産婦人科医。講義ノート: 簡単に言うと、最も重要なこと

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記事へのコメント

女性生殖器の解剖生理学 (女性の生殖器の解剖学。女性の生殖器系の生理学。女性の骨盤の解剖学)
妊娠は生理的なものです（受精と受精卵の発育。妊娠中の女性の体の変化）
妊娠の診断（推定される（疑わしい）兆候。妊娠の可能性のある兆候）
胎児の成熟の兆候、成熟した胎児の頭と体の大きさ
分娩中の女性の診察（既往歴、身体検査、臨床検査、分娩中の胎児の状態の評価）
生理的出産 (分娩期間。産道を通した出産)
出産の痛みの緩和（精神予防薬、鎮痛薬）
労働の第二段階の管理
労働の第三段階の管理
胎児の逆子を伴う出産
胎児頭の伸筋提示を伴う出産
胎児の横位置と斜め位置
臍帯ループの脱出を伴う出産、胎児の小さな部分、大きな胎児、胎児水頭症
労働活動の異常 (病理学的予備期。弱い陣痛活動。激しい陣痛。子宮破傷風。陣痛の調整不全)
前置胎盤
出産時の怪我
妊娠中の女性の中毒症
妊娠中の子宮出血
産婦人科における急性大量出血に対する輸液・輸血療法
子宮外妊娠
女性生殖器の炎症性疾患（細菌性膣症、クラミジア感染症、ウイルス感染症、カンジダ性膣炎、ヒトパピローマウイルス感染症、特定の感染症）
子宮および子宮周囲組織の炎症性疾患 (子宮内膜炎、骨盤腹膜炎、子宮傍膜炎)
月経不順
子宮内膜症
子宮筋腫
多胎妊娠
子宮内胎児死亡。果物を破壊する操作 (子宮内胎児死亡、開頭術、断頭術、鎖骨切開術、内臓摘出術、脊椎切開術)

講義番号1.女性生殖器の解剖学と生理学

1. 女性生殖器の解剖学

女性の生殖器は通常、外部と内部に分けられます。外性器は、恥骨、大陰唇と小陰唇、クリトリス、膣前庭、処女膜です。内臓には、膣、子宮、卵管、および卵巣が含まれます。

外性器

恥骨皮下脂肪が豊富な領域で、成人期には毛で覆われ、基部が上を向いた三角形の形をしています。

大陰唇 脂肪組織、皮脂腺、汗腺を含む皮膚の XNUMX つのひだによって形成されます。それらは前交連と後交連によって互いに接続されており、生殖器の隙間によって分離されています。大陰唇の下 XNUMX 分の XNUMX の厚さには、前庭の大きな腺 - バルトリン腺があり、そのアルカリ性の秘密は膣への入り口に潤いを与え、精液を希釈します。これらの腺の排泄管は、小陰唇と処女膜の間の溝で開きます。

小陰唇 XNUMXつのひだの形をした粘膜です。それらは大陰唇の内側にあります。通常、大陰唇と小陰唇の内面は接触しており、性器の隙間は閉じています。

クリトリス 男性の陰茎に似た器官で、生殖器裂の前隅に位置し、血管と神経叢が豊富に供給されている XNUMX つの海綿体で構成されています。

膣前庭 - 小陰唇によって囲まれた空間。それは、尿道の外部開口部、前庭の大きな腺の排泄管、膣への入り口を開きます。

処女膜 外部生殖器と内部生殖器を分離する薄い結合組織中隔です。それには穴があり、その形状と処女膜の位置に応じて、半月状、環状、鋸歯状、葉状になります。処女膜は最初の性交中に引き裂かれ、その残りは処女膜乳頭と呼ばれ、出産の追加の休憩の後、マートル乳頭と呼ばれます。

内部性器

膣これは長さ 8 ～ 10 cm の筋肉繊維の管で、骨盤腔内にあり、前方は尿道と膀胱、後方は直腸に隣接しています。膣の壁は互いに接触しており、上部では、子宮頸部の膣部分の周りにドーム型のくぼみが形成されています - 膣の前部、後部、左右の側面の円蓋。それらの中で最も深いのは後部円蓋です。膣の中身を溜め込みます。膣の壁は、粘膜、筋肉層、および周囲の組織で構成されています。膣の粘膜は重層扁平上皮で覆われており、ピンク色と多数の横方向のひだがあり、出産時の伸展性を確保しています。膣粘膜には腺はありませんが、血液、リンパ管からの体液の発汗、および分泌子宮頸腺、子宮腺、脱落上皮細胞、微生物、白血球の追加により、常に水和状態にあります。健康な女性では、これらの分泌物は本質的に粘液で、色は乳白色で、特有のにおいがあり、酸性です。微生物叢の性質に応じて、膣内容物の純度をXNUMX段階に区別するのが通例です。最初の純度では、膣のスティックと個々の上皮細胞のみが酸性の膣内容物に含まれています。 XNUMX 番目の純度では、膣スティックが小さくなり、個々の球菌が現れ、単一の白血球が現れ、反応は酸性のままです。どちらの純度も正常と見なされます。 XNUMX番目の純度は、アルカリ反応、白血球、球菌、およびその他の種類の細菌の優勢によって特徴付けられます。 XNUMX度の純度では、膣スティックは存在せず、さまざまな病原性微生物叢（球菌、大腸菌、トリコモナスなど）、多数の白血球が内容物に含まれています。

子宮 -前後方向に平らにされた、中空の平滑筋の洋ナシ形の器官。子宮では、体、峡部、首が区別されます。体の上部の凸状部分は子宮底と呼ばれます。子宮腔は三角形の形をしており、その上部の角に卵管の開口部が開いています。子宮腔の下で、狭くなり、峡部に入り、内部咽頭で終わります。

頸部 - これは、子宮の下部の狭い円筒形です。それは、アーチの下の膣に突き出ている膣部分と、アーチの上にある膣上部を区別します。子宮頸部の内側には、長さ1〜1,5 cmの狭い頸管（子宮頸管）があり、その上部は内咽頭で終わり、下部は外咽頭で終わります。子宮頸管には、膣から子宮への微生物の侵入を防ぐ粘液栓が含まれています。成人女性の子宮の長さは平均 7 ～ 9 cm、壁の厚さは 1 ～ 2 cm、妊娠していない子宮の重量は 50 ～ 100 g、子宮の壁は XNUMX つの部分で構成されていますレイヤー。内層は、多くの腺を持つ粘膜 (子宮内膜) であり、繊毛上皮で覆われています。粘膜では、XNUMXつの層が区別されます。筋肉膜に隣接する層（基底層）と、周期的な変化を起こす機能層である表面層です。子宮壁のほとんどは中間層 - 筋肉 (子宮筋層) です。筋肉のコートは、外側と内側の縦方向と中間の円形層を構成する平滑筋繊維によって形成されます。外側 - 漿液性 (ペリメトリー) 層は、子宮を覆う腹膜です。子宮は、膀胱と直腸の間の小さな骨盤の空洞にあり、骨盤の壁から同じ距離にあります。子宮の体は、結合（子宮の前傾）に向かって前方に傾いており、首に対して鈍角（子宮の前屈）を持ち、前方に開いています。子宮頸部は後ろ向きで、外口は膣の後円蓋に隣接しています。

卵管子宮の角から始めて、骨盤の側壁の側面に行きます。長さ 10 ～ 12 cm、厚さ 0,5 cm です。

チューブの壁はXNUMXつの層で構成されています：内側 - 粘液、単層の繊毛上皮で覆われており、その繊毛は子宮に向かってちらつき、中央 - 筋肉、外側 - 漿液性です。チューブでは、間質部分が区別され、子宮壁の厚さ、峡部 - 最も狭い中央部分と膨大部 - チューブの拡張部分を通過し、漏斗で終わります。じょうごの端はフリンジのように見えます - 線毛。

卵巣対になったアーモンド形の腺で、サイズは 3,5 ～ 4、1 ～ 1,5 cm、重さは 6 ～ 8 g で、子宮の両側にあり、幅の広い靭帯の後ろにあり、バックシートに付着しています。卵巣は上皮の層で覆われており、その下にアルブギネアがあり、皮質物質はより深く位置しており、発達のさまざまな段階にある多数の一次卵胞である黄体があります。卵巣の内側には、多数の血管と神経を備えた結合組織からなる髄質があります。卵巣の思春期には、毎月リズミカルに受精できる成熟卵子の成熟と腹腔への放出のプロセスが発生します。このプロセスは、生殖機能の実装を目的としています。卵巣の内分泌機能は性ホルモンの産生に現れ、その影響下で思春期に第二次性徴と生殖器の発達が起こります。これらのホルモンは、女性の体を妊娠に向けて準備する周期的なプロセスに関与しています。

生殖器の靭帯と小さな骨盤の繊維

子宮の懸垂装置は靭帯で構成されており、これには一対の円形、幅広、漏斗骨盤および卵巣の適切な靭帯が含まれます。丸い靭帯は、子宮の角から卵管の前まで伸び、鼠径管を通り、恥骨結合に付着し、子宮の底を前方に引っ張ります（前傾）。広い靭帯は、子宮の肋骨から骨盤の側壁まで、腹膜の二重シートの形で出発します。これらの靭帯の上部では、卵管が通過し、卵巣は後部シートに付着しています。漏斗骨盤靭帯は、幅広い靭帯の続きであり、チューブの漏斗から骨盤壁まで続きます。卵巣の独自の靭帯は、子宮の底から後方に移動し、卵管の排出の下で卵巣に付着しています。固定装置は、仙子宮靭帯、主靭帯、子宮膀胱靭帯、および膀胱恥骨靭帯を含む。仙子宮靭帯は、体の移行部の子宮の後面から首まで伸び、両側で直腸を覆い、仙骨の前面に取り付けられています。これらの靭帯は、子宮頸部を後方に引っ張ります。主な靭帯は、子宮の下部から骨盤の側壁、子宮膀胱 - 子宮の下部から膀胱、さらに膀胱恥骨のような結合まで続いています。子宮の外側部分から骨盤の壁までの空間は、血管と神経が通過する子宮周囲パラメトリック線維（パラメトリウム）によって占められています。

乳腺

それらは改変された汗腺です。思春期の間、乳腺はクラスター状の構造を持ち、多くの小胞 - 肺胞 - で構成され、大きな小葉を形成します。小葉の数は15〜20個で、それぞれに独自の排泄管があり、乳首の表面で独立して開いています。各乳管は、乳首の表面に到達する前に、嚢の形で拡張を形成します - 乳洞。小葉間隙は、線維性結合組織と脂肪組織の層で満たされています。乳腺の小葉には、秘密であるミルクを生成する細胞が含まれています。腺の表面には乳首があり、繊細でしわのある皮膚で覆われ、円錐形または円筒形をしています。乳腺の機能はミルクの生産です。

2. 女性生殖器の生理

女性の生殖器系には、月経、生殖、生殖、分泌の XNUMX つの特定の機能があります。

月経周期.

月経周期 生殖器系と女性の体全体でリズミカルに繰り返される複雑な変化が呼び出され、妊娠の準備が整います。 28回の月経周期は、最後の月経の最初の日から次の月経の最初の日までを数えます。平均して、それは 21 日で、22 ～ 30 日または 35 ～ 3 日ほどではありません。月経の期間は通常 5 ～ 50 日で、出血量は 150 ～ XNUMX ml です。月経血は色が濃く、凝固しません。月経周期中の変化は、生殖器系の臓器、特に卵巣 (卵巣周期) と子宮内膜 (子宮周期) で最も顕著です。月経周期の調節における重要な役割は、視床下部 - 下垂体系に属します。下垂体前葉の視床下部の放出因子の影響下で、生殖腺の機能を刺激する性腺刺激ホルモンが産生されます：卵胞刺激（FSH）、黄体形成（LH）および黄体刺激（LTH）。 FSH は、卵巣の卵胞の成熟と卵胞 (エストロゲン) ホルモンの産生を促進します。 LHは黄体の発達を刺激し、LTHは黄体ホルモン（プロゲステロン）の産生と乳腺の分泌を刺激します。月経周期の前半では、FSH の生成が優勢になり、後半では LH と LTH が生成されます。これらのホルモンの影響下で、卵巣に周期的な変化が起こります。

卵巣周期.

このサイクルは、次の 3 つのフェーズで構成されます。

1）卵胞の発育 - 卵胞期;

2）成熟した卵胞の破裂 - 排卵の段階;

3）黄体の発達 - 黄体（プロゲステロン）期。

卵巣周期の卵胞期では、月経周期の前半に対応する卵胞の成長と成熟が起こります。卵胞のすべての成分に変化があります：卵胞の増加、成熟および分裂、卵胞の顆粒膜に変わる卵胞上皮の細胞の丸みおよび再生、結合組織膜の外側への分化そしてインナー。顆粒膜の厚さでは、卵胞液が蓄積し、卵胞上皮の細胞を一方の側で卵に、他方の側で - 卵胞の壁に押します。卵子を取り囲む濾胞上皮は、 輝く王冠. 卵胞が成熟するにつれて、性器と女性の全身に複雑な影響を与えるエストロゲンホルモンが生成されます。思春期には、生殖器の成長と発達、二次的な性的特徴の出現、思春期の子宮の緊張と興奮性の増加、子宮粘膜の細胞の増殖を引き起こします。乳腺の発達と機能を促進し、性的感覚を目覚めさせます。

排卵成熟卵胞の破裂とその空洞からの成熟卵の放出のプロセスと呼ばれ、外側は光沢のある膜で覆われ、輝く冠の細胞に囲まれています. 卵子は腹腔に入り、さらに卵管に入り、その膨大部で受精が起こります。受精が起こらない場合、12〜24時間後に卵が壊れ始めます。排卵は月経周期の真ん中に起こります。したがって、今回は受胎に最も有利です。

黄体（黄体）の発達段階は、月経周期の後半を占めています。排卵後に破裂した卵胞の代わりに、プロゲステロンを産生する黄体が形成されます。その影響下で、胎児の卵子の着床と発育に必要な子宮内膜の分泌変化が起こります。プロゲステロンは子宮の興奮性と収縮性を低下させ、それによって妊娠の維持に貢献し、乳腺の実質の発達を刺激し、乳の分泌のためにそれらを準備します. 受精がない場合、黄体期の終わりに、黄体が後退し、プロゲステロンの産生が停止し、新しい卵胞が卵巣で成熟し始めます。受精が起こり、妊娠が起こった場合、黄体は妊娠の最初の数ヶ月間も成長し機能し続け、黄体と呼ばれます 妊娠中の黄体.

子宮周期.

このサイクルは子宮粘膜の変化に縮小され、卵巣のサイクルと同じ期間を持ちます。それは、増殖と分泌のXNUMXつの段階を区別し、その後に子宮内膜の機能層の拒絶が続きます。子宮周期の第 XNUMX 段階は、月経中の子宮内膜の拒絶反応 (落屑) が終わった後に始まります。増殖の段階では、基底層の腺の上皮により、子宮粘膜の創傷面の上皮化が起こります。子宮の粘膜の機能層が急激に厚くなり、子宮内膜腺が曲がりくねった形になり、それらの内腔が拡張します。子宮内膜の増殖期は、卵巣周期の卵胞期と一致します。分泌期は月経周期の後半を占め、黄体の発達期と一致します。黄体ホルモンプロゲステロンの影響下で、子宮粘膜の機能層はさらに緩み、肥厚し、基底層に隣接する海綿状（海綿状）と、より表面的でコンパクトなXNUMXつのゾーンに明確に分かれています。グリコーゲン、リン、カルシウムなどの物質が粘膜に沈着し、受精があれば胚の発生に好ましい条件が作られます。月経周期の終わりに妊娠がない場合、卵巣の黄体が死に、性ホルモンのレベルが急激に低下し、分泌期に達した子宮内膜の機能層が拒絶されて月経が起こります。

3. 女性の骨盤の解剖学

骨盤の構造 骨盤は胎児が生まれる産道として機能するため、産科では女性は非常に重要です。骨盤は、XNUMX つの骨盤骨、仙骨、尾骨の XNUMX つの骨で構成されています。

骨盤（腕頭）骨 腸骨、恥骨、坐骨のXNUMXつの融合した骨で構成されています。骨盤の骨は、一対のほぼ不動の仙腸関節、非アクティブな半関節 - 結合および可動仙尾骨関節を介して接続されています。骨盤の関節は強い靭帯で補強されており、軟骨層があります。腸骨は体と翼で構成され、上方に拡張し、頂上で終わります。前面には、頂上にXNUMXつの突起があります - 前上部と前下部の芒、後ろには後上部と後下部の芒があります。坐骨は本体と XNUMX つの枝で構成されています。上部の枝は体から下に行き、坐骨結節で終わります。下部枝は前方および上方に向けられています。その背面には突起があります - 坐骨棘。恥骨には本体、上下の枝があります。恥骨の上枝の上端には、恥骨結節で前に終わる鋭い頂上があります。

仙骨 XNUMXつの融合した椎骨で構成されています。仙骨の基部の前面にある突起は、仙骨の岬（プロモントリウム）です。仙骨の頂点は移動可能に接続されています尾骨11 ～ 12,5 個の未発達の癒合椎骨で構成されています。骨盤には、大小の骨盤の 13 つの部分があり、その間には境界線、つまり名前のない線があります。小さい骨盤とは異なり、大きい骨盤は外からの検査や測定が可能です。小さな骨盤の大きさは、大きな骨盤の大きさで判断されます。小さな骨盤では、入り口、空洞、出口が区別されます。骨盤腔には狭い部分と広い部分があります。したがって、小さな骨盤の9,5つの平面は条件付きで区別されます。小骨盤への進入面は、大骨盤と小骨盤の境界です。骨盤の入り口で、最大サイズは横方向です。小さな骨盤の空洞では、小さな骨盤の空洞の広い部分の平面が条件付きで区別され、直接寸法と横方向の寸法が等しく、小さな骨盤の空洞の狭い部分の平面は、ここで、直接の寸法は横方向の寸法よりも多少大きくなります。小さな骨盤の出口の面と小さな骨盤の狭い部分の面では、直接的なサイズが横方向よりも優先されます。産科用語では、小さな骨盤の次の寸法が重要です: 真の共役、対角共役、および骨盤出口の直接サイズ。真の、または産科の共役は、小さな骨盤への入り口の直接のサイズです。これは、仙骨岬から恥骨結合の内面の最も突出した点までの距離です。通常は 1,5 cm です。対角共役は、膣検査中に決定されます。これは、仙骨岬と骨幹の下端の間の距離です。通常、それは 2-XNUMX cm です.小さな骨盤の出口の直接のサイズは、尾骨の上部から結合の下端まで続き、XNUMX cm です.出産中、胎児が小さな骨盤を通過するとき、このサイズは、尾骨の先端が後方にずれているため、XNUMX ～ XNUMX cm 大きくなります。骨盤の軟部組織は、骨の骨盤を外面と内面から覆い、骨盤の関節や筋肉を強化する靭帯によって表されます。産科で重要なのは、骨盤の出口にある筋肉です。それらは小さな骨盤の骨管の底を閉じ、骨盤底を形成します。

産科（前）会陰 肛門と陰唇の後交連の間に位置する骨盤底の部分と呼ばれます。肛門と尾骨の間の骨盤底の部分は呼ばれます バッククロッチ. 骨盤底筋は、筋膜とともに XNUMX つの層を形成します。これらの XNUMX つの層は伸びて幅の広い管を形成することができます。これは骨の多い産道の続きであり、出産中の胎児の排出に大きな役割を果たします。最も強力なのは、肛門を持ち上げる一対の筋肉からなる骨盤底筋の上層 (内層) であり、骨盤横隔膜と呼ばれます。筋肉の中間層は、泌尿生殖器横隔膜、下部（外側）-会陰の腱中心に収束するいくつかの表面的な筋肉によって表されます：球根海綿体、坐骨海綿体、表面的な横会陰筋および直腸の外括約筋。骨盤底は最も重要な機能を果たし、腹腔の内臓やその他の臓器を支えます。骨盤底筋の障害は、生殖器、膀胱、直腸の脱出および脱出につながります。

講義番号2.生理的妊娠

1. 卵子の受精と発育

受精とは、男性と女性の性細胞が結合するプロセスです。卵管膨大部で発生します。この瞬間から、妊娠が始まります。

受精卵の移動

受精卵は卵管に沿って子宮に向かって移動し、6〜8日目にその空洞に到達します。卵管の蠕動収縮と、上皮の繊毛のちらつきによって、卵子の発育が促進されます。

受精卵の着床

受精卵が子宮腔に入るまでに、子宮の粘膜は急激に厚く緩んでいます。グリコーゲンは、黄体ホルモンの影響により子宮内膜に蓄積します。妊娠中の子宮内膜は呼ばれます 落葉性または 抜け殻。タンパク質分解酵素の存在により、外層が栄養膜である受精卵は、脱落膜を溶かし、その厚さに沈み、移植します。

胎盤

妊娠1か月の終わりに、胎児の卵は、最初は血管を持たない絨毛膜絨毛に四方を囲まれています。徐々に、絨毛膜の血管新生が起こります。胚の血管はその絨毛に成長します。妊娠 2 ～ 3 か月目に、子宮腔に面した胎児卵の一方の極で絨毛膜絨毛の萎縮が始まります。粘膜に浸された絨毛膜の反対側の部分では、絨毛が見事に成長し、4か月の初めに胎盤に変わります。胎盤の大部分を構成する絨毛膜絨毛に加えて、子宮の脱落膜（胎盤の母体部分）がその形成に関与しています。胎盤は、ホルモンと生物学的に活性な物質の複雑な複合体を母体に分泌します。特に重要なのは、妊娠の発育と維持に寄与するプロゲステロンです。妊娠の発達には、エストロゲンホルモン、エストラジオール、エストリオール、エストロンも非常に重要です。妊娠の終わりまでに、胎盤の直径は 15 ～ 18 cm、厚さは 2 ～ 3 cm、質量は 500 ～ 600 g になります。胎盤では、内部（胎児）と外部（母体）の 15 つの表面が区別されます。 . 水の膜で覆われた果実の表面には、へその緒から放射状に分岐する血管があります。母体の表面は 20 ～ XNUMX 個の小葉で構成されています。胎盤は、母親と胎児の間の代謝機能、バリア機能を実行し、強力な内分泌腺でもあります。母体の血液は絨毛間隙に注がれ、絨毛膜絨毛を洗浄します。母体と胎児の血液は混ざりません。

へその緒

50 本の動脈と XNUMX 本の静脈が通る紐状の組織です。静脈血は胎児から動脈を通って胎盤に流れ、動脈血は静脈を通って胎児に流れます。臍帯の付着は、中央、偏心、辺縁、または鞘の場合があります。臍帯の正常な長さは平均XNUMXcmで、胎盤、臍帯、胎児膜（羊膜と絨毛膜）から後産が形成され、胎児の誕生後に子宮から排出されます。

羊水

それらは、羊膜上皮の分泌、母親の血液からの血管外漏出、および胎児の腎臓の活動の結果として形成されます。妊娠の終わりまでに、約 1 ～ 1,5 リットルの水が蓄積します。水には、ホルモン、2～4 g/l のタンパク質、酵素、マクロおよびマイクロエレメント、炭水化物、その他の物質が含まれています。

2. 妊娠中の女性の体の変化

妊娠中の女性の体内での胎児の発育に関連して、最も重要なシステムと臓器の活動の大規模な再構築が発生します。妊娠中は、女性の体を出産と摂食のために準備し、胎児の適切な発育にも寄与する生理的変化が起こります。女性の体重は、特に妊娠後半に増加します。この期間中の毎週の増加は 300-350 g. 平均して、体重は妊娠の終わりまでに 12 kg 増加し、そのうち 75% は胎児、胎盤、子宮、羊水の重量と循環血液量。

心臓血管系

子宮では、血管の数が大幅に増加し、新しい（子宮胎盤）血液循環が現れます。これは心臓の働きの増加につながり、その結果、心筋の壁が少し厚くなり、心臓収縮の強さが増加します。脈拍数は 10 分間に 12 ～ 1,4 回増加します。循環血液量は妊娠初期に増加し始めます。妊娠の第 1,5 学期では、BCC の増加が最大になります。 III期の終わりに、BCCは最初のものより1,5〜40倍高くなります。循環血漿と赤血球の量の増加は、不均等な割合を持っています。したがって、血漿の量は妊娠1,2週までに平均XNUMX倍増加し、循環赤血球の量はわずかXNUMX倍になります。その結果、生理的血液希釈、または繁殖性貧血の現象が発生します。心血管系の血行動態の変化のおかげで、母親と胎児の生活に最適な快適な条件が提供されます。監視する必要がある血液凝固系の変化もいくつかあります。血漿凝固因子の濃度が増加します。つまり、出産中の失血に対する女性の体の準備です。

呼吸器の

妊娠中は、胎児と母親の間の代謝プロセスが大量の酸素を必要とするため、集中的な作業を行います。妊娠の終わりまでに、吸入量と呼吸数の増加により、分娩中の女性の分時呼吸量は平均1,5倍増加します。分娩中の生理的過換気は低炭酸ガス血症を伴います。これは、胎児から母親への二酸化炭素の正常な経胎盤拡散にとって最も重要な状態です。

消化器

変化は、吐き気、朝の嘔吐、唾液分泌の増加、味覚の減少、さらには倒錯などで表されます。妊娠 3 か月後、通常、これらの現象はすべて消失します。腸機能は、腸が上に移動し、妊娠中の子宮に向かって押し出されるため、便秘になる傾向があることを特徴としています. 肝臓は、間質代謝の有毒物質と母親の体に入る胎児の代謝産物の中和による増加した機能を果たします。

泌尿器

母親と胎児の代謝産物の除去に対する最大の負荷を体験してください。妊娠中の尿管は低血圧および運動低下の状態にあり、尿の流出の減速、尿管および腎盂の拡張につながります。妊娠中は腎血流量が増加します。その結果、腎臓のサイズがわずかに増加し、萼が拡大し、糸球体濾過が 1,5 倍増加します。

神経系

妊娠の初期段階では、大脳皮質の興奮性が低下し、皮質下中心と脊髄の反射活動が増加します。これは、過敏性の増加、疲労、眠気、急激な気分変動、注意力の低下を説明しています. 妊娠の終わり、出産直前になると、大脳皮質の興奮性は再び低下します。その結果、神経系の根底にある部分が抑制されなくなり、これが分娩開始の要因の XNUMX つになります。

内分泌系

妊娠が始まると、すべての内分泌腺に変化が現れます。新しい内分泌腺が機能し始めます - 黄体. 妊娠の最初の 3 ～ 4 か月間、卵巣に存在します。妊娠の黄体はホルモンのプロゲステロンを分泌します。プロゲステロンは、受精卵の着床に必要な条件を子宮内に作り出し、その興奮性を低下させ、それによって胚の発育を促進します。新しい強力な内分泌腺の女性の体の外観 - 胎盤エストロゲン、プロゲステロン、絨毛性ゴナドトロピン、胎盤ラクトゲン、その他多くのホルモンの複合体が母体循環に放出されます。下垂体、甲状腺、副腎も大きな変化を遂げます。下垂体前葉は、黄体の機能を刺激するホルモンを分泌し、産後の期間には乳腺の機能を刺激します。妊娠の終わり、特に出産時に、下垂体後葉によるピツイトリンの産生が著しく増加します。

レザー

妊娠中の女性は、副腎機能の増加に関連する皮膚の色素沈着を発症することがよくあります。メラニン色素の沈着は、顔、腹部の白い線に沿って、乳首と乳輪に特に顕著です. 妊娠後半になると、前腹壁、太もも、乳腺に青紫の弓状の筋が現れ、乳腺と呼ばれる。 妊娠の傷跡。出産後、これらの傷跡は消えることはありませんが、徐々に薄くなり、白い光沢のある（真珠）縞の形で残ります.

性器

妊娠中、彼らは大きな変化を遂げます。外性器、膣、子宮頸部が緩み、ジューシーになり、伸びやすくなり、青みがかった色になります。子宮峡部は柔らかくなり、特に強く伸びます。これは、妊娠4か月目に、子宮の下部の一部とともに、子宮下部に変わります。妊娠の終わりまでの子宮の質量は50〜100 gから1000〜2000 gに増加し、子宮腔の容積が増加し、妊娠外の容積を520〜550倍超えます。妊娠していない子宮の長さは7〜9cmで、妊娠の終わりまでに37〜38cmに達します子宮の質量の増加は、主にその筋線維の肥大と過形成に関連しています。小さな骨盤の関節が柔らかくなり、胎児の誕生に有利な条件が生まれます。靭帯装置は、かなりの肥厚と伸長を受けます。

講義番号3.妊娠の診断

妊娠初期の診断は、妊娠の推定（疑わしい）および可能性のある兆候の特定に基づいて行われます。

1.疑わしい（疑わしい）兆候

妊娠中の女性の体の一般的な変化に関連しています。食欲と味覚の変化、におい、吐き気、朝の嘔吐、脱力感、倦怠感、神経過敏、涙が出ることもあります。同じ徴候には、顔面、腹部の白い線に沿った皮膚の色素沈着、乳首および外性器の出現が含まれます。

2.妊娠の可能性のある兆候

これらは、女性生殖器、乳腺の一部に見られる、または妊娠検査中に検出される客観的な変化です。可能性のある兆候は、妊娠中および単独で現れる可能性があります。これらの徴候には、出産可能年齢の女性の月経機能の停止、乳腺の増加と乳腺からの初乳の放出、膣と子宮頸部の粘膜のチアノーゼ色、子宮の増加が含まれます。妊娠初期は、特定の兆候によって特徴付けられます。

1.子宮の増加は5〜6週目から顕著になります。 2か月の終わりに、子宮の大きさはガチョウの卵の大きさに達します。 3ヶ月目の終わりまでに、子宮の底は結合の上端のレベルで決定されます。

2. Horvitz-Gegar サイン - 峡部の軟化の外観。

3. スネギレフ徴候 - 触診中の子宮の一貫性の変化（調査後、子宮はより密になります）。

4.Piskachekの兆候-胎児の卵子の発達に関連する子宮の角のXNUMXつの膨らみ。

5. ゲンター徴候 - 正中線に沿って子宮の前面に隆起状の突起が感じられます。

妊娠後期の診断は、胎児の動き、胎児の心音の聞き取り、胎児の一部の調査、X線および超音波検査データなどの信頼できる兆候の登録に基づいています。

妊娠を診断するための生物学的および免疫学的方法

アシュハイム・ゾンデカ反応

妊娠が始まると、大量の絨毛性ゴナドトロピンが女性の尿中に現れ、その排泄は妊娠8〜11週で最大になります。このホルモンは、移植後 2 日目から尿中に検出されます。研究のために尿の朝の部分を取る。アルカリ性または中性反応では、尿は酢酸でわずかに酸性化され、ろ過されます。尿を、体重６～８ｇの未成熟マウス数匹（５匹）に投与する：最初は０．２ｍｌ、２番目は０．２５ｍｌ、３番目と４番目はそれぞれ０．３ｍｌ、５番目は０．４ｍｌ。 5日目は朝と夕方の6回、8日目は朝・昼・晩の0,2回、0,25日目は0,3回の尿を投与します。したがって、合計 0,4 ～ 1 ml の尿を皮下注射します。尿の最初の注射の瞬間から2〜2時間後、マウスを屠殺し、性器を開いて検査します。得られたデータに応じて、3 つの反応が区別されます。最初の反応: いくつかの成熟卵胞が卵巣で検出され、子宮角はチアノーゼです。そのような反応は疑わしいです。 3番目の反応：卵巣では、卵胞に複数の出血が見られます-血液点。反応は妊娠に特有のものです。 1番目の反応：卵巣では、黄体閉鎖（卵胞の黄体化）、子宮角が特別な変化なしに見られます。反応は妊娠に特有のものです。反応の信頼性は 1,2% に達します。

精子 (spermatouric) Galli-Mainini 反応

それはオスの湖のカエルで行われます。これは、カエルが生殖の自然な期間外では、排出腔の内容物に精子を持たないという事実に基づいています。妊娠中の女性に尿を注入する前に、カエルの排泄腔の内容物を採取して検査し、自然精液漏出の可能性を排除する必要があります。妊娠中の女性の尿30〜60mlを背中の皮膚の下にあるリンパ嚢に導入してから90〜3〜5分後、カエルの排泄腔液に多数の精子が現れます。それらはガラスキャピラリーピペットを使用して得られ、顕微鏡で検査されます。反応精度は 85 ～ 100% です。

フリードマン反応

妊娠を診断するために、体重3〜5gの900〜1500ヶ月齢の性的に成熟したウサギが使用されます.ウサギの排卵は自然に起こらないという事実のために、交配の10時間後、女性と男性は別々のケージで飼育。性的に成熟したメスのウサギの耳静脈に、検査したメスから採取した尿 6ml を 2 日間で 4 回注入します。エーテル麻酔下での最後の注射の48〜72時間後、無菌の規則を観察し、腹腔を開いて性器を検査します。卵巣や子宮に陽性反応が出ると、マウスと同様の変化が見られます。ウサギの腹壁の手術創を通常の方法で縫合します。陽性反応で 6 ～ 8 週間後、陰性反応で 4 週間後に、ウサギを再検査に連れて行くことができます。反応精度は 98 ～ 99% です。

免疫学的研究方法は、検査された女性の尿中のヒト絨毛性ゴナドトロピンの検出に基づいています。それらは、生物学的反応とともに早期妊娠を診断するために使用されます。血清学的検査の利点は、かなり高い特異性、速度、および実装の比較的容易さです。免疫学的検査の使用は、ホルモン剤の使用に関連する偽陽性の結果を事実上排除します. これらの検査は非常に正確で (最大 98 ～ 99% 陽性)、妊娠初期の診断に特に重要な少量のヒト絨毛性ゴナドトロピンを検出することができます。

講義番号4.胎児の成熟の兆候、成熟した胎児の頭と体の大きさ

満期産の成熟した新生児の身長 (身長) は 46 ～ 52 cm 以上で、平均 50 cm です。新生児の体重の変動は非常に大きくなる可能性がありますが、満期産の胎児の下限は 2500 です。 -2600 g. 成熟した満期産新生児の平均体重 3400-3500 g. 体重と胎児の長さに加えて、その成熟度は他の兆候によっても判断されます。満期産の成熟した新生児は、よく発達した皮下脂肪層を持っています。スキンピンク、弾力性; 軟毛の覆いは目立たず、頭髪の長さは2cmに達します。耳と鼻の軟骨は弾力性があります。爪は密集しており、指の端から突き出ています。臍輪は、子宮と剣状突起の間の距離の真ん中にあります。男の子の場合、睾丸は陰嚢に下降します。女の子では、小さな陰唇は大きな陰唇で覆われています。子供の泣き声がうるさい。筋緊張と十分な強さの動き。吸啜反射がよく表現されています。

成熟した胎児の頭部には多くの特徴があります。それは、産道を通過する際に最大の困難を経験する結果として、その最大かつ最も密度の高い部分です. 頭の出産後、産道は通常、胎児の体幹と四肢の前進に備えて十分に準備されています. 頭蓋骨の顔の部分は比較的小さく、骨がしっかりとつながっています。頭部の頭蓋部分の主な特徴は、その骨が繊維膜 - 縫合糸によって接続されていることです。縫い目の接続の領域には泉門があります - 結合組織の広い領域です。頭蓋骨同士の強いつながりがないことは、出産の過程で非常に重要です。大きな頭は、縫合糸と泉門が頭蓋骨の骨を互いに重ね合わせることができるため、その形状と体積を変えることができます. この可塑性により、頭は母親の産道に順応します。胎児の頭蓋骨の骨をつなぐ最も重要な縫合は次のとおりです。XNUMXつの頭頂骨の間を通る矢状縫合。前頭縫合 - XNUMXつの前頭骨の間; 冠状縫合 - 前頭骨と頭頂骨の間; ラムダ様（後頭）縫合 - 後頭骨と頭頂骨の間。胎児の頭にある泉門の中で、大小の泉門は実用上重要です。大きな（前）泉門は菱形で、矢状縫合、前頭縫合、および冠状縫合の接合部に位置しています。小さな（後方）泉門は三角形の形をしており、矢状縫合とラムダ縫合が収束する小さなくぼみです。

ヘッド 満期の成熟した胎児には、次の次元があります。

1) 直接サイズ (鼻梁から後頭部まで) - 12 cm、直接サイズの頭囲 - 34 cm;

2) 大きな斜めのサイズ (あごから後頭部まで) - 13-13,5 cm; 頭囲 - 38-42cm;

3) 小さな斜めサイズ (後頭下窩から大泉門の前角まで) - 9,5 cm、頭囲 - 32 cm。

4) 平均斜めサイズ (後頭下窩から額の頭皮の境界まで) - 10 cm; 頭囲 - 33cm;

5) 薄い、または垂直のサイズ (クラウンの上部から舌下領域まで) - 9,5-10 cm、頭囲 - 32 cm。

6）横方向のサイズが大きい（頭頂結節間の最大距離） - 9,5 cm。

7) 小さな横寸法 (冠状縫合糸の最も離れた点間の距離) - 8 cm。

大きさ胴体果物は次のとおりです。

1）肩のサイズ（肩甲帯の直径）-12 cm、肩甲帯の円周-35 cm;

2) お尻の横のサイズは 9 cm、円周は 28 cm です。

講義番号5.分娩中の女性の検査

陣痛が始まると、妊婦は産科病院の入院部門に入り、そこで検査を受け、出産の計画が立てられます。

分娩中の女性を検査するときは、既往歴、身体検査、検査データ、および胎児の状態の評価が考慮されます。

1. 既往歴

病歴（実際の出産、現在の妊娠、以前の妊娠、慢性疾患）。

本当の出産

陣痛。収縮の開始時間、頻度、強さ、持続時間を知ることが重要です。陣痛が正常に進む場合、陣痛の頻度は規則的で、陣痛は強く、顕著な痛みの要素を伴いますが、陣痛中の女性は歩くことも話すこともできず、しばしば膣から血の混じった分泌物が出ることがあります。子宮頸部が滑らかになって開くため、陣痛は出産前の最後の数週間に伴う準備収縮と区別する必要があります。それらは本質的に不規則であり、発現が弱い。子宮頸部は拡張しません。

羊水の排出は、収縮中または収縮前に発生します。水が排出された時間、およびそれらの中に胎便が存在すること（羊水は緑がかった色をしている間）または血液を正確に知る必要があります。既往歴の収集中に膣からの液体の同時多量の排出が報告された場合、これは羊水であると結論付けることができます. 分泌物が少ない場合は、膣検査を行い、この分泌物の性質を判断するために塗抹標本検査を行います。これは、膣からの尿または羊水である可能性があります。無水期間が長いと、絨毛膜羊膜炎の発症の機会が生まれます。

膣からの出血. 出産の通常の過程でわずかな斑点が観察されます。出血量が多いため、緊急の検査が必要です。

胎動。通常、妊婦は胎児の動きをはっきりと感じます。動きが低下した場合には、非ストレステストとストレステストが実行され、生物物理学的プロファイルが検査されます。

本当の妊娠の流れ

分娩中の女性の病歴と医療記録に基づいて評価されます。出産前ケアの結果に関係なく、いくつかのデータを明らかにする必要があります。

妊娠期間の決定。出産予定日は最終月経の40日から1週として計算されます。最後の排卵日または受胎日がわかっている場合は、その日から 38 週と数えます。最終排卵日は基礎体温測定スケジュールによって決まります。次の兆候も重要です。ドップラー検査を使用した胎児の心拍の測定 (10 ～ 12 週目以降)、および妊娠 18 ～ 20 週以降、産科用聴診器を使用して心拍を測定できます。女性は妊娠17週目から胎動を最も頻繁に感じ始めます。妊娠の最初の数週間の子宮の大きさによって決まる在胎週数も考慮されます。さらに、妊娠 24 週目までに超音波検査で検出される胎児の大きさも重要です。

妊娠前半の女性を診察して得られたデータから、正確な妊娠期間と出産予定日を決定することができます。最後の月経の正確な日付が確立されておらず、出生前検査からのデータがない場合、妊娠の時期を正確に判断することはより困難です. 満期、早産、後期の妊娠の経過の観察は異なるため、妊娠の時期を確立または明確にするために超音波検査が必要であり、場合によっては、胎児の肺の成熟度を判断するための羊水穿刺が必要です。

現在の妊娠中の病気。女性は妊娠の経過について尋ねられ、すべての苦情が詳細に明らかにされます。膀胱炎、腎盂腎炎、感染症、耐糖能異常、血圧上昇、けいれんなどの女性の病歴に注意を払う必要があり、また、これらの合併症が妊娠のどの段階でどのくらいの頻度で認められたか、合併症があったかどうかにも注意する必要があります。入院の必要性、どのような治療が施されたか。

苦情。子癇前症の兆候には、激しい頭痛、目の前の斑点、手や顔の腫れ、上腹部の痛みなどの症状が含まれます。妊娠または肝炎による胆汁うっ滞では、全身性のかゆみが現れることがあります。痛み、頻尿、腰痛、発熱などの膀胱炎の訴えは腎盂腎炎の症状です。

以前の妊娠

以前の妊娠の数、期間、経過、それぞれの期間、合併症（前置胎盤、胎児の異常な位置と提示、子癇前症と子癇、胎盤剥離）を特定する必要があります。これらの妊娠のそれぞれがどのように終了したか、結果は何か、分娩の手段と方法、分娩の期間、合併症（分娩の不調、血液製剤の輸血を必要とする出血）の有無を調べることが重要です。収集した情報に不足がある場合は、治療や分娩を行った医療機関に連絡する必要があります。

慢性疾患

出産期間中、慢性疾患の再発が発生する可能性があります。これらの病気は、分娩中の女性や胎児に悪影響を及ぼす可能性があるため、妊娠中に悪化があったかどうかにかかわらず、女性の慢性疾患の存在について知ることが重要です。

2.身体検査

身体検査は、妊娠中の女性の既往歴と苦情を考慮して行われます。同時に、病気が以前に観察された臓器に注意が払われます。分娩の最初の段階では、収縮の間に検査が行われます。

一般検査

基本的な生理学的指標。脈拍数が測定され、血圧は収縮の合間に測定されます。必要に応じて、測定を複数回実施する。絨毛膜羊膜炎の兆候は、特に羊水破裂後の体温の上昇である可能性があります。他の生理学的パラメータに変化がない場合、分娩中の頻脈および頻催眠は正常です。

眼底検査は、糖尿病および動脈性高血圧症に存在する可能性がある網膜出血、血管痙攣、または網膜浮腫を除外するために必要です。結膜または爪床の蒼白は、貧血の徴候である可能性があります。子癇前症では、顔、手、足のむくみが見られます。甲状腺の触診は必須です。

出産中のまれではあるが深刻な合併症 - 静脈うっ血は頸静脈の腫れによって現れ、強制的な治療が必要です。女性が気管支喘息の既往歴がある場合は、収縮期雑音の存在に注意しながら、息切れや喘鳴を検出するために肺の聴診と心臓の聴診が行われます。中収縮期雑音は妊娠中は正常であることを覚えておく必要があります。

腹部を触診して、痛みと体積形成の存在を除外します。上腹部の触診による痛みは、子癇前症の徴候である可能性があります。満期の妊娠では、腹部の触診は困難です。

満期の妊娠では、脚のわずかな腫れが発生しますが、これは正常です。脚や手の顕著な腫れ（子癇前症の兆候）が検出された場合、神経学的検査が行われます。腱反射とクローヌスの増加は、けいれん準備の増加を示します。

外部産科検査

子宮の寸法。出産の最初の月（1週目）の終わりまでに、子宮は鶏卵の大きさに達します。通常、膣検査で妊娠を判断することはできません。 4か月の終わり（2週目）までに、子宮はガチョウの卵ほどの大きさにまで大きくなります。 8 か月目 (3 週目) の終わりまでに、子宮の非対称性 (ピスカチェク徴候) が観察され、子宮は男性の拳ほどの大きさに増大し、その底部は子宮結合の上端に達します。 12か月（4週）の終わりまでに、子宮底は結合部とおへその間の距離の中間、またはへそから16cm上にあることが測定されます。 6か月（5週）の終わりまでに、子宮底は子宮から20〜11cm上、またはへそから12cm下に位置します。 4か月（6週）の終わりまでに、子宮底はおへその高さ、または子宮から24〜22cm上になります。 24か月（7週）の終わりまでに、子宮底がへそから横指28本分上、または子宮から25〜28cm上にあることが測定されます。 8 か月目 (32 週目) の終わりまでに、子宮底はへそと剣状突起の間の距離の中間、恥骨の上 30 ～ 32 cm に位置します。週）、子宮底は剣状突起と肋骨弓に達します。 9か月（36週）の終わりまでに、子宮底は妊娠10週のレベルまで下がります。子宮の触診によって、胎児のおおよその大きさと羊水の量がわかります。分娩中の女性の前腹壁の厚さと、胎児の出産部分の骨盤領域への挿入の程度を判断することも重要です。子宮の大きさが予想在胎週数を超えている場合は、子宮や胎児の奇形、または多胎妊娠を除外する必要があります。この目的のために、超音波検査が実行されます。

外部の産科研究には、XNUMX つのレオポルドのレセプションが含まれます。

最初のトリック 子宮の底の高さと、子宮の底にある胎児の部分の高さを決定することができます。頭は臀部よりも丸みを帯びており、密度が高いです。頭は投票しており、骨盤部分は胎児の体と一緒にのみ変位しています。

セカンドトリック 胎児の位置とそのタイプを決定するのに役立ちます。それは子宮の側面の触診にあります。

これにより、胎児の小さな部分（ハンドル、脚）がどちら側にあるか、そしてどちら側にあるか（背中とその攪拌、子宮の緊張）を判断できます。

XNUMX次受付 提示部分と小骨盤への入り口との関係を決定するために使用されます。頭部は、胎児の骨盤端と区別できなければなりません。彼女は丸くて密集しています。頭が動くと、投票の兆候が見られます。骨盤の入り口の上の骨盤の提示では、明確な輪郭のない柔らかい粘稠度の胎児のボリュームのある部分が決定されますが、これは投票の症状を与えません。提示部を左右にずらすことで、小さな骨盤の入り口に対してその位置が決まります。変位が困難な場合は、小さな骨盤の入り口で固定します。

XNUMX回目のレセプション 胎児のプレゼンテーションを指定できます。産科医は分娩中の女性の脚に向きを変え、両手で提示部位を触診します。後頭部の提示では、後頭部の湾曲は胎児の小さな部分と同じ側で決定され、頭が曲がっている間、頭の後ろが提示されます。顔の提示では、後頭の湾曲は胎児の小さな部分の反対側で決定され、頭は曲がっていません。

子宮内の胎児の位置。基礎的な研究方法によれば、子宮内の胎児の位置、その位置、位置、胎児の種類を簡単に決定することができます。

胎児の位置 は、胎児の体の縦軸と母親の体の縦軸の比率です。胎児と母親の体の軸が交差するとき、胎児の位置は縦方向（尾部または頭の提示を伴う）、横方向および斜めです。胎児の関節は、胎児の手足と頭の体に対する比率です。好ましい関節は屈曲型で、胎児の外観は卵形に似ています。

胎児のプレゼンテーション。これは、胎児の大部分と骨盤の入り口との関係です。存在部分は、骨盤の入り口の上に位置する胎児の体の部分です。児頭、骨盤、肩が存在する場合があります。最も一般的で生理学的なものは、頭部の症状であると考えられています。児頭が屈曲している場合、その位置は後頭側であると考えられます。頭が伸展位にあるとき、正面または顔の表現が形成されます。胎児の骨盤部分が小さな骨盤の入り口より上にある場合、胎位と呼ばれます。骨盤. ブリーチのプレゼンテーションは、純粋なブリーチ（胎児の脚が体に沿って伸び、臀部が骨盤の入り口に面している）、混合ブリーチ（胎児の臀部と足が提示されている）、足がいっぱい（両足提示されている) および不完全 (片足が提示されている)。足の症状では、へその緒の脱出という形で合併症が起こることがよくあります。横位置では、胎児の肩は小さな骨盤の入り口の上にあります。通常の満期妊娠では、胎児の体のいくつかの部分 (頭と小さな部分) が同時に出現することはほとんどありません。

胎位子宮の左壁または右壁に対する胎児の背中の比率と呼ばれます。胎児には、XNUMX 番目 (左) と XNUMX 番目 (右) の位置があります。

果物の種類 - 子宮の前壁に対する背中の比率。最初の位置は正面図と組み合わされることが多く、XNUMX番目の位置は背面図と組み合わされます。

聴診胎児の心臓は最近、ますます CTG に置き換えられています。この方法は、心拍数と心拍変動 (加速と減速) をより正確に記録するのに役立ちます。

膣検査の実施

会陰と骨盤の検査と触診から始まります。膣からの出血と羊水の早期排出がある場合、膣検査は超音波後にのみ行われます。

会陰の検査は、ヘルペス性発疹、外性器の静脈瘤、いぼの存在、傷跡を特定することです。陰唇ヘルペスが疑われる場合は、子宮頸部と膣の徹底的な検査が必要です。また、検査中は、骨盤の骨と胎児の膀胱の完全性、子宮頸部の開口部と平滑化、および提示部分の位置に注意が払われます。

羊水の排出の診断 ほとんど疑いはありませんが、必要に応じて、鏡で子宮頸部と膣円蓋を調べてください。羊水が壊れると、胎児の臀部、頭、またはへその緒のループが膣検査で検出されます。この場合、羊水は膣の後円蓋に存在します。後部円蓋に存在する液体に羊水が含まれている場合、乾燥塗抹標本の顕微鏡検査はシダ現象を示します。羊水はアルカリ反応を示すため、テストストリップを濃い青色に染色し、陽性の結果を示します。円蓋後部に血液または尿がある場合、検査は偽陽性である可能性があります。胎便の混入の可能性も考慮されます。胎便は、胎児の腸の主要な糞便内容物であり、妊娠後期に増加します。羊水中の胎便の存在は、胎児の低酸素症の徴候です。羊水中の血液の存在は、胎盤早期剥離の徴候である可能性があります。早産の開始と絨毛膜羊膜炎の疑いにより、後部円蓋からの膣分泌物の播種が行われます。羊水の早期排出では、フォームテストを使用して胎児の肺系の成熟度を判断する必要があります。

頸部

開度子宮頸部はセンチメートル単位で測定されます：0（子宮頸部が閉じている）から10cm（完全に拡張されている）まで。

子宮頸部を滑らかにする 彼女の成熟度と出産の準備の指標の3つです。未熟な子宮頸部のサイズは0cm（平滑度100％）。平滑化は徐々に起こり、陣痛の開始までに最大になります (平滑化度 XNUMX%)。初産婦では、子宮頸部が開いた後に平滑化が最初に行われます。出産を繰り返すと、子宮頸管の平滑化と開放がほぼ同時に起こります。

胎児の提示部分の触診

胎児のプレゼンテーション 触診で判断。後頭部の提示では、骨盤の提示で胎児の頭の縫合線と泉門を触診することができます-臀部と足を決定し、顔の提示で胎児の頭の前部を決定しますが、超音波はより正確なデータを提供しますプレゼンテーションについて。

骨盤内への挿入部の挿入の程度.

提示部位の位置を決定するために、女性の坐骨棘を結ぶ線を基準点とします。後頭提示時に胎児の頭がこの線に達した場合、それは両側のサイズ（挿入度「0」）で小さな骨盤に入ったことを意味します。提示部位が坐骨棘より1cm上にある場合、その挿入の程度は「-1」、脊椎より2cm下にある場合、「+2」として決定されます。提示部分の挿入度が「-3」を超える場合、これは小さな骨盤の入り口より上の可動性を意味します。挿入度が「+3」の場合、提示部分は骨盤の底にあり、試行中に生殖器の隙間に見えます。

胎児の位置 - これは、小さな骨盤の解剖学的構造に関連する胎児の提示部分の特定のポイントの位置です。前方位置では、提示部分は恥骨関節に面し、後方位置では仙骨の方を向きます。横（右または左）位置 - 提示部分は小さな骨盤の右または左の壁に面しています。後頭部の位置は、ラムダ縫合と矢状縫合の交点によって決定できます。あごの位置に沿って - 胎児の仙骨に沿って - 顔のプレゼンテーションで - ブリーチのプレゼンテーションで。後頭提示の前方位置では、後頭部が恥骨結合の方を向いています。後頭提示の右横位置 - 右膣壁へ。

骨盤骨検査。小さな骨盤のサイズと形状は、大きな骨盤のサイズによって決まります。狭い骨盤には、満期の胎児が通過するときに機械的な障害が形成されるような特徴があります。骨盤の外部測定では、骨盤の形状や狭窄の程度を特定できるとは限りません。場合によっては、骨盤と児頭のサイズの不一致は出産時にのみ確認できることがあります。骨盤のサイズは、出産の生理学的経過を決定する XNUMX つの主な要素の XNUMX つです。その他の重要な要素は、胎児の大きさと正常な分娩活動です。

骨盤への入り口 前方は結合の恥骨関節の上端によって形成され、後方はプロモントリウムの頂点によって形成され、腸骨の弓状線によって外側の境界が形成されます。小さな骨盤の直接のサイズは、対角共役のサイズによって決まります - 岬と恥骨結合の下端の間の距離で、通常は12cm以上です。

骨盤腔 前方は恥骨結合の後面によって形成され、後方は仙椎の前面によって形成され、側壁は坐骨骨によって形成されます。骨盤腔の横方向のサイズは通常 9 cm を超えており、坐骨棘間のこの距離は膣検査で決定されます。

骨盤から出る 正面は恥骨弓の下端の領域、背面は尾骨の頂点の領域、側面は坐骨結節の間です。小さな骨盤の横方向のサイズは、通常のサイズで少なくとも 8 cm の坐骨結節間の距離です。間接的に、小さな骨盤からの出口のサイズは、恥骨下の角度のサイズと尾骨の上部の突出によって判断できます。鋭角の恥骨下角は、ほとんどの場合、狭い骨盤を示しています。通常、小さな骨盤のすべてのサイズを合わせて縮小します。

3 実験室テスト

検査室では、一般的な血液検査と尿検査、梅毒の血清学的検査（高リスク群に属している場合）、および HBsAg の検査を受けます。既往歴にグルコースレベルの変化の兆候がある場合、血中のグルコースレベルが決定されます。子癇前症が疑われる場合は、血小板数、肝機能と腎機能、および血清尿酸値を測定します。胎盤剥離が疑われる場合は、凝固図を調べます。帝王切開の可能性や産後出血歴、多産の可能性がある場合、妊婦の血清を保存し、個々の適合性を迅速に検査します。病歴で検出された場合、および付随する合併症または疾患の検査が行われた場合は、追加の臨床検査が行われます。病歴聴取または身体検査中に付随する疾患または合併症が特定された場合は、追加の臨床検査が処方されます。

4.出産時の胎児の状態の評価

子宮内低酸素症や胎児死亡の早期診断を目的として実施されます。これを行うために、一定の間隔での胎児心臓の聴診、連続CTG（直接または間接）、頭の皮膚から得られた血液の酸塩基組成の決定など、いくつかの検査が行われます。

分娩の第 15 段階の胎児心臓の聴診は 5 分ごとに、分娩の第 XNUMX 段階では XNUMX 分ごとに（または試行ごとに）行われます。

結論と労務管理計画の策定。既往歴の収集、検査、検査データにより、労働管理の予後と戦術を決定することができます。

講義番号6.生理的出産

出産は段階的な生理学的プロセスであり、その間に胎児が排出され、自然の産道を介して羊水、膜、および胎盤が放出されます。

急出産は妊娠37～42週で考慮され、 時期尚早 - 妊娠37週前の出産。妊娠42週以降の出産は呼ばれます 遅ればせながら.

1. 出産時期

開講期間は第4期です。最初の戦いから始まります。それらは頻繁に、激しく、長く続きます。収縮中、子宮頸部は平らになり、拡張します。最初のピリオドは 4 つのフェーズに分けられます - スローオープニングフェーズとファストオープニングフレーズです。最初の段階では、子宮頸部は最大 10 cm 開き、XNUMX 番目の段階では XNUMX ～ XNUMX cm 収縮から試みへの移行と羊水の排出が最初の期間を完了します。

XNUMX番目の期間（亡命）は胎児の追放によって特徴付けられます。この時点で、子宮頸部の開口部がいっぱいになり、収縮が試みに変わります。第二期は子供の誕生で終わります。

XNUMX番目の期間（順次）。始まりは子供の誕生の瞬間であり、終わりは胎盤の分離と胎盤の誕生です。

分娩基準は、子宮頸部の平滑化と拡張、および胎児の提示部分の前進に基づいています。同時に、胎児の感染を避け、分娩中の女性に不快感を与えないようにするために、頻繁な膣検査を行うべきではありません。

労働の第一段階

初産での持続時間は約12時間で、出産を繰り返すと約7時間です。

収縮の開始直後に、胎児の心拍数を監視する必要があります。胎児の低酸素症 (開始または脅迫) は、心拍数の急激な増加 (140 分あたり 120 以上) または減少 (XNUMX 分あたり XNUMX 未満) によって示される場合があります。

羊膜切開術は、次の適応症に従って行われます。

1) 羊水過多症、平らな胎児膀胱、辺縁前置胎盤、早期胎盤剥離;

2) 侵襲的処置のための胎児への直接アクセスの必要性;

3) 分娩誘発およびロド刺激。

急速な開放の段階で行われる羊膜切開だけが分娩刺激効果があります。原則として、前後に実行される羊膜切開は、分娩の経過に影響しません。

合併症 羊膜切開では、膜を通過する血管の破裂の形をとることがあります。この場合、胎児は失血により死亡する可能性があります。また、この操作では、臍帯の脱出が可能であり、即時の手術による送達が必要です。羊膜切開術は、胎児の頭を小さな骨盤に挿入し、へその緒の脱出を防ぐために接触ベルトを形成した後にのみ実行されます。臍帯の脱出は、胎児の膀胱が自然に破裂する可能性があります。

出産の第二期

亡命期間は、子宮頸部が完全に開示された瞬間から始まり、子供の誕生で終わります。初産婦の第2期間の期間は約2時間であり、経産婦ではXNUMX分のXNUMXです。この期間に、試みが現れます。場合によっては、いくつかの理由で初産婦のこの期間はXNUMX時間以上まで延長される可能性があります。

2. 経膣分娩

頭の誕生。いきむと、生殖器のスリットが児頭によって引き伸ばされます。まず、頭が埋め込まれています。頭は押している間のみ生殖器のスリットに現れ、停止すると消えます。その後、頭部はますます出現し、試行の合間に消えなくなり、外陰部は閉じず、頭部が飛び出し、外陰輪が伸びます。次に、額、顔、顎のカットが行われます。

ハンガーの誕生。ほとんどの場合、肩は頭の外旋のすぐ後ろに現れ、独立して生まれます。前肩が現れ、結合の下で固定され、後肩が会陰の上に現れ、その後肩帯全体が生まれます。肩が外しにくい場合は、人差し指を使って後ろから肩を引き上げ、前側の肩の脇に指を入れて、もう一方の肩を外します。胎児の首のストレッチを伴う過度のストレッチは、腕神経叢やVおよびVI頚椎を損傷する可能性があるため、注意が必要です。この病態はエルブ脊髄麻痺と呼ばれます。

頭位の分娩

噴出頭の前進を調節する。いきみの際の分娩中に頭が伸びるのを防ぐために、右手のXNUMX本の指で頭を押さえる必要があります。強い試みでは、秒針の助けが必要です。胎児の頭を非常に注意深く曲げて、急速な噴出を防ぐ必要があります。試行の合間に、左手は児頭の上に置き、右手は組織を借りるために使用します。児頭は慎重に小陰唇の組織から解放され、外陰輪の伸ばされた組織は会陰の方に移動されます。。

ヘッドの取り外し。児頭の誕生後、分娩中の女性は、努力をコントロールするために深くリズミカルに呼吸するように勧められます。

同時に、胎児の壁結節が外陰輪の組織から解放され、頭が左手でゆっくりと曲がり、右手で胎児の顔から会陰組織が取り除かれます。会陰破裂を避けるために、場合によっては会陰切開または会陰切開が行われる。頭の出生直後、胎児の首の周りにへその緒が絡まっている場合は、へその緒を取り除くか、XNUMX つのクランプの間で切断するようにします。

肩甲帯のリリース。母親の太ももに向かって頭を右または左に回すことは、母親の出生後に起こります。同時に、肩は骨盤の真っ直ぐなサイズで上がります（肩の内旋）。肩上部が最初に生まれます。それを恥骨結合に押し付けてから、肩下部から会陰組織を除去します。

胴体の誕生。肩を解放した後、両側の手のひらを胎児の胸に置き、体を上に向けます。下半身の誕生が起こります。

新生児の一次治療。出生直後は口や鼻の粘液を除去しなければなりません。この後、新生児は滅菌おむつで覆われたトレイに置かれます。赤ちゃんは陣痛中の女性と同じ高さに寝なければなりませんが、いかなる状況でもへその緒が伸びてはなりません。

新生児の状態の評価 アプガースケールに従って実行され、新生児の酸素化と呼吸のプロセスの妥当性、出産中の適応を判断することを目的としています。アプガースケールは、特定の統一基準に従って出産時の窒息の程度を評価するために作成されました。アプガースコアは、生後 1 ～ 5 分で実行されます。心拍数、呼吸の深さ、筋肉の緊張、反射の状態、肌の色の 0 つの兆候に応じて、10 から 5 のポイントで決定されます。生後 XNUMX 分のアプガースコアの合計は、出産時の蘇生の有効性と窒息の深さを示します。

新生児のプライマリートイレ。子供のまぶたは滅菌綿棒（片目ごとに別々）で治療され、マトヴェエフ・クレーデ法を使用して淋菌感染症が予防されます。アルブシドの 30% 溶液がそれぞれの目に点眼され (女児の場合、淋病を防ぐために生殖器の開口部にも)、生後 2 時間後に点眼が繰り返されます。

へその緒の一次治療。臍帯を９６％エチルアルコールで処理した後、臍帯から１０〜１５ｃｍの距離に、２つの滅菌コッヘルクランプを互いに２ｃｍの距離で配置する。次に、臍帯をクランプ間で切断し、臍帯の乳児側をクランプと一緒に滅菌ガーゼパッドで包みます。子供の血液の ABO および Rh の所属を決定するための予備採血の後、臍帯の母側端に絹の結紮またはクランプが適用されます。

二次臍帯治療。新生児は滅菌おむつに包まれ、加熱されたおむつ替え台の上に置かれます。臍帯残渣を９６％エチルアルコールで処理し、臍輪から１．５〜２ｃｍの距離を厚い絹結紮で結ぶ。結紮はへその緒の片側で結び、次に反対側で結びます。臍帯を結紮部位の２〜３ｃｍ上の距離で滅菌ハサミで切断する。切断面を滅菌ガーゼ綿棒で拭き取り、出血がないことを確認した後、結紮糸が正しく当てられたら、96〜1,5％のヨウ素アルコール溶液または2％の過マンガン酸カリウム溶液で処理します。リガチャーの代わりに、ロゴバンブラケットを使用することもできます。ステープルを適用する前に、へその緒を光源の下で検査し、2% アルコールで処理し、ウォートンゼリーを 3 本の指で絞り出し、その後ステープルを適用します。その後、臍帯残渣を過マンガン酸カリウムの5%溶液で処理します。へその緒をブラケットの０．４ｃｍ上で切断し、乾いたガーゼ綿棒でそれを吸い取る。

将来的には、へその緒のケアはオープンな方法で行われます。

母親と子供の血液の間のRhおよびABO不適合により、へその緒は別の方法で処理されます。子供の誕生後、血管の拍動が止まるのを待たずに臍帯を締めることが急務です。血液の交換輸血の必要性が排除されていないため、以前に包帯を巻いた長さ8〜10 cmの臍帯の一部を残します。双子を出産するときは、へその緒の母方の端を結ぶ必要があります。

滅菌ワセリンオイルに浸した滅菌脱脂綿でチーズグリースを取り除きます。

新生児の一次排泄が完了したら、体重、体長、頭囲、肩囲を測定します。無菌のオイルクロスで作られたブレスレットが手に付けられ、産褥の姓、名、父称、出生歴の番号、子供の性別、体重と身長、生年月日が記載されています。記録されます。子供は暖かい無菌の下着に包まれ、加熱されたおむつ交換台に2時間放置された後、新生児病棟に移されます。

会陰切開 -出産中の外陰輪の解剖。これは、産科診療で最も一般的に使用される手術法です。解剖後、会陰は破裂後よりも速く治癒します。これは、解剖後の縁がより均一になり、組織の損傷が少ないためです。正中（国内診療では会陰切開）と正中外側会陰切開、つまり正中線に沿ってまたは横方向に会陰を切開します。会陰切開は、会陰破裂の恐れがある場合、逆子での胎児の穏やかな分娩の必要性、大きな胎児、早産、産科病理学における分娩のスピードアップ、急性胎児低酸素症、および外科的経膣分娩の場合に行われます。手術は、表在麻酔、陰部麻酔、または脊椎麻酔下で行われ、直径 3 ～ 4 cm の頭の一部が性器のスリットから見える瞬間に行われます.会陰組織は胎児の頭の上に持ち上げられ、次の試みの間に彼らは肛門に向かって解剖されます。会陰が低い場合は、会陰切開を行うことをお勧めします。

前後頭提示における分娩の生体機構。分娩中のXNUMXつの基本的な胎児の動き

出産の生体メカニズムは、骨盤のさまざまな面を通過するときに胎児の頭の位置を適応させるプロセスにあります。このプロセスは、子供の誕生に必要であり、3つの連続した動きを含みます。産科医の国内学校は、後頭部の提示の前方ビューで出産のメカニズムの4つの瞬間を区別します。これらの瞬間は、分娩中の胎児の第5、第6、第XNUMX、および第XNUMXの動きに対応しています（アメリカの分類による）。

頭の挿入 - これは、小さな骨盤への進入面の交点にある頭の位置です。ヘッドの通常の挿入は、軸方向またはシンクリティックと呼ばれます。これは、小さな骨盤への入口面に対して垂直軸の垂直位置で実行されます。矢状縫合は、岬と恥骨結合からほぼ同じ距離にあります。距離からの逸脱については、挿入は非同期と見なされます。

プロモーション。子どもが誕生するための最初の条件は、胎児が産道を通過することです。分娩開始時（初産期）に児頭の挿入がすでに行われている場合、分娩第XNUMX期が始まる前に進行を観察することができます。出産を繰り返す場合、通常、挿入を伴う進行が起こります。

頭の屈曲 下降する胎児の頭が子宮頸部、骨盤壁、および骨盤底からの抵抗に遭遇したときに通常発生します。これは、出産の生体力学の最初の瞬間と見なされます（国内分類による）。あごが胸に近づきます。

曲がると、胎児の頭は最小のサイズになります。小さめの斜めサイズと同等で9,5cmです。

頭の内旋に伴い、提示部分が下がります。頭が坐骨棘のレベルに達すると、回転が完了します。この動きは、後頭部を結合に向かって前方に徐々に回転させることで構成されます。これは、労働メカニズムのXNUMX番目の瞬間と見なされます（国内分類による）。

頭の延長 後頭下窩（注視点）の領域が恥骨弓に近づくと始まります。頭の後ろは恥骨結合の下端（支持点）と直接接触しており、その周りで頭が曲がります。国内分類によると、これは出産の生体メカニズムのXNUMX番目の瞬間です。

伸ばすと、生殖管から頭頂部、額、顔、あごが順次生まれます。

生殖器スリットの方向へのクラウンの展開は、骨盤底筋の抵抗とともに、収縮と腹筋の推進力によって行われます。

頭の外旋と体の内旋.

生まれた頭は元の位置に戻ります。頭の後ろは再び最初に斜めの位置を占め、次に横の位置（左または右）に移動します。この動きに伴い、胎児の体が回転し、分娩メカニズムの第XNUMX段階（国内分類による）である骨盤出口の前後次元に肩が設置されます。

胎児の排出。結合の下での前肩の誕生は、頭の外旋後に始まり、会陰がすぐに後肩を伸ばします。肩が現れた後、赤ちゃんはすぐに生まれます。

第7回講座

出産時の痛みやストレスを回避し、労働の中断を防ぎ、女性にとって快適な状態を作り出すために、出産時に鎮痛剤が使用されます。

出産の痛みの緩和 胎児にとって効果的で、必然的に安全でなければならないプロセスです。出産前に出産の精神予防的準備が行われ、出産中に麻薬性鎮痛薬が投与され、局所麻酔が行われます。出産時の麻酔方法の選択は、分娩中の女性の精神の個々の特徴、胎児の状態、産科および性器外の病理の存在、出生行為の期間、子宮の収縮活動の性質。分娩麻酔の方法を選択するための主な原則は、鎮痛の急速な開始と、分娩中の女性と胎児の分娩、血管運動および呼吸中枢の抑制の欠如、およびアレルギー反応の発症の可能性を確実にすることです。

1. 精神予防の準備

それは、負の感情、出産への恐怖、痛みを取り除くことを目的としており、出産時に使用される鎮痛薬の数も減らします。精神予防訓練の主な目的は、女性に出産を恐れないように教えること、出産中は医師の指示に従い、痛みから別のことに注意を向けること、分娩中と出産時のさまざまな呼吸法を教えることです。胎児の頭。この準備により、分娩を移しやすくなります。これは陣痛緩和の最も安全な方法です。

2. 医療用鎮痛剤

興奮を和らげ、吐き気と嘔吐を軽減するために、精神安定剤と鎮静剤が薬物麻酔の成分として使用されます。分娩の活発な段階で子宮頸部を4cm以上開くとき、および痛みを伴う収縮の発生時には、麻薬性鎮痛薬と組み合わせて鎮静剤を処方することをお勧めします。

出産の時期に応じて、さまざまな鎮痛薬が処方されます。子宮頸部がゆっくりと開いている間は、短時間作用型のバルビツール酸塩と精神安定剤（セコバルビタール、ヒドロキシジン、ペントバルビタール）の使用が効果的です。それらは、出産の過程に影響を与えることなく、準備収縮中の痛みを軽減します。しかし、現時点では、バルビツレートは胎児に抑制効果があるため、あまり使用されていません. ヒドロキシジンは胎盤を素早く通過するにもかかわらず、胎児の中枢神経系や新生児のアプガースコアを低下させる効果はありません。鎮痙薬と組み合わせた麻薬性鎮痛薬は、急速な子宮頸部拡張の段階でのみ使用されます（子宮頸部を3〜4 cm拡張した後の初産時、および経産では-5 cm）。胎児の追放の2〜3時間前に、麻薬性うつ病を避けるために麻薬性鎮痛薬の投与を中止する必要があります。

麻薬性鎮痛薬通常、静脈内および皮下に投与されます。最も一般的に使用されるナルブフィン、ペチジン、ブトルファノール。静脈内に投与すると、これらの薬は筋肉内または皮下に投与する場合よりも作用が速く、持続時間が短くなります。鎮静剤の同時使用により、麻薬性鎮痛薬の投与量を大幅に減らすことができます。ナルブフィンは 5-10 mg の用量で皮下または静脈内に 2-3 時間ごとに処方されます. ペチジンは 50-100 mg の用量で筋肉内に 3-4 時間ごとに処方されます. ブトルファノールは 2 mg の用量で筋肉内に 3 時間ごとに処方されます. -4時間鎮痛効果に加えて、この薬には顕著な鎮静効果があります。しかし、麻薬性鎮痛薬は、非経口投与すると、胎児の中枢神経系の抑制 (加速度および心拍変動) を引き起こす可能性があります。鎮痛薬の副作用は、胎児と母親の両方の呼吸抑制であるため、投与時には、オピエート受容体遮断薬であるナロキソンを準備する必要があります（成人には0,4 mg、新生児には0,1 mg / kgを静脈内投与または筋肉内）。

局所麻酔。局所麻酔にはいくつかの方法があります：硬膜外麻酔（腰部および仙骨）、脊椎麻酔、頸椎傍麻酔、外陰部麻酔です。局所麻酔は、出産時の痛みを軽減する最良の方法と考えられています。出産時の痛みの原因は、体と子宮頸部、そして会陰です。

硬膜外麻酔。適応症としては、痛みを伴う陣痛、他の鎮痛方法による効果の欠如、分娩調整不全、出産時の動脈性高血圧、妊娠症を伴う出産、胎児胎盤機能不全などが挙げられます。

禁忌には、腰部の皮膚炎、止血障害、神経障害、血液量減少、敗血症、妊娠中および出産直前の出血、頭蓋内圧の上昇を伴う頭蓋内容積測定プロセス、局所麻酔薬への不耐性が含まれます。

合併症は、動脈性低血圧、呼吸停止、アレルギー反応、神経障害などです。

硬膜外麻酔による分娩の経過は妨げられません。カテーテルを硬膜外腔に導入した直後は、収縮の頻度と強度が低下する可能性がありますが、麻酔の開始後は、通常、子宮頸部の開口が加速します。圧力の低下や胎盤の血流の低下がない場合の硬膜外麻酔の使用は、胎児に害を与えません。したがって、血圧のわずかな低下でも危険な重度の欠陥（大動脈弁狭窄症および肺動脈弁の狭窄）を除いて、子癇前症および心臓病の妊婦の手術分娩に最も適しています。麻酔は、子宮頸部が完全に開示され、胎児の提示部分が十分に低い位置にある場合にのみ使用されます（自然な産道による出産が試行なしで完了できる場合）。

操作技術。血圧の低下を防ぐために、取り付けられたカテーテルを通じて 300 ～ 500 ml の液体が投与されます。椎骨 L4 ～ L5 または L5 ～ S1 の間のくも膜下腔に小径の針が挿入されます。麻酔薬は、CSFが針カニューレから流れ始めた後にのみ投与されます。薬の投与後 1 ～ 1,5 分後に、麻酔薬がくも膜下腔に広がるように、分娩中の女性を垂直姿勢に移す必要があります。次に、出産中の女性は婦人科の位置に置かれます。通常、出産は産科鉗子を使用することによって完了します。

頸部傍麻酔 分娩中の女性にとって安全で、実行が簡単で効果的です。しかし、子宮頸部麻酔は胎児の徐脈を伴う場合があり、後者は局所麻酔薬の毒性作用、および子宮血管の狭窄または子宮の収縮活動の増加により発症する可能性があります。ほとんどすべての局所麻酔薬は胎児の徐脈を引き起こし、最も一般的なのはブピバカインです。このタイプの麻酔は細心の注意を払って使用されます。

操作技術。他の分娩麻酔法が胎児に悪影響を与える場合、または他の理由で禁忌である場合、子宮頸管傍麻酔が適応となります。この方法は、子宮頸部の両側に局所麻酔薬を注射して子宮膣叢を遮断することに基づいています。

外陰部の麻酔。このタイプの麻酔は陰部神経を遮断するため、母親と胎児の血行力学や呼吸器系に悪影響を及ぼしません。分娩第 XNUMX 期の出口鉗子や会陰切開の際の痛みを軽減するために使用されます。

操作技術。腰椎穿刺針を使用して、局所麻酔薬（メピバカイン、リドカイン、またはクロロプロカイン）を、坐骨棘への刺入部の内側および下方の両方の仙棘靱帯を通して注入します。

講義番号8.労働の第XNUMX段階の管理

訓練出産の養子縁組は、初産婦と経産婦に胎児の頭が挿入された瞬間から始まります-子宮頸部が完全に開示された瞬間から。分娩中の女性は分娩室に移され、新生児の主なトイレ用の機器、器具、無菌材料、およびリネンが準備されている必要があります。

出産中の女性の立場。子宮による大動脈と下大静脈の圧迫を防ぐために、妊婦は左側にわずかに傾いた婦人科位置に配置されます。これにより会陰へのアクセスが良好になります。出産時に最も快適な姿勢は、半座位です（胎児の状態に影響を与えず、産科鉗子の使用の必要性が減ります）。半座り出産を行うために、脚ホルダーがテーブルに取り付けられます。

会陰はヨウ素で治療されます。麻酔の方法を選択します。会陰切開の疑いがある場合、麻酔は会陰の浸潤麻酔または陰部麻酔によって行われます。

後頭葉前方への産科的利点

ヘッドの取り外し。分娩補助具は、最小直径、つまり小さな斜めサイズの外陰輪を頭が通過する際に大きな役割を果たします。分娩補助具は、会陰を圧迫して後方および下方に押すことで、頭の早期伸展を防ぎ、胎児の顔と顎を慎重に取り除くことを目的としています。これにより、会陰の緊張が軽減され、破裂の危険が軽減されます。頭の誕生後、カテーテルを使用して胎児の鼻咽頭と中咽頭から粘液を吸引除去します。へその緒が首に絡まると、へその緒を後頭部や胴体に移動させようとします。操作が失敗した場合は、へその緒に XNUMX つのクランプが適用され、分娩が続きます。

ハンガーの取り外し。前肩を出産するには、児頭がわずかに下方にそらされ、前肩が恥骨弓の下から出てきたら、頭を上に持ち上げ、後肩を慎重に引き出します。肩を切断する場合、軟組織が大幅に伸び、会陰が破裂する可能性があるため、このプロセスには特別な注意を払う必要があります。

最終段階。出生後、赤ちゃんの肩を外してうつ伏せにし、鼻咽頭の粘液を取り除き、粘液を取り除いた後、へその緒に2つのクランプを当て、へその緒の残りが3〜XNUMXcmになるように交差させます。臍ヘルニアおよび臍帯ヘルニアを除外するために臍輪を検査します。ファーストコンタクトを確立するために、赤ちゃんは一時的に母親のお腹の上に置かれ、その後保育器に入れられます。

講義番号9.労働の第XNUMX段階の管理

産後期間（出産の第5期）は、胎児の誕生の瞬間から始まり、胎盤の誕生で終わります。後産には、胎盤、羊膜、臍帯が含まれます。通常、胎盤は胎児の誕生後 20 ～ 2 分以内に自然に分離します。胎盤を分離する前に胎盤を分離しようとすることはできません。連続期間は、子宮の壁から胎盤が徐々に分離する連続的な収縮の出現によって特徴付けられます。子宮壁からの胎盤の分離は、中心から (胎盤の中央分離) と胎盤の周辺部分から (胎盤の境界分離) の 3 つの方法で発生する可能性があります。胎盤の中央分離により、子宮胎盤血管から流れ出した血液が胎盤と子宮壁の間にたまり、胎盤後血腫が形成されます。胎盤後血腫の形成は、その後の収縮の強さと頻度の増加とともに、子宮壁からの胎盤と膜の分離と胎盤の誕生に寄与します。胎盤の境界分離はその周辺領域から始まり、その結果、子宮胎盤血管から流出した血液は血腫を形成せず、子宮壁と羊膜の間からすぐに流出します。胎盤と膜が子宮の壁から完全に分離され、胎盤が子宮下部と子宮膣に下降するまでに、陣痛中の女性は試みを行い、その結果、胎盤はXNUMX〜XNUMX日以内に生まれます分。胎盤が中心から離れている場合は胎盤が果実面を外側にして生まれ、外周から離れている場合は胎盤の母体面が外側になります。場合によっては、胎盤が子宮の壁からはがれることがありますが、産道からははがれません。剥がれた胎盤は子宮内に留まり続け、子宮の収縮を防ぎます。分離された胎盤は外部技術を使用して除去する必要がありますが、最初に胎盤が分離したかどうかを確認する必要があります。

産後期間を管理するための戦略。基本原則は「子宮から手を離す！」

胎盤剥離の兆候。接触の兆候を確認する前に、非接触の兆候を確認する必要があります。

1) へその緒が長くなる (アルフェルドの正の符号);

2）へその緒は深呼吸で引き込まれます（ドブジェンコ徴候）。

3）子宮の底は丸みを帯びた形になり、触れると密度が高くなり、へその上と右側に盛り上がります（シュローダーの徴候）。

4）生殖管からの血の分泌物が現れます。

5) へその緒の外側部分が長くなる。

6）恥骨の少し上の腹壁を手のひらの端で押すと、へその緒は膣に引っ込められませんが、逆にさらに出ます。

胎盤剥離後、へその緒を引っ張りながら子宮底を優しくマッサージします。 Brandt-Andrews 法を使用することをお勧めします: カテーテルを通して膀胱を空にした後、片手でへその緒を引っ張り、もう一方の手で子宮の前壁を反対方向に動かします (子宮外反を防ぐため)。

後産期の出血、胎盤の分離と胎盤の排出の違反の結果として発生する可能性があります。

胎盤の分離プロセスの違反. それは分娩活動の弱さ、密な付着および胎盤の真の癒着に関連している可能性があります。

絨毛膜絨毛が脱落膜の緻密な層を超えて伸びていない場合、胎盤の付着は密であると見なされます。長さに応じて、完全な場合と不完全な場合があります。

真の増加により、絨毛は子宮の筋肉膜を漿液膜まで貫通し、時には子宮破裂を引き起こします。 1 出生あたり 10 例です。長さに応じて、完全な場合と不完全な場合があります。

完全な真の増加と完全な密着により、胎盤部位全体が筋肉壁に隣接または成長するため、出血は観察されません。

胎盤の真の部分的な増加により、その一部が分離され、出産後に出血が発生します。

胎盤の一部が保持されている場合、胎盤の一部が分離されて分泌される分娩後に出血が発生する可能性がありますが、子宮収縮を妨げる小葉または膜の一部が残ります。

胎盤の排出の違反 内咽頭のけいれん、子宮の低緊張で発生します。けいれんは、その後の期間における収縮剤の不合理な使用の結果である可能性があります.

出産後に出血が発生した場合、産科医の最初の仕事は、胎盤の分離の兆候があるかどうかを判断することです。

胎盤分離の兆候がある場合は、外部の方法で胎盤を直ちに分離し、失血を評価し、子宮収縮薬の導入または導入を継続し、氷と体重を胃に置き、分娩中の女性の状態を明らかにする必要があります。失血量; 胎盤とその組織の完全性を調べます。

失血が正常範囲内にある場合は、分娩中の女性の状態を監視し、さらに30〜40分間子宮収縮薬を投与する必要があります。

失血が病的である場合、それは必要です：

1) 女性の状態を明確にする。

2) 失血を補うため:

a) 400 ～ 500 ml の失血の場合、ゼラチノール、生理食塩水、オキシトシンを静脈内注射します。

b）500mlを超える失血により、血行動態障害が発生し、輸血が必要になります。

胎盤の分離の兆候がない場合は、次のことが必要です。

1）分娩中の女性の全身状態と失血量を評価します。

2）以前に子宮の外部マッサージを行った後、静脈麻酔を行い、子宮収縮剤の導入を開始または継続します。

3) 胎盤の手動分離と胎盤の除去の操作を続行します。

胎盤の手動分離と胎盤の分離 麻酔後30分以内に胎盤の分離の兆候がない場合に実行されます。この介入後の感染性の合併症は非常にまれです。

操作テクニック。片手で子宮本体を持ち、もう一方の手袋をした手で子宮腔に侵入し、胎盤を子宮壁から慎重に剥がします。次に胎盤を除去し、前腹壁を通して子宮底をマッサージして出血を減らします。

胎盤の検査。胎盤はそのすべての小葉の存在について検査され、胎盤は検査されます。破損した血管が存在する場合、子宮腔内にさらに小葉が残る可能性があります。臍動脈が XNUMX 本欠損している場合は臍帯が検査されますが、他の異常が考えられます。病理学的変化の場合、胎盤は組織学的検査のために送られます。

さらなる戦術は、操作の結果によって異なります。

手術中に出血が止まったら、通常の出産と同様に、失血量を評価して補充を開始する必要があります。

胎盤の癒着や付着などで出血が続く場合、この出血は産褥期に移行します。

胎盤を手動で分離する前に、何らかの理由で診断を行うことは不可能です-胎盤の密な付着または真の癒着。最終的な診断は手術によってのみ行うことができます。

胎盤が密に付着している場合、下にある筋肉組織から脱落膜を手で分離することは可能ですが、真の増分ではこれは不可能です. 大量出血を避けるために細心の注意を払う必要があります。

真の増加では、胎盤の位置、産科の病歴に応じて、切断、摘出によって子宮を除去する必要があります。出血を止めるには手術しかありません。

低張性出血の予防。産褥期の出血の原因は、低血圧と子宮アトニーである可能性があります。低血圧とアトニーを防ぐために、子宮の穏やかなマッサージとオキシトシンの投与が使用されます。後者は、前肩の誕生時に投与されるか（10単位を筋肉内投与）、または胎盤の誕生後に投与されるのが望ましいです（20単位）。 1000mlの5％グルコース溶液を100分あたり0,2滴の速度で静脈内投与）。オキシトシンを静脈内に投与すると、重度の動脈性低血圧を引き起こす可能性があります。オキシトシンが無効な場合には、メチルエルゴメトリンが0,25 mg筋肉内投与されます。メチルエルゴメトリンは、動脈性高血圧症および動脈性低血圧症には禁忌です（血液量減少ショック中の末梢血管の収縮は重篤な合併症を伴う可能性があります）。出血が続く場合は、カルボプロストプロメタミンがXNUMX mgの筋肉内注射で処方されます。

産道の軟部組織の完全性の回復

軟組織の断裂。軟部組織の断裂を診断するには、膣の側壁と膣円蓋、さらに小陰唇と尿道の外部開口部を検査します。片方の手のひらを膣に挿入し、子宮頸部と前口唇を検査し、次に引き上げて子宮頸部の残りの部分を検査します。軟組織の断裂は、連続縫合糸または断続縫合糸で縫合することによって修復されます。

会陰または会陰切開の後、吸収性縫合材料 2/0 または 3/0 が会陰に適用されます。中断された縫合糸は、会陰の筋肉に配置されます。膣粘膜を連続縫合で縫合し、ギャップの上部を捕捉した後、皮内美容縫合糸を適用します。

XNUMX度の会陰破裂である肛門の外括約筋が破裂すると、結節縫合が適用されます。直腸の前壁の破裂（会陰の破裂の第XNUMX度）に二重列の腸縫合を適用する必要があり、その後会陰が縫合されます。

外科的分娩。自然経膣分娩が不可能な場合、外科的分娩は帝王切開、鉗子、または吸引分娩によって行うことができます。

講義番号10.胎児の骨盤内提示を伴う出産

骨盤位は経産婦でより一般的であり、早産を伴い、すべての出生の 3,5% を占めます。区別：

1) 臀部が骨盤の入り口に面しており、脚が股関節で曲げられ、膝関節で曲げられておらず、体に沿って伸びている純粋な逆子の提示。

2) 両方 (または XNUMX つ) の脚が提示され、股関節と膝関節で曲げられ、互いに交差し、足首関節で曲げられていない場合の混合逆位の提示。

3) 胎児の足が骨盤の入り口に面している場合は足の提示であり、両足が提示されている場合は完全な足の提示と区別され、片足が提示されている場合は不完全です。

骨盤位の認識は、臀部から頭を触診する能力に基づいています。お尻は密度が低く、丸みが少なく、ボリュームが少なく、バロットしません。子宮の底に密度が高く丸みを帯びた可動式の頭部が見られる場合、骨盤位の診断は容易になります。骨盤位は、子宮底の高い位置（剣状突起より上）、心音を最も明確に聞く場所の位置が高い位置（へその高さまたはそれより上）によって特徴付けられます。胎児。出産時、特に羊水の流出後、膣検査は胎児の仙骨、尾骨、および脚を決定することによって提示部分を特定します。仙骨の位置によって、位置、その外観が決まります。胎児の臀部は、骨盤への入り口の斜めの寸法のXNUMXつの横方向の寸法（大転子間線）にあります。水分が流出した後、陣痛の存在下で、胎児は母親の産道に沿って動き始めます。骨盤位を伴う出産の生体機構では、XNUMXつの点が区別されます。

最初の瞬間。この場合、骨盤腔の広い部分から狭い部分へ移動するときに臀部が内旋します。骨盤の出口では臀部の直径がストレートサイズに設定されており、臀部前部は恥骨弓の下に収まります。骨盤の長手方向の軸に従って、胎児の胴体の側方への屈曲が観察されます。

二次モーメント 胎児の腰部の横方向の屈曲で構成されています。収縮の影響下で、胎児は前進します。この場合、胎児の脊椎の横方向の屈曲が発生します。生殖器の隙間から、最初に後部臀部が示され、次に前部臀部が示されます。このとき、胎児の肩は臀部の直径と同じ斜めの大きさで骨盤の入り口に入ります。

XNUMX点目。肩の内旋とそれに伴う体の外旋は骨盤の出口で終了し、肩がまっすぐなサイズで取り付けられていることが特徴です。前の肩は恥骨弓の下に収まり、後ろの肩は尾てい骨の位置にあります。

第四の瞬間 - これは、胎児の頸胸椎の横方向の屈曲です。肩甲骨とハンドルの誕生で終わります。

XNUMX番目の瞬間 - 頭の内旋。頭は、胎児の位置とそのタイプに応じて、小さな斜めのサイズ（9,5 cm）で骨盤の入り口の斜めの寸法のXNUMXつに入りますが、この斜めのサイズは常に、胎児の肩が入る角度とは反対です。胎児が入る。並進運動では、頭部は広い骨盤から小さな骨盤の狭い部分への入り口で並進運動と内旋を行います。矢状縫合は、骨盤の出口の直接のサイズで上昇します。後頭下窩の領域は、恥骨弓の下に収まります。

XNUMX点目。頭の屈曲には、産道から頭が徐々に出てきます（最初に口が生まれ、次に鼻、額、胎児の頭頂部が生まれます）。骨盤位では、後頭位の前面像と同様に、頭が小さな斜めの大きさで飛び出します。

骨盤位での出産の実施

骨盤位を伴う出産は、生理学的および病理学的の間の危機に瀕しています。骨盤位のあるすべての妊婦は、出産予定日の2週間前に入院します。最初の期間では、女性が観察されます。臀部の噴火の瞬間からの亡命期間中、胎児の低酸素症の危険性があります。臀部の噴出後、産科（手動）手当は、ツォビアノフに従って、または古典的な方法で提供されます。 Tsovyanovによると、純粋な逆子のプレゼンテーションを伴う手動支援は、親指が胎児の腰に位置し、残りのXNUMXつが胃に押し付けられるように手でつかまれる臀部の噴出後に提供され始めます。両手の指は仙骨の表面にあります。胴体の誕生中は、胎児の脚を常に腹壁に押し付けておく必要があります（腕が転倒しないようにするため）。産科医は分娩中の女性の生殖器の裂け目まで手を進め、それによって足が脱落したり、胎児の腕が頭の後ろに戻ったりするのを防ぎます。その後の試みは、臍輪への胎児の誕生、そして肩甲骨の下隅への誕生に貢献します。骨盤の出口で斜めの寸法のXNUMXつを通過した胎児の直径は、直接サイズに設定されます。医師は、臀部を持って、臀部をやや自分の方に向けます。これにより、前ハンドルが恥骨弓の下から合併症なく生まれることができます。胎児を上に持ち上げると、後ろのハンドルが仙骨腔から解放されます。胎児をそれ自体に向かって上方にさらに向けることにより、頭が解放されます。混合骨盤位における手動支援の方法は、胎児が肩甲骨の下隅に生まれた瞬間から適用され始め、その後、古典的な手動支援の規則に従って腕と頭が解放されます。足立法用手介助法は、足を曲げた状態で長時間保持することにより、子宮口が全開するまで胎児の足の早産を防ぐものです。この場合、混合ブリーチプレゼンテーションが人工的に形成されます。お尻の産道の準備が整っているため、通常、胎児は問題なく生まれます。

講義番号11.胎児頭の伸筋提示を伴う出産

胎児の頭の次の伸筋のプレゼンテーションがあります: 前頭、正面および顔面 (頭頂部、額または胎児の顔はそれぞれ、小さな骨盤への入り口に面しています)。これらのプレゼンテーションはまれです。伸筋症の主な原因には、子宮緊張の低下、その無秩序な収縮、未発達の腹部、狭い骨盤、骨盤底の筋肉緊張の低下、小さすぎるまたは逆に大きな胎児サイズ、および子宮の横方向の変位が含まれます。胎児の頭の伸筋提示（前頭、前頭および顔面）を伴う出産は病的です。

胎児の前方提示 (拡張の第 12 度)。この場合、大きなフォンタネルはワイヤーポイントであり、ストレートサイズのヘッドは小さな骨盤の平面を通過します。ダイレクトサイズは、眉間から後頭部の外側の突起までの距離（XNUMXcm）です。

正面プレゼンテーション ワイヤーポイントが額になっているのが特徴。頭は大きな斜めのサイズで骨盤のすべての面を通過します。これが一番大きいサイズ（あごから後頭部の突起まで）で、13～13,5cmです。

胎児の顔面提示 は9,5番目の拡張度です。このタイプのプレゼンテーションでは、ワイヤーポイントはあごです。頭は産道を垂直サイズで通過します（舌骨から大泉門の中央まで、10〜XNUMX cm）。

伸筋提示 出産のメカニズムのXNUMXつの主要な段階が含まれています。

最初の瞬間は頭の伸展であり、その程度は表現のバリエーションによって決まります。

XNUMX番目のポイントは、背面図の形成を伴う頭の内部回転です（頭の後ろは仙骨腔にあります）。

XNUMX番目のモーメントは、恥骨結合の下端に固定点が形成された後の胎児の頭の屈曲です。前方提示では額、正面提示では上顎の領域、顔提示では舌骨です。顔の提示による出産のメカニズムのXNUMX番目の瞬間に、頭が生まれます。

前頭および前頭提示のXNUMX番目の瞬間は、後頭部を尾骨の上部に固定した後の頭の伸展です。

XNUMX 番目のモーメント (顔のプレゼンテーション) と XNUMX 番目のモーメント (正面と正面のプレゼンテーション) には、肩の内旋と頭の外旋が含まれます。

前方提示では、構成の結果として、胎児の頭は短頭になります。つまり、頭頂部に向かって伸びます。正面のプレゼンテーションでは、頭は額に向かって伸びます。顔のプレゼンテーションでは、胎児の唇とあごが伸びています。

伸筋頭位の提示では、頭の挿入の他の異常も可能です：頭の高いまっすぐな立ち、頭の低い（深い）横方向の立ち、非同期性。

胎児の前頭症の診断は、膣検査からのデータを使用して実行されます。胎児の頭の大小の泉門が同じレベルにあるか、大小が小小泉よりも低いです。出産は自然な産道を通じて行われ、その管理が期待されます。徴候（胎児の低酸素症、産道の筋肉のけいれんおよび硬直）および適切な状態がある場合、産科鉗子または真空抽出器の使用の形で外科的介入を行うことが可能です。後頭提示の場合のように、分娩中の女性の会陰の保護が行われます。分娩中の女性の骨盤の大きさと胎児の頭の大きさが合わない場合、帝王切開が必要になります。

正面プレゼンテーション 胎児は、ほとんどの場合、顔面提示への移行状態の形で観察されます。正面症状の診断は、胎児の心音の聴診、産科および膣の外部検査に基づいています。正面からの提示では、胎児の心拍は乳房の側面からよりよく聞こえます。外部の産科検査中に、胎児の提示部分の片側で、鋭い突起（あご）がプローブされ、反対側では、後頭部と後頭部の間の角度がプローブされます。診断は、腟の診察によって決定されます。同時に、前頭縫合、大泉門の前縁、眼窩のある上毛弓、および胎児の鼻が決定されます。自然な方法での出産は、胎児のサイズが小さい場合にのみ可能です。それ以外の場合、正面からのプレゼンテーションでは、次の2時間で正面からのプレゼンテーションが顔面または屈曲のプレゼンテーションに変わらない場合、帝王切開が必要です。

胎児の顔面提示 産科外診で診断できます。この場合、頭の寸法は後頭部の提示よりも大きくなります。胎児の顔面の重度の腫れの場合、膣検査が誤って逆子と診断されることがあります。鑑別診断は、主に胎児の骨形成の決定に基づいています。顔面提示では、顎、上顎弓、および眼窩の上部を触診します。尾骨の提示により、尾骨、仙骨、坐骨結節が決定されます。不注意な膣検査の場合、胎児の眼球や口腔の粘膜に損傷を与える可能性があります。膣検査で顎が後ろ向きになっていることが判明した場合、自然分娩は不可能です。そのような場合、生きている胎児で、帝王切開が行われます。胎児が生存できない場合は、頭の穿孔に頼ります。胎児の正面提示で、あごが前に向いている場合、出産は自然に起こります。

講義番号12.胎児の横位置と斜め位置

胎児の横および斜めの位置は、総出生数に対して約0,5〜0,7％の症例で観察されます。それらは正しくないと分類されます。胎児の軸は、子宮の縦軸と直角または鋭角を形成し、胎児には提示部分がありません。で 胎児の斜め位置 頭または骨盤の端は、腸骨稜を通る線の下にあります。で 横位置 胎児のすべての大きな部分がこの線の上にあります。胎児の位置は頭によって決まります。胎児の頭が左側にある場合、最初の位置は右側にあり、XNUMX 番目の位置です。胎児のタイプは、子宮の前壁または後壁に対する背中の位置の比率によって決まります（前または後図）。

胎児の横および斜めの位置の原因 さまざま。

1.過度の胎児の可動性 - 羊水過多症、経産中の前腹壁の筋肉のたるみ。

2.胎児の可動性の制限 - 羊水過少症、多胎妊娠、大きな胎児、子宮構造の異常、子宮筋腫の存在、妊娠中絶の脅威を伴う子宮緊張の増加。

3.頭の挿入に対する障害の存在-前置胎盤、下部セグメントに子宮筋腫が存在し、骨盤が狭い。

4.胎児の先天性奇形：水頭症、無脳症。

診断法。診断は視覚的検査に基づいて行われます。腹部の横楕円形または斜め楕円形の形状、子宮底の低い位置が決定されます。

外部の産科検査では、胎児の提示部分を決定することはできません。大きな部分（頭、骨盤端）は、子宮の外側部分の触診によって決定されます。聴診検査の助けを借りて、臍帯領域で胎児の心拍が聞こえます。

膣検査では、胎児の存在する部分を特定することはできませんが、超音波法が非常に重要です。脇の下から、胎児の頭がどこにあるかを判断できます。

妊娠・出産の流れ。妊娠中に胎児が正しく配置されていない場合、最も一般的な合併症は、早産だけでなく、内部シールの欠如による羊水の早期破裂である可能性があります。前置胎盤では、胎児の位置に異常が生じる可能性があり、出血が発生する可能性があります。

分娩の第一段階の一般的な合併症の中で、羊水の早期排出も注目されています。 12 時間以上続く長い無水間隔は、卵子、子宮の感染、および腹膜領域への感染の拡大に寄与します。分娩の最初の段階での羊水の集中的な排出は、胎児の可動性を制限し、臍帯または胎児のハンドルの脱出を伴う可能性があり、肩のXNUMXつを小さな骨盤に追い込むことも可能です。この状態を 胎児の無視された横位置. 非常に頻繁に、胎児の低酸素症が観察され、場合によってはその死に至ります。子宮が収縮すると、胎盤への血液供給が減少します。分娩が続き、胎児が産道に沿って動かない場合、まず下部が過度に伸ばされ、次に子宮が破裂します。

例外的なケースでは、胎児の横位置での出産は、胎児が自己回転して逆子または頭の提示、自己ねじれの結果として自然に終了することがあります。まれに、肩の恥骨アーチをハンドルで通過すると、二重体での出産が発生する可能性があります。この場合、お尻、脚、そして肩帯全体と頭が順番に生まれます。二重体で出産すると、胎児は背骨で半分に折りたたまれ、この状態で生まれます。ほとんどの場合、そのような出産は死んだ胎児の誕生で終わります。

妊娠・出産の管理。妊娠34〜35週までは、この期間中は胎児が非常に動きやすいため、胎児の位置（横方向または斜め）は不安定と呼ばれます。胎児の位置が変化し、縦長になることがあります。この場合、胎児の位置の異常の考えられる原因を判断するために、妊婦を徹底的に検査する必要があります。それらは、妊娠および出産のさらなる経過において合併症を引き起こす可能性があります。胎児の横向きの位置では、妊婦はできるだけ同じ位置で横向きに横たわり、斜めの位置 - 胎児の下にある大部分の側に横たわるように求められます。妊娠 35 週を過ぎると、胎児はより安定した姿勢になります。姿勢が正しくない場合、妊婦は入院してその原因を究明し、妊娠と出産の管理方法を決定します。

過去によく使用されていた胎児の外部予防的ローテーションは、非効率性と禁忌の数が多いため、現在は実際には使用されていません。さらに、外旋の過程で、重度の合併症が発生する可能性があります：胎盤剥離、子宮破裂。

帝王切開は、胎児の横または斜めの位置での分娩に最適な方法です。

分娩の第 XNUMX 段階は、手術分娩に最も適しています。時々、最初の収縮が起こると、胎児はその位置を縦方向に変えます。分娩開始前の帝王切開の適応症は、妊娠、前置胎盤、羊水の早期排出、胎児の低酸素症、子宮の傷です。

胎児の小さな部分 (へその緒、取っ手) が抜け落ちた場合、感染につながり、術前分娩の時間が長くなるため、それらを縮小しようとする試みは容認できません。

自然産道による出産は、非常に未熟な胎児の場合にのみ可能です。

子宮頸部、生きた胎児、およびその保存された可動性を完全に明らかにした分娩中の女性の入院時に、胎児を脚に向けて引き抜きます。この場合の胎児の予後はあまり良くありません。

全身麻酔下での胚切開術は、ランニング横位置と死んだ胎児で行われます。

長い無水間隔を伴う感染プロセスの存在下で、胎児が生存可能である場合、帝王切開、子宮摘出術、および腹腔のドレナージが腹膜炎の発症を避けるために行われます。場合によっては、感染により、帝王切開が腹腔外アクセスによって行われます。

死んだ胎児では、果物を破壊する操作が示されます。

産科ターン -出産の過程で胎児の不利な（横、斜め、骨盤）位置を有利な（縦）位置に変更できるようにする手術。産科回転には、次の種類があります。頭の外旋（骨盤端ではあまりありません）と、子宮口が完全に開いた脚の内外の古典的な回転です。

胎児の外旋は、妊娠 35 週以降に外部技術を使用して行われます。この効果は、膣内での操作なしで腹壁を通してのみです。外部回転は、胎児の横方向および斜めの位置に示され、骨盤位が示されます。曝露は、胎児の可動性が良好で、骨盤の正常なサイズまたはそのわずかな狭小化（少なくとも8 cmの真の共役）の存在下で、胎児の低酸素症、胎盤の早期剥離、つまり迅速な終了がない場合に実行できます。工数は表示されません。

反復妊娠のための外旋は、全身麻酔なしで行うことができます。胎児が斜めの位置にある場合、妊婦を提示部分が拒否される側に向けるだけで十分な場合があります。

胎児の横方向および永続的な斜めの位置では、特別な外部技術を使用して回転させます。まず、女性の陣痛を準備する必要があります。尿を取り除き、プロメドールの1％溶液（1,0 ml）を皮下に注入し、背中の硬いソファに横になり、足を少し曲げ、胃に引き寄せます。産科医は妊婦の横に座り、両手をお腹に置き、片方の手は頭の上に置き、上から抱きしめ、もう一方の手は胎児の下にある臀部に置きます。次に、胎児を片手で握り、小さな骨盤の入り口に向かって頭に圧力をかけます。もう一方の手は、骨盤の端を子宮の底まで押し上げます。これらの影響は持続的に実行されますが、非常に慎重に行われます。 29〜34週の胎児の骨盤提示では、一連の特別な運動が行われます。その目的は、胎児の位置を修正することです。進行中の演習の効果が得られない場合は、病院で35〜36週間、頭の胎児の外旋手術を試みることができます。いわゆる 予防ターン. それは一般的な規則に従って行われます：胎児のお尻は後ろに、後ろは頭に、そして頭は小さな骨盤の入り口に向けられます。ローテーション後、妊婦の状態を体系的に監視する必要があります。最近、予防ローテーションの実施が論争になっています。

外旋を行うと、胎児の低酸素症、胎盤の早期剥離などの合併症が発生する可能性があります。合併症の最初の兆候が現れると、適応症に従って外旋の操作が停止され、手術が行われます。

外部 - 内部の古典的なローテーションは婦人科医によって実行されますが、緊急時には産科医が実行できます。実行するときは、片手を子宮に挿入し、もう一方の手を胃に置きます。外部内部の古典的な回転を実行するときは、胎児を脚に向ける必要があります。脚の胎児の外内の古典的な回転の兆候には、胎児の横方向の位置と、母親にとって危険な伸展頭の提示（たとえば、正面）が含まれます。原則として、手術は死んだ胎児で行われますが、生きている胎児がいる場合は、帝王切開が望ましいです。

外部 - 内部の古典的な回転を実行するために必要な条件は、子宮口の完全な開放と胎児の完全な可動性です。このタイプの回転は、胎児が動かない場合、高度な横位置では禁忌です。ローテーションを開始する前に、膀胱を完全に空にし、外性器を消毒剤で処理する必要があります。

第13回講座

外内循環がうまくいかない場合、分娩は帝王切開で完了します。

胎児の足の提示と脱出。この合併症は不完全な骨盤位と誤認される可能性があり、不適切な胎児の取り出しは死亡につながる可能性があるため、正しい診断が必要です。合併症は、例えば早産で浸軟化した胎児や双生児など、脚を伸ばした状態で胎児胴部が急激に屈曲する場合など、頭型の場合に非常にまれに観察されます。胎児が生存していても脚を伸ばすことが不可能な場合は、帝王切開が適応となります。

大きくて巨大な胎児の誕生。胎児の奇形や病気を伴う出産。重さ4000〜5000gの果物は大きいとみなされ、5000g以上は巨大とみなされます。このような胎児の大きさは、ほとんどの場合、妊婦の内分泌病理、特に糖尿病が原因です。別の原因は、胎児の溶血性疾患の浮腫性形態である可能性があります。胎児が大きく巨大になると、母親の腹囲は100cm以上、子宮底の高さは38cm以上、児頭も通常の大きさを超えます。正常な分娩経過であっても、大きくて巨大な胎児では合併症が非常に頻繁に起こります：一次および二次の陣痛の弱さ、羊水の早発および早期破裂、分娩期間の延長。分娩が始まると、骨盤と児頭のサイズが一致していないことがわかる場合があります。骨盤が狭い場合と同様、分娩の進行はその管理と一致します。多くの場合、肩の誕生は困難です。出産中、産後期間における母親と胎児への損傷、および産後初期の低張性子宮出血がよく見られます。胎児が大きくなるほど、合併症の頻度も高くなります。亡命期間は特に厳しい。出産時の弱い陣痛を防ぐために、エストロゲン-ブドウ糖-ビタミンの背景を作成することが示されています。陣痛の衰弱の進行に伴い陣痛を促進することを目的とした措置が効果がない場合は、帝王切開が行われます。骨盤と児頭の大きさに不一致がある場合は、陣痛誘発を中止してこの手術に進む必要があります。排出中に会陰が破裂する恐れがある場合は、解剖する必要があります。児頭への切断の開始時から、子宮出血を防ぐために、分娩中の女性にブドウ糖を含むオキシトシン（5単位）を静脈内投与するか、1％マレイン酸エルゴメトリン溶液0,02 mlを投与する必要があります。骨盤位の場合、胎児が大きく巨大な場合は帝王切開で分娩が行われます。

水頭症を伴う出産。多くの場合、胎児水頭症は、骨盤と児頭の不均衡による陣痛の弱さや子宮下部の過伸展を伴います。出産中の女性を診察すると、大きな児頭が触知されます。陣痛が順調に進んでも、小さな骨盤に頭が入り込むことはありません。また、膣検査中に、頭蓋骨の薄化（指で骨を押すと、羊皮紙のカリカリに似た音が感じられます）、その可動性、広い縫合線、泉門が検出されます。逆子では、水頭症の兆候は体の出生後にのみ検出されます。水頭症は超音波によって検出されます。

胎児水頭症の顕著な兆候がある場合、出産が不可能な場合は、頭蓋骨に穴を開けて体液を放出します。この操作の実行は、頭のプレゼンテーションでのみ可能です。

講義番号14.労働活動の異常

病理学的予備期間、分娩活動の一次および二次衰弱、過度に強い分娩活動、分娩活動の調整不全、子宮の破傷風は、分娩活動の異常の主なタイプです。

1. 病理学的予備期間

病理学的予備期間は、痙性、痛みを伴う不規則な子宮収縮、および子宮頸部の構造変化の欠如によって特徴付けられます。病理学的予備期間の期間は数日になることがあります。羊水の時期尚早の排出は、病理学的準備期間の最も一般的な合併症です。この合併症の主な原因は、神経ストレス、内分泌および代謝障害、子宮の炎症性変化、30 歳以上および 17 歳未満の初産婦の年齢です。

病理学的予備期間の治療における主なことは、陣痛の開始と痛みを伴う不規則な収縮の排除のための子宮頸部の準備の加速です。疲労と過敏性の増加により、患者は鎮静剤（マザーワートチンキ、カノコソウの根）、鎮痙薬、鎮痛剤、b-模倣薬（ジニプラル、パルツシステン）を処方されます。分娩開始のための子宮頸部の緊急の準備の場合、プロスタグランジンEに基づく医薬品が子宮頸管または膣の後部円蓋に導入されます。₂. 病理学的予備期間の治療期間は3〜5日を超えてはなりません。子宮頸部の準備が整っていれば（成熟した子宮頸部）、陣痛は自然に進行します。この場合、胎児膀胱の早期開放は許容されます。治療効果が無効であるため、帝王切開による手術分娩が行われます。

2. 労働活動が弱い

弱い分娩活動は、子宮頸部の開口部の減速、収縮間の間隔の増加、リズムの違反、子宮収縮の強度と持続時間の不足、および胎児の前進の遅延によって明らかになります。労働活動には、一次的および二次的な弱点があります。最初から一次的な弱さで、労働活動は効果がなく、動きが鈍く、収縮は弱いです。二次的な衰弱は、出産の通常の過程で発生します。分娩の弱さは分娩を遅らせ、胎児低酸素症の発症、分娩中の女性の疲労、無水ギャップの延長、産道の感染、炎症性合併症の発症、出産中および産後の出血に寄与します。労働活動の弱さの理由は非常に多様です。これらは、ストレス、内分泌機能不全、月経障害、代謝性疾患の結果としての神経系の機能の変化である可能性があります. 場合によっては、出生力の弱さが子宮に病理学的変化を引き起こします：奇形、炎症性変化、過度の伸展。出産時の収縮活動の不足は、羊水過多症、多胎妊娠、子宮筋腫、満期妊娠を伴う大きな胎児の存在下でも可能です。分娩の二次的な衰弱の理由は、長時間の痛みを伴う収縮の結果としての分娩中の女性の疲労、頭と骨盤のサイズの不一致による胎児の誕生の障害、胎児の不適切な位置である可能性があります。胎児、および小さな骨盤内の腫瘍の存在。

弱い分娩活動の治療は、胎児膀胱を開いた状態でのロドスティミュレーションで構成されています。ロド刺激は、子宮の収縮活性を高める薬（オキシトシン、プロスタグランジンF）の点滴によって行われます_2a).

プロスタグランジンFとの併用で特に良い効果が見られます_2a オキシトシンで。分娩中の女性が疲れていて、夜間に収縮が弱かったり不十分だったり、陣痛のために子宮頸部がわずかに開いたり利用できない場合は、産科麻酔の助けを借りて女性を数時間休ませる必要があります。彼らのコースを複雑にしないように、労働を刺激し続けるべきではありません。次に、産科の状況を判断し、胎児の状態を評価するために膣検査が行われます。休息後、分娩活動は正常に戻る可能性があり、治療は必要ありません。産科麻酔後の分娩活動が不十分な場合は、子宮刺激薬が処方されます。労働活動の刺激には多くの禁忌があります。これらには、母親の骨盤のサイズと胎児のサイズの不一致、さまざまな原因の子宮の既存の傷跡（筋腫結節を除去するための婦人科手術後、または帝王切開を使用して外科的に行われた以前の出生後）、症状の存在が含まれます。脅迫的な子宮破裂、最近の敗血症性疾患の病歴、重度の性器。子宮収縮を刺激する薬を使用した場合、2時間以内に子宮頸管が開かない場合、または胎児の状態が悪化した場合は、効果がないため、これらの薬の投与を中止する必要があります. このような状況では、問題は手術による送達に有利に解決されるべきです。配送方法の選択は、特定の状況によって決定されます。分娩の初期段階では分娩活動が弱いため、帝王切開を行うのが最善です。亡命期間中は、出口鉗子を使用したり、真空抽出を行ったりすることができます。

3. 暴力的な労働行為

急速（1-2時間）および急速（最大1時間）の出産につながる強くて頻繁な収縮と試み（3-5分後）は、過度に強い暴力的な労働活動として特徴付けられます. 胎児の追放は、1〜2回の試行で発生することがあります。激しい分娩は母親と胎児にとって危険であり、分娩中の女性の子宮頸部、膣、クリトリス、会陰の深い破裂を引き起こします。また、激しい分娩活動では、正常な位置にある胎盤が早期に剥離したり、出血が発生したりする可能性があります。分娩の急速で急速な過程、あまりにも頻繁で激しい陣痛は、しばしば胎児の低酸素症や出産時の外傷の原因となります。暴力的な労働活動を減らすために、分娩中の女性には、胎児の位置とは反対側の位置が与えられ、出産が終わるまでそれを維持します。母親は起き上がることを許されていません。出産のプロセスを正常化し、あまりにも激しい労働活動を減らすために、硫酸マグネシウムは静脈内および子宮収縮抑制剤（partusisten、ginipral）で使用されます。収縮の回数を 3 分以内に 5 ～ 10 回に減らす必要があります。

4. 子宮の破傷風

子宮テタニーはまれです。それは、まったく弛緩しない子宮の一定の強直性緊張によって特徴付けられます。その理由は、子宮のさまざまな部分で複数のペースメーカーが同時に発生することです。同時に、子宮のさまざまな部分の収縮は互いに一致しません。子宮の収縮による作用の全体的な影響はなく、分娩の減速と停止につながります。子宮胎盤循環の重大な違反を考慮して、胎児の低酸素症が発生し、増加します。これは、彼の心拍の違反によって判断できます。子宮頸部の拡張は、以前の膣検査の結果と比較して減少しています。分娩中の女性は、体温の上昇を伴う絨毛羊膜炎を経験することがあります。この状態は、母子の予後を悪化させる可能性があります。子宮テタニーは、子宮破裂の脅威または初期段階、正常な位置にある胎盤の早期剥離などの恐るべき合併症の症状の XNUMX つになる可能性があります。この病理学的状態の原因は、胎児の通過、狭い骨盤、新生物、および労働刺激薬の不適切な使用に対する重大な障害である可能性があります。

子宮テタニーの治療では、麻酔が使用され、その後労働活動が回復し、出産は自然に終了します。子宮のテタニーでは、子宮破裂の症状、正常に位置する胎盤の早期剥離、胎児の通過に対する機械的障害の場合に帝王切開が行われます。子宮頸部が完全に拡張したら、産科用鉗子を使用して胎児を摘出するか、胎児を足で取り出して逆子にします。

5.労働活動の不調和

分娩活動の調整不全は、ペースメーカーゾーンの変位による子宮のさまざまな部分の無秩序な収縮にあります。いくつかのそのようなゾーンが同時に発生する可能性があります。子宮の左半分と右半分が不規則に収縮することがありますが、これは主に下部で起こります。収縮の性質が変化します。収縮はより頻繁になり（6分間で7〜10回）、不規則になり、長くなります。収縮の合間に、子宮は完全に弛緩することができません。分娩中の母親の行動は落ち着かない。排尿困難があります。子宮口の開口部は、頻繁で強く痛みを伴う収縮にもかかわらず、非常にゆっくりと発生するか、まったく発生しないため、胎児は産道に沿ってほとんど動きません。子宮の収縮活動とその不完全な弛緩の違反により、合併症の発生がしばしば観察されます：胎児の重大な低酸素症とその頭蓋内損傷。子宮の収縮活動の違反は、羊水の時期尚早の排出につながる可能性があります。子宮頸部が厚くなり、子宮口の端が伸びず、厚くてきついままです。

陣痛の不調和の治療は、過度の子宮の緊張を取り除くことを目的としています。鎮静剤、鎮痙剤、鎮痛剤、子宮収縮抑制剤を使用してください。痛みを和らげる最も最適な方法は、硬膜外麻酔です。出産は、胎児の心拍数と子宮収縮を常に監視しながら行われます。効果のない治療や他の合併症の追加により、矯正治療を試みることなく帝王切開を行うことをお勧めします。

講座番号15 前置胎盤

前置胎盤は、胎盤組織による子宮の内部口の閉塞の程度に応じて、完全または不完全である可能性があります。前置胎盤は、咽頭の内腔全体に胎盤組織が存在することで識別できます。これが完全前置胎盤です。胎盤と膜を決定するとき、プレゼンテーションは部分的と見なされます。さらに、子宮の下部にある胎盤が内膜の縁に達していない場合、胎盤の位置が低い可能性があります。完全な前置胎盤では、通常、生殖管からの出血が妊娠の終わりに発生し、不完全な - 分娩の開始時に発生します。出血は突然起こり、痛みを伴いません。時々、スポッティングが長期にわたって定期的に更新されることがあります。前置胎盤では、子宮血管が出血し、胎児自体は出血しません。しかし、この場合、胎盤のすべてが胎児のガス交換に関与しているわけではなく、窒息が発生する可能性があります。

診断は、既往歴のあるデータと客観的な検査の結果によって決定されます。妊娠後期および分娩開始時の出血は、前置胎盤が原因である可能性があります。外部産科検査は、提示部分の比較的高い位置を明らかにします。骨盤位と胎児の横位置はしばしば診断されます。症状の診断は膣検査中に指定されますが、重度の出血のリスクがあるため、常に細心の注意を払い、手術室を配備して実施する必要があります。子宮内咽頭の後ろで、海綿状組織（完全な提示）または触診で滑らかな近くの胎児膜を伴う海綿状組織（不完全な提示）が触診されます。子宮頸部が開いていない場合、診断は膣円蓋の特徴的な過去性と血管の脈動に基づいています。検査の最後に、子宮頸部と膣円蓋を鏡で検査して出血を排除します。それは、びらん、子宮頸部の悪性新生物、膣の静脈瘤で発生する可能性があります。正常に位置する胎盤の早期剥離と初期子宮破裂を伴う鑑別診断を行う必要があります。

前置胎盤が疑われる妊婦は、検査と治療のために緊急に診療所に連れて行かなければなりません。出血が強くない場合は、妊娠中に子宮を弛緩させる薬を使用できます。分娩が早発した場合に子宮を弛緩させるには、ベータアドレナリン作動薬（パルツシステン）と血液凝固を促進する薬（ビタミンK 0,015 gを3日100回）、300mlの少量の輸血を使用することをお勧めします。アスコルビン酸の導入（20mlの40％グルコース溶液中XNUMXmgの静脈内）。妊娠中の女性は、重度の出血を避けるために厳密な安静を処方されています。妊娠出血のリスクがあるため、退院はお勧めしません。

出産を行う戦術は、産科の状況によって異なります。帝王切開は、準備ができていない産道と重度の出血で行われます。帝王切開による手術分娩の絶対適応：完全な前置胎盤、大量出血の場合の部分的な症状。不完全な前置胎盤またはわずかな出血がある場合は、胎児の膀胱を開くことをお勧めします。労働活動が弱い場合は、スキンヘッド鉗子の賦課が使用されます。骨盤位と可動式の提示部分では、帝王切開が常に可能であるとは限りません。このような場合、胎児の足を下ろし、そこから最大200 gの負荷を掛けようとする試みが可能な限り慎重に行われます. 子宮頸部の不完全な開口部で胎児を抽出しようとすると、子宮破裂につながる可能性があります.したがって、これは絶対に禁忌です。低張性出血は、胎盤および産褥初期にしばしば発生します。これを考慮して、陣痛の第 1 段階では、5 ml のオキシトシン (20 IU) を 40 ml の 1% グルコース溶液または 40 ml のメチルエルゴメトリンに加えて XNUMX% グルコース溶液とともに静脈内投与します。継承期間の終了後、子宮頸部は常に鏡で検査されます。

通常の位置にある胎盤の早期剥離

正常な位置にある胎盤の早期剥離は、胎盤が時間内に分離されない病的状態です。胎盤剥離は、正常なはずの胎児の誕生後には発生しませんが、妊娠中または出産の過程で発生します。 1/3のケースでは、早期胎盤剥離は大量出血を伴い、出血性ショックおよびDIC（播種性血管内凝固）の形で適切な合併症が発生します。

胎盤早期剥離の原因。正常に位置する胎盤の早期剥離を引き起こす理由は、XNUMX つのグループに分けられます。

最初のグループ - これらは、この合併症の発症に直接つながる要因です。長期の妊娠中毒症、その治療が不十分であるか、時期尚早に開始されたか、またはまったく実施されませんでした。血圧の変化を伴う疾患、心臓の欠陥、泌尿器系の疾患、甲状腺、副腎皮質、真性糖尿病; Rh因子または血液型による母親と胎児の不適合; 抗リン脂質症候群; 血液および結合組織の疾患（全身性エリテマトーデス）; 炎症性または瘢痕性の子宮の変化（手術）、子宮の炎症性疾患; 手術、子宮の奇形; 筋腫性結節の領域における胎盤の位置; 妊娠の遅れ。

理由の XNUMX 番目のグループ - これらは、既存の障害を背景とした胎盤の早期剥離につながる要因です。大量の羊水、多胎妊娠、大きすぎる胎児による子宮壁の過度の伸張。羊水過多症を伴う羊水の早すぎる、急速な排出; 胎盤の外傷（落下、胃への打撃）; 子宮の収縮活動における同期性の違反; 出産時の子宮収縮薬の不適切な使用。

上記の要因はすべて、胎盤と子宮壁の間のつながりの破壊、出血の形成を伴う血管の破裂（胎盤後血腫）につながります。

胎盤早期剥離、子宮出血の症状.

胎盤の小さな領域が剥離すると、胎盤後血腫が形成されることがあります。この場合、子宮の血管が血栓化し、胎盤剥離の進行が止まります。場合によっては、血液が子宮壁に浸透します（重大な胎盤剥離、大量の出血、大きな胎盤後血腫を伴う）。これらの場合、子宮筋層の収縮活動が妨げられます。この病的状態はクーベラ子宮と呼ばれます。境界胎盤剥離が発生すると、血液が胎児膜と子宮壁の間を通過し、血液が膣に流れ込むため、症状と外出血のクリニックが観察されます。胎盤剥離直後の生殖管からの血液の色は緋色です。血液の濃い色は、剥離の瞬間から出血が始まるまでの経過時間を示します。

早期胎盤早期剥離は、軽度または重度の場合があります。軽度の早期胎盤早期剥離では、膣からの少量の血の排出があり、子宮の緊張は変化しませんが、ある程度の緊張が見られ、女性の状態は満足のいくものであり、胎児の心拍は正常です。

胎盤の早期剥離の重度の形態では、重度の出血を伴う痛みが認められます。胎盤壁と子宮の間に血液がたまると、出血がなく、この場所に胎盤後血腫が形成され、痛みが増して局所的な痛みを伴う腫れが起こり、子宮のすべての部分に広がります。

胎盤が子宮の後壁にある場合や、血液が流出する場合、局所的な痛みは表現されないことがあります。この場合、次の兆候が見られます：頻繁な脈拍と呼吸、動脈性低血圧、皮膚の湿気と蒼白、脱力感、めまい、膨満感。子宮の緊張と痛みに注意してください。子宮が非対称になります。

胎盤早期剥離の発症に伴い、胎児低酸素症の兆候が増加します。胎児死亡は、500 mlまでの胎盤後血腫の増加、および胎盤早期剥離の面積のXNUMX分のXNUMXの増加の結果として発生する可能性があります。

血液凝固が完全になくなるまで、血液凝固違反の症状があります。

胎盤早期剥離の診断。正常に位置する胎盤の早期剥離の診断は、臨床症状に基づいて行われます。これらには、子宮の緊張の増加、子宮の形状の変化、胎児の低酸素症の兆候の増加を背景とした血の混じった膣分泌物の存在が含まれます。診断を下す際には、妊婦の訴え、病歴、合併症の臨床経過、客観的、機器的、臨床検査の結果、特に胎盤後血腫の量と境界を決定できる超音波検査の結果が必要となります。、が考慮されます。

子癇前症の女性には、特別な管理戦術が必要です。

胎盤早期剥離を伴う出産.

緊急帝王切開は、胎盤剥離の進行、自然な産道を通した出産が不可能な場合に適応となります。胎児の膀胱を開くことは、陣痛がない場合は禁忌です。子宮内圧が低下した結果、胎盤の早期剥離が悪化する可能性があります。

産科病院の拡張手術室の条件では、わずかな胎盤剥離、貧血の欠如、および胎児の低酸素症の兆候がなく、女性の状態が満足のいくものである場合に、分娩の予測管理が可能です。同時に、胎児と胎盤の慎重な同時モニタリングが、定期的なドップラーメトリー、心電図検査、超音波によって行われます。血液凝固系の状態は定期的に評価されます。母親の側と胎児の側の両方からのバイタルサインに従って、繰り返しの出血を伴う胎盤剥離の進行に伴い、緊急帝王切開が行われます。

自然な産道を介した分娩は、軽度の胎盤剥離、胎児の頭部提示の場合、成熟した子宮頸部、胎児の頭部と母親の骨盤の一致、および通常の労働活動の条件下で可能です. 自然分娩中は、胎児の状態と子宮の収縮活動を厳密に監視および管理する必要があります。

胎児の膀胱の開放は、通常の分娩活動の発達とともに行われます。胎児の膀胱が開くと、子宮の緊張が低下し、それによって出血が減少します。胎盤の早期剥離の場合の分娩活動の刺激は容認できません。出血の増加、胎盤剥離の進行、子宮の緊張亢進、および胎児の低酸素症の増加は、帝王切開の適応となります。

胎児の誕生後、すぐに胎盤の手動分離と胎盤の割り当てに進む必要があります。その後、子宮頸部と膣壁の鏡を使用して、損傷とその排除を調べます。

予防措置。正常に位置する胎盤の早期剥離につながる可能性のある危険因子を特定するために、すべての妊婦を検査する必要があります。妊娠中の女性は、危険因子が特定された場合に治療を受けます。妊娠症のある妊婦には特に注意を払う必要があります。治療の効果が見られない場合、妊婦は産科病院に入院する必要があります。妊婦は38週目で強制入院の対象となります。発送時期や発送方法につきましては個別に判断させていただきます。

第16回講座

出産時に、子宮頸部、膣、会陰、外陰部が破裂することがあります。これは、胎児のサイズが大きいなどの急速で急速な出産中に発生します。産道の軟部組織が破裂した場合、通常、出血はそれほど多くありません。出産が自宅で行われた場合、産褥は産科病院に運ばれ、そこで産道の軟部組織が検査され、涙が縫合されます。破裂の原因は、ほとんどの場合、大きな胎児の出産、鉗子の押し付け、会陰の保護の不備、および急速な出産です。

会陰の破裂のIII度があります。 XNUMX度の破裂では、後交連の完全性、その下XNUMX分のXNUMXの領域の膣壁、および会陰の皮膚が侵害されます。 II度の破裂では、会陰の皮膚、膣の壁、および会陰の筋肉が乱れます（直腸の外括約筋を除く）。 III度の破裂では、直腸の外括約筋がさらに損傷します。

子宮頸部の破裂の 2 度もあります。 I 度 - 片側または両側に 2 cm 以下のギャップ、II 度 - XNUMX cm を超えるが、膣の円蓋に達していないギャップ、III 度 - 円蓋に到達するか、そこを通過するギャップ。

子宮の破裂。

妊娠の合併症は、出生2回あたり3〜10例で観察されます。子宮の完全破裂と不完全破裂を区別します。完全な破裂は、子宮のすべての層の完全性の侵害によって特徴付けられます。腹膜の一部が子宮筋層にしっかりと接着していない場合、子宮の不完全破裂が発生します。不完全な破裂は、通常、下部のセグメント、横方向のセクションに見られます。これらの場合、子宮の粘膜と筋肉層の完全性が侵害され、内臓腹膜の下を流れる血液が広範な腹膜下血腫を形成します。

自然発生的で暴力的な子宮破裂があります。子宮の激しい破裂は、産科の利益と手術の実施中に産科医の間違った行動で観察されます。自然子宮破裂はより一般的であり、中絶、出産、帝王切開、筋腫結節の除去、卵管の除去、穿孔の縫合などの後に形成される子宮筋層の炎症性および変性性変化に起因します。妊娠後半、特に30週以降、または出産中。胎児の前進に対する機械的障害 (胎児の現在の部分と母親の骨盤のサイズの不一致) は、主に拡張期の終わりに観察される自然子宮破裂の最も一般的な原因です。

子宮破裂の前に、差し迫った破裂の症状が通常認められます。子宮破裂の組織病理学的および機械的発生により、脅迫的な破裂の症状は異なります。

症状組織病理学的発生における子宮の破裂を脅かす：性器からのわずかな血の分泌物、下腹部の絶え間ない痛み、腰（痛みは局所的または局所的ではない）、労働活動の衰弱、不規則な収縮の長い前兆（2 -3日）。

機械的起源の子宮破裂を脅かす症状：胎児のサイズと母親の骨盤の間の不一致。それは、過度の陣痛活動、収縮間の子宮の不完全な弛緩に現れます。子宮収縮はひどく痛いです。子宮の下部は触診で鋭く痛み、恥骨の上の膀胱領域の組織の腫れがあり、排尿が困難です。

子宮破裂には、吐き気、1〜2回の嘔吐、局在化のない腹部の痛み、または心窩部領域（子宮底の子宮破裂、卵管角）、下腹または側方セクション（下部の破裂を伴う）に局在する腹部の痛みが伴うセグメントまたは子宮端) 、腹膜の炎症の症状。触診では、ギャップの領域に局在化した痛みが認められます。胎児の卵が腹腔に入ると、胎児の一部を触診できます。それらは腹壁の真下にあります。女性は仰向け、横向きの強制的な姿勢をとります。痛みが増し、全身状態が悪化します。聴診中に、胎児の生命活動の違反、または胎児の心拍の欠如さえも観察されます。分娩中の女性は、めまい、頻脈、低血圧、青白い肌、目の黒ずみ、衰弱、口渇（貧血の増加の兆候）を訴えます。子宮の破裂および胎児の腹腔への排出中に大きな血管が損傷した場合、出血性ショックの画像が現れます。

子宮破裂（痛み、外傷性、出血性の要素の組み合わせによる）の致死的転帰は、正常な位置にある胎盤の早期剥離、低張性出血を呈する患者よりも 2 ～ 3 倍可能性が高くなります。

診断法 子宮破裂は、子宮破裂の特徴的な症状の存在と病歴（帝王切開後の子宮瘢痕、子宮穿孔、以前の出生時の合併症、労働力の弱さ、出血、大きなまたは静止した胎児の出生、経膣分娩操作など）の存在に基づいています。、出産および産褥期の感染）。場合によっては、女性には負担のかかる婦人科の病歴があります（筋腫摘出術、過去の卵管切除術、子宮頸部手術、女性生殖器の炎症性疾患など）。

ヘルプ戦術。子宮破裂に特徴的な症状が発生した場合、女性は担架で産科病院に搬送されなければなりません。女性には、アスコルビン酸（3％溶液4～5ml）、コカルボキシラーゼ（100～150mg）、動脈性低血圧の場合にはプレドニゾロン（60mg）、またはヒドロコルチゾン (150-200 mg) が投与されます。正確な診断が確立されるまで、鎮痛剤の投与は避けるべきです。重度のショックの場合、特に輸送中の鎮痛剤の投与は許容されます。輸送中、彼らは亜酸化窒素と酸素を 1:2 の比率で使用するマスク麻酔を使用することがほとんどです。しかし、麻薬性鎮痛剤は呼吸中枢の機能低下を引き起こすこと、また妊婦は特にその影響に敏感であることを忘れてはなりません。

子宮破裂の治療。子宮が破裂した場合、患者の状態、合併感染症の有無、損傷の性質等に関わらず、その後の処置範囲を決定し、手術を目的とすることができます。受精卵の除去、破裂部の縫合、子宮の切断または摘出が行われます。同時に抗ショック療法も行われます。

講義番号17.妊婦の中毒症

妊娠中の女性の中毒症（子癇前症）は、胎児の卵子の発育に関連する妊娠中の病的状態であり、産褥期には消失します。これは妊娠の合併症であり、母親の適応能力の欠如の結果であり、母親の体は成長する胎児のニーズを十分に満たすことができません. 妊娠中毒症は、神経体液性調節のさまざまな障害によって現れます。中枢神経系および自律神経系、心血管系および内分泌系の機能の障害、ならびに多くの代謝プロセスの侵害、免疫応答などがあります。初期および後期の中毒症を割り当てます。

妊婦の早期中毒症

それは妊娠の最初の 20 週に開発し、呼ばれます 妊娠前半の中毒症. 初期の中毒症の発症に関する既存の多くの理論（神経原性、皮質内臓、ホルモン、アレルギー、免疫など）のうち、現在、それらは以前の疾患、妊娠の特徴の結果として発症する神経内分泌調節および代謝の違反の理論に固執しています。、および有害な環境要因の身体への影響。妊娠初期の中毒症は、ほとんどの場合、嘔吐と流涎（涙腺症）を伴います。

嘔吐妊娠中の女性の約 50 ～ 60% に典型的ですが、入院治療が必要なのは 8 ～ 10% だけです。嘔吐の出現は、ホルモンの不均衡に関連しています。嘔吐の開始は、一時的にヒト絨毛性ゴナドトロピン産生のピークに対応します。妊婦の嘔吐により、副腎皮質の内分泌活動がコルチコステロイドの産生を減少させる方向に変化する可能性があります。妊娠中の女性の嘔吐は、トロホブラストの粒子が母体の血流に入ると、体のアレルギーと見なすこともできます. 嘔吐は多胎妊娠と胞状奇胎で最も顕著です。

妊婦の嘔吐の重症度はIII度です。

I. 軽度は、5 日に XNUMX 回まで嘔吐することを特徴としますが、妊婦の状態は乱れませんが、嘔吐は食物摂取や臭いに関連するか、空腹時に現れることがあります。

Ⅱ．中等度の重症度には、10日に最大12〜XNUMX回の嘔吐、中毒の症状、脱力感、体重減少、および利尿の低下が伴います。

III. 重度（制御不能、または過剰な嘔吐）は、嘔吐を繰り返すこと（20 日に最大 XNUMX 回以上）を特徴とし、急激な体重減少、疲労、代謝変化、重要臓器の機能不全を引き起こします。重度の嘔吐は、重度の衰弱、動揺または無関心、微熱、頻脈、血圧低下、尿中のアセトン、タンパク質および円柱の出現によって特徴付けられます。多くの場合、重度の嘔吐を伴う黄疸が発生し、まれに、中毒性肝ジストロフィーが発生します。

重症度I度の妊婦の嘔吐の治療は、妊婦の体重増加のダイナミクスを制御し、アセトンの定期的な尿検査を行い、外来で実施されます。頻繁な分数の食事、収斂剤で口をすすぐことを伴う食事療法が処方され、新鮮な空気の中を頻繁に歩くことが推奨され、鍼灸が処方されます。

妊娠中の女性の嘔吐IIおよびIIIの重症度の治療は病院で行われます。複雑な治療法が処方されており、その目的は中枢神経系の機能を正常化し、栄養素と体液の損失を回復し、電解質バランスと酸塩基バランスを修正することです。持続的な亜熱性体温、重度の頻脈、進行性体重減少、タンパク尿、円柱尿、アセト尿、黄疸を伴う治療が失敗した場合、妊娠中絶が行われます。

唾液分泌過多 多くの場合、妊婦の嘔吐を伴いますが、妊婦の早期中毒症の独立した形態の場合もあります。唾液分泌が激しいと、1日あたりの唾液の損失はXNUMXリットル以上に達する可能性があります。豊富な唾液分泌は、妊娠中の女性の精神に憂鬱な影響を与え、脱水症、低タンパク血症、睡眠障害、食欲不振、体重減少につながります。時々、唇の皮膚や粘膜の浸軟があります。唾液分泌過多の治療は、クリニックで行うことをお勧めします。この場合、アトロピンと収斂性および防腐性のハーブ（オーク樹皮、カモミール、セージ）の局所注入が使用されます。重度の低タンパク血症は、血漿輸血の適応です。補助的な方法として、催眠術と鍼治療が使用されます。

早期子癇前症の特殊な形態は、胆汁うっ滞による黄疸（胆汁うっ滞性肝炎）です。この形態の中毒症はめったに発生せず、原則として、妊娠の第XNUMX学期の初めに発生し、その期間が長くなるにつれて進行します。それは、しばしば皮膚のかゆみ、正常なアラニンアミノトランスフェラーゼ活性を伴う血液中のコレステロールおよびアルカリホスファターゼ活性の増加を伴う、肝臓の主な病変によって特徴付けられる. この形態の子癇前症は、妊娠の早期終了、分娩中の出血、および胎児の奇形の形成によってしばしば複雑になります。妊娠が終了すると、黄疸は消えますが、その後の妊娠で再発する可能性があります。鑑別診断は、ウイルス性肝炎、胆石症、体の中毒、溶血性貧血のために妊娠中に発生した黄疸で行われます。治療は、肝炎治療の一般原則に従って行われます。食事、ビタミン、ブドウ糖、タンパク質製剤などが処方されますが、主に女性にとって妊娠中の肝障害の非常に深刻な意味を考慮すると、その早期終了の問題がしばしば提起されます。

妊娠中の女性の初期の中毒症は、皮膚病のいくつかの形態でも発現する可能性があります。最も一般的なのはそう痒症です。それは妊娠の初めと終わりに現れることがあり、局所的で外陰部に限定されるか、体全体に広がることがあります. かゆみは顕著で一定である可能性があり、妊婦の幸福と気分を悪化させます。おそらく不眠症、過敏症の出現。この形態の中毒症では、そう痒を伴う疾患を除外する必要があります。真性糖尿病、真菌および寄生虫の皮膚病変、トリコモナス症、蠕虫の侵入、アレルギー反応などを除外する必要があります。治療は、神経系の機能を調節する薬剤、脱感作剤、および紫外線放射に限定されます。

時折、皮膚病は湿疹、ヘルペス、疱疹状膿痂疹の形で現れます。疱疹状膿痂疹では、周産期死亡率が高くなります。これらの皮膚病は、妊娠していない場合と同じ方法で治療されます。

テタニーは、まれな形態の妊娠中毒症の XNUMX つです。その原因は、妊婦のカルシウム代謝の違反です。この形態の中毒症の徴候は、上肢および下肢、顔面の筋肉痙攣の発生です。妊娠に関連した副甲状腺機能低下症の発現の可能性も考慮に入れる必要があります。カルシウム製剤は、この形態の中毒症を治療するために使用されます。妊娠中の女性の早期中毒症のさらにまれな形態は、気管支喘息です。これは、既存の気管支喘息の増悪と区別する必要があります。治療には、カルシウム製剤、鎮静剤、ビタミン複合体、一般的なUVIの任命が含まれます。

初期の中毒症にかかった妊婦は、後に後期中毒症を発症することが多いため、注意深い外来モニタリングが必要です。

妊娠中の女性の後期中毒症

妊娠20週以降に発症する中毒症は呼ばれます 妊娠後半の後期または中毒症。 1990年代にこの用語は、「OPG-子癇前症」（浮腫、タンパク尿、高血圧）という用語に置き換えられました。 OPG-子癇前症は、妊娠の進行に起因する多臓器不全の症候群です。この病状の原因はまだ十分に解明されていません。免疫学的理論は、妊婦の体が胎児の抗原に反応することによるOPG子癇前症の症状の発生を説明しています。この場合、キニン系を活性化する自己免疫複合体の形成が起こります。その後、動脈性高血圧が発生します。さらに、フィブリンの沈着を伴う血液凝固が増加し、妊婦の胎盤および臓器への血液供給が損なわれる。 OPG子癇前症の発生に関する免疫理論は、妊婦の腎臓における内皮下補体沈着物、免疫グロブリンGおよびMの検出によって確認されます。

OPG子癇前症の発症には、血液量減少のその後のまたは同時の発症を伴う全身性血管痙攣が重要である。ほとんどの科学者によると、プライマリは子宮胎盤循環の違反であり、その後末梢血管の痙攣が発生し、その結果、血管床の容積が減少し、血液量減少が発生します。

V. N. Sterovと共著者は、OPG-子癇前症の発症にはXNUMXつの主な理由があると考えています。子宮胎盤循環の拡散灌流不全と妊婦の生殖器外病変、主に腎臓の循環障害の存在です。どちらの場合も、異なる診療所と結果を伴う多臓器不全の症候群があります。複数のシステムが同時に影響を受ける、混合型のOPG-gestosisが可能です。

OPG-妊娠症の発症のすべての理由から、胎盤の機能に違反しています。子宮胎盤灌流は急激に減少します。満期の生理的妊娠では、胎盤組織 162 g あたり 100 ml/分、OPG ジェストーシスでは胎盤組織 59 g あたりわずか 100 ml/分です。これは主に脈血圧の低下と静脈流出の悪化によるものです。軽度のOPG-妊娠症では、妊娠中の女性の心臓活動の増加と血圧の上昇により、灌流障害が解消されます。 OPG-子癇前症の症状の増加に伴い、母体に低酸素症とアシドーシスが発生します。それらは、子宮胎盤灌流の継続的な減少につながり、低酸素症、栄養失調、胎児死亡などの結果をもたらす可能性があります. 肥満、多胎妊娠、羊水過多、ストレス、身体的ストレスは、子宮胎盤灌流障害の増加に寄与する追加の要因です。仰向けに寝ている女性の姿勢では、子宮が下大静脈を圧迫し、灌流が損なわれます。 OPG-妊娠症の発症に起因する血管障害は、胎盤の拡散能力を混乱させます。このプロセスは、脂質過酸化の活性化によっても強化されます。脂肪の不完全な分解の生成物は細胞膜に損傷を与え、ガス交換の急激な悪化、障壁の破壊、ろ過と浄化、内分泌、免疫および胎盤の代謝機能につながり、血栓症、虚血、出血と浮腫が形成され始めます。胎盤のこれらの変化の結果として、胎児の必要性が完全には満たされず、その発育が遅れます。胎盤では、妊娠の正常な発達に寄与するエストロゲンとプロゲステロンの合成が減少します。基本的に、灌流機能と拡散機能の違反は互いに関連しています。重篤な形態の OPG 子癇前症における胎盤の灌流拡散不全の発現 V. N. Sterov と共著者は ショックプラセンタ症候群.

泌尿器系疾患、高血圧、糖尿病の女性だけでなく、以前の妊娠でその徴候が観察された場合、OPG-妊娠症の発症は反復出産中により頻繁に発生します。

臨床像と診断。 OPG 妊娠症の臨床症状は次のとおりです: 体重の大幅な増加、浮腫の出現、タンパク尿、血圧の上昇、けいれんおよび昏睡。

OPG 子癇前症は、XNUMX つの臨床形態で現れます。これらは、水腫、腎症、子癇前症および子癇です。

浮腫妊娠中の女性は、タンパク尿および正常な血圧がない場合に、顕著な持続性浮腫の出現で表されます。最初は、浮腫が隠れていることがあります（リングの陽性症状、McClure-Aldrichテスト）、体重の過度の増加があります。さらに、目に見える浮腫が下肢、外陰部、胴体、上肢および顔に現れる。通常、妊婦の全身状態は悪化しません。ほとんどの場合、妊娠は時間通りの出産で終わります。妊娠中の女性の腎症が発症することがあります。

腎症妊娠中の女性は、タンパク尿、浮腫、血圧上昇の XNUMX つの主な症状です。

腎症の重症度 III を割り当てます。

I. 下肢の浮腫、血圧が 150 ～ 90 mm Hg まで。 Art.、1 g / lまでのタンパク尿 - I度。

Ⅱ．下肢および前腹壁の浮腫、170/100 mm Hg までの血圧。 Art.、3 g / lまでのタンパク尿 - II度。

III. 下肢、前腹壁および顔面の重度の浮腫、170/100 mm Hg を超える血圧。 Art.、3 g / l以上のタンパク尿 - III度。子癇前症および子癇の発症は、II度およびI度の腎症でさえも起こり得る。

妊娠中の女性の腎症の治療を処方するときは、心臓血管、泌尿器系、腎臓、および肝機能の状態の障害の程度も考慮する必要があります。腎症の重症度は、拡張期血圧の上昇と脈圧の低下、および血圧の非対称性によって特徴付けられます。子癇前症がさらに進行すると、血行動態障害が増加します。循環血液量が減少し、中心および末梢静脈圧が減少し、心拍出量が減少し、末梢血管抵抗が増加し、心筋の代謝変化が増加します。タンパク尿の程度を正確に決定するために、尿中のタンパク質の毎日の排泄が決定されます。子癇前症の進行とともに増加し、重度の腎症では3 gを超えます。Zimnitskyによる研究では、安定した低等感覚症（尿比重-1010〜1015）から腎臓の濃度機能の違反が推測されます。子癇前症が悪化すると、利尿が減少し、腎臓の窒素排泄機能が低下します（血中の尿素含有量は7,5ミリモル/リットル以上に達します）。

同時に、血漿中のタンパク質量が減少します（最大60 g / l以下）。低タンパク血症の発症にはいくつかの理由がありますが、そのうちのXNUMXつは、肝臓のタンパク質形成および抗毒性機能の侵害と、血漿のコロイド浸透圧の低下です。血管壁の透過性の増加と、その結果として細胞外空間にタンパク質が出現することも、低タンパク血症の原因となる可能性があります。妊娠中毒症が深刻であるほど、血漿中のタンパク質含有量が低くなります。子癇前症の重症度は、その早期発症および長期経過、ならびに重度の血小板減少症および胎児栄養失調によって示されます。重度の腎症では、胎盤の早期剥離、早産、胎児の子宮内死の可能性が高くなります。腎症は、子癇前症および子癇を引き起こす可能性があります。

子癇前症。中枢神経系の機能不全に関連する兆候が特徴です。高血圧性脳症のタイプ（脳血管障害、頭蓋内圧亢進、脳浮腫）に応じて。患者の興奮が顕著ですが、眠気はあまり見られません。高血圧を背景に、女性は頭痛、めまい、かすみ目（目の前に点がちらつく）を経験します。高血圧性網膜血管症の現象が注目されています。妊婦の中には、上腹部の痛み、吐き気、嘔吐を経験する人もいます。このとき、脳やその他の重要な臓器で出血が起こる可能性があります。場合によっては、早産、胎盤早期剥離、胎児死亡が発生することがあります。妊娠症の臨床症状が増加すると、脳循環が混乱します。その結果、けいれんの準備ができ、子癇が起こり、けいれんと意識の喪失が起こります。

子癇子癇前症または腎症を背景に最も頻繁に発生します。痙攣や意識消失が特徴です。子癇の発作は突然発症することがありますが、ほとんどの場合、子癇前症の症状が先行します。それは特定の順序で開発されます。

最初の段階は 20 ～ 30 秒続きます。このとき、顔面の筋肉の小さな線維性収縮が認められ、それが上肢に伝わります。

第 15 段階は 25 ～ XNUMX 秒続きます。それは、すべての骨格筋の緊張性痙攣の出現を特徴とし、呼吸の違反または完全な停止、顔面のチアノーゼ、瞳孔の拡張、意識の喪失があります。

1〜1,5分間続く第XNUMX段階の開始時に、強直性痙攣は体幹の筋肉の間代性痙攣に変わり、次に上肢と下肢に変わります。呼吸が不規則になり、声がかすれ、口から泡が立ち、舌を噛むことで血が混じる。

第1段階は、発作の停止後、患者が昏睡状態に陥るという事実によって特徴付けられます（通常はXNUMX時間以内、時には数時間または数日続くこともあります）。意識は徐々に回復し、記憶喪失が認められ、患者は頭痛、疲労を心配しています。時々、昏睡状態が次の発作まで続くことがあります。けいれん発作は単発の場合もあれば、数十回に及ぶ一連の発作が短い間隔で繰り返される場合もあります（子癇状態）。発作が多ければ多いほど、発作の頻度が高くなり、患者の昏睡期間が長くなり、子癇が重くなり、予後が悪くなります。けいれんを伴わない突然の意識消失があるかもしれません。子癇の合併症には、心不全、肺水腫、急性呼吸不全、誤嚥性肺炎の発症が含まれます。浮腫、虚血、血栓症、出血の形で脳の損傷もあります。おそらく、網膜剥離、播種性血管内凝固症候群の急性型、肝不全および腎不全の発症. 子癇、胎盤の早期剥離、妊娠中絶は除外されません。呼吸停止中は、低酸素症により胎児が死亡する可能性があります。

子癇前症の治療 その重大度によって異なります。妊娠中の浮腫の治療は食事療法に基づいています。水分摂取量を700〜800 mlに制限し、塩分を3日あたり5〜2,0gに制限します。ダイエットは、リンゴやカッテージチーズの日を週に0,05回だけ降ろすという形で使用されます。妊婦の腎症では、鎮静剤が追加で処方されます（マザーワートチンキ、レラニウム（筋肉内に0,1 ml）、フェノバルビタール（夜間2））、脱感作剤（ジフェンヒドラミン2,4 10,0日2,0回）。降圧薬は、個々の感受性を考慮し、A / Dの定期的な管理下で使用されます（0,000075％ユーフィリン - 筋肉内25 ml、no-shpa - 筋肉内5,0 ml、クロニジン - それぞれ10,0、1％硫酸マグネシウム - 3-0,5 ml筋肉内） . 血管壁の透過性を正常化するために、アスコルチンが処方されます-5錠を2,0日XNUMX回、グルコン酸カルシウム-XNUMX、XNUMX％アスコルビン酸-XNUMXmlを静脈内投与します。

リフレクソセラピー、エレクトロトランキライゼーションは良い効果があります。

血液量減少は、注入療法（10〜20％アルブミン - 静脈内100,0ml、ヘモデス - 静脈内400,0ml）を使用して修正されます。水 - 塩代謝を回復するために、利尿薬はハーブ（ベアベリーの葉の煎じ薬）、ベロシュピロン - 1日2〜3回40錠、ラシックス - 5,0mgの形で使用されます。メチオニン、葉酸、アスパルカムは代謝を正常化するために使用されます。予防および治療目的で、子宮内低酸素症および胎児低栄養症の場合、向知性薬が処方されます - ピラセタム - 静脈内1ml、アンブロベン、ホルモン、子宮収縮抑制薬。血液のレオロジーおよび凝固特性を改善するために、抗血小板薬が処方されます：チャイム2錠を3日400,0〜2,0回、レオポリグルキン - 静脈内200ml、トレント - 静脈内1ml、抗酸化剤（ビタミンE - 1mg 3回、エッセンシャル - XNUMXカプセルをXNUMX日XNUMX回）。

免疫調節剤Derinatは、10,0％溶液0,25mlの形で、1日8回まで3〜5日間鼻に5,0滴、または1,5％溶液3mlを筋肉内に5〜8 -XNUMX回の注射で投与します。 .

子癇前症および子癇前症の治療には、特別なアプローチが必要です。

基本原則は、V. V. ストロガノフによって開発されました。

1.休息、睡眠、休息を含む、医学的および保護的レジメンの作成。

2.最も重要な臓器の機能を正常化することを目的とした活動を実施する。

3. 子癇の主な症状を排除するための薬の使用。

4.迅速かつ穏やかな配達。

すべての活動は、集中治療室で産婦人科医と麻酔医蘇生医によって行われます。すべての操作（注射、血圧測定、カテーテル挿入、膣検査）は麻酔下で行われます。

子癇状態、多量の失血を伴う子癇、心肺機能不全の症状の発現、子癇性昏睡は、人工呼吸器の絶対的な適応と見なされます。これらの場合、グルココルチコイドを処方する必要があります：ヒドロコルチゾンヘミコハク酸塩（500日あたり800〜90 mg）またはプレドニゾロンヘミコハク酸塩（150日あたり2〜3 mg）を徐々に減量します。肺の人工換気は、抗けいれん療法なしでXNUMX〜XNUMX日間けいれんの準備ができておらず、患者が接触し、血圧が安定し、呼吸器系の合併症がなくなるまで、過換気モードで行われます。急性腎不全および腎肝不全、炎症性敗血症性疾患の発症と発症を防ぐために、出産中（帝王切開を伴う-産後の初期）に失血が必須です。さらに、積極的な抗生物質療法を実施することをお勧めします。腎不全および肝不全では、体外解毒法（血液透析、血液吸着、血漿交換）、血液ろ過が行われます。正期産と複雑な治療効果の使用により、子癇による死亡率を低下させることができます。

予報 OPG-妊娠症の重症度に依存します。予後は、特に脳浮腫、虚血および脳出血の出現を背景とした子癇性昏睡の発症により、子癇で非常に疑わしいことがあります。子癇性昏睡の死亡率は 50% になることがあります。

予防妊娠前のさまざまな臓器やシステム、特に心血管系、泌尿器系、内分泌系の疾患の早期発見、タイムリーな治療、および妊娠中の全期間にわたる上記の疾患を持つ妊婦の注意深い監視に含まれています。特に注目に値するのは、外来ベースで OPG 子癇前症のリスクがある女性です。産婦人科医は、これらの患者を少なくとも妊娠前半は 1 週間に 2 回、後半は週 1 回検査する必要があります。

重要な予防措置の 10 つは、中毒前症のタイムリーな検出と治療です。腕の血圧の非対称性（座位で30mmHg以上の差）、脈圧900mmHgなどの特徴があります。美術。それ以下では、尿の浸透圧の減少、XNUMX日の利尿のXNUMXmlへの減少、軽度のタンパク尿および過度の体重増加。

講座番号18 妊娠中の子宮出血

妊娠中の生殖管からの出血の最も一般的な原因は、自然流産（自然流産）または人工流産（人工流産）の早期終了です。

妊娠中絶

中絶（中絶 - 「流産」） - 最初の 28 週間の妊娠中絶。 28週以降（38週まで）の妊娠中絶は、早産（partus praematurus）と呼ばれます。

自然流産。これは最も一般的な産科病理であり、妊娠中の女性の約 3 ～ 2% で 8 か月目に多く発生します。自然流産の理由は非常に複雑かつ曖昧です。流産は、XNUMXつではなく複数の原因（内分泌疾患、子宮の発育不全、炎症性疾患の結果、感染症など）が同時にまたは連続して作用した結果である可能性があります。生殖器系の発達の障害と視床下部-下垂体-卵巣系のさまざまな機能不全が、自然流産の最も一般的な原因です。流産につながる卵巣機能障害は、人工中絶、女性生殖器の炎症性疾患、内分泌腺の機能不全などが原因で発生することがあります。人工中絶に関連して生じる合併症、つまり子宮内膜の基底層、峡部および子宮頸部への外傷が流産につながります。急性の感染症（インフルエンザ、麻疹、風疹、猩紅熱、感染性肝炎など）は、しばしば妊娠の中絶につながります。流産（自然流産および早産）の原因のXNUMXつは、器質的な性質の子宮頸部機能不全（中絶中の外傷、病的出産）です。内分泌疾患に関連する機能性子宮頸部機能不全は、それほど頻繁には観察されません。多くの場合、流産の原因は、子宮の奇形、適切なサイズと位置を備えた生殖器の新生物（子宮筋腫、卵巣嚢腫）、および付随する神経内分泌疾患やその他の疾患です。慢性中毒（ニコチン、ガソリン、鉛、水銀、アニリン化合物など）は、多くの場合、胎児死亡や流産につながります。

クリニックとコース。中絶中、受精卵は子宮壁から徐々に剥がれ、これに伴い脱落膜の血管が損傷します。この場合、出血が発生しますが、その重症度は卵子の剥離の程度と損傷した血管の直径によって異なります。子宮筋層の収縮活動の影響下で、剥離した受精卵は子宮腔から、全体として排出されることは少なく、部分的に排出されることが多くなります。受精卵の排出を促進する子宮の収縮は、けいれん的な痛みとして感じられます。中絶の次の段階が区別されます：切迫中絶、開始中絶、進行中中絶、不完全中絶、完全中絶、遅延（失敗）中絶。

わずかな引っ張りの痛み、出血がない場合の下腹部の重さの感覚は、中絶の脅威を示しています。子宮の大きさは妊娠期間に対応します。外部OSは閉じています。始まった中絶は、胎児の卵子の一部が子宮壁から剥がれることによる、痙攣性の痛みと少量の出血の出現を特徴としています。子宮の大きさは妊娠期間に対応し、子宮頸管は閉じています。脅迫的で初期の中絶では、妊娠を維持することができます。

コースでの中絶は、収縮が激しくなり、痛みを伴うようになり、出血が増加するという特徴があります。子宮頸部が短くなり、子宮頸管が開き、子宮の壁から剥がれた胎児の卵が子宮から押し出されます。出血はひどくなり、しばしば驚くべき程度に達します。妊娠の維持は不可能であり、胎児の卵は緊急の問題として取り除かれます。

不完全流産の特徴は、胎児の卵子のすべてが子宮から排出されるわけではなく、胎児と膜の一部だけが排出されることです。卵子の残りの部分は、子宮の良好な収縮を妨げます。子宮頸管はやや開いており、子宮の大きさは在胎週数未満です。出血が続き、非常に重くなることがあります。

妊娠初期の完全な中絶は、後期に比べてはるかに一般的ではありません。完全流産では、胎児の卵の要素が子宮に残っていないため、子宮が収縮し、子宮頸管が閉じて出血が止まります.

現代の診断および治療法により、80〜90％の症例で妊娠中絶の原因を検出し、妊娠を維持するのに役立つ適切な治療法を処方することができます。

現在、脅迫的な中絶の治療には、複雑な病因性、病原性、および症候性の効果が使用されています。

この目的のために、妊娠中の女性の感情的な興奮性を軽減し、不安や不安を和らげるのに役立つ鎮静療法が行われます。鎮痙剤および子宮収縮抑制剤の指定は、子宮の収縮活動の低下を引き起こします。抗血小板剤、血管保護剤、抗凝固剤は、血液の微小循環およびレオロジー特性の正常化に寄与します。黄体の機能とプロゲステロンの産生が不十分なため、プロゲステロン類似体による補充療法が行われます。グルココルチコイドホルモンは、自己免疫疾患および高アンドロゲン症に対して処方されます。抗菌薬および免疫刺激薬は、感染プロセスが発生した場合に適応となります。

複雑な治療法の使用は、子宮の収縮活動を減らし、子宮胎盤循環障害を正常化するのに役立ちます。同時に、これらの女性は、慢性胎児胎盤機能不全、早産の可能性、および正常な位置にある胎盤の早期剥離を発症するリスクグループの特定の割合を占めています。

産後初期の出血。分娩後4時間以内に起こる産道からの出血を分娩後早期出血といいます。

出産後の出血は、さまざまな理由で引き起こされる可能性があります。

1）子宮腔内の胎盤の一部の保持;

2) 子宮の低血圧またはアトニー;

3）産道の軟部組織の破裂;

4）血液凝固系の機能不全（低および無フィブリノゲン血症）。

子宮の低血圧 - これは、子宮の緊張と収縮性の急激な低下を特徴とする病的状態です。子宮の収縮機能を刺激する継続的な活動と薬物療法の結果として、子宮筋層は減少しますが、多くの場合、収縮反応の強さは効果の強さに対して不十分です.

子宮のアトニー -これは、陣痛を伴う可能性のある手ごわい合併症です。同時に、薬や進行中の活動は子宮に影響を与えません。子宮筋層の神経筋装置の状態は麻痺と見なされます。子宮のアトニーはめったに発生しませんが、大量の出血を引き起こします。

Причины 低張性および無張性の出血は多様です：

1）長期にわたる複雑な出産中の産褥の体の力、特に彼女の神経系の力の消耗の結果としての子宮筋の収縮機能の神経体液性調節の違反;

2) 重度の子癇前症 (腎症、子癇)、高血圧;

3）子宮の解剖学的特徴：子宮の幼児期および奇形（二重双角子宮）、子宮の腫瘍（筋腫）、手術後の子宮の傷跡、過去の炎症性疾患または中絶後の広範な炎症性および変性変化;

4) 子宮の機能的劣性、羊水過多症を伴う子宮の長期にわたる過度の伸張、多胎妊娠、大きな胎児;

5）特に産科鉗子の適用後の手術分娩中の子宮の急速な排出は、急速に変化する状況のために子宮が収縮する時間がないという事実により、しばしば低張性出血を伴います。

6）特に広大な胎盤領域の存在下での胎盤の提示および低い付着;

7）腹腔内の接着プロセス、特に子宮と隣接する臓器との接着は、子宮筋の正常な収縮活動を妨げます。

低血圧および無緊張性出血の原因は、いくつかの原因の組み合わせである可能性があります。

診療所。低張性出血の主な症状は、産後の子宮からの大量出血です。さらに、血行動態の障害や急性貧血によって症状が発症します。出血性ショックの臨床像が表示されます。

これらの場合の女性の状態は、出血の量と持続時間によるものです。出産時の生理的失血は、女性の体重の 0,5% を超えません (450 ml を超えません)。貧血、子癇前症、心臓血管系の病気の女性では、失血の生理学的基準をわずかに超えただけでも、深刻な臨床像を引き起こす可能性があります。

臨床症状の重症度は、出血の強さに依存します。大量の失血 (1000 ml 以上) が長期間にわたって発生した場合、急性貧血の症状は急速な失血よりも目立たなくなります。

診断法。低血圧の診断は、既存の子宮出血とその客観的検査のデータに基づいて行われます。子宮低血圧では、病的出血は一貫性がありません。血液は少しずつ放出され、多くの場合血栓の形で放出されます。子宮はたるんできており、収縮することはほとんどなく、収縮の持続時間も短いです。子宮内に血栓が蓄積することで子宮のサイズが大きくなり、場合によっては前腹壁の境界がはっきりしなくなることもあります。外部マッサージを行うと、収縮してから再び弛緩し、出血が続きます。

弛緩すると、子宮はその緊張と収縮性を完全に失い、機械的および薬理学的刺激に反応しなくなります。子宮はたるんでいて、腹壁からの触診が不十分です。血液は広い流れで流出するか、大きな塊で放出されます。

低張性出血と産道の外傷との鑑別診断が必要です。産道に損傷があると、子宮の収縮性が妨げられず、子宮が密になります。鏡の子宮頸部と膣壁の検査、子宮壁の手動検査は、産道の軟部組織の破裂の有無を示します。

低フィブリン血症および無フィブリン血症では、通常、子宮の状態は良好です。血液は液体で、塊はありません。分娩後早期の出血中の低フィブリノーゲン血症を診断するために、血栓溶解試験を行うことができます。検査を行うために、分娩中の健康な女性の試験管の静脈から 2 ml の血液を採取します。 2〜3分後、血液凝固が起こります。患者の静脈からの同量の血液が XNUMX 番目のチューブに入れられます。この場合、血液は凝固しません。この血液を最初の試験管に注ぐと、その中に形成された血餅が溶解し始めます。

治療。胎盤欠陥が疑われ、検出された場合は、子宮の手動検査が実行され、胎盤組織の残存物が除去されます。同時に筋強壮剤も投与されます。低張性出血の場合は、出血を止め、失血を補充することを目的とした一連の治療措置が直ちに実行されます。保存的治療が無効な場合は、直ちに外科的治療を開始する必要があります。これらには、離断術や子宮摘出術が含まれる場合があります。出血を止めるためのすべてのアクションは子宮の収縮性を強化することを目的としており、特定の順序で実行されます。

1) カテーテルを使用して膀胱を空にする。

2) 子宮収縮剤の導入 (1 ml のオキシトシンをゆっくりと静脈内投与);

3）子宮の外部マッサージ：右手の手のひらで前腹壁を通り、子宮の底を覆い、軽い円形のマッサージ動作を行います。この場合、子宮は密になります。子宮の底を軽く圧迫することで、収縮を妨げている血栓を子宮腔から取り除きます。子宮が完全に収縮して出血が止まるまでマッサージを続けます。マッサージ後、子宮収縮が起こらないか完全に起こらず、子宮が再び弛緩した場合は、さらなる措置に進みます。

4) 下腹部の保冷剤。

5）出血が止まらない場合は、子宮の手動検査が行われ、拳でマッサージされます。医師の外性器と手は消毒剤で治療され、全身麻酔下で子宮腔は、外傷の存在と保持された胎盤の残骸を排除するために、その壁が手で検査されます。子宮収縮を妨げている既存の血栓を取り除きます。この後、子宮の収縮が不十分な場合は、こぶしでマッサージします。拳は子宮の底の領域にあり、もう一方の手は前腹壁を通して、子宮の軽いマッサージが行われ、緊張が増し、子宮が拳をしっかりと覆い、出血が止まります。手は子宮から慎重に取り除かれます。力を使った大まかな操作は、子宮筋層に複数の出血を引き起こす可能性があります。拳での子宮のマッサージと同時に、子宮を縮小する薬剤（オキシトシン、プロスタグランジン）が注射されます。

6) 出血を止める効果を高めるために、V. A. ロシツカヤによると、横腸間縫合を子宮頸部の後唇に適用することができます。

７）エーテルで湿らせたタンポンを膣円蓋後部に導入する。

取られたすべての措置による効果の欠如は、緊急の外科的介入を必要とする弛緩性出血の存在を支持することを示しています. 子宮を温存するため、状況が許せば、腹腔を開いた後、両側の子宮と卵巣の動脈に腸管結紮を適用し、しばらく待ちます。場合によっては、これにより子宮収縮が起こり（子宮筋層の低酸素症が反射収縮につながります）、出血が止まり、子宮が温存されます。これが起こらない場合、特に凝固障害の兆候がある場合は、出血を止めることはできません. このような状況では、産褥の命を救う唯一の方法は、子宮の切断または摘出です。

レクチャーNo.19。産婦人科における急性大量失血の輸血療法

30〜1時間以内のBCCの2％以上の急性失血は大量と見なされ、体の保護代償メカニズムが受け入れられないため、集中的な輸液療法が必要です. 体は大量の失血に対応して、出血を止め、適切なレベルの血液循環を維持し、重要な臓器やシステムへの酸素輸送を確保することを目的とした代償反応を起こします. まず、心臓、肺、脳、肝臓、腎臓に酸素が供給されます。胃腸管の分泌腺の活動が抑制されるため、口渇、腸運動の実質的な停止、排尿の減少、皮膚および筋肉の血管の崩壊（末梢血管収縮）などの多くの症状が発生します。

リストされた代償反応に加えて、組織への酸素の供給が増加し、その使用が増加します。間質液であるリンパ液が血流に入り、血液が希釈されます - 血液希釈。このプロセスは急速に発生しないため、急性大量失血の最初の数時間では、血液希釈中に減少するヘモグロビンの濃度に焦点を当てて、その重症度を評価することは不可能です。数時間のヘモグロビンのレベルは、大量の出血と皮膚の重度の蒼白にもかかわらず、元の値に近いままになる場合があります. 赤血球は血流に入ります。血液成分の自己輸血と血液循環の最大集中があります。したがって、酸素の輸送と組織によるその消費を維持するために、可能な限り最大の条件が作成されます。

播種性血管内凝固症候群 (DIC) の症候群には、大量の失血を含む多くの重篤な疾患や重大な状態が伴います。 DIC は、凝固亢進と凝固低下の XNUMX つの段階によって特徴付けられます。病理学的には、血栓で沈殿したフィブリンが酵素分解を受け、フィブリン (PDF) の崩壊生成物 (分解) 自体がフィブリン溶解特性を持っているため、血栓形成の自己制限によるものです。この点、DIC症候群の凝固亢進期における大量血栓形成では、大量血栓形成の原因を排除するための対策を講じたり、ヘパリンの投与によってプロセスを停止させたりしないと、すぐに大量のPDPが出現します血中、播種性血栓を積極的に溶解します。凝固因子と線維素溶解の反対で、凝固因子が出現した血栓で高率で使用されるという事実による凝固因子の枯渇により、しばしば線維素溶解が優勢になります。びまん性出血が増加しています。 DIC症候群の低凝固期が発生します。そのような場合、凝固系のバランスを回復することができ、凝固因子濃縮物の緊急輸血またはドナーの新鮮凍結血漿の使用によってのみ病的出血を止めることができます。

凝固亢進症候群

凝固亢進症候群は、中毒、感染、血管壁の損傷、血小板増加症、および血液粘度の上昇による血小板の活性化に起因する、血栓症に対する血液凝固系の準備が整った状態です。妊娠中に密かに発生する凝固亢進症候群は、急性大量出血の場合に血栓形成の増加にあり、凝固図の研究でDIC症候群のように検出されます。潜在性凝固亢進症候群は臨床的には現れませんが、静脈にあるカテーテルまたは針の急速な血栓形成が起こる可能性があります。凝固亢進症候群の症状の重症度は、必ずしも急性失血量に依存するわけではありません。血液凝固が増加した女性では、少量の急性失血（BCCの10〜15％）でさえ、DIC症候群の凝固不全期への急速な移行を伴う播種性血栓症の発症につながることがあります。血管損傷に関連する急性大量失血では、止血の一次血小板リンクの急激な活性化、血漿止血の変化、および線溶系の変化があります。これらのシステムの不均衡は、DIC 症候群の発症につながります。

DIC症候群の低凝固期

原則として、低ショック血圧は、比較的少量のコロイド溶液（最大500ml）の導入によって首尾よく停止されます。これが適時に行われない場合、血液中に多くの組織トロンボプラスチンが存在し、緩い血小板血餅がフィブリン血餅に変わり、酵素分解を受けて、大量のPDPが放出されます。血中への血栓溶解活性。このような悪循環により、DIC症候群の凝固低下期が始まります。同時に、静脈血の特徴的な蓄積が青白い肌に現れ、死体の斑点のように見えます。血圧の上限が着実に低下し、心音が聞こえなくなり、ECGによってT波の高さが低下する場合があります。呼吸の気管支緊張の一部で肺の聴診が決定される場合。レントゲン写真では、雲のような対称的な影が見えます-赤血球のうっ滞による間質性浮腫。多くの場合、肝臓にわずかな増加があります。

出産または帝王切開による手術の終了後しばらくすると、凝固していない血液が生殖管から流出します。通常、このような状況では、弛緩性子宮出血の誤った診断が行われます。このような状況での出血の原因は、子宮の収縮力の低下ではなく、すべての小さな血管の血液が凝固した結果、子宮を含むすべての筋肉の緊張が失われたことです。この状態は、少なくとも 30 L の新鮮凍結血漿を直ちに迅速に (1 分以内に) 輸血することで改善できます。この輸血の目的は、使用済み血漿凝固因子の迅速かつ高品質の補充、血液流動性の回復です。現時点で血管の微小血栓症を回避する可能性を決定するのは、赤血球のレベルではありません。これを理解することで、産科の急性大量失血を補充するための輸血戦術が決まります。

現在、すでに失血の初期段階にある大量の新鮮凍結血漿の輸血の悪影響の可能性を考慮して、代わりに、それぞれ 1 : 2 のボリュームを使用する必要があります。それらを適切な量で迅速かつ確実に導入すると、血行動態パラメータ、とりわけ平均動脈圧が回復します。同時に、血液のレオロジー特性が改善され、影響を受けた組織や臓器の微小循環がより活発になり、血管壁の透過性の増加が回復します。必要に応じて、血液凝固因子を含む製剤や新鮮凍結血漿をコロイド溶液と一緒に使用できます。弛緩性子宮出血の誤った診断により、産科医や婦人科医は腹部手術（子宮の摘出）を行うことがよくあります。これは、死亡率が高いため、DIC低凝固症候群の状態では非常に危険です。多くの場合、産婦人科医は、手術直後に液体の血液が腹腔内で再び検出されるため、血管がどこかで出血し続けると仮定して、XNUMX回目の手術を余儀なくされます。

DIC症候群の低凝固期では、血漿因子と血小板の止血システムが不足しているため、出血は本質的に全身性であることを覚えておく必要があります。胎盤摘出後の傷面があるため、子宮腔からの出血が続きます。子宮の摘出後、腹腔と皮膚の両方に縫い目が適用されました。このような状況で全血や赤血球を輸血するのは誤りです。 DIC症候群では、肺胞の毛細血管が急激に拡張し、赤血球の蓄積で満たされ、肺の酸素拡散が損なわれます。血液の酸素化は急激に減少し、赤血球塊の輸血は、肺毛細血管への赤血球の蓄積をさらに増加させ、酸素化の改善ではなく、さらなる悪化につながります。この時点での産褥は、赤血球の損失のためではなく、血液循環の集中化-皮膚、粘膜、筋肉の血管のけいれんと荒廃のために、鋭い蒼白を持っています。

急性大量失血の緊急輸液治療を提供するための最新技術

急性大量失血において輸液集中治療を実施するスキーム。

1. 十分な酸素を供給します。

2. 最も重要なバイタルサイン (脈拍、血圧、XNUMX 分間あたりの呼吸数、患者の妥当性) を評価し、これらの指標の組み合わせに基づいて、失血の重症度とおおよその量を決定します。

急性大量出血の IV 重症度を割り当てます。

I 重症度: 失血 < 750 ml; 失血 < 15% BCC (< 15% BCC); パルス < 100; BP (mm Hg) - 標準; 脈圧 (mm Hg) - 通常; 呼吸数 - 14-20; 毎時の尿量 > 30 ml/h; 中枢神経系の状態 - 軽度の覚醒。

II 重症度: 失血量 - 750-1500 ml; 失血量はBCCの15〜30％です。パルス > 100; BP (mm Hg) - 標準; 脈圧（mm Hg）が低下します。呼吸数 - 20-30; 毎時利尿 - 20-30 ml / h; 中枢神経系の状態 - 興奮。

IIIの重症度：失血量 - 2500〜2000ml; 失血量はBCCの30〜40％です。脈拍 > 120; BP（mm Hg. Art.）が減少しました。脈圧（mm Hg）が低下します。呼吸数 - 30-40; 毎時利尿 - 5〜15ml / h; 中枢神経系の状態 - 無気力。

IV-重症度：失血量> 2000 ml; 失血量>BCCの40％; パルス>140; 血圧（mm Hg。Art。）が減少しました。脈圧（mm Hg）が低下します。呼吸数>40; 時間ごとの利尿（ml / h）はありません。中枢神経系の状態-前昏睡。

3. 赤血球抗原によるグループへの所属について血液を調べます。一般的な臨床分析 (Hb、Ht、赤血球、血小板)、生化学的研究 (クレアチニン、電解質、総タンパク質)、凝固図 (凝固時間、プロトロンビン、APTT、フィブリノゲン、凝固時間) のために血液を採取します。

4.次に、スキーム1に従って治療を行うか、病院に「Infucol HES」6または10％のソリューションがある場合は、スキーム2で治療を行います。

スキームNo. 1.適応症に従って、利用可能な静脈にカテーテルを挿入し、測定または推定された失血量に基づいてクリスタロイドとコロイドの溶液の注入を開始します。血圧が平均レベルで安定するまで、溶液の輸血速度は 100 ml/分です。上限と下限の合計を計算し、3 で割ります。結果が 60 を下回ってはなりません。膀胱にカテーテルを挿入します。血行動態が安定しない場合は、同じ操作を続けますが、別の静脈に穴を開けてカテーテルを挿入します。 1500 ml (BCC 30%) の失血と、1500 ml までの新鮮な凍結血漿のより適切な輸血が確実に行われます。出血が続くと、2リットルを超える総失血、血行動態パラメーターの不安定性、結膜の蒼白の増加、およびうっ血の出現により、赤血球の輸血が始まります。 0 つのグループの赤血球がない場合は、赤血球 XNUMX (I) Rh neg. を使用できます。

スキームNo. 2。最大30％のBCC（1500 ml）の損失で、血管内容積を維持するために、Infucol HES溶液（6または10％）の投与のみがクリスタロイド溶液の輸血と同時に必要です1:2 の比率。膀胱にカテーテルを挿入します。 BCC (50 ml) の 2500% の損失を伴う血行動態の安定がない場合は、別のアクセス可能な静脈に穿刺してカテーテルを挿入し、Infucol HES 溶液 (6 または 10%) の輸血を続け、同時にクリスタロイド溶液を導入します。 1：2および250 mlの赤血球質量の比率。 BCC の 75% (3750 ml) が失われた場合、Infucol HES 溶液 (6 または 10%) は、1:2 晶質溶液および凝固因子製剤または新鮮凍結血漿の投与と同時に投与し続ける必要があります。血液と血漿の粘度が上昇し、赤血球凝集の兆候が見られる場合は、Infucol HES 溶液の初回投与または追加投与の明らかな兆候です。この薬は、赤血球が凝集体を形成する傾向を減らし、血液量減少の条件下で末梢領域の血液循環を改善し、組織や臓器への微小循環と酸素供給を回復させます。

第20回子宮外妊娠

子宮外妊娠とは、受精卵が着床し、子宮腔外で発育する状態です。これはほとんどの場合、卵管で発生し、卵巣や腹腔で発生することもあります。異所性妊娠の原因：子宮付属器の慢性炎症、卵管の発達異常、子宮内膜症による骨盤領域の癒着、虫垂炎、出産または中絶後の感染プロセス、卵管への外科的介入、IUDの使用、ミニピルの服用とメドロキシプロゲステロンの注射、内分泌違反。

卵管妊娠

卵管妊娠では、受精卵は卵管の内膜に着床します。同時に、初期段階の正常な妊娠に特徴的な変化が子宮に発生します。子宮頸部、峡部、子宮体部が増加しますが、わずかです。絨毛膜は成長し、卵管の壁に組み込まれます。これが出血の原因です。血液が卵管自体の空洞に入る、またはその壁が剥離します。子宮内膜の脱落膜の変化は、正常な妊娠よりも顕著ではありません。卵管内の胚の発育に好ましい条件がないため、妊娠は終了します。これは6〜12週間で起こります。妊娠の終了は、卵管の破裂または腹腔内への胎児卵の排出 (卵管流産) として発生します。卵管内の妊娠の発生場所に応じて、乳頭、虚血性、間質性、線維性卵管妊娠があります。膨大な卵管妊娠は、卵管妊娠の 80% を占めます。卵管の膨大部はその最も広い部分であるため、胎児の卵はかなりのサイズに達する可能性があります。妊娠は、ほとんどの場合、12 週目に終了します。卵管の破裂または卵管流産の形での妊娠の終了があり、これは別のタイプの子宮外妊娠 - 腹部、卵巣または線毛 - の原因の10つである可能性があります。峡部卵管妊娠は、卵管妊娠の 12 ～ 2% を占めます。原則として、卵管の破裂で終わります。卵管の峡谷部分は卵管の中で最も狭い部分であるため、破裂は十分に早く起こります。この場合、卵はほとんどの場合腹腔に放出されます。卵管の破裂が腸間膜の付着線に沿って発生した場合、胎児の卵は広い子宮靭帯の葉の間にあり、さらに発達する可能性があります. 間質性卵管妊娠は、卵管妊娠の約 4% を占めます。子宮筋層の拡張性が高いため、間質性卵管妊娠は最大5か月まで発生する可能性があります。間質性卵管妊娠の終了には大量の出血が伴い、これはすぐに女性の死につながる可能性があります。線毛卵管妊娠は、卵管妊娠の約 XNUMX% を占めます。

子宮外妊娠の診断

邪魔されていない子宮外妊娠の診断は非常に困難です。子宮外妊娠が疑われる場合、女性は経過観察のために入院する必要があり、必要に応じて迅速な支援が提供されます。検査を繰り返している間に、患者の子宮の成長が遅れ、炎症の徴候がないのに子宮付属器の腫瘍が大きくなった場合、子宮外妊娠の疑いが高まります。 2 ～ 3 か月後に、邪魔されていない子宮外妊娠を触診することが可能です。同時に、少し大きくて柔らかい子宮の側に、楕円形の腫瘍と膣の外側の円蓋の側からの脈動が決定されます。ほとんどの場合、子宮外妊娠は4〜6週目に中断されるため、中断に関連する症状の発症後に診断が実際に確立されます。

中断された卵管妊娠の診断

中断された卵管妊娠では、出血性ショックの写真がしばしば観察されます。触診では、腹壁の筋肉の痛みと緊張が認められました。半腹膜が発達している場合でも、必ずしも腹痛が強いわけではありません。腹膜刺激の症状は陽性です。膣検査中、直腸子宮腔に血液が蓄積しているため、後部膣円蓋の張り出しが決定されます。後部円蓋の穿刺（カルドセンテシス）により、血液が得られます。

子宮外妊娠の研究

子宮外妊娠の臨床検査はさまざまです。最も一般的な研究の 2 つは、血液と尿中の hCG の含有量の測定です。このテストの肯定的な結果は、非常に早い時期に決定されます。正常な妊娠では、すでに最初の3〜1,2週間で、CGのPサブユニットの含有量は1,5〜3日ごとに6倍になり、2〜48週間では85日ごとに2倍になります。子宮外妊娠では、hCG の P サブユニットのレベルがよりゆっくりと上昇します。したがって、受胎日がわかっている場合は、hCG のレベルを 25 回測定した結果を評価することで、子宮外妊娠を疑うことができます。 hCGのPサブユニットのレベルは、XNUMX時間間隔で繰り返し測定されます.子宮外妊娠のXNUMX％のケースでは、hCGのpサブユニットの濃度はXNUMX倍未満しか増加しません。非常に重要なのは、プロゲステロンの含有量の決定です。妊娠が正常に開始されると、血清中のプロゲステロンの量はXNUMX mg / mlを超えます。

米国

子宮内妊娠が子宮外妊娠と組み合わされることはめったにないため、子宮内での胎児卵の検出は子宮外妊娠の存在を除外します。腹部超音波検査では、妊娠6〜7週で子宮腔内の胎児の卵子が測定されます。経膣超音波検査を行う場合、4〜4,5週間で検出できます。

膣円蓋後部の診断用穿刺（カルド穿刺）

直腸子宮のくぼみに黒い粒子の形をした小さな塊を伴う黒い液体の血液の検出、対応する臨床症状、および尿と血清中の hCG の P サブユニットのレベルの増加は、かなり正確な徴候であり、子宮外妊娠。カルド穿刺の利点には、操作の速度と相対的な安全性が含まれます。しかし、それにはいくつかの欠点があり、それは苦痛であり、しばしば疑わしい結果です. 医師が女性の子宮外妊娠を疑った場合、患者は緊急に入院する必要があります。

子宮外妊娠と診断されたすべての患者は、手術を受ける必要があります。患者は通常、重篤な状態にあります。患者の状態の重症度は、失血だけでなく、時にはそれほどではなく、腹膜ショックによっても説明されます。ショックと急性腹症は手術の適応です。主なタスクは、できるだけ早く出血を止め、ショックと戦うことです。臨床観察によると、破裂した胎児、胎児卵の残骸、および可能であれば腹腔からの血液を除去することが、腹膜ショックと闘うための最良の方法であることが示されています。出血を止めた後、大量の輸血療法が行われます。血行動態が安定した後、卵管が取り除かれます。同じ側の卵巣がそのまま残っている場合は、保存することができます。間質性卵管妊娠では、卵管が取り除かれ、子宮の角が必然的に切除されます。時には子宮摘出術が必要になる場合があります。これは、子宮外妊娠に対する外科的介入のほとんど唯一の適応症です。

診断腹腔鏡検査

骨盤臓器が検査されます。癒着がある場合は、それらを分離します。卵管は非常に注意深く検査する必要があります。胎児の卵が卵管に局在すると、それは紡錘状に肥厚します。検査では、卵管の壁の完全性が明らかになります。卵管中絶では、卵管の腹部開口部または腹腔から分離された血餅で胎児の卵を決定できます。卵子が卵管の峡部または膨大部に局在する場合、卵管の直径は5cm以下であり、腹腔鏡手術が行われます。卵管切開後の子宮外妊娠の繰り返しは、約 20% の症例で発生します。子宮外妊娠後の次の妊娠の可能性は約 60% ですが、正常分娩に終わるのはその半分だけです。

講義番号21.女性生殖器の炎症性疾患

女性生殖器の炎症性疾患（VZPO）は、婦人科疾患の構造の最初の場所を占めています。病院の婦人科患者の約 40% が VZPO を持っています。性器のすべての炎症性疾患の原因は微生物であり、性的接触を通じて女性の体に侵入することが最も多い. 感染の原因物質は、小管内経路に沿ってリンパ性、血行性経路によって広がることもあります。感染の拡大に寄与する要因は、子宮内介入です。中絶、診断的掻爬、子宮卵管造影、子宮腔の調査、子宮内避妊薬の配置と除去です。

1.細菌性膣炎

この病気は、膣の正常な微生物叢のバイオセノーシスの違反によって引き起こされます。同時に、好気性微生物と嫌気性微生物の比率は、嫌気性菌が増加する方向に変化します。女性の主な不満は、白人の分泌の増加であり、生殖器領域にかゆみ（または灼熱感）がある場合があります。この場合、炎症の兆候はありません。充血の鏡で見ると、膣の腫れはありません。細菌性膣炎の存在は、陽性のアミノテストを証明します。おりものにある成分が加わると、腐った魚のようなにおいがします。それ自体では、放電は何の匂いもしません。

治療。膣の生体内では嫌気性微生物叢が優勢であるため、トリコポルムが使用されます。膣のpHはアルカリ性であるため、ホウ酸、クエン酸、過マンガン酸カリウムの溶液を使用して1〜2回洗浄します。頻繁なダウシングは生物セノーシスの破壊につながるため、推奨されません。クリンドマイシンは優れたプラスの効果を持っています - それはクリームの形で、そして150 mgの錠剤で3日6回使用されます。すべての膣炎の治療の前提条件は、正常な膣内細菌叢の回復です。これは、ラクトバクテリンを含むタンポンの形で乳酸菌を導入することによって達成されます（タンポン8〜1個、タンポン4個で5〜XNUMX時間以内）。ビタミン欠乏症の存在下では、ビタミン療法が行われます。

2. クラミジア感染症

クラミジアはグラム陰性菌です。現在、それは感染症第 1 位であり、淋菌と多くの共通点があります。クラミジアは円筒形の上皮に対して向性であり、細胞内に位置しています。クラミジア感染症は、腹腔内、そして最も重要なことには、卵管膨大部における大量の癒着の形成に寄与します。女性の主な不妊症は不妊症で、多くの場合、原発性不妊症です。この感染症には明るい臨床像はありません - それは少症的に消されます。クラミジア病因の感染の場合、肝癒着の形成にある肝周囲炎の症状が特徴的です。この症状は、淋菌性骨盤腹膜炎で最初に認められました。クラミジア感染症の女性は、慢性胆嚢炎、急性胆嚢炎、さまざまな肝疾患、および場合によっては急性肺炎の悪化と区別する必要がある右季肋部の痛みを訴えます。これらの痛みの本当の原因は、病原体がリンパ経路に入る肝臓に形成された癒着である肝周囲炎です。クラミジア自体の同定は困難です。淋菌がグラム塗抹標本で見られる場合、クラミジア感染の原因物質は、免疫クローン抗体を使用した免疫蛍光法による特別な研究の助けを借りてのみ決定できます。クラミジアは円筒形の上皮を持つ組織に影響を与えるため、分析のために子宮頸管と尿道から分泌物を採取する必要があります。

治療。クラミジアはテトラサイクリン系薬剤に感受性があります。ドキシサイクリン - 0,1 g 2日10回、0,25日間、可溶性ドキシサイクリン - ウニドキソルタブを処方します。マクロライド: エリスロマイシン (4 g 7 日 500 回、少なくとも 1 日間)、合計 (5 mg 400 日 4 回 - 7 日間)、マロペン (150 mg 2 日 7 回 - 150 日間)、ルリド (3 mg XNUMX 回XNUMX日〜少なくともXNUMX日間）、Klacid（XNUMX mgをXNUMX日XNUMX回）。マイコプラズマやウレオプラズマによって引き起こされる感染症の治療には、クラミジア治療と同じ薬が使用されます。これらの感染症の危険性は、不妊症、妊娠中絶、産後合併症（絨毛膜羊膜炎、子宮内膜炎、子宮内膜炎）を引き起こすことです。それらは胎児や胎盤に悪影響を及ぼし、クラミジア、マイコプラズマ、ウイルス性肺炎を引き起こします。

3.ウイルス感染

XNUMX 番目の血清型のヘルペスウイルスとヒトパピローマウイルスは、子宮頸部の炎症を引き起こします。サイトメガロウイルス感染は、原則として保菌の形で進行しますが、流産に加えて胎児の奇形を引き起こし、胎児に有害な影響を及ぼします。すべてのウイルス感染は潜伏性であり、治療が難しく、再発や悪化の傾向があります。妊娠中にヘルペスに感染した場合、胎児への感染を防ぐため、帝王切開で分娩を行います。免疫蛍光顕微鏡または特別な血清を使用して、これらの感染症を診断します。

治療ヘルペス感染は抗ウイルス薬で行われます。アシクロビル (ゾビラックス、ビロレックス) の損傷効果は、ウイルス DNA の合成に影響を与えます。薬は局所投与だけでなく、経口投与や静脈内投与も行われます。アシクロビルは、200週間、5日2回、250mgの錠剤の形で処方されます。座薬の形で局所的に適用されるビフェロンは、非特異的な抗ウイルス活性を高めます。 Neovir は、内因性インターフェロンの誘導物質として使用されます。再発性の治療が困難な性器ヘルペスの治療には、ファムビル（ファムシクロビル）が使用されます-500〜3mgをXNUMX日XNUMX回。

4. カンジダ性大腸炎

カンジダ属の真菌によって引き起こされます。カンジダ属のキノコは、膣の正常な微生物叢に存在します。カンジダ属の真菌の繁殖中に、菌糸体が塗抹標本に見られます。カンジダ性大腸炎の場合、白い凝固したおりものの存在が特徴的です。カンジダ性大腸炎は性感染症ではありません。ほとんどの場合、カンジダ性大腸炎の発症の原因は、制御されていない抗生物質療法、補充療法、ビタミン欠乏症の存在、低エストロゲン症です。妊娠は低エストロゲン症を引き起こすため、誘発要因になる可能性があります。カンジダ性大腸炎の発症に伴い、局所治療のみが行われます。

治療。膣のpHを正常化するには、酸性溶液で1〜2回洗浄する必要があります。クロトリマゾールは、クリームまたは膣錠の形で使用されます。エコナゾールの代表的なもの（ジノトラバレン、ジノピボリル）は、膣錠および座薬の形で使用されます。ピマフシンは、抗真菌性抗生物質カタマイシンを含む座薬の形で使用できます。治療期間は10〜14日間です。 Terzhikan と Polygynax は座薬で処方されます。局所用抗生物質であるネオマイシンが含まれています。

5.パピローマウイルス感染症

この感染症は性行為によってのみ伝染します。ウイルスは子宮頸部に小さな平らな疣贅 - 乳頭腫を引き起こしますが、膣鏡検査では見えないことがあります。細胞鏡検査により、細胞質内に気泡を伴うポイロサイトが明らかになりました（バロン細胞）。パピローマウイルスは抗ウイルス薬のアシクロビル、ファムビルに感受性がないため、この疾患は診断が難しく、治療が非常に困難です。この病気は、レーザーと凍結破壊で治療されます。

6. 特定の感染症

淋病

ナイサー淋菌による特定の感染症。感染は、患者との性的接触によって起こります。潜伏期間は3日から20日です。淋菌は、円筒形の上皮で覆われた粘膜に感染するため、感染した場合、感染の主な病巣は、子宮頸管の粘膜、尿道傍通路のある尿道、および大きな前庭腺の排泄管です。原発巣の領域の病理学的プロセスは、通常、女性の生殖器の下部の淋病と呼ばれています。淋病における感染の拡大は、粘膜を介して、または小管内で上昇して起こります。淋菌が子宮頸部の内口を越えて浸透すると、上部生殖器の淋菌、または上行性淋菌が発症します。これは、子宮内膜、卵管、卵巣、および骨盤腹膜に影響を与えます。しばしば形成される膿瘍は、卵管 (pyosalpinx) と卵巣 (pyovarium) です。女性の淋病の特徴は、プロセスの進行が遅いことがよくあります。女性の淋菌の第96の特徴は、淋菌とトリコモナス・バギナリスによって引き起こされる淋菌とトリコモナスの混合感染としてしばしば発生することです。淋菌と膣トリコモナスとの関連は、急性上行性淋菌の患者のXNUMX％に見られます。

淋菌とトリコモナスの混合感染では、膣トリコモナスによる淋菌の食作用が起こります。トリコモナスと淋菌はエンドサイトビオーシスの状態にあります。混合感染は、淋病の臨床経過を変化させ、診断を困難にし、潜伏期間を長くし、治療中に挑発と文化的診断を伴う複数の実験室研究を必要とします。女性の淋病の特徴は、多発性病変の発生です。淋病の認識は、既往歴データの研究によって促進されます：性行為の開始から3〜4日後の病気の出現、カジュアルな性交、性器からの分泌物の出現、月経後の下腹部の痛み、発熱、非環状出血の出現。臨床研究では、十分な確率で淋病を認識することができます。患者の検査は、腹壁の検査と触診、外陰部の外皮と前庭の粘膜の検査から始まります。鼠径リンパ節の状態、無痛性を判断します。尿道を調べると、その腫れ、スポンジの充血が見られます。尿道の浸潤は、その触診によって決定されます。マッサージ後、分泌物が出ます。滅菌脱脂綿で尿道のスポンジをこすり、鈍いイヤースプーンまたはループを0,5〜1 cmの深さまで挿入した後、スミアを採取します.放電は、XNUMX枚のガラススライドに並行して薄いスミアで適用されます.文字「う」。前庭腺は人差し指で触診します。処女膜の後ろに置き、同じ手の親指を排泄管の上に置きます。分析のために選択が行われます。スワブは、尿道スワブの横にある「B」の形で行われます。

腺管の口の充血、その圧縮、痛みにも注意してください。膣は鏡で検査されます。粘膜の充血、侵食の有無、分泌物に注意してください。後部円蓋の領域からの排出物をスプーンで採取し、カンジダ属の真菌の材料を採取するために、膣の壁から軽くこすります。次に、子宮頸部を調べ、びらんの存在、その場所、分泌物の性質を判断します。子宮頸部は、子宮頸管に0,5〜1 cmの深さまで挿入された長い婦人科ピンセットを使用して滅菌綿球で治療され、頭頂粘液が採取され、文字「C」の形で同じメガネに適用されます。双合診では、子宮体の状態、位置、大きさ、質感、痛みを判断します。次に、子宮付属器を触診し、そのサイズ、形状、硬さ、痛み、癒着の有無を調べます。次に、子宮傍の触診で、浸潤の存在とその位置が記録されます。直腸を検査するときは、外括約筋のひだの腫れ、充血、および分泌物の性質に注意が払われます。二重電流カテーテルで洗浄水を採取する。得られた液体からピンセットで膿と粘液の塊を採取します。それらはスライド間でこすられるか、文字「R」の形でスライドに適用されます。分泌物の細菌検査中に淋菌を検出することは困難であることを考慮して、播種が行われ、その後、隠された病巣での感染を検出するためにさまざまな種類の挑発が行われます。いくつかのタイプの挑発が使用されます。化学的誘発 - 硝酸銀の1〜2％溶液またはグリセリンのルゴール溶液で尿道と直腸の下部を潤滑し、硝酸銀の5％溶液で子宮頸管を潤滑します。

生物学的攻撃を行う場合、淋菌ワクチンは 500 億個の微生物体量で筋肉内投与されるか、発熱性物質（200 MTD）が淋菌ワクチンと同時に投与されます。誘発前に淋菌ワクチンが治療目的で使用されていた場合、治療用量の2倍が投与されますが、微生物体数は100億個を超えません。病院では、子宮頸管と尿道の粘膜下に淋菌ワクチンの局所投与が行われます（合計3億個の微生物体）。熱誘発には、15 日間の誘導熱療法の実行が含まれます。手順の所要時間は20〜1分で、ウォーミングアップの24時間後に毎日分泌物が採取されます。生理学的誘発は月経です（出血が最も多かった日に塗抹標本が採取されます）。最良の指標は、化学的、生物学的、熱的挑発の組み合わせの後に観察されます。分泌物は誘発後 48、72、XNUMX 時間後に採取されます。淋菌感染症の診断は、淋菌が検出された後に行われます。下部生殖器の淋病の治療は外来で行われ、上行性淋病の患者は原則として婦人科病院で治療されます。淋病患者の治療原則は、敗血症性病因の炎症過程を有する患者の治療と変わりません。亜急性期および慢性期における一般療法（抗菌、減感作、解毒など）と病変の局所治療を組み合わせます。

トリコモナス症（トリコモナス症）

鞭毛クラスの最も単純な単細胞生物である膣トリコモナスによって引き起こされる泌尿生殖器の特定の感染症。人間に寄生するだけです。外部環境では、それらは安定しておらず、40°Cを超える温度で急速に死に、乾燥し、消毒剤にさらされます。この病気は性的に伝染しますが、ごくまれに家庭で伝染します。女性では、尿道、膣前庭腺、および子宮頸管が侵されます。多くの場合、トリコモナス症は、淋菌感染症、クラミジア、および他の病因の細菌性尿道炎と組み合わされます。潜伏期間は7日から14日以上です。クリニックは、微生物の毒性、生物の反応性によるものです。この病気には、急性、亜急性、および無症候性の経過があります。慢性トリコモナス症の診断は、病気の2か月後に行われます。無症候性トリコモナス症（トリコモナスキャリア）もあります。

トリコモナス症は急性です。膣が最も一般的に影響を受けます（トリコモナス膣炎）。通常、患者は黄色の泡状の液体排出物の出現を訴え、しばしば不快な臭い、外陰部、会陰、内腿のかゆみや火傷を伴います。尿道が冒されると、患者は排尿時に痛みや灼熱感を経験します。性交はしばしば痛みを伴います。治療を行わないと、炎症プロセスの強度は徐々に低下し、プロセスは慢性的な経過をたどり、無症候性になることがあります。膀胱頸部への炎症の移行に伴い、頻繁に排尿の衝動があり、最後に痛みがあります。慢性トリコモナス尿道炎はほとんどの場合無症状です。膣の前庭の腺が冒されると、それらが腫れ、排泄管の内腔が閉じ、偽の膿瘍が形成されます。子宮頸部が冒されると、粘膜は充血性で、浮腫性で、粘液化膿性の分泌物が頸管から流れ、特に後唇で頸部びらんが発生することがよくあります。炎症プロセスの上昇により、月経周期が乱れる可能性があり、子宮出血が可能です。トリコモナス症の診断は、膣、子宮頸部、尿道からの分泌物の顕微鏡検査によって行われます。

治療。トリコポラム - 治療コースごとに5 g（総用量）。トリコポラムには肝毒性があるため、Flagyl (USA) または Atrican - 250 mg を 2 日 5 回、2 日間使用することが推奨されます。再感染の可能性があるため、性的パートナーの治療が前提条件となります。再発性または治療が難しいトリコモナス症の場合、SolkoTrichovakおよびSolkoU-rovakワクチンが2週間ごとに3ml、コースでXNUMX回投与されます。これらは膣の微生物叢を正常化し、トリコモナスに損傷を与え、体の抵抗力を高めます。

生殖器の結核

性器結核は、他の感染源から性器に侵入する結核菌によって引き起こされます。ほとんどの場合、感染は肺から発生しますが、腸から発生することは少なく、主に血行経路によって発生します。結核菌による性器の感染は、原則として青年期に発生しますが、この疾患の臨床症状は思春期に発生し、性行為の開始以降に発生します。ほとんどの場合、結核は卵管、子宮に影響を与えますが、卵巣に影響を与えることはあまりありません。生殖器の結核の形態：

1）漿液性滲出液、漿液性蓄積の形成を伴う管および腹膜への損傷を特徴とする滲出型;

2) 生産増殖型。滲出は弱く表現され、結核性結節の形成過程が優勢です。

3) 線維性硬化型。影響を受けた組織の硬化、癒着、瘢痕、子宮内癒着の形成を特徴とするプロセスの後期段階。

性器結核の臨床症状は非常に多様です。付属器および子宮の結核は、月経および生殖機能の侵害によって特徴付けられます。生殖機能の侵害は、ほとんどの場合、原発性（まれに二次性）不妊によって現れます。結果として生じる妊娠は、しばしば異所性であるか、自然流産で終わります。卵巣の機能低下がしばしば観察され（月経周期の両方の段階の機能不全、第XNUMX段階の違反の優勢、無排卵）、時には多毛症の症状を伴う副腎皮質の機能の違反があります。この病気はしばしばいつの間にか始まり、その症状はあまり顕著ではありません。ほとんどの患者は、不妊症または月経機能障害の唯一の苦情で医者に行きます. 診断は、臨床データと特別な研究方法の使用に基づいて、既往歴を注意深く研究した結果として確立されます。性器結核の治療は、特定の抗結核薬の使用と複雑です。

講義22

1. 子宮内膜炎

子宮内膜炎は、子宮内膜（子宮内膜）の炎症です。ほとんどの場合、複雑な出産、中絶の後に発生しますが、子宮腔の診断掻爬、プロービング、およびその他の子宮内操作の後に発生することはあまりありません。急性炎症プロセスは、細菌、ウイルス、真菌、寄生虫、マイコプラズマ、原虫、およびスピロヘータ感染によって引き起こされる可能性があります。それは、ほとんどの場合、いくつかの微生物の混合好気性-嫌気性会合によって引き起こされます。まれに、粘膜の孤立した病変が観察されます。ほとんどの場合、子宮の筋肉膜も筋内膜炎の発症に伴う炎症過程に関与しています。

子宮内膜炎クリニック。病気の兆候は通常、感染後 3 ～ 4 日目に現れます。感染の一般的な症状が観察されます：体温の38〜39℃への上昇、倦怠感、脱力感、頭痛、左へのシフトを伴う好中球性白血球増加症、ESRの増加。局所症状が現れます：下腹部の痛み、大量の液体漿液性化膿性または血性化膿性分泌物。膣検査では、緻密で痛みを伴う肥大した子宮が明らかになります。子宮内膜炎の急性期は8〜10日間続き、適時に適切な治療を受ければ完全に回復します。治療が時期尚早かつ不適切に処方された場合、慢性形態への移行が可能です。慢性子宮内膜炎は、腺や血管の周囲に位置する子宮粘膜の局所的な炎症性浸潤を特徴とし、子宮内膜の構造変化、つまり萎縮、肥大、または小さな嚢胞の形成を引き起こします。ホルモン刺激を感知する子宮内膜の能力が損なわれ、周期的プロセスや月経機能の混乱につながります。最も顕著な臨床症状は、月経過多（過多月経、頻発月経）または子宮出血の発症を伴う月経不順です。月経前および月経間の出血はあまり一般的ではありません。慢性子宮内膜炎では、変化した子宮内膜への受精卵の着床が非常に困難になるため、不妊症や流産を繰り返すことがよくあります。慢性子宮内膜炎の臨床症状は軽度です。体温は通常正常で、患者は粘液膿性分泌物の量が少なく、下腹部と腰部にうずくような痛みがあることに気づきました。膣検査では、子宮のわずかな肥厚とサイズの増加が観察されます。慢性子宮内膜炎の診断は、既往歴、クリニック、および子宮内膜剥離の組織学的検査からのデータに基づいて行われます。診断的掻爬は月経周期の8〜10日目に行われます。

子宮内膜炎の治療。子宮内膜炎の急性期では、異屈性療法が行われます。抗菌薬は、それらに対する病原体の感受性を考慮して処方されますが、最もよく処方されるのは広域抗生物質です。抗菌療法の投与量と期間は、患者の状態の重症度を考慮して個別に決定されます。嫌気性菌叢を抑制するために、トリコポラム (フラジール、クリオン) がトリートメントコンプレックスに含まれています。症状の重症度に応じて、点滴、減感作療法、回復療法が処方されます。慢性子宮内膜炎の治療は、薬物療法、理学療法、療養所での治療など、複雑です。

産後子宮内膜炎 - 出産後に起こる子宮の粘膜の炎症。炎症過程が子宮の筋肉層に広がると、子宮内膜炎が発症します。分娩後子宮内膜炎は、胎盤の分離後の子宮の内面が広範な創傷面であるため、創傷感染の一種です。子宮内膜の上皮化と再生は、生後5〜6週間で終了します。

産後子宮内膜炎クリニック。軽度の産後子宮内膜炎の臨床症状は、生後5〜10日目に現れます。体温が38〜39℃に上昇し、軽度の悪寒が観察され、最大80〜100拍/分までの頻脈が検出されます。血液中には好中球性白血球増加症があり、左へのシフト、つまりESRの増加が見られます。産後の母親の一般的な健康状態は比較的良好です。触診では子宮の圧痛が認められ、それは数日間持続します。子宮はわずかに大きくなり、血の混じった内容物の排出が長時間続きます。重度の産後子宮内膜炎の症状は生後 2 ～ 4 日目に始まります。非常に多くの場合、この合併症は、複雑な出産や子宮内介入の後、絨毛膜羊膜炎を背景に発症します。体温が39℃以上に上昇し、激しい悪寒を伴います。産後の女性は、頭痛、脱力感、下腹部の痛みを訴えています。睡眠障害、食欲不振、最大90～120拍/分の頻脈が見られます。検査すると子宮の退縮が明らかになり、触診すると痛みを伴います。 3〜4日目から、子宮からの分泌物は濁り、血膿性になり、時には悪臭がすることがあります。子宮の収縮が不十分なために、分泌物（ロキオメーター）が遅れることがあります。

産後子宮内膜炎の治療。炎症過程の局在化、解毒、体の防御の活性化、恒常性の正常化を目的とした、包括的な抗炎症治療が行われます。治療を開始する前に、病原体とその抗生物質に対する感受性を調べるために、子宮腔および膣からの分泌物の培養が行われます。産後子宮内膜炎の治療過程で、子宮鏡検査、子宮内容物の真空吸引、冷却した消毒液での子宮腔の洗浄などの子宮腔の外科的治療が行われる場合があります。産後子宮内膜炎に対する複雑な集中療法の有効性は、治療開始から 7 日後に評価されます。産後の母親の満足な状態を背景にしても治療の効果がなく、炎症の臨床的および検査室の兆候が持続する場合、子宮を摘出する問題が決定されます。

2. 骨盤腹膜炎

骨盤腔に限定された腹膜の炎症。それは、骨盤臓器における炎症過程の広がりの結果として発症します（卵管腺炎、膿疱炎、卵巣腫瘍の脚のねじれ、筋腫性結節の壊死、子宮の穿孔）。骨盤腹膜炎は、ほとんどの場合、中絶、出産、子宮または付属器の手術後の合併症です。コースに沿って、急性および慢性の骨盤腹膜炎が区別されます。急性骨盤腹膜炎では、プロセスは小さな骨盤に局在していますが、腹腔上部の腹膜も炎症プロセスに反応します。患者は、下腹部の鋭い痛み、体温の上昇、吐き気、嘔吐、膨満感、便とガスの滞留、排尿の痛みなどの消化不良の症状に気づきます。中毒の顕著な兆候があります：100〜120 bpmの頻脈、乾燥した毛むくじゃらの舌、鋭い顔の特徴。腹膜の刺激の兆候があり、腹壁は呼吸行為に関与しておらず、その緊張、痛み、および陽性のShchetkin-Blumberg症状が認められています。これらの症状はすべて、下腹部でより顕著であり、より弱い - その上部で。打楽器音の鈍さは、腹腔内の滲出液の存在に関連して、下腹部の傾斜した場所で決定されます。腸の蠕動運動が鈍く、ガスがうまく行きません。

膣検査では、後部円蓋の張り出し、触診時の痛み、および子宮頸部の変位を判断します。付属器のある子宮は、前腹壁の激しい痛みと緊張のために触診が困難です。血液では、左へのシフトを伴う好中球性白血球増加症、好中球の毒性の粒状性、ESRの増加が検出されます。炎症過程の良好な経過により、1〜2日後、骨盤臓器への癒着の形成によりその境界が認められ、大網と腸のループははんだ付けされます。境界が定められていない場合、びまん性腹膜炎が発症し、より顕著な臨床症状が現れ、中毒現象が増加します。積極的な適切な抗炎症療法を実施すると、プロセスは徐々に治まり、滲出液が吸収され、全身状態が改善し、体温が正常化し、痛みが弱まり、消えます。しかし、直腸子宮腔に嚢胞性膿瘍が形成されることにより、炎症過程が複雑になることがあり、これには外科的治療が必要です。診断は臨床像に基づいて確立されます。骨盤腹膜炎かびまん性腹膜炎かを明らかにすることが重要です。骨盤腹膜炎の一般的な状態はより満足のいくものであり、中毒の症状はびまん性腹膜炎よりも顕著ではありません。腹膜刺激の症状は、下部でより顕著です。患者の動的観察中に、炎症過程の拡大または局所化の傾向が明らかになります。

不明な場合は、診断用腹腔鏡検査が行われます。診断の過程で、膣分泌物の必須の細菌鏡検査が実行され、病原体の種類が決定されます。時々、腹腔内に存在する滲出液の存在と性質を判断するために、彼らは後部円蓋を通して腹腔を穿刺することに頼る. 骨盤腹膜炎の治療は、プロセスの詳細を考慮して、炎症性疾患の治療に関する一般的な規則に従って行われます。抗菌、注入、解毒、脱感作、修復療法が行われます。骨盤腹膜炎の原因が卵管膿疱の破裂、子宮の穿孔、子宮または卵巣の腫瘍の壊死である場合は、緊急の外科的介入が必要です。

3.パラメトリック

腹膜組織の炎症。傍子宮炎の発症の原因は、ほとんどの場合、以前の子宮内介入です：出産、中絶、子宮の膣上切断、付属器の除去、凝固凝固。分娩後傍子宮炎は、ほとんどの場合、子宮頸部と膣の上部 XNUMX 分の XNUMX の破裂で発生します。傍子宮炎の感染は、リンパ性経路を介して広がります。傍子宮炎の診断は、両手の検査データに基づいています。ボールトの触診および検査中の膣の粘膜は、浸潤のために動かない。パラメトリックファイバーの既存の解剖学的特徴により（一方では子宮によって制限され、他方では骨盤壁によって、下から膣のボールトによって制限されます）、子宮頸部、子宮自体、および膣円蓋は、傍子宮炎で不動です。これらの特徴は、両側性子宮傍炎に関連しています。片側性の子宮頸管炎では、子宮頸部は病理学的プロセスとは反対の方向に逸脱しています。浸潤は、子宮の側壁から前部または後部の表面に沿って骨盤の壁に扇状に広がる、密で痛みを伴う動かない質感を持っています。

重度の感染症では、炎症が骨盤組織の隣接する部分に移動する可能性があります。炎症が膀胱周囲組織に及ぶ場合、浸潤物は後面に位置する可能性があります; 炎症が腹壁に移行すると、頂点がへそに面する三角形の形をとります. 最も一般的なのは外側傍子宮炎です。鑑別診断は、ピオバー、卵管卵巣膿瘍、急性卵管卵巣炎、子宮外妊娠、腫瘍幹のねじれで行われます。パラメータ炎の治療は、プロセスの詳細を考慮して、炎症性疾患の治療のための一般的な規則に従って実行されます。抗菌、脱感作、回復療法が含まれます。浸潤物の化膿の場合、排水が行われます。

講義番号23.月経障害

月経障害は、生殖器領域の障害だけでなく、一般的な全身疾患および内分泌疾患にも関連するさまざまな病的状態の現れです。月経障害は、月経出血の周期性、期間、および量の変化によって特徴付けられます。月経不順の種類：

1）月経過多または過月経 - 80mlを超える量の定期的に発生する子宮出血;

2) 子宮出血 - さまざまな短い間隔で発生する不規則な子宮出血;

3) 子宮出血 - 不規則に発生する長時間の子宮出血;

4）多月経 - 21日未満の時間間隔の後に定期的に発生することを特徴とする子宮腔からの出血;

5) 月経間出血 - これは、月経の間に発生するさまざまな程度の出血強度です。

6) 閉経後出血 - 卵巣機能が不十分な女性の最終月経から XNUMX 年以上経過してからの出血。

7) 性交後の出血 - 性交後の出血;

8）月経前出血 - 月経開始の数日前に発生する、にじみのある性質のわずかな出血。

9) 月経後の出血。それは、月経の終了後数日間続く、わずかな、にじみのある性質を持っています。

10) 月経困難症 - 痛みを伴う月経;

11) 原発性無月経 - 16歳以上での月経の欠如;

12）続発性無月経 - 月経後XNUMXか月以上の月経の欠如;

13）乏月経 - 1〜2か月に3回発生するまれな月経。

14）月経痛 - 1〜6か月に12回の定期的な月経の開始;

15) 月経不順 - 月経不足;

16) 嚢胞月経 - 子宮頸管の感染、性器の奇形または継続的な処女膜による無月経によって臨床的に現れる潜伏月経。

機能不全の子宮出血

機能不全子宮出血（DUB）は、妊娠がない場合の卵巣の分泌機能（性ホルモンの合成）の侵害、生殖器の炎症過程および有機的変化、ならびに関連する全身性疾患によって引き起こされる病理学的子宮出血です。血液凝固障害を伴う。ほとんどの場合、DMCは慢性無排卵と組み合わされますが、排卵月経周期を背景に発生することもあります. 月経周期の違反は、排卵と無排卵の両方の存在下で発生する可能性があります。排卵がある場合の月経不順は、不妊症について婦人科医に相談した患者の検査中に最も頻繁に検出されます。検査中、次の違反が最も頻繁に観察されます。

1) 長い黄体期の存在下での周期の卵胞期の短縮;

2) 周期の黄体期の短縮または劣位と、周期の正常またはやや延長された卵胞期;

3) 周期の正常な卵胞期中の黄体期の延長。

月経周期の排卵障害の原因は、病理学的出産、流産、正常な性腺刺激刺激に対する卵巣および子宮の受容器の感受性が損なわれる炎症性疾患です。その理由は、FSHおよびLH排泄のリズムまたは排卵に必要なそれらの正常な比率が乱される、下垂体の性腺刺激機能の視床下部調節の変化の結果である可能性もあります。月経のリズムは通常変化しないため、女性の無排卵周期は通常の月経周期と臨床的に違いはありません。月経周期がわずかに短くなったり長くなったり、出血量が変化したりすることがあります。排卵周期と無排卵周期を交互に繰り返すことができます。無排卵周期では、それらの発生のメカニズムは、「視床下部 - 下垂体 - 卵巣」系の調節不全に関連していることが多い. 無排卵周期では、月経周期の途中で下垂体構造による LH の追加の放出はありません。これを考慮して、卵子の成熟のプロセスが中断され、排卵は起こりません。排卵がないため、卵巣での黄体の形成と、増殖した子宮内膜の分泌変換とその正常な拒絶に必要な周期の第XNUMX段階でのプロゲステロンの分泌は起こりません。無排卵周期は卵巣不全に関連している可能性があります。 DMCは無排卵です。これは、卵胞の持続性および閉鎖により発生します。持続すると、卵胞は成熟段階に達しますが、排卵は起こりません。持続性卵胞は大量のエストロゲンを合成します。これは子宮内膜の過形成につながり、その後、血液供給の障害と壊死病巣の発生により拒絶反応が起こります。卵胞閉鎖症は、新しい卵胞の成長を引き起こすゴナドトロピンの放出を刺激するエストロゲン分泌の減少を伴う、未熟な卵胞の逆発育のプロセスです。病理学的子宮出血を診断する際には、出血の開始、頻度、期間および重症度、これらの出血の周期性、痛みの存在、および産科および婦人科の病歴に特に注意を払いながら、既往歴データが考慮されます。客観的および追加の検査方法のデータを考慮してください。 DUBと子宮出血の器質的原因の鑑別診断のタスクは、複雑な妊娠（脅迫中絶、進行中の中絶、不完全な中絶）、骨盤臓器の良性疾患（子宮筋腫、子宮内膜および子宮頸管ポリープ、腺筋症または子宮内膜症）、内性器の悪性腫瘍。 DMCおよび血液凝固系の障害の鑑別診断、ならびに身体病理学が行われます。 DMC の治療は XNUMX つの段階で構成されます。

第1ステージ。その任務は、外科的、ホルモン的および非ホルモン的止血を使用して出血を止めることです。外科的止血は、子宮と子宮頸管を個別に診断する掻爬術です。診断的掻爬後、出血が止まり、組織学的検査（子宮内膜生検）の結果に基づいて、子宮の器質的病理または妊娠の有無との鑑別診断が行われます。ホルモン止血は、女性のあらゆる年齢において、DUBの治療における主な方法です。この方法では、ホルモン含有量が異なる経口避妊薬（混合型、単相型、経口型）を使用します。非ホルモン性止血は、出血を止めるために薬剤を使用することです。これ：

1）子宮収縮剤（オキシトシン、エルゴタール）;

2）子宮筋層の収縮能力を高める薬（塩化カルシウム、グルコン酸カルシウム、ATP、コカルボキシラーゼ）;

3）血液の凝固能力を刺激する薬剤（エタンシレート、トランスアミド酸、アミノメチル安息香酸）;

4）ビタミン（アスコルビン酸、ルチン、ビカソール、ビタミンE、ビタミンB群）。

非ホルモン性止血は通常、ホルモン法と組み合わせて使用されます。

第2期 - 再発の予防、付随する合併症の修正。 DMCの再発の予防および関連する合併症の修正は、エストロゲン - プロゲストゲン薬または純粋なプロゲストゲン（ジドロゲステロン、レボノルゲストレル含有IUD、酢酸メドロキシプロゲステロンなど）の指定を含むホルモン法によって行われます。

第三段階 - 妊娠を希望する女性の生殖能力の維持と排卵の開始。妊娠を希望する女性には、排卵誘発剤が処方されます。

講義番号24.子宮内膜症

子宮内膜と形態学的および機能的に類似した、組織のさまざまな器官における良性の成長を伴う病理学的プロセス。子宮内膜の成長は、正常な子宮内膜で発生するのと同じ毎月の周期的な変化を受けます。子宮内膜症の症状は、影響を受ける臓器、プロセスの有病率、付随する病状の存在、およびその他の状態に応じて、非常に多様です。この病気の診断と治療は非常に困難です。

子宮内膜症の原因。現在、この病気の原因を完全に説明する単一の理論はありません。遺伝的素因、免疫系および神経内分泌系の障害が、この病気の発生と発症に関与しています。子宮内膜症の種類: 生殖器と生殖器外。性器子宮内膜症は内部子宮内膜症と外部子宮内膜症に分けられます。子宮内膜症の局在性を問わず、類内膜増殖は小さな円形の楕円形の病巣のように見える腺状の形成物であり、他の組織から分離または融合しており、その空洞には濃厚な暗色または透明の液体が含まれています。子宮内膜形成は、XNUMX つまたは多数の小さな嚢胞性空洞で構成される場合があります。

内部子宮内膜症

子宮の体が冒されたときに発生し、びまん性および結節性の形をしています。最も頻繁に影響を受けるのは、子宮の隅角と子宮後壁です。それは、患者の貧血につながる、長引く、痛みを伴う多量の月経を伴います。特徴的な兆候は、月経前の子宮の増加と月経終了後の減少です。内部子宮内膜症は、多くの場合、子宮筋腫および子宮内膜腺過形成と組み合わされます。

診断目的で、子宮造影は周期の8〜10日目または診断掻爬後8〜10日目に行われます。同時に、子宮壁の拡張した腺への造影剤の浸透が観察されます。

外部子宮内膜症

子宮頸部、膣、卵巣、卵管、骨盤腹膜などの損傷が含まれます。

子宮頸部の子宮内膜症

子宮頸部の敗北は、痛みを伴わない子宮内膜症の唯一の局在です。鏡で見ると、目の形のチアノーゼ性領域が見られます。コルポスコピーと組織学的検査は、診断を明確にするのに役立ちます。臨床的には、この病気は月経の数日前と数日後の血の斑点によって現れます。

卵巣の子宮内膜症

それは、卵巣の表面にある小さな点のチアノーゼ形成の形で現れます。多くの場合、チョコレート色の内容物で満たされた嚢胞性空洞が形成されます。嚢胞の壁の出血、微小穿孔は、周囲の組織への広範な癒着につながる、病巣周辺の炎症を引き起こします。子宮内膜卵巣嚢胞は、月経中に増加する激しい痛みを引き起こします。

卵管子宮内膜症

卵巣子宮内膜症ほど一般的ではありません。パイプの厚さには、さまざまなサイズの密な結節が形成されます。卵管妊娠につながることもあります。手術中に発見されることが多い。

膣子宮内膜症

触診では、明確な境界のない密で鋭い痛みを伴う浸潤が確認されます。下腹部、会陰、腰に痛みがあり、月経の前後に斑点があります。生検は診断を明確にするのに役立ちます。

子宮頸部後子宮内膜症

かなり頻繁に発生します。円蓋後部では、でこぼこの、鋭い痛みを伴う可動性の制限された形成が触知されます。鏡で見ると、目の形のチアノーゼ領域が見つかります。子宮頸部後子宮内膜症は、激しい痛みが特徴です。直腸の損傷が認められ、排便行為が妨げられます。子宮直腸腔の腹膜の子宮内膜症は、さまざまなサイズの鋭く痛みを伴う密な結節の存在によって特徴付けられます。特に月経中は、非常に激しい痛みがあります。

性器外子宮内膜症

性器外子宮内膜症の最も一般的な局在は、前腹壁および会陰の臍および術後瘢痕です。瘢痕の子宮内膜症は、子宮の婦人科手術後に最も頻繁に発症するため、子宮の手術中は、子宮内膜細胞の移植を避けるように注意する必要があります。へそや傷跡を調べると、さまざまなサイズのチアノーゼの形成が見られ、月経中にそこから血液が放出される可能性があります. 子宮内膜症のすべての局在化は、病気の長い進行性経過、特に月経前または月経中に顕著な痛みの存在によって特徴付けられます。痛みは、類内膜成長における血液の蓄積に関連する類内膜形成において、腺要素の腫れ、血液の放出および蓄積があるという事実によって引き起こされます。月経前の子宮内膜形成のサイズの増加も特徴的です。不妊症は、この病気の最も頻繁で手ごわい仲間です。不妊女性の約50％が子宮内膜症に苦しんでいます。この場合、妊娠できない理由は異なります。排卵プロセスの違反、骨盤内の癒着の形成、および月経周期の変化による子宮内膜の劣性です。

診断法。子宮内膜症の原因は明らかではありませんが、母親と祖母が病気の場合、娘にも子宮内膜症の兆候が見られる可能性が高いことは確かです。診断を行う際には、病気の臨床データが考慮され、超音波検査、子宮鏡検査、子宮卵管造影検査、腹腔鏡検査、ホルモンレベルや腫瘍マーカーの血液検査などの特別な検査方法が使用されます。

子宮内膜症の治療。この病状の治療には、医学的方法と外科的方法の組み合わせに基づく統合的なアプローチが最適であると考えられています。薬物治療ではホルモン剤が使用されますが、治療期間中は月経機能が停止してしまいます。この場合、子宮内膜症の病巣は退縮します。プロゲストゲンは広く使用されています：ノルエチステロン（ノーコルト、プリモルトナー）、酢酸メドロキシプロゲステロン（プロベラ、デポプロベラ）、ジドロゲステロン（デュファストン）、ラインストレノール（オルガメトリル）など。連続モードまたは周期モードのエストロゲンプロゲストゲン薬（単相経口避妊薬）、ダナゾール（ダノバール、ダノール）、ゲストリノン。ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト（ゾラデックス、デカペプチルデポーなど）。最後のグループの薬は、病気の治療に最良の結果をもたらします。対症療法では、鎮痛剤と止血剤を処方します。外科的治療では、子宮内膜症の病巣を除去します。それは、患者の大量失血と貧血を伴う、およびホルモン療法の失敗を伴う、子宮体の結節性子宮内膜症、類内膜卵巣嚢胞に使用されます。手術後はホルモン剤が最長6か月間処方されます。最近、限局性子宮内膜症に対して腹腔鏡検査が広く使用されています。子宮内膜症病巣の電気凝固術が行われ、その後ホルモン療法が行われます。術後期間には、癒着の発生を防ぎ、長期のホルモン療法で起こり得る合併症を防ぐことを目的とした修復治療が行われます。この目的のために、ヨウ素と亜鉛の電気泳動、胃腸管、肝臓、膵臓の機能を改善する薬（フェスタル、パンクレアチン、メチルウラシル）が処方されます。複合療法には、食事療法、ビタミン、鎮静剤、鎮痛剤、減感作薬が含まれます。残念ながら、子宮内膜症の治療は、特に不妊症と併用した場合、必ずしも良い結果をもたらすとは限りません。このような場合、不妊治療には体外受精が行われます。

第25回子宮筋腫

子宮の筋肉組織と結合組織から形成された良性腫瘍。この病気はかなり一般的です。 15 歳以上の女性の 17 ～ 30% が子宮筋腫に苦しんでいます。今日まで、子宮筋腫の発生に関する統一理論はありません。ほとんどの研究者は、その発生をホルモン障害と関連付けています。他の人は、開発の感染理論に固執します。この理論によれば、子宮筋腫の形成は、IUD、流産、炎症および感染プロセス、および性感染症に関連しています。免疫学的保護の違反には、一定の重要性があります。間違いなく、筋腫の発生に対する遺伝的素因の役割。

分類。位置に基づいて、子宮筋腫 (症例の 95% で発生) と子宮頸部筋腫 (子宮頸部筋腫 - 症例の 5%) が区別されます。子宮筋層に関しては、筋腫節の成長には XNUMX つのバリエーションがあります。筋肉間または間質性 (腫瘍は子宮壁の厚さに位置します)、粘膜下または粘膜下 (筋腫は子宮腔に向かって成長します)、腹膜下、または漿膜下（筋腫は腹腔に向かって成長します）。粘膜下腫瘍が主に筋肉層に位置する場合、「求心性増殖を伴う筋肉間子宮筋腫」という用語が使用されます。粘膜下筋腫の特殊な形態は、子宮腔内で内子宮口に向かって成長するときに腫瘍を生成する腫瘍です。筋腫性リンパ節が長期にわたって成長すると、子宮咽頭が平滑化されて開口し、その結果、腫瘍が子宮の外部開口部を超えて広がります。

子宮筋腫の臨床像は、患者の年齢、病気の期間、局在、腫瘍の大きさ、および付随する生殖器外の病理の存在に依存します。多くの場合、小さな子宮筋腫は無症候性であり、不満や月経機能障害はありません。この病気の主な症状は、さまざまな強さの痛み、出血（子宮出血および不正出血）、隣接する臓器の機能障害です。最も一般的な痛みは下腹部と腰にあります。重度の長期にわたる痛みは、ほとんどの場合、腫瘍の急速な成長を示します。急性の痛みは、主に腫瘍への血液供給が妨げられたときに発生し、急性腹症の臨床像を伴う壊死の発症につながる可能性があります。月経中のけいれん性の痛みは、原則として、粘膜下組織の位置を示します。子宮筋腫による出血は、多発性月経困難症の性質を持っています。

多発性子宮筋腫では、結節が間質的に配置され、子宮腔が引き伸ばされ、その表面が拡大します。これにより、月経中に失われる血液の量が増加します。求心性増殖および粘膜下結節を伴う筋腫では、特に重度の出血が起こる。そのような局在化は、長期の出血だけでなく、貧血の発症を伴う月経間出血の存在によっても特徴付けられます。筋腫はゆっくりと成長する傾向があります。子宮筋腫の急速な成長とは、子宮のサイズが 5 年以内に XNUMX 週間の妊娠のサイズに近づくことを指します。場合によっては新生物の急速な増加は、プロセスの悪性を示している可能性があります。隣接する臓器の機能の侵害は、大きな腫瘍サイズ、ならびに結節の腹膜下、頸部および靭帯間配置で観察されます。

子宮筋腫の最も一般的な合併症は、筋腫性結節の壊死、脚にある結節のねじれです。筋腫性結節の壊死には、急性の痛み、発熱、急性腹部の画像の発生が伴います。漿膜下結節は、ほとんどの場合、壊死にさらされます。筋腫性結節の脚のねじれは、筋腫の一般的な合併症です。この場合、腫瘍の栄養が乱され、ジストロフィーおよび変性変化、浮腫が発生します。急速な腫瘍の成長の印象を与えます。腹膜現象を伴う急性の痛みがあります。貧血は別の合併症です。

子宮筋腫の診断。腫瘍形成の初期段階では、子宮筋腫の臨床診断を行うことが常に可能であるとは限りません。通常、子宮筋腫の診断は、特徴的な訴えと両手検査のデータを考慮して、外来で行われます。検査中に、凹凸のある結節状の表面を備えた肥大した密集した結節状の子宮が触知されます。子宮の超音波スキャンによって信頼性の高い結果が得られます。これは子宮筋腫を診断するための最も有益な方法であり、腫瘍の発生を動的に監視できます。子宮粘膜下筋腫の存在や筋肉間結節の求心性増殖による子宮腔の変形が疑われる場合は、子宮鏡検査または管腔卵管造影検査が行われます。診断および治療の効果を評価するときは、月経周期の位相と日を考慮に入れ、周期の同じ日に動的検査と超音波スキャンを実行する必要があります。

超音波スキャンデータにより、筋腫性結節の位置、サイズ、状態を正確に判断し、患者を管理する戦術と外科的介入の範囲を決定できます。

子宮筋腫の治療。子宮筋腫の外科的治療の適応は次のとおりです。

1) 急速な腫瘍増殖;

2) 貧血につながる多量の長期出血;

3) 大きいサイズの子宮筋腫 (妊娠 15 週以上);

4）妊娠12〜13週の腫瘍と隣接臓器の圧迫の症状;

5) 激痛症候群;

6) 粘膜下子宮筋腫;

7) 子宮筋腫;

8) 筋腫性結節の壊死;

9）筋腫結節の脚のねじれ。

10) 靭帯内腫瘍;

11) 子宮筋腫と卵巣腫瘍、子宮内膜症の組み合わせ;

12) 結節の異常な配置による不妊;

13) 筋腫の悪性変性の疑い。

14）筋腫性結節の中心的成長;

15) 子宮筋腫と子宮頸部の前癌状態の組み合わせ。

外科治療。外科的治療には保存的治療と根治的治療があります。外科的治療の保存的方法には、腹腔鏡下筋腫切除術などがあります。子宮鏡下筋腫切除術、筋腫切除術を伴う開腹術。保存的筋腫切除術は、原則として、リンパ節の大きさ、位置、数に関係なく、若い女性に行われます。

腹腔鏡下筋腫切除術。子宮を温存しながらリンパ節を切除します。適応症：直径2cmを超える漿膜下および壁内筋腫性リンパ節、有茎性リンパ節、保存療法の効果の欠如。禁忌：腹腔内の圧力の上昇が許容できないすべての状態、直径5cmを超える筋腫性リンパ節が16つ以上存在する、子宮の大きさが妊娠15週を超えている、筋腫性リンパ節がある直径XNUMXcm以上のもの。

子宮鏡下筋腫切除術。膣ルートを介したノードの除去。適応症：粘膜下筋腫性結節。禁忌：子宮内膜過形成または腺癌の疑い、上部および下部生殖管の感染症。

筋腫切除術を伴う開腹術。腹腔鏡検査法が不可能な場合、またはその実施に禁忌がある場合に使用されます。保存的手術後、新たな筋腫性リンパ節が再発する可能性があります。

子宮摘出術（子宮の除去）。根治的な外科的治療法です。このタイプの外科的介入は、上記のすべての方法が禁忌であるか、効果がないと証明されている場合に適応されます。子宮筋腫の保存的治療は、腫瘍の増殖を抑制する薬の処方と、合併症を治療するための対症療法薬の処方で構成されます。腫瘍の増殖を阻害するために、ノルコルトイドゲスターゲン (norkolut) が使用されます。それは、サイクルの5日目から16日目まで、毎年25〜3か月間、6日あたりXNUMX mgの周期的レジメンで処方されます。恥骨上の領域にはヨウ化カリウム電気泳動が定期的に処方されます。子宮筋腫の予防においては、中絶や診断による掻爬による子宮筋層の損傷を防ぐための対策が重要な役割を果たします。信頼できる避妊方法により、薬による中絶をなくすか減らすことができ、その結果、子宮筋層への損傷を防ぐことができます。子宮掻爬後の感染性合併症の予防においては、術前および術後に抗菌薬を処方することで良好な結果が得られます。子宮筋腫の予防とタイムリーな検出の基礎は、検査のために婦人科医を定期的に訪問することです。

講座番号26 多胎妊娠

多胎妊娠 - 子宮内で同時に 0,4 人以上の胎児が発育すること。それは、正常と病状の中間の状態であると一般に認められています。多胎妊娠の頻度は、全妊娠の 1,6 ～ 30% です。最も一般的なのは双子の妊娠です。多胎妊娠の原因は解明されていません。多胎妊娠の発生には、遺伝的要因が一定の役割を果たします。このような妊娠は、女性または夫、または両方の配偶者が双子の場合によく見られます。多くの場合、多胎妊娠は 2 歳以上の女性に発生します。これは、この年齢での卵子の発育と成熟を刺激するホルモンの産生増加に関連しています。多くの場合、排卵を刺激するホルモン剤を服用した後に多胎妊娠が起こります。 XNUMX つ以上の同時に成熟した卵子の受精の結果として発生した多胎妊娠は、二卵性双生児または多卵巣双生児の誕生につながります。 XNUMXつの受精卵からXNUMXつ以上の胎児が発育すると、一卵性双生児（一卵性双生児）が生まれます。一卵性双生児の誕生は、多核 (XNUMX つ以上) の卵子 (単一の胚芽を部分に粉砕する段階での核型の分裂) の受精に関連しており、そこから別々の胚がその後発生します。一卵性双生児の発達に伴い、胎盤、絨毛膜、および被膜脱落膜は両方の胎児に共通であり、絨毛膜が分離することはあまりありません。羊膜腔は、共有することも (一卵性双生児)、胎児ごとに分離することもできます (二卵性双生児)。まれに、両方の羊膜嚢が両方の双生児に共通の XNUMX つの絨毛膜に囲まれている場合があります (一卵性双生児)。一卵性双生児は常に同性であり、互いに非常によく似ており、血液型も同じです。

二卵性双生児の場合、各受精卵は、子宮の脱落膜に着床した後、独自の羊膜と絨毛膜を形成し、その後、胎児ごとに独立した血管網を備えた別個の胎盤が形成されます。互いにかなりの距離を置いて受精卵を着床させる場合、被膜脱落膜は胎児ごとに別々に形成されます。近い距離で卵を着床させると、両方の胎盤の端が互いに非常に近接しており、胎盤は単一の全体に融合しているように見えますが、胎児の膜 (絨毛膜と羊膜) は分離したままであり、共通の被膜があります。脱落膜。多胎妊娠による妊娠の経過は、多くの特徴が異なります。妊娠後期になると、妊婦は疲労、息切れ、胸やけ、頻尿、鼓腸（鼓腸）、便秘を訴えることがよくあります。時々、背中、腰、骨盤の骨に痛みがあります。貧血、妊娠中毒症がしばしば発症し、下肢の静脈瘤が発生します。このような妊娠の最も一般的な合併症の XNUMX つは、早産です。時々、片方または両方の胎児の羊膜腔に羊水が過剰に蓄積し、子宮の急激な増加と過伸展を引き起こし、息切れ、頻脈、その他の障害の出現を伴います。ある胎児の羊水過多症が、別の胎児の羊水過少症と合併することがあります。胎盤の広い領域がその症状の原因となる可能性があります。胎盤の血管間に吻合が形成されることがあり、共通の胎盤からの栄養の不均一な供給により、胎児のXNUMXつが子宮内で死亡するまでの発育障害（萎縮）につながる可能性があります。

多くの場合、胎児の奇形があります（たとえば、単羊膜双生児と融合した胎児）。ほとんどの場合、胎児の位置が正しくないことが観察されます。胎児の 0,5 つは頭部に、もう 3 つは骨盤にある場合があります。他の場合では、両方の胎児が逆位であるか、一方の胎児が縦向きで、もう一方が横向きです。非常にまれに (症例の 4%)、両方の胎児が横向きになります。妊娠初期の多胎妊娠の診断は困難です。この時期は、子宮の大きさが異常に急激に大きくなるので注意が必要です。子宮の大きさと在胎週数には違いがあります。超音波を使用して、すでに非常に早い段階（100〜XNUMX週間）で多胎妊娠の存在を確実に検出することができます。子宮の超音波検査により、XNUMX つ以上の胎児が明らかになり、XNUMX つの胎盤が検出された場合、一卵性双生児の存在が示されます。妊娠後期、特に末期になると、多胎妊娠の存在を認識しやすくなります。多胎妊娠の存在を示唆する徴候は、子宮底の高さとXNUMXcmを超える臍の高さでの腹部の円周の急激な増加、異なる局在化での胎児の動きの感覚です。触診では、腹部のさまざまな部分で胎児の小さな部分が特定され、子宮は鞍の形をしており、胎児間の溝が感じられます。

診断上非常に重要なのは、胎児の10つ（またはそれ以上）の大部分を測定し、子宮のさまざまな場所で1つ（またはそれ以上）の異なる心音を2分あたり1拍以上の周波数差で聞くことです。それらの間に「沈黙のゾーン」が存在することも同様です。多胎妊娠の正確な診断は、子宮の超音波検査、心電図検査、胎児心音図検査、レントゲン検査によって確立できます。多胎妊娠の妊婦は、出産前クリニックの医師の綿密な動的監督下に置かれるべきです。妊娠のII期では、女性は少なくとも月に200回、III期では少なくとも週に50回、医師の診察を受ける必要があります。食事には、十分な量のタンパク質（24日あたり少なくとも36 g）、ビタミン、鉄が含まれている必要があります。体重増加には特に注意を払う必要があります。通常の妊娠中の体重増加を 37% 以上超えてはなりません。妊娠の早期終了を防ぐために、I期およびII期の鎮痙薬の任命が示され、妊娠XNUMX週目から子宮収縮抑制薬が処方されます。妊娠中絶の恐れがある場合、妊娠期間に関係なく、女性はすぐに入院します。妊娠XNUMX〜XNUMX週の女性は、胎児の状態の問題を解決し、合併症の可能性を防ぎ、次の分娩のタイミングと最適な方法を選択するために入院します。

多胎妊娠による出産は、細心の注意を払い、新たな産科状況で迅速かつ明確な方向性を示し、運用上の利益を得ることができる高い資格を必要とするため、医師が担当します。多くの場合、出産は、子宮の過度の伸張による一次および二次的な分娩の衰弱の発症によって複雑になります。胎児の不適切な位置と提示、提示部分の高い位置は、胎児膀胱の時期尚早の破裂の原因となる可能性があります。羊水の急速な流出は、臍帯ループと胎児の小さな部分の脱出、無視された胎児の横方向位置の形成、および胎盤の早期剥離によって複雑になる可能性があります。多くの場合、胎児は出産の病理学的経過のために酸素欠乏を経験します。その後の産後の期間では、子宮の収縮活動の違反と不完全な胎盤剥離の結果として、低張性子宮出血が起こる可能性があります。出産を行うには、通常のコースからのわずかな逸脱を特定するために細心の注意が必要です。分娩中の女性と胎児の状態、出産のダイナミクスを注意深く監視し、膀胱と腸の機能を監視します。分娩の初期段階では、分娩活動の弱体化を防ぐための対策が講じられます。この目的のために、エストロゲン、ビタミン、ブドウ糖、カルシウム製剤、ATP、およびコカルボキシラーゼが分娩中の女性に投与されます。分娩活動が弱い場合は、子宮の収縮活動を高める手段が使用されます。羊水過多または緊張した胎児膀胱の場合は、子宮頸部が 3 ～ 4 cm 開いていることを条件として、最初の胎児の膀胱を開くことをお勧めします。 .

へその緒や胎児の小さな部分がループ状に抜け落ちるのを防ぐために、膣から手を離さずに羊水をゆっくりと放出する必要があります。亡命期間は期待して行われます。胎児低酸素症の予防を行います。積極的な行動は、母親と胎児の状態を脅かす合併症の場合にのみ行われます。 5 番目の胎児の誕生前に胎盤が剥離すると、子宮内で死亡する可能性があります。 10番目の胎児の横位置、双子の衝突（両方の双子の頭が骨盤に同時に入ることによる体の5つの大きな部分の癒着）があるかもしれません。最初の胎児の誕生後、一卵性双生児で発生する可能性のある失血による5番目の胎児の死を避けるために、胎児だけでなく母体のへその緒も注意深く縛る必要があります。外部の産科検査が行われ、XNUMX番目の胎児の位置、その心臓活動の性質が確認されます。多くの場合、最初の胎児の誕生直後に陣痛が始まります。 XNUMX〜XNUMX分以内に収縮がない場合は、XNUMX番目の胎児の膀胱を開き、XNUMX％グルコース溶液中のXNUMX単位のオキシトシンの点滴投与を開始して、分娩の第XNUMX段階を加速することをお勧めします. 産道からの出血、XNUMX番目の胎児の低酸素症またはその横位置の発生の場合、迅速な出産を目的として、脚の胎児の古典的な内外産科回転が行われ、続いてその摘出が行われます骨盤の端まで。融合双生児では、産科の状況に応じて、果物を破壊する手術または帝王切開が行われます。現代の産科では、胎児の利益のために腹式分娩の適応が拡大されています。

多胎妊娠の場合の帝王切開の適応は、三つ子の存在、胎児の両方または一方の横位置、両方の胎児または最初の胎児の骨盤位です。多胎妊娠に関連しない手術分娩のその他の適応症は、胎児の低酸素症、分娩異常、臍帯の脱出、妊婦の性器外病変の存在、重度の形態の妊娠中毒症、前置胎盤および早期剥離です。陣痛のIII期では、出血を防ぐための対策に特に注意が払われます。 1 番目の胎児の誕生直後に、分娩中の女性に 1 ml のピツイトリンを筋肉内注射するか、またはオキシトシンを注射します (500% グルコース溶液 5 ml 中 40 ml を 50 分間に XNUMX ～ XNUMX 滴の速度で静脈内注射します)。出血が発生した場合は、子宮腔から胎盤を直ちに放出するための措置が講じられます。この目的のために、胎盤を分離するための外部方法が使用されます;それらが効果的でない場合、手作業で胎盤の分離と割り当てが行われます.

生まれた胎盤（出生後）は、小葉と膜の完全性と双子の種類（XNUMXつまたはXNUMXつの卵）を決定するために注意深く調べられます。果実を隔てる仕切りにXNUMX枚の葉が存在することは、それらの同一の起源を示しています。産後の初期には、産後の子宮の退縮が通常の出産後よりも遅いため、子宮の筋肉の収縮を刺激する薬が処方されます。新生児の状態を注意深く監視すると、子宮内低酸素症や頭蓋内損傷の影響を受ける可能性が高くなります。

講義No.27 子宮内胎児死亡。果物を破壊する操作

1.子宮内胎児死亡

子宮内胎児死亡とは、妊娠中または出産中に胎児が死亡することです。妊娠中の胎児死亡とは、出生前死亡率、出産中の死亡 - 分娩中の死亡を指します。出産前の胎児死亡の原因は、妊婦の感染症（インフルエンザ、腸チフス、肺炎、腎盂腎炎など）、性器外疾患（先天性心疾患、高血圧、真性糖尿病、貧血など）、炎症過程である可能性があります。性器。胎児死亡の原因は、重度のOPG-子癇前症、胎盤の病理学（その発生の奇形、提示、早期剥離）および臍帯（真の結節）、胎児の首の周りの臍帯のもつれ、羊水過少症、多胎妊娠である可能性があります、母親と胎児の血液のRh不適合。上記の理由に加えて、出生前の胎児死亡は、出産時の外傷性脳損傷および胎児脊椎の損傷に関連している可能性があります。胎児死亡の直接の原因は、ほとんどの場合、子宮内感染、急性および慢性の低酸素症、生命と両立しない胎児の奇形です。子宮内死亡の原因を突き止めることができない場合もあります。

死んだ胎児は、子宮腔内に長期間（数日から数ヶ月）とどまり、子宮内で浸軟、ミイラ化、または石化を受ける可能性があります。ほとんどの場合、浸軟が発生し（組織の腐敗性湿性壊死）、通常は胎児の内臓の自己融解を伴います。胎児の死後最初の数日間、無菌浸軟が起こり、その後感染が加わり、女性の敗血症の発症につながる可能性があります。浸軟された果実は、特徴的なたるんだ外観、柔らかい食感、赤みを帯びた肌、泡の形で剥がれた表皮のしわがあります。感染すると皮膚が緑色になります。胎児の頭は柔らかく、平らで、頭蓋骨が切断されています。胸部と腹部も平らな形をしています。肺の先天性無気肺は、子宮内胎児死亡の信頼できる兆候です。胎児の出生前死亡の臨床症状は、子宮の成長の停止、乳腺の充血の消失です。女性は、倦怠感、脱力感、腹部の重さ、胎児の動きの欠如を訴えます。検査中、子宮の緊張が低下し、子宮の収縮、動悸、胎児の動きがなくなります。

出生前胎児死亡の兆候は、彼の心拍の停止です。出産前の胎児死亡が疑われる場合、妊婦は検査のために緊急に入院します。確実に胎児死亡の診断は、心複合体の欠如を記録する胎児のFCGとECGの結果、および超音波によって確認されます。胎児の死後の初期段階の超音波は、彼の呼吸活動と心拍の欠如、彼の体のぼやけた輪郭を決定し、後期段階では体構造の破壊が決定されます。妊娠の最初の三半期における出生前の胎児死亡の場合、胎児の卵は子宮腔をこすることによって取り除かれます。妊娠第 3 期に胎児が死亡し、胎盤が早期に剥離すると、緊急の分娩が必要になります。この場合、出産方法は産道の準備の程度によって決まります。緊急出産の兆候がない場合、妊娠中の女性の臨床検査が血液凝固系の必須研究とともに実施され、その後、労働誘導が開始され、エストロゲン - グルコース - ビタミン - カルシウムのバックグラウンドがXNUMX日間作成されます。オキシトシン、プロスタグランジンの投与が処方されています。分娩の第 XNUMX 段階を早めるために、羊膜切開術が行われます。妊娠の第XNUMX学期における胎児の出産前の死亡により、出産は原則として自然に始まります。出生前の胎児死亡の場合、適応症に従って、果物を破壊する操作が行われます。

果実を破壊する手術（胚切開術）は、自然の産道からの摘出を容易にするために胎児を解剖する産科手術です。原則として、そのような手術は死んだ胎児に対して行われます。生きている胎児では、自然の産道を介して出産することが不可能な場合、胎児の奇形（重度の水頭症）、分娩中の女性の生命を脅かす出産の重度の合併症、および手術による出産の条件がない場合、胎児の命を救うことができます。果物を破壊する手術は、子宮口が完全にまたはほぼ完全に開いている場合にのみ可能であり、骨盤の真の共役は6,5cm以上です。これらの手術では、選択される麻酔方法は短期気管内麻酔です。果物を破壊する手術には、開頭術、断頭術、内臓摘出術（内臓摘出術）、脊椎切開術、および鎖骨切開術が含まれます。

2.開頭術

開頭術は、胎児の頭蓋骨の完全性を壊す手術です。開頭術の適応症は、妊婦の骨盤の大きさと胎児の頭（水頭症）との間の重大な不一致、胎児の好ましくない提示（正面、前方の顔面図）、子宮破裂の恐れ、出生時の軟部組織の侵害です。運河、分娩中の女性の深刻な状態であり、即時の分娩または陣痛の加速が必要であり、出産中にその後の頭を摘出することができない.

開頭術は、胎児の頭の穿孔（穿孔）、脳の破壊および除去（脱脳）、その後の胎児の摘出のXNUMXつの段階で構成されています。穿孔は、穿孔器（槍形 - Bloまたはトレパン形 - Fenomenov）を使用して実行されます。大きなキュレットを使って、脳を破壊して掬い取る（激昂）。破壊された脳は、カテーテルを介して頭蓋腔に導入された滅菌溶液で洗浄するか、真空吸引によって除去することもできます。開頭術の操作には、I. A. Sytnik らによって設計されたデバイスを使用できます。このデバイスを使用すると、操作のすべての段階を実行できます。視覚と指の制御下で膣に挿入されます。特殊なネジを使って脳の物質に穴を開けて破壊し、真空装置を使って脳の物質を吸引した後、縮小した頭を簡単に取り除きます。この装置を使用すると、器具と胎児の頭の骨の両方で女性の産道が損傷する可能性を排除できます。

3.斬首

断頭 - 体から胎児の頭を分離する (断頭)。指示は、胎児のランニング横位置です。手術は、子宮口を完全にまたはほぼ完全に開き、胎児の膀胱がなく、産科医の手が胎児の頸部を利用できる状態で行われます。断頭は、フックの形で一端が曲がった巨大な金属棒で構成され、ボタンのような太さで終わる茶色の断頭フックで行われます。もう一方の端は、巨大なクロスバーのように見えるハンドルです。胎児の首に適用された茶色のフックは脊椎の骨折を引き起こし、頭ははさみで体から分離されます. 胎児の柄をすすりながら、胴体を子宮から取り除き、次に頭を取り除きます。 I. A. Sytnik と共著者は、手術のすべての段階をより少ない外傷で行うことを可能にする器具 (断頭器) を設計しました。

4.Cleidotomy

Cleidotomy - 胎児の鎖骨の解剖。手術は、臨床的に狭い骨盤である肩のサイズが大きいために胎児の肩帯を除去することが困難な場合にのみ、死んだ胎児に対して行われます。肩が産道にとどまり、それによって胎児の出産が中断されます。ほとんどの場合、このような合併症は骨盤位で発生しますが、頭痛でも発生する可能性があります。

5. 内臓除去

横位置が走っているとき、胎児の頭を体から分離することが不可能な場合、内臓摘出が行われます - 胎児の内臓の除去。これは、胎児の腹壁または胸部の予備解剖の後に行われます。

6. 脊椎切開術

内臓摘出後に胎児を摘出できない場合は、脊椎切開術が行われます - 胸部または腹部の胎児脊椎の解剖。

果物を破壊する操作の生産では、それらを生産するために使用される鋭利な器具の滑りに関連する合併症の可能性が高くなります。その結果、直腸や膀胱だけでなく、内性器の損傷が発生する可能性があります。怪我の可能性を防ぐために、操作を行う際の注意とテクニックを厳守し、可能であればすべての操作を視覚的な制御下で行う必要があります。麻酔は分娩中の女性の運動活動を排除するのに十分な深さでなければなりません。果物を破壊する手術を行った後、胎盤の誕生後、子宮壁の手動検査が必須であり、膣鏡を使用して膣と子宮頸部を検査して完全性を確認します。膀胱カテーテル法は、泌尿器系への損傷の存在を排除します。

著者: Ilyin A.A.

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