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子供の手術。 講義ノート: 簡単に言うと、最も重要なこと

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目次

1. 外科疾患を持つ子供の治療の特徴 （検査と診断の一般原則、術前の準備）
2. 術前の準備。中毒を伴う急性外科疾患に対する術前準備の特徴 （外傷性ショックを背景とした術前準備。外傷性ショックの治療）
3. 肺および胸膜の急性疾患 (肺奇形、大葉気腫、複雑性先天性肺嚢胞)
4. 食道の奇形。食道閉塞 (食道閉塞)
5. 食道気管瘻。食道の損傷。食道の穿孔 (食道気管瘻、食道の損傷、化学熱傷、食道の穿孔)
6. 門脈圧亢進症における食道の拡張した静脈からの出血
7. 横隔膜ヘルニア。横隔心膜ヘルニア （横隔膜本体のヘルニア。横隔膜本体の複雑な偽ヘルニア。横隔膜本体の複雑な真のヘルニア。食道裂孔ヘルニア。横隔膜前部のヘルニア。複雑な横隔心膜ヘルニア）
8. 臍帯のヘルニア
9. 絞扼性鼠径ヘルニア
10. 胃閉塞 (幽門前胃閉塞、幽門狭窄)
11. 先天性腸閉塞
12. 再発性先天性腸閉塞 (環状腸管狭窄症。レッド症候群。腹部内ヘルニア。嚢胞形成による腸内腔の圧迫)
13. 急性腸重積症
14. 癒着性腸閉塞 （早期癒着性腸閉塞、遅発性癒着性腸閉塞）
15. 動的腸閉塞 (痙性イレウス、麻痺性イレウス)

LECTURE No. 1.外科疾患を持つ子供の治療の特徴

検査と診断の一般原則

急性外科疾患の子供たちの治療の成功は、主にタイムリーな診断と必要な一連の治療法の早期実施にかかっています。

後者には、合理的な術前準備（期間と強度は、子供の全身状態、付随する病気の存在などに依存します）、および対象となる術後治療が含まれます。その性質は、年齢によって大きく異なります子供、病気の種類、ホメオスタシス障害の程度。

同様に重要なのは、麻酔方法の正しい選択と、小児科手術を行う際の外科医の十分な経験です。

多くの外科的疾患や奇形を診断することの複雑さは、主に子供の精神的未熟さと彼のシステムと臓器の機能的特徴に関連しています.

幼い患者は不平を言うことはできず、既往歴データは母親または産科病院の付添人から入手する必要があります。 これは、病気の症状とその発生の順序を常にナビゲートできるとは限りません。

産科病院では、新生児の多くの急性外科疾患を認識する必要があります。 早期診断は、これらの問題に関する産科医、小児科医、および放射線科医の認識に依存します。

最も深刻な問題は、内臓の奇形の診断で発生します。

一般的な症状は、さまざまな生理学的状態や機能障害で頻繁に観察されるため、必ずしも出席者の注意力を喚起するとは限りません。

В ряде случаев для проведения дифференциальной диагностики необходимо сравнительно длительное наблюдение за ребенком и назначение медикаментозного лечения ex juvantibus сходных по симптоматике терапевтических заболеваний.

乳児では、急性の外科的病理を認識するために、子供の行動の変化を正しく評価することが重要です。

定期的な落ち着きのなさ、突然の「不合理な」泣き声、食べることの拒否-患者を診察するとき、外科医はすべてを考慮に入れる必要があります。

病気の一般的な症状（悪化、体温の上昇、嘔吐など）は、「重要でない」客観的データよりも診断を確立する上であまり役割を果たさない場合があります。

小児科および一般外科で使用される徹底的な検査とよく知られた臨床的方法は、さまざまな追加検査を伴う小児の急性疾患の診断に組み合わせる必要があり、その実施には多くの基本的な特徴があります。

新生児の消化管のX線検査は、非造影法を使用して直立姿勢で行われます。

適応症によっては、ヨウ素添加油またはセルゴシンの 20% 溶液で造影が行われますが、硫酸バリウムを使用した検査では、重度の合併症 (誤嚥、狭窄した腸の閉塞) を引き起こす可能性があります。

年長の小児では、より複雑な X 線検査法（後腹膜、縦隔気道造影、血管造影）を使用する必要があります。 多くの場合、完全なX線により、病気を明確にしたり特定したりできます。

ただし、データの解釈は、加齢に伴う解剖学的特徴 (胸腺の生理学的拡大、骨化核の出現のさまざまな期間) を考慮して行う必要があります。

特別な機器の研究方法（食道鏡検査、気管支鏡検査、脾臓門脈造影）は、緊急手術で広く使用されています。

外科的治療の方法と医療戦術の選択は、子供の成長する体のさらなる発達の特異性と独創性を考慮に入れることなしには不可能です.

急性の外科的疾患では、外科的治療の必要性は通常、絶対的適応症によって決定されます。 ただし、重度の奇形または付随する疾患を伴う衰弱した未熟児では、外科的介入を放棄して、リスクの少ない保守的な治療法を優先する必要があります（たとえば、血行性腹膜炎、臍帯のヘルニアなど）。

絶対的禁忌は非常にまれであり、新生児のみであり、手術の恩恵を受けない子供の明らかな生存不能のみが含まれます. 小児外科の急速な発展と外科的治療法の改善により、介入に対する絶対禁忌の範囲は着実に狭くなっていることに注意する必要があります。

最終的な判断は、通常、適切な治療措置、小児科医および麻酔科医との相談の後、外科医によって下されます。

術前の準備

術前の緊急手術では、「満腹」の問題を解決し、重要な臓器やシステムの機能を改善し、前投薬を行うという、非特異的な術前準備のタスクが前面に出てきます。

前投薬の方法は、その後の麻酔の選択に依存するため、適切なセクションで説明します。

「満腹」の問題は、逆流や胃内容物の誤嚥を防ぐために少なからず重要です。

最後の食事からの経過時間に関係なく、救急患者は麻酔時に誤嚥の危険性があると見なす必要があります。

まず第一に、これはさまざまな種類の腸閉塞の腹膜炎および「急性腹症」の他の疾患の患者に適用されます。

麻酔を開始する前に、各子供をプローブで胃に挿入し、胃の内容物を吸い出します。 次に、プローブを取り外して、その後の逆流の導体にならないようにします。

誤嚥は、麻酔導入に亜酸化窒素と酸素を使用することである程度防ぐことができます (2:1 または 1:

1) в сочетании с фторотаном или циклопропаном, кеталар, При таком обезболивании кашлевой рефлекс подавляется сравнительно поздно, что уменьшает опасность попадания желудочного содержимого в дыхательные пути.

同時に、子供にはトレンデレンブルグ体位を与える必要があります。

気管挿管中は、甲状軟骨を脊椎に向かって押すことをお勧めします。 この技術の助けを借りて、食道からの出口が確実にブロックされ、食物塊が気管に入るのを防ぎます。

対策を講じても誤嚥が発生する場合は、抗生物質を含む塩化ナトリウム食塩水で気管気管支樹を完全に洗浄して気管に直ちに挿管する必要があります。効果がない場合は、気管支鏡検査が必要です。

重要な臓器やシステムの機能を改善するための対策は、急性外科疾患の臨床像を支配する病理学的症候群の性質に依存します。

ほとんどの場合、術前治療には中毒、外傷性ショック、および呼吸不全が必要です。 新生児や未熟児には特別な準備が必要であり、手術中の生理学的境界条件が病理学的プロセスに変わる可能性があります。 トレーニングのタスクには、主要な臓器やシステムの機能の完全な正常化が含まれていないことを強調する必要があります。

回復のプロセスを「プッシュ」すること、つまり、病理学的状態を代償不全から代償に移すことだけが必要です。

講義№2。術前の準備。 酩酊を伴う急性外科疾患に対する術前準備の特徴

Интоксикация - состояние с характерным сочетанием клинико-лабораторных признаков патологии нервной системы, системы микроциркуляции и водно-электролитного обмена на фоне инфекционно-воспалительного процесса. С интоксикацией протекают заболевания "острого живота", токсические и токсико-септические формы острых гнойно-воспалительных заболеваний.

緊急手術では、中毒の特異性は、ブドウ球菌またはグラム陰性細菌叢によって引き起こされる感染症の背景に対して発生することです。 ウイルス性およびウイルス性細菌感染とは異なり、これらの場合、神経学的症状は臨床像に優勢ではありません。

ほとんどの場合、高熱と無気力が背景として機能します。 局所プロセスが微小循環系の一般化された反応で展開する場所。 末梢血流の変化は、レオロジー障害、血管内凝固を伴う毛細血管内障害、およびキニン系の活性化に現れます。

胃腸管の器官の病理学的過程に頻繁に関与すると、等張性または塩分不足の脱水症につながります。

あらゆる中毒に典型的なナトリウムとカリウムの膜貫通移動の病状と相まって、脱水は水と電解質代謝の障害の症状を引き起こします。

水と電解質の不均衡は、その発生原因、臨床像、および検査データに基づいて診断されます。

水分喪失の原因と方法を分析することで、水分と電解質代謝の障害の性質を示唆することが可能になります。

部分的に膨張した腸ループまたは腹膜滲出液における嘔吐または体液の隔離による喪失は、塩分欠乏または等張性脱水症につながります。 あらゆる起源の高体温または過呼吸-水不足へ。

脱水症の臨床的兆候のない中毒は、細胞内のナトリウム保持とカリウム喪失による細胞内の過剰水分補給と低カリウム血症を伴います。

診断は、子供の客観的な検査の結果によって確認されます。 ただし、治療の過程で、あるタイプの脱水症が別のタイプの脱水症に置き換わる可能性があり、臨床像の評価が非常に複雑になります。

したがって、最終的な診断は臨床検査の結果に基づいて行われます。 血漿ナトリウム濃度またはヘマトクリットの正常値は、すべてのタイプの脱水が血液濃縮の症状の三徴候全体を示すわけではないのと同様に、患者に脱水がないことを決して証明するものではありません.

高タンパク血症は、胸部および腹腔の化膿性炎症性疾患の子供の脱水症、および栄養失調II-III度を伴う胃腸管の奇形では発生しません。 この病状における総血清タンパク質のレベルは、正常であるか、年齢基準の下限にある可能性があります。

このような状況での血液濃縮の確認は、高いヘマトクリットです。 逆に、貧血を背景に等張性または塩分不足の脱水が発生した場合、赤血球数とヘマトクリットの増加は発現せず、高タンパク血症のみが診断的価値を持ちます。

身体が安定した血行動態を維持できる限り、脱水症の代償不全の段階について話すことができます。代償不全は循環器疾患の出現とともに起こります。

等張性および低張性（塩分不足）の脱水では、代償不全の徴候は、動脈性低血圧、先端チアノーゼ、低体温および乏尿である。 代償不全は、体重の 10% の損失に相当する脱水でのみ発生します。

Если до операции не уменьшить явления интоксикации и водно-электролитного дисбаланса, то в процессе вмешательства возрастает чувствительность к кровопотере, усугубляется недостаточность периферического кровотока, ухудшается прогноз Гипертермия, обусловленная воспалительным процессом, вододефицитной дегидратацией, интоксикацией, повышает чувствительность к гипоксии и наркотическим препаратам.

この点で、中毒の術前準備のタスクは、患者の体温を正常化し、末梢血流を改善し、脱水の程度を減らすことに軽減されます。 これらのタスクは、輸液療法によって解決されます。

この状況での点滴療法の目標の順序は次のとおりです。

１）水分不足の程度に対応する量の液体を提供する。

2）細胞膜を介した電解質輸送の正常化によるエネルギー不足の減少、およびインスリンを含む濃縮グルコース溶液の助けによる細胞内浮腫の予防。

３）低分子量血漿代替物を使用した血液レオロジーおよび解毒の改善。

4）血液の酸塩基状態の正常化。 術前のカリウム欠乏症は、長期間を要するため、原則として矯正されません。

さらに、この時点では、腎機能の障害がどの程度であるか、またカリウムの相対的な過剰摂取の危険性が何であるかは必ずしも明らかではありません.

術前の水分と電解質の不足を解消するために患者が必要とする体液の量は、脱水の程度と子供の年齢を考慮して計算されます。 外科疾患で最も一般的な等張性または塩分不足の脱水では、計算はヘマトクリット値に基づいています。

ノモグラムの下部は、患者のヘマトクリット値に応じて、術前の水分不足を修正するために必要な液体量をリットルで示しています。 水平スケールは、パーセント単位の血中濃度の程度、または患者のヘマトクリット値と通常の加齢に伴うヘマトクリット値の差に対応します。

液体の量は次のように決定されます。体重の直接の目盛りは、ノモグラムの上部と下部で、ヘマトクリットの差に対応する目盛りとの交点で接続され、必要な液体の量リットルで決定されます。

水と電解質の毎日の必要量を決定するために、患者の年齢または体重から、ノモグラムの中央部分の間違った曲線との交点までの垂線を復元します。

この点から、底辺に平行に水平線が引かれ、対応する垂直列には、水と電解質の生理学的必要量、嘔吐を伴う病理学的損失、腸麻痺、高体温、呼吸困難、および解毒のために補充された液体の量が得られます。

ヘマトクリット値を決定することが技術的に不可能な場合、または血液濃縮の実験室の兆候がない場合、術前期間の液体は体重の2〜3％（20〜30 ml / kg）の量で処方されます。

注入される溶液の組成は、血行動態の状態と脱水の段階によって異なります。 循環代償不全の場合、注入は、血漿（10 ml / kg）、10％アルブミン溶液（10 ml / kg）、またはレオポリグルシン（20 ml / kg）の静脈内投与薬の輸血から開始されます。 残りの容量は、インスリンを含む10％グルコース溶液（1単位-5 g）の形で投与されます。 中枢血行動態の正常な指標と脱水症よりも中毒が優勢であるため、ボレミック製剤はヘモデズグループの低分子量血液代替物（10ml / kg）に置き換えられます。 これらの場合の注入は、濃縮されたブドウ糖溶液から始まります。

酸塩基状態の補正の必要性は、塩基性溶液の導入後に実施される実験室制御の結果によって決定されます。

治療は、標準的な重炭酸塩が15 mmol/Lを下回ったときにのみ開始する必要があります。 臨床診療では、代謝性アシドーシスの治療に1,3〜5％の重炭酸ナトリウム溶液が使用されます。

2 か月以上の子供には、重炭酸ナトリウムの高張液を使用することをお勧めします。 投与量は次の式に従って計算されます：5％重炭酸ナトリウム溶液のミリリットル数は、体重に塩基欠乏の半分を掛けたものに等しくなります。

У детей до 2 месяцев к введению гипертонических растворов бикарбоната следует подходить с осторожностью. Из-за незрелости почечной осморегуляции дети в этом возрасте более чувствительны к расстройствам осмотической концентрации сыворотки чем к нарушению активной реакции крови. Доза 1,3 %-ного (физиологического) раствора гидрокарбоната натрия (в мл) равна массе тела новорожденного ребенка в килограммах, умноженной на удвоенный дефицит оснований.

Если лабораторный контроль не проводится, то ощелачивающие растворы нужно использовать очень осторожно. Абсолютным показанием к их применению являются: недостаточность периферического кровообращения с бледностью, "мраморностью" кожных покровов; симптом "белого пятна" с артериальной гипотонией; олигоанурия, возникающая как результат спазма приводящих артериол почек.

これらの場合の重曹は、子供の体重0,12 k0,25あたり5〜7 gの乾物または5〜1 mlの1％溶液の用量で処方されます。

重曹輸血の相対的な有効性にもかかわらず、代謝性アシドーシスの治療の成功は、主に、血液循環と腎機能の障害を回復することを目的とした対策に依存しています。 この場合の重要な役割は、血液と低分子量血液代替物、神経節遮断薬の輸血によって果たされます。

術前の代謝性アルカローシスの矯正は行っていない。 酸塩基状態の呼吸器疾患は、呼吸不全の治療中に排除されます。

上記の計算式はすべて条件付きであることに注意してください。 したがって、臨床検査データのダイナミクスと臨床像を考慮して、水分補給療法を必ず実行する必要があります。

治療の影響下で、患者の利尿が増加し、尿の比重が減少し、血圧が安定し、血中濃度と高ナトリウム血症が消失した場合、水分量は適切に選択されます。 脱水症状が続く場合は、注入する溶液の量を増やす必要があります。

輸液療法、末梢血流および腎機能を正常化するための措置は、中毒に伴う発熱の除去に貢献します。 さらに、患者は解熱剤および神経弛緩剤を処方されています：筋肉内または静脈内、5％のアミドピリン溶液（1 ml / kg）と50％のアナルギン溶液（0,1 ml / kg）および2,5％のピポルフェン溶液（0,1- 0,15ml/kg）。 45〜60分経っても効果がない場合は、ドロペリドール（0,25％溶液 - 0,05〜0,1 ml / kg）と組み合わせて解熱剤の注射を繰り返します。

非常に重要なのは、このグループの患者の術前準備の期間です。 術前の期間では、中毒、脱水症、および発熱の治療のみを開始する必要があります。

完全な正常化を望むと、手術の準備が不必要に遅れる可能性があることを考慮に入れる必要があります。 術前期間の課題は、循環血液量減少を解消し、末梢血流を改善し、患者の体温がさらに上昇するのを防ぐことです。 これらの問題は 3 ～ 4 時間以内に解決できます。

外傷性ショックを背景とした術前準備

外傷性ショックの治療

外傷性ショックの治療は、緊急手術における術前準備の最も困難な作業のXNUMXつです。 しかし、外傷性ショックとの戦いの成功は、それがどれだけ早く開始されるかにかかっています。

子供では、外傷性ショックの古典的な絵はめったに観察されません。 子供が若ければ若いほど、ショックの勃起期と無気力期の違いはあまり目立たなくなります。 同じ確率で、循環不全の臨床的徴候を背景に、精神運動興奮または無気力が見られます。

小児に重度の重傷を負った場合でも、全身状態は重度であるが、頻脈、蒼白、時には皮膚の霜降り、唇や爪床のチアノーゼ、四肢の冷えなど、正常な血圧レベルが長期間維持されます。と乏尿が表現されます。

多くの場合、肺循環の循環障害による呼吸不全の症状が前面に出ます。

一方では損傷の重症度と患者の臨床状態との間の不一致、および他方では中枢血行動態の「満足のいく」指標は、明らかに、若年期の外傷性ショックの最も特徴的な特徴である。

適切な治療がない場合、明らかな幸福の期間は突然血行力学的代償不全に置き換わります。 子供の後者は、大人よりも治療がはるかに困難です。 したがって、子供が若いほど、ショックの予後不良の兆候は動脈性低血圧と見なされるべきです。

小児期の外傷性ショックの臨床症状は少ないため、その分類では、損傷の性質と重症度、血行動態の状態、および治療の効果を考慮に入れる必要があります。

実用的な観点から、動脈性低血圧の発症前にショックの診断を行うことが重要であるため、これはさらに必要です。

子供の外傷性ショックにはXNUMXつの程度の重症度があります。

軽いショック(I)。 ほとんどの場合、筋骨格系の損傷（骨盤骨の骨折を除くXNUMXつ以上の骨の損傷）で観察され、内臓に損傷を与えることなく腹部の外傷を鈍らせます。

怪我の瞬間から3時間以内に、患者は血液循環の集中化の段階でショッククリニックを着実に維持します。

この段階は、精神運動の興奮またはうつ病、年齢基準内または20単位上昇した収縮期血圧、脈圧の低下、緊張した脈拍、最大150拍/分までの頻脈、時には徐脈によって特徴付けられます。

皮膚は青白く、寒く、粘液と爪床のチアノーゼの色合いです。 中心静脈圧 (CVP) は、通常よりも高いことがよくあります。 循環血液量 (VCC) は、年齢基準の 25% 減少します。

呼吸性アルカローシス、平均6mmol/lまでの塩基欠乏を伴う代謝性アシドーシス、乏尿。 治療効果は2時間以内に現れます。

中等度のショック (II) は、通常、骨盤骨の損傷、組織の著しい潰れを伴う広範な軟部組織損傷、手足の XNUMX つの外傷性切断、腹部臓器の単独損傷、肋骨骨折および肺挫傷を伴う胸部外傷を伴います。

損傷の瞬間から最初のXNUMX時間の間に、血液循環の集中段階から移行段階への急速な移行があります。

移行段階では、子供の行動は抑制されます。 収縮期血圧は低下しますが、年齢基準の60％以下です。 脈拍は弱い充満であり、その頻度は年齢基準の150拍/分以上です。

息切れがあります。 皮膚の蒼白、明確な先端チアノーゼが顕著です。 CVP が正常値を下回っています。 BCC は 34 ～ 45% 以内に減少します。 平均して最大9,5mmol / lの塩基欠乏を伴う代謝性乳酸アシドーシス。 ヘマトクリットの増加。 オリグリア。

治療の効果はXNUMX時間以内に現れますが、悪化を繰り返す起伏のあるコースがあります。

重度のショック (III) は、胸部と骨盤の複数の複合損傷、複数の手足の外傷性切断、大きな血管幹からの出血に典型的です。 怪我の瞬間から最初のXNUMX時間の間に、血液循環の分散化の段階が進行します。

この段階は、収縮期血圧が年齢基準の60％を下回ることで明らかになります。 拡張血圧は決定されていません。 脈拍は糸状の頻脈で、脈拍数は150拍/分を超えます。 皮膚は淡いチアノーゼ性です。

呼吸は頻繁で浅い。 CVPは、心不全の程度に応じて、正常値を下回ったり上回ったりします。 BCCは標準の45％以上削減されます。 呼吸性アシドーシス。 14〜20ミリモル/リットルの範囲の塩基欠乏を伴う代謝性アシドーシス。 ヘマトクリット値の増加。 出血組織の無尿の増加。

治療の効果は治療開始からXNUMX時間後に現れるか、まったく得られません。

終末期ショック (IV) 痛烈な状態のクリニック。 ショックの経過の重症度は、治療手段の強度を決定し、予後を決定します。

血行動態障害の段階により、患者の管理の特定の段階ごとに患者の状態を評価し、現在の状況で病因的に実証された治療計画を立てることができます。

外傷性ショックの治療は、最も重要な抗ショック対策の役割を果たす集中治療とタイムリーな外科的介入を使用して複雑にする必要があります。 外傷性ショックに対する外科的介入の適応は、損傷の性質によって異なります。

あらゆる重症度のショックに対する緊急手術は、内臓の損傷と出血を伴う腹部外傷に適応されます。 外出血または脳圧迫の症状を伴う外傷性脳損傷を伴う; 脊髄損傷の症状を伴う脊髄損傷を伴う; 大血管および神経幹の完全性の侵害を伴う手足の剥離および損傷を伴う; 心臓への損傷が疑われる胸部損傷を伴う; 胸膜内出血; 肺組織の大規模な破砕; 開いた弁膜症または緊張性気胸; 胸腹部の傷。

緊急の外科的介入を必要とせず、軟部組織、血管、神経への大きな損傷によって複雑化することなく、骨折を閉じたり開いたりする必要はありません。 骨盤および後腹膜血腫の形成を伴う骨盤骨の骨折; 気胸または保存療法の影響を受けやすい血胸を伴う胸部の穿通性創傷。

これらの場合の手術は、患者をショックから解放した後にのみ実行されます。

集中治療の複合体は、抗ショック対策が開始される血行動態障害の段階に依存します。

血液循環の集中化の段階：

1) 外部出血の一時的または永久的な停止;

2) アルコール-ボカイン (トリメカイン) による骨折部位または神経幹全体の遮断;

3）負傷した手足の固定;

4）頭蓋骨または腹部臓器への外傷の疑いがない場合、患者には麻薬性鎮痛薬（オムノポン、プロメドール1％溶液 - 0,1 ml /年）を投与することができます。

5) анальгезия ингаляцией метоксифлурана. Возможна нейролептанальгезия со снижением дозы фентанила до 0,05 мл/кг 0,25 %-ного раствора. Показаны центральные холинолитики (амизил, метамизил);

6) внутривенное введение жидкости начинают с любого среднемолекулярного или белкового кровезаменителя (полиглюкин, поливинол, плазма, альбумин и пр.). В условиях скорой помощи целесообразно первоначально ввести 20 %-ный раствор глюкозы с инсулином (5 мл/кг), витамином В6 и кокарбоксилазой;

7）最初の静脈内穿刺時に、患者のグループとRh因子を決定するために採血が必要であり、個人の適合性をテストします。 これらの研究の結果を受け取った後、彼らは患者への対応する血液の輸血に切り替えます。 停止した内部または外部の出血の条件下での中分子およびタンパク質の代替血液の総血液量は、少なくとも15〜20 ml/kgである必要があります。 この用量は1時間以内に輸血する必要があり、容量の少なくとも3分のXNUMXは缶詰の血液でなければなりません。

8）CVPのダイナミクスに従って血液置換を制御することが望ましい（正常値、すなわち8 cm Hまで徐々に減少する）₂O (0,78 kPa) および 1 時間あたりの平均利尿 (最大 20 年 - 25 ～ 3 ml、5 ～ 30 年 - 40 ～ 6 ml、14 ～ 50 年 - 60 ～ XNUMX ml)。 最後に、輸血の妥当性は、皮膚の蒼白の消失、爪と唇のチアノーゼ、正常な血圧と赤血球値（赤血球、ヘモグロビン、ヘマトクリット）の背景に対する頻脈によって評価されます。

9) в сомнительных случаях, когда окончательный эффект инфузионной терапии не ясен, особенно при сохраняющемся высоком ЦВД и появлении признаков застоя в малом круге показано введение ганглиоблокирующих препаратов. Снижение артериального давления после ганглиолитиков служит показанием для дальнейшей трансфузии крови;

10）適応症に応じて手術の問題を決定し、緊急介入が必要な場合は、輸血、鎮痛、呼吸不全の治療と同時に手術を開始します。 血行力学的障害の移行段階：

1）損傷した臓器の固定と麻酔は、血液循環の集中化の段階と同じ原則に従って行われます。

2）注入療法は、中分子またはタンパク質の血漿代替物から始まり、その後、単一グループの輸血への可能な限り最速の移行が続きます。 出血が止まった状態で、輸血された薬剤の総量は25時間で30-4 ml / kg以上であり、缶詰の血液は少なくとも半分でなければなりません。 患者に胸部損傷がない場合は、治療の最初の5時間に、重曹（XNUMX％溶液-XNUMX ml / kg体重）を輸血する必要があります。

3）血液置換の適切性の臨床的および実験的兆候は、血液循環の集中化の段階と同じです。

4）血圧の正常化後、肺循環の停滞の兆候、毎時利尿の減少を伴う輸血の妥当性に疑問がある場合、神経節溶解薬の投与が指示され、続いて低血圧が繰り返される場合は輸血が行われます。

5）中枢血行動態の正常化後、患者はマンニトール（10-15％溶液-10 ml / kg）を輸血することをお勧めします。

6）グループBのビタミン複合体の指定は必須です。

7）特に動脈性低血圧の傾向がある場合、ヒドロコルチゾン5-10 mg/kgの単回投与が適応となる。

8）抗生物質療法を開始する必要があります。

9）外科的介入に関する戦術は、血液循環の集中化の段階と同じです。 血液循環の分散化の段階：

1）即時輸血による治療の開始：最初はO（C Rh（-））で、その後、患者のグループとRh因子に対応する血液の導入に移行します。輸血速度は30〜40 ml /分でなければなりません。最初の 15 ～ 20 分では、治療によるプラスの効果を達成することはできません。その後、4 番目の静脈への輸液によって注入速度を 5 倍にする必要があります。10 番目の静脈への液体の導入は、重炭酸ナトリウム（40ml / kg）および低分子量血漿代替物（0,5ml / kg） その後、血液もこの静脈に注入されます。輸血された血液と代用血液の総投与量は、患者の状態の動態によって決まりますが、止血、それは少なくとも10ml / kgでなければなりません.100mlの血液あたり100mlの塩化カルシウムの150％溶液）および直接輸血の推奨性、1000〜1500mlの血液ごとにXNUMX〜XNUMXml;

2）輸血の初期効果がない場合、20番目の静脈への注入への移行と並行して、患者は神経弛緩痛またはオキシ酪酸ナトリウムによる麻酔の背景に対して機械的換気に移されるべきです。 機械的換気中は、30〜1,96cmの水圧の陰圧で積極的な呼気を使用することが望ましいです。 美術。 (2,94-XNUMX kPa);

3）副腎皮質のホルモン（アドレソン、ヒドロコルチゾン - 10〜15 mg / kg）の早期導入（最初の数分）;

4）輸液療法の開始と子供の人工呼吸器への移動（必要な場合）の後、伝導麻酔または骨折部位の遮断を使用して、損傷した手足の固定（再配置なし）が行われます。

5）毎時の利尿を考慮して、膀胱の恒久的なカテーテル挿入が必要です。 血圧、中心静脈圧、XNUMX時間ごとの尿量、循環血液量の比率の観点から治療の有効性を監視し、適切な治療法を選択します。

6）4％重曹溶液（5 ml / kg）および濃縮グルコースとインスリンおよびビタミン（20％グルコース溶液-5 ml / kg、この溶液1 mlあたり25単位のインスリン、Bビタミン、およびC）の注入-150 mg）;

7）外科的介入に関する戦術は、前の段階と同じです。

講義番号3。肺と胸膜の急性疾患。

緊急治療を必要とする気道損傷は多様です。 これらには、肺組織の先天性奇形（大葉肺気腫、先天性肺嚢胞）、肺および胸膜の炎症性疾患（肺内および肺胸膜合併症を伴う破壊性肺炎）が含まれます。

臨床的には、それぞれの病的状態は特定の特徴によって現れます。 奇形の場合、呼吸不全の兆候が特徴的であり、その程度は異なる場合があります。

炎症性疾患では、呼吸不全に加えて、通常、身体の中毒の兆候が大部分を示します。

肺胸膜合併症の診断はしばしば困難です。 これは、破壊性肺炎の肺病変に特に当てはまります。

病理学的プロセス、その性質、有病率の正しい認識は、外科的ケアの適時性と量を決定します。 介入の範囲は広く、穿刺から分節切除、またはごくまれに影響を受けた肺の除去までです。

外科的治療の違いにもかかわらず、患者の術後管理の原則はある程度同じです。呼吸不全との戦い、胸膜腔および気管気管支樹の衛生に加えて、抗菌、回復および刺激療法を提供します。

病理学的プロセスの多様な性質が、各患者への個々のアプローチに基づくさまざまな形態の治療の使用の適応症を決定することを強調する必要があります。

1.肺の奇形。 葉気腫

先天性葉気腫はまれです。 これは、さまざまな原因（葉気管支の奇形、過度に成長している粘膜の部分的な閉塞、異常な位置にある血管による圧迫）の内転気管支の狭窄における肺胞中隔の破裂の結果として発生するか、肺実質の発生（線維性異形成、コラーゲン化）。

肺気腫では、肺の変化した葉が拡大し、空気によって引き伸ばされ、緊張し、崩壊しません。 その結果、肺の残りの部分が圧迫され、呼吸に関与しなくなります。 肺の上葉が最も頻繁に影響を受けますが、中葉と下葉はそれほど頻繁には影響を受けません。

臨床画像

大葉性肺気腫は息切れによって現れ、多くの場合、長時間の呼気、チアノーゼの発作、息切れ、咳を伴います。 症状の重症度は、気管支閉塞の程度によって異なります。 臨床経過によると、大葉性肺気腫は急性と慢性に分けられるべきです。

肺気腫の急性経過は、通常、生後XNUMXか月間（多くの場合、出生直後）に子供に見られます。この病気は、呼吸不全の兆候の進行性の増加によって現れます。

子供の全身状態は重く、皮膚は青白く、チアノーゼの色合いがあります。 点状の皮下出血が目に見え、チアノーゼの唇です。 急激な息切れが判断され、補助筋肉が呼吸に関与します。 胸は樽型。

病変側の肺野を打診すると、重度の鼓膜炎が明らかになり、聴診では呼吸音はありません。 心の境界が健康側にシフトします。 心音がこもっている。

Решающее значение в постановке диагноза лобарной эмфиземы имеют данные рентгенологического исследования. На обзорной рентгенограмме грудной клетки видно, что пораженный отдел легкого резко вздут, на повышенно воздушном фоне его - тени средне- и крупнокалиберных сосудистых разветвлений. Соседние участки легкого коллабированы. Раздутая доля частично проникает в противоположную сторону грудной клетки, смещая средостение и образуя медиастинальную грыжу.

通常の臨床的および放射線学的方法に加えて、気管支造影および気管支鏡検査は、大葉気管支の狭窄、肺の健康な部分の気管支の変位および収束が決定される慢性型の疾患において、正しい診断を確立するのに役立ちます.

肺気腫の急性期では、子供の全身状態の悪化が進むとすぐに外科的治療が必要になるため、他の追加の診断方法を研究することはしばしば不可能です。

慢性肺気腫は非常にまれです。

そのような場合、呼吸不全の現象はゆっくりと増加し、体は発生した変化に適応し、それらを補償します。 病気は通常、予防検査またはX線検査中に検出されます。

鑑別診断

大葉肺気腫は、肺嚢胞および横隔膜ヘルニアと区別する必要があります。

肺嚢胞では、疾患の臨床症状は急性または慢性であり、呼吸不全の徴候を伴います。

X線データは正しい診断を下すのに役立ちます。 レントゲン写真の肺嚢胞は、肺気腫に特徴的なメッシュパターンがなく、丸みを帯びた形状の明確に定義された空洞のように見えます。 それにもかかわらず、臨床データと放射線データに基づく鑑別診断は非常に難しいことがよくあります。

最後に、そのような場合の病理学的プロセスの性質は、手術中および薬物の組織学的検査後に明らかになります。

新生児の窒息成分の存在下での横隔膜ヘルニアは、急性型の大葉性肺気腫に似ています。 疑わしい場合は、造影剤を使用したX線検査の後に最終診断が下されます。 胸膜腔に位置する対照的な腸ループは、横隔膜ヘルニアの診断を疑いの余地のないものにします。

治療

すべての場合の先天性肺気腫の治療は外科的です。 重度の呼吸不全の臨床像を伴う疾患の急性経過では、緊急の適応症に従って手術を行う必要があります。 慢性コースの場合、介入は計画的に行われます。

術前準備。 患者の手術準備の量と期間は、臨床症状の性質によって異なります。

急性の場合、術前の準備は数時間 (2 ～ 3 時間) に限られます。 患者は酸素、心臓薬を処方され、ウォームアップされ、手術室に移されます。

Оперативное лечение. Характер хирургического вмешательства определяется локализацией поражения и сводится к лобэктомии Удаление долей легкого производят из переднебокового торакотомического доступа в четвертом или пятом межреберье при полубоковом положении больного.

技術的には、葉切除術は、外科手術のための特別なガイドラインに定められた規則に従って行われ、肺根の要素の義務的な個別処理が行われます。

影響を受けた肺の部分を取り除いた後、胸腔内に高いドレナージが確立されます。これは、別の切開 - 中腋窩線に沿ったXNUMX番目からXNUMX番目の肋間腔の穿刺を通して導入されます。 手術は、開胸創を層ごとに縫合することによって完了します。 皮膚はナイロン糸で縫合されています。

術後治療。 最初の24〜48時間は、滲出液を積極的に吸引するために胸膜腔に高いドレナージを残します。術後直後の痛みを和らげるために、長期の硬膜外麻酔を行います。最初の12〜24時間は非経口液投与を処方することをお勧めします。子供の体重と年齢に応じて、手術後数時間（インスリンを含む10％グルコース溶液、タンパク質製剤）。

嘔吐がない場合、介入の翌日、子供は口から餌を与え始めます。 輸血は、胸膜腔から吸引される滲出液の量を考慮に入れるだけでなく、赤血球検査の指標を考慮して行われます。

肺合併症（気管支樹の閉塞、無気肺）を防ぐために、手術後の最初の数時間から、患者は呼吸および咳の練習、アルカリエアロゾルを処方されます。

これらの対策が効果的でない場合は、秘密を吸引し、抗生物質を気道に導入して直接喉頭鏡検査を行います。 3〜4日目から年長の子供たちが歩き始めます。

無気肺の存在は、通常、この合併症の完全な排除につながる、より激しい呼吸運動の予約の兆候であり、効果がない場合は、気管気管支鏡検査が行われます。

術後期間中、患者は広域スペクトル抗生物質を6〜7日間、ビタミン、酸素療法、理学療法、マッサージを受けます。 縫合糸は7-8日目に削除されます。

2.複雑な先天性肺嚢胞

肺嚢胞は小児期の比較的まれな疾患であり、さまざまな非特異的肺疾患の患者の総数に対して 3,5 ～ 5,5% 発生します。 嚢胞には、単一のものと複数のものがあります。 肺の複数の嚢胞には、多嚢胞性病変が含まれます。

嚢胞は、左肺よりも右肺でより一般的です。 シストのサイズは大きく異なります。 それらは、単一または複数のチャンバーであり、非常に小さく、時には巨大なサイズに達し、葉または肺のほぼ全体を占めます。 嚢胞が気管気管支樹と連絡していない場合（閉じている場合）、嚢胞は通常、無色、黄色または茶色の無菌粘液を含んでいます。 気管支と連絡している嚢胞は、空気と感染した液体で満たされています。

エアシストの場合、それらからの液体は排出気管支を通して十分に排出されます。

Все кисты легких принято разделять в зависимости от их происхождения на истинные и ложные, а по характеру клинического течения - на неосложненные и осложненные. У детей чаще встречаются истинные кисты (порок развития легких). Неосложненные кисты, как правило, клинически ничем себя не проявляют, и поэтому обычно являются случайной находкой при рентгенологическом обследовании ребенка.

先天性肺嚢胞の大部分は、緊急の外科的治療を必要とする合併症がある場合に検出されます。 痂皮形成および空気ひずみの嚢胞が最も頻繁に観察されます。

臨床画像

合併症のそれぞれは、臨床症状の特定の特徴によって特徴付けられます。

肺の化膿した嚢胞。 単肺嚢胞の化膿により、この病気は急激に進行し、子供の全身状態が急激に悪化し、体温が上昇して悪寒を起こし、発汗します。

検査で、患者は皮膚の蒼白、鼻唇三角形の領域のチアノーゼに気づきました。 呼吸は速く、脈は緊張しています。

物理的データは、嚢胞のサイズ、気管支からの排液の程度、およびその他の要因によって異なります。 嚢胞の局在化の側では、打診音の鈍い領域と鼓膜炎がそれぞれ、炎症性浸潤、滲出液と空気の蓄積が明らかになります。

これらの場所での聴診中、呼吸が弱まり、咳をした後、湿った粗いラ音が現れます。血液の変化は、急性の炎症過程を示します：左へのシフトを伴う高白血球増加症、ESRの増加。

X線検査では、液体で満たされた空洞が明らかになり、その周りに炎症性浸潤があります。 化膿性内容物が部分的に空になると、嚢胞腔に水平レベルが現れます。

鑑別診断

感染した嚢胞を化膿性肺炎と化膿性肺炎と区別する必要があります。

感染した嚢胞と肺膿瘍の臨床経過は非常に似ています。 放射線写真では、これらのプロセスを区別することも困難です。

肺嚢胞の最終診断は、既往歴が以前にX線検査中に発見された肺の空気腔の存在を示している場合、または同じ局在化で肺に化膿が繰り返されている場合に行うことができます焦点。

Pyopneumothoraxは、重度のアスベスト肺炎を背景に発症し、その合併症です。 放射線学的には、空洞は肺野の外縁に沿って位置しています。 疑わしい場合には、動的X線検査が正しい診断を下すのに役立ちます。また、気道の正常な構造と位置を明らかにする断層撮影、気管支造影などの追加の検査方法も役立ちます。

多嚢胞性肺の化膿性炎症性病変では、感染が幼い頃に発生すると、病気が長引くようになり、頻繁に悪化します。 子供の全身状態は次第に悪化し、酩酊の現象が大きくなり、患者は疲れ果て、体温が上昇します。

子供を診察すると、病変の側面に硬い胸壁が現れますが、これは呼吸の行為には関与していません。 心の境界は変わりません。 肺野の上の打楽器-雑多な写真：肺の音の領域は鼓膜炎と鈍さを交互に繰り返します。

聴診は、多数の異なるサイズの湿ったラ音を決定しました。 X 線は、水平レベルでさまざまなサイズの複数の薄壁の空気空洞を示しています。 縦隔器官の顕著な変位はありません。

化膿を伴う多嚢胞性肺は、膿瘍性肺炎および気管支拡張症とは区別されるべきです。 破壊的な肺炎の経過は、急速な発症を特徴とします。 X線は、肺の特徴的な浸潤性（その後の膿瘍を伴う）変化を明らかにします。

気管支拡張症では、病気の経過は慢性的であり、定期的な悪化を伴い、化膿性痰が予想されます。 X線および気管支造影により、肺のすべての葉に変形した拡張した硬い気管支が明らかになった。

しかし、正しい認識はしばしば非常に困難です。 組織学的検査でさえ、最終的な診断が明確にならない場合があります。

気密性肺嚢胞は、窒息の頻繁な発作を伴う重度の呼吸不全の発症によって臨床的に現れます。 子供は身体的発達に遅れをとる求心性気管支の弁機構を備えた肺嚢胞で重篤な臨床像が発達します。 弁は、気管支のねじれ、嚢胞腔との斜めの連絡、粘膜の肥大、痰、粘液による気管支の閉塞の結果として形成されます。

多くの場合、人生の最初の日から、そのような子供たちは息切れ、すべての補助筋肉の参加による息切れを経験します。 安静時でさえ、彼らは肌のチアノーゼの色合いを保持しています。 悲鳴と不安は窒息の発作を伴います。 この状態は進行性の悪化とともに徐々に発症する場合がありますが、突然発生することもあります。

病変側の子供の臨床検査中に、胸の半分の呼吸行為の遅れが決定されます。

肺野の打診音は本質的に鼓膜です。 心臓の境界は健康な側にシフトし、呼吸音は聴診されません

X線検査では、胸部の半分全体を占める広大な空洞が明らかになり、呼吸パターンはなく、心臓と縦隔器官の影が健康な側に急激にシフトしています。 縦隔ヘルニアの兆候があります

治療

すべての先天性肺嚢胞は外科的治療の対象となりますが、手術のタイミングは病気の経過、子供の状態によって決まります。 同じ要因が術前準備の量と期間を決定します。

Предоперационная подготовка зависит от характера осложнения. Инфицированная киста или кисты легкого требуют интенсивной комплексной терапии, которая является своеобразной предоперационной подготовкой. Лечебные мероприятия у этих больных направлены на снятие интоксикации, общеукрепляющую терапию.

化膿性空洞の衛生化は、穿刺、膿の吸引、消毒液での洗浄、および抗生物質の導入によって行われます。 嚢胞は、2〜3日後に（滲出液の蓄積に応じて）再び穿刺されます。 同時に、患者は排液位置を伴う治療運動を処方されます。

求心性気管支の排水機能が不十分であるため、治療手段の複合体に繰り返し気管気管支鏡検査を含めることをお勧めします。 空洞の衛生度は、その内容物の作物によって制御されます。 多くの場合、病原性微生物叢の増殖を完全に阻害することが可能です。 患者は、抗生物質と局所抗炎症理学療法を含むアルカリエアロゾルを受けます。

持続的な内部気管支瘻が形成される可能性があるため、受動的または能動的な吸引の確立を伴う化膿性嚢胞の排出は示されません。

化膿性病巣のリハビリの結果として、患者の中毒症状が軽減されます。これは、血液、血漿、静脈内輸液、ビタミンの非経口投与、および大量の抗生物質療法などの活発な一般的な強化療法によっても促進されます。

巨大な緊張した嚢胞、および弁機構を備えた嚢胞では、呼吸不全による深刻な状態から子供を連れ出すことを可能にする緊急の支援手段は、嚢胞の穿刺です。 肺内圧を下げると、患者の全身状態が大幅に改善され、緊急の外科的介入を成功させることができます。

手術治療。 手術の範囲は、病理学的プロセスの性質によって異なります。 緊張した嚢胞の患者に麻酔を導入することには独自の特徴があることを覚えておく必要があります。人工呼吸中に肺と嚢胞に空気を強制的に注入すると、気腔内の圧力が上昇し、肺の状態が上昇します。換気が著しく悪化します。

悪循環があります - 活発な人工呼吸にもかかわらず、低酸素症は成長し続けます。 この合併症は、患者の挿管前に開いた針で嚢胞を穿刺し、開胸の瞬間までその腔内に針を維持することによって防ぐことができます。

単一の嚢胞では、手術を開胸術と嚢胞剥離に減らすことができます。

操作テクニック。 開胸術は、前外側切開による一般的な規則に従って行われます。 肺は癒着から分離されます。嚢胞の上で、胸膜が慎重に解剖され、その後肺が嚢胞壁から徐々に剥離されます。 嚢胞が周囲の肺組織とつながっている繊維状のストランドが切断され、結紮されます。

嚢胞の基部極には特に多くのストランドがあり、ここでは、嚢胞と連絡している非常に大きな血管とXNUMXつまたは複数の気管支枝が通過できます。

それらはシルクで結紮されています。 肺の端の出血領域は腸で覆われています。 嚢胞の除核が不可能な場合は、一般的な規則に従って葉切除が行われます。 胸腔内の嚢胞を除去した後、ドレナージを24〜48時間放置します。

多嚢胞性肺の手術の範囲は、病変の範囲によって異なります。 肺葉の局在化により、手術は肺葉切除術に縮小されます。 肺全体の嚢胞性変性症の場合、肺全摘除術が行われます。

肺全摘後の胸腔ドレナージは必須ではありません。

ただし、外傷性手術の後、または気管支縫合の信頼性に疑問がある場合は、滲出液を受動的に吸引する助けを借りて、36〜48時間ドレナージを導入することをお勧めします。

術後の治療。 基本的に、肺嚢胞の手術を受けた患者の治療は、大葉肺気腫の手術を受けた患者の治療と変わりません。 以前に感染した嚢胞を除去した後、抗生物質療法に特別な注意を払う必要があります。 術後の傷にも細心の注意が必要です-毎日の包帯、縫合治療、紫外線照射。

У детей, перенесших пневмонэктомию, после удаления дренажа остаточная плевральная полость выполняется сместившимся средостением и организующимся кровяным сгустком. В этих случаях особенно важно предупредить инфицирование полости и развитие эмпиемы плевры, поэтому тщательное проведение антибиотикотерапии приобретает особый смысл.

中毒および呼吸不全との戦いは、血液、血漿、一定の酸素療法の静脈内注入によって体系的に行われます。 そのような子供たちは、診療所の観察と定期的な療養所での治療が必要です。

講義№4。食道の奇形。 食道の閉塞

食道のさまざまな病気は、すべての年齢層の子供に発生します。 ほとんどの場合、緊急の外科的介入の必要性は、先天性奇形および食道の損傷に関連して発生します。

門脈圧亢進症を伴う食道の拡張した静脈からの出血が原因で、緊急治療の適応となることはあまりありません。

食道の奇形は、人生の最初の日に子供の死を引き起こしたり、さらなる発達を妨げる深刻な合併症を引き起こしたりする病気のXNUMXつです。 緊急手術のための食道の多数の先天性欠陥の中で、緊急の外科的矯正なしでは子供の生活と両立しないタイプが興味深い：先天性閉塞（閉鎖症）および食道 - 気管瘻。

食道の閉塞

食道の先天性閉塞は、その閉鎖によるものです。 この複雑な奇形は、胎児の子宮内生活の初期段階で形成され、研究によると、比較的頻繁に発生します (3500 人の子供ごとに、1 人が食道の病理を持って生まれます)。

При атрезии в большинстве случаев верхний конец пищевода заканчивается слепо, а нижняя часть сообщается с трахеей, образуя трахеопищеводный свищ (90-95 %). Околоплодные воды и жидкость, которую ребенок заглатывает после рождения, не могут попасть в желудок и накапливаются вместе со слизью в верхнем слепом мешке пищевода, затем срыгиваются и аспирируются. Наличие свища верхнего сегмента пищевода ускоряет аспирацию - жидкость после проглатывания частично или полностью попадает в трахею. У ребенка быстро развивается аспирационная пневмония, которая усиливается за счет забрасывания в трахею содержимого желудка через пищеводно-трахеальный свищ нижнего сегмента. Спустя несколько дней после рождения наступает смерть от аспирационной пневмонии. Таких детей может спасти только неотложная хирургическая коррекция порока.

食道の先天性閉塞の治療の成功の結果は、多くの理由に依存しますが、とりわけ、閉鎖のタイムリーな検出に依存します。 特別な治療を早期に開始することで、吸引の可能性を減らすことができます。 子供の人生の最初の数時間（最初の摂食前）に行われる診断は、誤嚥性肺炎の経過を予防または大幅に軽減します。

臨床画像

新生児の食道閉鎖症を示唆する最初の最も初期の最も一貫した徴候は、口と鼻からの大量の泡状分泌物です。 通常の粘液の吸引後、粘液が急速に大量に蓄積し続ける場合は、食道閉鎖症の疑いを強める必要があります。

粘液は時々黄色を呈しますが、これは食道の遠位部分の瘻孔を通って胆汁が気管に投入されることに依存します。 食道閉塞のあるすべての子供では、生後1日目の終わりまでに、まったく異なる呼吸障害（不整脈、息切れ）とチアノーゼが検出されます。

肺の聴診は、さまざまなサイズの湿ったラ音の豊富な量によって決定されます。 上部食道が気管と連絡している場合、誤嚥性肺炎は出生直後に診断されます。 腹部膨満は、遠位食道と気道の間に存在する瘻孔を示します。

産科病院で閉鎖の最初の間接的な兆候が検出された場合は、食道を調べて診断を確認または拒否する必要があります。 閉鎖症では、自由に押し出されたカテーテルが食道の近位部分のバッグの上部の高さ（歯茎の端から10〜12cm）で遅延します。 食道が変化しない場合、カテーテルはより長い距離を簡単に通過します。

同時に、場合によってはカテーテルが発達する可能性があり、食道の開存性について誤った印象が生じることを覚えておく必要があります。 診断を明確にするために、カテーテルは24 cmを超える深さまで運ばれ、その後、その端（閉鎖がある場合）は必然的に子供の口の中に見つかります。

食道の最初の摂食障害は非常に明確に明らかになります。 飲んだすべての液体（1〜2口）はすぐに戻ってきます。 摂食には呼吸の急激な違反が伴います。新生児は青くなり、呼吸は表面的になり、不整脈になり、止まります。 これらの現象は、各給餌中に発生します。

徐々に増加するチアノーゼ。 肺を聴診すると、さまざまなサイズの湿ったラ音が大量に明らかになり、右側に多くなります。 子供の全身状態は徐々に悪化します。

徹底的な完全性と信頼性により、診断は造影剤を使用した食道のX線検査に基づいて行われます。これは外科病院でのみ行われます。 得られたデータは、術前検査の必要な部分であり、外科的介入の方法を選択するためのガイドラインとして役立ちます。 食道閉鎖症が疑われる子供のX線検査は、単純な胸部X線から始まります（肺の状態を注意深く評価することが非常に重要です）。

次に、ゴム製のカテーテルを食道の上部に通し、粘液を吸い取ります。その後、1mlのヨードリポールを同じカテーテルから注射器で食道に注入します。 大量のヨウ素添加油の導入は、望ましくない合併症を引き起こす可能性があります-食道の盲目の上部セグメントのオーバーフローと、気管支樹を造影剤で満たすことによる誤嚥。

写真は、XNUMX つの投影で子供の垂直位置で撮影されます。 レントゲン検査後の造影剤を丁寧に吸い取ります。

あらゆる形態の閉鎖症を伴う新生児の食道の検査のための造影剤としての硫酸バリウムの使用は、この研究中に可能である肺への侵入が無気肺を引き起こすため、禁忌です。

子供の一般的な深刻な状態（入院後期、未熟児III-IV度）では、造影剤で検査を行うことはできませんが、食道への薄いゴム製カテーテルの導入に制限されます（Xの制御下） -光線スクリーン）、閉鎖の存在とレベルをかなり正確に決定することができます。 低弾性の厚いカテーテルを大まかに導入すると、食道の盲目の口腔部分の柔軟なフィルムが変位する可能性があり、閉塞の低い位置について誤った印象が生じることを覚えておく必要があります。

造影剤で検査した場合の食道閉鎖症の特徴的なX線写真の症状は、中程度に拡張し、盲目的に食道の上部を終了することです。 閉鎖のレベルは、側面X線写真でより正確に決定されます。

消化管に空気が存在することは、下部食道と気道の間の吻合を示しています。

目に見える盲腸上部と消化管内のガスの欠如は、遠位食道と気管の間に瘻孔のない閉鎖を示唆しています。 ただし、このX線所見は、遠位食道と気道の間の瘻孔を常に完全に除外するわけではありません。

瘻の狭い内腔は、胃への空気の通過の障害物として機能する粘液栓で詰まっています。

食道上部と気管の間の瘻孔の存在は、造影剤を瘻孔から気道に注入することで放射線学的に検出できます。 この検査は、手術中にのみ発見される瘻孔の検出に常に役立つとは限りません。

鑑別診断

Дифференциальный диагноз приходится проводить с асфиксическими состояниями новорожденного, вызванными родовой травмой и аспирационной пневмонией, а также изолированным трахеопищеводным свищом и "асфиксическим ущемлением" диафрагмальной грыжи. В таких случаях атрезию пищевода исключают зондированием.

治療

外科的介入の成功は、欠陥の早期診断、したがって術前準備のタイムリーな開始、手術方法の合理的な選択、および正しい術後治療に依存します。

多くの複合欠陥は、予後に大きな影響を与えます。

未熟児の治療は非常に難しく、このグループの新生児は急速に肺炎を発症し、抵抗力が低下し、外科的介入に対する特異な反応を示します。

術前準備。 手術の準備は、産科病院で診断が確定した瞬間から始まります。 子供には、加湿酸素、抗生物質、ビタミン K が継続的に与えられます。

大量に分泌された粘液は、少なくとも 10 ～ 15 分ごとに鼻咽頭に挿入された柔らかいゴム製のカテーテルを通して慎重に吸引されます。 口からの摂食は絶対に禁忌です。

外科部門への患者の輸送は、新生児に義務付けられた継続的な酸素供給と鼻咽頭からの粘液の定期的な吸引を伴う新生児に提供される規則に従って行われます。

外科部門では、主に肺炎の現象を排除するために、手術のさらなる準備が続けられています。 準備期間は、子供の年齢と全身状態、および肺の病理学的変化の性質によって異なります。

生後12時間以内に入院した子供は、術前の長期準備は必要ありません（1,5〜2時間で十分です）。このとき、新生児は加熱されたインキュベーターに入れられ、加湿された酸素が絶えず与えられ、粘液が吸い出されます。 10〜15分ごとに口と鼻咽頭の。 抗生物質、心臓薬、ビタミンKが投与されます。

誤嚥性肺炎の症状で出生後に入院した小児は、出生後 6 ～ 24 時間で手術の準備が整います。

子供は、加湿された酸素が常に供給されている加熱されたインキュベーターの高い位置に置かれます。 10〜15分ごとに、口と鼻咽頭から粘液が吸引されます（子供には個別の授乳ポストが必要です）。 長期的な準備では、6〜8時間ごとに、呼吸気管支鏡または直接喉頭鏡検査によって気管および気管支から粘液が吸引されます。

抗生物質、心臓薬を導入し、アルカリ溶液と抗生物質を含むエアロゾルを処方します。 後期入院は非経口栄養を示します。

術前の準備は、子供の全身状態の顕著な改善と肺炎の臨床症状の減少とともに中止されます。

最初の 6 時間の間に術前の準備が目立った成功を収めていない場合は、粘液が必然的に気道に入る、上部と気管の間の瘻孔の存在を疑う必要があります。

そのような場合の術前準備の継続は役に立たないでしょう、外科的介入に進む必要があります。

Оперативное вмешательство при атрезии пищевода проводят под эндотрахеальным наркозом. Операцией выбора следует считать создание прямого анастомоза. Однако последний возможен только в тех случаях, когда диастаз между сегментами пищевода не превышает 1,5 см (при высоком расположении верхнего сегмента создание анастомоза возможно только специальным сшивающим аппаратом).

食道セグメントの組織に高い張力をかけた吻合を課すことは、技術的な困難および術後期間における縫合糸の噴火の可能性のために、それ自体を正当化するものではありません。

体重が1500 g未満の新生児では、多段階の「非定型」手術が行われます。食道 - 気管瘻の予備結紮による遅延吻合。

臨床および放射線データに基づいて、セグメント間の真の距離を確立することはほとんど不可能です。 最後に、この問題は手術中にのみ解決されます。

開胸術中にセグメント間の有意な拡張（1,5 cm以上）または薄い下部セグメント（最大0,5 cm）が検出された場合、XNUMX段階手術の最初の部分が実行されます - 下部の食道 - 気管瘻セグメントが除去され、食道の上端が首にもたらされます。

これらの措置は、誤嚥性肺炎の発症を防ぎ、それによって患者の命を救います。 作成された下部食道切開術は、手術の第XNUMX段階 - 結腸からの人工食道の形成 - まで子供に栄養を与えるのに役立ちます。

食道吻合術

胸膜外アクセスの手技。 左側の子の位置。 右手は上げて引っ込めた前方位置に固定されています。 ローラーの形に丸めたおむつを胸の下に置きます。 切開はVリブに沿って乳頭ラインから肩甲骨の角まで行います。

Кровоточащие сосуды тщательно лигируют. Осторожно рассекают в четвертом межреберье мышцы. Медленно отслаивают плевру (вначале пальцем, затем влажным малым тупфером) на протяжении разреза кверху и книзу на 3-4 ребра. Специальным винтовым ранорасширителем малых размеров, крючки которого обертывают влажной марлей, разводят края раны грудной полости, после чего лопаточкой Буяльского (также обернутой марлей) отводят кпереди покрытое плеврой легкое. Отслаивают над пищеводом медиастинальную плевру вверх до купола и вниз до диафрагмы.

セグメント間の腹直筋離開の実際の長さを測定します。 解剖学的関係により直接吻合を作成できる場合は、食道のセグメントの動員に進みます。

食道のセグメントの動員の技術。 食道の下部を見つけます。 基準点は迷走神経の典型的な位置です。 後者は内部で除去され、食道は周囲の組織から比較的簡単に分離され、ホルダー（ゴムストリップ）に載せられます。

食道の下部は、そのかなりの露出が血液供給の障害につながる可能性があるため、短い距離（2〜2,5 cm）で動員されます。 気管との直接の連絡点で、食道は細い結紮で結ばれ、それらの間で交差します。

切り株はヨウ素チンキで処理されます。 食道の短い切り株（気管の近く）の糸の端が切り取られます。 通常、気管瘻の追加の縫合は必要ありません。 幅の広いルーメン (7 mm 以上) のみが、断端に XNUMX 列の連続縫合糸を適用する目安となります。 食道の自由下端にある XNUMX 番目のスレッドは、一時的に「ホルダー」として使用されます。 食道の上部は、鼻からの手術の開始前に挿入されたカテーテルによって発見されます。

盲嚢の上部に縫合糸を適用し、それを引き上げて縦隔胸膜を剥離し、湿ったタッパーで慎重に上向きに分離します。 口腔セグメントには良好な血液供給があり、可能な限り動員することができます。

気管の後壁へのしっかりとした癒着は、はさみで注意深く解剖されます。 上部セグメントと気管の間に瘻孔がある場合は、後者を交差させ、気管と食道に形成された穴を、非外傷性針を用いたXNUMX列の連続した辺縁縫合で縫合します。

食道の動員された部分は、糸によって互いに向かって引っ張られます。 それらの端が互いに自由に後ろに行く場合（これは1,5cmまでの腹直筋離開で可能であり、未熟児では-1cm）、それらは吻合を作り始めます。

吻合術。 吻合の作成は、手術の最も難しい部分です。 困難は、食道のセグメント間の拡張に関連して発生するだけでなく、遠位セグメントの管腔の幅にも依存します。

内腔が狭いほど、縫合が難しくなり、噴出の可能性が高くなり、術後に吻合部位が狭窄する可能性が高くなります。

食道閉鎖症の解剖学的オプションはさまざまであるため、吻合を作成するさまざまな方法が使用されます。 非外傷性の針は縫合に使用されます。

食道のセグメントをエンドツーエンドで接続することによる吻合。 別々の絹の縫合糸の最初の列は、食道の下端と上部セグメントの粘膜のすべての層を通して適用されます。

縫合糸のXNUMX列目は食道の両方のセグメントの筋層を通過します。 この方法の最大の難しさは、非常に薄くて繊細な組織に最初の列の縫合糸を押し付けることであり、それはわずかな張力で切り裂かれます。 吻合は、食道のセグメントと広い下部セグメントの間の小さな腹直筋離開に使用されます。

食道の両端をつなぐには、ラッピングなどの特殊な継ぎ目を使用できます。 食道の両方のセグメントに対称的に重ねられたそのような糸のXNUMXつのペアは、最初にホルダーとして機能し、そのために食道の端が引き上げられます。

それらの端に近づいた後、対応する糸が接続されます. 縫合糸を結ぶとき、食道の端は内側にねじ込まれます. 吻合は、XNUMX列目の別々のシルク縫合糸で強化されます. このような縫合により、ある程度の張力で吻合を行うことが可能になります.オルガンのデリケートな組織を糸で切る心配はありません。

食道の斜め吻合の技術は、縫合部位での狭窄形成の可能性を大幅に低減します。

Двойная эзофагостомия по Г. А. Баирову является первым этапом двухмоментной операции и состоит из ликвидации пищеводно-трахеальных свищей, выведения орального сегмента пищевода на шею и создания из дистального его отрезка свища для питания ребенка в послеоперационном периоде. Поступающее через нижнее эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом.

下部食道吻合術の手術のテクニック。 直接吻合の作成が不可能であることを確認した後、食道のセグメントの動員に進みます。 まず、上部セグメントは可能な限り長く分離されます。

気管瘻の存在下で、後者は交差し、食道および気管に生じた穴は、連続的な辺縁縫合で縫合される。 次に、下部セグメントが動員され、気管で結ばれ、XNUMXつの結紮糸の間で交差します。気管の短い断端にいくつかの別々の絹の縫合糸が適用されます。

迷走神経が内部で除去され、食道が横隔膜に注意深く隔離されます。 鈍い方法（挿入されたビルロークランプを開く）では、食道の開口部が拡張され、胃が引き上げられ、腹膜が心臓部分の周りで切開されます（迷走神経の近い場所に注意を払う必要があります）。

その後、子供は仰向けになり、右傍正中切開で上開腹術が行われます。 動員された遠位部は、拡張した食道を通って腹腔内に送られます。

正中線の左側の上腹部領域では、腹壁のすべての層に横切開（1cm）が行われます。 動員された食道は、形成された穴に少なくとも1 cm皮膚から浮き上がるように通されます。その壁は、腹膜に数回縫合して内側から固定され、外側から皮膚に縫合されます。

引き抜いた食道から胃の中に細いチューブを挿入し、食道の出っ張った部分に絹糸を結んで固定します。 腹壁と胸の傷はしっかりと縫われています。 手術は食道上部の切除で終わります。

術後の治療。 手術の成功は、術後の正しい行動に大きく依存します。 手術後の最初の数日間のより徹底的なケアと注意深い観察のために、子供は個別の看護ステーションと絶え間ない医学的監督が必要です。 子供は加熱されたインキュベーターに入れられ、体が高い位置に置かれ、常に加湿酸素が供給されます。 抗生物質、ビタミンK、C、Bの導入を続け、胸部にUHF電流を処方します。 手術の24時間後、胸腔の対照X線写真が行われます。 手術側の無気肺の検出は、気管気管支樹の衛生状態の指標です。

手術後の最初の数時間で、子供は進行性の呼吸不全を発症する可能性があり、これには緊急の挿管と補助呼吸（気管からの粘液の吸引後）が必要です。

数時間後、子供の状態は通常改善し、気管からチューブを取り外すことができます。 吻合後の再挿管は、細心の注意を払い、新生児の再挿管の経験がある臨床医のみが行う必要があります。

気管の代わりにチューブを食道に誤って挿入すると、吻合部の縫合が破裂する恐れがあります。

酸素バロセラピーはプラスの効果をもたらします。 食道の連続性が同時に回復した後の術後期間に、子供は1〜2日間の非経口栄養を受け取ります。 子供への非経口投与に必要な水分量を正しく計算することは非常に重要です。 給餌初日の液体の単量は5〜7mlを超えてはなりません。 翌日には、母乳とブドウ糖を徐々に加え（それぞれ5〜10 ml）、手術後の週の終わりまでに8日あたりの水分量を標準の年齢に戻します。 プローブを介した摂食は、子供を直立させた状態で行われ、新生児の機能的に欠陥のある心臓括約筋を介した体液の逆流を防ぎます。 単純なコースでは、プローブは9〜XNUMX日目に削除されます。

Проходимость пищевода и состояние анастомоза контролируют через 9-10 дней рентгенологическим обследованием с йодолиполом. Отсутствие признаков несостоятельности анастомоза позволяет начинать кормление через рот из рожка или с ложечки В первое кормление ребенку дают 10-20 мл 5%-ной глюкозы. а затем - грудное молоко в половинной дозе от того количества которое новорожденный получал при кормлении через зонд.

翌日には、授乳ごとにミルクの量を毎日10〜15 mlずつ増やし、年齢と体重の基準に徐々に戻します。 水分不足は、ブドウ糖、血漿、血液、またはアルブミンの10％溶液を毎日分画投与することで非経口的に補われます。 これにより、新生児の体重の目立った低下を回避できます。

10〜14日目に、子供は最初に5分間胸に当てられ、対照体重測定が行われます。 ホーンから子供に餌をやる。 この期間中、必要な食物の量は子供の体重に基づいて計算されます。新生児の体重の1/5から1/6の間で変動するはずです。

乳房への付着時間を徐々に増やし、4週目の初めに7日XNUMX食に切り替えます。

二段階食道形成術の最初の部分を受けた子供の術後管理は、食道吻合開口部からの摂食の可能性のためにいくつかの違いがあります。 新生児の胃のサイズが小さいこと、瘻孔の作成中の外傷による運動機能の違反は、投与される液体の量を徐々に増やしながら、部分的な給餌を必要とします。 術後7日目から胃の容積が大きくなり、食道吻合部から最大40〜50mlの液体をゆっくりと注入することができます（液体の総量の3/4に母乳が補充され、10 ％グルコース溶液）。 10日目から通常の投与量で7日XNUMX食に切り替えます。

介入後の最初の数日間は、首と前腹壁の瘻の注意深いケアが必要です。 後者は特に頻繁なドレッシングの交換、消毒ペーストによる皮膚治療、および紫外線への曝露を必要とします。 胃に挿入された薄いゴム製のドレナージは、下部食道瘻が完全に形成されるまで10〜12日間除去されません。 その後、プローブは給餌時にのみ挿入されます。

手術後10〜12日目に縫合糸を除去します。 安定した体重増加が確立された後（5〜6週目）、子供は（単純なコースで）退院します。 新生児が二重食道吻合術を受けた場合、子供の母親は適切な瘻孔ケアと摂食技術を教えられるべきです。

子供のさらなるモニタリングは、小児科医と一緒に外科医によって外来で行われます。 予防検査は、子供が手術の第XNUMX段階である人工食道の作成に送られる前に毎月実施する必要があります。

Хирургические осложнения в послеоперационном периоде возникают преимущественно у новорожденных, которым проведена одномоментная пластика пищевода.

Наиболее тяжелым осложнением следует считать несостоятельность швов анастомоза, которая, по данным литературы, наблюдается у 10-20 % оперированных. Возникающие при этом медиастинит и плеврит обычно заканчиваются летальным исходом, несмотря на создание гастростгомы, дренирование средостения и полости плевры.

吻合縫合の発散を早期に認識し、緊急の胸郭切開と二重食道吻合の作成が必要である。

場合によっては、直接吻合を行った後、気管食道瘻の再開通が起こります。これは、口から餌を与えようとするたびに鋭い咳が出ることによって現れます。 造影剤で食道を検査すると合併症が認められ（ヨードリポールが気管に流れ込む）、最終診断は麻酔下気管気管支鏡検査で行われます。 治療は、胃瘻造設術を行い、縦隔を排出することによって行われます（縦隔炎の現象が増加します）。炎症性変化が沈静化し、瘻孔管が最終的に形成された後、XNUMX回目の手術が必要です。再開通と狭窄が組み合わされることもあります。吻合部で。

食道の吻合を同時に作成した後、この期間中に後期合併症が発生する可能性があるため、すべての子供は少なくとも2年間診療所の観察を受けます。

一部の子供は、手術後1〜2か月で荒い咳を発症します。これは、吻合と気管の領域での癒着と瘢痕の形成に関連しています。 理学療法の対策を実施することは、この晩期の合併症を取り除くのに役立ちます。これは通常、5〜6か月の年齢で解消されます。

手術後1〜2年までの期間に、吻合部の食道の孤立した狭窄が発生する可能性があります。 この合併症の治療は通常、困難を引き起こしません：（食道鏡検査の制御下での）ブギエナゲのいくつかのセッションは回復につながります。

まれに、保守的な対策が失敗することがあります。これは、狭窄した食道の開胸術と形成外科を繰り返し行うことを示しています。

講義番号5。食道-気管瘻。 食道の損傷。 食道穿孔

1. 食道気管瘻

これらの器官の他の異常なしに食道と気管の間に先天性吻合が存在することはまれです。

欠陥には主にXNUMXつの変種があり、その中には主に短くて広い瘻孔があります。 瘻孔は通常、最初の胸椎の高さの高い位置にあります。

食道と気管の間に瘻孔が存在すると、子供が飲み込んだ液体の誤嚥により肺炎が急速に発症します。 認識されていない未治療の瘻は通常、子供の死を引き起こします。 軽度の症状で進行するのは狭い吻合のみである場合があり、その場合、患者は長生きすることができます。

臨床画像

食道気管瘻の臨床症状は、ほとんどの場合、子供の最初の摂食後に現れますが、その強度は奇形の変種によって異なります。

狭くて長い瘻孔は、原則として、新生児期には検出されません。

これらの赤ちゃんは、授乳中に激しい咳をすることがあります。 子供の特定の位置で食事をすることで発作から子供を救うので、親は彼らを重要視しません。 子供はしばしば肺炎に苦しんでいます。

広くて短い瘻の場合、新生児への授乳は、ほとんどの場合、咳、チアノーゼ、および口からの泡状の排出の発作を伴います。 これらの子供たちはすぐに誤嚥性肺炎を発症します。

食べた後、肺の湿った粗いラ音の数が増加します。 子供に直立姿勢で授乳すると、乳汁が瘻孔を通って気管に流れ込む可能性が低くなり、チアノーゼがなければ咳が少なくなります。

ある距離にある両方の臓器がXNUMXつの共通の管であるかのように表される大きな瘻が、最初の摂食時に現れます。

液体を一口飲むたびに、咳き込みが始まります。 重度のチアノーゼを伴い、呼吸不全が長引く。

全身状態は、重度の肺炎および広範囲にわたる肺の無気肺により、次第に悪化します。

X 線検査は、食道気管瘻の診断に重要です。 調査写真は、肺の病理学的変化の性質を明らかにします。

誤嚥性肺炎が臨床的およびレントゲン写真で判断された場合、肺のプロセスが治まるまで特別な検査が延期されます（肺炎の治療は術前準備の一部です）。

年長の子供では、液体造影剤で食道を検査すると、瘻管が放射線学的に検出されます。

子供は X 線テーブルのスクリーンの下に水平に置かれます。

造影剤はスプーンから与えられるか、食道の最初の部分に配置されたカテーテルを通して注入されます。 気管支樹を造影剤で部分的または完全に満たすことは、吻合の存在を示すと一般に認められていますが、ヨード化ケシは広く短い瘻孔のコースにとどまることができないため、後者は通常、X線写真では決定されません。

画面越しに造影剤が食道を通過する様子を注意深く観察すると、造影剤が瘻孔を通過して気管に入る瞬間を捉えることができる場合があります。

食道 - 気管瘻の存在に関する臨床的および放射線学的データは、食道鏡検査によって確認できます. 食道鏡を挿入して食道を検査すると、呼吸に合わせて小さな気泡が食道から現れることで、瘻孔が目立ちます. 狭い瘻孔は通常、食道鏡検査中には見えず、粘膜のひだで覆われています。

明らかに瘻孔のある経過は、食道気管瘻が疑われるすべての子供に対して麻酔下で行われる気管気管支鏡検査によってのみ決定されます。

深さ 8 ～ 12 cm、通常は気管の分岐点より 1 ～ 2 cm 高い位置に気管支鏡を挿入すると、軟骨リングに沿って位置するスリット状の欠陥 (瘻孔) が右後面に見えます。

瘻の識別は、メチレンブルーの1％溶液を食道に導入することによって容易になります。食道は、瘻を通って気管に浸透し、その輪郭を強調します。

鑑別診断

新生児期の小児では鑑別診断が困難であり、小児に先天性損傷があり、嚥下行為の違反または軟口蓋の麻痺を伴う場合、食道 - 気管瘻を除外する必要があります。

授乳中、そのような新生児は定期的に咳の発作、呼吸リズムの乱れ、肺炎の増加を経験します。

これらの場合のヨードリポールによる食道のX線検査は、診断を明確にしません。これは、両方の疾患で、気道への造影剤の投入（吸引）（気管支造影）が発生する可能性があるためです。 鑑別診断のために、子供は胃に挿入されたプローブを通してのみ摂食を開始します。 誤嚥性肺炎が治まった後、気管気管支鏡検査が行われます。これにより、食道気管瘻の診断を下すか、またはキャンセルすることができます。

治療

先天性食道気管瘻の除去は、手術によってのみ可能です。 診断が確立された後、外科的介入が行われます。

術前準備。 術前の準備は、食道気管瘻の臨床症状が検出された直後に開始されます。

子供は口からの摂食から完全に除外されます-必要な量の液体はすべて、摂食のたびに取り除かれるチューブを通して胃に注入されます。 初日から、積極的な抗肺炎治療が始まります：抗生物質。 酸素療法、胸部へのUHF電流、抗生物質を含むアルカリエアロゾル、マスタードラップ、血漿の静脈内投与、ビタミン。

Ребенок находится в обогреваемом кувезе с повышенной влажностью. Проводят несколько сеансов оксигенобаротерапии. Длительность предоперационной подготовки различна: 7- 10 дней (до ликвидации или заметного уменьшения явлений пневмонии).

先天性食道気管瘻の手術は、気管内麻酔と輸血で行います。 子供の位置は左側です。

操作テクニック。 乳児の最も便利なアクセスは胸膜外です。 右側の XNUMX 番目の肋間スペース (瘻孔が高い場合は、首の切り傷からアクセスすることをお勧めします)。

胸膜で覆われた肺は前方および内側に引っ込められ、縦隔胸膜は食道の上で剥離されます。 食道は気管との連絡場所から上下に1,5〜2cm動員されます。

長い瘻孔のある通路の存在下で、後者は隔離され、XNUMXつの絹の結紮糸で結ばれ、それらの間で交差され、切り株はヨウ素溶液で処理されます。

Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов атравматической иглой.

幅が広く短い瘻孔では、気管からハサミで食道を慎重に切断し、結果として生じる穴を非外傷性針によるXNUMX列の連続縫合で閉じます。食道の術後狭窄を防ぐために、食道は横方向（手術前に挿入されたカテーテル上）。

除去するのが最も難しいのは大きな食道気管瘻で、両方の臓器にある程度の長さ（0,7〜1cm）の共通の壁があります。

このような場合、食道は気管との接合部の上下で切断されます。 気管にできた穴をXNUMX列の縫合糸で縫合し、食道の連続性を維持するために端々吻合を行います。

細いポリエチレンチューブを胃に挿入して赤ちゃんに栄養を与えます。 縦隔腔への胸膜外アクセスにより、薄い（3〜4 mm）ポリエチレンチューブが食道の縫合糸の領域に（2番目の肋間腔の別の穿刺を通して）3〜XNUMX日間運ばれます。 胸腔はしっかりと閉じられています。

経胸膜アクセスでは、縦隔胸膜が縫合されます。 胸膜腔内の胸壁を縫合した後に残っている空気 (コントロール X 線写真で検出) は、穿刺中に注射器で吸い出されます。

術後の治療。 通常、手術は肺のプロセスの悪化を引き起こすため、術後の期間中、子供は積極的な抗肺炎療法を受け続けます。

患者のために高い位置が作成され、エアロゾルが処方され、加湿酸素が常に与えられ、抗生物質が投与され、心臓薬が投与されます。

術後XNUMX日目に左側胸部にマスタード絆創膏を貼り、翌日から肺野にUHF電場を当てる。 適応症によると、気管支鏡検査と粘液の吸引が行われます。

初日、子供は非経口栄養を必要とし、手術中に残った細いプローブを介して3時間ごとに分割投与されます。 液体の量は、子供の年齢と体重に応じて計算されます。

2〜3日以内に、液体の量の1分の3がプローブを介して注入され、残りは点滴です。 プローブは5〜6日目に除去されます（エンドツーエンドの吻合を作成する場合、プローブを介した供給は9〜10日間継続されます）。 6〜8日目までに、子供は通常の母乳の年齢基準を受け取る必要があります。 年長の子供は手術後7-8日から液体食品を処方されます。

患者は、肺炎の現象が解消された20〜25日目に退院します（さらに、乳児では、安定した体重増加が確立される必要があります）。

Перед выпиской производят контрольное рентгенологическое исследование пищевода с контрастной массой. В случаях выявления сужения в области бывшего свища следует провести курс бужирования, которое начинают не ранее чем спустя месяц после операции.

2.食道の損傷。 化学火傷

小児では、食道への損傷は比較的まれであり、主に化学火傷または臓器壁（異物、器具）の穿孔が原因で発生します。

食道の火傷の重症度とその病理学的変化の程度は、子供が飲み込んだ化学物質の量と性質によって異なります。

酸にさらされたとき、食道壁への損傷の深さは、アルカリにさらされたときよりも浅くなります。 これは、酸が組織のアルカリを中和し、細胞のタンパク質を凝固させ、同時にそれらから水分を奪うという事実によるものです。

その結果、乾燥したかさぶたが形成され、酸が深部に浸透するのを防ぎます。 組織に対するアルカリの影響には、コリコート壊死が伴います。 かさぶたがないと、腐食性物質が組織に深く浸透し、組織に損傷を与えます。 食道の熱傷には、軽度、中等度、重度の XNUMX つの程度があります。

Легкая степень характеризуется повреждением слизистой оболочки по типу десквамативного эзофагита. При этом отмечаются гиперемия, отек и участки поверхностного некроза. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7- 10 дней. Образующиеся поверхностные рубцы эластичны, не суживают просвета пищевода и не влияют на его функцию.

При средней степени поражения более глубокие. Некроз распространяется на все слои органа. Через 3-6 недель (по мере отторжения некротических тканей) раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых изменений зависят от тяжести поражения стенки пищевода.

Тяжелая степень характеризуется глубокими и обширными повреждениями пищевода с некрозом всех слоев его стенки Ожог сопровождается медиастинитом.

臨床画像

食道のやけどの臨床像は、やけどの原因となった物質の性質と食道の損傷の程度によって異なります。 火傷後の最初の数時間から、ショック、喉頭と肺の浮腫、および中毒と外因性の発達現象のために、子供の状態はひどいです。

急速に成長する炎症の結果として、大量の唾液分泌が認められ、しばしば繰り返され、痛みを伴う嘔吐が起こります。 腐食性物質との接触の瞬間から、口、咽頭、胸骨の後ろ、および上腹部に灼熱の痛みがあります。 嚥下、咳、嘔吐の動きで激しくなるため、すべての子供は頑固に飲食を拒否します。

炎症過程は、温度の高い数値への上昇を伴います。 嚥下障害は、食道粘膜の痛みと腫れの両方によって説明できます。

この疾患の臨床経過では、XNUMXつの期間が区別されます。 最初の期間は、口、咽頭、食道の粘膜の急性炎症を特徴とし、その後数時間で腫れと痛みが増し、子供は食べることを拒否し、高熱があります。

この状態はしばしば最大10日間続き、その後改善し、痛みが消え、腫れが減少し、体温が正常になり、食道の開存性が回復します-子供は食べ物を食べ始めます。 急性期から徐々に無症候期に移行します。 見た目の健康状態が最大 4 週間続くこともあります。

火傷後 3 ～ 6 週間で、瘢痕化の期間が始まります。 徐々に、食道の閉塞の現象が増加します。 子供では、嘔吐が起こり、胸骨後部の痛みが加わります。

瘢痕化期間中の造影剤を使用したX線検査により、病理学的プロセスの性質、程度、および範囲が明らかになります。

治療

食道の化学熱傷を受けた子供は、緊急入院が必要です。 病気の急性期では、毒の局所的および一般的な影響を予防または軽減することを目的とした、ショック状態と強力な解毒療法を取り除くための措置が講じられます. この目的のために、鎮痛剤と心臓薬が犠牲者に投与されます,胃はプローブを通して洗浄されます。 腐食性物質の性質に応じて、0,1% 塩酸溶液 (アルカリ熱傷) または重炭酸ソーダ (酸熱傷) の 2 ～ 3% 溶液で洗浄します。 2〜3リットル。 原則として、胃管の導入による合併症はありません。

心臓薬とオイノポンの導入に加えて、抗ショック対策の複合体には、血漿、ブドウ糖溶液、迷走神経性頸部ノボカイン遮断の静脈内注入が含まれます。

肺の合併症を防ぐために、常に患者に加湿酸素と高い位置を供給することをお勧めします。

二次感染を重ねる可能性があるため、抗生物質療法 (広域抗生物質) を早期に使用する必要があります。

胃洗浄は、緊急治療の提供だけでなく、火傷の12〜24時間後にも使用されます. これにより、胃に残っている化学物質が除去されます。

重要な治療要因は、ビタミン療法ホルモンの使用とバランスの取れた食事の指定です。 重度の場合、子供が水を飲むことを拒否すると、タンパク質製剤と液体が2〜4日間静脈内投与され、中毒を緩和し、非経口栄養.カロリー、冷蔵食品、最初の液体（スープ、牛乳）、次によくつぶしたもの（野菜スープ、カッテージチーズ、シリアル）.

怪我の最初の日から、子供たちは口から野菜またはワセリンオイルのデザートスプーンXNUMX杯を受け取る必要があります。それは柔らかくなり、食道を通るしこりの通過を改善します。

近年まで、ブジェナージュは食道火傷の主な治療法と考えられてきました。 食道の瘢痕性狭窄を伴う、初期の、または予防的なブジーナージュと後の治療を区別します。 治療の戦術は、口腔、咽頭、食道の火傷の程度によって決まります。 病変の性質とその有病率を特定して評価するために、診断用食道鏡検査が行われます。

初期のブギエネージは、食道の瘢痕性狭窄の形成を防ぎます。 Bougienageは火傷後5-8日から始まります。

特殊なソフトブギーのみを使用。 この時までに、食道壁の急性炎症性変化が治まり、肉芽が現れ、子供の全身状態が改善し、体温が正常に戻ります。

ブジーナージュは、麻酔なしで週に1,5回、2〜XNUMXか月間行われます。 この期間中、子供は病院にいます。

その後、彼は外来治療のために退院し、ブジーナージュを週に2回、3〜1か月間処方し、次の2か月で月にXNUMX〜XNUMX回処方しました。

まれに、縦隔炎を伴う重度で広範囲の火傷を伴う場合、子供は食べることができません。 疲労を防ぐために、彼らは胃瘻の作成に頼っています。これは臓器の完全な休息にも必要です。

これは、炎症の経過に好影響を与え、再生を促進します。 子供が深刻な状態から解放されて初めて、彼らはさらなる治療法を決定します。

通常、5〜7週目から、食道鏡を使用した直接ブジーナージュの試みが始まります。 胃瘻の存在により、「スレッドによるブジーナージュ」の使用が可能になります。

子供の食道の化学火傷を適時に適切に治療することで、ほぼ90％の症例で長期的に良好な結果が得られます。 熱傷後に発生した食道の瘢痕性閉塞は、腸移植による食道の形成外科の適応です。

3.食道の穿孔

小児における食道の穿孔は、主に、瘢痕性狭窄によるブジーナージ、鋭利な異物による損傷、または機器検査中に発生します。 これらの合併症の最大 80% は医療機関で発生します。 これにより、早期発見と必要な医療支援の提供に有利な条件が生まれます。 しかし、食道への損傷は生後XNUMX年の子供でより一般的であるという事実により、合併症のタイムリーな診断は非常に困難になる可能性があります。

通常、主治医は、縦隔炎の兆候の発生に関連して食道の穿孔が発生すると考えています。 ほとんどの外科医は、縦隔の構造の解剖学的特徴によって、小児におけるこの合併症の非常に重篤な経過と予後を説明しています。

臨床画像

小児、特に幼児における急性化膿性縦隔炎の臨床像はさまざまであり、食道への損傷の性質に大きく依存します。

異物（硬貨、骨）による食道壁の褥瘡に関連して観察される穿孔のゆっくりとした形成により、周囲の組織が徐々にその過程に関与し、炎症性の境界と反応します。

これはプロセスのある程度の区切りにつながり、食道への損傷の瞬間を捉えることは非常に困難です。 このような場合の合併症は、急速に進行する一般的な症状、身体的および放射線学的データの組み合わせによって診断されます。

急性化膿性縦隔炎の最初の症状の XNUMX つは胸痛です。 ローカリゼーションを見つけるのは難しく、年長の子供だけが、胸骨後方であり、飲み込むときに激化することを明確にすることができます。

子供の検査に対する抵抗は、通常、診断に「痛み」の症状を使用する可能性を排除します-頭が後ろに投げ出されたり、気管が受動的に移動したりすると、痛みが現れます。

子供は不活発になり、ベッドでの位置が変わると、痛みが増すために不安が生じます。 患者の全身状態は急速に悪化しています。 息切れが現れる。 この病気は、持続性の咳を伴うことが多く、体温が 39 ～ 40 °C に上昇します。

身体診察では、湿ったラ音、場合によっては肩甲骨間の打音の短縮が明らかになります。

血液を検査すると、白血球、好中球の数が急激に増加し、左にシフトします。

X線検査法は、原則として、推定診断を確認します。 縦隔の影の拡大、肺気腫の存在、および造影剤による検査により、通常、食道への損傷のレベルを判断できます。

小児の急性化膿性縦隔炎における食道鏡検査は、臓器への追加の外傷が患者のすでに深刻な状態を悪化させる可能性があるため、通常は行われません。

鋭い異物による食道の穿孔を伴う小児に発生する縦隔炎は、それほど困難ではないと診断されます。

食道に鋭い体が存在するという事実は、臓器の壁への損傷について考えることができます。 異物の器具による除去が不可能であることが判明し、患者の全身状態が急激に悪化し、胸の痛みが現れ、体温が上昇した場合、診断を疑う必要はありません。

縦隔炎の認識は、X線データ（異物の静止位置、縦隔の影の拡大、および場合によっては縦隔内のガスの存在）によって支援されます。 そのような場合、異物の即時の外科的除去が示されます。

器具による食道の穿孔は、通常、瘢痕狭窄のためのブギエネージ中または食道鏡検査中に発生します。 食道壁の損傷時に鋭い痛みが現れるため、通常、診断は難しくありません。

穿孔にはショックの現象が伴います。子供は青ざめ、脈拍の充満が弱くなり、血圧が著しく低下します。 ブジーを取り除き、特別な治療（鎮痛剤、塩化カルシウムの静脈内注入、血液、抗ショック液）を行った後、患者の状態はいくらか改善しましたが、胸の痛みは子供を悩ませ続けています。

縦隔炎の一般的な症状は急速に進行します。体温が上昇し、肺炎が現れ、息切れが起こり、血液像が変化し、健康状態が急激に悪化します。

食道が損傷し、炎症が縦隔下部に限局している場合、剣状突起の下の痛みと腹膜刺激の症状が認められます。 皮下気腫がよく見られます。

X 線検査は、食道穿孔の診断を確立する上で主導的な役割を果たします。 直接的な放射線症状は次のとおりです。縦隔および頸部の軟部組織内の空気の存在、および食道の輪郭を超えた造影剤の漏れ。

治療

Оперативное лечение начинают с создания гастростомы. Дальнейшая хирургическая тактика зависит от характера повреждения пищевода и степени распространенности медиастинита.

食道に急性異物が存在し、これが穿孔と縦隔炎の発症を引き起こしたことは、緊急の縦隔切開の兆候です。 このような場合の手術には、異物の除去と縦隔のドレナージというXNUMXつの目的があり、外科的介入の遅れは術後期間の経過を悪化させます。

食道内の異物の長期滞在に関連する穿孔（褥瘡）のゆっくりとした形成により、縦隔の排出が示されます。 手術アクセスの性質は、炎症のレベルに依存します。Razumovsky によると、上部セクションは頸部縦隔切開術によって排出され、中央および後部下部セクションは、Nasilov によると胸膜外アクセスによって排出されます。 介入中のドレナージの方法に関係なく、縦隔に形成された癒着を惜しまないようにする必要があります。これにより、化膿性プロセスの広がりがある程度防止されます。

合併症が比較的遅く診断され、子供に境界のある膿瘍が形成されている場合、縦隔ドレナージ手術も必要であり、しばしば効果的です.

Повреждение пищевода и быстрое распространение гнойного процесса в средостении обычно ведут к прорыву гнойника в плевральную полость. В таких случаях показана срочная торакотомия с дренированием плевры. Зачастую приходится сталкиваться с крайне тяжелым поражением пищевода, требующим резекции.

Послеоперационное лечение детей с перфорацией пищевода и медиастинитом требует настойчивости и большого внимания в выявлении всего комплекса терапевтических мероприятий.

手術後、子供は高い位置に置かれ、常に加湿された酸素が処方されます。 鎮痛剤は4〜6時間後に投与されます。点滴静注は2〜3日間続きます。 血液およびタンパク質製剤（血漿、アルブミン）の輸血は、最初の週に毎日行われ、その後1〜2日後に行われます。 子供は広域スペクトル抗生物質（感受性に応じて）を処方され、6〜7日後にそれらを交換します。 タンポンは2〜3日後に締められ、その後取り外されます。 縦隔のドレナージは、化膿性分泌物が止まるまで放置されます。 食道瘻は通常、自然に閉じます。 子供は理学療法（たとえば、UHF）を受けています。 縦隔膿瘍と胸膜腔との連絡があり、胸膜腔が排出されている場合は、アクティブ吸引システムで5〜7cmの最小負圧を作成する必要があります。 美術。 （490-686 Pa、または0,490-0,686 kPa）。 胸膜腔からの管は、食道瘻および胸膜炎の除去後に除去されます。

子供は胃瘻から高カロリーの食物を与えられます。 縦隔炎の除去と食道の傷の治癒の後、口からの栄養が開始されます（狭窄がない場合）。 食道の形成外科手術（腸管移植、切除）は、縦隔炎が完全に回復してから少なくとも2年後に可能です。

LECTURE No. 6. 門脈圧亢進症による食道拡張静脈からの出血

門脈圧亢進症症候群の最も深刻で頻繁な合併症は、食道静脈瘤からの出血です。

出血の原因は、主に門脈系の圧力の上昇、消化性因子、および血液凝固系の障害です。 食道の拡張した静脈からの出血は、門脈圧亢進症の最初の臨床症状である可能性があります。

臨床画像

初期の出血の最初の間接的な兆候は、脱力感、倦怠感、吐き気、食欲不振などの子供の不満です。

体温が上昇します。 突然の多量の吐血は、子供の全身状態の急激な悪化を説明しています。

しばらくすると嘔吐が繰り返されます。 子供は青ざめ、頭痛、めまいを訴え、無気力になり、眠くなります。 タール状の悪臭を放つ便が現れる。

血圧は 80/40 ～ 60/30 mmHg に低下します。 美術。 血液を検査すると、貧血の増加が検出され、循環血液量が急激に減少します。 6〜12時間後、胃腸管からの血液腐敗生成物の吸収の結果としての中毒により、状態の重症度が悪化します。

鑑別診断

子供の血性嘔吐の症状は、食道の静脈瘤からの出血だけでなく、引き起こされる可能性があります。 出血の原因を特定するには、既往歴のデータが最も重要です。

子供が門脈圧亢進症の症候群の出血のために再び外科クリニックに入院した場合、または彼がこの病気のために手術を受けた場合、診断は疑うべきではありません。

出血が門脈高血圧症の最初の症状である場合、重度の鼻血の後、横隔膜の食道開口部のヘルニアを伴う出血性胃潰瘍の子供に同様の臨床症状が発生するため、鑑別診断を行うことはより困難です（ウェルホフ病と低形成性貧血）。

慢性胃潰瘍からの出血のある子供は通常、「潰瘍性」の病歴の特徴的で長い病歴を持っています。 大量の出血は非常にまれです。

長期ホルモン療法を受けている小児の急性潰瘍も出血によって複雑になることはめったにありませんが（穿孔がより一般的です）、適切な病歴があれば、診断は通常難しくありません。

横隔膜の食道開口部のヘルニアを持つ子供では、断続的な吐血は豊富ではなく、「黒い」便の存在が常に観察されるわけではありません。

子供の全身状態は、何ヶ月もかけてゆっくりと悪化します。

小児は通常、原因不明の軽度の貧血のためにクリニックに来ます。 臨床的および放射線学的検査により、横隔膜の食道開口部のヘルニアの存在が確認されます。

鼻血の後に起こる血性嘔吐の原因は、患者の詳細な病歴聴取と検査によって明らかになります。

治療

出血のすべての場合において、治療措置は複雑な治療から始めるべきです。

場合によっては、保存療法によって出血が止まることがあります。 診断が確立された後、子供には血液製剤の輸血が行われます。

Количество вводимой крови зависит от общего состояния ребенка, показателей гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита и артериального давления.

場合によっては 200 ～ 250 ml 必要で、出血が止まらない場合は、初日に 1,5 ～ 2 リットルの血液製剤が輸血されます。

保存血の輸血と組み合わせて、より頻繁に直接輸血に頼る必要があります。 止血目的で、濃縮血漿、ビカソール、ピツイトリンが投与されます。 内側はアミノカプロン酸、アドロキソン、トロンビン、止血スポンジを指定。

子供は、適切な量の液体とビタミンの非経口投与を処方して、口からの摂食から完全に除外されます（CおよびグループB）。

血管床の急激な過負荷が再出血につながる可能性があるため、注入はゆっくりと行われます。 上腹部に保冷剤を当てます。

すべての子供は広域抗生物質、解毒療法を処方されています。 低酸素症と闘うために、加湿された酸素が常に鼻カテーテルを通して与えられます。重度の止まらない出血のために、ホルモン療法が含まれています（1日あたりの子供の体重5kgあたりプレドニゾン1-XNUMXmg）。

肝不全の予防のための腎内門脈圧亢進症の患者には、グルタミン酸の1％溶液が処方されます。 4〜6時間後に保存的治療が成功すると、全身状態はいくらか改善します。

脈拍と血圧が揃い、安定します。 子供はより接触し、活発になります。 これはすべて、出血が止まったことを示唆していますが、全身状態の改善にもかかわらず、治療措置を継続する必要があります。

吐血が繰り返されない場合は、24〜36時間後に点滴装置を取り外します。子供は、冷やしたケフィア、ミルク、クリームを飲み始めます。 徐々に食事が拡大され、3〜4日目にマッシュポテト、10％セモリナ粉、ブロスが処方され、8〜9日目から一般的なテーブルになります。

輸血は週に2〜3回行われ、ビタミンの投与は続けられます。 抗生物質のコースは10〜12日目に完了します。 ホルモン剤はキャンセルされ、徐々に投与量が減ります。

子供の全身状態が改善した後、さらなる治療のための合理的な方法を選択するために、詳細な生化学的血液検査、脾臓門脈造影および眼圧測定が行われ、門脈系ブロックの形状が決定されます。

指定された保存療法に加えて、機械的に出血を止める試みに頼る. これは、閉塞ブラックモアプローブを食道に導入することによって達成され、その膨張したカフが食道の静脈瘤を圧迫します。

食道内のプローブの存在に関連する不安を軽減するために、鎮静剤が処方されます。 この期間中に取られた保守的な措置が出血の停止につながらなかった場合、緊急の外科的介入の問題が提起されるべきです.

出血の高さでの外科的治療方法の選択は、主に患者の全身状態と、子供が以前に門脈圧亢進症のために手術を受けたかどうか、または門脈圧亢進症の最初の症状のXNUMXつとして出血が発生したかどうかに依存します.

У детей, ранее оперированных по поводу портальной гипертензии (спленэктомия, создание органоанастомозов), операция сводится к непосредственной перевязке варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка. У больных, ранее не оперированных по поводу синдрома портальной гипертензии, операция должна преследовать цель снижения давления вv. portae путем уменьшения притока крови к варикозно расширенным венам пищевода.

この操作は根本的なものとは見なせず、さらに、いくつかの欠点があります。

静脈瘤の縫合時に重度の出血が発生することがあり、縦隔腔の感染、化膿性縦隔炎および胸膜炎の発症により食道切開が複雑になることがあります。

С целью уменьшения притока крови к варикозно расширенным венам пищевода применяется видоизмененная операция Таннера - прошивание вен прекардиального отдела без вскрытия просвета желудка. Последнее существенно укорачивает время оперативного вмешательства (что особенно важно при операции на высоте кровотечения), уменьшает опасность инфицирования брюшной полости и сводит до минимума возможность несостоятельности шва желудка.

У детей, ранее не обследованных по поводу портальной гипертензии, производят операционную спленопортографию и спленометрию для решения вопроса о форме заболевания и объеме вмешательства. При выявлении внутрипеченочного блока, кроме прошивания кардиального отдела желудка, рационально одновременно создать органоанастомозы: подшить сальник к декапсулированной почке и к левой доле печени после краевой ее резекции При наличии резко выраженного гиперспленизма производят удаление селезенки. Затем брюшную полость закрывают наглухо после введения антибиотиков.

Послеоперационное лечение является продолжением проводимых до операции мероприятий. Парентеральное питание необходимо ребенку в течение 2-3 суток. Затем больного начинают поить, постепенно расширяя диету (кефир, 5 %-ная манная каша, бульон и т. д.). К 8-му дню назначают обычный послеоперационный стол. Гормональную терапию отменяют на 4-5-й день, введение антибиотиков заканчивают на 7-10-й день после операции. Трансфузии крови и плазмы назначают ежедневно (чередуя) до ликвидации анемии.

14〜15日目の術後の経過は順調で、子供たちはさらなる治療のために小児科クリニックに移されます。

講義番号7。横隔膜ヘルニア。 横隔神経-心膜ヘルニア

先天性横隔膜ヘルニアは、横隔膜の一種の奇形であり、腹部臓器が横隔膜の自然または病理学的な穴を通って胸腔内に移動するだけでなく、その薄くなった領域の突出によっても起こります。

ヘルニア開口部のサイズ、それらの位置、置換された臓器の数とサイズに応じて、呼吸、消化、および心血管活動の機能の違反が発生します。

これはすべて補償することができ、長期間検出されません。 代償不全は、出生直後に発生することが多く、または高齢になると重篤な合併症が発生します。

ヘルニア開口部の位置に応じて、先天性横隔膜ヘルニアは次のように分類されます。

1）横隔膜自体のヘルニア（偽および真）;

2）裂孔ヘルニア（通常は真）;

3) 横隔膜の前部のヘルニア - 横隔膜および心膜 (偽) の欠陥の存在下で発生する、胸肋三角形 (ローリー裂) および横隔 - 心膜 (偽) の領域の傍胸骨 (真)。 横隔膜ドームの形成不全（欠損）は、横隔膜自体の広範な偽ヘルニアと見なすことができ、弛緩は、ドーム全体の突出を伴う真のヘルニアと呼ばれます。

いわゆる真の横隔膜ヘルニアは、横隔膜の筋肉と腱の層が発達していないために発生します。横隔膜は薄くなり、胸腔内に突き出て、ヘルニア嚢を形成します。

胸部閉塞のすべての層の未発達には、さまざまな形状とサイズの貫通欠陥の形成が伴います。

このような場合、腹部臓器が胸腔内に自由に移動し、ヘルニア嚢を持たない偽の横隔膜ヘルニアが形成されます。

1.横隔膜自体のヘルニア。 横隔膜の複雑な仮性ヘルニア

横隔膜の先天性奇形の中で、最も一般的なのは横隔膜の偽ヘルニアであり、真のヘルニアはやや一般的ではありません。

先天性横隔膜ヘルニアのこれらのグループにおける外科的介入の臨床経過、予後および技術は、互いにかなり大きく異なりますが、同様の合併症が発生した場合、症状および外科的戦術は同じである場合があります。

腹部の臓器が胸部に移動する横隔膜の先天性欠損症は、通常、腰肋領域のスリット状の欠損症（ボグダレクの裂け目）、横隔膜のドームの重大な欠損症、および形成不全のXNUMXつのタイプがあります。横隔膜のドームのXNUMXつがない.

臨床画像

腰肋領域（ボグダレク裂）の領域に裂け目状の欠陥があると、通常、子供の誕生後最初の数時間または数日で、適切な横隔膜の仮性ヘルニアの急性経過が起こります。

ほとんどの場合、ヘルニアは窒息の増加と心血管機能不全の症状によって現れます。これらは腸ループの鼓腸と胸腔に移動した胃の結果として発症します。

このような場合、肺の圧迫と縦隔器官の移動が発生します - 「窒息性侵害」と呼ばれる状態です。

年長の子供では、横隔膜の欠陥によって変位した腹部臓器の真の侵害が発生する可能性があります。 横隔膜自体の偽ヘルニアのこれらの合併症の臨床症状には、独自の特徴があります。

「窒息性侵害」は、条件付きで先天性横隔膜ヘルニアの合併症としか言えません。 これは、子供の誕生前に中空器官が胸膜腔に移動した場合、横隔膜自体の偽ヘルニアの一般的な臨床症状です。

人生の最初の数時間で、腸のループと胃がガスで満たされ、その量が急激に増加し、胸腔の臓器の圧迫が増加します。

細いスリット状の欠陥があるため、中空の臓器はそれ自体で腹腔内に戻ることができません。

「窒息性侵害」の最も一貫した兆候は、徐々に増加するチアノーゼです。 子供は無気力になり、泣き声が弱くなり、定期的に嘔吐します。 呼吸は難しく、表面的で、比較的まれです (20 分間に 30 ～ XNUMX 回)。

補助呼吸筋の関与が目立ち、胸骨と仮肋骨が沈みます。 吸入すると、心窩部領域は漏斗状に収縮します (左の方が多い)。 腹部は小さく、突き出た肝臓のためにやや非対称です。 泣いたり、子供に食べさせようとしたりすると、チアノーゼが著しく増加します。

子供がヘルニアに向かってわずかに傾いた垂直位置に移されると、窒息の現象はいくらか減少します。

横隔膜ヘルニアの合併症が疑われる場合、人工呼吸は子供の状態を急激に悪化させるため、適応されないことを覚えておく必要があります。腹部臓器の胸腔への吸引が増加し、縦隔臓器の変位と圧迫が増加します。肺の増加。 身体データは診断に大いに役立ちます。

ヘルニアの側面（通常は左側）では、呼吸が急激に弱くなるか、聞こえなくなります。

年長の子供では、腸の蠕動運動のかすかな音が検出されます。 反対側では、呼吸はそれほど弱くはありません。

心音ははっきりと聞こえますが、原則として右胸心が検出されます。

子供の誕生時には、通常の場所で心音が聞こえますが、比較的急速に（1〜2時間）、正中線または乳頭線を超えて右に移動します。

横隔膜のドームの欠如（形成不全）は非常にまれであり、この重度の欠陥を持つ子供は死んで生まれるか、1時間以内に生きます.

臨床像は、横隔膜の急性仮性ヘルニアの上記と大差ありません。 しかし、呼吸器や循環器の機能障害は急速に進行するため、短期間で正確な診断を下し、外科部門に搬送し、手術を行うことは非常に困難です。

X線検査は診断を明確にするために重要です。 横隔膜ヘルニアの主な症状は、心臓の境界の変位（通常は右側）と、変位した腸ループのガスによる充填に対応する、不均一なサイズの細胞腔の肺野の出現です。

生後数時間で子供を診察すると、虫歯は比較的小さく、徐々に数が増え、大きくなります。

時々、胃が胸腔に移動すると、洋ナシの形をした大きな空気腔が見えることがあります。 腹腔内では、腸のループがわずかにガスで満たされています。

ヨードリポールで行われる対照研究は、診断が疑わしい場合にのみ適応されます。 これらの目的のために、新生児は5〜7mlのヨウ素添加油（ヨードリポール）をチューブを通して胃に注射されます。これは広がり、胃の壁の輪郭をよく整えます。

2〜3時間後の再検査では、造影剤が小腸を通過したことを示し、胸腔内への造影剤の移動を明らかにすることができます。

場合によっては、X線検査で先天性腸閉塞などの付随する奇形を診断することができます。 同時に、個々の腸ループの急激な腫れが胸腔内に移動し、水平レベルの体液または内転腸の鼓腸が見られます。

偽横隔膜ヘルニアの侵害。 仮性横隔膜ヘルニアには「硬い」ヘルニア開口部が存在するため、腹部閉塞の他のヘルニアよりも、変位した腹部臓器の侵害が頻繁に発生する可能性があります。 中空器官の侵害は、突然発症することを特徴としています。

呼吸不全と組み合わされた胃腸管の急性閉塞の現象が前面に出てきます。

侵害を疑うことを可能にする初期の兆候は、けいれん性の痛みの発作です。 幼児は突然心配し始め、ベッドで寝返りを打ったり、手でお腹をつかんだりします。

年長の子供は、胸部または上腹部に新たな痛みがあることを示しています。 攻撃の期間と強度は異なる場合があり、通常、収縮は10〜15分ごとに繰り返されます。

その間、患者は比較的落ち着いて行動します。 全身状態は徐々に悪化します。 嘔吐は常に侵害を伴い、痛みの発作中に発生し、しばしば繰り返されます。

椅子とガスの遅れはすべての場合に観察されます。 病気の初めにのみ、便が乏しいことがあります（上部腸の侵害を伴う）。

侵害の側の胸部は、呼吸中の動きが遅れています。 明らかになった：息切れ、チアノーゼ、心拍数の増加。 腹部はわずかに収縮し、上腹部の触診で軽度の痛みを伴います。

パーカッションと聴診は、ヘルニアの反対側の縦隔器官の変位、影響を受けた側の呼吸の弱体化または欠如によって決定されます。 胸腔内の病気の初期には、リンギングする蠕動音がよく聞こえます。

侵害は亜急性ヘルニアの子供でより頻繁に発症します。 この点で、患者は慢性肺動脈弁閉鎖不全症、肺炎を患っている可能性があります。 検査中、医師は肺の状態に特別な注意を払う必要があります。

X線検査

X 線検査では、横隔膜ヘルニアに典型的な症状が明らかになります。 腸ループによる細胞腔の存在が胸腔に移動しました。

侵害による妨害の特徴。 いくつかの大きなまたは複数の水平レベルの存在です。

鑑別診断

新生児の仮性横隔膜ヘルニアの鑑別診断は、先天性心疾患と脳の出生時外傷を伴って実施されるべきであり、チアノーゼと子供の一般的な衰弱が「窒息性侵害」を疑う理由を与えます。

ただし、呼吸器系とX線データに特徴的な変化がないことは、正しい診断を下すのに役立ちます。

チアノーゼの発作は、急性大葉性肺気腫または肺嚢胞を伴う新生児でも観察されます。 このような場合の臨床症状は、鑑別診断にはほとんど役に立ちません。

これらの疾患および横隔膜ヘルニアのX線検査では、心臓の境界が急激に変位していることが示されていますが、急性肺気腫では、病変側にガスに対応する肺野の特徴的な細胞構造はありません。腸ループの泡。

肺嚢胞は、別個の大きな空洞として現れますが、ヘルニアとは異なり、目に見える閉じた横隔膜の輪郭、正常な胃の膀胱、および腹腔内の通常の数の腸ループがあります。 消化管のコントラスト研究は、確定診断を下すのに役立ちます。

偽横隔膜ヘルニアの侵害の鑑別は、ブドウ球菌性肺炎で急性に始まり、可変X線画像を持ち、年長の子供では多腔である胸膜炎で実行する必要があります。

診断を明確にするためには、造影X線検査を実施するだけで十分です。 絞扼性ヘルニアが疑われる場合の診断穿刺が断固として禁忌であることは明らかです。

治療

新生児の急性経過を伴う横隔膜自体の先天性仮性横隔膜ヘルニア（「窒息性絞扼」）および乳児と年長の子供の絞扼の現象は、即時の手術の絶対的な適応です。

緊急の外科的介入の重要性を過小評価すると、窒息の症状（新生児の場合）または消化管の急性閉塞を伴う患者の死亡が伴います。 緊急手術の術前準備は短期間です。

新生児は酸素テント（クーヴーズ）に入れられ、温められます。 場合によっては、重度の低酸素症があり、窒息の影響が増えると、子供はすぐに挿管され、制御された呼吸を開始します。

生後XNUMXか月の新生児や子供では、腹腔壁の縫合が困難な場合がありますが、その大きさは不十分であり、縮小した臓器が含まれていません。

そのような子供では、腹腔のXNUMX段階の閉鎖に頼る必要があります。これにより、横隔膜縫合糸の張力が低下し、腹腔内圧が低下します。

2.横隔膜の複雑な真のヘルニア

病気の経過の性質は、主に腹部の臓器の胸部への移動の程度に依存します。 場合によっては、ヘルニアゲートのサイズが小さく、ヘルニア嚢がかなり伸びており、胸膜腔に移動した臓器で満たされています。

肺の圧迫、心臓および縦隔血管の変位、それらの機能の重大な違反。 消化管の開存性が損なわれる可能性があります。

臨床画像

横隔膜自体の真の先天性ヘルニアの急性経過は、腹部臓器の胸部への完全な移動の存在下で発生します。これは通常、生後XNUMXか月の新生児や子供に見られます。

年長の子供では、横隔膜本体の比較的小さな欠陥と重大なヘルニア嚢の存在下で、変位した腹部臓器の侵害が発生する可能性があります。 これらの合併症の臨床症状にはいくつかの違いがあります。

真のヘルニアの急性経過と横隔膜の弛緩は、通常、出生後の最初の数日で「窒息性侵害」の症状として現れます。

子供の全身状態は徐々に悪化し、チアノーゼが増加し、呼吸が浅くなり、遅くなります。 腹部が収縮し、呼吸中に上腹部が沈みます。 嘔吐があります。

ただし、記載されている症状は仮性ヘルニアほど顕著ではなく、それほど一定ではありません。

横隔膜自体の真のヘルニアの侵害は非常にまれです。 これは主に、明確に定義された (「硬い」) ヘルニア開口部またはそれらの有意な直径がないためです。

横隔膜の欠陥が限られているため、侵害は突然発症します。 臨床像は、胸部と腹部の鋭い痛み、呼吸不全、腸閉塞を特徴としています。

X線検査

X線検査により、診断を明確にすることができます。 写真は、腸ループが胸膜腔に移動し、縦隔が反対方向に急激にシフトしていることを示しています。

横隔膜自体の重要な真のヘルニアの特徴的な放射線学的兆候、およびその弛緩は、腹部閉塞の高い地位と逆説的な動きです。 多軸透視では、横隔膜は細い規則的な弓状線の形で見え、その下に胃と腸のループの気泡があります。

鑑別診断

いくつかの先天性心疾患、脳の先天性外傷、​​および肺の肺葉気腫を伴う、偽ヘルニアの急性経過の場合のように、鑑別診断を実施する必要があります。

治療

横隔膜自体の真のヘルニアの急性経過または侵害の場合、緊急手術が適応となる。 術前の準備は最小限です。

幼い子供は輸送後に温められ、麻酔に必要な薬が投与され、静脈内輸液装置が適用されます。

手術は気管内麻酔で行います。 経胸アクセスのある子供の位置は、ヘルニアの反対側で、開腹手術で背中にあります。

ヘルニア嚢の頭頂部の位置では、いわゆるスライドヘルニアが通常観察されます。 このような場合、移動した臓器の上で弓状に薄化したゾーンを解剖し、移動した臓器を（ヘルニア嚢の一部と一緒に）鈍い方法で下に移動する方が便利です。

術後の治療。 術後の期間に、新生児は加熱インキュベーターに入れられ、高い位置が作成され（子供が麻酔から回復した後）、加湿酸素が処方されます。

初日は、2時間ごとに、蓄積した内容物を細いプローブで胃から吸い出します。 非経口栄養は24〜48時間行われ、2〜3日後、刺激のために20〜25mlの輸血が行われます。 口からの授乳は通常、手術後 2 日目に始まります。2 時間ごとに、母乳と交互に 10 ml のブドウ糖溶液を飲みます。 水分不足は、ブドウ糖溶液の静脈内投与によって補充され、点滴注入装置を取り外した後、一段階輸血によって補充されます。

嘔吐がない場合は、3日目から水分量を増やし、徐々に年齢基準に近づけます。 7〜8日目に、子供は胸に当てられます。

年長の子供も初日に非経口栄養に移行し、その後、十分な量のタンパク質とビタミンを含む液体の術後テーブルが処方されます。 通常の食事は6〜7日目から始まります。

手術後のすべての子供は、肺炎と心臓の薬を防ぐために広域抗生物質を処方されます. 手術の翌日から理学療法（UHF電流、その後KIイオン導入）が処方されます。 治療的な呼吸法は最初の日から始まり、徐々により積極的な運動に移行します。

手術後、横隔膜の立位と肺の拡張の程度を測定しながら、最初のX線検査が手術台で行われます。 満足のいく状態での再検査は3-5日で行われます。

これに先立って、胸膜腔内の浸出液が臨床的に検出され、子供の状態がひどいままである場合は、術後2日目にX線検査が行われます。 場合によっては、これは穿刺の兆候（大量の浸出液の存在）を特定するのに役立ちます。

3.裂孔ヘルニア

Грыжей пищеводного отверстия принято называть перемещение органов брюшной полости в заднее средостение или плевральные полости через расширенное пищеводное отверстие Смещается желудок, преимущественно вправо.

臨床画像

横隔膜の食道開口部のヘルニアを患う子供では、原則として、逆流はすでに乳児期に認められ、その後嘔吐が持続します。 その結果、誤嚥性肺炎が再発します。

身体的発達の遅れが特徴的であり、蒼白、ヘモグロビンの減少が認められます。 比較的頻繁に、患者は出血性症候群を発症します：血の嘔吐、便中の隠れたまたは目に見える血。

年長の子供たちは、胸の咳の発作のゴロゴロと痛みを訴えます。

食道開口部のヘルニアの侵害は急性に起こり、上腹部に強いけいれん性の痛みが現れます。 子供は落ち着きがなくなり、嘔吐「噴水」があります。

嘔吐物では、粘液や食物、時には血液、胆汁で汚れていることがありますが、原則として、目に見えません。 食道が侵食される（ねじれる）と、食べ物を一口飲むたびに嘔吐が起こります。 診断はX線検査によって確認されます。

X線検査

食道の絞扼性ヘルニアが疑われる子供には、正中線の片側または両側に大きな水平レベルの液体を伴う、変位した胃の気泡を示す前後および側面の画像が与えられます。

場合によっては、変位して絞扼された胃が液体で満たされているため、気泡が特定されません。 病理学の方向性を改善するには、口から造影剤を投与した画像で検査を補足する必要があります。 研究は通常の垂直位置で行われ、上腹部を適度に圧迫して横になります。

При грыжах с приподнятым пищеводом контрастное вещество попадает в желудок выше места ущемления. При параэзофагеальных грыжах контрастное вещество останавливается в пищеводе над диафрагмой. Смещение кишечных петель в плевральную полость через пищеводное кольцо наблюдается редко.

治療

小児の食道開口部の絞扼ヘルニアでは、経胸腔アクセスによって根治的手術が行われます。

4.横隔膜前部のヘルニア。 複雑な横隔膜心膜ヘルニア

ロリー裂、またはモルガニの穴を通って胸骨後腔に腹部器官が移動することは、一般に前横隔膜のヘルニアと呼ばれます。 胸骨傍ヘルニアと心膜ヘルニアがあります。

臨床画像

横隔膜心膜横隔膜ヘルニアの臨床像は、子供の人生の最初の数時間または数日から急激に現れます：絶え間ないチアノーゼ、息切れ、嘔吐、不安。

場合によっては、横隔膜の腱部分と心膜の欠陥を介して腹部の臓器が心臓嚢に移動すると、心臓の機能が非常に乱れ、鋭い不整脈が発生したり停止したりします。

X線検査

X線は正確な診断を下すことができます.XNUMXつの投影での研究では、心臓の影に腸の輪郭の層があります.

治療

横隔膜の横隔膜ヘルニアの手術は、診断が下された後に行われます。

LECTURE No. 8. へその緒のヘルニア

臍帯のヘルニアは重度の先天性疾患であり、これまでの死亡率は20,1％から60％です。

臨床画像

臍帯のヘルニアには、典型的な外的症状があります。 出生後の最初の検査で、臍帯の付け根から出てきた、皮膚で覆われていない腫瘍のような突起のある子供が腹部の中央に見つかりました。 突起にはヘルニアのすべての要素があります：伸ばされた羊膜からなるヘルニア嚢、皮膚欠損と腱膜の端によって形成されたヘルニアリング、そしてヘルニアの内容物-腹部器官。

欠陥の分類：小さなヘルニア（直径5cmまで、未熟児の場合-3cm）; 2つの中程度のヘルニア（未熟児の場合は直径8cmまで-5cm）; 大きなヘルニア（直径8cm以上、未熟児の場合-5cm）。

サイズに関係なく、すべてのヘルニアはXNUMXつのグループに分けられます。

1) 複雑でない。

2）複雑：

a) 腹部器官の先天性偶発症;

b) 心臓の異所性;

c）複合奇形（子供の45-50％で発生）;

d）ヘルニア突起の膜の化膿性融合。

合併症のない臍ヘルニアは、湿った滑らかな灰色がかった伸びた羊膜で覆われています。生後最初の数時間は、ヘルニアの内容物、つまり肝臓、腸管、胃、その他の臓器が見えるほど膜が透明になります。

いくつかの場所では、通常ヘルニア嚢の上部に蓄積するウォートンゼリーの不均一な分布のために膜が厚くなります。 臍帯血管（静脈と2本の動脈）の入口に密な円形の溝が感じられます。羊膜は「ヘルニアリング」の端に沿って前腹壁の皮膚に直接入ります。 トランジションラインは、最大3〜XNUMX mmの幅の明るい赤色（皮膚の毛細血管の破壊ゾーン）を持っています。

場合によっては、皮膚はヘルニアの基部に高さ1,5〜2cmまでの輪の形で広がります。

産科病院で子供を不注意に診察すると、そのような「へその緒」がそこにある腸のループと一緒に縛られる可能性があります。

小ヘルニアの中身は腸です。 そのような新生児の一般的な状態は苦しみません。 中型ヘルニアはかなりの数の腸ループで満たされ、肝臓の一部を含んでいる可能性があります。

子供たちは通常、ひどいチアノーゼを伴って冷えた深刻な状態で診療所に来ます。 臍帯の大きなヘルニアを患う新生児は、原則として、産科病院からの輸送を容認せず、その状態は重度または非常に重度と見なされます。

ヘルニア嚢では、腸に加えて、肝臓のかなりの部分が常に決定されています。 ヘルニア突起の体積は、腹腔のサイズを大幅に超えています。

臍帯ヘルニアの合併症は、先天性または後天性であり、独特の臨床像を持っています。

最も深刻な合併症は、ヘルニア嚢の破裂です。 子供は腹腔から落ちた腸ループを持って生まれます。

このタイプの合併症でクリニックに入院した子供の中には、主にXNUMXつのグループがあります。

1) 変化した脱出した腸のループを特徴とする子宮内先天性イベントを伴う - それらは線維性プラークで覆われ、壁は浮腫性であり、腸間膜の血管は拡張している. 腹壁の欠陥、通常は小さい（3〜5 cm）、その端は硬く、皮膚は部分的に臍帯の羊膜の残骸に入ります。

2) 臍帯の大きなヘルニアを伴う子供の誕生中の膜の部分的な破裂に関連して発生した「産科」先天性イベント。 膜は通常、ヘルニア突起の基部で損傷しています。 脱出した腸のループは非常に実行可能であり、腹膜炎の目に見える兆候はありません（漿膜は光沢があり、きれいで、線維性の襲撃は決定されていません）。 先天性偶発症の子供は、通常、生後数時間以内にクリニックに運ばれます。 彼らの一般的な状態は非常に困難です。 心臓の異所性は、臍帯の大きなヘルニアを持つ子供に発生します。 欠陥の診断は簡単です。検査すると、羊膜の下のヘルニアの上部に拍動する突起が明確に定義されるためです-変位した心臓。

複合奇形は、ほとんどの場合、新生児の全身状態を変えることはなく、緊急の外科的介入（顔面の裂け目、手足の変形など）を必要としません。

しかし、付随する先天性疾患によっては、臍帯ヘルニアの外科的治療が困難または不可能になる場合があります。

卵黄管の不完全な逆発達（非閉鎖）は、ヘルニア突出部の最初の注意深く検査中に検出されます。臍残存物の基部に、反転した粘膜の明るい赤色の端を持つ腸瘻が検出されます。その直径は通常0,5〜1 cmを超えず、胎便が穴から定期的に放出され、周囲の組織を汚染して感染します。

膀胱拡張症は、臍帯ヘルニアと合併することがよくあります。これらの欠陥がある場合、腹壁はほぼその全長に沿って存在しません。上部ではヘルニアの突出によって表され、その膜は分割された膀胱と尿道の粘膜に直接入ります。

先天性腸閉塞は、診断の観点から見ると、発達障害を組み合わせた最も「潜行性」の病気です。

多くの場合、十二指腸閉鎖症または中腸の正常な回転の違反による高度の閉塞があります。 生後XNUMX日目の終わりまでに起こる胆汁による持続的な嘔吐は、この病気の存在を疑うことを可能にします。 閉塞が少ない場合、最初の兆候は胎便貯留です。 X線検査により診断が明確になります。

重度の先天性心疾患は新生児の全身状態を急激に悪化させ、対応する一連の臨床症状によって識別されます。

ヘルニア嚢の表層膜の化膿性融解は、子供が生後最初の日に手術を受けなかった場合に必然的に発生します。そのような子供では、ヘルニアの突出は、粘液分泌物と暗い血栓の形の壊死領域を伴う汚れた灰色の化膿性の傷です。

最初の数日間、炎症性変化はヘルニア嚢（羊膜、ウォートンゼリー）の表層にのみ分布し、腹膜炎の現象は検出されません。新生児の全身状態は通常重篤で、体温が上昇し、中毒の症状が顕著になります。血液検査では、好中球の左へのシフトを伴う重大な白血球増加と貧血が示されます。

X線検査

臍帯のヘルニアを伴う新生児のX線検査は、ヘルニア突起の内容の性質を明らかにし、関連する異常を特定するために行われます。

XNUMXつの相互に垂直な投影で子供を垂直位置で撮影した調査写真では、腸のループと、ヘルニア突起に突き出た肝臓の端のサイズがはっきりと見えます。

腸ループをガスで均一に満たすと、先天性閉塞がなくなります。 胃と十二指腸で明らかになった水平レベルは、高い先天性閉塞を診断する根拠を与えます。 広い複数のレベルの存在は、低い閉塞を示唆しています。 診断を明確にするために、灌注が行われます。

治療

臍帯ヘルニアの主な治療法は即時手術です。 子供は産科医の手から外科部門に直接移されるべきです。 出生後の最初の数時間、ヘルニアの殻は炎症を起こさず、薄く、柔らかく、外科的治療が容易であり、腸はガスで引き伸ばされず、腹腔への縮小は外傷性が少なくなります。

入院の遅れは、子供の全身状態の悪化、ヘルニア膜の重大な感染、その下にある臓器、主に肝臓への接着を引き起こします。

手術治療。 手術の主な目的は、臓器を腹腔内に縮小し、ヘルニア嚢の膜を切除し、前腹壁の欠損を閉じることです。 外科的介入の合理的な方法の選択は、ヘルニアの大きさ、既存の合併症、および同時に緊急の矯正を必要とするそのような複合奇形の存在に依存します。

術前の準備は子供が生まれた瞬間から始める必要があります。新生児の通常のトイレの直後に、温かい抗生物質溶液で湿らせたワイプをヘルニアの突出部に塗布します。

内臓の偶発性を伴う膜の先天性破裂の場合、後者は抗生物質を含むノボカインの温かい0,25％溶液で十分に湿らせた多層ガーゼ湿布で閉じます。

子供は滅菌おむつに包まれ、温湿布で覆われています。 ビタミンKと抗生物質を皮下注射します。 外科部門に入院すると、患者は加湿された酸素を一定に供給している加熱されたインキュベーターに入れられます。 手術前に、細いチューブで胃を洗います。 ガス管が直腸に配置されます。

準備期間は1〜2時間を超えてはなりません.この間、必要な研究が行われ、患者はウォームアップされ、抗生物質と心臓薬が再導入されます. 膜の破裂を合併したヘルニア、または特定された糞便瘻を有する子供は、手術室への即時の配達と手術の緊急の開始を必要とします。 介入の前に、すべての子供は麻酔のための適切な薬物製剤を処方され、静脈内点滴注入装置が設置されています.この患者グループでは、すべての静脈内注入は、手術中および手術後の両方で、盆地の血管でのみ実施する必要があります.介入中に下大静脈からの流出が妨げられる可能性があるという事実による上大静脈の。

麻酔は常に気管内で行われます。最大の困難は、ヘルニア内容物を腹腔内に浸す間に麻酔を施すときに生じる。ヘルニア整復中に腹腔内圧が上昇したときに自発呼吸に切り替えようとする試みは、子供の状態を悪化させ、新しい状況への適応を評価することができないため、行わないでください。

単純な臍帯ヘルニアの外科的治療には、ヘルニア突起のサイズとその形状に依存する独自の特徴があります。

臍帯ヘルニアの新生児では、腹腔は正常に発達しており、手術中にヘルニア突起から内臓を縮小しても、前腹壁の比較的小さな欠損を縫合するのと同じように、合併症を引き起こすことはありません。 これらの子供たちは一段階根治手術を受けます。

中型ヘルニアの新生児は、ほとんどが一段階根治手術の対象となります。 しかし、それらのうちのいくつか（特に早期II度）では、内臓の縮小、特に腱膜欠損の縫合は、腹腔のサイズが比較的小さいため、腹腔内圧の過度の上昇を伴います。ヘルニア嚢内の肝臓の一部の存在。

ヘルニアの同時矯正の可能性の客観的な基準は、上大静脈と下大静脈の圧力のダイナミクスの比較のみです。

臓器の浸漬の過程で、下大静脈の圧力が徐々に上昇する場合（手術前の圧力を測定するために、子供はカテーテルを5〜6回導入して大腿の大伏在静脈の静脈切開を受けますcm）、上大静脈（セルディンガーカテーテル法）ではゼロに低下するか、下大静脈の圧力レベルまで上昇します。その後、腸と肝臓の腹腔への浸漬の深さを最小限に抑える必要があります。

外科医は手術計画を変更し、XNUMX 段階法のうちの最初の段階で終了する必要があります。

臍帯の大きなヘルニアを伴う新生児の外科的治療は重大な困難を示し、予後は最近まで非常に困難なままです。 これは、そのような子供たちの腹腔が非常に小さく、根治手術中にヘルニアの内容物（肝臓の一部、腸のループ、時には脾臓）をそこに減らすことができないという事実によるものです。

内臓の強制浸漬は必然的に腹腔内圧の上昇を引き起こし、重篤な合併症を伴います：

1) 横隔膜および縦隔器官の変位による呼吸不全;

2）下大静脈の圧迫とその後の血液流出の困難。

3) 部分的な閉塞を引き起こす、腸のループと胃の圧迫。

新生児のこれらの合併症は非常に深刻で、通常は手術後数時間から XNUMX 日以内に死亡します。

この点で、臍帯の大きなヘルニアを持つ子供の治療では、リストされた合併症を避けるためにXNUMX段階の手術しか使用できません。

中型および大型のヘルニアを伴う、体重1,5 kg（III度）までの未熟児は、保守的な治療法の対象となります。 膜の破裂と内臓のイベントを伴う合併症の場合にのみ、欠陥を外科的に矯正する試みがなされるべきである。

複雑な臍帯ヘルニアの外科的治療は非常に困難な作業です。 ヘルニア膜の子宮内破裂および内臓の偶発症を伴う新生児は、原則として、出生後最初の数時間で外科クリニックに入院します。 このグループの子供の状態は、腹膜炎の発症と脱出した腸ループの冷却のために非常に困難です。

外科的介入の量は、子供に明らかになった複合欠陥に関連して変化します。 卵黄管の不完全な逆発達（非閉鎖）の存在のために、操作は複雑になる可能性があります。

まれに、臍帯の大きなヘルニアでは、消化管の複数の複合奇形があり、外科的介入の計画が非常に困難になります。

操作方法の選択は個別に行われますが、主で必須の原則は、子供の生活と両立しない奇形の主な排除です。

術後の治療。 術後治療の性質は、子供の全身状態、年齢、および外科的介入の方法によって異なります。

手術後の最初の2〜3日で、すべての子供に長期の硬膜外麻酔が施され、高い位置が作成されます。

フラスコ内には常に加湿酸素が供給されています。 広域抗生物質（5〜7日）、心臓薬（適応症による）および理学療法を処方します。 週に 1 ～ 2 回、血液または血漿の輸血を行います。

小および中型のヘルニアを持つ小児には、手術の6時間後（より重度の場合は10〜12時間後）に経口栄養が開始され、10時間ごとに2 mlが投与され、授乳ごとに5 mlが追加されます。不足した水分は点滴で補います。 2 日の終わりまでに、子供は通常 (体重と年齢の観点から) 量の母乳を受け取る必要があり、3 ～ 4 日目に乳房に塗布します。皮膚の縫合糸は8〜10日目に除去されます。

48段階手術の段階Iの後の大きなヘルニアの子供には、3時間の非経口栄養が与えられます.5日目の初めから、口から7〜5mlの2％ブドウ糖溶液を与え始め、次に母乳を搾り出します10時間ごとにXNUMXml。

静脈内投与される 8 日あたりの水分の総量は、子供の体重を考慮して、年齢別の用量を超えてはなりません。母乳の量を徐々に増やし、12日目までに赤ちゃんは通常の授乳（さく乳）に移行します。 14～XNUMX日目に母親の乳房に塗布します。

子供たちは毎日コントロールドレッシングと注意深い創傷ケアを受けます。 縫合糸は、外科的創傷の縁の張力の程度に応じて、9-12日目に除去されます。

腸への外科的介入の場合、子供は新生児の腸の切除後に示される食事療法を処方されます。

2 段階介入または根治的矯正の段階 I における術後期間の管理における最も重要な問題は、高い腹腔内圧に対する子供の適応です。 この適応は、酸素バロセラピー、長期の硬膜外遮断、子供への給餌開始の遅れなど、一連の対策によって促進されます。 大きなヘルニアの矯正の最初の段階の後の未熟児では、下肢の循環障害の兆候が手術台に現れた場合、12日間の長時間の鼻気管挿管を使用することをお勧めします。 デッドスペースを減らし、横隔膜の高い位置とその可動性の制限による換気障害を減らします。 酸素療法は、同じケースで24〜12時間ごとにXNUMX日間繰り返して実施する必要があります。

術後の合併症。 ヘルニア膜（無血管腹膜）の内板の手術時の損傷は、癒着と閉塞の発症につながる可能性があります（通常、手術後3〜4週間）。

このような合併症は、手術後数日から癒着防止療法を処方することで予防できます。合併症は、子供の定期的な軽い不安によって現れます。嘔吐が起こり、それが持続します。腹壁の皮膚（ヘルニア突起）を通して、腸ループの蠕動運動が見えます。便はあるかもしれませんが、量が少なくなると、便の排出が止まります。特徴は、閉塞の症状が徐々に増加することです。胃腸管の造影検査は診断の確立に役立ちます。ヨードリポールの経口投与が長時間遅れる（4～5時間）場合は閉塞を示します。このような場合には、開腹術と閉塞の除去が必要となります。

保守的な治療。 保守的な手法は、一般的な強化策と局所的な治療で構成されています。

強化活動。 授乳は、厳密に基準に従って搾乳された母乳を与えました。 生後8-10日目から、子供が十分に強くなると、母親の胸に適用されます（コントロール計量が必要です）。 子供がゆっくりと吸ったり嘔吐したりした場合は、ブドウ糖、血漿、ビタミンアルブミンの溶液を静脈内投与することで水分不足を補います。

入院日から、広域抗生物質の投与が開始されます。 化膿性分泌物の播種の結果と微生物の感受性に応じて、6〜7日後に抗生物質の変更が必要です（2コース目からナイスタチンが投与されます）。 抗生物質は、肉芽の出現と壊死沈着物からの創傷の洗浄後（15〜20日）にキャンセルされます。

局所治療。 子供は毎日軟膏ドレッシングとトイレのヘルニア突起を交換しています。 膜の破裂の危険性があるため、包帯の除去と創傷の治療には細心の注意が必要です。 羊膜の表面壊死の領域は自然に離れ、周辺から中心に向かって肉芽が現れ始めます。 創傷の洗浄は、抗生物質による電気泳動と、ドレッシング中の紫外線による創傷の照射によって促進されます。

顆粒の出現後（治療の7〜10日目）、毎日の衛生浴が使用されます。 辺縁上皮化および瘢痕化は、ヘルニア突起のサイズの減少につながります。 これは、治療プロセスで使用されるタイトな包帯によって促進されます。 傷は生後40～50日で治ります。

保存的治療の結果として形成された腹側ヘルニアは、最初のXNUMX歳以降、外科的に、およびXNUMX段階の手術で除去されます。

LECTURE No. 9. 絞扼性鼠径ヘルニア

鼠径ヘルニアの嵌頓は、さまざまな年齢層の子供に発生します。 わずかな緊張を伴う腹腔の内臓は、ヘルニア嚢に入る可能性があります。 結果として生じる筋肉のけいれんは、腹腔への筋肉の復帰に対する障害を生み出します。 幼い子供では、同じ解剖学的および生理学的理由から、ヘルニアの自発的な減少がしばしば起こり、絞扼された臓器が不可逆的な変化を受けることはめったにないことに注意する必要があります。 年長の子供では、外側の鼠径輪が厚くなり、線維性になり、けいれんが発生しても伸びず、拘束された臓器を保持します。

臨床画像

乳児の絞扼性ヘルニアの最も絶え間ない兆候は不安です。これは完全な幸福の最中に発生し、永続的で定期的に激化します。 ただし、この症状はしばしば誤って評価されます。これは、38% のケースで侵害が同様の経過をたどる他の病気の背景に対して発生するためです。

さらに、一部の子供（多くの場合未熟児）では、不安は軽微であり、子供の行動は目立った障害なしに起こります。

新生児の鼠径部のサイズが小さく、皮下脂肪層が目立つため、腫れが初めて現れ、しばらく気付かない場合があります。 これらすべてが診断を複雑にし、絞扼性ヘルニアの認識が遅れる原因となります。

年長の子供では、侵害の臨床症状はより明確です。 子供は鼠径部の突然の鋭い痛みと現れる痛みを伴う腫れを訴えます（ヘルニアが最初の出現で投獄された場合）。 子供がヘルニアの存在を知っている場合、彼はヘルニアの増加と減少の不可能性を示します。

侵害の直後、多くの子供（40-50％）が70回の嘔吐をします。 便とガスは最初に自然に出て行きます。腸のループが侵害されると、腸閉塞の現象が発生します（観察のXNUMX％）。

まれに、腸の出血が認められます。 侵害後の最初の数時間の子供の一般的な状態は、著しく損なわれることはありません。 体温は正常のままです。 鼠径部を調べると、精索に沿って腫れが現れます - しばしば陰嚢に降りるヘルニア突起です。 女児の場合、ヘルニアは小さく、検査ではほとんど目立たないことがあります。

ヘルニアを感じるのはひどく痛いです。 突起は滑らかな弾性の一貫性であり、既約です。 通常、密な索は触診され、鼠径管に入り、その内腔を満たします。

子供が病気の発症から遅く入院すると（2〜3日目）、次のことが明らかになります：深刻な全身状態、発熱、重度の中毒、腸閉塞または腹膜炎の明らかな兆候。

局所的に、絞扼性器官の壊死およびヘルニア突起の痰の発生に関連して、充血および皮膚の腫脹が現れる。 嘔吐が頻繁になり、胆汁と糞便の臭いが混じります。 尿閉の可能性があります。

鑑別診断

幼児の鑑別診断は、まず第一に、急性に発達した精索の浮腫を用いて行われなければなりません。 このような場合、正確な既往歴のデータが重要です。水腫の場合、腫れは徐々に起こり、数時間かけて増加します。

病気の初期の不安はほとんど表現されていませんが、次の時間には、絞扼性ヘルニアに特徴的な一般的な症状があります.

嘔吐はまれです。 鑑別診断の基礎は触診データです。水腫を伴う腫瘍は中程度の痛みを伴う楕円形で、上極が明確で、そこからヘルニア突起の特徴である密なコードが鼠径管に伸びていません。

多くの場合、精索の急激に発達する嚢胞は、絞扼性ヘルニアと区別するのが非常に難しい場合があります。 そのような場合、診断は手術中に行われます。

精索の浮腫を伝達する嵌頓は、誤った診断を引き起こすことがあります。 そのような場合、その少年は鼠径部に腫れがあり、定期的に（特に朝に）減少したが、その後数時間で痛みと緊張が生じたことが既往歴から知られています。

絞扼性ヘルニアとは対照的に、子供には腸閉塞の症状がなく、腫れから鼠径管に入る細い紐が決定されます。 疑わしい場合は、手術を処方する必要があります。

精索のねじれ（「睾丸のねじれ」）は、子供の突然の不安によっても現れます。 他の一般的な現象も発生する可能性があります（乳房の拒否、反射性嘔吐）。

鼠径部の腫れの触診は急激に痛みを伴い、ねじれにより精索が肥厚し、鼠径管で触知でき、ヘルニア嚢の首に似ています。 新生児の精巣捻転と絞扼性ヘルニアを区別することは非常に困難ですが、どちらの疾患も緊急の外科的介入を必要とするため、これは実際には重要ではありません。

幼児および就学前の年齢の子供（特に女の子）の鼠径リンパ節炎は、絞扼性ヘルニアと区別できない場合があります。

病気の不完全な病歴、検査中の子供の不安、および外鼠径輪の困難な触診 (組織浸潤) は、絞扼性ヘルニアの炎症を示唆しています。

一般的な症状および閉塞の現象がないことは、子宮付属器の侵害または腸の頭頂部のかん頓を除外するものではありません。 したがって、鼠径リンパ節炎の顕著な症状がある場合は、絞扼性ヘルニアの疑いがわずかにあるだけでも、即時の手術の適応と見なされるべきです。

治療

絞扼性鼠径ヘルニアの存在は、緊急手術の兆候です。 ただし、生後XNUMXか月の子供では、通常、子供が泣いたり、緊張したり、不安になったりすると、侵害が発生することを明確にする必要があります。これには、侵害のメカニズムで最も重要な腹筋の緊張が伴います。

侵害が子供の運動不安を高め、筋肉のけいれんを激化させたときに発生する痛み。 痛みが軽減する条件を作成すると、子供が落ち着き、鼠径管を囲む筋肉が弛緩し、ヘルニアが自己縮小します。

さらに、幼児の絞扼がヘルニア内容物の壊死につながることはめったにありませんが、合併症の瞬間から8〜12時間以内に発生する可能性があります。これにより、一部の外科医は絞扼の非外科的縮小を推奨できます。子供のヘルニア（手動による整復、繰り返しの入浴、エーテルによる洗浄ヘルニア、麻酔を与える）。 乳児では、絞扼性ヘルニアの治療に対する厳密に個別のアプローチに従う必要があります。

生後XNUMXか月の新生児と子供では、緊急手術が絶対に必要です。

1）既往歴が不明な場合、または侵害から12時間以上経過した場合。

2）ヘルニア突起の領域に炎症性変化がある場合;

3）少女では、通常、ヘルニアの内容物を伴う付属肢があり、それは侵害されているだけでなく、回転しているため、急速な壊死につながります。 重篤な併存疾患を持たない通常発達した年長の子供は、次の診断で手術を受ける必要があります。

保守的な治療。 外科病院への入院時に、手術の絶対的な適応症を持たないすべての子供は、一連の保守的な措置を受け、ヘルニアの突出を自然に減少させるための条件を作り出します。

患者はパントポンの単回投与を与えられ、次に37〜38分間続く温浴（10〜15℃）が取られるか、または加熱パッドがヘルニアの領域に置かれます。

徐々に、子供は落ち着き、眠りに落ち、ヘルニアは自然に減少します。 専門家によると、乳児の 1 分の 3 で手術なしの縮小が見られます。 保存的治療は1時間以内に行われ、この間にヘルニアが縮小しない場合は、子供に外科的介入が行われ、術前の準備が行われます。

麻酔開始前にヘルニアが自然に減少した場合（または保存的措置により侵害が解消された場合）、子供は外科病院に残され、必要な研究が行われ、手術が計画されます。

術前の準備。 手術の絶対的な適応がある子供は、特別な術前準備を受けません。

例外は、病気の発症から遅れて入院した患者（3〜4日）です。 そのような子供の全身状態は、腹膜炎と脱水を背景にした中毒のために非常に困難です。

手術の前に、このような子供には 10% ブドウ糖溶液、輸血、解熱剤および心臓薬を静脈内投与する必要があります。 2〜4時間、子供の状態が著しく改善し、体温が低下してから手術に進みます。

外科的治療は、侵害の排除と鼠径管の根本的な形成外科手術から成ります。 外科的介入は全身麻酔下で行われます。

術後の治療。 子供は2〜3日間抗生物質を処方されています。 浮腫を防ぐために、包帯で陰嚢を前方に引っ張り、理学療法（sollux）を使用します。 子供の活動は制限されていません。手術後2〜3日で、ベッドで寝返りを打ったり、自分で起きたりすることができます。 患者は通常の（年齢による）食事を処方されます。

生後5か月の子供は、手術後6〜5時間で母親の胸に当てられます。 乳児の傷による合併症を防ぐため、汚染された場合はステッカーを交換する必要があります。 術後6～XNUMX日目に抜糸し、翌日退院となります。

術後、縫合部に浸潤が見られることがあります。 UHF電流の指定と抗生物質のコースの延長により、合併症が停止します。 子供の術後の傷が化膿すると、全身状態が急激に悪化し、体温が上昇します。 血液検査のデータ（式が左にシフトした白血球）が変化しています。 ただし、局所的な変化は最初はわずかに表れます-瘢痕のわずかな浸潤、時には陰嚢の腫れです。

化膿の疑いがある場合は、（抗菌および修復措置を除いて）腹のあるプローブで傷の接着端を希釈し、最初の日に薄いゴムの目盛りを付けてください。 これは通常、複雑さを解消するのに十分です。 場合によっては、縫合糸の除去と傷全体の縁の希釈が必要です。

退学後の学齢期の子供は、7〜10日間の授業と、2か月間の身体活動が免除されます。 その後、3,8％の症例でヘルニアの再発があり、XNUMX回目の手術が必要となるため、小児の外科医の診療観察が必要です。

講義番号10。胃閉塞。

Врожденная непроходимость желудка у детей первых дней жизни может быть вызвана аномалиями развития препилорического отдела или пилоростенозом. Часть из этих аномалий приводит к неотложным состояниям, которые требуют срочного оперативного вмешательства.

1.胃の幽門前閉塞

幽門前部に局在する胃の奇形は、非常にまれな病理です。 胃の開存性の侵害は、通常、ほとんどの場合膜型の閉鎖および狭窄を引き起こします。

分類によると、胃の異常には主に XNUMX つの変種があります。それは、膜状、索状、および粘膜の分節性形成不全です。 すべてのタイプの胃の閉鎖および狭窄では、閉塞は粘膜および粘膜下層にのみ局在し、筋肉および漿液膜はそれらの連続性を保持します。

膜は胃の内腔を完全に（閉鎖）または部分的に（狭窄）閉じることができ、中隔の側面または中央にさまざまなサイズの穴があります：ピンポイントから大きな穴まで、膜の半分以上を占めます。 後者の厚さは、薄いシートから胃の幽門管に突き出た厚い折りたたまれた「肥大した」壁までの範囲です。

膜の組織学的検査は、粘膜下層と単繊維の形の筋肉組織を伴う胃粘膜の変化を明らかにします。 厚い中隔は胃壁の構造をしています。

臨床画像

病気の症状が現れる時間と強度は、胃の内腔の狭窄の程度、子供の全身状態、および付随する病気の存在に依存します。

胃の幽門前閉鎖症および代償不全性狭窄は、通常、生後数時間または数日から現れます。 主な症状は、胆汁を混ぜずに胃内容物を大量に嘔吐することです。 頻繁な嘔吐による胃の過度の伸展とその壁の刺激のために、「出血性症状」がしばしば加わります（コーヒーかすの色の嘔吐、または血の筋と便のタール色-狭窄を伴う）。 小児では、胎便は十分な量を通過します。

頻繁に、嘔吐は通常、体重の大幅な低下（0,25日あたり0,3-XNUMXkg）を伴うexsicosisにつながります。 検査すると、上腹部の腫れが明らかになり、嘔吐または胃内容物の吸引後に消えます。 触診では、蠕動の波と膨張した胃の輪郭が見え、しばしばへその下に下降します。

X線検査

X線検査は主要な診断方法のXNUMXつです。 垂直位置の腹腔の調査X線写真では、膨張した胃に対応する大き​​な気泡と液面が認められ、腸ループにガスがありません。 時々「沈黙の腹」が検出されます-胃腸管全体にガスがないこと。 同様のX線写真が存在する場合、通常、他の調査方法は必要ありません。 一部の外科医は、ヨードリポールを胃に導入することを提案しています-胃閉鎖症では、幽門膜の十二指腸の内腔への突出が観察されます。

幽門前狭窄は、赤ちゃんが生まれてから数日または数週間後に現れることがあります。 症状の発症時期は、膜の穴の大きさによって異なります。 この病気は、胆汁が混ざらない逆流から始まり、嘔吐に変わります。 すぐに嘔吐は嘔吐の「噴水」の性格を帯びます 体重が減少しました。 椅子はますます少なくなります。 検査では、上腹部の腫れと膨張した胃の目に見える蠕動が明らかになります。

X線検査は、正しい診断を確立するのに非常に役立ちます。 子供が直立した状態の腹腔の単純X線写真は、胃に大量の水分があり、腸ループに少量のガスがあることを示しています。 このような場合、ヨードリポールとの対比研究が行われ、胃内でのヨードリポラムの長期保持が検出されます。

合併症

胃の先天性閉塞の最も一般的な合併症は、気道への嘔吐物の摂取に起因する誤嚥性肺炎です。

頻繁な嘔吐は、水と電解質の代謝の違反につながります。 atrezirovanny胃の穿孔が可能です。

鑑別診断

鑑別診断は、生後数日から数週間に発生し、胆汁を含まない逆流と嘔吐を伴う疾患で実施する必要があります。 まず第一に、これは胃の出力部分の奇形に当てはまります。

幽門狭窄症。 胃の幽門前狭窄の症状が子供の生後2〜3週から生じた場合、この異常を胃の幽門前狭窄と区別することは最も困難です。 病気の臨床症状は非常に似ています。 いずれの場合も、造影剤を使用してX線検査を行う必要があります。 多くの場合、この検査では胃閉塞の原因を明確に特定することはできません。 そのような場合、診断は開腹術のデータに基づいて行われます。開腹術では、非常に注意して、このようなまれな奇形を覚えておく必要があります。 そうしないと、操作中でもエラーが発生する場合があります。

幽門けいれん。 この病状では、子供の人生の最初の日から症状が発生するという事実により、幽門痙攣と閉鎖症または非代償性胃狭窄を区別する必要があります。 子供の全身状態に違反し、体重の急激な減少につながる持続的な多数の嘔吐は、幽門痙攣の特徴ではありません。 さらに、鎮痙薬の有効性は、疾患の機能的性質を示しています。

障害物がファーター乳頭の上にある場合の十二指腸の先天性閉塞は、同様の臨床的および放射線学的像を持っています。 通常、最終的な診断は手術中に行われます。 他のタイプの先天性腸閉塞では、嘔吐物に胆汁が含まれているため、胃の発達の異常を排除することができます。

先天性横隔膜裂孔ヘルニアは、子供の生後XNUMX日目からの嘔吐によって現れる場合がありますが、通常、嘔吐物には胆汁または血液が含まれています。さらに、X線造影検査は、横隔膜ヘルニアが診断に役立ちます。腹部閉塞のレベルより上の胃の位置。

治療

胃の先天性閉塞の診断を確立することは、手術の適応です。

Предоперационная подготовка при атрезиях и декомпенсированных стенозах обычно не превышает 24 ч и направлена на восстановление гомеостаза, лечение аспирационной пневмонии или профилактику последней (отсасывание желудочного содержимого через 2-3 ч). При стенозах подготовка к операции в случае необходимости может быть продлена до нескольких суток.

術後治療は、水塩代謝障害の是正、胃腸管の機能の回復、誤嚥性肺炎の予防と治療を目的としています。

2〜3日以内に、子供は非経口栄養を受けます。これは、患者の年齢の体重、水分および電解質代謝の違反、複合異常または合併症の存在に応じて計算されます。

患者が手術中に吻合部位の下にプローブを持っていた場合、5日後に母乳の導入を開始し（10時間ごとに3〜10 ml）、毎日の授乳ごとに後者の量を4 ml増やします。 プローブは 5 ～ 5 日後に取り外され、経口摂取が開始されます。 子供は抗生物質療法、輸血、血漿、アルブミンの投与を受けます。 肺炎がある場合、エアロゾルは6日10〜12回使用されます。 理学療法。 抜糸はXNUMX～XNUMX日目。

2. 幽門狭窄

幽門狭窄症の急性形態には、この奇形のそのような種類の臨床症状が含まれ、病気の症状が突然始まり、急速に進行します。

臨床画像

Время появления симптомов заболевания зависит от степени сужения пилорического канала и компенсаторных возможностей организма. Кроме того, большую роль играет наслоение пилороспазма, что, по-видимому, и является той причиной, которая приводит к бурному началу и течению заболевания. Первые признаки болезни возникают в возрасте от нескольких дней до 1 месяца. Основным симптомом острой формы пилоростеноза является рвота "фонтаном", начинающаяся внезапно среди полного здоровья. Рвотные массы не содержат желчи, их количество превышает количество молока, высосанного при последнем кормлении. Нередко рвота имеет застойный кислый запах, что указывает на задержку желудочного содержимого. В некоторых случаях в рвотных массах можно видеть прожилки крови. Иногда возникает довольно сильное желудочное кровотечение. Длительные изнурительные рвоты приводят к ухудшению общего состояния ребенка, нарушению водно-солевого обмена (гипохлоремия, эксикоз, иногда гипокалиемия). Острая стадия заболевания характеризуется тем, что у ребенка в течение нескольких дней развивается полное нарушение проходимости желудка. Кормление становится невозможным, несколько глотков молока вызывают рвоту. Дети за 1-2 дня теряют до 0,4-0,5 кг массы тела. Снижается количество мочеиспусканий. Возникает задержка стула или появляется диспепсический "голодный" стул.

При поступлении в отделение больные с острой формой пилоростеноза редко беспокоятся, жадно хватают соску, но вскоре появляется сильная рвота. Если госпитализация осуществляется на 2-3-й день от начала заболевания, то состояние ребенка тяжелое, выражены явления эксикоза, большая потеря массы тела. Показателем тяжелого состояния ребенка с пилоростенозом является ежедневная потеря массы тела по отношению к массе тела при рождении (в процентах). По этой классификации различают три формы заболевания: легкую (0-0,1 %), среднетяжелую (0,2-0,3 %) и тяжелую (0,4 % и выше). У детей с острой формой пилоростеноза потеря массы тела достигает 6-8 %. При осмотре ребенок слабо реагирует на окружающее, выражение лица страдальческое. Кожные покровы бледные, слизистые - яркие и сухие. Родничок западает. Обращает на себя внимание вздутие эпигастральной области, уменьшающееся или исчезающее после рвоты. При поглаживании по брюшной стенке или после нескольких глотков пищи можно заметить волны перистальтики желудка. Нередко желудок приобретает форму песочных часов. Этот симптом является постоянным признаком врожденного пилоростеноза и имеет большое значение для установления диагноза. Другой характерный для пилоростеноза симптом - пальпация утолщенного привратника через переднюю брюшную стенку - является непостоянным, так как не у всех детей удается его определить.

生化学的血液検査で慢性形態の幽門狭窄症の子供に、病気の症状が徐々に増加するために中程度の変化がある場合、急性型の患者（特に診断が遅れた場合）では急激な増加がありますヘマトクリット、塩素の減少、代謝性アルカローシス、時には低カリウム血症。 タンパク質およびタンパク質分画の変化はまれです。 尿検査では、微量のタンパク質、単一の赤血球が検出されます。 乏尿が明確に表現されています。

X線検査

幽門狭窄が疑われる小児のX線検査は、診断上決定的に重要です。 最初に、腹腔の調査X線写真が子供の垂直位置で作成されます。 同時に、膨張した胃の中に大きな気泡と高レベルの液体が見られます。 腸ループにガスがほとんどないか、腸ループがない場合は、コントラスト研究に進みます。 生後5日の新生児では、ヨードリポール（24 ml）を対照として使用し、消化管を通過する様子を観察します。 XNUMX時間以上胃からの排出がないことは、幽門領域の閉塞を示しています。

鑑別診断

急性形態の幽門狭窄症の鑑別診断は、幽門痙攣、胃の閉塞、先天性高腸閉塞、習慣的な嘔吐で実施する必要があります。

人生の最初の日の子供では、治療に使用されるさまざまな戦術のために、幽門痙攣との鑑別が最も重要です。 けいれんでは、子供の全身状態と体重に大きな影響を与えることなく、断続的な逆流を伴い、病気が徐々に始まることに留意する必要があります。 さらに、急性形態の幽門狭窄は非常に急性で暴力的であるため、主治医は「急性外科疾患」を想定し、子供を外科部門に紹介します。 これらの状態を区別するためにX線検査が行われる場合、幽門痙攣では、造影剤を服用してから10分後に胃内容排出が始まり、3〜6時間後に終了することに注意してください。

胃の先天性閉塞は、臨床的および放射線学的に、急性型の幽門狭窄症と区別す​​るのが非常に困難です。 通常、最終診断は手術中に確立されます。

閉塞がファーターの乳首の下にある十二指腸の先天異常は、通常、胆汁で染色された嘔吐物と特徴的なX線写真によって幽門狭窄と簡単に区別できます。 十二指腸の閉塞の場合、閉塞がファーターの乳頭の上にある場合、診断は困難になります。 先天性腸閉塞の場合、嘔吐は通常生後XNUMX日目から始まりますが、幽門狭窄の場合はずっと後に始まります。

肥厚した幽門の触診の決定および幽門管の伸長および狭窄のX線検査の確立は、幽門狭窄症を支持している。 胃に残っている造影剤（幽門狭窄症を伴う）が、脊椎の両側にあるXNUMXつのデポとしてX線に現れることがあります。これは、腸閉塞が高いX線写真と似ています。 これらの場合、診断は側面X線撮影によって支援されます—拡張した十二指腸は通常胃の後方にあります。

生後数か月の子供では、習慣的な嘔吐と逆流が非常に一般的ですが、この胃の機能不全は通常、子供の全身状態を変えず、体重の減少も引き起こしません。

治療

Единственным методом лечения острой формы пилоростеноза является операция.

術前準備。 術前準備の期間と強度は、子供が部門に入院するタイミング、状態の重症度によって異なります。 手術の準備は、検査とともに24時間を超えず、誤嚥性肺炎の治療だけでなく、水と塩の代謝の障害を軽減することを目的としています。 手術直前に胃内容物を吸引します。

原則として、麻酔方法として気管内麻酔が選択されます。

術後の治療。 手術の3〜4時間後、胃または十二指腸の粘膜に損傷がなければ、7時間後に乳頭から10％ブドウ糖溶液5〜1mlを子供に与えます-搾乳した乳房10ml牛乳、そして（嘔吐がない場合）2時間ごとに10mlの牛乳が処方されます。 その後、100 日あたり 7 ml の牛乳を毎日追加します。 10〜7日後、子供は乳房に当てられ、XNUMX日XNUMX回の食事に移されます。

十二指腸の粘膜に損傷がある場合は、手術後24時間以内に給餌を開始します。 子供が嘔吐し続ける場合は、牛乳の量がいくらか減り、ノボカインの1％溶液がXNUMX日XNUMX回小さじXNUMX杯処方されます。 不足している水分と塩分は、血液検査、子供の体重、および彼の状態からの比較データを考慮して、非経口法によって補充されます。

誤嚥性肺炎の現象により、術前に開始した積極的な治療が継続されます。 傷の感染と合併症の発生を防ぐために、抗生物質が使用されます（6〜7日）。 ビタミン療法が処方されます。 手術後10～12日目に抜糸します。

講義番号11。先天性腸閉塞。

腸の開存性の違反は、先天性のさまざまな要因と関連している可能性があります。 最も一般的な急性閉塞（新生児）。 腸、腸間膜、および腹腔の他の臓器の奇形は、あらゆる年齢の子供に閉塞の発作（再発性先天性閉塞）が定期的に発生するための解剖学的前提条件を作り出す可能性があります。 これらの状態はまた、緊急の外科的ケアを必要とします。

急性先天性腸閉塞

急性閉塞は、ほとんどの場合、腸管自体の奇形（腸の閉鎖および狭窄）によって引き起こされます。 閉鎖症と小計狭窄は、臨床的に互いに区別できません。 急性先天性閉塞は、正常に形成された腸管の圧迫によって引き起こされることがよくあります（外部タイプの閉塞）。 圧迫はさまざまな理由で引き起こされる可能性があります。腸間膜の血管が不適切に配置されている（十二指腸が上腸間膜動脈によって圧迫されていることが多い）。 腹膜癒着、腹腔の腫瘍または嚢胞、下行部分の十二指腸を覆う輪状膵臓; 中腸の胚性回転の違反。

Несколько обособленно стоит мекониальная непроходимость, которая представляет собой наиболее раннее и тяжелое проявление врожденного кистофиброзного перерождения поджелудочной железы. В отличие от остальных видов непроходимости просвет кишечной трубки при мекониальном илеусе сохранен. Явления непроходимости возникают в связи с закупоркой терминального отдела подвздошной кишки измененным меконием. Расширенная ее часть может внутриутробно перфорироваться, что ведет к возникновению спаечного процесса. В ряде случаев содержимое кишечника, попадая в брюшную полость, вызывает реакцию организма в виде рассеянного мелкого кальциноза брюшины. Перфорация, возникшая после рождения ребенка, сопровождается развитием перитонита. Врожденную непроходимость принято делить на две группы: высокую, при которой препятствие расположено в двенадцатиперстной или начальном отделе тощей кишки, и низкую, когда нарушение проходимости возникло в более дистальных отделах тонкой и толстой кишок. Объединение анатомически различных аномалий в одну группу по совокупности сходства симптомов делает возможной раннюю и правильную диагностику, а также проведение патофизиологически обусловленной предоперационной подготовки.

高先天性閉塞の臨床像

Клиническая картина высокой врожденной непроходимости проявляется, как правило, с первого дня жизни, а иногда в первые часы после рождения. Наиболее постоянным и ранним симптомом является рвота. При непроходимости двенадцатиперстной кишки рвота возникает вскоре после рождения, количество рвотных масс обильное, в составе их нет примеси желчи, которая целиком поступает в кишечник. При непроходимости двенадцатиперстной кишки нижеp. Vateri,а также при наличии препятствия в начальном отделе тощей кишки рвотные массы окрашены желчью. После прикладывания новорожденного к груди матери рвота становится многократной и обильной превышая количество принятого ребенком молока. Частота рвоты и количество рвотных масс несколько варьируют в зависимости от вида непроходимости. При атрезии она более частая, непрерывная, поражающая своим обилием. В рвотных массах иногда наблюдается примесь крови. При частично компенсированных стенозах рвота наступает на 2-4-й день жизни ребенка и обычно не сразу после кормления, а спустя 20-40 мин, иногда "фонтаном".

高度の先天性閉塞の子供は通常、胎便を持っています。 障害物が p の上にある場合。 Vateri、胎便の量と色はほぼ正常で、その分泌物は 3 ～ 4 日目まで観察されます。 閉塞が少ない場合、胎便の量は少なく、粘稠度は健康な子供よりも粘性が高く、色は灰色がかっています。 胎便のこれらの特性は、遠位腸への胆汁および羊水の通過の不可能性と関連しています。 閉鎖および亜全狭窄では、通常、胎便の分泌が 1 回または少量ずつ 2 ～ 6 日以内に数回あり、その後は消失します。 多発性腸閉鎖症の新生児では、胎便は観察されません。 先天性捻転では、胎便が排出されますが、量はわずかです。 これは、腸管が胆汁と羊水で大部分満たされた後、子宮発育の後期に閉塞（捻転）が形成されるという事実によって説明できます。 場合によっては、腸管腔の圧迫が不完全な子供では、7〜XNUMX日目にわずかな移行便が現れることがあります。

先天性高腸閉塞の子供の行動は、初日は正常ですが、その後無気力が現れることがあります。 最初は、新生児は積極的に吸っていますが、全身状態が悪化するにつれて、母乳育児を拒否します。 特徴は、体重が徐々に減少することです (0,2 日あたり 0,25 ～ 2 kg)。 すでにXNUMX日目から脱水症状がはっきりと表れています。

胃と十二指腸の膨張により、腹部の上部（特に上腹部）が腫れています。 最初の日には、蠕動の波が見られます。 大量の嘔吐の後、上腹部の腫れが減少し、完全に消失することもあります。 下腹部の一部の収縮があります。

触診では、腹部は柔らかく、全体に痛みはありません。 閉塞が腫瘍または嚢胞によって引き起こされた場合、通常、これらの形成は、薄くてややたるんだ腹壁を通して非常に簡単に触知できます. 場合によっては、先天性軸捻症の子供では、腹腔内の輪郭がぼやけた集塊を触診することが可能です。

閉塞性の高い患者の血液では、生化学的変化が起こります。 長時間の嘔吐により、低塩素血症が発症し、比率が変化し、K イオンの量が減少します。^-およびNa+。 エキシコシスを背景に、ヘマトクリット値、ヘモグロビンの増加、赤血球と白血球の数の増加など、血液の肥厚が見られます。

X線検査

先天性腸閉塞の認識において、放射線学的方法は非常に価値があります。 放射線データの正しい解釈は、閉塞のレベル、その性質をナビゲートするのに役立ち、鑑別診断に必要です。

新生児の研究は、子供が垂直位置にある状態で、前後および横方向の投影で腹腔のX線撮影を調査することから始まります。 閉塞性が高く、放射線学的症状は非常に特徴的です.前後の画像は、膨張した胃と十二指腸に対応する水平レベルの液体を持つXNUMXつの気泡を示し、異なる高さに位置するXNUMXつの水平レベルは、側面の画像にも表示されます. 気泡の大きさが違います。 腸の下にある部分の開存性が完全に中断されているため、ガスは検出されません。 胃にも存在しない場合があり、「沈黙の」腹部がレントゲン写真で明らかになります。 まれに、部分的に代償された狭窄および先天性捻転により、腸内に単一の小さな気泡が見られることがあります。

臨床データと組み合わせたそのようなX線写真の存在は、疑いの余地のない高先天性閉塞の診断を考慮することを可能にします。 ただし、このタイプの閉塞のある子供は、結腸の位置を明確にするためにバリウム浣腸を行うことをお勧めします。 左側にある結腸が部分的に造影剤で満たされている場合は、新生児の中腸のねじれの存在を考慮する必要があります。この閉塞の解剖学的原因の解明は、術前準備の時間を正しく計算するために必要です。 。

鑑別診断

高度な先天性閉塞は、同様の症状を示すいくつかの先天性および後天性疾患と区別する必要があります。

幽門痙攣は、生後最初の数日間に嘔吐によって現れますが、これは断続的で、先天性腸閉塞よりも量が少ないです。さらに、幽門痙攣中の嘔吐物に胆汁が混入することはありません。 ただし、十二指腸閉塞の場合は、p。 嘔吐物中のバテリ胆汁も発生しません。単純X線写真では、通常、高い閉塞と腸内のガスの欠如に特徴的なXNUMXつのボウルの症状によって診断を明確にすることができます。 閉塞の場合の造影剤によるX線検査は、胃の中にヨードリポールが部分的に保持され、十二指腸に自由に通過することを示しています。

幽門狭窄症の疑いは、部分的な腸の開存性がある先天性代償性狭窄症の子供に発生します。 持続的な嘔吐、進行性の脱水と衰弱、乏しい便、目に見える胃蠕動を伴う心窩部膨満により、これらの疾患は類似しています。 ただし、嘔吐物を胆汁で永久的に染色することで、幽門狭窄を完全に解消できます。 診断はX線検査によって確認されます。幽門狭窄では、拡張した胃に対応するXNUMXつの大きな気泡があり、腸の残りの部分にはガスの均一な分布が見られます。

先天性横隔膜ヘルニアは嘔吐を伴うことがあり、これは高い先天性閉塞を伴う鑑別診断を引き起こします。 新生児の先天性横隔膜ヘルニアの閉塞とは異なり、呼吸器系と心臓血管系の機能障害が前面に出てきます。 X線検査により、腸が胸腔内に移動していることがわかります。

脳への出産時の外傷は、胆汁の混合物を伴う嘔吐を伴うことがよくあります。 しかし、胎便の通過は正常です。 脳損傷では、中枢神経系への損傷の症状が明らかになります。 診断はX線検査によって明らかになります。

先天性低腸閉塞症の臨床像

下部腸閉塞の主な症状の XNUMX つは、胎便の欠如です。 ガス排出管または浣腸の導入後、新生児には無色の粘液の塊だけが目立ちます。

嘔吐は、生後2日目の3日目の終わりまでに比較的遅く現れ、通常は食物摂取とは関係ありません。 嘔吐の量はさまざまですが（嘔吐は多くの場合、逆流に似ていることがあります）、常に胆汁で汚れています。 すぐに嘔吐は胎便の性格を帯び、不快な臭いを帯びます。

Поведение ребенка в первые часы после рождения не дает основания заподозрить патологию, но очень скоро появляется двигательное беспокойство, новорожденный сучит ножками, отказывается от груди или сосет очень вяло, не спит. Общее состояние быстро ухудшается, нарастают явления интоксикации, ребенок становится вялым, адинамичным, кожные покровы принимают серо-землистую окраску, может быть повышенной температура тела (37,5-38 °C).

検査では、初日でも均一な膨満感が検出され、急速に進行します。 嘔吐後の腹部のサイズは減少しません。 前腹壁を通して、胎便とガスによって引き伸ばされた腸のループが形成されます。 彼らの蠕動はしばしば目に見えますが、腸の麻痺が起こるため、後期には追跡されません。 パーカッションにより、腹部のすべての部分で中耳炎が確認されました。 聴診では、腸の蠕動運動のまれな耳の聞こえないノイズが明らかになりました。 腹部の触診は痛みを伴い、不安と子供の泣き声を伴います。

胎便閉塞があると、胎便によって引き伸ばされた末端回腸に対応するソーセージ型の可動性腫瘍を触診できる場合があります (生後 XNUMX 日目)。

Если имеется непроходимость, вызванная сдавлением кишки кистой или опухолью, то последние определяются довольно четко Пальцевым исследованием через прямую кишку иногда удается выявить новообразование, которое может закрывать вход в малый таз. Исследование в других случаях низкой непроходимости патологии не выявляет. За пальцем отходит бесцветная слизь.

大腸と同様に回腸の閉鎖は、腸の過剰に伸びた盲端の穿孔により起こる胎便性腹膜炎によって悪化する可能性があります。 同時に子供の全身状態が急激に悪化し、嘔吐が続き、体温が上昇します。 前腹壁がペースト状になり、拡張した静脈血管のネットワークが見えます。 すぐに鼠径部と会陰（特に陰嚢）に腫れが現れます。 腹壁が緊張している。 この合併症の早期診断のみが、治療の良好な結果にある程度の自信を与えることができます.

X線検査

X線検査は腹腔の調査写真から始まります。 レントゲン写真は、複数の不均一な水平レベル（遠位回腸および結腸の閉塞）を伴う腫れた腸ループまたは広いレベルを伴ういくつかの大きな気泡（空腸または回腸、胎便性イレウスの閉塞）を示しています。 低腸閉塞が疑われる場合は、水溶性造影剤を注射器でカテーテルを介して直腸に注入して研究を行います。 閉塞が少ない場合、X線写真は造影剤で満たされた鋭く狭くなった大腸を示しています。 閉塞部位の上の腸の拡大部分の穿孔は、通常、腹腔内の遊離ガスの存在によってX線写真で検出されます。

鑑別診断

先天性閉塞が少ない場合は、動的閉塞（腸麻痺）やヒルシュスプルング病と同様の症状があります。 動的障害またはヒルシュスプルング病の存在下で誤った開腹術を行うと、子供の全身状態が急激に悪化するため、これらの疾患は除外する必要があります。

麻痺性閉塞（先天性とは対照的に）は、重度の一般的な病気（腹膜炎、肺炎、敗血症、腸炎）を背景に、通常は出産後5〜10日で徐々に発生します。 腸管麻痺における閉塞の現象は、十分に明確に表現されておらず、常に表現されているわけでもありません。 既往歴から、子供の胎便は正常に通過し、検査では通常、便があります（ガス管または浣腸の後）。 鑑別診断は、直腸から造影剤を導入する X 線検査によって助けられます。 麻痺性閉塞では、正常な管腔を持つ整形式の直腸と S 状結腸が検出されます。

人生の最初の日からのヒルシュスプルング病（急性型）は、独立した便がないことによって明らかになります。 先天性の機械的低閉塞症とは異なり、保守的な方法（腹部マッサージ、ガス排出管の導入、浣腸）により、ガスと糞便の塊の排出を達成することは比較的容易です。 診断において決定的なのは造影X線検査であり、ヒルシュスプルング病の特徴である大腸の内腔の拡大と、狭小化した無神経節の存在を明らかにします。

治療

先天性腸閉塞の治療は、小児期の手術の複雑な部分です。 死亡率は最近まで高いままです。 疾患の予後は、主にタイムリーな診断、欠陥の正しい外科的矯正、合理的な術前準備および術後管理に依存します。

術前の準備は厳密に個別に行われます。 腸閉塞の高い新生児では、術前の準備の期間と質は、状態の重症度、入院時間、および合併症の有無によって異なります。

生後3日目に診断が確定した場合、手術の準備は6〜XNUMX時間を超えず、一般的な対策（子供を温める、心臓薬の導入、酸素療法）、および除去に限定されます鼻から挿入される薄いゴム製のカテーテルを通して胃の内容物。 胃からの液体と気体の吸引は、すべての場合に必要です。 カテーテルは胃の中に残され、手術中に液体を継続的に吸引します。

入院が遅れた場合（2〜4日）、一般的な対策に加えて、手術前の長時間の嘔吐の結果として急激に乱された水と塩のバランスの補償を開始する必要があります。 さらに、これらの子供では、関連する肺炎の現象に関連して、呼吸性アシドーシスがしばしば発現し、これも修正が必要です。 子供は外頸静脈の静脈切開または鎖骨下静脈の穿刺を受け、静脈内輸液が開始されます（10％グルコース溶液、タンパク質製剤 - アルブミン、血漿）。 このグループの子供の術前準備期間は12〜24時間です.X線検査（灌漑）後に先天性捻転が疑われる場合、リスクのために準備期間が大幅に短縮されます（3〜4時間）。腸の壊死。 輸液療法を実施する場合、水塩障害の迅速かつ完全な修正を（正常な血液検査が得られるまで）達成すべきではありません.

В предоперационном периоде дети находятся в кувезе (28-32 °C), постоянно получают кислород. При явлениях аспирационной пневмонии назначают активную противовоспалительную терапию. О степени подготовки к операции судят по улучшению общего состояния и наметившейся тенденции к нормализации биохимических показателей крови.

腸閉塞が少ない場合、術前の準備は通常2〜3時間を超えず、一般的な対策（子供を温める、心臓薬、ビタミン、抗生物質、胃洗浄の導入）で構成され、重症の場合（顕著な中毒、高体温を伴う）はこれらの条件との集中的な戦いを目指しました。 腸閉塞が少ない小児の術前準備期間が短いことは、腸穿孔、腹膜炎などの重篤な合併症の早期発症と関連しています。

術後の治療。 患者は、温度が29〜3°C、湿度が100％の加熱されたインキュベーターに入れられ、加湿酸素、心臓薬、抗生物質が7〜8日間常に与えられます。

閉塞手術を受けた新生児のケアの特徴は、緑色の液体の排出が停止するまで、胃からの内容物の強制的な一定の吸引（3〜4時間ごと）です。

腸に対する大規模な操作は、数日以内にその運動性の重大な侵害につながります。 吻合が作成された場合、その開通性は徐々に回復し、吻合の上にかなりの量の腸内容物が蓄積すると、縫合の発散が伴う場合があります。 腸の麻痺を予防し、より早く機能を回復させるために、先天性腸閉塞の手術を受けたすべての新生児に硬膜外麻酔が使用されます。

最初の2〜3日で、子供たちは完全に非経口栄養を摂取します。 高度閉塞の手術後の口からの栄養補給は、3〜4日目に始まり、4〜5日目よりも早く始まります。 最初に搾乳した母乳を 5 時間後に少しずつ (7 ～ 2 ml) 与えます (5% ブドウ糖溶液と交互に)。 牛乳の量は徐々に増加し、8〜12日目までに年齢の基準になります。 腸吻合の作成後、口から投与される液体の量がゆっくりと増加します (形成された吻合の機能が不十分なため)。

У детей после образования "разгрузочного" Y-образного анастомоза введение жидкости через дренаж начинают со следующего дня после операции (по 3-5 мл каждые 2 ч), а с 3-4-го дня назначают дозированное кормление через рот. Введенный в проксимальный (расширенный) отдел кишки дренаж служит для периодического (каждые 2-4 ч) отсасывания застойного содержимого уменьшение которого указывает на нормальную функцию анастомоза. Это обычно отмечается на 6-8-й день. Тогда дренажи удаляют.

新生児は、口から投与される水分の量が年齢基準に対応した後、母親の母親の乳房に適用されます。

手術後の最初の日から、UHF電流が太陽神経叢の領域に処方​​され、5〜6日目から、接着性閉塞を防ぐためにヨウ化カリウムイオントフォレーシスが処方されます。術後10〜11日目に前腹壁を切除する。

Mikulichによる腸瘻造設手術後の胎便性イレウスの小児の管理にはいくつかの特徴があります。 子供は、パンクレリパーゼの5％溶液（7-5 ml）を4日5回、排泄された腸の求心性および出口端に3〜4日間注射されます。これにより、胎便が柔らかくなり、機械的に除去されます。 非経口栄養は最初の6〜0,5日間行われ、その後、上記のスキームに従って口からの部分給餌が開始されます。 同時に、パンクレリパーゼの5％溶液3 ml（XNUMX日XNUMX ml）を胃にXNUMX回注射することをお勧めします（V.ToshovskyおよびO.Vichitil）。 将来の食事療法を確立するためには、食物に多くのタンパク質とビタミン（特にビタミンA）を導入する必要があり、脂肪を大幅に制限します。

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются преимущественно у детей, поступивших в поздние сроки после рождения. Наиболее тяжелым осложнением является перитонит, возникающий вследствие недостаточности швов анастомоза.

糞便性腹膜炎は非常に急速に進行するため、取られた対策（再手術、抗生物質、一般的な強化治療）が成功することはめったにありません。 したがって、このような合併症の予防のみが術後死亡率を下げる有効な手段です。

誤嚥性肺炎は、主にそのような患者を管理するための基本的な規則が治療のすべての段階で違反された場合に発生する、頻繁で深刻な合併症です。

誤嚥性肺炎（胃の内容物、心臓薬、アルカリ性エアロゾル、加湿酸素、理学療法）の予防と治療を目的とした、専門医および手術後のすべての子供に推奨される一連の対策。

接着性閉塞。 この合併症は術後期間にはめったに観察されません。 治療は保守的な対策から始まります。 18〜24時間以内の治療の無効性は、外科的介入の兆候です-バイパス吻合の形成または癒着の分離（後期閉塞を伴う）。

術後の傷の端の発散と腸のイベントレーションは、ほとんどの場合、縫合糸の早期除去に関連しています。 そのような場合、緊急手術が示されます-腹壁の層ごとの縫合。

LECTURE No. 12. 繰り返す先天性腸閉塞

一部の子供の腸および腸間膜の奇形は、腸管の管腔の不完全な狭小化を引き起こし、その機能を侵害します。これにより、急性閉塞の発作が定期的に発生するための前提条件が作成されます。 このような状態は、先天性の腹腔の嚢胞形成の存在やその他の原因と関連している可能性もあります.この病気の最初の兆候は、通常、体の代償能力の弱体化と子供の食事の変化により、生後数か月または数年で発生します. .

再発性腸閉塞は、回腸および結腸の先天性円形狭窄、「中腸」の正常な胚ターンの破壊、腹腔内ヘルニアの嵌頓、および嚢胞形成による腸管腔の圧迫に関連して最も頻繁に発生する。 この病気のすべてのタイプは症状の不一致によって特徴付けられますが、閉塞の断続的な性質は一般的です。 手術前に先天性再発性閉塞の原因を特定することは常に可能とは言えませんが、同時に、リストされた各グループの臨床像と治療のいくつかの特徴があります。

1.腸の円形狭窄

臨床画像

臨床像は、狭窄の程度とその局在に依存します。 小腸の内腔の著しい狭窄を伴う閉塞の最初の兆候は、乳児期初期に観察されます。 子供は定期的に不安、膨満、嘔吐の発作を起こします。 椅子はまれですが、独立したガスが出ます。 攻撃は短期的であり、XNUMX日に数回発生し、場合によってはそれほど頻繁には発生しません。 子供は乳房をうまくとらず、体重がほとんど増えません。 徐々に、痛みの発作が激しくなり、便の滞留が現れ、全身状態が悪化し、子供は腸閉塞の診断を受けて外科病院に送られます。

患者を診察するとき、腹部の膨満感と非対称性に注意が向けられます。 目に見える蠕動は、通常決定されます。 腸の音が聞こえ、パーカッション - 鼓膜炎。 腹部はわずかに痛みがあり、筋肉の緊張は検出されません。 直腸のデジタル検査では、アンプルは空で、少量の糞便がある場合があります。 椅子はありません、ガスは出発しません。 浣腸の後、一時的な改善が起こり、ガスが通過する可能性があります。 狭窄した腸の管腔が急激に完全に閉鎖された場合、膨満感がより顕著になり、皮膚が輝き、触診が痛みます。 プレ狭窄部分の過度の伸張は、腸壁の部分的な壊死と腹膜炎の発症につながります。

X線検査は診断を下すのに役立ちます。 単純X線写真は、上腹部と小腸のガス膨満ループに多くの水平レベルを示しています。 造影剤を使用した研究は、「軽い」間隔でのみ可能です。 口から投与すると、狭窄部位の上方での遅延が長いため、連続研究（2時間ごと）で硫酸バリウムの液体懸濁液を検出できます。 急性の場合、そのような研究は受け入れられません。

結腸の狭窄の存在は、通常XNUMX年後のより古い年齢で現れます。 最初に、両親は頻繁な便の保持、嘔吐の存在、食欲不振、腹部の増加、および身体的発達の遅れに気づきます。 時々不安があり、膨満感が激しくなりますが、浣腸の後、椅子があり、ガスが残り、子供は落ち着きます。 慢性的な中毒の現象が指摘されています。 まれに、腸の狭窄部分が糞便や異物で塞がれ、急性閉塞の写真が現れることがあります。

あまり目立たない狭窄が長期間続くと、便秘、軽度の痛みの発作、食欲減退などの非常に貧弱な症状を伴うことがあります。 年齢とともに、発見された腸の上の肥大した壁の代償の可能性が弱まり、臨床像がより明確になります。 痛みの発作は激化し、より頻繁に繰り返され、通常は便の長い遅延と組み合わされます。 徐々に胃が増え、嘔吐があります。 慢性中毒、低色素性貧血が発症します。 腹部の触診では、大腸が便で膨満しています。

X線検査

診断は造影剤を用いた放射線検査によって補助され、これは狭窄前の拡張および正常な遠位結腸を示します。 場合によっては、狭くなっている場所の輪郭を描くことが可能です。

治療

閉塞が再発する時期には、緊急手術が必要です。 外科的介入は気管内麻酔および輸血下で行われ、正中開腹術が行われます。

2. レッド症候群

臨床画像

再発性中腸捻転の臨床像は、その不安定さで注目に値します。 ほとんどの場合、閉塞の最初の兆候は、生後数か月の子供の嘔吐と胆汁の逆流です。 場合によっては、この病気は何年も無症候性です。 特徴的な痛みの発作は、単発の場合もあれば、毎日繰り返される場合もあれば、数か月から数年間隔で発生する場合もあります。 そのような子供では、通常、食欲が低下し、身体的発達において仲間に遅れをとっています。 最初の症状が見過ごされることがあり、最初の発作には急性腸閉塞の明確な臨床像が伴います。

したがって、腹部の定期的な発作性疼痛と頻繁な嘔吐は、中腸の子宮内回転障害に関連する再発性閉塞を示唆しています。

場合によっては、軸捻転の再発のXNUMXつに急性腸閉塞の顕著な画像が伴い、突然、発作性の激しい腹痛が現れ、嘔吐、便、ガスの滞留が繰り返されます。 子供の状態は急激に悪化し、ベッドで寝返りを打ったり、強制的な姿勢を取ったりします。 顔には苦痛の表情があり、目は沈み、脈は頻繁に、糸くずが出る。 虚脱状態が発生します。

痛みを伴う発作中に子供を診察すると、上腹部の腫れと下腹部の収縮が見られます。 触診はわずかに痛みを伴い、腹腔内の形成は決定されていません。 直腸指診では、括約筋は十分に収縮しており、直腸アンプラは空です。

X線検査

閉塞と言えば、最も客観的なデータはX線検査によって得られます。 単純な腹部X線写真（直立した子供）は、膨張した胃と十二指腸に対応する90つの水平レベルの水分を示しています。 腸内には比較的少量のガスがあります。 対照研究は診断を明らかにします。 硫酸バリウムのこの経口懸濁液は、胃の底に蓄積し、膨張した十二指腸の輪郭を描きます。 数時間後、バリウムは小腸全体に少しずつ分布し、そのループは礫岩の形で現れます。 軸捻転が疑われる場合、盲腸の位置を特定するためにバリウム浣腸が望ましい。 後者が高い位置にある場合、レッド症候群または異常に固定された盲腸の十二指腸圧迫を考えることができます。 正常な解剖学的関係を持つ子供では、大腸（S字型、横方向、結腸、上行、盲目）は文字「P」の形をしており、肝臓と脾臓の湾曲で約XNUMX度の角度を形成します。 レッド症候群の子供では、バリウムで満たされたS状結腸がより内側にあるため、横行結腸は、いわば短くなり、やや低くなり、下行結腸との角度は丸くなり、小さくなります。

鑑別診断

鑑別診断は、嘔吐や腹痛の発作を伴う疾患で行われます。

ワームの蔓延は、年長の子供に比較的よく見られる病気であり、腹痛の発作を引き起こします。 へその局所的な痛み。 発作中、嘔吐、吐き気があります。 発作の簡潔さ、履歴データ（子供に虫がいるなど）、臨床検査（血液、糞便）、子供の検査は、通常、病気の原因を特定するのに役立ちます。 しかし、一部の子供では、蠕虫の侵入中の痛みの発作が非常に強く、長引くため、外科医は機械的閉塞の合理的な疑いを持っています。 このような場合、従来の保守的な対策が鑑別診断に役立ちます。 蠕虫の侵入により、痛みが止まり、ガスが消えます。時には、回虫の存在によって引き起こされた小腸のけいれんが消えず、痛みの発作が残り、開腹術を試す必要があります。

ジアルジア胆嚢炎は、再発性閉塞、腹部の発作性疼痛の存在に似ています。 ただし、右季肋部での局在、典型的な痛みのポイントの存在、肝臓の肥大、X線および検査データにより、正しい診断が可能になります。

治療

再発性中腸軸捻転の治療は外科手術のみです。

Предоперационная подготовка детей ограничивается промыванием желудка. Обезболивание - общее, интубационным методом

3.内腹部ヘルニア

（腹腔からの内臓の出口なしで）腸間膜、大網または腹膜のポケットの欠陥への腸ループの動きは、一般に内部ヘルニアと呼ばれ、子供では原則として先天性です。

変位した腸のループが一種のヘルニア嚢を形成する腹膜のシートで覆われている場合、そのような内部ヘルニアは真と呼ばれます。 腸間膜の開口部やその他の先天性欠損症による臓器の移動の場合、ヘルニア嚢で覆われていないヘルニアが発生し、それらは偽と呼ばれます。 小児では、傍十二指腸ヘルニアが主に見られます。

臨床画像

内腹部ヘルニア (真偽の両方) は無期限に無症候性である可能性があり、成人または年長の子供の腸閉塞によって最初に検出されます。 新生児期の急性腸閉塞の可能性を排除するものではありません。 しかし、小児の内腹部ヘルニアでは、再発性閉塞の症状が最も特徴的です。

X線検査

X 線検査は、腹腔内ヘルニアを認識するのにほとんど役に立ちません。 まれに、調査画像上で小腸のガスで満たされたループを特定することができます。これは、規則的な丸い集塊の形で集中しています (ヘルニア嚢制限)。

診断を明確にするために、小腸の絞扼ループで満たされたヘルニア嚢の周りに曲がる異常な位置にある結腸の造影検査を使用できます。

鑑別診断

鑑別診断は、他のタイプの先天性再発性閉塞と同様に、腹痛、嘔吐、および腸の不快感を伴う疾患で行われます。

治療

手術は通常、緊急の指示に従って行われます。 手術前に胃を洗浄し、点滴静注を開始します。

術前準備の期間は最小限です-麻酔薬の準備に必要な時間によって制限されます。

4.嚢胞形成による腸管腔の圧迫

腹腔および後腹膜腔の嚢胞、ならびに胃腸管の嚢胞性倍増は、場合によっては腸管の管腔を狭め、再発性閉塞の複合症状を引き起こす。 この合併症は、どの年齢でも発生する可能性があります。

臨床画像

嚢胞による腸内腔の圧迫の場合、発作性腹痛が定期的に発生し、その局在は幼児では検出できません。 年長の子供はへその下の痛みを訴えます。 攻撃には、嘔吐、便の停滞が伴います。 子供を診察すると、突き出た腫瘍のような形成と目に見える腸の運動性による腹部の非対称性に気付くことがあります。 表面的な注意深い触診により、腹腔内に中程度の可動性と痛みを伴う嚢胞性塊が確認されることがあります。 その存在は、直腸を介したデジタル検査によって確認されます。 小さなサイズの腸間膜嚢胞の識別は、その簡単な移動と患者の不安に伴う困難のためにほとんど不可能です。 しかし、多くの場合、痛みの発作は自然に治まり、子供は再び健康になったと感じます。 鎮痛の期間中、持続的かつ正確に実施された触診検査により、通常、嚢胞が明らかになります。 腸の対応するループのねじれによって複雑化された腸間膜の嚢胞は、急性腸閉塞の写真によって明らかになります。

X線検査

このような場合のX線検査は、病気の本当の原因を認識するのに役立つことはめったにありません。

鑑別診断

複雑な嚢胞は、他の原因による機械的腸閉塞 (慢性および急性) と区別する必要があります。 病気の真の原因の認識は、同様の症状と、小児ではまれな嚢胞の存在の可能性について考えていない外科医の特定の気分のために困難です. しかし、既往歴データ（定期的な痛みの発作、便秘、嘔吐、腹部肥大）および臨床症状（腹腔内の嚢胞性腫瘤の存在、腸重積とされる非定型症状、蠕虫性閉塞）の詳細な分析、いくつかの放射線学的検査調査結果は、複雑な腸間膜嚢胞に関連して驚くべきものになるはずです.

治療

腸間膜嚢胞が複雑な子供は、診断後に手術を受けるべきです。 外科的介入の方法の選択は、嚢胞の性質と患者の状態によって決まります。

術後の治療。 すべての子供は、筋肉内に抗生物質、グループBおよびCのビタミン、心臓の薬（適応症による）、最初の2〜3日間の酸素を処方されています。 肺炎を予防するために、子供は高い位置に置かれ、理学療法、呼吸法、頻繁な寝返りが行われます。 嘔吐がある場合は、胃を温かい1％ソーダ溶液で2日1〜1回洗浄します。 腸の完全性に違反することなくLedd手術または癒着の分離が行われた場合、子供は3日目の終わりまでに飲み始めます。 痛みの予防と腸麻痺との闘いのために、長期の硬膜外麻酔（4〜2日）が必要です。 腸切除が行われた場合、またはバイパス吻合が形成された場合、子供は2日間非経口栄養を受けます。 慢性的な栄養失調や手術中の損失に起因するタンパク質の不足を補うことは非常に重要です。 投与される血漿およびアルブミンの量は、年齢によって異なります。 輸血は週に2回以上行われません。 あらゆる種類の新陳代謝を回復させる最良の方法は、3日目から7日目から口から摂取することであることを覚えておく必要があります. 最初に、子供は流動食（スープ、ゼリー、ケフィア、液体セモリナ、すりおろしたリンゴ）を受け取ります。 その後、徐々に食事が拡大され、量が増えます。 合併症がなければ、8〜9日目から歩行が許可されます。 抜糸は10～6日目です。 タンポンは7〜14日後に締め付けられ、16〜3日目までに徐々に取り除かれます. 残りの空洞は、抗生物質で洗浄した後、再び緩く塞がれ、4〜2日後にタンポンを交換し、外部開口部の閉鎖を防ぎます. 空洞の閉塞は、XNUMX か月目の終わりまでに完了します。

レッドの手術が行われた場合、盲腸の位置を決定するために、排出前にX線制御が行われます。 ほとんどの場合、再発性閉塞の外科的治療は正常に終了します。

講義番号13。急性腸重積症。

腸の特定の部分を特定の領域の下（または上）の内腔に導入することを陥入と呼びます。同時に、注射部位には、腸に5つのシリンダーがあります。外部とXNUMXつの内部腸重積症です。 腸重積症の上部は通常頭と呼ばれ、内側の円柱から中央の円柱への移行に対応します。 腸重積症の影響を受けやすい部分の長さの増加は、外筒のねじ込みによってのみ発生し、腸重積症の「頭」は変化しません。 陥入の進行は、腸の移植された部分の内筒と中筒（漿膜が互いに向き合っている）の間の腸間膜の「引き締め」および侵害を伴う。 まれに、「二重」腸重積症が観察され、陥入複合体が下部腸に導入され、XNUMXつのシリンダーを形成します。 子供の腸の導入は、主に非経口的な方向に手術的に起こります。

腸重積症は、小児の急性腸閉塞の最も一般的なタイプであり、どの年齢でも発生する可能性があります。 生後1か月では、ごくまれに観察されます。 生後 80 か月から 10 歳までの乳児期に、腸重積が最も頻繁に発生します (XNUMX%)。 生後 XNUMX 年目は、腸重積症と診断された症例の約 XNUMX% を占めます。

生後 1 年の子供の腸重積症の直接の原因は、この時期に特徴的な食事療法の変化であると考えられています。 さまざまな腸の病気 (消化不良、大腸炎) は重要ですが、XNUMX 歳以上の子供では、腸重積の機械的原因 (ポリープ、憩室、腸壁の腫瘍、狭窄) が比較的頻繁に観察されます。

腸重積症は、腸管のどのレベルでも発生する可能性があります。 大腸が大腸に、小腸が小腸に単独で導入されることは比較的まれであり、主に 1 歳以上の小児にみられます。 ほとんどの場合、導入は回盲角の領域で発生します。これは、幼児期の腸のこのセクションの解剖学的特徴に関連しています。盲腸と回腸のより大きな可動性、共通の腸間膜の頻繁な存在、弁膜の未発達バウヒニ弁の装置、回腸の直径とその膨大部との間の不一致。

臨床像、治療法だけでなく、ある程度、疾患の予後は、一次導入の局在（膣頭部の形成レベル）およびさらなる進行の性質に依存します。 X. I.フェルドマンの腸重積症の分類は、実用的な目的で最も受け入れられると見なすことができます。

1）小腸腸重積症（3,5％）-大腸への小腸の導入;

2) 回結腸重積症 (41%) - 回腸への回腸の導入、そしてバウジニアダンパーを介した結腸への導入 (単純な回結腸重積症)。 腸重積がさらに進行すると、結腸の盲部およびさらに位置する部分が関与します（二重、複雑な回結腸重積）。

3）盲腸結腸陥入（52,7％）-陥入の頭は盲腸の底です。 虫垂と回腸末端は、腸重積症の円柱の間で受動的に引っ込められます。

4) 結腸陥入 (2,8%) - 結腸への結腸の導入;

5）まれな形態の腸重積症（虫垂の孤立した浸潤、逆行性腸重積症、複数）。

陥入中の腸の病理学的変化は、導入の場所とその期間によって異なります。 臨床的および病理解剖学的研究は、小腸の陥入では通常12〜24時間後に腸の壊死が発生し、回結腸の陥入（バウヒニ弁の領域での追加の陥入による）では、壊死が予想されることを示しています最初の6〜12時間 失明のみ 結腸および結腸陥入では、循環障害はゆっくりと進行し、腸壁の壊死はずっと後に起こります。

臨床画像

急性腸重積症の臨床像は、腸の導入レベル、子供の年齢、および発病からの経過時間によって異なります。

1歳未満の小児では、腸重積症が回盲部（盲部結腸および腸骨結腸）の領域で最も頻繁に観察されるという事実により、乳児期のこれらの形態の臨床像は典型的であると見なすことができます。 小腸と大腸の腸重積症には、別々の範囲を必要とする症状のいくつかの特徴があります。 逆行性および複数の陥入は、対応する局在化の通常の導入の症状によって明らかになります。 多くの場合、疾患の臨床像を分析することにより、陥入の診断を確立するだけでなく、投与形態を示唆することも可能になります。 ある程度、X線の研究方法がこれに貢献しています。

盲腸結腸および回腸結腸重積症の臨床像。 この病気は、完全な健康の中で急性に始まります。 突然、子供はひどく心配し始め、足をけいれんさせて叫びます。 顔面蒼白になり、冷や汗をかくこともあります。 年長の子供は手で胃をつかみ、膝と肘の位置をとる傾向があり、子供は母親の腕の中で落ち着かず、母乳育児を拒否します。 通常、痛みの発作は短時間です (3 ～ 7 分)。 嘔吐を伴い、最初と同じくらい突然止まります。 子供はすぐに落ち着き、行動は正常になります。 おもちゃに興味を持ち、母親の胸を吸う。 数分後（5～10分、場合によっては15～20分）、同じ力で痛みの発作が繰り返されます。 繰り返しになりますが、子供は足をひねったり、悲鳴を上げたり、ひどく心配したり、ベッドや両親の腕の中で寝返りを打ったりします。 嘔吐が繰り返されます。 収縮の間の「軽い」間隔は徐々に長くなりますが、子供の全身状態は徐々に悪化します。 彼は無気力になり、無力になり、環境への関心を失い、食べ物を拒否します。 再発する発作は徐々に重症度を失い、激しい運動の落ち着きのなさを伴いません。

痛みの発生は、腸間膜の侵害と緊張、腸重積症の領域での腸の鋭いけいれんに依存します。 蠕動の周期的な増加とそれに続く腸の運動機能の弱体化（突然の痛みの刺激への反応）は、痛みのけいれんの性質を説明します。 それらの強度は、陥入したシリンダーによる移植された腸間膜の圧縮力およびその張力の程度に依存します。

浮腫および循環障害が増加するにつれて、神経学的変化の開始および逆口方向への陥入の制限により、痛みの感覚が減少します。

病気の最初の数時間で、子供は独立した糞便を持っているかもしれません。 多くの場合、正常な便は浣腸の後に得られます。浣腸は、両親による医師の診察の前に子供に与えられます。 ただし、議長を務めた後は、攻撃の性質は変わりません。 病気の発症から数時間後、子供は糞便のない大量の暗血を伴うが、粘液の存在が義務付けられている便を持っています。

直腸からの分泌物は、血まみれのゼリー状の粘液塊の特徴を持っていることがあります。 場合によっては、浣腸の後にのみ血液の存在が決定されます。 肛門からの粘液を伴う血液の放出は、腸重積の最も重要な兆候のXNUMXつであることに注意してください。 典型的な既往歴データから、特定の理由で腸重積を疑うことができます。 子供の診察中に医師が診断のための貴重な情報を取得することはありません。

Общее состояние при поступлении в клинику в первые часы заболевания обычно расценивается дежурным хирургом как среднетяжелое (28 %) или тяжелое (66 %). Кожные покровы и видимые слизистые несколько бледны или нормальной окраски. Язык влажен, слегка обложен белым налетом. Пульс частый (100-120 ударов в минуту), удовлетворительного наполнения. Температура тела нормальная или субфебрильная. Живот правильной формы, не вздут.

通常、目に見える蠕動は観察されません。 腹部の触診は無痛であり、前腹壁の筋肉の緊張は測定されません。 腸重積の最も初期で最も持続的な症状の XNUMX つは、腹腔内に腫瘍のような形成が存在することです。これは結腸に沿って触知でき (腸重積の進行に対応)、多くの場合、右季肋部に見られます。 腸重積は、細長い滑らかなローラーとして触知され、柔らかい弾性の一貫性があり、適度に可動性があります。 ほとんどの場合、腸重積の触診または変位は軽度の痛み（子供の短期的な不安、検査への抵抗）を伴うか、鋭い痛みの発作の再発を引き起こします。

子供の落ち着きのない行動により、腹部を検査するときに正しい診断データを取得することは非常に困難です。 そのような場合、子供を落ち着かせる方法を見つける必要があります。 痛みの発作が過ぎて患者が眠りにつくまでしばらく待つことができます。 まれに（検査が不十分な場合が多い）、短期間の麻酔に頼るか、短時間作用型筋弛緩薬を導入して腹壁の筋肉を弛緩させる必要があります。 腸重積症の診断に弛緩薬を使用できるのは、経験豊富な麻酔科医だけであることを忘れないでください。

盲腸結腸および回腸結腸腸重積症の乳児のほぼ半数の腹部の触診によって決定される補助症状は、その実施中の盲腸の変位による右腸骨領域の荒廃である。

腸重積が疑われるすべての小児は、直腸を通してデジタル検査を受ける必要があります。 この単純な手法は診断に役立つことが多く、腸重積症に特徴的な徴候のいくつかを検出することができます。 子供に閉塞がある場合、直腸に指を挿入すると、医師は括約筋の顕著な弛緩に気付くことがあります。 この症状は永続的なものではありませんが、試験施設では考慮に入れる必要があります。 陥入の場合、直腸アンプル（空のアンプル）に糞便がないことは非常に特徴的です。 腸重積の位置が低いため、移植された腸の頭は指先で検出できます。 双合診では、腹壁を通して腹部を単純に触診するだけでは判断できない「腫瘍」を触診できる場合があります。 検査の最後に、指を汚したり、肛門から取り除いた後に現れる直腸の斑点を探すことが非常に重要です。 糞便のない黒い血と粘液の存在は、指で直腸を調べるときに得られる腸重積症の最も信頼できる症状のXNUMXつと考えることができます.

Проведенная клиническая картина характерна для ранних проявлений инвагинации (первые 6-12 ч). Если диагноз не будет поставлен в этот период, то у некоторых детей начинает сглаживаться острота симптомов непроходимости (III стадия). Поведение больных изменяется, они меньше беспокоятся, крик их становится слабым, нарастают явления интоксикации и обезвоживания. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Язык суховат, обложен бурым налетом. Наступает кажущееся стихание явлений непроходимости. К концу 2-х - началу 4-х суток болезни поведение грудного ребенка мало напоминает отмечаемое в начальных стадиях инвагинации. На смену резкому периодическому беспокойству приходит полное безразличие к окружающему. Явления интоксикации нарастают. Температура тела повышается, пульс частый, слабого наполнения. Появляются признаки перитонита, парез кишечника. Живот вздут, напряжен, стула нет, газы не отходят. Пальцевым исследованием через прямую кишку можно получить симптомы, свойственные инвагинации (вялый сфинктер, пустая ампула прямой кишки, пальпация головки инвагината, выделение крови и слизи за извлеченным пальцем). На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни - чаши Клойбера. Диагноз инвагинации при позднем первичном осмотре обычно бывает крайне затруднителен.

Клиническая картина тонкокишечной инвагинации имеет некоторые особенности, зависящие от тяжести нейротрофических нарушений в кишке. Первыми признаками начинающегося внедрения у грудных детей будет сильное беспокойство и, как правило, пронзительный, громкий крик. Старшие дети жалуются на резкие боли. Лицо ребенка бледнеет, появляется рвота, обычно многократная. Продолжительность беспокойства и крика бывает различной (10-20 мин). Затем больной несколько успокаивается, но типичный "светлый" промежуток не наступает, ребенок не берет соску, отказывается от груди матери, дети старшего возраста отмечают стихание, но не исчезновение болей.

しばらくすると、再び鋭い不安が生じ、子供は悲鳴を上げ、強制的な姿勢を取ります。 嘔吐が繰り返され、嘔吐物は胆汁で着色され、不快な糞便臭があります。 病気の発症から数時間後の痛みの発作は、持続性と強度が低下しますが、患者の全身状態は徐々に悪化します. 脈拍が頻繁で、充満が弱く、動脈圧が低下します。 子供は無気力になり、無力になり、時々うめき声を上げ、体温は37,5〜38℃に上昇します。皮膚は青白く、灰色がかった色合いです。 便は長時間正常のままで、12〜24時間後またはそれ以降に直腸からの血便が現れます。 腹部は腫れておらず、柔らかい。 触診では、腸重積は、その位置が不安定で（通常はへそ内）、可動性があり、通常は比較的小さいため、特定の困難を伴います。 腹腔の検査は、腹部の持続的な痛みによって複雑になります。これに関連して、子供は検査に抵抗し、腹部の圧迫に積極的に負担をかけます。 疑わしいケースで腸重積を特定するには、短期麻酔に頼る必要があります。

直腸を介したデジタル検査は、回盲角に挿入された場合よりも少ない情報を提供します.直腸膨大部の荒廃と括約筋のいくらかの弛緩のみが、閉塞の間接的な兆候として役立ちます. 腸重積（双合診でも）は判定されません。 指が直腸から取り除かれた後、通常、血液のない便が排泄されます。 後の段階でのみ、粘液が混ざった暗い（「高い」）血液を得ることができます。

結腸重積症の臨床像。 大腸の小腸への導入は、他のタイプの陥入よりも目立たない臨床徴候によって明らかにされます。 特に、腸重積症の典型的な一連の徴候をめったに示さない年長の子供では、症状の消失が見られます。

乳児の場合、この病気は軽度の短期的な不安から始まります。 一般的な状態は変わらず、痛みの発作は比較的まれで、嘔吐がXNUMX回ある場合があります。 親は子供の行動の変化に常に十分な注意を払っているわけではなく、早い段階（痛みの発作が始まってから最初の数時間）にのみ、便に血が混じって医師の診察を受けます。 年長の子供では、病気の発症は異なる場合があります。

患者を診察するとき、腹部の左上象限または左腸骨領域に局在する陥入を感じることが常に可能です。 直腸を通しての指の検査では、多くの場合、腸重積の頭を決定することができます。 抜かれた指の後ろには、かなりの量のラズベリー色の粘液と液体の血液が放出されます。 原則として、糞塊は存在しません。

遠位結腸の導入のまれなケースでは、腸重積の頭部が肛門から脱落します。 脱出した腸の粘膜はチアノーゼで、やや浮腫があり、出血の領域があります。

臨床症状における虫垂の孤立性腸重積症は、急性虫垂炎に似ています。 この病気は、主に4〜5歳以上の子供に発生します。 腸重積症の典型的な主な兆候は、存在しないか、明確に表現されていません。 虫垂の孤立した陥入は、最初は通常それほど激しくない右腸骨領域の痛みによって現れます。 痛みの発作は、痛みの短期的な緩和に置き換えられます。 ただし、子供はこれらの「軽い」間隔を常に正確に特徴付けることができるとは限らず、医師はそれらをそれほど重要視していません。 対象を絞った調査で最初の数時間で発作性疼痛を確認できた場合、数時間後にそれらは永続的になります。

現時点では、子供の行動が変化し、食べ物を拒否し、この年齢では通常の屋外ゲームを停止します。 一般的な状態は、長い間満足のいくものです。

体温は正常です。 嘔吐はより頻繁に単一です。 便は正常で、排尿は痛みがありません。 舌は湿っているか、きれいであるか、わずかに白く覆われています。 パルスは急速で満足のいく充填です。

腹部は正しい形をしており、呼吸に関与しており、触診ではすべての部門で柔らかく、右腸骨領域でやや痛みがあります。 一部の患者では、右側の腹直筋にわずかな緊張があり、これは病気の発症から後の段階でより顕著になります. 場合によっては、年長の子供のShchetkin-Blumbergの症状は軽度の陽性です。 腰部の触診は無痛です。 直腸指診では、腸重積症に特徴的な症状は見られず、直腸から血の混じった分泌物もありません。

腸重積症の小児を対象とした臨床検査のデータは、通常、重要な特徴を表していません。

X線研究方法

腹腔の非造影調査 X 線撮影は、腸重積の診断を確立する上で重要な助けにはならず、閉塞の間接的な徴候 (大腸にガスがないこと、腸重積による均一な陰影、小腸のいくつかのループ) のみを明らかにします。単一の水平レベルの液体の存在を伴うガスで腫れています）。 ただし、子供、特に幼児期の同様のX線写真は、他の病気でも観察できます。 腸重積の診断のためのより価値のあるデータは、空気の導入による結腸の対照研究によって提供されます。 この研究方法の適応は、診断に疑いがあるか、陥入のタイプを明らかにする必要があることですが、保守的な治療方法の使用が許容される場合にのみ（乳児で、出産から最初の12時間のみ）病気の発症）。

鑑別診断

鑑別診断は、腹痛の発作、嘔吐、直腸からの出血、腹腔内の腫瘍様形成の存在を伴う疾患で実施する必要があります。 腸重積症の子供の最初の検査でのこれらの症状のさまざまな組み合わせは、小児科医によって赤痢、消化不良、虫垂炎、およびその他の急性疾患の兆候として誤って解釈されることがよくあります。 これは主に、臨床像の変形と陥入の過程の特徴に関する知識が不十分であり、患者の検査が不完全であることが原因です。 まれに、小児が腸重積症または同様の症状を有する他の外科的疾患と診断されることがあります。

乳児では、腸重積症はほとんどの場合、赤痢と間違われます。 このような場合、慎重に収集された既往歴、子供の行動の正しい評価、および客観的な検査データにより、診断エラーの可能性がほぼ完全に排除されます。 赤痢の場合、完全に健康な状態で発症するこのような病気の急性発症は特徴的ではなく、重度の腹痛の発作に続いて、腸重積症に典型的な「軽い」間隔が続きます。 これらの疾患を鑑別するには、直腸からの分泌物を注意深く調べる必要があります。

赤痢は、液体の糞便や粘液が膿の塊と混ざり合い、筋や血栓が見られることを特徴としています。 腸重積症では、粘液を含む液体の暗血（時には大量）が肛門から放出されますが、糞便はありません。 腹腔内で触知できる円筒形（ソーセージ型）の形成は、着床の診断を確認します。 直腸を指で調べると、赤痢の括約筋のけいれんが明らかになることがよくあります。 腸重積症では、腸重積症の「頭」を指先で感じることができます。 診断が難しいまれなケースでは、追加の研究方法の使用が示されています：麻酔下での腹腔の触診、結腸の空気との対比X線検査。

ヘノッホ-シェーンライン病の腹部症候群では、腸重積症に似た症状が現れることがよくあります。突然の腹痛、嘔吐、血便などです。 無駄な開腹術を伴う腸重積症の誤診は、ヘノッホ・シェーンライン病の予後を著しく悪化させる。 さらに深刻な結果は、出血性血管炎で観察される認識されていない腸の導入によって引き起こされます。 シェンライン-ジェノク病の腹部症候群は、症状の不安定性と不安定性を特徴としていますが、腸重積症では症状が持続し、成長します。 複雑でない形態の腹部紫斑病の臨床的特徴は、患者の全身状態の重症度と疾患の局所的徴候との間の不一致と見なすことができます。

腸重積症では珍しいことですが、子供は血を吐き出すことがあります。 ヘノッホ・シェーンライン病における腸管出血は、糞便とともに発生しますが、腸重積症は、血液と大量の粘液の存在によって特徴付けられます。 患者の年齢も考慮する必要があります。 ヘノッホ・シェーンライン病における腸重積症は、3 歳以降の小児に最もよく見られます。 陥入の主な客観的症状は、腹腔内の可動性の痛みを伴うソーセージのような腫瘍の存在です。 落ち着きのない患者でそれを検出するには、短期間の麻酔下で腹部の触診を行う必要があります。

年長児では、腸重積症はしばしば急性虫垂炎と鑑別する必要があります。 これは、着床の最も典型的な症状が病気の発症時に見られない場合に発生します。 年長の子供の腸重積症の症状は、通常、乳児の典型的な症例よりも顕著ではありませんが、一貫した臨床検査により、腸の導入の特徴的な兆候が明らかになります。 陥入中の虫垂炎とは対照的に、腹痛は本質的に「軽い」間隔でけいれんを起こし、腸閉塞の兆候（便の滞留、ガス）も虫垂炎の特徴ではありません。 腸重積症では、腹部は常に柔らかく、腹壁の緊張は急性虫垂炎の最も一定した症状です。 腸重積症の子供が腹膜炎の現象を発症した場合、患者の入院が遅れた場合にのみ、鑑別診断は事実上不可能であり、腹腔内の大惨事の真の原因は緊急の開腹術中に明らかになります。

虫垂の孤立した陥入は、通常誤診につながる急性虫垂炎で観察されるものと同様の臨床像を伴います。 虫垂炎では、短期間の痛みの緩和を伴う窮屈な痛みの発作がしばしば発生し、虫垂の導入は、右腸骨領域の腹壁の触診および腹直筋の緊張に対する局所的な痛みを伴う場合があります。 このような場合の最終診断は、手術中に確立されます。

メッケル憩室または腸血管腫の消化性潰瘍を伴う腸重積症の最も困難な鑑別診断。 これらの病気では、腸の出血が最初の主な症状です。 腸重積症とは異なり、出血の前に痛みの発作が起こることはなく、子供は落ち着きを保ちます。 年長の子供は痛みについて不平を言いません。 出血は通常非常に重大であるため、腸重積症では観察されず、急性貧血の症状がすぐに明らかになります。 メッケル憩室潰瘍や血管腫から分泌される血液には、腸重積症の特徴である粘液が含まれていません。 腹腔内の触診では、腸重積症の際にほとんど常に感じるソーセージのような腫瘍は見られません（疑わしい場合や子供が心配している場合は、短期間の麻酔で触診を行います）。 X線検査は鑑別診断にはほとんど役立ちません。

結腸ポリポーシスは、しばしば大量の出血を伴います。 しかし、そのような子供の痛み症候群は観察されず、便は糞便のままで、緋色または暗い血と血塊が混ざっています。 著しい貧血。 直腸を通した指の検査、S状結腸内視鏡検査、および灌漑法により、診断が明確になります。

カイチュウの球または腫瘍による腸管腔の閉塞は、腸重積症と区別す​​るのが比較的困難です。 直腸からの出血がないため、腸の導入の有無をある程度疑うことができますが、小腸の腸重積症では、便中の血が長期間存在しない可能性があります。 腹腔内で触知できる腫瘍の形状と一貫性にはいくつかの違いがあります-腸重積症の間、それは長方形で、滑らかで、適度に可動性があります。

腸重積症とは異なり、腹腔のねじれた嚢胞は、永続的な性質の激しい痛みを伴います。 腸閉塞の顕著な症状はありません（ガスパス、正常な便）。 病気の最初の数時間で、嚢胞は腹壁を通して感じることができます。 腸重積とは、丸みを帯びた形状と鋭い痛みが異なります。 後の時期に、腹膜炎の現象が発生し、腹部に触診ができなくなり、鑑別診断に深刻な困難が生じます。 そのような場合の誤った診断は深刻な結果を引き起こすことはありません - どちらの病気も同様に緊急の外科的介入を必要とします.

治療

腸の陥入の治療の主な原則は、おそらく早期の陥入除去です。 外科的戦術と治療手段の方法は、実施の場所と形式、入院のタイミングと子供の年齢に依存します。 陥入を取り除くには、主にXNUMXつの方法があります。保守的と手術的です。 これらの競合しない方法のそれぞれは、治療方法の個々の選択のどの戦術が実行されるかに応じて、厳格な適応症と禁忌を持っています。

Консервативное лечениеинвагинации сравнительно проще и атравматичнее хирургического метода. В его основу положен принцип механического воздействия на инвагинат вводимых под давлением в толстую кишку жидкости или воздуха. В литературе имеется значительное количество сообщений об успешном применении высоких клизм с бариевой взвесью, проводимых под контролем рентгеновского экрана. Однако применение этой методики относительно сложно, а также ограничены возможности уточнения формы инвагинации и затруднено определение возникшего в кишке давления жидкости.

この点、最近では、陥入の保存的治療には、主に結腸への投与空気注入が使用されています。 著者が推奨する方法は、子供を開腹手術や術後合併症の可能性から救い、入院期間を短縮します.しかし、観察と文献データが示すように、保存的治療はいくつかの要因によって制限されるべきです.

1. 技術的には、小腸の腸重積はまっすぐにすることはできません。 直腸から注入された空気 (または硫酸バリウムの懸濁液) の衝撃は、小腸にある陥入部に十分な力で適用されません。

2.腸重積のバウヒニアン弁の侵害による回結腸着床およびその浮腫は、子供の診療所への入院の最も早い時期でさえ、保守的な措置によって対処されません。 この形態の陥入の確立は、保存的治療の試行中に空気を導入して結腸の十分に適格なX線検査を行った場合にのみ可能です。

3.腸重積頭の領域で腸が壊死する可能性があるため、病気の発症から12時間後、または病歴が不明な場合、保守的な矯正は危険です。 導入の広がりについての誤った印象は、そのような場合に深刻な結果につながる可能性があります。 盲腸結腸または結腸重積症の正確な診断の場合、保存的治療のその後の期間（最大24時間）が許容されます。

4.保存的治療は、陥入を引き起こす機械的原因（ポリープ、憩室）がある場合には効果がありません。 そのような場合に保守的に達成された矯正は、必然的に病気の再発によって複雑になります. 機械的原因は主に1歳以上の子供に発生し、ポリープまたは憩室の存在は手術中に腸を検査するときにのみ確立できるため、この年齢では禁忌の腸重積症の保存的治療を検討します。

5. 再移植は通常、乳児であっても機械的原因の存在と関連しており、疾患の新たな再発を防ぐためには、その迅速な除去が必要であるため、いかなる形態および局在の腸重積の再発にも保守的に対処するべきではありません。 .

したがって、腸重積症の保存的治療は、早期入院（疾患の発症から最大12時間）および結腸における腸重積症頭部の局在化を伴う乳児に適応となる。

保守的な方法の使用は、専門の小児外科病院でのみ、小児の腸重積症の臨床的および放射線学的診断と外科的治療に十分な経験を持つ外科医によってのみ許可されます。

結腸に空気を注入することによる腸重積の保存的治療。 介入の30〜40分前に、年齢の用量でプロメドールとアトロピンの溶液を患者に皮下注射します。 X 線室で生成された腸重積の矯正。 落ち着きのない子供には、亜酸化窒素による短期間のマスク麻酔が施されます。 子供はX線装置のテーブルに水平に置かれ、結腸に空気が導入されます. 臨床的には、陥入の矯正は、患者の全身状態の顕著な改善を伴います。 子供は心配するのをやめ、喜んで母親の胸を取り、すぐに眠りに落ちます。 腹部の触診では、腸重積は決定されません。 椅子は5〜12時間で現れます。

部分的な拡張の特徴は次のとおりです。

1）口の方向への動きを伴うX線写真上の陥入した影の保存。

2）陥入者の影の輪郭と形状の変化。

3）盲腸に空気が充満しているが、小腸にガスがない。 そのような場合、子供は心配し続け、食べ物を拒否します。 触診により腸重積症を特定できる場合があり、腸重積症のサイズは小さくなり、局在は異なります（腸骨領域に近い）。

陥入除去の試みの失敗は、同じ場所に位置する元のサイズと形状の陥入物の影の存在によって放射線学的に検出されます。 結腸の輪郭は完全に空気で満たされておらず、小腸のガスは追跡されていません。

保存的な腸重積矯正の試みが失敗した後の臨床像は、治療開始前と比較して変化しません。

腸重積症の試みが失敗した場合、または部分的に矯正された場合、子供は直ちに手術室に移送され、外科的介入を続行する必要があります。

腸重積の保守的な矯正後の患者の管理には、特別な治療手段は必要ありません。 患者は観察のために回復室に入れられます.行動のわずかな変化（不安、泣き声、嘔吐）は、外科医による子供の慎重な検査を必要とします（病気の再発の可能性または腸重積の部分的な拡大の見直し）. XNUMX時間後、患者に水を与え始め、嘔吐がなければ、年齢に応じた通常の食事を処方します。

保守的に腸重積症を矯正した後、子供たちは1〜2日で退院します。 子供の不安が現れた場合、両親はすぐに医師に相談する必要があることについて警告されます。

Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и интенсивной, индивидуального плана для каждого больного В редких случаях при удовлетворительном общем состоянии следует ограничиться общехирургическими мероприятиями - промывание желудка, медикаментозная подготовка к наркозу. Если при поступлении у ребенка наблюдают выраженную интоксикацию, обезвоживание, явления перитонита, то подготовку к операции проводят в течение 2-3 ч, добиваясь улучшения общего состояния. Для этого производят венесекцию и начинают внутривенное введение растворов 10 %-ной глюкозы, гемодеза. Параллельно назначают жаропонижающие средства (при температуре тела выше 38 C). Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием и защитным переливанием крови.

Послеоперационное лечение. Больного помещают в палату интенсивной терапии, назначают сердечные средства, антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию. Всем детям проводят продленную перидуральную анестезию 4-5 дней для предупреждения и лечения пареза кишечника. Назначают противоспаечную физиотерапию.

点滴静注用の装置は1日間、必要に応じて非経口栄養を長期間放置します。

Для выявления сравнительно частой гипертермии ребенку измеряют температуру тела каждые 2 ч. Повышение температуры свыше 38 °C является показанием к проведению жаропонижающих мероприятий.

手術が陥入を止めて終了した患者の摂食は、介入の6時間後に始まります。 母乳で育てられた子供には、15時間ごとに20〜2 mlの搾乳母乳が処方されます。10日後、嘔吐や全身状態の改善がない場合は、各授乳に15〜4 mlの母乳が追加され、5〜XNUMX日目になります。子供の体重と年齢に対応する通常の量。

最近では、不足している量の水分が静脈内投与されています。 最初の摂食後に嘔吐が起こった場合、子供は3日非経口栄養、4〜XNUMX時間ごとに胃洗浄を処方され、その後、部分的な摂食が再開されます。

陥入術の6〜8時間後の年長の子供は、同時に非経口栄養を処方しながら、30〜50mlの量の温かいお茶またはブドウ糖を飲むことができます。 2日目から嘔吐がなければ流動食とし、2～3日後には術後の食卓に移し、6～7日目からは通常の食事が可能です。

腸の切除を受けた子供たちのために、非経口栄養が12日間行われ、14日目から限られた量の液体を飲むことができます。 その後、液体の術後テーブルが処方され、食事療法は最大XNUMX週間続けられます。 合併症のない術後期間で、子供はXNUMX-XNUMX日目に退院します。

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются сравнительно часто. Большинство из них связано с поздним поступлением детей в больницу или ошибочной тактикой хирурга.

温熱療法は、腸の陥入部分からの有毒な生成物の吸着のために、手術後の最初の数時間に現れます。

手術前および温度上昇の開始時にタイムリーに予防措置を講じることで、薬理学的および物理的な冷却対策を正しく行うことで、ほとんどすべての場合にこの深刻な合併症を排除することができます。

陥入した腸の広範な循環障害、中毒、場合によっては腹膜炎が原因で発生する腸不全麻痺が、手術を受けた患者の1分の3で観察されました。

高度な症例では、子供が重度の腸麻痺を起こしている場合、胃から停滞した内容物を体系的に吸引する必要があります。 腸管麻痺の専門家による腸瘻造設術は禁忌と見なされます。

術後創傷の化膿。 手術中に皮下組織にゴム目盛りを 1 ～ 2 日間導入すると、通常、広範囲の化膿の可能性が制限されます。 ただし、場合によっては、継続的な保守的な対策にもかかわらず、創傷の炎症が発生します。 現れる：浮腫、皮膚の充血、子供の全身状態の悪化、体温の上昇。

そのような場合、皮膚縫合糸の一部を除去し、吸引包帯を適用します。 炎症がおさまった後、傷の端を粘着テープのストリップで一緒に引っ張ります。 癒しは二次的な意図によって起こります。

場合によっては、術後の傷の化膿が腸のイベントレーションにつながる可能性があります。 この合併症を防ぐための主な対策は、腸麻痺との戦い、抗生物質療法、および理学療法です。 結果として生じるイベントレーションは、全身麻酔下での緊急手術の適応です。

術後期間の腹膜炎は、吻合部縫合の失敗または陥入除去中の生存率の不正確な評価による腸壁の壊死が原因で発生します。 子供の全身状態は徐々に悪化し、体温が上昇し、嘔吐が起こり、脈が頻繁になり、舌が裏打ちされ、乾燥します。 Exsicosis および中毒は開発します。

腸麻痺の増加。 血液では、左へのシフトを伴うかなりの白血球増加が明らかになります。 腹部は緊張しており、触診では鋭い痛みがあります。 腹膜炎の診断は、XNUMX 回目の開腹手術の適応となります。

重度の全身状態では、短期間の集中的な術前準備が処方されます（液体、血液、解熱剤の輸血）。 外科的介入は、気管内麻酔および保護輸血下で行われます。

В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия (парентерально и через ирригаторы в брюшную полость), физиотерапию, систематическое промывание желудка, продленную перидуральную анестезию.

講義第14号。粘着性腸閉塞。

接着プロセスには、腹腔の炎症または損傷が伴います。 無菌条件下で行われる開腹術であっても、タンポンや手術器具による漿膜への避けられない損傷により、癒着形成の素因となる可能性があります.癒着形成のプロセスは、腹膜が接着剤を生成する能力に関連しています.腹膜が損傷したり炎症を起こしたりしたときに出る浸出液。

感染がない場合、細いフィラメントの形のフィブリンが損傷した表面に定着し、滲出液の細胞要素が進化して、フィブリンフィラメントと絡み合って弾性繊維とコラーゲン繊維の形成を引き起こします。メッシュ。 メッシュの表面は中皮の薄い層で覆われているため、腹膜のカバーは非常に迅速に（数時間で）回復します。 腹膜炎がある場合、癒着形成のプロセスは遅くなり、さまざまな倒錯を伴います。

最初の数時間は滲出液にフィブリンがほとんどなく、その増加は 4 ～ 6 日目までに顕著になります。 炎症中の中皮の死はトロンベースを放出し、その影響下でフィブリノーゲンがフィブリンに変換されます。 他の酵素プロセスは、腸の損傷した表面に定着して繊細なメッシュを形成し、その後中皮で覆われる弾性繊維およびコラーゲン繊維の形成をもたらします。 何らかの理由でこれらのプロセスがタイムリーに発生しない場合、病変に肉芽組織が現れ、平面癒着が生じます。 これは、術後の腸麻痺によって促進されます。

次の 5 ～ 7 日で、基礎疾患の良好な経過とともに、癒着は通常自然に解消します。 ただし、平面癒着を除去するプロセスは長くなる可能性があり、その一部は細い毛細血管に成長します。 徐々に（4〜6週目までに）別々のひも状の癒着が形成され、その運命は異なります。 回復した蠕動運動によって生じる癒着のほとんどは、過剰に伸ばされ、薄くなり、萎縮します。 あまり一般的ではありませんが、それらはより大きな血管、筋繊維、神経要素に成長し、吸収が不可能になります.

術後の期間では、ほとんどの子供で、接着プロセスは生理学的枠組み内で進行し、合併症を引き起こしません。 しかし、場合によっては（特に持続性の腸不全麻痺の場合）、複数の癒着が腸のループにくっつき、内容物の通過を妨害し、閉塞の性質である閉塞の発生条件を作り出します。 腸ループが腹腔の結果として生じる炎症性浸潤（膿瘍）に密封されている場合にも、術後期間の同様の合併症が観察されます。

形成されたひも状の癒着は、通常は現れませんが、一部の小児では、手術から数か月または数年後に、絞扼による腸閉塞を引き起こす可能性があります。

したがって、急性癒着性腸閉塞は、臨床症状、外科的戦術、および外科的治療の方法に一定の違いがある3つの主要なグループに分ける必要があります：早期癒着性閉塞-閉塞性、手術後最初の4〜XNUMX週間で発症（腸ループのねじれおよび複数のスパイクによる圧縮）; 後期癒着閉塞-絞扼-手術後数ヶ月および数年で発生します（残りの紐状の癒着による腸の収縮と圧迫）。

初期および後期の両方の癒着性閉塞は、主に腹部臓器のさまざまな急性疾患および損傷の後に観察されますが、「計画された」開腹術に関連して発生することはあまりありません。 ほとんどの場合、癒着性閉塞は急性虫垂炎を悪化させます。

1.早期癒着性腸閉塞

初期の接着障害の発生は、術後のさまざまな段階で発生する可能性があります。 合併症の発症のタイミング、その性質、および基礎疾患の経過の間には一定の関係があります。

臨床画像

重度の腸不全麻痺および腹膜炎の小児では、手術後の最初の数日で初期の癒着性不全麻痺型の閉塞が発症します。 患者の重篤な全身状態と基礎疾患の顕著な症状のために、閉塞の症状は最初は明確に表現されておらず、徐々に進行します。 子供は腹部の持続的な痛みが定期的に増加することを訴えますが、腸の不全麻痺が原因で発生したものと大差ありません。 徐々に、痛みはけいれん、嘔吐になります-より頻繁で大量になります。 永久的なプローブが子供の胃に挿入された場合、吸引された液体の量の増加が認められます。 不全麻痺に典型的な均一な腹部膨満は、その特徴をいくらか変化させます-ガスで溢れる個々の腸ループのために非対称性が現れます。 時々、鈍い蠕動は腹壁を通してたどることができます。 聴診は定期的に弱い腸の音を明らかにしました。

腹部の触診は、既存の腹膜現象により痛みを伴います。 腹壁をなでると蠕動運動が増加し、痛みが繰り返されます。 独立した便はありません。サイフォン浣腸の後、少量の糞便、粘液、ガスを得ることができます。

X線検査は閉塞の診断を確認するのに役立ちます。 単純な腹部X線写真は、膨張した腸ループ内の複数の水平レベルと気泡を示しています。

集中的な抗麻痺療法（長時間の硬膜外麻酔）の背景に対して癒着性閉塞の現象が発生した場合、診断は非常に容易になります。 介入後、子供は全身状態が徐々に改善し、麻痺の現象が治まり始め、この期間中、腹部にけいれん性の痛み、嘔吐、非対称の膨満感、目に見える腸の運動があります。 彼らはガスの通過を止めます。 有声腸音ははっきりと聴診されます。 しかし、機械的閉塞のより鮮明な症状の期間は比較的短く、腸管麻痺が進行します。

接着性閉塞の発症の最初の数時間で、硬膜外腔へのトリメカインの各注射は痛みの発作を増加させ、嘔吐、閉塞部位の上にある腸ループの目に見える蠕動の顕著な復活を伴うことを覚えておく必要があります。

急性腸閉塞が比較的軽度の手術後の最初の2〜3日で発症することは非常にまれであり、緊急にまたは「予定された」方法で実施されます。 通常の術後症状を背景に突然症状が現れます。 子供は腹部の激しい痛みから悲鳴を上げ始めます。 胃内容物の嘔吐があります。

検査では、腹部は腫れていません、時にはその非対称性と目に見える蠕動が決定されます。 触診はやや痛いです。 定期的に鳴る腸の音が聞こえます。 椅子はなく、ガスは出ません。 そのような場合、外科医は、結果として生じる付随する病気、つまり絞扼型の急性の機械的閉塞について考える必要があります。

腹膜現象が治まり、子供の全身状態が改善する期間（手術後5〜13日）に発症する単純な形態の初期の癒着性閉塞が最もはっきりと現れます。 子供は突然腹部に発作性の痛みを感じ、その強度は徐々に増加します。 嘔吐は、最初は食物の塊で、次に胆汁の混合物で現れます。

При осмотре живота выявляется асимметрия за счет раздутых петель кишечника. Периодически можно проследить видимую перистальтику, которая сопровождается приступами болей. Аускультативно прослушиваются звонкие кишечные шумы. Перкуторно над участками вздутых кишечных петель определяется тимпанит. Пальпация может сопровождаться усилением перистальтики и повторными болевыми приступами. В промежутках между приступами живот мягкий, доступен для пальпации. Газы периодически отходят, стул может вначале быть самостоятельным.

初期の癒着性閉塞の単純な形態の特徴は、臨床症状の増加です。 数時間後、全身状態が著しく悪化し、嘔吐が頻繁になり、腹痛の発作により子供はひどく心配します。 脱水症状の兆候があります。 舌は乾燥し、白いコーティングが施されます。 脈拍は頻繁です。 機能のない血液および尿検査からのデータ。 腹腔の単純X線画像は、特徴的な局在化なしに、不均一な水平レベルを明らかにします。

痛みの発作は自然に終了する可能性がありますが、多くの場合、一時的な痛みの停止は、腸閉塞の複雑な症状の繰り返しに置き換えられます。 ガスは出発をやめ、椅子はありません。

炎症性浸潤によって引き起こされる初期の接着性閉塞の場合、比較的緩やかな発症も特徴的です。 しかし、閉塞の現象は通常、子供の全身状態の悪化、体温の上昇が先行します。 痛みを伴う密な浸潤物が腹腔内で触診されます。 血液検査の結果は、化膿性のプロセスを示しています。 まれに、患者の側に目立った一般的な反応なしに浸潤物が形成され、その後、閉塞の現象に関連して子供の検査により、腹腔内で発生する大災害の主な原因を診断することが可能になります。

術後の 3 ～ 4 週目に発生した早期の遅延性癒着性閉塞は、通常、重度の長期にわたる腹膜炎を合併します。 そのような場合の臨床症状は、単純な早期接着障害の特徴であることが多く、徐々に発症し、定期的に激化します。 しかし、急性虫垂炎や腹部外傷の手術に成功したり、手術後に退院した子供には、閉塞が発生する可能性があります。 この場合、閉塞は通常、暴力的な臨床像を伴って進行し、ひも状の癒着による絞扼が原因である可能性があります。

治療

早期の癒着性閉塞の治療には、子​​供の全身状態、基礎疾患の発症、関連する合併症、および最初の手術からの経過時間に応じて、個別のアプローチが必要です。 すべての場合において、治療は一連の保守的な手段から始まります。これは術前の準備であり、比較的頻繁に閉塞を取り除くことを可能にします。

外科医の最も困難で責任のある仕事は、保守的な治療の許容可能な条件を正しく決定し、それが効果的でない場合は、外科的介入の合理的な方法を選択することです。

Консервативное лечение начинают вслед за выявлением самых ранних признаков спаечной непроходимости. Во всех случаях отменяют кормление через рот, назначают комплекс мероприятий, усиливающих перистальтику кишечника, предупреждающих интоксикацию и обезвоживание, а также поднимающих реактивные силы организма. Интенсивность и продолжительность консервативного лечения зависит от общего состояния ребенка, наличия и стадии пареза кишечника, а также сроков появления симптомов ранней спаечной непроходимости.

既存の腹膜炎およびII-III度の重度の腸麻痺を背景に手術後の最初の日に合併症が発生した場合、まず保守的な治療は、閉塞の麻痺成分を排除または軽減することを目的とする必要があります。

術後の期間に、抗麻痺対策に長時間の硬膜外麻酔が含まれていた場合、通常、子供が癒着性閉塞を発症するまでに、腸の運動性は部分的に回復します。 そのような場合、硬膜外腔へのトリメカインの導入は通常の時間に継続され、同時に他の治療措置が実行されます：胃は2％ソーダ溶液で洗浄され、サイフォン浣腸が投与され、高張生理食塩水とプロゼリンを静脈内投与します。 同様の複合体が2,5〜3時間ごとに繰り返されます。

Сложнее проводить консервативное лечение при развитии спаечной непроходимости у детей, у которых продленная перидуральная анестезия в послеоперационном периоде не применялась. В таких случаях начинают лечение с пункции перидурального пространства и введения тримекаина. Одновременно промывают желудок, ставят сифонную клизму и проводят общеукрепляющие мероприятия. Только после 3-7 блокад (через 7-12 ч) обычно наступает некоторое улучшение общего состояния, и появляется заметная перистальтика кишечника. Вместе с этим несколько уменьшается количество отсасываемого через зонд желудочного содержимого. С этого времени ребенку одновременно с перидуральной блокадой назначают медикаментозные средства, усиливающие перистальтику кишечника (гипертонические растворы, прозерин), продолжают промывание желудка, сифонные клизмы, т. е. начинают проведение всего комплекса консервативного лечения. При наличии механической непроходимости это способствует появлению характерных симптомов илеуса - ребенок начинает периодически беспокоиться, жаловаться на усиление приступов болей, появляется асимметрия живота, иногда видимая перистальтика.

癒着性閉塞および重度の腸麻痺の子供では、保守的な措置が少なくとも10〜12時間続きます.この期間中に痛みの発作が増加するか、同じ強度のままである場合は、手術が処方されます. 全身状態に顕著な改善が見られた場合、痛みが軽減し胃内容物の吸引量が減少した場合、またはサイフォン浣腸でガスが消失した場合は、さらに 10 ～ 12 時間治療を続けます。閉塞の再発症状には外科的介入が必要です。

腹膜現象の鎮静期および子供の全身状態の改善中に発生する初期の癒着性閉塞も保存的治療の対象となります。 まず、患者は胃で洗浄され、クレンジングが施され、次にサイフォン浣腸が行われます。 同時に、ガスが通過せず、便が得られない場合は、長時間の硬膜外麻酔が開始されます。 トリメカインの「作用量」の導入後、静脈内プロゼリン、高張食塩水が処方され、サイフォン浣腸が繰り返され、胃が洗浄されます。 これらすべての活動は通常、腸の運動の活性化による痛みの増加 (時には嘔吐の繰り返し) を伴います。 ただし、子供の1/3では、そのような治療を2〜3コース行った後、閉塞現象が治まります。 最初の 18 ～ 24 時間の保存的治療で子供が楽にならない場合、または一時的な効果しかない場合は、開腹手術が必要です。

腹腔への浸潤の出現により腹膜​​炎が限定的に発生した初期の癒着性閉塞についても、同じ戦術が採用されています。

術後3～4週目に閉塞が生じた場合は絞扼性イレウスの可能性があり、短期集中保存療法が可能です。 患者は胃で洗浄され、サイフォン浣腸を入れます。 まれに、閉塞の現象が解消されることがありますが、通常は状態が改善されず、子供は手術を処方されます。

手術治療。 外科的介入の量と性質は、初期の癒着性閉塞の形態によって決定されます。 複数の平面癒着の分離と閉塞の同時「根本的な」除去が最も危険な手術であることを覚えておく必要があります。 この介入中の組織化された癒着および腸の漿液性被覆の不可避の損傷は、癒着プロセスの急速な広がりおよび閉塞の再発のための条件を作り出す。 同時に、平面の「新鮮な」癒着が傷つけられていない場合、積極的な抗炎症および理学療法治療により、子供におけるそれらの逆の発達は比較的迅速に起こります。 したがって、早期の癒着閉塞の場合、最も正しい外科的介入は、癒着の吸収および腸内容物の正常な通過の自発的な回復を期待する一時的な腸瘻造設術の形成である。

早期癒着性閉塞の手術は、気管内麻酔および保護輸血下で行われます。

術後治療。 すべての子供に4〜5日間の長期硬膜外麻酔が与えられ、粘着性麻痺型の閉塞の存在下で、腸の運動性を高める薬がさらに処方されます。 基礎疾患の集中治療を継続します。 非経口栄養は、鎖骨下静脈への点滴注入によって行われます。 2日目からは、癒着防止理学療法が処方されます。

腸瘻がある場合、傷口は XNUMX 日に数回排泄され、皮膚は亜鉛ペーストで処理されます。 滅菌ナプキンを瘻孔に置き（包帯を巻かないでください）、濡れたり汚れたりすると取り替えます。

正常な便が現れると（腸の開存性が回復する）、瘻は脂肪の包帯で覆われ、包帯が巻かれます。 多くの場合、腸瘻は自然に閉じます。場合によっては、手術によって腸瘻を除去する必要があります。

浸潤物に封じ込められた腸をオフにする手術後4〜5日目から、瘻孔から5％ブドウ糖溶液を注入し始め（15〜20時間ごとに2〜3ml）、液体の量を増やします30-50mlに。

腸の切り離された部分の開存性が回復すると、3〜4mlの栄養溶液（ブロス、ブドウ糖、クリーム）が100日150〜XNUMX回瘻孔からゆっくりと導入され、部分的に吸収されます。 小児は便が正常化した後に退院します。

クリニックの親は、子供の適切な世話について特別に訓練されています。 手術のステージIIに紹介する前に、外科医による繰り返しの検査が2〜3週間ごとに必要です。

2.遅発性癒着性腸閉塞

遅発性癒着性閉塞は、通常、開腹手術の数か月後または数年後に、子供が完全に健康な状態で発生します。 まれに、腹部の定期的な痛みの発作または癒着症に関連する不快感の他の症状が閉塞の前に発生します。

臨床画像

子供は突然腹部に激しいけいれんの痛みを発症します。 すぐに嘔吐が始まります。 痛みの発作は鋭く頻繁になります。 小さな子供たちは定期的に心配して悲鳴を上げ、強制的な立場を取ります。 椅子はなく、ガスは出ません。

腹部は、腸の腫れたループが突き出ているため、非対称です。 蠕動ははっきりと見え、腹壁をなでると増加します。 最初は、腹部は触診で無痛です。 パーカッションは、動く中耳炎を決定しました。

直腸あたりのデジタル検査では、肛門の括約筋がいくらか弛緩し、直腸のアンプルが空になっていることが示されます。 無色の粘液または少量の糞便が指の後ろを通過することがあります。 遅発性癒着障害のある子供の全身状態は、脱水、中毒、および隣接する腸麻痺のために急速に悪化します。

X線検査

X線検査は診断に役立ちます。 単純な腹部X線写真は、下部領域の水平レベルと低レベルのガスを示しています。

鑑別診断

鑑別診断は、他のタイプの急性腸閉塞で行われます。 既往歴データ（開腹手術）または検査中に見つかった前腹壁の術後瘢痕により、通常、閉塞の原因の問題を正しく解決できます。

治療

後期の癒着性閉塞の治療は、原則として、迅速でなければなりません。 外科的介入の遅れは、ひも状の癒着の絞扼の可能性があるため、腸壁の壊死につながる可能性があります。

術前準備。 患者が閉塞症状の発症後最初の 12 時間以内に入院し、全身状態が良好であると見なされた場合、術前の準備は同時に閉塞の保存的治療として機能する必要があります。

胃洗浄、サイフォン浣腸、プロゼリンが処方され、A. V. Vishnevskyによる両側腎周囲ノボカイン遮断が行われます。

2〜3時間の治療中に腹部の痛みが止まらず、便が出ず、ガスが除去されない場合、子供は手術を受けます。 閉塞現象が完全に解消された場合、患者は積極的な観察と抗癒着療法のために診療所に残されます。

入院が遅れると、子供の全身状態は通常ひどいものになります。 そのような場合、exicosisと中毒を排除することを目的とした集中治療が開始されます。 点滴静注用のデバイスをインストールします。 同時に、臨床的および生化学的血液検査が行われ、酸塩基状態の状態が決定されます。

適応症によると、心臓薬、酸素療法が処方されています。 胃洗浄とサイフォン浣腸を生成します。 全身状態を改善し、中毒や脱水症状を軽減することで、手術を進めることができます。 術前準備は2〜3時間以内に行われます。

術後治療。 子供は硬膜外麻酔を3-5日間与えられ（II-III度の麻痺の存在下で、抗麻痺療法の複合体全体が実行されます）、ホルモンは年齢投与量（2-3日）で処方され、抗生物質（5 -7日）および心臓薬（適応症による）。 重度の不全麻痺または腸切除の場合、非経口栄養は3〜4日間適応されます。

2日目以降のすべての子供は理学療法を受けます（5日間のUHF電流、次にKIによるイオントフォレシス）。 2日目から（腸切除を伴わない手術の場合）、患者は飲酒が許可され、液体テーブルが処方されます。 子供の退院後、抗癒着理学療法と長期の調剤観察が必要です。

LECTURE No. 15. 動的腸閉塞

小児期の緊急手術では、特別な場所が動的腸閉塞によって占められます。これは、外科的介入の後に発生するか、多くの外科的およびその他の疾患を伴う可能性があります。

動的腸閉塞の原因はまだ解明されていません。 動的閉塞の基礎は、腸の運動機能を調節する末梢および中枢神経装置の興奮性の変化である局所腸間膜循環の違反であると考えられています。

腸の神経筋構造のパラビオシスの状態は、その壁の血液循環が侵害された結果として発生します。 循環障害は、さまざまな原因による炎症過程（腹膜炎）、腸壁の過度の伸展、脱水および低酸素血症の結果である可能性があります。

炎症と浮腫の結果として、神経デバイスへの機能的およびその後の器質的損傷が発生し、その後、運動調節の自然なメディエーターに対する腸の筋肉要素の感受性が低下します。

腸の神経筋装置の興奮性も、電解質代謝の病状（カリウムおよびナトリウムの欠乏）および体温の変化とともに低下します。

動的腸閉塞は、疾患の臨床像の主要な位置を占める場合、および緊急の外科的介入を必要とする機械的閉塞を除外する必要がある場合に、独立した病理学的単位と見なすことができます。

子供の腸閉塞のすべてのタイプの中で、動的閉塞は8〜11％です。 動的腸閉塞の痙性型と麻痺型を区別するのが通例です。

1.痙性腸閉塞

痙性腸閉塞は比較的まれです。 通常、その発生の原因は蠕虫の侵入です。

臨床画像

痙性腸閉塞の臨床像は、特定の局在を伴わない腹部の激しい痛みの短期間の発作の発生によって特徴付けられます。 ほとんどの場合、子供の全身状態は満足のいくものです。

体温は正常または亜熱性です。 時々、単一の嘔吐があります。 ガスは通常離れて移動し、便はありませんが、それは正常である可能性があります。

腹部は触診で腫れたり、対称的だったり、時にはくぼんだりしていません - すべての部門で柔らかいです。 まれに、けいれん性腸を判断することが可能です。 聴診では、明らかに蠕動ノイズが明らかになりました。 血行動態に変化はありません.血液検査と尿検査-病理はありません.

X線検査

腹腔のX線検査は鑑別診断値しかありません。

鑑別診断

鑑別診断は、機械的閉塞と腎疝痛で行われます。

急性および重度の腸痙攣の場合、機械的閉塞を除外することが難しい場合があります。 慎重に収集された履歴 (既存の回虫症の兆候) と客観的な検査データ (目に見える蠕動運動の欠如、局所的な痛み、または腫瘍のような形成) により、腸のけいれんについて考えることができます。

特定の重要性は、腹腔のX線検査であり、これは機械的な閉塞により、病気の認識に役立ちます。 診断における重要な支援は、両側傍腎遮断または短期の硬膜外麻酔によって提供されます。

封鎖後の持続的な痛みの消失により、腸の機械的閉塞を排除することが可能になります。腸の機械的閉塞では、痛みの発作は消えませんが、しばしば激化します。 疑わしいケースでは、手術は最後の手段として考慮されるべきです。

腎疝痛は、痙性閉塞とは対照的に、耐え難いほどの痛みの発作を伴い、腰部に局在し、通常は典型的な放射線照射を伴います。

さらに、排尿障害および病理学的尿検査は腎疝痛の特徴であり、結石の陰影は単純X線で検出できます。

治療

痙性閉塞の治療は、通常、保守的な対策で構成されます。 子供は鎮痙薬、クレンジング浣腸を処方され、加熱パッドが胃に置かれます。 ほとんどの場合、これは痛みを和らげるのに十分です。

重症例では、A.V. ヴィシュネフスキーによる両側傍腎遮断または長時間の（1〜2日）硬膜外麻酔が数回行われます。 子供の検査中に特定された痙性閉塞（回虫症など）の原因は、（外科医の監督下で）適切な治療の指標となります。

2. 麻痺性イレウス

麻痺性イレウスは、術後の最も頻繁で深刻な合併症であり、小児の緊急手術において最も重要な意味を持ちます。

腹膜炎の存在下で（その起源の原因を取り除いた後でも）、ほとんどの場合、腸麻痺は全身性および局所性障害の複雑な連鎖において主導的な役割を果たします。

麻痺による腸内圧の上昇は、腸壁の循環障害を悪化させます。

腸内神経終末の機能的変化は、それらの有機的損傷に置き換えられます。

腸管腔内の体液、タンパク質、電解質の損失、その中の吸収プロセスの違反、血液量減少につながります。 中枢および末梢血行動態の対応する障害。

腸壁の透過性が高まり、腹腔の二次感染のリスクがあります。 脱水、菌血症は、結果として生じる悪循環を閉じます。これは、麻痺の発症から時間が経過するほど、断ち切るのが難しくなります。

術後の腸管麻痺の保存的治療の失敗は、主に次の理由によるものです。

1) 麻痺に伴う全身性疾患とその維持における役割の評価が不十分。

2) 腸壁で発生する局所的な病態生理学的障害の性質について十分に明確な考えが欠如している。

3) 術後麻痺の臨床過程における全身性および局所性障害の病期分類を無視した不合理な治療。

手術後に発生した腸の運動機能の制限は、腹膜および腹部器官の神経終末の細菌、機械的または化学的刺激に反応して発生する、生物学的に正当化された反射保護反応とおそらく見なされるべきです.

この反射の連鎖は、高次のものだけでなく閉じることもできます。中枢神経系の脊椎領域にも存在します。後者は明らかに、肺炎、外傷、および尿路の炎症過程における腸不全麻痺の発生の原因となっています。

現代の病態生理学的見解によれば、腸麻痺を引き起こした原因に関係なく、主にXNUMXつの相互に関連する状況がそれを維持するのに寄与していると考えられています。末梢神経装置の障害の程度と腸壁の微小循環障害の重症度です。

臨床画像

ステージ I は、手術直後に発生します。 麻痺のこの段階では、壁内神経叢に有機的な変化はありません。 腸壁の微小循環の変化は一過性です（腸管の動静脈シャントを伴う細動脈および中細動脈の痙攣）。

患者の全身状態、血行動態と外呼吸の指標、水分と電解質のバランスの変化は、外傷と手術期間によるものであり、補充された失血の場合には脅威ではありません。

腹部は適度に、均一に腫れている；聴診中、強さが不均一な蠕動ノイズが全体を通してはっきりと聞こえる。 嘔吐は頻繁に（胃の内容物が少ない）またはまれです（十二指腸の内容物が少し混ざる）。 麻痺性イレウスのこの段階に痙性段階が先行している可能性はありますが、術後の患者では臨床的に検出することはできません。

Ⅱ段階。 それに伴い、機能的とともに、より顕著な微小循環障害のために、末梢神経装置にも有機的な変化があります。

患者の全身状態は厳しい。 子供たちは落ち着きがなく、息切れ、頻脈があります。 血圧は正常なレベルに保たれるか、上昇します。

水分と電解質のバランスの研究では、以下が明らかにされています：低ナトリウム血症、低塩素血症、場合によっては低カリウム血症。 BCC は、主に血漿量により、初期データと比較して 25% に減少しています。

腹部は著しく腫れており、聴診では、ゆっくりとした単一の蠕動ノイズを聞くことができる場合があります。 十二指腸内容物の嘔吐がしばしば繰り返されます。

Ⅲ期。 麻痺のこの段階では、腸壁の神経装置と腹部自律神経叢の形態学的変化が優勢です。 微小循環の変化は、前毛細血管の麻痺性拡張および容量性静脈における血液の病理学的沈着によって特徴付けられます。 患者の全身状態は非常に深刻です。

子供が興奮することはめったになく、より頻繁に抑制されます。 重度の頻脈および頻呼吸、収縮期血圧の 90 mm Hg への低下が認められます。 美術。 生化学的研究により、ベースラインデータと比較して25〜40％のBCCの減少、低ナトリウム血症、低塩素血症、低カリウム血症、代謝性アシドーシスへのCBSのシフト（XNUMX歳未満の子供、多くの場合、代謝性アルカローシス）。

腹部は鋭く、均等に腫れており、肋骨のアーチの上に盛り上がっていることがあります。 聴診中、蠕動をその全長にわたって聞くことはできません-「ダム胃」。

パーカッションでは、傾斜地でのくすみが最も頻繁に判断されます。 後者は、自由な腹腔内に液体が存在するのではなく、伸びたループの内腔（「重い腸」）に液体が蓄積するためです。 麻痺のこの段階は、停滞した腸内容物の混合物を伴う嘔吐によって特徴付けられます。

腸管麻痺のステージIIおよびIIIは、ほとんどの場合、腹膜炎の症状であり、その発生源が迅速に除去されたにもかかわらず、発症し続けています。 したがって、進行した腸管麻痺の治療は、腹膜炎の治療とほとんど同じです。

あらゆる病因の重度の中毒症の小児に発症する麻痺性イレウスの臨床像は、通常、病期に特徴的な状態に対応します。

鑑別診断

鑑別診断は、術後早期の癒着性閉塞で行われます。

機械的閉塞は、その最初の症状（けいれん性の腹痛、嘔吐、ガスと便の滞留、腸の蠕動運動の増加）の麻痺性の急性とは異なります。

明らかな蠕動運動の症状がない、またはほとんどない場合、発症後8時間以上の初期の術後癒着性閉塞を診断することははるかに困難です. このような場合、L. M. Roshal はコントラスト イルリグラフィーの使用を推奨しています。

潰れた結腸の存在は、機械的閉塞を示します; その正常な直径または拡大した直径は、腸麻痺を疑うことを可能にします.

複雑なケースでは、鑑別診断のために、腸のモーター避難機能を回復することを目的とした一連の対策を実施する必要があります。 硬膜外封鎖を繰り返した後（2〜3時間の間隔で2〜2,5回）、子供に年齢用量のプロゼリンを静脈内注射します。

動的閉塞により、患者の状態が改善し、嘔吐が止まり、ガス排出が回復し、時には便が出ます。

機械的閉塞により、対策が講じられた後、腹痛と膨満感が増し、嘔吐がより頻繁になり、ガスと便が通過しなくなります。

治療

麻痺性イレウスの治療は、ホメオスタシスの全身性障害の修正と、麻痺の局所症状との戦いで構成されています。 全身性疾患の排除において、主役は合理的な輸液療法に属します。

麻痺の局所症状を治療するための措置は、条件付きでXNUMXつのグループに分けることができます。

1. 停滞した内容物の受動的な排出を目的とした活動: 胃の絶え間ない調査; 胃瘻、腸瘻、盲腸瘻、直腸を介したプローブの逆行挿入を介して腸をプローブすることによる腸の減圧の外科的方法。

2.神経筋装置の直接的な活性化による腸の運動性を高めることを目的とした活動：

1）コリンエステラーゼ阻害剤（プロゼリン）、M-コリン模倣薬（アセクリジン）の助けを借りて副交感神経支配の緊張を強化する;

2) 腸の平滑筋 (ピツイトリン) の活性化;

3）局所反射の強化：浣腸、腸の電気刺激。

４）塩化ナトリウムソルビトール、ソルマントールの高張溶液の静脈内投与による腸浸透圧受容体への影響。

3.局所血流を改善し、炎症性病巣からの病理学的衝動の流れを遮断し、腸の「機能的休息」を作り出すことを目的とした対策：

1) XNUMX 回限りの腎周囲遮断の繰り返し。 長期の副腎遮断;

２）ノボカインの０．２５％溶液を腹腔内に繰り返し導入する。

3)神経節溶解薬の筋肉内および静脈内投与;

4) 長期の硬膜外遮断;

5) 高圧酸素化。

末期麻痺の治療では、内容物の停滞性が持続する限り、胃への持続的な経鼻挿管が必須条件となります。 6時間ごとの損失量を考慮し、非経口栄養中に十分に補充する必要があります。

食事の段階的な拡大を伴う流動食による部分給餌（基礎疾患と外科的介入の性質を考慮して）は、胃のうっ血が解消された後にのみ開始されます。

ステージ III の麻痺を持つ子供にグループ II の手段を使用すると、麻痺が悪化するだけであり、最終的には外科医が非常に危険で不当な再開腹術を行うことを余儀なくされる可能性があります。

障害された腸機能を回復するには、局所栄養遮断（腎周囲、硬膜外）が最も重要です。 硬膜外ブロックの抗麻痺効果は、その予防的使用で最も顕著です。

この点で、腹膜炎、腸閉塞、およびその他の腹部臓器の重度の疾患のために手術を受けたすべての子供には、長時間の硬膜外麻酔が絶対に必要です。

腹膜炎の手術を受けた子供に長時間の硬膜外麻酔を使用すると、ステージII-IIIの腸麻痺の影響は、ほとんどの場合、2日目から3日目までに止まります。

長期の硬膜外遮断は、手術後の最初の数日間で腸の運動排出機能の回復につながり、したがって中毒の増加を大幅に防ぎます。

術後麻痺の治療における硬膜外遮断の有益な効果は、次の要因によるものです。

1) 長期にわたる地域の交感神経遮断;

2) 麻酔と筋肉の緊張を下げることによる腹腔内圧の低下。

3) 腸の運動性を高め、運動排泄機能を早期に回復させる明確な効果。

これらの要因の重要性を過大評価することは困難です。 ただし、最初のものが最も重要です。

硬膜外麻酔中に局所交感神経遮断が達成された場合にのみ、麻痺および腹膜炎の後期段階の治療において最大の効果を期待することができます。

さらに、A.V. ヴィシネフスキーによる腎周囲遮断の既知の効果と同様に、硬膜外麻酔は血管けいれんを排除し、腸壁と腹膜の微小循環を改善することにより、腹部臓器の炎症過程に積極的に影響を与えます。

交感神経支配の最大の遮断は、副交感神経活動の活性化に最大限に寄与し、腸の運動性の増加につながります。

硬膜外麻酔中に局所的な交感神経遮断を達成するには (麻痺の後期段階の治療に使用する場合)、注入された麻酔薬が IV-XI 胸椎セグメントの根元 (腹腔神経の形成部位) を遮断する必要があります。 ご存知のように、大小の腹腔神経は腹腔神経叢の交感神経部分を構成しており、これは腸の栄養と運動機能を調節する主要な自律神経中枢です。

体系的なX線制御と治療結果の分析により、硬膜外腔に挿入されたカテーテルの端のレベルに対する抗麻痺効果の明確な規則的な依存性が明らかになりました。

最も最適なのは、IV-V胸椎のレベルで、硬膜外腔に導入されたカテーテルの内端の位置です。

3 歳未満の小児では、胸部下部に穿刺とカテーテル挿入を行うことでこれを達成できます。 硬膜周囲腔のサイズが小さいため、注入された麻酔薬は胸部上部もカバーします。

年長の子供では、VI-VIII胸椎のレベルで硬膜外腔にカテーテルを挿入する必要があります。

現在、硬膜外腔に挿入されたカテーテルの位置のX線管理がすべてのケースで行われています。

X 線撮影中にカテーテルをコントラストするために、カテーテルの長さ 0,1 cm ごとに 0,15 ～ 20 ml の割合で水溶性造影剤 (ウロトラスト、ダイオード、ベログラフィン) を内腔に導入する必要があります。 放射線不透過性カテーテルを優先する必要があります。

直接画像では横突起の基部の内側にあり、外側の画像では棘突起の基部の前にあるカテーテルの影の位置は、カテーテルが骨の脊柱管の投影にあることを示唆しています。

トリメカインの「作用量」の導入後に脊椎ブロックの症状が見られないことは、カテーテルが硬膜外腔にあることを示しています。

適切なレベル (IV-VI 胸椎) の硬膜外腔内のカテーテルの位置を X 線で確認すると、連続した 6 ～ 8 回の硬膜外遮断後に腸麻痺の解消の兆候が完全になくなるため、高確率で繰り返し外科的介入が必要な状況が発生する（機械的障害）。 同様に、この規定は、初期段階での一時的な解決後に腸麻痺が再開した場合にも適用されます。

著者: ドロズドフ A.A.、ドロズドヴァ M.V.

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