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子供の手術。 チートシート: 簡単に言うと、最も重要なこと
目次
1. 小児外科疾患治療の特徴 急性外科疾患の子供たちの治療の成功は、主にタイムリーな診断と必要な一連の治療法の早期実施にかかっています。 難易度 診断 多くの外科的疾患と奇形は、主に子供の精神的未熟さとそのシステムと器官の機能的特徴に関連しています。 一般的な症状は、さまざまな生理学的状態や機能障害で頻繁に観察されるため、必ずしも出席者の注意力を喚起するとは限りません。 乳児では、急性外科病理学の認識のために、正しい оценка 子供の行動の変化。 定期的な落ち着きのなさ、突然の「不合理な」泣き声、食べることの拒否-患者を診察するとき、外科医はすべてを考慮に入れる必要があります。 一般情報 症状 病気（悪化、高体温、嘔吐など）は、場合によっては、「重要でない」客観的データよりも診断を確立する上であまり役割を果たしません。 X線検査 新生児の消化管は、非造影法によって垂直位置で行われます。 特定の適応症では、対比はヨウ素添加油またはセルゴシンの20％溶液で行われます。 硫酸バリウムを使用した検査は、重度の合併症を引き起こす可能性があります。 年長の小児では、より複雑な X 線検査法（後腹膜、縦隔気道造影、血管造影）を使用する必要があります。 ただし、データの解釈は、加齢に伴う解剖学的特徴 (胸腺の生理学的拡大、骨化核の出現のさまざまな期間) を考慮して行う必要があります。 特別な機器の研究方法（食道鏡検査、気管支鏡検査、脾臓門脈造影）は、緊急手術で広く使用されています。 外科的治療の方法と医療戦術の選択は、子供の成長する体のさらなる発達の特異性と独創性を考慮に入れることなしには不可能です. 急性の外科的疾患では、外科的治療の必要性は通常、絶対的適応症によって決定されます。 しかし、重度の奇形または併存疾患のある衰弱した早産児では、リスクの少ない保存的治療を優先して手術を断念することがあります。 絶対に 禁忌、新生児のみに発生することは非常にまれであり、外科的介入が明らかに利益をもたらさない、明らかな生存能力のない児のみを指します。小児外科の急速な発展と外科的治療法の改善のおかげで、介入に対する絶対的禁忌の範囲は着実に狭まっていることに留意する必要があります。 2. 術前準備 術前の緊急手術では、 非特異的な術前準備のタスク: 「満腹」の問題を解決し、重要な臓器やシステムの機能を改善し、前投薬を行います。 前投薬技術 麻酔のその後の選択に依存するため、適切なセクションで説明します。 「満腹」の問題は、逆流や胃内容物の誤嚥を防ぐために少なからず重要です。 最後の食事からの経過時間に関係なく、救急患者は麻酔時に誤嚥の危険性があると見なす必要があります。 まず第一に、これは腹膜炎、さまざまな種類の腸閉塞、および「急性腹症」の他の疾患の患者に適用されます。 麻酔を開始する前に、各子供をプローブで胃に挿入し、胃の内容物を吸い出します。 次に、プローブを取り外して、その後の逆流の導体にならないようにします。 誤嚥は、麻酔導入に亜酸化窒素と酸素を使用することである程度防ぐことができます (2:1 または 1: 1) フルオロタンまたはシクロプロパン、ケタラールとの組み合わせ。このような麻酔を使用すると、咳反射が比較的遅くまで抑制されるため、胃内容物が気道に入るリスクが軽減されます。 同時に、子供にはトレンデレンブルグ体位を与える必要があります。 気管挿管中は、甲状軟骨を脊椎に向かって押すことをお勧めします。 この技術の助けを借りて、食道からの出口が確実にブロックされ、食物塊が気管に入るのを防ぎます。 対策を講じても誤嚥が発生する場合は、抗生物質を含む塩化ナトリウム食塩水で気管気管支樹を完全に洗浄して気管に直ちに挿管する必要があります。効果がない場合は、気管支鏡検査が必要です。 重要な臓器やシステムの機能を改善するための措置 急性外科疾患の臨床像を支配する病理学的症候群の性質に依存します。 ほとんどの場合、術前治療には中毒、外傷性ショック、および呼吸不全が必要です。 手術中の生理学的境界条件が病理学的プロセスに変わる可能性がある新生児や未熟児には、特別な準備が必要です。 トレーニングのタスクには、主要な臓器やシステムの機能の完全な正常化が含まれていないことを強調する必要があります。 回復のプロセスを「プッシュ」すること、つまり、病理学的状態を代償不全から代償に移すことだけが必要です。 3. 中毒症状 中毒 - 感染および炎症プロセスの背景に対する、神経系、微小循環系および水および電解質代謝の病理学の臨床的および実験的徴候の特徴的な組み合わせを伴う状態。 緊急手術で 中毒の特徴 ブドウ球菌またはグラム陰性菌フローラによって引き起こされる感染症の背景に対して発生するということです。 ウイルス感染やウイルス細菌感染とは異なり、神経学的症状はこれらのケースでは優勢ではありません。 ほとんどの場合、温熱療法と抑制は、局所プロセスが微小循環系の一般化された反応で展開する背景として機能します。 末梢血流の変化は、レオロジー障害、血管内凝固を伴う毛細血管内障害、およびキニン系の活性化に現れます。 胃腸管の器官の病理学的過程に頻繁に関与すると、等張性または塩分不足の脱水症につながります。 あらゆる中毒に典型的なナトリウムとカリウムの膜貫通移動の病状と相まって、脱水は水と電解質代謝の障害の症状を引き起こします。 部分的に膨張した腸ループまたは腹膜滲出液における嘔吐または体液の隔離による喪失は、塩分欠乏または等張性脱水症につながります。 あらゆる起源の高体温または過呼吸-水不足へ。 高タンパク血症は、胸部および腹腔の化膿性炎症性疾患および胃腸管の奇形を伴う子供の脱水症では発生せず、II〜III度の萎縮を伴います。 この病状における総血清タンパク質のレベルは正常である可能性があります。 このような状況での血液濃縮の確認は、高いヘマトクリットです。 逆に、貧血を背景に等張性または塩分不足の脱水が発生した場合、赤血球数とヘマトクリットの増加は発現せず、高タンパク血症のみが診断的価値を持ちます。 身体が安定した血行動態を維持できる限り、脱水症の代償不全の段階について話すことができます。代償不全は循環器疾患の出現とともに起こります。 等張性および低張性（塩分不足）の脱水では、代償不全の徴候は、動脈性低血圧、先端チアノーゼ、低体温および乏尿である。 代償不全は、体重の 10% の損失に相当する脱水でのみ発生します。 手術前に中毒および水 - 電解質の不均衡の現象が軽減されない場合、介入中に失血に対する感受性が高まり、末梢血流不全が悪化し、予後が悪化します。 炎症プロセス、水分不足の脱水、中毒によって引き起こされる高体温は、低酸素症や麻薬に対する感受性を高めます。 4. 中毒を伴う急性外科疾患の術前準備 この点で、 術前準備のタスク 酔っている場合、それらは患者の体温を正常化し、末梢血流を改善し、脱水の程度を減らします。 これらのタスクは、輸液療法によって解決されます。 この状況での点滴療法の目標の順序は次のとおりです。 １）水分不足の程度に対応する量の液体を提供する。 2）細胞膜を介した電解質輸送の正常化によるエネルギー不足の減少、およびインスリンを含む濃縮グルコース溶液の助けによる細胞内浮腫の予防。 ３）低分子量血漿代替物を使用した血液レオロジーおよび解毒の改善。 4) 血液の酸塩基状態の正常化。 術前の水分と電解質の不足を解消するために患者が必要とする体液の量は、脱水の程度と子供の年齢を考慮して計算されます。 外科疾患で最も一般的な等張性または塩分不足の脱水では、計算はヘマトクリット値に基づいています。 ヘマトクリットを決定することが技術的に不可能な場合、または検査室で血液濃縮の兆候がない場合、術前の液体は体重の2〜3％（20〜30 ml / kg）の量で処方されます。 注入された溶液の組成 血行動態の状態と脱水の段階に依存します。 循環性代償不全の場合、注入は、血漿 (10 ml/kg)、10% アルブミン溶液 (10 ml/kg)、またはレオポリグルシン (20 ml/kg) の容量増加薬の輸血から始まります。 残りの量は、インスリンを含む10％グルコース溶液の形で投与されます（1単位-5 g）。 中枢性血行動態の正常な指標および脱水よりも中毒の優勢により、血液製剤はヘモデス群の低分子量代用血液（10ml/kg）に置き換えられます。 これらの場合の注入は、濃縮グルコース溶液から始まります。 治療は、標準的な重炭酸塩が15 mmol/Lを下回ったときにのみ開始する必要があります。 臨床診療では、代謝性アシドーシスの治療に1,3〜5％の重炭酸ナトリウム溶液が使用されます。 2 か月以上の子供には、重炭酸ナトリウムの高張液を使用することをお勧めします。 実験室での管理が行われていない場合、アルカリ化溶液は非常に慎重に使用する必要があります。 絶対の 表示 それらの使用法は次のとおりです。蒼白、皮膚の「マーブリング」を伴う末梢循環の不全。 動脈性低血圧を伴う「白点」の症状; 腎臓の主要な細動脈のけいれんに起因する乏尿症。 これらの場合の重炭酸ナトリウムは、子供の体重0,12kgあたり0,25〜5gの乾物または7〜5mlの1％溶液の用量で処方されます。 5. 外傷性ショックの治療 子供では、外傷性ショックの古典的な絵はめったに観察されません。 子供が若ければ若いほど、ショックの勃起期と無気力期の違いはあまり目立たなくなります。 同じ確率で、循環不全の臨床的徴候を背景に、精神運動興奮または無気力が見られます。 外傷性ショックの重症度は 4 段階あります. ライトショック(I)。最も多くの場合、筋骨格系の損傷（骨盤骨折を除く2つ以上の骨の損傷）、内臓への損傷を伴わない腹部の鈍的外傷で観察されます。 怪我の瞬間から3時間以内に、患者は血液循環の集中化の段階でショッククリニックを着実に維持します。 この段階は、精神運動の興奮またはうつ病、年齢基準内または20単位上昇した収縮期血圧、脈圧の低下、緊張した脈拍、最大150拍/分までの頻脈、時には徐脈によって特徴付けられます。 中程度のショック (II) 通常、骨盤骨の損傷、組織の重大な粉砕を伴う軟部組織への広範な損傷、手足のXNUMXつの外傷性切断、腹部臓器の孤立した損傷、肋骨の骨折を伴う胸部の外傷を伴います。 損傷の瞬間から最初のXNUMX時間の間に、血液循環の集中段階から移行段階への急速な移行があります。 移行段階では、子供の行動は抑制されます。 収縮期血圧は低下しますが、年齢基準の60％以下です。 脈拍は弱い充満であり、その頻度は年齢基準の150拍/分以上です。 ヘヴィショック（Ⅲ） 胸部と骨盤の複合および複数の損傷、複数の手足の外傷性切断、大きな血管幹からの出血に典型的です。 怪我の瞬間から最初のXNUMX時間の間に、血液循環の分散化の段階が進行します。 この段階は、収縮期血圧が年齢基準の60％を下回ることで明らかになります。 拡張血圧は決定されていません。 脈拍は糸状の頻脈で、脈拍数は150拍/分を超えます。 皮膚は淡いチアノーゼ性です。 ターミナルショック（Ⅳ） 苦悶状態の診療所で。 ショックの経過の重症度は、治療手段の強度を決定し、予後を決定します。 内臓の損傷と出血を伴う腹部の外傷には、あらゆる重症度のショックに対する緊急手術が必要です。 外部出血または脳圧迫の症状を伴う外傷性脳損傷; 脊髄損傷の症状を伴う脊髄損傷; 大きな血管と神経幹の完全性に違反した四肢の剥離と損傷; 心臓への損傷が疑われる胸部損傷; 胸腔内出血; 肺組織の大規模な粉砕; 開放弁または緊張性気胸。 6.血行動態障害の段階に応じた外傷性ショックの治療 血液循環の集中化の段階： 1) 外出血を止める。 2) アルコール-ボカイン (トリメカイン) による骨折部位または神経幹全体の遮断; 3）負傷した手足の固定; 4）麻薬性鎮痛薬を導入することができます（オムノポン、プロメドール1％溶液 - 0,1ml /年）; 5) メトキシフルランの吸入による鎮痛。 フェンタニルの投与量が0,05％溶液の0,25 ml / kgに減少した場合の神経弛緩痛の可能性; 6) 静脈内輸液投与は、中分子またはタンパク質の代用血液 (ポリグルシン、ポリビニル、血漿、アルブミンなど) から開始します。 7）最初の静脈穿刺では、患者のグループとRh因子を決定し、個々の適合性をテストするために採血が必要です。 内出血または外出血が停止した状態での中分子量およびタンパク質代用血液の総血液量は、少なくとも 15 ～ 20 ml/kg である必要があります。 8) CVP のダイナミクス (正常値、すなわち 8 cm H2O (0,78 kPa) および平均 1 時間あたりの利尿 (最大 20 年 - 25-3 ml、5-30 年 - 40〜6ml、14〜50歳〜60〜XNUMXml）; 9) 高い CVP が持続し、小円に停滞の兆候が見られる場合は、神経節遮断薬の導入が必要です。 10) 指示に応じて操作の問題が決定されます。 血行動態障害の移行期： 1) 損傷臓器の固定と麻酔; 2) 輸液療法は、中分子またはタンパク質血漿代替物から始まります. 出血が止まっている状態では、輸血された薬の総量は少なくとも25-30 ml / kgです; 3) 血液置換の妥当性を示す臨床徴候と検査徴候が同じである。 4) 低血圧が繰り返される場合の、神経節溶解薬の導入とそれに続く輸血を示しています。 5) 中枢血行動態が正常化した後、患者にマンニトールを輸血することをお勧めします。 6）グループBのビタミン複合体の指定は必須です。 7）特に動脈性低血圧の傾向がある場合、ヒドロコルチゾン5-10 mg/kgの単回投与が適応となる。 8）抗生物質療法を開始する必要があります。 9) 外科的介入に関連する戦術。 血液循環の分散化の段階： 1）即時輸血による治療の開始：最初はO（1）Rh（-）で、その後、患者のグループとRh因子に対応する血液の導入に移行します。 輸血速度は 30 ～ 40 ml/分である必要があります。 2）副腎皮質のホルモンの導入。 7. 肺の奇形。 大葉肺気腫。 診療所。 鑑別診断 先天性 大葉肺気腫 まれです。 それは、さまざまな起源の内転筋気管支の狭窄を伴う肺胞中隔の破裂の結果として発生するか、肺実質の発達の欠陥の結果です。 臨床画像 大葉性肺気腫は息切れによって現れ、多くの場合、長時間の呼気、チアノーゼの発作、息切れ、咳を伴います。 症状の重症度は、気管支閉塞の程度によって異なります。 臨床経過によると、大葉性肺気腫は急性と慢性に分けられるべきです。 大葉肺気腫の急性経過は、通常、生後数か月の子供に見られます（多くの場合、生後すぐ）。 この疾患は、呼吸不全の徴候が徐々に増加することによって明らかになります。 子供の全身状態は重く、皮膚は青白く、チアノーゼの色合いがあります。 点状の皮下出血が目に見え、チアノーゼの唇です。 急激な息切れが判断され、補助筋肉が吸入に関与します。 胸は樽型。 病変側の肺野を打診すると、重度の鼓膜炎が明らかになり、聴診では呼吸音はありません。 心の境界が健康側にシフトします。 心音がこもっている。 単純な胸部 X 線は、肺の患部が急激に腫れていることを示しています。その上昇した空気の背景に対して、中口径および大口径の血管分岐の影があります。 肺の隣接領域がつぶれています。 腫れた葉が胸の反対側を部分的に貫通し、縦隔を移動させ、縦隔ヘルニアを形成します。 気管支造影および気管支鏡検査では、肺葉気管支の狭窄、肺の健康な部分の気管支の変位および収束が決定されます。 大葉肺気腫の慢性的な経過では、呼吸不全の現象がゆっくりと増加し、体は発生した変化に適応し、それらを補償します。 病気は通常、予防検査またはX線検査中に検出されます。 鑑別診断 大葉肺気腫は、肺嚢胞および横隔膜ヘルニアと区別する必要があります。 肺嚢胞では、疾患の臨床症状は急性または慢性であり、呼吸不全の徴候を伴います。 X線写真上の肺嚢胞は、大葉肺気腫の特徴である網目状のパターンがなく、丸みを帯びた形状の明確な空気腔のように見えます。 最後に、そのような場合の病理学的プロセスの性質は、手術中および薬物の組織学的検査後に明らかになります。 新生児の窒息成分の存在下での横隔膜ヘルニアは、急性型の大葉性肺気腫に似ています。 疑わしい場合は、造影剤を使用したX線検査の後に最終診断が下されます。 胸膜腔に位置する対照的な腸ループは、横隔膜ヘルニアの診断を疑いの余地のないものにします。 8. 大葉肺気腫の治療 先天性肺気腫の治療 すべての場合において外科的。 重度の呼吸不全の臨床像を伴う疾患の急性経過では、緊急の適応症に従って手術を行う必要があります。 慢性コースの場合、介入は計画的に行われます。 術前の準備。患者の手術準備の範囲と期間は、臨床症状の性質によって異なります。 急性の場合、術前の準備は数時間 (2 ～ 3 時間) に限られます。 患者は酸素、心臓薬を処方され、ウォームアップされ、手術室に移されます。 外科的治療。外科的介入の性質は病変の局在化によって決まり、最終的には葉切除術になります。 肺葉は、患者を半側方位にして、第 XNUMX または第 XNUMX 肋間腔の前外側開胸術から除去されます。 技術的には、葉切除術は、外科手術のための特別なガイドラインに定められた規則に従って行われ、肺根の要素の義務的な個別処理が行われます。 影響を受けた肺の部分を取り除いた後、胸腔内に高いドレナージが確立されます。これは、別の切開 - 中腋窩線に沿ったXNUMX番目からXNUMX番目の肋間腔の穿刺を通して導入されます。 手術は、開胸創を層ごとに縫合することによって完了します。 皮膚はナイロン糸で縫合されています。 術後の治療。最初の 24 ～ 48 時間は浸出液を積極的に吸引するために胸腔内に大量のドレナージが残され、術後すぐの痛みを軽減するために長時間の硬膜外麻酔が行われます。手術後最初の 12 ～ 24 時間は、子供の体重と年齢に応じて非経口輸液投与 (インスリンを含む 10% ブドウ糖溶液、タンパク質製剤) を処方することをお勧めします。 嘔吐がない場合、介入の翌日、子供は口から餌を与え始めます。 輸血は、胸膜腔から吸引される滲出液の量を考慮に入れるだけでなく、赤血球検査の指標を考慮して行われます。 肺合併症（気管支樹の閉塞、無気肺）を防ぐために、手術後の最初の数時間から、患者は呼吸および咳の練習、アルカリエアロゾルを処方されます。 これらの対策が効果がない場合は、直接喉頭鏡検査を行い、秘密を吸引し、気道に抗生物質を導入します。 3日目から4日目にかけて、年長の子供たちは歩き始めます。 無気肺の存在は、通常、この合併症の完全な排除につながる、より激しい呼吸運動の予約の兆候であり、効果がない場合は、気管気管支鏡検査が行われます。 術後期間中、患者は6〜7日間の広域抗生物質、ビタミン、酸素療法、理学療法、マッサージを受けます。 7～8日目に抜糸します。 9.複雑な先天性肺嚢胞。 診療所。 鑑別診断 肺嚢胞 比較的まれな疾患です。 嚢胞には、単一のものと複数のものがあります。 複数の肺嚢胞には、多嚢胞性病変が含まれます。 嚢胞は、左肺よりも右肺でより一般的です。 シストのサイズは大きく異なります。 それらは、単一または複数のチャンバーであり、非常に小さく、時には巨大なサイズに達し、葉または肺のほぼ全体を占めます。 嚢胞が気管気管支樹と連絡していない場合（閉じている場合）、嚢胞は通常、無色、黄色または茶色の無菌粘液を含んでいます。 気管支と連絡している嚢胞は、空気と感染した液体で満たされています。 臨床画像. 肺の化膿した嚢胞。 単一の肺嚢胞の化膿により、この疾患は急性に発症し、子供の全身状態が急激に悪化し、体温が上昇し、悪寒が起こり、発汗します。 検査で、患者は皮膚の蒼白、鼻唇三角形の領域のチアノーゼに気づきました。 呼吸は速く、脈は緊張しています。 嚢胞の局在化の側面では、パーカッション音の鈍さの領域と中耳炎の領域が、それぞれ炎症性浸潤、滲出液の蓄積、空気の蓄積によって明らかになります。 これらの場所での聴診中、呼吸が弱まり、咳をした後、湿った粗いラ音が現れます。 血液の変化は、急性炎症プロセスを示します。左へのシフトを伴う高白血球増加、ESRの増加。 X線検査では、液体で満たされた空洞が明らかになり、その周りに炎症性浸潤があります。 化膿性内容物が部分的に空になると、嚢胞腔に水平レベルが現れます。 鑑別診断. 感染した嚢胞を肺膿瘍および膿気胸と区別する必要があります。 肺嚢胞の最終診断は、既往歴が以前にX線検査中に発見された肺の空気腔の存在を示している場合、または同じ局在化で肺に化膿が繰り返されている場合に行うことができます焦点。 膿胸は重度のアスベスト肺炎を背景に発症し、その合併症です。 放射線学的には、空洞は肺野の外縁に沿って位置しています。 多嚢胞性肺の化膿性炎症性病変では、感染が幼い頃に発生すると、病気が長引くようになり、頻繁に悪化します。 子供の全身状態は次第に悪化し、酩酊の現象が大きくなり、患者は疲れ果て、体温が上昇します。 子供を診察すると、病変の側面に硬い胸壁が現れますが、これは呼吸の行為には関与していません。 心の境界は変わりません。 肺野の上の打楽器-雑多な写真：肺の音の領域は鼓膜炎と鈍さを交互に繰り返します。 10. 先天性嚢胞の治療 すべて 先天性肺嚢胞 外科的治療の対象となりますが、手術のタイミングは病気の経過、子供の状態によって決まります。 術前の準備 合併症の性質によって異なります。 感染した嚢胞または肺の嚢胞には、一種の術前準備である集中的な複雑な治療が必要です。 これらの患者の治療措置は、中毒の除去、回復療法を目的としています。 衛生 化膿性の空洞は、膿の吸引、消毒液での洗浄、および抗生物質の導入により、穴をあけることによって生成されます。 嚢胞は、2〜3日後に（滲出液の蓄積に応じて）再び穿刺されます。 同時に、患者はドレナージ位置で治療運動を処方されます。 求心性気管支の排水機能が不十分であるため、治療手段の複合体に繰り返し気管気管支鏡検査を含めることをお勧めします。 化膿性病巣のリハビリの結果として、患者の中毒症状が軽減されます。これは、血液、血漿、静脈内輸液、ビタミンの非経口投与、および大量の抗生物質療法などの活発な一般的な強化療法によっても促進されます。 外科的治療。手術の範囲は病理学的プロセスの性質によって異なります。 単一の嚢胞では、手術を開胸術と嚢胞剥離に減らすことができます。 操作テクニック。開胸術は、前外側切開による一般規則に従って行われます。肺は癒着から隔離されます。嚢胞の上で胸膜を慎重に切除し、その後肺を嚢胞の壁から徐々に剥がします。嚢胞を周囲の肺組織に接続する線維性コードが切断され、結紮されます。 嚢胞の基底極には特に多くのストランドがあります。 ここでは、かなり大きな血管と、嚢胞と連絡するXNUMXつまたは複数の気管支枝の通過が可能です。 それらはシルクで結紮されています。 肺の端の出血領域は腸で覆われています。 嚢胞の除核が不可能な場合は、一般的な規則に従って葉切除が行われます。 胸腔内の嚢胞を除去した後、ドレナージを24〜48時間放置します。 多嚢胞性肺の手術の範囲は、病変の範囲によって異なります。 肺葉の局在化により、手術は肺葉切除術に縮小されます。 肺全体の嚢胞性変性症の場合、肺全摘除術が行われます。 術後の治療。一般に、肺嚢胞の手術を受けた患者の治療は、肺葉気腫の場合と変わりません。以前に感染した嚢胞を除去した後は、抗菌療法に特別な注意を払う必要があります。毎日の包帯、縫合糸の処理、紫外線照射など、術後の傷の注意深いケアも必要です。 11.食道の閉塞。 診療所 食道の先天性閉塞 閉鎖症のため。 この複雑な奇形は、胎児の子宮内生活の初期段階で形成されます。 閉鎖症では、ほとんどの場合、食道の上端が盲目的に終わり、下部が気管と連絡し、気管食道瘻（90〜95％）を形成します。 羊水や出生後に赤ちゃんが飲み込んだ液体は、胃に入ることができず、食道の上盲嚢に粘液とともに蓄積し、逆流して吸引されます。 子供はすぐに誤嚥性肺炎を発症します。これは、下部の気管 - 食道瘻を通して胃の内容物を気管に投げ込むことによって悪化します。 生後数日で誤嚥性肺炎で死亡。 臨床画像. 新生児の食道閉鎖症を示唆する最初の最も初期の最も一貫した徴候は、口と鼻からの大量の泡状分泌物です。 粘液の通常の吸引後、粘液が大量に急速に蓄積し続ける場合、食道閉鎖症の疑いを増やす必要があります。 粘液は時々黄色を呈しますが、これは食道の遠位部分の瘻孔を通って胆汁が気管に投入されることに依存します。 食道閉塞のあるすべての子供では、生後1日目の終わりまでに、まったく異なる呼吸障害（不整脈、息切れ）とチアノーゼが検出されます。 肺の聴診は、さまざまなサイズの湿ったラ音の豊富な量によって決定されます。 上部食道が気管と連絡している場合、誤嚥性肺炎は出生直後に診断されます。 腹部膨満は、遠位食道と気道の間に存在する瘻孔を示します。 閉鎖症では、自由に押し込まれたカテーテルが、食道の近位部分のバッグの上部の高さ (歯茎の端から 10 ～ 12 cm) で遅れます。 食道が変更されていない場合、カテーテルはより長い距離を容易に通過します。 同時に、場合によってはカテーテルが発達する可能性があり、食道の開存性について誤った印象が生じることを覚えておく必要があります。 診断を明確にするために、カテーテルは24 cmを超える深さまで運ばれ、その後、その端（閉鎖がある場合）は必然的に子供の口の中に見つかります。 食道の最初の摂食障害は非常に明確に明らかになります。 飲んだすべての液体（1〜2口）はすぐに戻ってきます。 摂食には呼吸の急激な違反が伴います。新生児は青くなり、呼吸は表面的になり、不整脈になり、止まります。 咳の発作は 2 ～ 10 分続くことがあり、呼吸困難や不整脈はさらに長く続くことがあります。 徐々に増加するチアノーゼ。 肺の音を聞くと、サイズの異なる湿ったラ音が豊富にあり、右側の方が多くなっています。 子供の全身状態は徐々に悪化します。 12.食道の閉塞。 診断 徹底的な完全性と信頼性により、診断は造影剤を使用した食道のX線検査に基づいて行われます。これは外科病院でのみ行われます。 得られたデータは、術前検査の必要な部分であり、外科的介入の方法を選択するためのガイドラインとして役立ちます。 食道閉鎖症が疑われる小児の X 線検査は、単純な胸部 X 線写真から始まります。 次に、ゴム製のカテーテルを食道の上部に通し、粘液を吸引した後、同じカテーテルから注射器で 1ml のヨードリポールを食道に注入します。 大量のヨウ素添加油の導入は、望ましくない合併症を引き起こす可能性があります-食道の盲目の上部のオーバーフローと、造影剤で気管支樹を充填する誤嚥。 写真は、XNUMX つの投影で子供の垂直位置で撮影されます。 レントゲン検査後の造影剤を丁寧に吸い取ります。 あらゆる形態の閉鎖症を伴う新生児の食道の検査のための造影剤としての硫酸バリウムの使用は、この研究中に可能である肺への侵入が無気肺を引き起こすため、禁忌です。 子供の一般的な深刻な状態（入院後期、未熟児III-IV度）では、造影剤で検査を行うことはできませんが、食道への薄いゴム製カテーテルの導入に制限されます（Xの制御下） -光線スクリーン）、閉鎖の存在とレベルをかなり正確に決定することができます。 低弾性の厚いカテーテルを大まかに導入すると、食道の盲目の口腔部分の柔軟なフィルムが変位する可能性があり、閉塞の低い位置について誤った印象が生じることを覚えておく必要があります。 造影剤で検査した場合の食道閉鎖症の特徴的なX線写真の症状は、中程度に拡張し、盲目的に食道の上部を終了することです。 閉鎖のレベルは、側面X線写真でより正確に決定されます。 消化管に空気が存在することは、下部食道と気道の間の吻合を示しています。 目に見える盲腸上部と消化管内のガスの欠如は、遠位食道と気管の間に瘻孔のない閉鎖を示唆しています。 ただし、このX線所見は、遠位食道と気道の間の瘻孔を常に完全に除外するわけではありません。 瘻の狭い内腔は、胃への空気の通過の障害物として機能する粘液栓で詰まっています。 食道上部と気管の間の瘻孔の存在は、造影剤を瘻孔から気道に注入することで放射線学的に検出できます。 この検査は、瘻孔の検出に常に役立つとは限りません。 13. 食道閉塞の治療 外科的介入の成功は、欠陥の早期診断、したがって術前準備のタイムリーな開始、手術方法の合理的な選択、および正しい術後治療に依存します。 術前の準備。手術の準備は、産院で診断が下された瞬間から始まります。子供には継続的に加湿酸素が与えられ、抗生物質とビタミンKが投与されます。 大量に分泌された粘液は、少なくとも 10 ～ 15 分ごとに鼻咽頭に挿入された柔らかいゴム製のカテーテルを通して慎重に吸引されます。 口からの摂食は絶対に禁忌です。 生後 12 時間以内に入院した小児は、長い術前準備を必要としません (1,5 ～ 2 時間で十分です)。 この時点で、新生児は加熱されたインキュベーターに入れられ、加湿酸素が常に与えられ、粘液が10〜15分ごとに口と鼻咽頭から吸い出されます。 抗生物質、心臓の薬、ビタミン K が投与されます。 誤嚥性肺炎の症状で出生後に入院した小児は、出生後 6 ～ 24 時間で手術の準備が整います。 子供は、加湿された酸素が常に供給されている加熱されたインキュベーターの高い位置に置かれます。 10〜15分ごとに、口と鼻咽頭から粘液が吸引されます（子供には個別の授乳ポストが必要です）。 抗生物質、心臓薬を導入し、アルカリ溶液と抗生物質を含むエアロゾルを処方します。 後期入院は非経口栄養を示します。 術前の準備は、子供の全身状態の顕著な改善と肺炎の臨床症状の減少とともに中止されます。 最初の 6 時間の間に術前の準備が目立った成功を収めていない場合は、粘液が必然的に気道に入る、上部と気管の間の瘻孔の存在を疑う必要があります。 食道閉鎖症の手術は気管内麻酔で行います。 最適な手術は、直接吻合の作成と考えるべきです。 ただし、後者は、食道のセグメント間の拡張が1,5 cmを超えない場合にのみ可能です。 臨床データと放射線データに基づいて、セグメント間の真の距離を確立することはほとんど不可能です。 開胸術中にセグメント間の有意な拡張（1,5 cm以上）または薄い下部セグメント（最大0,5 cm）が検出された場合、XNUMX段階手術の最初の部分が実行されます - 下部の食道 - 気管瘻セグメントが除去され、食道の上端が首にもたらされます。 これらの措置は、誤嚥性肺炎の発症を防ぎ、それによって患者の命を救います。 作成された下部食道切開術は、手術の第XNUMX段階 - 結腸からの人工食道の形成 - まで子供に栄養を与えるのに役立ちます。 14. 食道吻合術 胸膜外アクセス技術。子供の位置は左側です。右腕は前方に上げた位置に固定されています。丸めたおむつを胸の下に置きます。切開は乳頭線から第5肋骨に沿って肩甲骨角まで行います。 出血している血管を注意深く結紮する。 筋肉は、第 3 肋間スペースで慎重に解剖されます。 胸膜は、切開に沿って上下に 4 ～ XNUMX 本の肋骨でゆっくりと剥がされます (最初は指で、次に湿った小さなチッパーで)。 フックが湿ったガーゼで包まれている小さなサイズの特別なねじ巻き式拡張器を使用して、胸腔の傷の端が分けられ、その後、胸膜で覆われた肺がブヤルスキースパチュラで前方に引っ込められます（これも包まれていますガーゼ）。 縦隔胸膜は、食道の上でドームまで剥がれ、横隔膜まで剥がれます。 食道部分を可動化する技術。食道の下部を見つけます。基準点は迷走神経の典型的な位置です。後者は内部で除去され、食道は周囲の組織から比較的簡単に分離され、ホルダー（ゴムストリップ）に取り付けられます。 食道の下部は、そのかなりの露出が血液供給の障害につながる可能性があるため、短い距離（2〜2,5 cm）で動員されます。 気管との直接の連絡点で、食道は細い結紮で結ばれ、それらの間で交差します。 盲嚢の上部に縫合糸を適用し、それを引き上げて縦隔胸膜を剥離し、湿ったタッパーで慎重に上向きに分離します。 口腔セグメントには良好な血液供給があり、可能な限り動員することができます。 食道の動員された部分は、糸によって互いに向かって引っ張られます。 それらの端が互いに自由に後ろに行く場合（これは1,5cmまでの腹直筋離開で可能であり、未熟児では-1cm）、それらは吻合を作り始めます。 吻合術。吻合部の作成は手術の中で最も難しい部分です。問題は、食道のセグメント間の離散によってだけでなく、遠位セグメントの内腔の幅にも依存して発生します。 内腔が狭いほど、縫合が難しくなり、噴出の可能性が高くなり、術後に吻合部位が狭窄する可能性が高くなります。 食道のセグメントをエンドツーエンドで接続することによる吻合。 別々の絹の縫合糸の最初の列は、食道の下端と上部セグメントの粘膜のすべての層を通して適用されます。 XNUMX 列目の縫合糸は、食道の両方のセグメントの筋肉層を通過します。 食道の両端をつなぐには、ラッピングなどの特殊な継ぎ目を使用できます。 食道の両方のセグメントに対称的に重ねられたそのような糸のXNUMXつのペアは、最初にホルダーとして機能し、そのために食道の端が引き上げられます。 それらのエッジが収束した後、対応するスレッドが結び付けられます。 縫合糸を結ぶとき、食道の端が内側にねじ込まれます。 吻合は、別の絹の縫合糸の XNUMX 番目の行で補強されます。 15. 食道閉塞の術後治療 術後の治療。手術の成功は、術後の期間を正しく行うかどうかに大きく依存します。子供は加熱された保育器に入れられ、体を高い位置に置き、常に加湿された酸素を与えられます。抗生物質、ビタミンK、C、Bの投与が継続され、胸部にUHF電流が処方されます。胸腔のコントロール X 線写真を手術の 24 時間後に撮影します。 手術後の最初の数時間で、子供は次第に呼吸不全を発症する可能性があり、緊急の挿管と補助呼吸が必要になります。 通常、数時間後、子供の状態は改善し、チューブを気管から取り外すことができます。 吻合後の再挿管は細心の注意を払って行う必要があります。 酸素バロセラピーによってプラスの効果が得られます。 食道の連続性が同時に回復した後の術後期間に、子供は1〜2日間の非経口栄養を受けます。 子供への非経口投与に必要な液体の量を正確に計算することは非常に重要です。 食道の開存性および吻合の状態は、ヨードリポールを用いたX線検査によって9〜10日後に制御されます。 吻合不全の兆候がないため、角やスプーンから口から栄養を摂取することができます。 最初の授乳時に、子供には10〜20 mlの5％ブドウ糖が与えられ、次に、新生児がチューブから授乳するときに受け取った量の半分の量の母乳が与えられます。 10〜14日目に、子供は最初に5分間胸に当てられ、対照体重測定が行われます。 ホーンから子供に餌をやる。 乳房への付着時間を徐々に増やし、4週目の初めに7日XNUMX食に切り替えます。 7 段階食道形成術の最初の部分を受けた子供の術後管理には、食道開口部からの栄養補給の可能性があるため、いくつかの違いがあります。 新生児の胃のサイズが小さいことは、瘻孔の形成中の外傷による運動機能の侵害であり、投与される液体の量を徐々に増やして分割給餌を行う必要があります。 術後40日目から胃の容積が大きくなり、食道瘻孔から最大50～10mlの液体をゆっくりと注入することができます。 7 日目からは通常の用量で XNUMX 日 XNUMX 食に切り替えます。 介入後の最初の数日間は、首と前腹壁の瘻の注意深いケアが必要です。 後者は特に頻繁なドレッシングの交換、消毒ペーストによる皮膚治療、および紫外線への曝露を必要とします。 胃に挿入された薄いゴム製のドレナージは、下部食道瘻が完全に形成されるまで10〜12日間除去されません。 その後、プローブは給餌時にのみ挿入されます。 手術後10～12日目に抜糸します。 持続的な体重増加が確認された後、小児は退院します。 16.食道気管瘻。 診療所。 鑑別診断 この欠陥には主に 3 つの亜種があります、その中には主に短くて広い瘻管があります。吻合は、原則として、最初の胸椎のレベルの高い位置にあります。 食道と気管の間に瘻孔が存在すると、液体の吸引による肺炎の急速な発症につながります。 臨床画像. 食道 - 気管瘻の臨床症状は、ほとんどの場合、子供の最初の摂食後に現れますが、その強さは奇形の種類によって異なります。 狭くて長い瘻孔は、原則として、新生児期には検出されません。 これらの赤ちゃんは、授乳中に激しい咳をすることがあります。 子供の特定の位置で食事をすることで発作から子供を救うので、親は彼らを重要視しません。 子供はしばしば肺炎に苦しんでいます。 広くて短い瘻の場合、新生児への授乳は、ほとんどの場合、咳、チアノーゼ、および口からの泡状の排出の発作を伴います。 これらの子供たちはすぐに誤嚥性肺炎を発症します。 ある距離にある両方の臓器がXNUMXつの共通の管であるかのように表される大きな瘻が、最初の摂食時に現れます。 液体を一口飲むたびに、咳き込みが始まります。 重度のチアノーゼを伴い、呼吸不全が長引く。 全身状態は、重度の肺炎および広範囲にわたる肺の無気肺により、次第に悪化します。 X 線検査は、食道気管瘻の診断に重要です。 調査写真は、肺の病理学的変化の性質を明らかにします。 年長の子供では、液体造影剤で食道を検査すると、瘻管が放射線学的に検出されます。 造影剤は、スプーンで投与するか、食道の最初の部分に留置したカテーテルから注入します。 造影剤による気管支樹の部分的または完全な充填は、吻合の存在を示すと一般に認められている。 食道気管瘻の存在に関する臨床的および放射線学的データは、食道鏡検査によって確認できます。 食道鏡の導入と食道の検査により、呼吸に合わせてそこから小さな気泡が現れることで、瘻孔が目立ちます。 狭い瘻孔は通常、食道鏡検査中には見えず、粘膜のひだで覆われています。 明らかに瘻孔のある経過は、食道気管瘻が疑われるすべての子供に対して麻酔下で行われる気管気管支鏡検査によってのみ決定されます。 鑑別診断 新生児期の小児では鑑別診断が困難であり、嚥下行為の違反または軟口蓋の麻痺を伴う出産傷害がある場合、食道 - 気管瘻を除外する必要があります。 鑑別診断のために、子供は胃に挿入されたプローブを通してのみ摂食を開始します。 17. 食道気管瘻の治療 先天性食道気管瘻の解消 手術によってのみ可能です。 診断が確立された後、外科的介入が行われます。 術前の準備。子供は経口摂取から完全に除外されます。必要な量の液体はすべてチューブを通して胃に導入され、毎回の授乳後にチューブが取り出されます。初日から、抗生物質、酸素療法、胸部へのUHF電流、アルカリ性エアロゾルなどの積極的な抗肺炎治療が始まります。 先天性食道気管瘻の手術は、気管内麻酔と輸血で行います。 子供の位置は左側です。 操作テクニック。乳児にとって最も便利なアクセスは胸腔外です。右側の第 4 肋間腔に沿って。 胸膜で覆われた肺は前方および内側に引っ込められ、縦隔胸膜は食道の上で剥離されます。 食道は気管との連絡場所から上下に1,5〜2cm動員されます。 長い瘻孔がある場合、後者を分離し、XNUMX本の絹の結紮糸で結び、それらの間を交差させ、切り株をヨウ素溶液で処理します。 幅が広く短いフィステルで、食道を気管からハサミで慎重に切り取り、形成された穴を非外傷性針を使用したXNUMX列の連続縫合糸で閉じます。 食道の術後の狭小化を防ぐために、後者は横方向に縫合されます（手術前に挿入されたカテーテルの上）。 除去するのが最も難しいのは大きな食道気管瘻で、両方の臓器にある程度の長さ（0,7〜1cm）の共通の壁があります。 このような場合、食道は気管との接合部の上下で切断されます。 気管にできた穴をXNUMX列の縫合糸で縫合し、食道の連続性を維持するために端々吻合を行います。 術後の治療。手術は通常、肺のプロセスの悪化を引き起こすため、術後期間には、子供は積極的な抗肺炎療法を受け続けます。 患者のために高い位置が作成され、エアロゾルが処方され、加湿酸素が常に与えられ、抗生物質が投与され、心臓薬が投与されます。 初日、子供は非経口栄養を必要とし、手術中に残った細いプローブを介して3時間ごとに分割投与されます。 液体の量は、子供の年齢と体重に応じて計算されます。 2〜3日以内に、液体の量の1/3がプローブから注入され、残りは点滴です。 プローブは5〜6日目に取り除かれます（端々吻合を作成する場合、プローブを介した栄養供給は9〜10日間継続されます）。 6〜8日目までに、子供は通常の年齢基準の母乳を受け取るはずです。 年長の子供には、手術後7〜8日目から流動食が処方されます。 18.食道の損傷。 化学火傷。 診療所 小児では、食道への損傷は比較的まれであり、主に化学熱傷または臓器壁の穿孔が原因で発生します。 食道の火傷の重症度とその病理学的および解剖学的変化の程度は、子供が飲み込んだ化学物質の量と性質によって異なります。 酸にさらされたとき、食道壁への損傷の深さは、アルカリにさらされたときよりも浅くなります。 これは、酸が組織のアルカリを中和し、細胞のタンパク質を凝固させ、同時にそれらから水分を奪うという事実によるものです。 その結果、乾燥したかさぶたが形成され、酸が深部に浸透するのを防ぎます。 組織に対するアルカリの影響には、コリコート壊死が伴います。 かさぶたがないと、腐食性物質が組織に深く浸透し、組織に損傷を与えます。 食道の火傷にはXNUMXつの程度があります： ライト、ミディアム、ヘビー。 軽度 落屑性食道炎のタイプの粘膜への損傷を特徴としています。 同時に、充血、浮腫、および表在性壊死の領域が認められます。 炎症過程はおさまり、上皮化は 7 ～ 10 日以内に起こります。 結果として生じる表面的な傷は弾力性があり、食道の内腔を狭めず、その機能に影響を与えません。 平均的な学位で より深い病変。 壊死は臓器のすべての層にまで及びます。 3〜6週間後（壊死組織が拒絶されるため）、創傷面は肉芽で覆われ、その後瘢痕化します。 瘢痕性変化の深さと有病率は、食道壁の損傷の重症度によって異なります。 重度の程度は、その壁のすべての層の壊死を伴う食道への深く広範な損傷によって特徴付けられます。 熱傷は縦隔炎を伴う。 臨床画像 食道熱傷の臨床像は、熱傷の原因となった物質の性質と食道の損傷の程度によって異なります。 火傷から数時間後、子供たちの状態は深刻でした。 急速に成長する炎症の結果として、大量の唾液分泌が認められ、多くの場合、痛みを伴う嘔吐が繰り返されます。 腐食性物質と接触した瞬間から、口の中、咽頭、胸骨の後ろ、上腹部に焼けるような痛みがあります。 この疾患の臨床経過では、XNUMXつの期間が区別されます。 最初の期間は、口、咽頭、食道の粘膜の急性炎症が特徴です。 この状態はしばしば最大10日間続き、その後改善し、痛みが消え、腫れが減少し、体温が正常になり、食道の開存性が回復します-子供は食べ物を食べ始めます。 急性期から徐々に無症候期に移行します。 見た目の健康状態が最大 4 週間続くこともあります。 火傷後 3 ～ 6 週間で、瘢痕化の期間が始まります。 徐々に、食道の閉塞の現象が増加します。 子供では、嘔吐が起こり、胸骨後部の痛みが加わります。 瘢痕化期間中の造影剤を使用したX線検査により、病理学的プロセスの性質、程度、および範囲が明らかになります。 19.食道損傷の治療 食道の化学熱傷を受けた子供は、緊急入院が必要です。 病気の急性期では、毒の局所的および一般的な影響を予防または軽減することを目的とした、ショック状態および積極的な解毒療法から取り除くための対策が講じられます。 この目的のために、鎮痛剤と心臓薬が犠牲者に投与され、胃はプローブを通して洗浄されます。 腐食性物質の性質に応じて、0,1% 塩酸溶液 (アルカリ熱傷) または重炭酸ソーダ (酸熱傷) の 2 ～ 3% 溶液で洗浄します。 2〜3リットル。 原則として、胃管の導入による合併症はありません。 心臓薬とオイノポンの導入に加えて、抗ショック対策の複合体には、血漿、ブドウ糖溶液、迷走神経性頸部ノボカイン遮断の静脈内注入が含まれます。 二次感染を重ねる可能性があるため、抗生物質療法を早期に使用する必要があります。 胃洗浄は、緊急治療の提供だけでなく、火傷の12〜24時間後にも使用されます. これにより、胃に残っている化学物質が除去されます。 重要な治療要因は、ホルモンの使用、ビタミン療法、およびバランスの取れた食事の指定です。 重度の場合、子供が飲み物と水を拒否する場合、中毒を緩和するため、および非経口栄養のために、タンパク質製剤と液体が2〜4日間静脈内投与されます. 全身状態を改善するために、患者は高カロリーの冷蔵食品、最初の液体（ブロス、牛乳）、次によくすりつぶしたもの（野菜スープ、カッテージチーズ、シリアル）を経口摂取するように処方されています。 怪我の最初の日から、子供たちは口から野菜またはワセリンオイルのデザートスプーンXNUMX杯を受け取る必要があります。それは柔らかくなり、食道を通るしこりの通過を改善します。 近年まで、ブジェナージュは食道火傷の主な治療法と考えられてきました。 食道の瘢痕性狭窄を伴う、初期の、または予防的なブジーナージュと後の治療を区別します。 治療の戦術は、口腔、咽頭、食道の火傷の程度によって決まります。 病変の性質とその有病率を特定して評価するために、診断用食道鏡検査が行われます。 初期のブギエネージは、食道の瘢痕性狭窄の形成を防ぎます。 Bougienageは火傷後5-8日から始まります。 特殊なソフトブギーのみを使用。 この時までに、食道壁の急性炎症性変化が治まり、肉芽が現れ、子供の全身状態が改善し、体温が正常に戻ります。 ブジーナージュは、麻酔なしで週に1,5回、2〜XNUMXか月間行われます。 この期間中、子供は病院にいます。 その後、彼は外来治療のために退院し、ブジーナージュを週に2回、3〜1か月間処方し、次の2か月で月にXNUMX〜XNUMX回処方しました。 20.食道の穿孔。 診療所 食道穿孔 小児では、主に瘢痕性狭窄のブジーナージュ、鋭利な異物による損傷、または機器検査中に発生します。 臨床画像 異物（コイン、骨）による食道壁の褥瘡に関連して観察される穿孔のゆっくりとした形成により、周囲の組織が徐々にプロセスに関与し、炎症性境界と反応します。 急性化膿性縦隔炎の最初の症状の XNUMX つは胸痛です。 ローカリゼーションを見つけるのは難しく、年長の子供だけが、胸骨後方であり、飲み込むときに激化することを明確にすることができます。 子供は不活発になり、ベッドでの位置が変わると、痛みが増すために不安が生じます。 患者の全身状態は急速に悪化しています。 息切れが現れる。 この病気は、しつこい咳を伴うことがよくあります。 体温は39〜40℃に上昇します。 身体診察では、湿ったラ音、場合によっては肩甲骨間の打音の短縮が明らかになります。 血液を検査すると、白血球、好中球の数が急激に増加し、左にシフトします。 X線検査法は、原則として、推定診断を確認します。 縦隔の影の拡大、肺気腫の存在、および造影剤による検査により、通常、食道への損傷のレベルを判断できます。 鋭い異物による食道の穿孔を伴う小児に発生する縦隔炎は、それほど困難ではないと診断されます。 食道に鋭い体が存在するという事実は、臓器の壁への損傷について考えることができます。 異物の器具による除去が不可能であることが判明し、患者の全身状態が急激に悪化し、胸の痛みが現れ、体温が上昇した場合、診断を疑う必要はありません。 縦隔炎の認識は、X線データ（異物の静止位置、縦隔の影の拡大、および場合によっては縦隔内のガスの存在）によって支援されます。 そのような場合、異物の即時の外科的除去が示されます。 器具による食道の穿孔は、通常、瘢痕狭窄のためのブギエネージ中または食道鏡検査中に発生します。 食道壁の損傷時に鋭い痛みが現れるため、通常、診断は難しくありません。 穿孔にはショックの現象が伴います。子供は青ざめ、脈拍の充満が弱くなり、血圧が著しく低下します。 ブジーを取り除き、特別な治療（鎮痛剤、塩化カルシウムの静脈内注入、血液、抗ショック液）を行った後、患者の状態はいくらか改善しましたが、胸の痛みは子供を悩ませ続けています。 縦隔炎の一般的な症状は急速に進行します。体温が上昇し、肺炎が現れ、息切れが起こり、血液像が変化し、健康状態が急激に悪化します。 21.食道穿孔の治療 外科的治療 胃瘻の作成から始めます。 さらなる外科的戦術は、食道の損傷の性質と縦隔炎の程度によって異なります。 食道に急性異物が存在し、穿孔や縦隔炎の発症につながった場合は、緊急縦隔切開術の適応となります。 このような場合の手術には、異物の除去と縦隔の排液という二重の目的があります。 外科的介入の遅れは、術後期間の経過を悪化させます。 食道内の異物の長期滞在に関連する穿孔（褥瘡）のゆっくりとした形成により、縦隔の排出が示されます。 手術アクセスの性質は、炎症のレベルによって異なります。上部は、ラズモフスキーによれば、頸部縦隔切開によって排出され、中部および後部のものは、ナシロフによると、胸膜外アクセスによって排出されます。 介入中のドレナージの方法に関係なく、縦隔に形成された癒着を惜しまないようにする必要があります。これにより、化膿性プロセスの広がりがある程度防止されます。 合併症が比較的遅く診断され、子供に境界のある膿瘍が形成されている場合、縦隔ドレナージ手術も必要であり、しばしば効果的です. 食道への損傷および縦隔における化膿性プロセスの急速な広がりは、通常、胸膜腔への膿瘍の突破につながります。 このような場合、胸膜ドレナージを伴う緊急開胸が必要です。 術後の治療 食道穿孔および縦隔炎の子供では、治療手段の全範囲を特定する際に忍耐力と細心の注意が必要です。 手術後、子供は高い位置に置かれ、常に加湿された酸素が処方されます。 鎮痛剤は 4～6 時間後に投与され、点滴静注は 2～3 日間続きます。 血液およびタンパク質製剤（血漿、アルブミン）の輸血は、最初の1週間は毎日行われ、その後2〜6日後に行われます。 子供は（感度に応じて）広域抗生物質を処方され、7〜2日後に交換されます。 タンポンは 3 ～ 5 日後に締めてから取り外します。 縦隔内の排液は化膿性分泌物が止まるまで残します。 通常、食道瘻は自然に閉じます。 子供は理学療法を受けています（UHFなど）。 縦隔膿瘍と胸膜腔との連絡があり、後者が排出されている場合は、アクティブな吸引システムで 7 ～ XNUMX cm の水の最小陰圧を作成する必要があります。 美術。 胸膜腔からのチューブは、食道瘻および胸膜炎の除去後に除去されます。 縦隔炎の除去と食道の傷の治癒の後、口からの栄養が開始されます（狭窄がない場合）。 食道の形成外科手術（腸管移植、切除）は、縦隔炎が完全に回復してから少なくとも2年後に可能です。 22. 門脈圧亢進症における食道の拡張した静脈からの出血 門脈圧亢進症候群の最も重篤で一般的な合併症は、食道静脈瘤からの出血です。. 出血の原因は、主に門脈系の圧力の上昇、消化性因子、および血液凝固系の障害です。 食道の拡張した静脈からの出血は、門脈圧亢進症の最初の臨床症状である可能性があります。 臨床画像. 初期出血の最初の間接的な兆候は、弱さ、倦怠感、吐き気、食欲不振などの子どもの訴えです。 体温が上昇します。 突然の多量の吐血は、子供の全身状態の急激な悪化を説明しています。 しばらくすると嘔吐が繰り返されます。 子供は青ざめ、頭痛、めまいを訴え、無気力になり、眠くなります。 タール状の悪臭を放つ便が現れる。 動脈圧は 80/40 ～ 60/30 mm Hg に低下します。 美術。 血液検査では、貧血の増加が明らかになります。 循環血液量が急激に減少します。 6〜12時間後、胃腸管からの血液腐敗生成物の吸収の結果としての中毒により、状態の重症度が悪化します。 鑑別診断. 子供が門脈圧亢進症の症候群で出血したために再び外科クリニックに入院した場合、または彼がこの病気の手術を受けた場合、診断に疑いの余地はありません。 出血が門脈圧亢進症の最初の徴候である場合、鑑別診断を行うことはより困難です。これは、同様の臨床症状が、出血性の胃潰瘍、裂孔ヘルニア、および重度の鼻血の後に発生するためです。 慢性胃潰瘍からの出血のある子供は通常、「潰瘍性」の病歴の特徴的で長い病歴を持っています。 大量の出血は非常にまれです。 長期のホルモン療法を受けている小児の急性潰瘍も、出血によって悪化することはめったにありません。 横隔膜の食道開口部のヘルニアを持つ子供では、断続的な吐血は豊富ではなく、「黒い」便の存在が常に観察されるわけではありません。 子供の全身状態は、何ヶ月もかけてゆっくりと悪化します。 小児は通常、原因不明の軽度の貧血のためにクリニックに来ます。 臨床的および放射線学的検査により、横隔膜の食道開口部のヘルニアの存在が確認されます。 鼻血の後に起こる血性嘔吐の原因は、患者の詳細な病歴聴取と検査によって明らかになります。 23.食道の拡張した静脈からの出血の治療 場合によっては、保存療法によって出血が止まることがあります。 診断が確立された後、子供には血液製剤の輸血が行われます。 場合によっては 200 ～ 250 ml 必要で、出血が止まらない場合は、初日に 1,5 ～ 2 リットルの血液製剤が輸血されます。 保存血の輸血と組み合わせて、より頻繁に直接輸血に頼る必要があります。 止血目的で、濃縮血漿、ビカソール、ピツイトリンが投与されます。 内側はアミノカプロン酸、アドロキソン、トロンビン、止血スポンジを指定。 子供は、適切な量の液体とビタミンの非経口投与を処方して、口からの摂食から完全に除外されます（CおよびグループB）。 血管床の急激な過負荷が再出血につながる可能性があるため、注入はゆっくりと行われます。 上腹部に保冷剤を当てます。 すべての子供たちは、広域抗生物質、解毒療法を処方されています。 低酸素症と戦うために、加湿酸素が鼻カテーテルを通して絶えず与えられます。 重度の難治性出血の場合、ホルモン療法が含まれます（1日あたり子供の体重5kgあたりプレドニゾン1〜XNUMXmg）。 肝不全の予防のための腎内門脈圧亢進症の患者には、グルタミン酸の1％溶液が処方されます。 4〜6時間後に保存的治療が成功すると、全身状態はいくらか改善します。 輸血は週に2〜3回行われ、ビタミンの投与は続けられます。 抗生物質のコースは10〜12日目に完了します。 ホルモン剤はキャンセルされ、徐々に投与量が減ります。 指定された保存療法に加えて、機械的に出血を止める試みに頼る. これは、閉塞ブラックモアプローブを食道に導入することによって達成され、その膨張したカフが食道の静脈瘤を圧迫します。 出血の高さでの外科的治療方法の選択は、主に患者の全身状態と、子供が以前に門脈圧亢進症のために手術を受けたかどうか、または門脈圧亢進症の最初の症状のXNUMXつとして出血が発生したかどうかに依存します. 以前に門脈圧亢進症（脾臓摘出術、臓器吻合術の作成）の手術を受けた子供では、手術は食道の静脈瘤または胃の噴門の直接結紮に縮小されます. 以前に門脈圧亢進症症候群の手術を受けたことがない患者では、手術はvの圧力を下げることを目的とすべきです. 食道静脈瘤への血流を減少させることにより、門脈。 食道の静脈瘤への血流を減らすために、胃の内腔を開けずに前胸部静脈を縫合する修正タナー手術が使用されます。 24.横隔膜自体のヘルニア。 横隔膜自体の複雑な仮性ヘルニア。 診療所 横隔膜の先天的欠陥、通常、腹腔の臓器が胸部に移動する経路です。 次の XNUMX つのタイプがあります。 腰肋領域の領域のスリット状の欠陥（ボグダレク裂）、横隔膜のドームの重大な欠陥および形成不全 - 横隔膜のドームのXNUMXつがないこと。 臨床画像. 腰肋領域（ボグダレック裂）の領域にスリット状の欠陥があると、通常、子供の誕生後最初の数時間または数日で、適切な横隔膜の仮性ヘルニアの急性経過が発生します。 ほとんどの場合、ヘルニアは窒息の増加と心血管機能不全の症状によって現れます。これらは腸ループの鼓腸と胸腔に移動した胃の結果として発症します。 人生の最初の数時間で、腸のループと胃がガスで満たされ、その量が急激に増加し、胸腔の臓器の圧迫が増加します。 細いスリット状の欠陥があるため、中空の臓器はそれ自体で腹腔内に戻ることができません。 ヘルニアの側面（通常は左側）では、呼吸が急激に弱くなるか、聞こえなくなります。 年長の子供では、腸の蠕動運動のかすかな音が検出されます。 反対側では、呼吸はそれほど弱くはありません。 心音ははっきりと聞こえますが、原則として右胸心が検出されます。 子供の誕生時には、通常の場所で心音が聞こえますが、比較的急速に（1〜2時間）、正中線または乳頭線を超えて右に移動します。 横隔膜ヘルニアの主な症状は、心臓の境界の変位（通常は右側）と、変位した腸ループのガスによる充填に対応する不均一なサイズの細胞腔の肺野の出現です。 生後数時間で子供を診察すると、虫歯は比較的小さく、徐々に数が増え、大きくなります。 ヨードリポールで行われるコントラスト研究は、診断が疑わしい場合にのみ適応されます。 これらの目的のために、新生児は5〜7mlのヨウ素添加油（ヨードリポール）をチューブを通して胃に注射され、それは広がり、胃の壁の輪郭をよく整えます。 2〜3時間後の再検査では、造影剤が小腸を通過したことを示し、胸腔内への造影剤の移動を明らかにすることができます。 偽横隔膜ヘルニアの侵害。 仮性横隔膜ヘルニアには「硬い」ヘルニア開口部が存在するため、腹部閉塞の他のヘルニアよりも、変位した腹部臓器の侵害が頻繁に発生する可能性があります。 中空器官の侵害は、突然発症することを特徴としています。 呼吸不全と組み合わされた胃腸管の急性閉塞の現象が前面に出てきます。 侵害を疑うことを可能にする初期の兆候は、けいれん性の痛みの発作です。 幼児は突然心配し始め、ベッドで寝返りを打ったり、手でお腹をつかんだりします。 25. 横隔膜ヘルニアの診断と治療 X線検査. X 線検査では、横隔膜ヘルニアに典型的な症状が明らかになります。 腸ループによる細胞腔の存在が胸腔に移動しました。 侵害によって引き起こされる障害の特徴は、いくつかの大きなまたは複数の水平レベルの存在です。 鑑別診断. 新生児の仮性横隔膜ヘルニアの鑑別診断は、いくつかの先天性心疾患および脳の出生時外傷で実施する必要があります。この場合、子供のチアノーゼと一般的な衰弱が「窒息性侵害」を疑う理由になります。 チアノーゼの発作は、急性大葉性肺気腫または肺嚢胞を伴う新生児でも観察されます。 このような場合の臨床症状は、鑑別診断にはほとんど役に立ちません。 これらの疾患および横隔膜ヘルニアのX線検査では、心臓の境界が急激に変位していることが示されていますが、急性肺気腫では、病変側にガスに対応する肺野の特徴的な細胞構造はありません。腸ループの泡。 肺嚢胞は、独立した大きな空洞として現れますが、ヘルニアとは異なり、目に見える閉じた横隔膜の輪郭、正常な胃膀胱、および腹腔内の通常の数の腸ループがあります. 消化管の造影検査は、確定診断に役立ちます。 偽横隔膜ヘルニアの侵害の鑑別は、ブドウ球菌性肺炎で急性に始まり、可変X線画像を持ち、年長の子供では多腔である胸膜炎で実行する必要があります。 治療. 新生児の急性経過を伴う横隔膜自体の先天性仮性横隔膜ヘルニア（「窒息性絞扼」）および乳児と年長の子供の絞扼の現象は、即時の手術の絶対的な適応です。 緊急手術の術前準備は短期間です。 新生児は酸素テント（クーヴーズ）に入れられ、温められます。 場合によっては、重度の低酸素症があり、窒息の影響が増えると、子供はすぐに挿管され、制御された呼吸を開始します。 生後XNUMXか月の新生児や子供では、腹腔壁の縫合が困難な場合がありますが、その大きさは不十分であり、縮小した臓器が含まれていません。 そのような子供では、腹腔のXNUMX段階の閉鎖に頼る必要があります。これにより、横隔膜縫合糸の張力が低下し、腹腔内圧が低下します。 26.横隔膜の複雑な真のヘルニア 病気の経過の性質は、主に腹部の臓器の胸部への移動の程度に依存します。 場合によっては、ヘルニアゲートのサイズが小さく、ヘルニア嚢がかなり伸びており、胸膜腔に移動した臓器で満たされています。 肺の圧迫、心臓および縦隔血管の変位、それらの機能の重大な違反。 消化管の開存性が損なわれる可能性があります。 臨床画像. 横隔膜自体の真の先天性ヘルニアの急性経過は、腹部臓器の胸部への完全な移動の存在下で発生します。これは通常、生後XNUMXか月の新生児や子供に見られます。 年長の子供では、横隔膜本体の比較的小さな欠陥と重大なヘルニア嚢の存在下で、変位した腹部臓器の侵害が発生する可能性があります。 これらの合併症の臨床症状にはいくつかの違いがあります。 真のヘルニアの急性経過と横隔膜の弛緩は、通常、出生後の最初の数日で「窒息性侵害」の症状として現れます。 子供の全身状態は徐々に悪化し、チアノーゼが増加し、呼吸が浅くなり、遅くなります。 腹部が収縮し、呼吸中に上腹部が沈みます。 嘔吐があります。 ただし、記載されている症状は仮性ヘルニアほど顕著ではなく、それほど一定ではありません。 横隔膜自体の真のヘルニアの侵害は非常にまれです。 これは主に、明確に定義された (「硬い」) ヘルニア開口部またはそれらの有意な直径がないためです。 横隔膜の欠陥が限られているため、侵害は突然発症します。 臨床像は、胸部と腹部の鋭い痛み、呼吸不全、腸閉塞を特徴としています。 X線検査. X線検査により、診断を明確にすることができます。 写真は、胸膜腔への腸ループの動きと、反対方向への縦隔の急激な移動を示しています。 横隔膜自体の重要な真のヘルニアとその弛緩の特徴的な放射線学的徴候は、腹部閉塞の高位で逆説的な動きです。 多軸透過照明では、横隔膜は細い規則的な弓形の線の形で表示され、その下には胃と腸のループの気泡があります。 鑑別診断. 鑑別診断は、仮性ヘルニアの急性経過のように、先天性心疾患、脳の出生外傷、肺葉気腫を伴う場合に実施する必要があります。 27. 複雑な真性横隔膜ヘルニアの治療 横隔膜自体の真のヘルニアの急性経過または侵害の場合、緊急手術が適応となる。 術前の準備は最小限です。 幼い子供は輸送後に温められ、麻酔に必要な薬が投与され、静脈内輸液装置が適用されます。 手術は気管内麻酔で行います。 経胸アクセスのある子供の位置は、ヘルニアの反対側で、開腹手術で背中にあります。 ヘルニア嚢の頭頂部の位置では、いわゆるスライドヘルニアが通常観察されます。 このような場合、移動した臓器の上で弓状に薄化したゾーンを解剖し、移動した臓器を（ヘルニア嚢の一部と一緒に）鈍い方法で下に移動する方が便利です。 術後の治療。術後の期間では、新生児は加熱保育器に入れられ、高い位置が作成され（子供が麻酔状態から回復した後）、加湿酸素が処方されます。 初日は、2時間ごとに、蓄積した内容物を細いプローブで胃から吸い出します。 非経口栄養は24〜48時間行われ、2〜3日後、刺激のために20〜25mlの輸血が行われます。 口からの授乳は通常、手術後 2 日目に始まります。2 時間ごとに、母乳と交互に 10 ml のブドウ糖溶液を飲みます。 水分不足は、ブドウ糖溶液の静脈内投与によって補充され、点滴注入装置を取り外した後、一段階輸血によって補充されます。 嘔吐がない場合は、3日目から水分量を増やし、徐々に年齢基準に近づけます。 7〜8日目に、子供は胸に当てられます。 年長の子供も初日に非経口栄養に移行し、その後、十分な量のタンパク質とビタミンを含む液体の術後テーブルが処方されます。 通常の食事は6〜7日目から始まります。 手術後のすべての子供は、肺炎と心臓の薬を防ぐために広域抗生物質を処方されます. 手術の翌日から理学療法（UHF電流、その後KIイオン導入）が処方されます。 治療的な呼吸法は最初の日から始まり、徐々により積極的な運動に移行します。 手術後、横隔膜の立位と肺の拡張の程度を測定しながら、最初のX線検査が手術台で行われます。 満足のいく状態での再検査は3-5日で行われます。 これに先立って、胸膜腔内の浸出液が臨床的に検出され、子供の状態がひどいままである場合は、術後2日目にX線検査が行われます。 場合によっては、これは穿刺の兆候（大量の浸出液の存在）を特定するのに役立ちます。 28.食道開口部と横隔膜前部のヘルニア 裂孔ヘルニア 拡張した食道開口部を介して、腹部臓器の動きを後縦隔または胸膜腔に呼び込むのが通例です。 臨床画像. 横隔膜の食道開口部のヘルニアを持つ子供では、原則として、すでに乳児期に逆流が見られ、その後嘔吐が見られますが、これは永続的です。 その結果、誤嚥性肺炎が再発します。 身体的発達の遅れが特徴的であると指摘されています。 蒼白、減少したヘモグロビン。 比較的頻繁に、患者は出血性症候群を発症します。 食道ヘルニアの侵害は急性に起こる。 上腹部に激しいけいれん痛があります。 子供は落ち着きがなくなり、嘔吐「噴水」があります。 X線検査。絞扼性食道裂孔ヘルニアが疑われる小児の前後方向および側方投影写真には、正中線の片側または両側に大きな水平レベルの液体を伴う、ずれた胃の気泡が示されています。 場合によっては、変位して絞扼された胃が液体で満たされているため、気泡が特定されないことがあります。 病理学の方向性を改善するために、口から造影剤を投与して画像を検査に追加する必要があります。 隆起した食道を伴うヘルニアでは、造影剤は侵害部位の上の胃に入ります。 傍食道ヘルニアでは、造影剤が横隔膜の上の食道で止まります。 治療。小児の絞扼性食道裂孔ヘルニアに対しては、経胸腔的アプローチを使用して根治手術が行われます。 ロリー裂、またはモルガニの穴を通って胸骨後腔に腹部器官が移動することは、一般に前横隔膜のヘルニアと呼ばれます。 胸骨傍ヘルニアと心膜ヘルニアがあります。 臨床画像。横隔心膜ヘルニアの臨床像は、生後数時間または数日から急激に現れます：絶え間ないチアノーゼ、息切れ、嘔吐、不安。 場合によっては、横隔膜の腱部分と心膜の欠陥を介して腹部の臓器が心臓嚢に移動すると、心臓の機能が非常に乱れ、鋭い不整脈が発生したり停止したりします。 X線検査。 X線検査により正確な診断が可能です。 2 つの投影法で検査すると、心臓の影の上に腸の輪郭が重なっています。 治療。横隔膜心膜ヘルニアの手術は、診断が下された後に行われます。 29. へその緒のヘルニア。 診療所. 臍帯ヘルニア 典型的な外観をしています。 出生後の最初の検査で、腹部の中央に、へその緒の付け根から出ている、皮膚で覆われていない腫瘍のような突起がある子供が見つかります。 突出部には、ヘルニアのすべての要素があります。伸ばされた羊膜からなるヘルニア嚢、皮膚の欠陥と腱膜の端によって形成されるヘルニアリング、およびヘルニアの内容物である腹部器官です。 単純な臍帯ヘルニア 湿った滑らかな、灰色がかった、伸びた羊膜で覆われています。 出生後の最初の数時間は、膜が非常に透明であるため、ヘルニアの内容物、つまり肝臓、腸ループ、胃、その他の臓器を見ることができます。 場合によっては、皮膚がヘルニアの基部に最大1,5〜2 cmの高さのリングの形で広がり、ヘルニア突起の形状は、より多くの場合、半球、球状、きのこ型になります。 臍帯の小さなヘルニアは、拡大した臍帯に似ていることがあります。 小ヘルニアの中身は腸です。 そのような新生児の一般的な状態は苦しみません。 中型ヘルニアはかなりの数の腸ループで満たされ、肝臓の一部を含んでいる可能性があります。 臍帯ヘルニアの合併症は、先天性または後天性であり、独特の臨床像を持っています。 最も深刻な合併症は ヘルニア嚢膜の破裂。腸の輪が腹腔から落ちた状態で子供が生まれます。 心のエクトピア 臍帯の大きなヘルニアを持つ子供に発生します。 欠陥の診断は簡単です。検査すると、羊膜の下のヘルニアの上部に脈動する突起が明確に定義されるためです- ずれた心臓. ヘルニア突起の最初の慎重な検査中に、卵黄管の不完全な逆発達（非閉鎖）が検出されます。 腸瘻 反転した粘膜の真っ赤な縁を伴う。 膀胱外反症 臍帯ヘルニアを合併することが多い。 これらの欠陥がある場合、腹壁はほとんど存在しません。 先天性腸閉塞 - 診断の観点から、最も「陰湿な」奇形の組み合わせ。 多くの場合、十二指腸閉鎖症または中腸の正常な回転の違反による高度の閉塞があります。 重度の先天性心疾患 新生児の全身状態を急激に悪化させ、対応する一連の臨床徴候によって検出されます。 ヘルニア嚢の表層膜の化膿性融合 生後XNUMX日目に子供が手術を受けなかった場合、必然的に発生します。 そのような子供では、ヘルニア突起は、粘液分泌物と暗い塊の形の壊死領域を伴う汚れた灰色の化膿性創傷です。 30.臍帯ヘルニアの治療 臍帯ヘルニアの主な治療法は即時手術です。外科的治療。主要 操作の目的 - 腹腔内への臓器の縮小、ヘルニア嚢の膜の切除、および前腹壁の欠損の閉鎖。 術前準備 赤ちゃんが生まれた瞬間から始めるべきです。 新生児の通常のトイレの直後に、抗生物質の温かい溶液で湿らせたワイプをヘルニア突起に適用します。 内臓の偶発性を伴う膜の先天性破裂の場合、後者は抗生物質を含むノボカインの温かい0,25％溶液で十分に湿らせた多層ガーゼ湿布で閉じます。 準備期間は1〜2時間を超えてはなりません.この間、必要な研究が行われ、患者はウォームアップされ、抗生物質と心臓薬が再導入されます. 単純な臍帯ヘルニアの外科的治療には、ヘルニア突起のサイズとその形状に依存する独自の特徴があります。 臍帯ヘルニアの新生児では、腹腔は正常に発達しており、手術中にヘルニア突起から内臓を縮小しても、前腹壁の比較的小さな欠損を縫合するのと同じように、合併症を引き起こすことはありません。 これらの子供たちは一段階根治手術を受けます。 中型ヘルニアの新生児は、ほとんどが一段階根治手術の対象となります。 しかし、それらのうちのいくつか（特に早期II度）では、内臓の縮小、特に腱膜欠損の縫合は、腹腔のサイズが比較的小さいため、腹腔内圧の過度の上昇を伴います。ヘルニア嚢内の肝臓の一部の存在。 臓器の浸漬の過程で、下大静脈の圧力が徐々に上昇する場合（手術前の圧力を測定するために、子供はカテーテルを5〜6回導入して大腿の大伏在静脈の静脈切開を受けますcm）、上大静脈（セルディンガーカテーテル法）ではゼロに低下するか、下大静脈の圧力レベルまで上昇します。その後、腸と肝臓の腹腔への浸漬の深さを最小限に抑える必要があります。 外科医は手術計画を変更し、XNUMX 段階法のうちの最初の段階で終了する必要があります。 臍帯の大きなヘルニアを伴う新生児の外科的治療は重大な困難を示し、予後は最近まで非常に困難なままです。 これは、そのような子供たちの腹腔が非常に小さく、根治手術中にヘルニアの内容物（肝臓の一部、腸のループ、時には脾臓）をそこに減らすことができないという事実によるものです。 中型および大型のヘルニアを伴う、体重1,5 kg（III度）までの未熟児は、保守的な治療法の対象となります。 膜の破裂と内臓のイベントを伴う合併症の場合にのみ、欠陥を外科的に矯正する試みがなされるべきである。 31.臍帯ヘルニアの子供の術後治療 文字 術後の治療 子供の全身状態、年齢、および外科的介入の方法によって異なります。 手術後の最初の2〜3日で、すべての子供に長期の硬膜外麻酔が施され、高い位置が作成されます。 フラスコ内には常に加湿酸素が供給されています。 広域抗生物質（5〜7日）、心臓薬（適応症による）および理学療法を処方します。 週に 1 ～ 2 回、血液または血漿の輸血を行います。 小規模および中規模のヘルニアの子供は、手術の6時間後（より深刻な場合-10〜12時間後）に、10時間ごとに2mlの用量で口から摂食を開始し、摂食ごとに5mlを追加します。 不足した水分は点滴で補います。 2日目の終わりまでに、子供は通常の（体重と年齢による）母乳の量を受け取るはずです。 3〜4日目に胸に適用されます。 皮膚縫合糸は、8-10 日目に削除されます。 48段階手術の段階Iの後の大きなヘルニアの子供には、3時間の非経口栄養が与えられます.5日目の初めから、口から7〜5mlの2％ブドウ糖溶液を与え始め、次に母乳を搾り出します10時間ごとにXNUMXml。 子供の体重を考慮して、経口および静脈内投与される液体の 8 日あたりの総量は、年齢の投与量を超えてはなりません。 母乳の量を徐々に増やし、12日目までに子供は通常の授乳（搾乳）に移行します。 14～XNUMX日目に母親の乳房に塗布してください。 子供たちは毎日コントロールドレッシングと注意深い創傷ケアを受けます。 縫合糸は、外科的創傷の縁の張力の程度に応じて、9-12日目に除去されます。 腸への外科的介入の場合、子供は新生児の腸の切除後に示される食事療法を処方されます。 2 段階介入または根治的矯正の段階 I における術後期間の管理における最も重要な問題は、高い腹腔内圧に対する子供の適応です。 この適応は、酸素バロセラピー、長期の硬膜外遮断、子供への給餌開始の遅れなど、一連の対策によって促進されます。 大きなヘルニアの矯正の最初の段階の後の未熟児では、下肢の循環障害の兆候が手術台に現れた場合、12日間の長時間の鼻気管挿管を使用することをお勧めします。 デッドスペースを減らし、横隔膜の高い位置とその可動性の制限による換気障害を減らします。 酸素療法は、同じケースで24〜12時間ごとにXNUMX日間繰り返して実施する必要があります。 入院日から、広域抗生物質の投与が開始されます。 化膿性分泌物の播種の結果と微生物の感受性に応じて、6〜7日後に抗生物質の変更が必要です。 32.絞扼性鼠径ヘルニア。 診療所。 鑑別診断 鼠径ヘルニアの侵害 さまざまな年齢層の子供に発生します。 わずかな緊張を伴う腹腔の内臓は、ヘルニア嚢に入る可能性があります。 結果として生じる筋肉のけいれんは、腹腔への復帰を妨げます。 臨床画像。乳児の絞扼性ヘルニアの最も恒常的な兆候は不安です。これは完全に健康な状態でも発生し、一定であり、定期的に激化します。 新生児の鼠径部のサイズが小さく、皮下脂肪層が目立つため、腫れが初めて現れ、しばらく気付かないことがあります。 年長の子供では、侵害の臨床症状はより明確です。 子供は鼠径部の突然の鋭い痛みと現れる痛みを伴う腫れを訴えます（ヘルニアが最初の出現で投獄された場合）。 子供がヘルニアの存在を知っている場合、彼はヘルニアの増加と減少の不可能性を示します。 侵害の直後に、多くの子供 (40 ～ 50%) が 70 回嘔吐します。 最初の椅子とガスは独立して出発します。 腸のループが侵害されると、腸閉塞の現象が発生します (観察の XNUMX%)。 子供が病気の発症から遅れて（2〜3日）入院すると、次のことが検出されます。 全身状態、発熱、重度の中毒、腸閉塞または腹膜炎の明らかな兆候。 局所的に、絞扼性器官の壊死およびヘルニア突起の痰の発生に関連して、充血および皮膚の腫脹が現れる。 嘔吐が頻繁になり、胆汁と糞便の臭いが混じります。 尿閉の可能性があります。 鑑別診断。幼児の鑑別診断は、まず第一に、急性に発症した精索水腫で実行する必要があります。このような場合、正確な既往歴データが重要です。水腫の場合、腫れは徐々に起こり、数時間かけて増加します。 鑑別診断の基礎は触診データです。水腫を伴う腫瘍は中程度の痛みを伴う楕円形で、上極が明確で、そこからヘルニア突起に特徴的な密なコードが鼠径管に伸びていません。 多くの場合、精索の急激に発達する嚢胞は、絞扼性ヘルニアと区別するのが非常に難しい場合があります。 そのような場合、診断は手術中に行われます。 絞扼性ヘルニアとは対照的に、子供には腸閉塞の症状がなく、腫れから鼠径管に入る細い紐が決定されます。 疑わしい場合は、手術を処方する必要があります。 精索のねじれ（「睾丸のねじれ」）は、子供の突然の不安によっても現れます。 33.絞扼性鼠径ヘルニアの治療 可用性 絞扼性鼠径ヘルニア 緊急手術の適応です。 生後XNUMXか月の新生児と子供では、緊急手術が絶対に必要です。 1）既往歴が不明な場合、または侵害から12時間以上経過した場合。 2）ヘルニア突起の領域に炎症性変化がある場合; 3）女児の場合、通常、ヘルニアの内容物を含む付属肢があり、侵害されるだけでなく回転し、急速な壊死につながります。 保守的な治療。手術の絶対的な適応がないすべての小児には、外科病院への入院時に一連の保存的処置が施され、ヘルニア突出が自然に縮小する条件が整えられます。 患者にはパントポンの単回投与が与えられ、次に温浴（37〜38°C）が10〜15分間行われるか、ヘルニアの領域に加熱パッドが配置されます。 徐々に、子供は落ち着き、眠りに落ち、ヘルニアは自然に減少します。 術前の準備。手術の絶対的な適応がある小児には特別な術前準備は行われません。 外科的治療は、侵害の排除と鼠径管の根本的な形成外科手術から成ります。 外科的介入は全身麻酔下で行われます。 術後の治療。子供には2〜3日分の抗生物質が処方されます。腫れを防ぐために、包帯で陰嚢を前方に引っ張り、理学療法（ソラックス）を使用します。小児の活動は制限されておらず、手術後 2 ～ 3 日目にはベッドで寝返りをしたり起き上がったりすることが許可されます。患者には通常の（年齢に応じた）食事が処方されます。 生後5か月の子供は、手術後6〜5時間で母親の胸に当てられます。 乳児の傷による合併症を防ぐため、汚染された場合はステッカーを交換する必要があります。 術後6～XNUMX日目に抜糸し、翌日退院となります。 術後、縫合部に浸潤が見られることがあります。 UHF電流の指定と抗生物質のコースの延長により、合併症が停止します。 化膿の疑いがある場合は、（抗菌および修復措置を除いて）腹のあるプローブで傷の接着端を希釈し、最初の日に薄いゴムの目盛りを付けてください。 これは通常、複雑さを解消するのに十分です。 場合によっては、縫合糸の除去と傷全体の縁の希釈が必要です。 退院後の学齢期の子供は、7〜10日間の授業と2か月間の身体活動が免除されます。 今後は小児外科医の診療観察が必要である。 34.胃の幽門前閉塞。 診療所 幽門前部に局在する胃の奇形は、非常にまれな病理です。 胃の開存性の違反は、通常、閉鎖および狭窄を引き起こします。 分類によると、胃の異常には主に XNUMX つの変種があります。それは、膜状、索状、および粘膜の分節性形成不全です。 すべてのタイプの胃の閉鎖および狭窄では、閉塞は粘膜および粘膜下層にのみ局在し、筋肉および漿液膜はそれらの連続性を保持します。 膜は胃の内腔を完全に（閉鎖）または部分的に（狭窄）閉じることができ、中隔の側面または中央にさまざまなサイズの穴があります：ピンポイントから大きな穴まで、膜の半分以上を占めます。 後者の厚さは、薄いシートから胃の幽門管に突き出た厚い折りたたまれた「肥大した」壁までの範囲です。 膜の組織学的検査は、粘膜下層と単繊維の形の筋肉組織を伴う胃粘膜の変化を明らかにします。 厚い中隔は胃壁の構造をしています。 臨床画像。幽門前胃閉鎖症および非代償性狭窄は、通常、生後最初の数時間または数日から現れます。主な症状は、胆汁を伴わない胃内容物の大量の嘔吐です。頻繁な嘔吐による胃の過度の膨張と胃壁の刺激により、「出血症状」が伴うことがよくあります（コーヒーの粉の色の嘔吐や血液の縞模様、タール状の便の色など）。 頻繁に、嘔吐は通常、体重の大幅な低下（0,25日あたり0,3-XNUMXkg）を伴うexsicosisにつながります。 検査すると、上腹部の腫れが明らかになり、嘔吐または胃内容物の吸引後に消えます。 触診では、蠕動の波と膨張した胃の輪郭が見え、しばしばへその下に下降します。 X線検査. X線検査は、主要な診断方法のXNUMXつです。 垂直位置での腹腔の単純 X 線写真は、大きな気泡と、膨張した胃に対応する液体レベルを示しています。腸ループにはガスがありません。 幽門前狭窄は、赤ちゃんが生まれてから数日または数週間後に現れることがあります。 症状の発症時期は、膜の穴の大きさによって異なります。 この病気は、胆汁が混ざらない逆流から始まり、嘔吐に変わります。 すぐに、嘔吐は嘔吐の「噴水」の性格を帯びます。 体重の減少。 椅子はますます少なくなります。 検査では、上腹部の腫れと膨張した胃の目に見える蠕動が明らかになります。 子供を直立させた状態での腹腔の単純 X 線写真では、胃内に多量の液体があり、腸ループ内に少量のガスが見られます。 そのような場合、ヨードリポールとの対照研究が行われます。 35. 胃の幽門前閉塞の鑑別診断と治療 鑑別診断 生後数日および数週間に発生し、胆汁を含まない逆流および嘔吐を伴う疾患で実施する必要があります。 幽門狭窄症。後者の症状が生後 2 ～ 3 週目に現れた場合、この異常を幽門前胃狭窄と区別するのが最も困難です。いずれの場合も造影剤を使用したX線検査が必要です。多くの場合、この検査では胃閉塞の原因が明確に特定されません。このような場合、診断は開腹手術のデータに基づいて行われます。 幽門けいれん。この病状では、症状が生後数日から現れるため、幽門けいれんを閉鎖または非代償性胃狭窄と区別する必要があります。持続的かつ多数の嘔吐は、子供の全身状態に障害を引き起こし、体重の急激な低下につながりますが、幽門けいれんの特徴ではありません。さらに、鎮痙薬の有効性は、この病気の機能的性質を示しています。 障害物がファーター乳頭の上にある場合の十二指腸の先天性閉塞 同様の臨床像と放射線像があります。 通常、最終的な診断は手術中に行われます。 他のタイプの先天性腸閉塞では、嘔吐物に胆汁が含まれているため、胃の発達の異常を排除することができます。 先天性食道横隔膜ヘルニア 場合によっては、子供の生後XNUMX日目からの嘔吐によって明らかになりますが、嘔吐物には通常胆汁または血液が含まれています. さらに、診断は X 線造影検査によって補助されます。横隔膜ヘルニアは、胸部閉塞のレベルより上の胃の位置によって確認されます。 治療。閉鎖および非代償性狭窄に対する術前準備は通常 24 時間を超えず、恒常性の回復と誤嚥性肺炎の治療を目的としています。狭窄の場合、必要に応じて手術の準備が数日間延長されることがあります。 術後治療は、水塩代謝障害の是正、胃腸管の機能の回復、誤嚥性肺炎の予防と治療を目的としています。 2〜3日以内に、子供は静脈栄養を受けます。 患者が手術中に吻合部位の下にプローブを持っていた場合、5日後に母乳の導入を開始し（10時間ごとに3〜10 ml）、毎日の授乳ごとに後者の量を4 ml増やします。 プローブは 5 ～ 5 日後に取り外され、経口摂取が開始されます。 子供は抗生物質療法、輸血、血漿、アルブミンの投与を受けます。 肺炎がある場合、エアロゾルは6日10〜12回、理学療法で使用されます。 抜糸はXNUMX～XNUMX日目。 36.幽門狭窄。 診療所 シャープなフォルムへ 幽門狭窄 この奇形のこの種の臨床症状を指し、病気の症状が突然始まり、急速に進行します。 臨床画像。病気の症状が現れる時期は、幽門管の狭窄の程度と体の代償能力によって異なります。この病気の最初の兆候は、生後数日から 1 か月の間に現れます。急性型の幽門狭窄症の主な症状は「噴水状の嘔吐」であり、これは健康状態が良好な最中に突然始まります。嘔吐物には胆汁は含まれておらず、その量は最後の授乳時に吸われたミルクの量を超えています。多くの場合、嘔吐物には停滞した酸っぱい臭いがあり、これは胃内容物の滞留を示します。衰弱性の嘔吐が長引くと、子供の全身状態の悪化や水塩代謝の混乱（低塩素血症、エキシコーシス、場合によっては低カリウム血症）につながります。この病気の急性期は、子供が数日以内に胃の開存性の完全な閉塞を発症するという事実によって特徴付けられます。授乳が不可能になり、ミルクを数口飲むと嘔吐を引き起こします。子供の体重は 1 ～ 2 日で最大 0,4 ～ 0,5 kg 減少します。排尿回数が減ります。便が停滞するか、消化不良による「空腹の」便が現れます。幽門狭窄のある子供の重篤な状態の指標は、出生体重に対する毎日の体重の減少（パーセンテージとして）です。この分類は、軽度 (0 ～ 0,1%)、中等度 (0,2 ～ 0,3%)、および重度 (0,4% 以上) の XNUMX つの形態の疾患を区別します。 急性形態の幽門狭窄症の子供では、体重減少は6〜8％に達します。 診察すると、子供は環境への反応が悪く、表情が苦しんでいます。 皮膚は青白く、粘膜は明るく乾燥しています。 泉門が沈みます。 嘔吐後に上腹部の腫れが減少または消失することに注意が必要です。 腹壁を撫でたり、食べ物を数口飲んだりすると、胃蠕動の波が見られます。 多くの場合、胃は砂時計の形をしています。 この症状は、先天性幽門狭窄症の一定の特徴であり、診断を確立する上で非常に重要です。 X線検査。まず、子供を立位にして腹腔のサーベイレントゲン写真を撮影します。これにより、膨張した胃内に大きな気泡と高レベルの液体が存在することがわかります。腸ループ内にはガスがほとんどまたはまったくありません。それから彼らはコントラストの研究を始めます。生後数日の新生児では、ヨードリポール（5 ml）が造影剤として使用され、胃腸管を通過する様子が観察されます。 24 時間以上胃内容排出がない場合は、幽門領域の閉塞を示します。 37. 幽門狭窄症の鑑別診断と治療 鑑別診断 急性形態の幽門狭窄症は、幽門痙攣、胃閉塞、先天性高腸閉塞、習慣的な嘔吐で実施する必要があります。 人生の最初の日の子供では、治療に使用されるさまざまな戦術のために、幽門痙攣との鑑別が最も重要です。 けいれんでは、子供の全身状態や体重に大きな影響を与えることなく、断続的な逆流を伴い、病気が徐々に始まることに留意する必要があります。 これらの状態を区別するためにX線検査が行われる場合、幽門痙攣では、造影剤を服用してから10分後に胃の排出が始まり、3〜6時間後に終了することに注意してください。 胃の先天性閉塞は、急性形態の幽門狭窄と区別することが臨床的にもレントゲン写真的にも非常に困難です。 通常、最終的な診断は手術中に確立されます。 閉塞がファーターの乳首の下にある十二指腸の先天異常は、通常、胆汁で染色された嘔吐物と特徴的なX線写真によって幽門狭窄と簡単に区別できます。 肥厚した幽門の触診による決定と、幽門管の延長と狭窄のX線検査の確立は、幽門狭窄を支持するものです。 時々コントラスト 胃に残っている物質 (幽門狭窄を伴う) は、脊椎の両側に位置する XNUMX つのデポとして X 線上に現れることがあります。これは、高度の腸閉塞を伴う X 線写真と同様です。 これらの場合、診断は横方向の X 線撮影によって補助されます。拡張した十二指腸は通常、胃の後方にあります。 生後数か月の子供では、習慣的な嘔吐と逆流が非常に一般的ですが、この胃の機能不全は通常、子供の全身状態を変えず、体重の減少も引き起こしません。 治療。術前の準備。手術の準備と検査は 24 時間を超えず、水分と塩の代謝の障害を軽減し、誤嚥性肺炎の治療を目的としています。手術直前に胃内容物を吸引します。 術後の治療。手術の3〜4時間後、胃または十二指腸の粘膜に損傷が認められなかった場合、小児には乳首から7％ブドウ糖溶液10〜5 mlが投与され、1時間後に搾乳乳房10 mlが投与されます。牛乳を飲み、その後（嘔吐がない場合）2時間ごとに10mlの牛乳が処方されます。傷の感染や合併症を防ぐために、抗生物質が使用されます（6〜7日間）。ビタミン療法が処方されます。手術後10～12日目に抜糸を行います。 38.高度の先天性腸閉塞 高度な先天性閉塞の臨床像は、原則として、生後2日目から、時には出生後の最初の数時間に現れます。 最も持続的で初期の症状は嘔吐です。 上記の十二指腸の閉塞を伴うp。 バテリ嘔吐は生後すぐに起こり、嘔吐物の量は多量で、腸に完全に入る胆汁が含まれていません。 pの下の十二指腸の閉塞を伴う。 Vateri、および空腸の最初のセクションに障害がある場合、嘔吐物は胆汁で染色されます。 新生児が母親の乳房にくっついた後、嘔吐が繰り返されて大量になり、子供が摂取した母乳の量を超えます。 嘔吐の頻度と嘔吐量は、閉塞の種類によって多少異なります。 閉鎖症では、より頻繁に、継続的に、その豊富さが印象的です。 嘔吐物に血液が混じることがあります。 部分的に補償された狭窄では、嘔吐は子供の生後4〜20日目に発生し、通常は摂食直後ではなく、40〜XNUMX分後に発生します。 高度の先天性閉塞の子供は通常、胎便を持っています。 障害物が p の上にある場合。 Vateri、胎便の量と色はほぼ正常で、その分泌物は3〜4日目まで観察されます. 閉塞が少ない場合、胎便の量は少なく、粘稠度は健康な子供よりも粘性が高く、色は灰色がかっています。 先天性高腸閉塞の子供の行動は、初日は正常ですが、その後無気力が現れることがあります。 最初は、新生児は積極的に吸っていますが、全身状態が悪化するにつれて、母乳育児を拒否します。 特徴は、体重が徐々に減少することです (0,2 日あたり 0,25 ～ 2 kg)。 すでにXNUMX日目から脱水症状がはっきりと表れています。 胃と十二指腸の膨張により、腹部の上部（特に上腹部）が腫れています。 最初の日には、蠕動の波が見られます。 大量の嘔吐の後、上腹部の腫れが減少し、完全に消失することもあります。 下腹部の一部の収縮があります。 X線検査。新生児の検査は、子供を直立させた状態で、腹腔の前後方向および側方投影のサーベイレントゲン撮影から始まります。閉塞性が高い場合、放射線症状は非常に特徴的です。前後面の画像では、液体の水平レベルを持つ 2 つの気泡が見られ、これは膨張した胃と十二指腸に対応し、側面の画像では、異なる高さに位置する 2 つの水平レベルも見られます。気泡の大きさは様々です。腸の下層部分の開存性が完全に遮断されると、ガスは検出されなくなります。まれに、部分的に代償された狭窄や先天性捻転では、腸内に単一の小さなガスの泡が見られることがあります。 39.低先天性腸閉塞 下部腸閉塞の主な症状の XNUMX つは、 胎便がないこと。ガスチューブまたは浣腸器の挿入後、新生児は無色の粘液の塊だけを生成します。 嘔吐は、生後2日目の3日目の終わりまでに比較的遅く現れ、通常は食物摂取とは関係ありません。 嘔吐の量はさまざまですが（嘔吐は多くの場合、逆流に似ていることがあります）、常に胆汁で汚れています。 すぐに嘔吐は胎便の性格を帯び、不快な臭いを帯びます。 出生後の最初の数時間の子供の行動は、病状を疑う根拠を与えませんが、運動の落ち着きのなさはすぐに現れます。 一般的な状態は急速に悪化し、中毒現象が増加し、子供は無気力になり、無力になり、皮膚は灰色がかった色になり、体温が上昇する可能性があります（37,5-38°C）。 検査では、初日でも均一な膨満感が検出され、急速に進行します。 嘔吐後の腹部のサイズは減少しません。 前腹壁を通して、胎便とガスによって引き伸ばされた腸のループが形成されます。 彼らの蠕動はしばしば目に見えますが、腸の麻痺が起こるため、後期には追跡されません。 パーカッションにより、腹部のすべての部分で中耳炎が確認されました。 聴診では、腸の蠕動運動のまれな耳の聞こえないノイズが明らかになりました。 腹部の触診は痛みを伴い、不安と子供の泣き声を伴います。 胎便閉塞があると、胎便によって引き伸ばされた末端回腸に対応するソーセージ型の可動性腫瘍を触診できる場合があります (生後 XNUMX 日目)。 大腸と同様に回腸の閉鎖は、腸の過度に伸びた盲端の穿孔により起こる胎便性腹膜炎によって悪化する可能性があります。 同時に子供の全身状態が急激に悪化し、嘔吐が続き、体温が上昇します。 前腹壁がペースト状になり、拡張した静脈血管のネットワークが見えます。 X線検査。 X線検査は腹腔の全体写真から始まります。 X線写真では、複数の不均一な水平レベルを持つ腸の膨張したループ（回腸遠位部および結腸の閉塞）、または広いレベルを持ついくつかの大きな気泡（空腸または回腸の閉塞、胎便イレウス）が示されます。低腸閉塞が疑われる場合は、カテーテルを通して注射器で直腸に水溶性造影剤を注入する検査が行われます。閉塞度が低いため、X 線写真では、造影剤で満たされた急激に狭くなった結腸が示されます。閉塞部位上の腸の拡張した部分の穿孔は、通常、腹腔内の遊離ガスの存在によって X 線撮影で検出されます。 40. 先天性腸閉塞の治療 術前準備 個別に厳重に行います。 高度腸閉塞の新生児では、術前準備の期間と質は、状態の重症度、入院時期、および合併症の有無によって異なります。 腸閉塞が少ない場合、術前の準備は通常2〜3時間を超えず、一般的な対策（子供の加温、心臓薬の導入、ビタミン、抗生物質、胃洗浄）で構成され、重度の場合（顕著な中毒、高熱を伴う）これらの条件で集中的な戦いを目指しました。 術後の治療。患者は温度29～30℃、湿度100%の加温保育器に入れられ、7～8日間、加湿酸素、心臓薬、抗生物質が常に投与されます。 閉塞手術を受けた新生児のケアの特徴は、緑色の液体の排出が停止するまで、胃からの内容物の強制的な一定の吸引（3〜4時間ごと）です。 腸に対する大規模な操作は、数日以内にその運動性の重大な侵害につながります。 吻合が作成された場合、その開通性は徐々に回復し、吻合の上にかなりの量の腸内容物が蓄積すると、縫合の発散が伴う場合があります。 腸の麻痺を予防し、より早く機能を回復させるために、先天性腸閉塞の手術を受けたすべての新生児に硬膜外麻酔が使用されます。 最初の2〜3日で、子供たちは完全に非経口栄養を摂取します。 高度閉塞の手術後の口からの栄養補給は、3〜4日目に始まり、4〜5日目よりも早く始まります。 最初に搾乳した母乳を 5 時間後に少しずつ (7 ～ 2 ml) 与えます (5% ブドウ糖溶液と交互に)。 小児では、「アンロード」Y字型吻合の形成後、手術の翌日から排液を介した液体の導入が始まり（3時間ごとに5〜2ml）、3〜4日目から投与された給餌が始まります口から処方されます。 Mikulichによる腸瘻造設手術後の胎便性イレウスの小児の管理にはいくつかの特徴があります。 子供は、パンクレリパーゼの5％溶液（7-5 ml）を4日5回、排泄された腸の求心性および出口端に3〜4日間注射されます。これにより、胎便が柔らかくなり、機械的に除去されます。 非経口栄養は最初の6〜0,5日間行われ、その後、上記のスキームに従って口からの部分給餌が開始されます。 同時に、パンクレリパーゼの5％溶液3 ml（XNUMX日XNUMX ml）を胃にXNUMX回注射することをお勧めします（V.ToshovskyおよびO.Vichitil）。 将来の食事療法を確立するためには、食物に多くのタンパク質とビタミン（特にビタミンA）を導入する必要があり、脂肪を大幅に制限します。 41.腸の円形狭窄 臨床画像。臨床像は狭窄の程度とその位置によって異なります。小腸の内腔の大幅な狭窄を伴う閉塞の最初の兆候は、乳児期早期に観察されます。子供は不安、膨満、嘔吐の周期的な発作を経験します。便はまれですが、独立してガスが排出されます。攻撃は短時間で、1 日に数回発生しますが、頻度ははるかに低い場合もあります。赤ちゃんはしっかりと吸い付くことができず、体重もほとんど増えません。徐々に痛みの発作が激しくなり、便貯留が現れ、全身状態が悪化し、腸閉塞の診断で外科病院に送られます。 患者を診察するとき、腹部の膨満感と非対称性に注意が向けられます。 目に見える蠕動は、通常決定されます。 腸の音が聞こえ、パーカッション - 鼓膜炎。 腹部はわずかに痛みがあり、筋肉の緊張は検出されません。 直腸のデジタル検査では、アンプルは空で、少量の糞便がある場合があります。 椅子はありません、ガスは出発しません。 浣腸の後、一時的な改善が起こり、ガスが通過する可能性があります。 X線検査 診断に役立ちます。 単純X線写真は、上腹部と小腸のガスで膨張したループに多くの水平レベルを示しています. 造影剤を使用した研究は、「明るい」間隔でのみ可能です。 口から与えられた硫酸バリウムの液体懸濁液は、連続研究（2時間ごと）で、狭窄部位の上での長い遅延のために検出される可能性があります. 結腸の狭窄の存在は、通常はXNUMX年後に、より古い年齢で現れます。 最初に、両親は頻繁な便の停滞、嘔吐の存在、食欲不振、腹部の増加、および身体的発達の遅れに気づきます. あまり目立たない狭窄が長期間続くと、便秘、軽度の痛みの発作、食欲減退などの非常に貧弱な症状を伴うことがあります。 年齢とともに、発見された腸の上の肥大した壁の代償の可能性が弱まり、臨床像がより明確になります。 痛みの発作は激化し、より頻繁に繰り返され、通常は便の長い遅延と組み合わされます。 徐々に胃が増え、嘔吐があります。 慢性中毒、低色素性貧血が発症します。 腹部の触診では、大腸が便で膨満しています。 X線検査。診断は、狭窄前の拡張と結腸の正常な遠位部分を示す造影剤を用いた X 線検査によって役立ちます。場合によっては、狭窄部位の輪郭を整えることが可能です。 治療。閉塞が再発する期間には、緊急手術が必要となります。手術は気管内麻酔と輸血のもとで行われ、正中開腹術が行われます。 42. レッド症候群 臨床画像。再発性中腸捻転の臨床像は、そのばらつきが特徴です。ほとんどの場合、閉塞の最初の兆候は、生後数か月の子供の嘔吐と胆汁の逆流です。特徴的な痛みを伴う発作は、1 回だけ発生する場合もあれば、毎日繰り返される場合もあれば、数か月または数年間隔で発生する場合もあります。 場合によっては、軸捻転の再発のXNUMXつに、急性腸閉塞の顕著な画像が伴います。 突然、腹部に発作性の激しい痛みがあり、嘔吐が繰り返され、便とガスが滞留します。 痛みを伴う発作中に子供を診察すると、上腹部の腫れと下腹部の収縮が見られます。 触診はわずかに痛みを伴い、腹腔内の形成は決定されていません。 直腸指診では、括約筋は十分に収縮しており、直腸アンプラは空です。 X線検査。腹腔の一般的な写真（子供の垂直位置）には、膨張した胃と十二指腸に対応する 2 つの水平レベルの体液が示されています。腸内には比較的少量のガスが存在します。造影検査により診断が明確になります。この硫酸バリウムの経口懸濁液は胃の底に蓄積し、拡張した十二指腸の輪郭を描きます。数時間後、バリウムは小腸全体に少しずつ分布し、小腸のループは集塊の形で現れます。捻転が疑われる場合は、盲腸の位置を確認するために洗浄検査を行うことをお勧めします。後者が高い位置にある場合は、ラッド症候群または異常に固定された盲腸による十二指腸の圧迫が考えられます。 鑑別診断。嘔吐や腹痛発作を伴う病気と鑑別診断されます。 ワームの蔓延は、腹痛の発作を引き起こす年長の子供の比較的一般的な病気です。 へその局所的な痛み。 発作中は、嘔吐、吐き気があります。 攻撃の簡潔さ、病歴データ（子供の寄生虫の存在など）、臨床検査（血液、糞便）、および子供の検査は、通常、病気の原因を認識するのに役立ちます. しかし、一部の小児では、蠕虫の侵入中の痛みの発作が非常に強く、長引くため、外科医は機械的障害を合理的に疑う. ジアルジア胆嚢炎は、再発性閉塞、腹部の発作性疼痛の存在に似ています。 ただし、右季肋部での局在、典型的な痛みのポイントの存在、肝臓の肥大、X線および検査データにより、正しい診断が可能になります。 治療. 再発性中腸軸捻転の治療は外科手術のみです。 43.内腹部ヘルニア 一部の子供の腸および腸間膜の奇形は、その機能に違反して腸管の管腔の不完全な狭窄を引き起こし、急性閉塞の発作の定期的な発生の前提条件を作成します。 同様の状態は、腹腔の先天性嚢胞形成の存在およびその他の原因にも関連している可能性があります。 病気の最初の徴候は通常、体の代償能力の弱体化と栄養の性質の変化により、生後数か月または数年で発生します。 再発性腸閉塞 ほとんどの場合、腹腔内ヘルニアの侵害および嚢胞形成による腸管腔の圧迫に関連して発生します。 腸間膜、大網、または腹膜ポケットの欠陥への腸ループの移動 （腹腔からの内臓の出口なしで）一般に内部ヘルニアと呼ばれ、子供では原則として先天性です。 変位した腸のループが一種のヘルニア嚢を形成する腹膜のシートで覆われている場合、そのような内部ヘルニアは真と呼ばれます。 腸間膜の開口部やその他の先天性欠損症による臓器の移動の場合、ヘルニア嚢で覆われていないヘルニアが発生し、それらは偽と呼ばれます。 小児では、傍十二指腸ヘルニアが主に見られます。 臨床画像。内腹ヘルニア（真性および偽性の両方）は無期限に無症状であることがあり、成人または年長の小児では腸閉塞によって初めて発見されます。新生児期に急性腸閉塞が起こる可能性も否定できません。しかし、小児の内腹ヘルニアの場合、最も典型的な症状は再発性の閉塞です。 X線検査。 X線検査は内腹部ヘルニアの認識にはほとんど役に立ちません。まれに、調査写真上でガスが充満した小腸のループが、規則的な丸い集合体の形で集中している（ヘルニア嚢によって制限されている）ことが確認できる場合があります。 診断を明確にするために、小腸の絞扼ループで満たされたヘルニア嚢の周りに曲がる異常な位置にある結腸の造影検査を使用できます。 鑑別診断。他のタイプの先天性再発性閉塞と同様に、腹痛、嘔吐、腸の不快感を伴う疾患の鑑別診断が行われます。 治療。この手術は通常、緊急を要する場合に行われます。手術前にお腹を洗浄し、点滴による点滴を開始します。 術前準備の期間は最小限です-麻酔薬の準備に必要な時間によって制限されます。 44.嚢胞形成による腸管腔の圧迫 腹腔および後腹膜腔の嚢胞、ならびに胃腸管の嚢胞性倍加は、場合によっては腸管の管腔を狭め、再発性閉塞の複合症状を引き起こす. 臨床画像。嚢胞による腸内腔の圧迫の場合、発作性腹痛が周期的に発生しますが、幼児ではその局在を特定できません。年長児はおへその下の痛みを訴えます。発作には嘔吐と便貯留が伴います。小児を検査すると、突出する腫瘍のような形成と目に見える腸の運動性により、腹部の非対称性に気づくことがあります。表面を注意深く触診すると、腹腔内に中程度に可動性があり、痛みを伴う嚢胞性腫瘤が特定されることがあります。その存在は、直腸を通したデジタル検査によって確認されます。小さな腸間膜嚢胞の検出は、ずれやすく、患者の不安に伴う困難のため、ほとんど不可能です。 X線検査。このような場合のX線検査は、病気の本当の原因を認識するのに役立つことはほとんどありません。 鑑別診断。複雑な嚢胞は、他の原因によって引き起こされる機械的腸閉塞（慢性および急性）と区別する必要があります。既往歴データ（痛み、便秘、嘔吐、腹部膨満の周期的発作）と臨床症状（腹腔内の嚢胞性腫瘤の存在、腸重積と思われる非定型症状、蠕虫閉塞）を詳細に分析すると、いくつかの放射線学的所見は憂慮すべきものとなるはずである。複雑な腸間膜嚢胞との関係。 治療。複雑な腸間膜嚢胞を患っている小児は、診断が確定したら手術を受ける必要があります。外科的介入方法の選択は、嚢胞の性質と患者の状態によって決まります。 術後の治療。 すべての子供は、筋肉内に抗生物質、グループBおよびCのビタミン、心臓の薬（適応症による）、最初の2〜3日間の酸素を処方されています。 肺炎を予防するために、子供は高い位置に置かれ、理学療法、呼吸法、頻繁な寝返りが行われます。 嘔吐がある場合は、胃を温かい1％ソーダ溶液で2日1〜1回洗浄します。 腸の完全性に違反することなくLedd手術または癒着の分離が行われた場合、子供は3日目の終わりまでに飲み始めます。 痛みの予防と腸麻痺との闘いのために、長期の硬膜外麻酔（4〜2日）が必要です。 腸切除が行われた場合、またはバイパス吻合が形成された場合、子供はXNUMX日間非経口栄養を受けます。 慢性的な栄養失調や手術中の損失に起因するタンパク質の不足を補うことは非常に重要です。 45. 急性腸重積症 位置する領域の下（または上）の管腔への腸の特定の部分の導入は呼ばれます 腸重積症。同時に、注射部位では、腸には5つのシリンダーがあります：外部XNUMXつと内部XNUMXつのシリンダー - 腸重積。腸重積の頂点は通常頭と呼ばれ、内筒から中央筒への移行部に相当します。腸の陥入部分の長さの増加は、外筒のねじ込みによってのみ発生し、腸重積の「頭部」は変化しません。腸重積の進行には、腸の移植部分の腸間膜が内筒と中央筒（互いに向かい合う漿液膜）の間で「締め付け」られ、締め付けられることが伴います。まれに、腸重積複合体が腸の下部に導入されてXNUMXつの円筒を形成する「二重」腸重積が観察されます。 生後 1 年の子供の腸重積症の直接の原因は、この時期に特徴的な食事療法の変化であると考えられています。 さまざまな腸の病気（消化不良、大腸炎）が重要です。 XNUMX 歳以上の小児では、腸重積の機械的原因が比較的一般的です。 腸重積症は、腸管のどのレベルでも発生する可能性があります。 大腸が大腸に、小腸が小腸に単独で導入されることは比較的まれであり、主に 1 歳以上の小児にみられます。 ほとんどの場合、導入は回盲角の領域で発生します。これは、幼児期の腸のこのセクションの解剖学的特徴に関連しています。盲腸と回腸のより大きな可動性、共通の腸間膜の頻繁な存在、弁膜の未発達バウヒニ弁の装置、回腸の直径とその膨大部との間の不一致。 臨床像、治療法だけでなく、ある程度、疾患の予後は、一次導入の局在（膣頭部の形成レベル）およびさらなる進行の性質に依存します。 X. I.フェルドマンの腸重積症の分類は、実用的な目的で最も受け入れられると見なすことができます。 1）小腸腸重積症（3,5％）-大腸への小腸の導入; 2) 回結腸陥入 (41%) - 回腸への回腸の導入、そしてバウジニアダンパーを介した結腸への導入。 腸重積がさらに進行すると、結腸の盲目でさらに位置する部分が関与します。 3）盲腸結腸陥入（52,7％）-陥入の頭は盲腸の底です。 虫垂と回腸末端は、腸重積症の円柱の間で受動的に引っ込められます。 4) 結腸陥入 (2,8%) - 結腸への結腸の導入; 5）まれな形態の腸重積症（虫垂の孤立した浸潤、逆行性腸重積症、複数）。 46. 急性腸重積症の診療所 急性腸重積症の臨床像 腸の導入レベル、子供の年齢、および病気の発症からの経過時間によって異なります。 盲腸および回結腸重積症の臨床像。この病気は完全に健康な状態から急性に始まります。突然、子供は極度に不安になり、叫び、けいれん的に足を蹴り始めます。顔は青ざめ、時には冷や汗をかきます。痛みの発作は通常短時間（3～7分）で、嘔吐を伴い、始まったときと同じように突然止まります。子供はすぐに落ち着き、彼の行動は正常になります。母親のおっぱいを吸い、おもちゃに興味津々。数分後（5～10分、場合によっては15～20分）、同じ強さの痛みの発作が繰り返されます。再び、子供は足を蹴ったり、叫び始めたり、極度に不安になり、ベッドや両親の腕の中で走り回ります。嘔吐を繰り返します。痛みの発生は、腸間膜の締め付けと緊張、腸重積領域における腸の鋭いけいれんに依存します。蠕動運動が定期的に増加し、その後腸の運動機能（突然の痛みを伴う刺激への反応）が弱まることで、痛みのけいれん性が説明されます。それらの強度は、埋め込まれた腸間膜に対する腸重積シリンダーの圧縮力とその張力の程度に依存します。 浮腫および循環障害が増加するにつれて、神経学的変化の開始および逆口方向への陥入の制限により、痛みの感覚が減少します。 腹部の触診は無痛であり、前腹壁の筋肉の緊張は測定されません。 腸重積症の最も初期で最も持続的な症状の XNUMX つは、結腸に沿って触知できる腹腔内の腫瘍様形成の存在です。 小腸腸重積症の臨床像 腸の神経栄養障害の重症度に応じて、いくつかの機能があります。 乳児の着床初期の最初の兆候は、激しい落ち着きのなさであり、原則として、甲高い大きな泣き声です。 年長の子供は鋭い痛みを訴えます。 子供の顔が青ざめ、嘔吐が現れ、通常は複数回起こります。 不安と泣き声の持続時間は異なります（10〜20分）。 その後、患者はやや落ち着きますが、典型的な「軽い」期間は発生せず、子供は乳首をとらず、母親の乳房を拒否し、年長の子供は沈下に気づきますが、痛みの消失には気付きません。 結腸腸重積症の臨床像。大腸から小腸への侵入は、他のタイプの腸重積症に比べて臨床症状があまり顕著ではありません。 乳児の場合、この病気は軽度の短期的な不安から始まります。 一般的な状態は変わらず、痛みの発作は比較的まれで、嘔吐がXNUMX回ある場合があります。 患者を診察するとき、腹部の左上象限または左腸骨領域に局在する陥入を感じることが常に可能です。 直腸を通しての指の検査では、多くの場合、腸重積の頭を決定することができます。 47. 急性腸重積症の診断 腹腔の非造影調査 X 線撮影は、腸重積の診断を確立する上で重要な助けにはならず、閉塞の間接的な徴候のみを明らかにします (結腸内にガスがない、腸重積による均一な陰影、小腸のいくつかのループの腫れ)。単一の水平レベルの液体が存在するガスで）。 腸重積の診断のためのより価値のあるデータは、空気の導入による結腸の対照研究によって提供されます。 この研究方法の適応は、診断の疑い、または陥入のタイプを明らかにする必要性ですが、保守的な治療方法の使用が許容される場合に限られます。 鑑別診断。腹痛の発作、嘔吐、直腸からの血性分泌物、および腹腔内の腫瘍様形成の存在を伴う疾患との鑑別診断を行う必要があります。 乳児では、腸重積症はほとんどの場合、赤痢と間違われます。 赤痢の場合、完全な健康の真っ只中に発生し、激しい腹痛の発作とそれに続く「軽い」間隔を伴うこのような病気の急性発症は特徴的ではなく、腸重積症に典型的です。 ヘノッホ-シェーンライン病の腹部症候群では、腸重積症に似た症状が現れることがよくあります。突然の腹痛、嘔吐、血便などです。 シェンライン-ジェノク病の腹部症候群は、症状の不安定性と不安定性を特徴としていますが、腸重積症では症状が持続し、成長します。 複雑でない形態の腹部紫斑病の臨床的特徴は、患者の全身状態の重症度と疾患の局所的徴候との間の不一致と見なすことができます。 年長児では、腸重積症はしばしば急性虫垂炎と鑑別する必要があります。 年長の子供の腸重積症の症状は、通常、乳児の典型的な症例よりも顕著ではありませんが、一貫した臨床検査により、腸の導入の特徴的な兆候が明らかになります。 腸重積を伴う虫垂炎とは対照的に、腹痛は本質的に「軽い」間隔でけいれんのようなものです。 腸閉塞の徴候 (便の滞留、ガス) も、虫垂炎の特徴ではありません。 腸重積症では、腹部は常に柔らかく、腹壁の緊張は急性虫垂炎の最も一定した症状です。 メッケル憩室の消化性潰瘍または腸血管腫を伴う腸重積の最も困難な鑑別診断。 これらの疾患では、腸の出血が最初の主な症状です。 腸重積症とは異なり、出血の前に痛みの発作がなく、子供は落ち着いています。 年長の子供は痛みを訴えません。 通常、出血は非常に深刻なため、急性貧血の症状がすぐに明らかになります。 48. 急性腸重積症の治療 腸重積症治療の基本原則 - 早期の陥入が可能です。 外科的戦術と治療手段の方法は、ローカリゼーションと実装の形式、入院のタイミング、および子供の年齢によって異なります。 陥入除去には、保存的方法と手術的方法の XNUMX つの主な方法があります。 陥入の保存的治療は、外科的方法よりも比較的単純で、より非外傷的です。 これは、圧力下で液体または空気の結腸に注入された腸重積に対する機械的作用の原理に基づいています。 近年、腸重積症の保存的治療には、主に結腸内への空気注入が用いられています。 保守的な治療 腸の腸重積症は、早期入院（病気の発症から最大12時間）および結腸内の腸重積頭の確立された局在化を伴う乳児に示されます。 術前の準備 患者ごとに短期間で集中的な個別の計画を立てる必要があります。 術後の治療。患者は集中治療室に入れられ、心臓の薬、広域抗生物質、酸素療法が処方されます。すべての小児は、腸不全麻痺の予防と治療のために 4 ～ 5 日間の長期硬膜外麻酔を受けます。癒着防止理学療法が処方されます。 比較的頻繁な高熱を検出するために、子供の体温を2時間ごとに測定します.38°Cを超える体温の上昇は、解熱対策の指標です. 手術が陥入を止めて終了した患者の摂食は、介入の6時間後に始まります。 母乳で育てられた子供には、15時間ごとに20〜2 mlの搾乳母乳が処方されます。10日後、嘔吐や全身状態の改善がない場合は、各授乳に15〜4 mlの母乳が追加され、5〜XNUMX日目になります。子供の体重と年齢に対応する通常の量。 最近では、不足している量の水分が静脈内投与されています。 最初の摂食後に嘔吐が起こった場合、子供は3日非経口栄養、4〜XNUMX時間ごとに胃洗浄を処方され、その後、部分的な摂食が再開されます。 陥入術の6〜8時間後の年長の子供は、同時に非経口栄養を処方しながら、30〜50mlの量の温かいお茶またはブドウ糖を飲むことができます。 2日目から嘔吐がなければ流動食とし、2～3日後には術後の食卓に移し、6～7日目からは通常の食事が可能です。 腸の切除を受けた子供たちのために、非経口栄養が12日間行われ、14日目から限られた量の液体を飲むことができます。 その後、液体の術後テーブルが処方され、食事療法は最大XNUMX週間続けられます。 合併症のない術後期間で、子供はXNUMX-XNUMX日目に退院します。 49. 癒着性腸閉塞 接着プロセス 腹腔の炎症または外傷を伴う。 無菌条件下で行われた開腹術であっても、タンポンや手術器具による漿膜への損傷は避けられないため、癒着形成の素因となる可能性があります。 癒着形成のプロセスは、腹膜が損傷または炎症を起こしたときに現れる癒着性浸出液を生成する腹膜の能力に関連しています。 感染がなければ、細い糸の形をしたフィブリンが損傷した表面に定着し、浸出液の細胞要素が進化し、フィブリン糸と絡み合って弾性線維とコラーゲン線維の形成を引き起こします。メッシュ。 メッシュの表面は中皮の薄い層で覆われているため、腹膜のカバーは非常に迅速に（数時間で）回復します。 最初の数時間は滲出液にフィブリンがほとんどなく、その増加は 4 ～ 6 日目までに顕著になります。 炎症中の中皮の死はトロンベースを放出し、その影響下でフィブリノーゲンがフィブリンに変換されます。 他の酵素プロセスは、腸の損傷した表面に定着して繊細なメッシュを形成し、その後中皮で覆われる弾性繊維およびコラーゲン繊維の形成をもたらします。 何らかの理由でこれらのプロセスがタイムリーに発生しない場合、病変に肉芽組織が現れます。 次の 5 ～ 7 日で、基礎疾患の良好な経過とともに、癒着は通常自然に解消します。 ただし、平面癒着を除去するプロセスは長くなる可能性があり、その一部は細い毛細血管に成長します。 徐々に（4〜6週目までに）別々のひも状の癒着が形成され、その運命は異なります。 回復した蠕動運動によって生じる癒着のほとんどは、過剰に伸ばされ、薄くなり、萎縮します。 術後の期間、ほとんどの子供では、接着プロセスは生理学的な枠組みの中で進行し、合併症を引き起こしません。 しかし、場合によっては、複数の癒着が腸のループにくっつき、内容物の通過を妨害し、本質的に閉塞性である閉塞の発生条件を作り出します。 形成されたひも状の癒着は、通常は現れませんが、一部の小児では、手術から数か月または数年後に、絞扼による腸閉塞を引き起こす可能性があります。 したがって、急性の癒着性腸閉塞は、臨床症状に特定の違いがある3つの主要なグループに分類する必要があります。 遅発性癒着障害 - 絞扼 - 手術後数か月から数年後に発生。 50. 初期の癒着性腸閉塞。 診療所 手術後の最初の数日間に重度の腸麻痺および腹膜炎を患っている子供が発症する 初期の癒着性麻痺型閉塞。患者の重度の全身状態と基礎疾患の顕著な症状により、閉塞の症状は最初は明確に表現されず、徐々に発症します。この子供は、腹部に定期的に増加する継続的な痛みを訴えていますが、これは腸麻痺に関連して起こったものとあまり変わりません。徐々に痛みがけいれんし、嘔吐がより頻繁かつ大量になります。小児が胃に永久チューブを挿入されている場合、吸い出される体液の量の増加に注目することができます。 腹部の触診は、既存の腹膜現象により痛みを伴います。 腹壁をなでると蠕動運動が増加し、痛みが繰り返されます。 独立した便はありません。サイフォン浣腸の後、少量の糞便、粘液、ガスを得ることができます。 X線検査 閉塞の診断を確認するのに役立ちます。 単純な腹部 X 線写真では、膨張した腸ループに複数の水平レベルと気泡が見られます。 緊急に、または「予定された」方法で行われた比較的軽度の手術の後、最初の2〜3日で急性腸閉塞が発生することは非常にまれです。 症状 通常の術後の状態を背景に突然発生します。 子供は腹部の激しい痛みから叫び始めます。 胃内容物の嘔吐があります。 診察中 腹部は腫れていませんが、その非対称性と目に見える蠕動が決定されることがあります。 触診はやや痛い。 定期的に鳴る腸の音が聞こえます。 椅子はありません、ガスは出発しません。 初期の癒着閉塞の単純な形態、腹膜現象の沈静と子供の全身状態の改善の期間（手術後5〜13日）に発症し、最も明確に現れます。子供は突然発作性の腹痛を経験し、その強度は徐々に増加します。嘔吐は、最初は食べ物の塊で、次に胆汁の混合物で現れます。 腹部の検査では、腸ループの腫れによる非対称性が明らかになります。 定期的に、痛みの発作を伴う目に見える蠕動を追跡できます。 有声腸雑音を聞く聴診。 腫れた腸ループの領域でのパーカッションは、鼓膜炎によって決定されます。 触診は、蠕動運動の増加および繰り返される痛みの発作を伴うことがあります。 術後の 3 ～ 4 週目に発生した早期の遅延性癒着性閉塞は、通常、重度の長期にわたる腹膜炎を合併します。 そのような場合の臨床症状は、単純な早期接着障害の特徴であることが多く、徐々に発症し、定期的に激化します。 51. 早期癒着性腸閉塞の治療 早期癒着障害の治療 子供の全身状態、基礎疾患の発症、関連する合併症、および最初の手術からの経過時間に応じて、個別のアプローチが必要です。 保守的な治療 接着障害の最も初期の兆候が検出された後に開始します。 いずれの場合も、口からの摂食は中止され、腸の運動性を高め、中毒や脱水を防ぎ、体の反応力を高める一連の対策が規定されています。 保存的治療の強度と期間は、子供の全身状態、腸麻痺の存在と段階、および初期の癒着性閉塞の症状の発症のタイミングによって異なります。 術後の期間に、抗麻痺対策に長時間の硬膜外麻酔が含まれていた場合、通常、子供が癒着性閉塞を発症するまでに、腸の運動性は部分的に回復します。 そのような場合、硬膜外腔へのトリメカインの導入は通常の時間に継続され、同時に他の治療措置が実行されます：胃は2％ソーダ溶液で洗浄され、サイフォン浣腸が投与され、高張生理食塩水とプロゼリンを静脈内投与します。 癒着性閉塞および重度の腸麻痺のある子供では、保守的な措置が少なくとも10〜12時間続きます.この期間中に痛みの発作が増加するか、同じ強度のままである場合は、手術が処方されます. 術後3〜4週目に閉塞が出現すると、イレウスの絞扼性が考えられます。 この点で、短期間の集中的な保存療法が許可されています。 患者は胃で洗浄され、サイフォン浣腸を入れます。 外科的治療。外科的介入の量と性質は、初期の癒着閉塞の形態によって決まります。複数の平面癒着の剥離と閉塞の一段階「根本的」除去は最も危険な手術であることを覚えておく必要があります。初期の癒着性閉塞の場合、最も適切な外科的介入は、癒着の吸収と腸内容物の正常な通過の自然な回復を期待して、一時的な腸瘻造設術を形成することです。 術後の治療。すべての子供には4〜5日間の長時間硬膜外麻酔が与えられ、癒着性麻痺型の閉塞が存在する場合は、腸の運動性を高める薬が追加で処方されます。基礎疾患の集中治療が継続されます。非経口栄養は鎖骨下の静脈への点滴注入によって行われます。 2日目からは癒着防止理学療法が処方されます。 腸瘻がある場合、傷口は XNUMX 日に数回排泄され、皮膚は亜鉛ペーストで処理されます。 52.遅発性癒着性腸閉塞 遅発性接着障害 通常、子供の完全な健康状態の中で、開腹手術の数か月または数年後に発生します。 臨床画像。子供は突然、腹部に激しいけいれん性の痛みを発症します。すぐに嘔吐が始まります。痛みの発作が鋭くなり、頻繁になります。小さな子供たちは定期的に叫び、心配し、強制的な姿勢をとります。便もガスもありません。 腹部は、腸の腫れたループが突き出ているため、非対称です。 蠕動ははっきりと見え、腹壁をなでると増加します。 最初は、腹部は触診で無痛です。 パーカッションは、動く中耳炎を決定しました。 直腸あたりのデジタル検査では、肛門の括約筋がいくらか弛緩し、直腸のアンプルが空になっていることが示されます。 無色の粘液または少量の糞便が指の後ろを通過することがあります。 遅発性癒着障害のある子供の全身状態は、脱水、中毒、および隣接する腸麻痺のために急速に悪化します。 X線検査 X線検査は診断に役立ちます。 単純な腹部X線写真は、下部領域の水平レベルと低レベルのガスを示しています。 治療 遅発性癒着障害の治療は、原則として迅速に行う必要があります。 術前の準備。 A.V. Vishnevskyに従って、胃洗浄、サイフォン浣腸、プロゼリンが処方され、両側腎周囲ノボカイン遮断が行われます。 2〜3時間の治療中に腹部の痛みが止まらず、便が出ず、ガスが除去されない場合、子供は手術を受けます。 入院が遅れると、通常、子供の全身状態は深刻になります。 そのような場合、exicosisと中毒を排除することを目的とした集中治療が開始されます。 適応症によると、心臓薬、酸素療法が処方されています。 胃洗浄とサイフォン浣腸を生成します。 全身状態を改善し、中毒や脱水症状を軽減することで、手術を進めることができます。 術前準備は2〜3時間以内に行われます。 術後の治療。子供には3〜5日間硬膜外麻酔が与えられ（II〜III度の麻痺がある場合、抗麻痺療法の複合体全体が投与されます）、年齢に応じた用量のホルモンが処方され（2〜3日）、抗生物質（ 5〜7日）および心臓の薬（適応症による）。重度の不全麻痺または腸切除の場合は、3〜4日間の非経口栄養療法が必要です。 2日目以降のすべての子供は理学療法を受けます（5日間のUHF電流、その後l 53.痙性腸閉塞 痙性閉塞 腸は比較的まれです。 通常、その発生の原因は蠕虫の侵入です。 臨床画像。痙性腸閉塞の臨床像は、特定の局在を伴わない激しい腹痛の短期発作の発生を特徴とします。 体温は正常または亜熱性です。 時々、単一の嘔吐があります。 ガスは通常離れて移動し、便はありませんが、それは正常である可能性があります。 腹部は触診で腫れたり、対称的だったり、時にはくぼんだりしていません - すべての部門で柔らかいです。 まれに、けいれん性腸を判断することが可能です。 X線検査。腹腔の X 線検査には鑑別診断価値しかありません。 鑑別診断。鑑別診断は、機械的閉塞と腎疝痛で行われます。 急性および重度の腸痙攣の場合、機械的閉塞を除外することが難しい場合があります。 慎重に収集された既往歴（既存の回虫症の兆候）と客観的な検査データ 特定の重要性は、腹腔のX線検査であり、これは機械的な閉塞により、病気の認識に役立ちます。 診断における重要な支援は、両側傍腎遮断または短期の硬膜外麻酔によって提供されます。 封鎖後の持続的な痛みの消失により、腸の機械的閉塞を排除することが可能になります。腸の機械的閉塞では、痛みの発作は消えませんが、しばしば激化します。 疑わしいケースでは、手術は最後の手段として考慮されるべきです。 腎疝痛は、痙性閉塞とは対照的に、耐え難いほどの痛みの発作を伴い、腰部に局在し、通常は典型的な放射線照射を伴います。 さらに、排尿障害および病理学的尿検査は腎疝痛の特徴であり、結石の陰影は単純X線で検出できます。 治療。痙性閉塞の治療は通常、保守的な手段で構成されます。子供には鎮痙薬、洗浄浣腸が処方され、お腹には温熱パッドが当てられます。 重症例では、A.V. ヴィシュネフスキーによる両側傍腎遮断または長時間の（1〜2日）硬膜外麻酔が数回行われます。 子供の検査中に特定された痙性閉塞（回虫症など）の原因は、（外科医の監督下で）適切な治療の指標となります。 54. 麻痺性イレウス 小児の緊急手術における最大の実際的重要性は次のとおりです。 麻痺性イレウス、これは術後の期間で最も一般的かつ重篤な合併症です。 腹膜炎の存在下で（その起源の原因を取り除いた後でも）、ほとんどの場合、腸麻痺は全身性および局所性障害の複雑な連鎖において主導的な役割を果たします。 麻痺による腸内圧の上昇は、腸壁の循環障害を悪化させます。 腸内神経終末の機能的変化は、それらの有機的損傷に置き換えられます。 腸管腔内の液体、タンパク質、電解質の損失、その中の吸収プロセスの違反は、中枢および末梢血行動態の違反に対応する血液量減少につながります。 腸壁の透過性が高まり、腹腔の二次感染のリスクがあります。 脱水、菌血症は、結果として生じる悪循環を閉じます。これは、麻痺の発症から時間が経過するほど、断ち切るのが難しくなります。 術後の腸管麻痺の保存的治療の失敗は、主に次の理由によるものです。 1) 麻痺に伴う全身性疾患とその維持における役割の評価が不十分。 2) 腸壁で発生する局所的な病態生理学的障害の性質について十分に明確な考えが欠如している。 3) 術後麻痺の臨床経過における全身性および局所的障害の段階を無視した不合理な治療。手術後に発生する腸の運動機能の制限は、腹膜および腹部臓器の神経終末の細菌性、機械的または化学的刺激に反応して発生する、生物学的に正当化された反射防御反応とおそらく考えられるべきです。 この反射の連鎖は、高次だけでなく、中枢神経系の脊髄部分でも閉じることができます。 後者は、明らかに、肺炎、外傷、および尿路の炎症過程における腸麻痺の発生によるものです。 現代の病態生理学的見解によれば、腸麻痺を引き起こした原因に関係なく、主にXNUMXつの相互に関連する状況がそれを維持するのに寄与していると考えられています。末梢神経装置の障害の程度と腸壁の微小循環障害の重症度です。 55. 麻痺性イレウスのクリニックと診断 ステージング 手術直後に起こります。 麻痺のこの段階では、壁内神経叢に有機的な変化はありません。 腸壁の微小循環の変化は一時的なものです。 患者の全身状態、血行動態と外呼吸の指標、水分と電解質のバランスの変化は、外傷と手術期間によるものであり、補充された失血の場合には脅威ではありません。 腹部は適度に、均一に腫れている；聴診中、強さが不均一な蠕動ノイズが全体を通してはっきりと聞こえる。 嘔吐は頻繁またはまれです。 麻痺性イレウスのこの段階に痙性段階が先行している可能性はありますが、術後の患者では臨床的に検出することはできません。 ステージII。それに伴い、機能的な変化に加えて、微小循環のより顕著な障害によって引き起こされる末梢神経系の器質的な変化も起こります。 患者の全身状態は厳しい。 子供たちは落ち着きがなく、息切れ、頻脈があります。 血圧は正常なレベルに保たれるか、上昇します。 腹部は著しく腫れており、聴診では、ゆっくりとした単一の蠕動ノイズを聞くことができる場合があります。 十二指腸内容物の嘔吐がしばしば繰り返されます。 Ⅲ期。 麻痺のこの段階では、腸壁の神経装置と腹部自律神経叢の形態学的変化が優勢です。 微小循環の変化は、前毛細血管の麻痺性拡張および容量性静脈における血液の病理学的沈着によって特徴付けられます。 患者の全身状態は非常に深刻です。 子供が興奮することはめったになく、より頻繁に抑制されます。 重度の頻脈および頻呼吸、収縮期血圧の 90 mm Hg への低下が認められます。 美術。 以下、乏尿から無尿まで。 腹部は鋭く、均等に腫れており、肋骨のアーチの上に盛り上がっていることがあります。 聴診中、蠕動をその全長にわたって聞くことはできません-「ダム胃」。 パーカッションでは、傾斜地でのくすみが最も頻繁に判断されます。 後者は、自由な腹腔内に液体が存在するのではなく、伸びたループの内腔（「重い腸」）に液体が蓄積するためです。 麻痺のこの段階は、停滞した腸内容物の混合物を伴う嘔吐によって特徴付けられます。 鑑別診断. 機械的閉塞は、その最初の症状の麻痺性急性とは異なります。 明らかな蠕動運動の症状がない、またはほとんどない場合、発症後8時間以上の初期の術後癒着性閉塞を診断することははるかに困難です. はんだ付けされた大腸の存在は、機械的閉塞を示し、その正常または拡大された直径は、腸の麻痺を疑うことを可能にします。 56. 麻痺性イレウスの治療 麻痺性イレウスの治療 ホメオスタシスの全身障害の修正と麻痺の局所症状との戦いで構成されています。 麻痺の局所症状の治療法は 3 つのグループに分類できます。. 1. 停滞した内容物の受動的な排出を目的とした活動: 胃の絶え間ない調査; 胃瘻、腸瘻、盲腸瘻、直腸を介したプローブの逆行挿入を介して腸をプローブすることによる腸の減圧の外科的方法。 2.神経筋装置の直接的な活性化による腸の運動性を高めることを目的とした活動： 1）コリンエステラーゼ阻害剤（プロゼリン）、M-コリン模倣薬（アセクリジン）の助けを借りて副交感神経支配の緊張を強化する; 2) 腸の平滑筋 (ピツイトリン) の活性化; 3）局所反射の強化：浣腸、腸の電気刺激。 ４）塩化ナトリウム、ソルビトール、ソルマントールの高張溶液の静脈内投与による腸浸透圧受容体への影響。 3.局所血流を改善し、炎症性病巣からの病理学的衝動の流れを遮断し、腸の「機能的休息」を作り出すことを目的とした対策： 1) XNUMX 回限りの腎周囲遮断の繰り返し。 長期の副腎遮断; ２）ノボカインの０．２５％溶液を腹腔内に繰り返し導入する。 3)神経節溶解薬の筋肉内および静脈内投与; 4) 長期の硬膜外遮断; 5) 高圧酸素化。 末期麻痺の治療では、内容物の停滞性が持続する限り、胃への持続的な経鼻挿管が必須条件となります。 回復 腸機能障害、局所栄養遮断（腎周囲、硬膜外）が最も重要です。 硬膜外ブロックの抗麻痺効果は、その予防的使用で最も顕著です。 腹膜炎の手術を受けた子供に長時間の硬膜外麻酔を使用すると、ステージII-IIIの腸麻痺の影響は、ほとんどの場合、2日目から3日目までに止まります。 長期の硬膜外遮断は、手術後の最初の数日間で腸の運動排出機能の回復につながり、したがって中毒の増加を大幅に防ぎます。 交感神経支配の最大の遮断は、副交感神経活動の活性化に最大限に寄与し、腸の運動性の増加につながります。 著者: Drozdov A.A.、Drozdova M.V.
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