され、弾力性があり、痛みがなく、表面が滑らかで、周囲の組織にはんだ付けされておらず、嚥下の行為に関与しています。 中毒性甲状腺腫の臨床経過は、神経精神系、心血管系などのいずれかの系の病理学的プロセスの主な関与に大きく依存します。特定の役割は、生物の体質的特徴、患者の年齢、生活およびその他の要因によって演じられます。体の外部環境と内部環境のこと。 びまん性有毒甲状腺腫のすべての治療法は、薬物と放射性ヨウ素による治療と外科的治療のXNUMXつのグループに分けなければなりません。 場合によっては、治療は術前準備の方法です。 患者が手術を受けるべき効果がない場合には、治療の期限があります。 薬物治療 多くの重要な臓器やシステムが病理学的プロセスに関与しているため、びまん性毒性甲状腺腫、特にその重度および中等度の形態の治療はかなり困難な作業です。 重度および中等度の疾患では、病院で治療を開始する必要があります。 甲状腺中毒症の患者は、臭化物、催眠薬を処方することによって達成される、9-12時間の深い睡眠を提供されなければなりません。 原発性甲状腺中毒症の治療には、過敏になっている皮質プロセスを弱めることで神経系を落ち着かせる効果があるため、臭化物が使用されます。 治療は臭化物小さじ1の任命から始める必要があります。 2日0,1回（1,2日あたり2g）、必要に応じて、徐々に用量を1日あたり3gに増やします-XNUMX％臭化ナトリウム（小さじXNUMX杯をXNUMX日XNUMX回）。 原発性甲状腺中毒症では、中枢神経系とその末梢部分に影響を与える多くの特定の薬剤が提案されています。 しかし、作用の有効性の観点から見ると、ラウウォルフィア植物からのアルカロイドとして最も広く使用されているのは、副交感神経興奮作用を持つレセルピンです。 51.抗甲状腺薬による治療、外科的治療 一次びまん性有毒甲状腺腫の治療のために、さまざまな用量のヨウ素が提案されてきた。 通常、錠剤または混合物で処方される、0,0005日あたり0,001〜0,005 gのヨウ素および0,01〜XNUMXgのヨウ化カリウムの原発性甲状腺中毒症の用量のさまざまな重症度に非常に効果的です。 甲状腺機能抑制剤（抗甲状腺剤）であるメルカゾリルと過塩素酸カリウムは、臨床現場で広く使用されています。 メルカゾリルは非常に効果的な甲状腺抑制物質です。 甲状腺でのチロキシンとトリヨードチロニンの合成を減らし、その結果、機能亢進の場合に特定の治療効果があり、基礎代謝の低下を引き起こします。 軽度および中等度の甲状腺中毒症では、0,005 gのメルカゾリルが2日3〜0,0025回処方されます。 甲状腺中毒症の症状を取り除く場合、安定した治療効果が得られるまで、0,005日あたり2〜3 gまたは週にXNUMX〜XNUMX回、長期間（数ヶ月まで）薬物の維持量を服用する必要があります. レセルピン（0,25mgを2日4〜0,005回）と組み合わせてびまん性毒性甲状腺腫にメルカゾリルを使用すると、非常に効果的ですが、場合によっては、メルカゾリルの用量を2日XNUMX回XNUMXgに減らすことができます. 過塩素酸カリウムは、抗甲状腺剤（甲状腺抑制剤）でもあります。 その甲状腺機能低下作用は、甲状腺がヨウ素を蓄積するのを阻害することに関連しており、これによりテトラヨードサイロニンおよびトリヨードチロニンの形成が阻害されます。 その抗甲状腺作用によると、メルカゾリルよりも効果が低い. 病気の期間が短い人の軽度および中等度の中毒性甲状腺腫に処方されます。 手術。 びまん性中毒性甲状腺腫の治療が8〜10か月間効かない場合は、外科的治療が必要です。 手術が早ければ早いほど、身体の乱れた機能がより速く完全に回復し、より速く補償が行われます. したがって、中毒性甲状腺腫の手術は、さまざまな臓器やシステムで代償不全が発生する前に実行する必要があります。 治療に失敗した急性型の甲状腺中毒症は、治療開始から 3 か月以内に手術を受けます。 現在、有毒な甲状腺腫の外科的治療に対する禁忌は急激に狭められています。 脳循環の急性障害を伴う最近の心筋梗塞の後、手術は禁忌です。 さまざまな局在の急性炎症性疾患では、一時的な禁忌があります。 中毒性甲状腺腫患者の高齢は外科的治療の禁忌ではありませんが、これらの患者は特に慎重な術前準備が必要であり、付随する疾患の可能性を考慮して実施する必要があります。 結節性中毒性甲状腺腫の患者は、びまん性中毒性甲状腺腫の場合と同様に完全な術前準備が必要であり、その期間と強度は個別に決定されます。 52. 甲状腺機能低下症、粘液浮腫、甲状腺がんの分類 甲状腺機能低下症および粘液浮腫 甲状腺機能低下症は、機能不全による甲状腺の病気です。 原発性甲状腺機能低下症と続発性甲状腺機能低下症を区別します。 原発性甲状腺機能低下症は、以下によって引き起こされる可能性があります。 1）先天性形成不全または甲状腺の発育不全（クレチン病につながる）。これは、風土病性甲状腺腫（風土病性クレチン病）の病巣でより頻繁に観察されます。 2）甲状腺の機能の完全または部分的な停止（X線照射、甲状腺切除術 - 悪性新生物を伴う甲状腺の完全な除去がより頻繁に行われます）。 3）天然および合成の両方の甲状腺機能低下因子の作用の結果としての甲状腺のホルモン活性の弱体化; 4）甲状腺のさまざまな炎症過程の結果として、甲状腺のホルモン形成活性が弱まる。 5) 甲状腺ホルモンの生合成における遺伝的に決定された障害。 続発性甲状腺機能低下症は、甲状腺機能を刺激する下垂体からの甲状腺刺激ホルモン (TSH) の作用の喪失に関連しています。 甲状腺機能低下症の臨床症状は、甲状腺中毒症の正反対です。 甲状腺機能低下症の患者は、原則として、抑制され、動きが遅く、機知に富み、記憶力と精神力が弱まっていることが特徴です。 性生活への無関心があり、男性はしばしばインポテンツを持っています。 患者は便秘に苦しんでいます。 心臓の領域に圧迫痛があります。 甲状腺機能低下症の治療は、主に甲状腺ホルモン（L-チロキシン、ユーチロクス）の使用に基づいています。これは、甲状腺機能不全を補い、代謝プロセスを正常化します。 医師の監督と管理下でのみ実施してください。 治療は少量から始め、徐々に望ましい効果をもたらします。 甲状腺がん 甲状腺がんは、40歳から60歳の間に最も頻繁に発生します。 国際TNM分類（第6版）。 T - 腫瘍。 T1-片側シングルノード。 T2-片側の複数ノード。 T3 - 両側または峡部の結節。 T4-腺の外側への腫瘍の広がり。 N - 所属リンパ節。 いいえ - 転移なし。 N1a-影響を受ける側のノード。 N16-両側または反対側のノード。 M-遠隔転移。 MO - 転移なし。 M1 - 転移あり。 以前は変化していない甲状腺に現れる原発性甲状腺がんと、結節性甲状腺腫に基づいて発生する続発性甲状腺がんがあります。 53. 甲状腺がん、橋本甲状腺腫の治療 甲状腺がんの治療は複雑でなければなりません - 手術、放射線療法、L-チロキシンの長期使用（2μg/ kgのサイレオスタティック用量）。 放射性ヨウ素による治療は、甲状腺髄様がんまたは疾患の転移段階に使用されます。 この場合、治療を開始するための主な条件は、甲状腺組織がないことです（甲状腺摘出術が行われます）。 自己免疫性甲状腺炎（橋本甲状腺腫） この疾患は、リンパ球による甲状腺実質へのびまん性浸潤に基づいています。 自己免疫性甲状腺炎患者の血清には、甲状腺自己抗体が含まれており、これらの抗体の力価は非常に高いです。 リンパ組織は通常、甲状腺の両方の葉に浸潤しますが、浸潤が甲状腺の周囲の組織にまで及ぶことはありません。 リンパ組織は甲状腺の実質を破壊し、破壊された実質の場所は線維組織によって占められています。 患者は、甲状腺の首の前面の肥厚と痛み、息切れ、嚥下時に食物が食道に詰まるという症状、脱力感、および一般的な疲労を訴えます。 触診では、甲状腺は密集していますが、Ridel の甲状腺腫と同じ程度ではありません。 体温はしばしば上昇し、血液中に白血球増加が観察されます。 病気の初期には、甲状腺機能亢進症の徴候が観察され、すぐに甲状腺機能低下症の症状に置き換わります。 放射線学的には、ほとんどの場合、気管と食道の狭窄があります。 自己免疫性甲状腺炎の治療では、病原療法または外科的方法が使用されます。 病原性治療は、自己免疫刺激を軽減し、自己免疫化のプロセスに阻害効果をもたらし、リンパ球または形質細胞による甲状腺への浸潤を軽減または排除できる薬剤の使用を目的としています。 この効果は、いくつかのホルモン製剤と、まず第一に、サイロイジンによって発揮されます。その使用は、自己免疫性甲状腺炎の症状の退行と甲状腺の正常なサイズへの縮小に貢献します。 この治療により、患者の全身状態が改善し、血中の抗体レベルが低下し、甲状腺機能低下症が減少します。 薬は個別に処方され、その初期投与量は平均0,1〜1,15 gで、治療は数ヶ月または数年続きます。 最近、糖質コルチコイド（コルチゾンまたはプレドニゾロン）および副腎皮質刺激ホルモンが自己免疫性甲状腺炎の治療に広く使用されています。 外科的治療の適応： 1）首の臓器の圧迫の症状; 2) 自己免疫性甲状腺炎と甲状腺腫瘍の鑑別診断が難しい。 3) 自己免疫性甲状腺炎と甲状腺腺腫または甲状腺癌の合併の疑い。 54. 乳房の解剖生理学、乳がんの症状 解剖学と生理学 乳腺は、ホルモンの複合体全体の影響下で発達し、機能し始める女性の生殖器系の一部である腺のホルモン依存器官です：視床下部の放出因子、下垂体のゴナドトロピックホルモン（卵胞-刺激および黄体誘発)、絨毛性ゴナドトロピン、プロラクチン、甲状腺刺激ホルモン、コルチコステロイド、インスリン、そしてもちろんエストロゲン、プロゲステロン、アンドロゲン. 乳腺への血液供給は、内胸動脈（約60％）と腋窩動脈（約30％）の枝、および肋間動脈の枝によって行われます。 乳腺の静脈は動脈に付随し、周囲の静脈と広く吻合します。 腫瘍学の立場から、乳腺のリンパ系の構造は非常に重要です。 乳腺からリンパ液が流出する方法は次のとおりです。 1）腋窩経路; 2) 鎖骨下経路; 3) 傍胸骨道; 4) 胸骨後道。 5) 肋間経路; 6）クロスパスは、正中線を通過する皮膚および皮下リンパ管に沿って実行されます。 7) 1897 年に記載されたゲロタの経路。腫瘍塞栓がリンパの主要な流出路を遮断すると、後者はみぞおちにあるリンパ管を通って腹直筋の鞘の両層を穿孔し、腹膜前組織に侵入します。そこから縦隔に入り、冠状靭帯を通って肝臓に入ります。 乳がんの症状の形態 甲状腺機能低下症 - 若年のがん (4,3%) は、15 ～ 32 歳で発生します。 特徴: 甲状腺機能低下症、早期肥満、12 歳までの月経、卵胞性卵巣嚢胞および組織過形成が一般的です。 予後は好ましくなく、経過は速く、遠隔転移は急速に進行します。 卵巣の形態は女性の44％で発生します。 このグループの病因的影響は、卵巣機能（出産、性生活、線維腺腫症）に関連しています。 急速なリンパ性播種、多中心性増殖のため、予後は好ましくない。 高血圧-副腎（39,8％）-45〜64歳の患者は、肥満、加齢に伴うコレステロール、コルチゾール、高血圧のレベルの上昇に苦しんでいます。 子宮筋腫、糖尿病、老化の兆候が特徴です。 びまん性浸潤型の頻度のため、予後は好ましくない。 老年期、または下垂体 (8,6%) - 深い閉経期の女性に発生します。 特徴的な経年変化。 予後は比較的良好で、プロセスは長期間局所化され、転移は後で発生し、ゆっくりと進行します。 55. TNMシステムによる乳がんの分類 T - 原発腫瘍 Tx - 原発腫瘍を評価するには不十分なデータ。 それ-原発腫瘍は決定されていません。 Tis - 前浸潤癌：乳管内癌または小葉癌（in situ）、または腫瘍結節の存在しない乳頭のパジェット病。 腫瘍結節を触診するパジェット病は、その大きさによって分類されます。 T1-最大寸法が2cmまでの腫瘍。 - T1mic (微小浸潤) - 最大寸法で 0,1 cm までの腫瘍。 - T1a - 最大径が 0,5 cm までの腫瘍。 -Tib-最大寸法が1cmまでの腫瘍。 - Tic - 最大寸法が 2 cm までの腫瘍。 T2 - 最大径 5 cm までの腫瘍。 T3 - 最大径が 5 cm を超える腫瘍。 T4 胸壁または皮膚に直接進展する、あらゆるサイズの腫瘍。 胸郭には、肋骨、肋間筋、前鋸筋が含まれますが、胸筋は含まれません。 - T4a - 胸壁に広がります。 -T4b-腫れ（「レモンの皮」を含む）、乳房の皮膚の潰瘍、または腺の皮膚の衛星。 - T4c - T4a および T4b にリストされている兆候。 -T4d-炎症性の癌。 N-所属リンパ節 Nx - 所属リンパ節の状態を評価するにはデータが不十分です。 N0 - 所属リンパ節に損傷の兆候はありません。 N1-病変側の変位した腋窩リンパ節への転移。 N2 - 互いに固定された腋窩リンパ節の転移、または腋窩リンパ節に臨床的に検出可能な転移がない場合に病変側の乳腺の内部リンパ節に臨床的に検出可能な転移。 N3 - 腋窩リンパ節に転移を伴うまたは伴わない鎖骨下リンパ節の転移、または腋窩リンパ節に転移がある場合、または病変側の乳腺の内部リンパ節に臨床的に検出可能な転移がある場合乳腺の腋窩リンパ節または内部リンパ節に転移がある（または転移がない）病変側の鎖骨上リンパ節。 - N3a - 鎖骨下リンパ節への転移。 -N3b-病変側の乳腺の内部リンパ節に転移します。 - N3c - 鎖骨上リンパ節の転移。 56. 転移の分類、乳癌の臨床形態 M - 遠隔転移 Mx - 遠隔転移を判断するにはデータが不十分です。 MO - 遠隔転移の兆候なし。 M1 - 遠隔転移があります。 乳がんの臨床形態 I.ノーダル。 II。 びまん性浸潤： 1）浮腫性-浸潤性; 2) 炎症性 (炎症性): a）乳腺炎のような; b) 丹毒シェル。 III. ダクトの癌。 IV. パジェットがん。 結節形態。 他の形態の乳がんの中で最も一般的です (75 ～ 80%)。 初期段階では、腫瘍は通常、不快な自覚的感覚を引き起こしません。 唯一の苦情は、原則として、腺の一部または別の部分、より多くの場合上部外側象限に無痛の高密度の腫瘍様形成または硬結領域が存在することです。 検査中、4つのカテゴリの兆候が評価されます。 1) 皮膚の状態; 2) 乳首と乳輪の状態; 3) 触知可能なシールの特徴; ４）所属リンパ節の状態。 検査では、乳腺の位置と形状の対称性、皮膚、乳輪、乳首の状態が決定されます。 小さな腫瘍（最大4cm）でも、「しわ」の症状を判断できます。 腫瘍の中心に位置するため、サイズが小さい場合でも、乳首の後退と横へのずれに気付くことができます。 触診では、「最小」の癌を特定できます-約1cm、それはすべて腫瘍の位置によって異なります。 クッパー靭帯の短縮により、最小サイズでの表面または周辺の位置で、「しわ」の症状、または腫瘍の上の皮膚の収縮が現れます。 触診の結節は、多くの場合痛みがなく、明確な輪郭、緻密な一貫性、周囲の腺組織に伴う可動性の制限がありません。 皮膚の腫れと浸潤 - 「レモンの皮」の症状、腺組織のさまざまな変形、腫瘍上の皮膚の目に見える退縮 - 「臍帯化」の症状、乳輪の腫れと乳首の平坦化 - 症状クラウゼの発芽と皮膚の潰瘍形成、乳頭の陥没と固定など。局所リンパ節の転移性病変の兆候があります：単一の高密度で肥大した無痛のリンパ節の存在、または集塊の形です。 転移段階では、腫瘍中毒の症状が加わります：脱力感、めまい、食欲不振など。他の臓器への損傷の症状が現れます：咳、息切れ、腹腔と骨の痛み、明確な診断が必要です。病気の段階を確立する。 著者: Selezneva T.D.
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