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手術。 チートシート：簡単に言えば、最も重要な
目次
1. 運用受付 手術（外科手術の科学）は、外科的介入の技術を研究します。 地形的（外科的）解剖学 - 人体のさまざまな領域における臓器と組織の関係の科学であり、人体の表面への投影を研究します。 これらの器官と変位していない骨形成との比率。 体型、年齢、性別、疾患による臓器の形、位置、大きさの変化。 臓器の血管新生と神経支配、それらからのリンパ排液。 解剖学と生理学における現代の成果に基づいて、手術は臓器の合理的な露出とそれらへの特定の影響の実装のための方法を開発します。 地形解剖学は、臓器の階層化された位置と関係を地域ごとに説明します。これにより、影響を受ける臓器を特定し、最も合理的な操作アクセスと受信を選択できます。 手術受付 - 変更された臓器または病理学的病巣を除去することを目的とした、外科的介入の対象への直接的な行動。 手術技術の実行には、臓器またはその一部の除去、消化管の開存性の回復、対応する血管を通る血流またはリンパの流れの回復などの一連の操作が含まれます。手術技術には特定の要件が課されます。急進的で、トラウマを最小限に抑え、可能であれば無血。 体の生命活動を最小限に抑え、病気の原因を確実に排除します。 外科的技術の急進性は、多くの場合、罹患した臓器だけでなく、例えば悪性腫瘍、所属リンパ節、または隣接臓器の一部など、疾患の病巣を最も完全に除去することとして理解されています。 外科的介入の無血性は、操作が行われる際の出血の完全な連続停止によって保証されます。 場合によっては、その領域の血液供給に関与する大きな動脈幹と静脈幹の予備結紮を行うことをお勧めします。 これは、頭と顔の複雑な手術中に行われ、外頸動脈の予備的な結紮が行われ、その枝は顎顔面領域と頭蓋冠に供給されます。 手術後の臓器の機能を維持（または回復）することが重要です。 それは、手術後の特定の臓器とその機能の回復を手術計画に強制的に含めることを規定しています。 操作上のアクセスと受信の要件は非常に議論の余地があります。 それらすべてに準拠することはほとんど不可能です。 原則として、XNUMX 回の操作アクセスが XNUMX 回の操作受付に対応します。 XNUMX 回の操作受付に対して XNUMX 回のアクセスが対応する場合があります。 興味深いのは、XNUMX 回のアクセスから複数のアプローチが実行される状況、または患者が手術中に複数のアクセスと外科技術を受ける状況です。 2.オンラインアクセス 手術アクセスとは、病理学的プロセスによって影響を受けた、または損傷した臓器を露出させる外科医の行為です。 オンライン アクセスは特定の要件を満たす必要があり、これは質的および量的に分類できます。 外科的アクセスの質的評価の基準は次のとおりです。 操作対象までの最短距離。 主な血管と神経の方向への順守; 外科的創傷の縁への良好な血液供給（迅速な治癒に寄与する）; 感染病巣からの距離。 外科医の行動の自由を確保するためには、アクセスの幅が必要です。 アクセスは、臓器までの最短距離に沿って、最小数の層を通過する必要があります。 この目標を達成するには、切開が臓器の投影ゾーンにある必要があります。 アクセスは、体の感染した（汚染された）領域の近くに配置しないでください。 外科的アプローチの定量的評価は、A. Yu. Sozon-Yaroshevich によって開発された基準に基づいています。 運用アクセスを客観的に評価する基準は以下の通りです。 操作軸。 これは、外科医の眼と手術創の最も深い点 (または外科的介入の最も重要な対象) を結ぶ線として理解されます。 ほとんどの場合、外科的作用の軸は、外科的創傷の円錐の軸に沿って通過するか、または創傷腔の側壁間の角度の二等分線です。 操作アクションの軸の傾斜角度。 この用語は、外科的処置の軸と手術ゾーン (創傷開口部の平面) 内の患者の体の表面によって形成される角度を指します。 動作角度。 この角度は、外科的創傷の円錐の壁によって形成されます。これは、創傷内での外科医の指と器具の動きの自由度を決定します。 傷の深さ。 この用語は、創傷の上部開口部と下部開口部の平面間の距離を指します。 創傷の深さは、外科的処置の軸でもある円錐の軸、または外科的処置の角度の二等分線によって決定されます。 これは、創傷開口部の平面から介入の対象までの外科的作用の軸のセグメントです。 古典的な意味でのアクセスゾーンは、外科的創傷の底の領域です。 最新の技術 (ビデオ内手術装置) により、腹壁または胸壁を最小限に切開した後、腹部および胸腔のほぼすべての臓器を修正または介入するための小型テレビ レンズと強力な光源を導入することができます。 これらの場合、表示領域は、創傷開口部（穿刺穴）の領域よりも何倍も大きくなります。 この比率は、外傷性の外科的アプローチが低いことを示しています。 オンライン アクセスの選択では、次の条件を考慮する必要があります。 1.患者の体格（体質）。 2. 実行中の操作の特徴。 3.手術のリスク。 4. 患者は以前の手術の後に大きな傷跡があります。 5.創傷感染の可能性。 6.外観上の考慮事項。 7.ブラストのルールの順守。 8.妊娠の存在。 3. 操作の種類 操作補助具にはいくつかの種類があります。 1.緊急（緊急、緊急）-重要な兆候に従って即座に行われます。 2.計画-患者を診察し、正確な診断、長期的な準備を確立した後に行われます。 選択的手術は、緊急手術よりも患者への危険性が低く、外科医へのリスクも低くなります。 3.根本的 - 病気の原因を完全に排除します（病理学的焦点）。 4.緩和手術 - 病気の原因を取り除くのではなく、患者に一時的な救済を与えるだけです。 5.選択した手術-特定の疾患に対して実行でき、現在の医学レベルでの治療の最良の結果をもたらす最良の手術。 6.必要な操作-この状況で可能な限り最良のオプション。 外科医の資格、手術室の設備、患者の状態などによって異なります。 また、操作は、XNUMX 段階、XNUMX 段階、または多段階 (XNUMX、XNUMX、または多段階) にすることができます。 一段階操作 - 一段階で、病気の原因を排除するために必要なすべての措置が実行される操作。 XNUMX段階の手術は、患者の健康状態または合併症のリスクにより、XNUMX段階で外科的介入を完了できない場合、または必要に応じて、手術後の臓器の長期的な機能不全に備えて患者を準備する場合に実行されます。手術。 多段階手術は、形成外科、再建外科、および腫瘍学で広く実施されています。 近年、平均寿命の伸びに伴い、いくつかの外科疾患に罹患する患者数が増加する傾向にある。 診断の改善、外科技術の改善、麻酔学と蘇生の分野の進歩は、組み合わせた（同時）外科的介入の適応拡大に貢献しました。 組み合わせた（または同時の）手術は、さまざまな疾患のためにXNUMXつ以上の臓器に対してXNUMX回の外科的介入中に行われます。 拡張手術は、病理学的プロセスの特徴または段階に起因する、XNUMXつの臓器の疾患に対する外科的入院の量の増加によって特徴付けられます。 複合手術は、隣接する臓器に影響を与えるXNUMXつの疾患に対する外科的治療の量を増やす必要性に関連しています。 外科手術の評価。 評価は運用の結果に基づきます。 それらは即時とリモートに分けられます。 即時の結果は、手術台での死亡率、および手術後数日および数週間の死亡率によって決定されます。 即時の結果の質は、外科医自身に大きく依存します。 長期的な結果は、手術後数か月から数年後の患者の状態によって決まります。 4. 刃物、はさみ 組織の外科的分離は、皮膚、皮下組織、筋肉層などの順次層ごとの分離の原則に基づいています。組織の機械的分離のための器具は、最も古く、最も多様です。 切断要素は、特定の研ぎ（研ぎ）角度を持つくさびの形で作られた刃であり、その値は目的によって異なります。 軟部組織の切断に使用される刃は、12° から 25° の研ぎ角度を持っています。 軟骨解剖用 - 30°から35°まで。 骨組織の切断用 - 40°。 研ぐ角度が小さいほど切れ味は良く、切れ味の落ちも早くなります。 メスを手に持つには、弓の形、筆記ペンの形、テーブル ナイフの形の 90 つの主な方法があります。 穿刺時、メスの刃は組織表面に対して 45° の角度で、解剖を行うときは約 XNUMX° の角度である必要があります。 ブレードの刃先は、直線、曲線、閉じた円など、さまざまな形状にすることができます。 一般的な外科手術では、腹部の尖ったメスが最も頻繁に使用されます（取り外し可能なブレードを備えたメスが普及しています）。 切断ナイフ。 特殊切削工具も種類が豊富です。 腐食を防ぐために、手術用ナイフは高炭素鋼でできており、クロムとニッケルの層でコーティングされています。 工具の刃先は腐食から保護されていないため、常に手入れが必要です。 はさみは、組織またはその部分を分離するために設計された別の種類の手術器具です。 それらには70つの刃があり、反対方向に移動すると組織を切断します。 手術用ハサミには、多関節式とギロチン式の 85 種類があります。 ヒンジタイプの剪断機は、XNUMX つのくさびの原理に基づいて動作し、切断点で互いに突き合わされた瞬間に、XNUMX つのくさびが先端に密着します。 通常、それらは薄い層をカットするために使用されます。 深い傷での作業に便利なように、はさみの作業部分を垂直 (Richter) または平ら (Cooper) に曲げることができます。 ギロチンタイプのハサミには、特別なガイドで刃が上下に移動します。 それらは、肋骨、肋軟骨などを切断するために使用されます。通常、はさみの研ぎ角度はXNUMX〜XNUMX°に相当します。 外科的介入では、原則として、鈍いはさみが使用されます。 はさみを使った作業は、各枝の動きを常に制御している場合にのみ便利です。これは、はさみを正しく保持している場合にのみ実現されます。IV 指の爪節は、はさみの右リングに挿入する必要があります。III 指ロック（ネジ）を示すリングにかかっています。 手術用ナイフと同様に、はさみは高炭素鋼で作られ、防錆コーティングが施されています。 現在、組織の分離にはハイテク手法が使用されることが多くなっています。これには、従来のナイフやはさみの使用に比べて多くの利点があります。 これらには、電気外科、低温外科装置、組織解剖のための超音波、プラズマフローまたはレーザーの使用が含まれます。 5.電気外科装置 1907 年、アメリカ人のリー・ド・フォレストは、高周波交流を使用して組織を解剖する装置を設計しました。 ロシアでは、腫瘍の外科的治療のための電流が1910年から1911年に使用され始めました。 軍事医学アカデミーで。 電気手術は、電気エネルギーを熱に変換することに基づいています。 高周波電流を使用して、組織を切断および凝固します。 凝固モードで動作するために、高周波の変調（パルス）電流が使用されます。 「切断」モードで動作するには、低電圧の変調されていない交流が使用されます。 電気外科切断の効果は、電極の先端が組織に近接しているが、組織に触れていない場合に最適です。 電極のエッジが鋭利な場合は、組織の切断がより効率的になり、エネルギー密度が最大になります。 血管新生の少ない組織 (脂肪組織) は組織抵抗が比較的高いため、このような組織の解剖にはより高い出力が必要です。 血液供給が良好な組織 (筋肉、実質) を解剖するには、最小限の電力で十分です。 高周波電流を印加する方法に応じて、次の方法が区別されます。モノポーラ（外科医の作業ツールはアクティブ電極であり、パッシブ電極は手術野の外で患者の身体との電気的接触を提供します。解剖された部分で熱が発生します電極のサイズの違いによる組織面積)。 バイポーラ（発電機の両方の出力がアクティブ電極に接続され、熱効果はXNUMXつの電極間の限られたスペースで実行されます）。 凍結外科用器具および装置 この方法の本質は、急速な局所凍結によって病的形成を排除することです。 凍結手術用デバイスの作動部分は、急速に冷却されるチップです。 原則として、沸点が-196℃の液体窒素やフロン（-12℃）などが凍結剤として機能し、接触チップを備えた凍結装置は、点状の寒さの源としか考えられません。 . したがって、病理学的新生物の大きな配列を凍結することは不可能であり、凍結外科技術の可能性は、小さな病理学的形成のみの除去に限定されている。 高い冷却速度での水の異なる特性の結果として、熱機械的応力が組織に発生し、組織構造が変形し、変位と亀裂が形成されます。これらは、病理学的焦点の端に沿って最も顕著です。凍結ゾーンは一種の「アイスボール」の形で取り除くことができます。 凍結療法中の局所血流は実質的に変化しません。 低温外科法は、腫瘍学、眼科、皮膚科、泌尿器科、肛門科などでの応用が見出されています。局所凍結は、定位脳神経外科における破壊の主な方法のXNUMXつです。 6. 組織分離用超音波装置 このようなデバイスは、ほとんどの場合、電流の超音波への変換（磁歪または圧電現象）に基づいています。 磁歪変換器の動作は、鉄、ニッケル、それらの合金、およびその他のいくつかの材料で作られた物体が、交流磁場内でそれらの寸法を周期的に変化させる能力に基づいています。 超音波手術では、刃先が10〜100 kHzの周波数と5〜50ミクロンの振幅で連続的に変動する器具が使用されます。 組織に対する超音波の影響のメカニズムは、高周波振動が細胞間結合の機械的破壊につながるという事実に基づいています。 キャビテーション効果（短時間で組織内に負圧が発生し、体温で細胞内および細胞間液が沸騰します。結果として生じる蒸気が組織の分離につながります）。 凝固は、タンパク質の変性によっても発生します。 得られた凝固フィルムは非常に強力であるため、最新の超音波メスでは、事前の結紮なしで大きな（最大7〜8 mm）血管を切断することができます。 超音波ナイフの使用は、瘢痕の分離と切除、腫瘍の除去、炎症性病巣の開放、および形成外科の実施に最も適しています。 さらに、超音波ナイフは、組織内の金属やその他の異物を見つけるための超音波プローブとして使用できます（つまり、エコーロケーションの原理で動作します）。 これは、オブジェクトとの接触を必要としません。 骨の作業に特に適しています。 プラズマ流による組織解剖の基本は、高強度の電流が不活性ガス（アルゴン）の高速ジェットを通過するときのプラズマ流の形成です。 結果として生じるプラズマジェットの電力は、通常、約100ワットです。 設備のマニピュレーターは、尖った部分と直径2 mm（凝固剤）または0,6 mm（デストラクタ）のノズルを備えた交換可能な金属シリンダーであり、ホルマリン蒸気で事前に滅菌されています。 最大の効率は、筋肉、肺組織を扱うとき、実質器官の組織を解剖するとき、切開中に損傷した血管と管の直径が1,5 mmを超えないときに達成されます（凝固効果）。 直径が 1,5 mm を超える血管およびダクトは、縫い合わせるかクリップで留める必要があります。 胃や腸の手術では、プラズマメスを使用して中空器官の壁を切断します。 組織へのプラズマ効果には、紫外線と原子状酸素の放出が伴います。これは、創傷の追加の滅菌に貢献します。 さらに、プラズマの流れには顕著な鎮痛効果があり、外科的創傷の任意の点を治療することができ、修復プロセスに悪影響を与えません。 7. 手術におけるレーザー レーザーメスの作用メカニズムは、単色のコヒーレント光線のエネルギーが、対応する体の限られた領域の温度を急激に上昇させ、瞬間的な燃焼と蒸発を引き起こすという事実に基づいています。 この場合、集束ビームの幅が 0,01 mm であるため、周囲の組織への熱の影響は非常に短い距離に及びます。 レーザー放射の影響下で、組織液が気体状態に瞬間的に移行する間に形成される一種の衝撃波の影響により、組織の「爆発的な」破壊も発生します。 レーザー放射の生物学的作用の特徴は、波長、パルス持続時間、組織構造、組織の物理的特性など、その多くの特性に依存します。 手術で使用される主なレーザーの特徴を考えてみましょう。 波長1064nmのレーザー。 放射線は比較的深く、最大 5 ～ 7 mm まで浸透します。 43°Cを超える温度では、タンパク質分子が不可逆的に損傷（変性）し、組織が死に、熱凝固が起こります。 100 °C を超える温度では、水が蒸発し始めます。 300 °C を超える温度では、燃焼生成物の放出とクレーターの表面への堆積によって燃焼が発生します。 レーザー手術中のクレーター、穴、または切開の形成による組織の破壊はアブレーションと呼ばれ、それが発生する条件はレーザーのアブレーションモードと呼ばれます。 低い放射出力と短時間の暴露では、組織の加熱は比較的小さく、凝固または融解のみが発生します (サブアブレーション モード)。 3〜10 nmの波長のレーザーは、同様の方法で軟組織に作用します。 それらは皮膚の美容処置で最も頻繁に使用されます。 波長300nmのエキシマレーザーは、他のグループのレーザーと比較して最高の出力を持っています。 エネルギーは、DNAタンパク質を含む軟組織および硬組織の非水性成分によって集中的に吸収されます。 それにさらされたときの熱損傷のゾーンは数マイクロメートルです。 止血効果は弱く発現します。 波長 578 および 585 µm の銅蒸気レーザーには、興味深い特性があります。 彼にとって皮膚は「透明」であり、放射線を感知する物質はメラニンとヘモグロビンであり、血管腫の治療にユニークな機会を提供します。 凝固性と止血性が高いため、レーザーは手術用内視鏡検査に広く応用されています。 レーザーメスの使用は、中空の腹部臓器の内腔を開く、腸の切除、腸間または消化管吻合の形成に便利ですが、手術の最も重要な瞬間は「乾燥した」フィールドで実行されます。 腫瘍患者では、レーザービームの凝固および破壊作用により、悪性腫瘍細胞が手術野の外に広がるリスクが減少します。 レーザーによる傷の治癒には最小限の炎症反応が伴うため、美容上の結果が劇的に改善されます。 8. 止血器具 クランプ、結紮針などに代表されます。最も一般的に使用されるのは、さまざまなタイプの止血クランプです。 最も一般的なのは、楕円形の顎を持つクランプ (Peana)、切り欠きのあるまっすぐな鋸歯状のクランプ (Kocher)、歯のない切り欠きのあるまっすぐで湾曲したクランプ (Billroth)、モスキート クランプ (Halsted) です。 鋸歯状のクランプは、他のクランプよりもしっかりと保持されますが、把持されている組織に穴を開けます. ハサミと同じように止血剤を持ちます。 この指の位置でのみ、クリップを目的の場所に正確に向けることができます。 血管や組織をつかむときは、クランプを物体に対してできるだけ垂直に保つようにしてください。 クランプの先端はできるだけ自由にする必要があります。 重なったクランプは、不必要にずらしたり、引っ張ったりしないでください。リガチャーの最初の回転を締めた後、クランプを取り外します。 手術で細い血管からの出血を止めるために、凝固凝固法が広く普及しています。 補助器具は、さまざまなピンセット、フック、ミラー、開創器などで表されます。ほとんどの場合、解剖学的、外科的、爪の 15 種類のピンセットが手術中に使用されます。 彼らは頬をつかむ装置が異なります。 解剖学的ピンセットの頬には、鈍い横方向のノッチ (デリケートな組織を扱うために使用) があり、手術用ピンセットには鋭い歯 (粗い形状を保持するために使用) があり、足には小歯のある丸みを帯びた足があります。 ピンセットの長さは20cmからXNUMXcm以上。 ピンセットの中央部分を指でつかみ、片側を親指で、反対側を人差し指と真ん中でつかむことをお勧めします。 組織を接続するための器具は、針、ステープル、ステープラーなどを備えた持針器によって表されます。外科用のものは、さまざまな形状、サイズ、セクションで提供されます。 それらは、組織や臓器をつなぎ合わせたり、縫い合わせたりするのに役立ちます。 現代の外科用針は、通常の目ではなく、弾力性のあるダブテールスプリットを備えているため、ほぼ自動的に縫合糸を挿入することができます。 主に粗い布地を縫うために最も一般的に使用される切断針は、XNUMXつの部分で構成されています。 縫製工程で針を保持するために、針をしっかりと保持する特別なツール、つまり持針器が使用されます。 これにより、手で組織に触れることなく、傷口や虫歯の奥まで縫うことができます。 心臓、血管、腸を縫合する場合、非外傷性の針がよく使用されます。 これらの針の一端は鋭利であり、他端には糸がしっかりと巻かれる隙間があります。 最も一般的な持針器は、Hegar持針器（リングハンドル付き）とMathieu（湾曲したハンドル付き）です。 原則として、針の長さ（先端から数えて）の少なくとも2/3が自由になるように、針は目の近くでつかまれます。 9.出血を一時的かつ最終的に止める方法 大動脈からの出血の場合は完全に止血するのが一番ですが、止血できない場合は一時的に止血する方法が用いられ、特別な道具を必要とせず、手早く簡単に行うことができます。 出血を一時的に止める XNUMX つの方法は、損傷部位の上の骨に動脈を指で押し付けることです。 指で動脈を骨に押し付けて出血を止める能力は、次の要素によって決まります。 動脈に近い、その真下の骨の位置。 動脈を指で押す可能性のある場所：首では、総頸動脈をVI頸椎の横突起の頸動脈結節に押し付けることができます。 鎖骨上窩では、鎖骨下動脈が第 XNUMX 肋骨の前斜角筋の結節に押し付けられることがあります。 腋窩窩では、腋窩動脈を上腕骨頭に押し付けることができます。 大腿動脈は、鼠径靭帯の下で恥骨の前枝に押し付けられます。 動脈にデジタル圧力を適切に加えるには、関連する領域の地形解剖学を知る必要があります：動脈の位置、それが押し付けられる骨の領域、および動脈の特徴筋肉、筋膜、神経血管束などの関係。これにより、動脈の投影線と下にある骨の交点にある動脈の圧力点だけでなく、デジタル圧力のベクトルも決定されます。出血を確実に止め、合併症を回避します。 動脈を指で圧迫して止血する方法には、短期間しか適用できないという欠点があります。 したがって、指の圧力は、最初の段階の緊急措置としてのみ使用できます。その後、最後の止血に行くか、別の方法を適用する必要があります。たとえば、止血帯を使用できます。 現代の標準的な止血帯は、ボタンの形で締め付けて固定するための装置を備えた弾性ゴムストリップです。 標準的な止血帯がない場合は、即席のウエストベルト、スカーフ、タオルなどを使用できます. 止血帯は、傷の上 (近位) に、できるだけ傷の近くに適用されます。止血帯は、その適用部位の下の血液循環の可能性をほぼ完全に排除します。 ただし、止血帯の適用場所を選択するときは、地形的および解剖学的特徴を考慮する必要があります。 骨が2つしかない手足の部分（肩、太もも）への最も合理的な押し付けと考えられています。 XNUMXつの骨（前腕、下肢）がある四肢の部分に止血帯を課すことはあまり効果的ではありません。 止血帯を使用する利点には、スピードと使いやすさが含まれます。 重大な欠点は、合併症のリスクなしに限られた時間 (XNUMX 時間以内) に止血帯を使用できることです。 出血を一時的に止める方法には、個々のドレッシングバッグを使用して傷口に密着したガーゼ包帯を巻くことも含まれます。 10.止血の方法。 傷の血管の結紮 ほとんどの場合、出血の最終的な停止のために、血管の端に結紮を課すことが使用され、創傷内の血管の結紮があります。 ほとんどの場合、1つの結紮糸が血管の端に適用されます。 大きな動脈からの出血を止めるときは、2つの結紮糸を適用することができます。 血管の結紮の操作は、神経血管束の過程に沿って実行されなければならない創傷の広い解剖から始まります。 組織の解剖は、止血帯または指の圧力で出血が一時的に停止した後にのみ実行されます。 損傷した動脈の端を見つけた後、クランプがそれらに適用されます。 この場合、クランプは、その端が血管の軸の延長となるように重ね合わされます。 ピンセットで動脈の端に止血クランプを適用した後、XNUMX〜XNUMXcmの長さの領域で周囲の脂肪と結合組織から慎重にそれを選択する必要があります。動脈が適切に隔離されている場合、その壁は鈍くなります。 結紮糸を正しく適用すると、動脈の端の脈動とそれに適用された結紮糸が検出されます。 創傷内の動脈を結紮することによって出血を止める信頼性の条件は、動脈の中央端と周辺端の両方に結紮を強制的に適用することです。 動脈の末梢端が出血していなくても、手術中にそれを見つけて包帯を巻く必要があります。 動脈全体の結紮は、損傷した血管からの出血を止める方法としてだけでなく、複雑な手術を行う前に出血を防ぐ方法としても使用できます。 全体の結紮の目的で動脈を正しく露出させるには、動脈の投影線の知識を必要とする手術アクセスを実行する必要があります。 動脈の投影線を描くためには、最も簡単に定義でき、変位しない骨突起をガイドとして使用することが好ましいことを特に強調する必要があります。 動脈を露出させるために、投影線に沿って厳密に切開し、組織を層状に解剖します。 このようなアクセスは直接アクセスと呼ばれます。 その使用により、動脈に最短でアプローチでき、外科的外傷と手術時間を短縮できます。 ただし、場合によっては、直接アクセスを使用すると複雑になることがあります。 合併症を避けるために、動脈を露出させるための切開は、投影線からやや離れて行われます。 このようなアクセスはラウンドアバウトと呼ばれます。 ラウンドアバウト アプローチの使用は操作を複雑にしますが、同時に起こりうる合併症を回避します。 全体を通して動脈を結紮することによって止血する手術法は、神経血管束の鞘からの動脈の分離、およびその結紮を排除します。 神経血管束の要素への損傷を避けるために、ノボカインは最初に「油圧準備」の目的でその膣に注入され、溝のあるプローブを使用して膣が開かれます。 結紮の前に、動脈を周囲の結合組織から慎重に分離します。 11.側副血行 側副血行路という用語は、側枝に沿った四肢の周辺部分への血流と、主（主）体幹の内腔が閉じた後のそれらの吻合として理解されます。 結紮または閉塞の直後にスイッチを切った動脈の機能を引き継ぐ最大のものは、いわゆる解剖学的または既存の側副血行路と呼ばれます。 血管間吻合の局在化によれば、既存の側副血行路はいくつかのグループに分けることができます。大きな動脈の盆地の血管を接続する側副血行路は、全身またはラウンドアバウト血液循環の短い経路と呼ばれます。 異なる船舶のプールを相互に接続する担保は、システム間または長い迂回路と呼ばれます。 器官内結合とは、器官内の血管間の結合を指します。 有機物外（胃の動脈を含む、肝臓の門にある自分の肝動脈の枝の間）。 主動脈幹の結紮 (または血栓による閉塞) 後の解剖学的な既存の側副血行路は、四肢の末梢部分 (領域、臓器) に血液を導く機能を担います。 側副循環の強度は、多くの要因に依存します。既存の側枝の解剖学的特徴、動脈枝の直径、主幹からのそれらの出発角度、側枝の数、および種類分岐、および血管の機能状態（壁の調子）。 容積測定血流では、側副血行路がけいれん状態にあるか、逆に弛緩状態にあるかが非常に重要です。 一般的に地域の血行動態、特に地域の末梢抵抗の大きさを決定するのは、側副血行路の機能です。 側副血行路の十分性を評価するには、四肢の代謝過程の強度を念頭に置く必要があります。 これらの要因を考慮し、外科的、薬理学的および物理的方法の助けを借りてそれらに影響を与えることで、既存の側副血行路の機能不全の場合に手足または任意の臓器の生存能力を維持し、新たに形成された血流経路の発達を促進することが可能です。 これは、側副血行路を活性化するか、血液由来の栄養素と酸素の組織への取り込みを減らすことによって達成できます。 まず第一に、結紮糸を適用する部位を選択する際には、既存の担保の解剖学的特徴を考慮に入れる必要があります。 既存の大きな側枝を可能な限り節約し、主幹からのそれらの出発レベルの下で可能な限り結紮を適用する必要があります。 側副血行にとって重要なのは、主幹から側枝が離れる角度です。 血流に最適な条件は、側枝の始点が鋭角である場合に作成されますが、側枝の始点が鈍角であると、血行動態抵抗が増加するため、血行動態が複雑になります。 12. 仮補綴の方法。 機械血管縫合の原理 比較的短期間で血流を回復するために、一時的な補綴の方法が使用されます。 大腿骨、膝窩骨、またはその他の大きな主要動脈 (少なくとも 6 mm) の創傷に使用されます。 一時的な補綴は、プラスチック チューブ (ポリ塩化ビニル、シリコン、ポリエチレンなど) または特殊な T 型カニューレを使用して実行されます。 ヘパリン溶液で洗浄したプラスチックチューブを損傷した動脈の遠位端と近位端に挿入し、止血帯で固定します。 標準的な T チューブを使用する場合は、ヘパリン溶液と抗血小板薬が拍車から動脈に注入されます。 一時的な義肢を装着した犠牲者は、専門医療のための医療機関に（原則として72時間以内に）搬送できます。 血管の完全性を回復し、その結果、四肢の正常な血液循環と栄養を回復する血管縫合は、生理学的観点から理想的です。 血管縫合の適応症は次のとおりです。大きな主要動脈（頸動脈、大腿、膝窩、鎖骨下、腋窩）の損傷。 再植の可能性がある手足の剥離。 血管損傷における血管縫合の適用に対する禁忌は、傷の化膿、損傷した動脈の広範な欠陥です。 さらに、四肢の一対の動脈（前腕の動脈、下肢の動脈）のいずれかの損傷は、側副血行路の相対的な充足度を考えると、血管縫合の適用の兆候とは見なされません。 縫合された動脈の縁にかなりの張力がかかると、縫合糸の噴出が発生し、動脈の分割された端部間の拡張は3〜4 cm. cmを超えないことを考慮してください。 手足を最も近い関節で曲げ、所定の位置に固定します。 その長さの 90 分の XNUMX 以上の完全な破裂または円周の違反で適用される円周の周りの血管縫合は、円形と呼ばれます。 周囲の XNUMX 分の XNUMX を超えない血管の傷の端に適用される血管縫合は、側方縫合と呼ばれます。 現在、血管縫合を適用する XNUMX 以上の異なる方法が知られています。 血管縫合を適用するすべての方法は、血管の手動縫合と血管の機械的縫合の XNUMX つのグループに分けられます。 機械的な縫い目の原理は、容器の端が特別なブッシングを通過することです。その内径は容器の外径に対応します。 次に、これらのブッシングで容器の端を裏返しにします（フレアします）。 器の端を合わせ、装置のレバーを押すと、器の膨らんだ部分が、学校のノートのシートを接続する方法と同じように、金属製のクリップで縫い付けられます. その後、容器をクランプとブッシングから解放するだけです。 機械的血管縫合の本質的な利点は次のとおりです。 血管縫合の速さ。 13.血管縫合を行うための規則 血管縫合を成功させるには、特定の規則と条件を遵守する必要があります。損傷した血管の部位への広いアクセス。 血液供給の保存と縫合された血管の端の神経支配、その端の慎重な選択。 結紮のために、外膜が除去されるまで血管の端が結合組織から分離されている場合は、血管縫合を適用する前に、血管の端の周りの結合組織を保存して、血液供給を妨げないようにする必要があります。神経支配。 損傷部位の近くの容器から伸びる側枝を慎重に保存します。 血管壁は慎重に優しく扱ってください。 出血を一時的に止めて血管を固定するには、弾性金属製の特別なソフトクランプ、または枝の間に調整可能なギャップがあるクランプのみをその端に適用する必要があります。 次のルールは、損傷した船の端の経済的な切除 (「リフレッシュ」) です。 破砕された血管端、損傷した内膜、および過剰な外側外膜は切除する必要があります。これらの組織にはトロンボキナーゼが多く含まれており、縫合後に血管の内腔に血栓が形成される原因となるからです。 . 血管の傷の縁の切除は、完璧に鋭いメスまたはかみそりで行う必要があります。 外傷が増えるため、傷と血管壁を乾燥させることは不可能です。 血管縫合を行う場合、血液の渦運動を助長し、血栓症につながる可能性のある縫合部位での血流速度を遅くする状態の発生を防ぐ必要があります。 シーム ラインは完全にシールする必要があります。 縫合材料は、可能であれば、血管の内腔に突き出て血流を遅らせてはなりません。 縫い目には、均一な要素の沈下や血液凝固（supramid、ポリアミド、sutralenなど）を引き起こさないような縫合材料が使用されます。 縫合糸を締める前に、血管の接続された端の内腔から血栓を慎重に取り除き、ヘパリン溶液で洗浄します。 縫合部位での血管内腔の狭小化は、血栓症を促進する頭頂渦を形成するため、許可されるべきではありません。 血管の狭小化を防ぐために、縫合糸は端から 1 mm 以内に戻して適用する必要があります。 血管壁の端と縫合材料が通過する場所との間の接触線に沿って注意深く気密性を回復する必要がある。 手動血管縫合の最も近代的な方法は、Aによる古典的な血管縫合の技術に基づいています. カレル。 容器に小さなクランプを適用し、その端をリフレッシュした後、それらの円周はXNUMXつの等しい部分に分割されます. XNUMX番目の境界に沿って、非外傷性の針を使用してホルダーを縫合し、その張力によって円が正三角形に変わります。 対応するホルダーを接続し、容器の端を正確に合わせた後、XNUMX つの直線部分を縫うことは、大きな技術的困難をもたらすことはありません。 原則として、連続縫合が使用され、それが締められたときに血管の端の内膜がうまくフィットすることを確認します. 14.神経損傷の種類 神経損傷は、閉じた状態と開いた状態に分けられます。 閉じた怪我では、神経の外鞘の完全性が維持されます。 損傷レベルでの神経の形態学的変化の性質に応じて（閉じた損傷の中で）、脳震盪は区別されます。脳震盪は、損傷した発射体が組織から離れて組織を通過するときの側面衝撃の力の結果として発生します。神経;神経幹の形態学的変化は検出できませんが、短期間の伝導障害が観察されます。 神経挫傷は、体幹内の形態学的変化の形成を伴う、傷ついた発射体または鈍的外傷のより深刻な影響で発生します。 この場合、神経は解剖学的連続性を維持します。 神経の圧迫は、異物、骨片、傍神経血腫、止血帯による四肢の過度かつ長期の圧迫によって引き起こされます。 損傷の直後に圧迫の原因となった要因を取り除けば、伝導障害は容易に回復します。 神経圧迫の場合、その中で虚血が発生し、軸索萎縮が発生し、その後、密な結合組織の瘢痕が形成され、伝導の持続的な違反につながります。 神経圧迫は、隣接する瘢痕またはタコに関与している場合、損傷後かなりの時間が経過した後に発生する可能性があります. 一方、伝導障害は受傷直後ではなく、一定期間経過後、時間とともに増加します。 神経の脱臼は、神経を骨の溝に固定している筋膜ブリッジの損傷の結果として発生します。 脱臼が繰り返された結果、結合組織の成長と瘢痕化による神経の局所的な肥厚を伴う外傷性神経炎が発症します。 神経捻挫は通常、骨の脱臼や骨折の結果として発生し、四肢や神経幹が弾力性や伸展性を超えて急激に伸びます。 神経幹の開放性損傷（傷）には、外側の鞘と軸索の両方の破壊が伴います。 神経の傷は、刺し傷と銃創に分けられます。 神経の破裂または解剖学的中断は、完全または部分的である可能性があります。ほとんどの場合、神経の部分的中断は接線方向の創傷で発生しますが、小さな損傷発射体が神経幹の厚さを通過するときに「穿孔」創傷で発生することはあまりありません. 完全に破裂すると、神経の末端が分岐し、通常の場所から移動することが多く、そのような損傷により神経機能が完全に失われます。 神経が損傷すると、運動、感覚、血管運動、分泌および栄養障害が発生します。 運動障害は、筋肉の麻痺または麻痺、筋萎縮、緊張の低下、および腱および骨膜反射の障害によって現れる。 遠隔期には、対応する関節の動きの制限が発生する可能性があります。 過敏性障害は、脱出（感覚鈍麻、麻酔）および刺激（感覚過敏、痛み）の形で現れます。 違反の重大度に応じて、自律ゾーンと混合ゾーンが区別されます。 栄養障害は最も深刻です。 15.神経の修復手術。 縫合 神経線維の完全性の侵害を伴う損傷の直後に、変性と再生のプロセスが神経で発生します。 これらの現象は密接に相互に関連し、同期しています。 神経幹の配置が単純であるほど、その中の接続と結合組織が少なくなり、再生がより完全になり、神経幹が損傷を受けると、再生がより速く完全になり、したがって、神経の近位 (高位) 部分は、神経の遠位 (低位) 部分の損傷に比べて予後が悪い (エックゾルトの法則)。 すべての神経は、回復の完全性に応じてXNUMXつのグループに分けることができます。 1）最高の再生能力を持つ神経：放射状および筋皮神経; 2) 再生能力が最も低い神経: 尺骨神経、坐骨神経痛、総腓骨神経。 3）中程度の再生能力を持つ神経：腋窩、正中および脛骨。 縫合。 損傷した神経の再生の主な条件の XNUMX つは、その両端の間に拡張がないことです。これには、縫合糸を使用した比較が必要です。 手術のタイミングに応じて、神経縫合が創傷の一次外科的治療と同時に行われる一次介入が区別されます。 損傷後最初の数週間で神経が縫合される遅延（早期）手術と、損傷後3か月以降に神経が縫合される場合は後期手術です。 遅延縫合の利点は、手術後の感染性合併症のリスクが少ないことです。 現時点では、体幹内損傷の領域で瘢痕がすでに検出されているため、神経の必要な切除の境界を決定する方が簡単です。 神経修復手術は通常、局所浸潤麻酔下で行われます。 この麻酔方法により、最小の血管や神経の枝でさえも明確に識別できるため、偶発的な損傷から保護されます。 手術台での電気診断中に患者と接触しないようにします。 神経の一次縫合では、通常、創傷の一次外科的治療中に行われるアクセスが使用されます。 操作が遅れている場合は、負傷後に発生する変更を必須に考慮してアクセスする必要があります。 アクセス条件は以下の通りです。 それらは、健康な組織内の損傷部位の上下に神経を露出させるのに十分な長さでなければなりません。これにより、外科医はすべての地形的および解剖学的関係を理解し、損傷の性質と起こりうる結果を評価できます。 皮膚および筋膜の切開線が神経の投射と一致しないラウンドアバウトまたは超投射アプローチが好ましい。 これにより、神経鞘と皮膚との間に共通の瘢痕が形成されるのを防ぐことができます。 16. 末梢神経の手術の種類：神経溶解と神経縫合 神経溶解手術の目的は、神経がしっかりと融合している瘢痕性癒着による圧迫から神経を解放することです。 操作は「急性方法」で行われます。 外科的アクセスを実行し、健康な組織内の神経を露出させた後、神経は傷跡から徐々に分離され、目のピンセットとメスを使用して変更された周囲の組織が同時に切除されます。 次に、神経を直接取り囲んでいる瘢痕組織の残骸を薄くて密集したケースの形で取り除き、下にある神経束への損傷を防ぎます。 解放された神経幹は、筋肉の間に特別に作成されたベッドに配置する必要があります。 神経溶解は、約50％の症例で肯定的な結果（神経伝導の回復）を得ることができます。 神経幹の再建手術における主な手術手技は、神経の縫合です。 外科的受付は、神経の分離、緊張を取り除くための神経の動員、損傷領域の切除、神経棘縫合の適用のポイントで構成されます。 切除は、厳密に横方向に理想的に鋭い器具（メス、安全かみそりの刃）を使用して、神経上膜の下にノボカインの2％溶液1mlを導入した後に行われます。 正しい切除（切除の十分性）の指標は、上および会陰の血管の良好な出血です（出血は温かい生理食塩水でボールで止められます）。 神経のねじれや縦軸の周りの体幹内構造の変位がないように、神経棘縫合の賦課を行う必要があります。 さらに、縫い目を締めるときに、束が絞られたり、曲がったり、曲がったりしないようにする必要があります。 最初の縫合糸は、厳密に対称な点で神経の外縁と内縁に沿って上神経に配置されます。 針の注射と穿刺は神経に沿って行われ、端から2〜3 mm後退します（横方向の縫合糸はより強力ですが、束を圧縮する可能性があります）。 両端の間に小さな腹直筋離開が残る場合がありますが、1mmを超えてはなりません。 神経の両端の間の自由な隙間は血腫で満たされ、その後、この血腫とシュワシュビアン細胞の結合組織ストランドを介して結合組織層が形成され、新しく形成された軸索が成長します。 近年、神経周膜にタンタルステープルを適用した機械的縫合糸が使用されている。 傷口を縫合することで神経修復手術が完了します。 創傷を縫合する前に、特に縫合領域において、神経幹の粗い瘢痕癒着、圧迫および変形を防ぐために、周囲の組織から神経のためのベッドを形成する必要がある。 これを行うために、縫合された神経は、筋肉で覆われ、腱膜、筋膜、および皮膚と直接接触しないように、筋肉の場合の創傷に配置されます。 手術後は、神経幹が最も緊張しない位置に石膏スプリントまたはスプリントで上下の関節を固定して、2〜3週間四肢を固定する必要があります。 17. 腱損傷の手術 腱の損傷は、次のグループに分けられます：閉じた損傷（皮下破裂）、開いた損傷、切開創、裂傷、銃創。 切断物（ナイフ、ガラス）で傷つけられると、腱が切開されるか、完全に交差します。 鈍い物体で負傷すると、部分的または完全に引き裂かれます（機械の損傷、輸送中の怪我）。 ほとんどの場合、手の腱が損傷しています。 指の屈筋腱と伸筋腱の外科的治療には、それらの構造の解剖学的特徴のために大きな違いがあります。 解剖学的構造が複雑なため、屈筋腱が損傷した場合、特に滑膜腱トンネル内で指の機能を確実に回復させることは、はるかに困難です。 腱の修復プロセスは手術直後から始まり、数週間続きます。 1週目には、不安定な線維芽細胞の接着が端の接合部に形成され、わずかな張力にも耐えることができなくなります. 2 週目には、急速な結合組織の増殖と血管新生があります。 9日目までに、腱の端はまだ壊れやすいコラーゲン繊維によって接続されており、筋肉の収縮が増加すると壊れる可能性があります. 同じ時期に、腱と周囲の組織の間に瘢痕性癒着が現れます。 3週目には、腱の端の間の隙間が新しく形成された組織で完全に満たされ、結合組織繊維が腱繊維に似たものになります。 この期間中に、アクティブな動きを開始するための条件が作成されます。 周囲の組織との癒着は依然として壊れやすく、腱が動くと簡単に破壊されます。 4〜6週目の終わりまでに、再生は終了し、接続の強度は標準に達します。 新しく形成された腱組織の最終的な形成の期間は2〜4ヶ月です。 Yu。Yu。Dzhanelidze（1936）は、腱の縫合の要件を策定しましたが、これは今日まで変更されていません。縫合はシンプルで簡単に実行できる必要があります。 縫合糸は腱への血液供給を妨げてはならず、そのためには、結び目とループで最小数の腱束を捕捉する必要があります。 縫い目は腱の滑らかで滑りやすい表面を提供する必要があり、最小限の数の糸がその表面に残る必要があります。 縫合糸は両端をしっかりと保持し、腱を収縮させないようにする必要があります。筋膜または滑膜の鞘を腱の上に復元する必要があります。 腱は直径 0,1 mm の絹、ナイロン、ナイロン、タンタル ワイヤーで縫合されます。 開いた怪我で損傷した腱へのアクセスは、傷を通して行われます。 傷の大きさが不十分な場合は、その領域の地形的および解剖学的特徴を考慮して、追加の切開を加えて拡大します。 閉鎖性損傷および遅延手術の場合、切開は腱から離して行う必要があり、滑膜腱膜装置が広く露出するのを避けるために、切開は腱の経路に対して斜めに行われます。 18. 手足の切断 四肢の切断は、骨に沿って末梢部分を分離（除去）するなど、困難で複雑な手術です。 関節腔のレベルで軟部組織が交差する手足の除去は、関節外伸展と呼ばれます。 切断手術を実行するための適応症があり、これは XNUMX つのグループに分けられます。 1) 四肢の末梢部分が生存不能であるが、そこで発生するプロセスが犠牲者の生命を脅かさない場合の絶対的 (または一次的) 徴候; 2) 四肢の末梢部分は生存可能であるが、そこで発生するプロセスが犠牲者の生命を脅かす場合の相対的な (または二次的な) 徴候。 絶対的な（一次）適応症：遠位肢の壊死、供給血管の閉塞による壊疽。 再植が不可能な場合の遠位肢の剥離。 ただし、完全に切り離された手足の再移植には、組織、特に主要な血管の生存率の維持、外科医の高い資格、フォローアップの可能性などの条件が必要です。 四肢組織の複合損傷には、以下が同じレベルで観察される損傷が含まれます。 すべての神経血管束の完全な破裂; 筋肉量の2/3以上の破壊。 相対的な（二次的な）適応症は、ほとんどの場合、次の病理学的条件下で発生する中毒によるものです。嫌気性感染症（ガス壊疽）。 敗血症を発症する恐れのある急性化膿性炎症（ドライブなど）; 慢性の非特異的（例えば、慢性骨髄炎）、特異的（骨や関節の結核）の炎症過程で、長期間治癒することができず、内臓（肝臓、腎臓）のアミロイド変性の恐れがあります。 四肢の組織の悪性腫瘍; 手足（手の第XNUMX指）の奇形、矯正できない後天的な奇形。 手術前の重要なポイントは、切断のレベルの選択です。 切断のレベルは、骨が切断された場所であり、切り株の長さとその機能を決定します。 さまざまな外科学校の代表者の間で、切断のレベルは同じではありません。 すべての多様性により、XNUMX つの主要な方向が区別されます: 損傷または病理学的病巣の部位に対して可能な限り遠位に切断レベルを移動します。 そのような切断は、原則として、戦時中に行われ、予備的であり（創傷の一次外科的治療のタイプと同様）、将来的に多くの犠牲者が出ることを考えると、ブラインド縫合なしで、または断端の遅延縫合で行われます。再切断または再建手術が表示されます。 断端は、一連のリハビリテーション操作の後に義足に適したものになり、個々の義足を作ることができます。 平時では、断端の組織に一次縫合を課すことによる切断にこの方法を使用することが可能です。 19. 輪状切断 円形切断は、四肢のすべての軟部組織がXNUMX回の円運動で骨に解剖されるという事実にあります。 骨が同じレベルで切断される場合、そのような切断はギロチンと呼ばれます。 切断のレベルでは、皮膚、皮下組織、筋膜、表面および深部の筋肉の収縮性は同じではありません。 表層から深層への組織の弾性の一貫した減少は、それらの円形の交差の後に、頂点が周辺に面するように（遠位に）円錐が形成されるという事実につながる。 さらに、多くの場合、その上部は骨の突き出たおがくずによって形成されます。 これにより、その後、鋭い円錐形の切り株が形成され、義肢には不向きになります。これは、一段階切断の主な欠点ですが、軍の現場条件、大規模な敗北、自然災害や大災害の際に使用されます。 シングル ステージの切断の利点は次のとおりです: シンプルさと実行の速度。 一段階の切断後に悪質な切り株が形成されると、その後、再切断の助けを借りてそれを修正する必要があります。 二段階円形切断。 XNUMX段階切断技術の特徴は、XNUMX段階で軟部組織を円形に切開することです。これにより、組織の特定の「予備」を作成して切り株を閉じ、悪質な切り株の形成を回避できます。 第一のポイントは、皮膚、皮下組織、表層、および自身の筋膜が切断ナイフの円運動で切断されることです。 この場合、収縮して近位方向にずれた皮膚のエッジが次の段階のガイドとなります。 XNUMX点目は、縮小した皮膚の縁に沿って、骨までのすべての筋肉を円を描くように解剖することです。 いわゆる「カフ」の形成によって、二段階切断中の鋭い円錐形の切り株の形成も防ぐことができます。 この目的のために、最初の瞬間の後、皮膚、皮下組織、および筋膜が筋肉から XNUMX つのブロックに分離され、「カフ」の形に折り返されます。 XNUMX番目の瞬間には、「カフ」の付け根のレベルで実行される筋肉の交差が含まれます。 「カフ」を下向きにまっすぐにした後、筋肉の横断面と骨のおがくずは、皮下組織のある皮膚と軟組織による表在筋膜によって緊張することなく閉じることができます。 XNUMX段階の円形切断。 XNUMX段階の円錐円形切断は、優れたロシアの外科医N.I.Pirogovによって提案されました。 その目的は、断端の信頼できる避難所に十分な一連の軟組織を作成することです。 切断の最初の瞬間には、皮膚、皮下組織、および筋膜の円形の切開が含まれます。 弾力性によって減少した皮膚のエッジは、その後のアクションのガイドです。 XNUMX番目のモーメントは、すべての筋肉の収縮した皮膚の端に沿って骨に円形に交差し、皮膚と表層の筋肉が近位方向に最大限に移動します。 XNUMX 番目の瞬間は、近位に移動した皮膚の端に沿って筋肉が骨に向けて円形に切開されることです。 この切断の利点は、骨のおがくずを軟組織で閉じて、補綴に適した切り株を形成できることです。この切断も比較的簡単です。 20.パッチワーク切断のテクニック 舌片が組織から切り取られ、その後、四肢の断端の創傷面が閉じられます。 フラップ切断は、シングルフラップとダブルフラップに分けられます。 すべてのタイプのフラップ切断の場合、フラップの長さは、切断のレベルで四肢の断面をカバーするのに十分でなければなりません。 フラップの長さを計算するには、円周の式を使用し、切断のレベルで円周を測定することにより、フラップの数とその比率に応じて、それぞれの初期の長さを決定します。 シングルフラップ切断のフラップの長さは、円周のXNUMX分のXNUMXに等しく、XNUMXフラップ切断の場合はXNUMX分のXNUMXにする必要があります。 異なる長さのフラップで XNUMX フラップ切断を実行する場合、それらの比率は異なる場合がありますが、それらの全長は切断レベルでの断面直径に対応する必要があります。 フラップを元の（推定）長さに切断する前に、皮膚の弾力性による収縮性を補正する必要があります;身体のさまざまな部分の皮膚の収縮性を反映する特別なテーブルがあります. フラップの構成に含まれる組織に応じて、切断はいくつかのグループに分けられます。 1.筋膜-プラスチック切断。 この場合、フラップの構成には、皮膚、皮下組織、およびそれ自体の筋膜が含まれます。 その利点は次のとおりです。切り株の形状の正確なモデリングの可能性。 モバイル術後の傷跡を取得します。 実装の比較的容易さ。 2. 皮膚、皮下組織、独自の筋膜に加えて皮弁の組成に筋肉が含まれる筋形成切断。 筋形成切断術では、血液とリンパ液の微小循環が良好なため、傷の治癒が早くなり、切り株が形成されます。 3. 骨膜切断術。 この方法は、骨膜も皮弁の構成に含まれているという事実にある。 このような切断は、特に子供や青年のすねに使用されます。これは、フラップの一部としての骨膜が、下腿の骨の端部と単一のブロックへの融合を確実にし、それらのずれと不均一な成長を防ぐためです。 高齢者では、フラップの構成に骨膜を含めると、断端のサポートが増加します。 4. 骨形成切断。 フラップは、骨膜で覆われた骨片で構成されています。 それらは下肢に使用され、体の全重量に耐えることができ、患者がより自由にプロテーゼを使用できるようにする切り株を作成することを目的としています。 切断後、切り株は長い間支えられていません。これは、浮腫、浸潤、初期瘢痕、および交差した神経伝導体とその終末の刺激を引き起こすその他の現象による切り株の端の痛みに関連しています。 骨のおがくずのサポートが失われるだけでなく。 骨膜カバーの欠如は、固有受容感覚の違反につながります。 「切り株のトイレ」には、止血と神経幹の治療が含まれます。 血管は切り株の端で結紮されます。 「幻肢痛」を防ぐための神経の切断。 21.トイレの切り株 血管結紮はXNUMXつの要素で構成されています：大口径と中口径の血管の結紮。 切断前に適用された止血帯（弾性包帯）を取り除くことなく、主要な動脈と静脈は手足の横断面に見られます。 信頼性を高めるために、大きな血管（大腿動脈、腋窩動脈）にXNUMXつの結紮糸を適用することをお勧めします。 小さい動脈では、XNUMXつで十分です。 血管は、大きな血管であっても、カットグット、つまり吸収性の縫合糸で縛られています。 シルクは、絶え間ない医学的監督の可能性を除いて、犠牲者が輸送される場合に使用されます。 XNUMX点目は、小口径容器の結紮です。 これを行うには、止血帯の圧力を弱めます。これにより、少量の出血と血管の「マーキング」が発生します。 このような場合の合字は、チッピングによって適用する必要があります。 切り株の端での良好な止血は、化膿、限局性壊死、粗い結合組織瘢痕を引き起こす可能性がある血腫の予防です。 神経を処理する方法。 神経の治療には多くの方法がありますが、その主な目的は、神経の末端での神経腫の形成を防ぐことです。 神経腫は再生成長の徴候であり、「生理学的保護手段」のカテゴリーに属します。 切断された神経に影響を与える機械的、化学的、熱的な方法があります。 リーベンの方法 - 神経断端を炭酸で凍らせる; Ferster 法 - 5% ホルマリン溶液を会陰に導入する。 神経の末端を熱焼灼器などで焼灼するゲドリー法。 以下の方法は、周囲の組織による神経腫瘍の癒着と圧迫を防ぐために、切断断端が完全に形成されるまで神経腫瘍の形成を遅らせることを目的としています。神経断端を神経上膜フラップで閉じるVeer法; リトガーの方法-神経の端をくさび形に切除し、続いて端を縫う。 チャップルの方法-神経上膜カフで神経断端を閉じる。 モシュコビッチ法-交差した神経を筋肉に縫合します。 Bardengeyerの方法-神経の末端部分からのループの形成。 提示された方法のいずれも、神経の末端での神経腫瘍の形成を妨げるものではありません。 神経腫が術後の瘢痕に「成長」するのを防ぐために、断端のトイレを行うときに、各神経を切断レベルの2〜3 cm上で切断します.神経の切断中の損傷を最小限に抑えるために、そしてその結果、結合組織の成長は大きな神経腫の形成につながらず、神経の切断は安全かみそりの刃の1回の動きで行われます。 神経を通過する前に、ノボカインの XNUMX% 溶液を神経上膜の下に注射する必要があります。 この操作の前に、神経を取り囲む組織を意図した交点のレベルまで慎重に離します。 切り株の幻肢痛を防ぐために、皮膚神経を含むすべての神経を上記の方法で短縮します。 切断は手術創の縫合で終わりますが、ガス壊疽が疑われる場合にのみ、断端は縫合されません。 22.頭蓋円蓋の地形的および解剖学的特徴といくつかの外科的手法 前頭 - 頭頂 - 後頭部領域の皮膚は、かなりの厚さと可動性の低さが特徴です。 皮下脂肪組織は、皮膚を腱ヘルメットに接続する結合組織中隔により細胞性です。 前頭頭頂後頭領域の血管からの止血は、軟組織を頭蓋円蓋の骨に指で押し付け、皮下組織を通過する血管と一緒に傷の周りの軟組織を順次縫合することによって行われます、血管の合金化に続いて、止血クランプを適用します。 皮下組織の下にある腱膜ヘルメットは、前頭筋と後頭筋を伸ばす腱であり、結合組織ブリッジによって皮膚にしっかりと接続されています。 弛緩した組織は腱膜の下にあります。 前頭 - 頭頂 - 後頭領域の次の特徴は、XNUMX層の繊維です。 骨膜下。 頭蓋骨は、前頭頭頂後頭領域と側頭領域で異なる構造を持っています。 最も薄いのは側頭骨の鱗で、海綿状の物質はほとんどありません。 この骨は非常に壊れやすいため、怪我の際にひび割れや骨折が発生する可能性が最も高くなります。 頭蓋円蓋の骨の特徴は次のとおりです。 1) 頭蓋冠に機械的ストレスに対する特別な耐性を与える「アーチ型」構造。 2) 「1 層」の骨。外側 (厚さ 0,5 mm まで) と内側 (厚さ約 XNUMX mm) のプレートで構成され、その間に海綿状の物質があります。 頭蓋骨とその内容物の手術中に、開頭術と呼ばれる頭蓋を開く必要があります。 切除法と骨形成法があります。 トレパネーションの切除方法では、特殊なカッターを使用して XNUMX つまたは複数のトレパネーション穴が適用され、続いて頭蓋内 (脳内) 焦点より上の必要なサイズの骨片を「かじり取る」または切断します。 手術が完了すると、骨欠損の上に軟組織が縫合されます。 骨形成トレパネーションは、骨の一時的な切除で行われます。 これは、骨膜を含む脚に骨フラップを形成することによって生成されます。 これにより、骨フラップを所定の位置に置いた後、手術の最後に欠損を閉じることができます。 頭蓋骨に対して行われる外科的介入の中で、創傷の一次外科的治療を強調することが特に必要です。 この手術は緊急手術であり、その技術は他の地域で使用されているものとは異なります。 頭蓋骨の傷には、貫通型と非貫通型の XNUMX 種類があります。 貫通性創傷は、硬膜に損傷がある創傷であり、硬膜の完全性の侵害を伴わない創傷は、非貫通性である。 硬膜は、脳の「内部環境」（酒を含むチャネルと空間、脳自身の血管、くも膜と脈絡膜）を外部から区切っています。 したがって、頭蓋骨の貫通傷の予後は常に非常に深刻であり、そのような損傷の間、重度の合併症がしばしば観察されます。 23.顔の地形的および解剖学的特徴 顔の領域は、手術を行う際に必要な多くの解剖学的および生理学的特徴によって区別されます。 これらには、化粧品の要件への準拠、多数の大きな血管と神経の表面的な位置、顔面骨格の骨の複雑な緩和、細胞空間の存在、副鼻腔を伴う感染した口腔および鼻腔が含まれます。 顔の切開の方向を選択するために特に重要なのは、顔面筋肉の神経支配を提供する顔面神経の枝の位置です。 顔面神経またはその大きな枝への損傷は、対応する筋肉群の麻痺、顔の外観の損傷、重篤な機能障害（兎眼、唾液分泌、発話障害）を伴います。 顔面の茎乳突孔からの顔面神経の出口点は、外耳道の 1,5 ～ 2 cm 下の耳たぶの付け根に突き出ています。 耳下腺唾液腺の厚さに浸透した後、神経は枝に分かれ、腺のカプセルに耳下腺神経叢を形成します。 顔面神経の枝のXNUMXつのグループは、後者（大きなカラスの足）から出発し、耳珠から顔面の筋肉まで放射状に向かいます。 1番目のグループ-2〜4個の側頭枝：軌道の上端まで前方に移動します。 2番目のグループ - 3〜4個の頬骨枝：頬骨の真ん中から眼窩の外縁まで斜めに。 3番目のグループ - 3〜5個の頬側枝：頬を横切り、頬骨の下から鼻翼と上唇まで。 第4グループ - 下顎の辺縁枝; 第5グループ - 頸部枝：下顎から首までの角度の後ろ。 顔面神経の枝は、対応する領域の皮下組織の深層を通過するため、皮下組織の皮膚と表層を解剖するときに、それらの損傷を回避できます。 特に顔の外側部分の深い切開は、耳珠から放射状に向けられています。 三叉神経の枝が顔に入る開口部は、軌道の上端の内側と中央のXNUMX分のXNUMXの境界に沿って描かれた垂直線上に投影されます。 眼窩上枝の場合 - 軌道の上端; 眼窩下枝の場合 - 眼窩の下端から0,5〜1 cm下。 精神枝の場合 - 下顎の下縁と歯槽縁の間の距離の真ん中にあります。 顔の軟部組織の傷の一次外科的治療は、同時に、可能な限り早い時期に行われます。 舌が怪我をしているときは、舌の傷を縦方向にのみ縫合することが重要な役割を果たします。これが舌の機能を維持する唯一の方法だからです。 多数の静脈と静脈叢が、感染の拡大と顔面の化膿病巣に重要な役割を果たしています。 これらの静脈の血栓性静脈炎では、感染が吻合部に沿って頭蓋内洞系に広がる可能性があります。 これは、静脈血栓症における血流の方向の変化によって促進されます。 顔の骨格は、その土台である「ベアリング」構造を表しています。 頭蓋骨の顔面部分の骨の損傷は、深刻な変形につながる深刻な損傷です。 骨片の固定は、骨の外科的治療が完了した後、軟部組織を縫合する前に行われます。 24.首の三角形と筋膜 舌骨の本体のレベルで描かれた水平面によって、前頸部は舌骨上領域と舌骨下領域に分割されます。 舌骨上領域に位置する筋肉は口腔の底を形成します。この領域では、XNUMX つの三角形が区別されます。対になっていないオトガイ下三角形、対になっている左右の顎下三角形です。 舌下領域は、正中線によって左右に分けられます。 両側に、XNUMX つの大きな三角形と XNUMX つの長方形が区別されます。 中点三角形は、正中線、顎二腹筋の後腹、および胸鎖乳突筋の前縁によって形成されます。 外側の三角形-胸鎖乳突筋の後端、鎖骨の上端、僧帽筋の外側の端。 中点三角形では、XNUMXつの三角形が形成されます-肩甲骨-気管と肩甲骨-舌骨（眠い三角形） 首の筋膜。 首には5つの筋膜があります。 首の最初の筋膜-表面筋膜は筋肉起源であり、首のすべての部分に見られます。 首の前面では、この筋膜は、脂肪組織がいくつかのプレートに蓄積することによって層状になります。 首の4番目の筋膜（それ自体の筋膜の表面シート）は、密なシートの形で、前部と後部の両方を含む首全体を囲んでいます。 顎下腺、胸鎖乳突筋、僧帽筋の周囲で、この筋膜が裂けて鞘を形成します。 4番目の筋膜（首の自身の筋膜の深いシート）は筋肉起源です。 これは、舌骨と鎖骨の間に張られた薄いが緻密な結合組織プレートです。 端では、この筋膜は肩甲骨-鎖骨下筋によって制限され、正中線近くではいわゆる「首の長い筋肉」によって制限されており、形は台形に似ています。 XNUMX番目の筋膜（子宮頸管内）は、一次腔の内層を形成する組織の派生物です。 この筋膜には、頭頂葉と内臓のXNUMX枚のシートがあります。 内臓層は首の器官を覆っています：気管、食道、甲状腺、それらのための筋膜カプセルを形成します。 頭頂層は、総頸動脈、内頸静脈、迷走神経からなる首の臓器と神経血管束の複合体全体を取り囲んでいます。 臓器の前方にある第XNUMX筋膜の頭頂葉と内臓のシートの間に、スリット状の細胞空間が形成されます-内臓前（前内膜、気管前）。 首のXNUMX番目の筋膜の後ろ、それとXNUMX番目の筋膜の間には、繊維の層、つまり後内臓（空間後内臓）空間もあります。 5番目の筋膜（椎骨前）はmmをカバーしています。 頸椎の前面にある長いコリ。 この筋膜は結合組織由来です。 横方向に続き、鎖骨下動静脈とともに腕神経叢のケース（筋膜鞘）を形成し、僧帽筋の縁に達します。 第 XNUMX 筋膜と脊椎の前面の間に骨繊維鞘が形成され、主に首の長い筋肉で満たされ、ゆるい繊維でそれらを取り囲んでいます。 25.胸部リンパ管と頸動脈の頸部のトポグラフィー 総頸動脈は首にある主動脈です。 彼女は、迷走神経と首の下半分の内頸静脈とともに、胸鎖乳突筋に投射されます。 甲状軟骨の上端のレベルより少し下で、動脈は筋肉の前縁の下から出て、内頸動脈と外頸動脈に分かれます。 動脈の分岐点は甲状軟骨のノッチのレベルにあり、首の頸動脈三角に投影されます。 この三角形の中で、総頸動脈とその両方の枝の両方が最も露出しやすいです。 総頸動脈の古典的な投影線は点を介して描かれ、その上部は下顎の角度と乳様突起の頂点の中間に位置し、下部は左側の胸鎖関節に対応します。右側の胸鎖関節から0,5cm外側にあります。 外頸動脈と内頸動脈を検証（特定）するために、次の機能が使用されます。内頸動脈は、後方だけでなく、原則として、外頸動脈から横方向（外側）にも配置されます。 枝は外頸動脈から離れますが、内頸動脈は首に枝を与えません。 分岐部の上の外頸動脈の一時的なクランプは、脈動の消失につながります。 側頭筋およびa。 触診で簡単に判断できる顔面神経。 30％の症例で損傷した場合の総頸動脈または内頸動脈の強制結紮は、脳循環の重度の障害による死亡につながることを覚えておく必要があります。 同様に好ましくないのは、分岐血栓の発生の予後です。これは、外頸動脈の結紮レベルの誤った選択で発生することがあります。 この合併症を避けるために、外頸動脈の結紮は、その最初の枝の起点の上に適用する必要があります - a. 上甲状腺。 胸部リンパ管の頸部のトポグラフィー 胸管の頸部の損傷は、交感神経切除術、脳梁切除術、鎖骨上リンパ節の除去、総頸動脈からの動脈内膜切除術の際に観察されます。 胸管の完全性の違反の主な臨床症状は、乳び漏出 - リンパの流出です。 乳糜漏を排除するための対策は、傷のタンポナーデまたは損傷した管の端の結紮です。 近年、損傷した胸管の端と内頸静脈または椎骨静脈との間にリンパ静脈吻合を課す手術が使用されてきた。 胸管は、通常、胸鎖乳突筋の内側境界に沿って、損傷の修復またはカテーテル挿入とドレナージのためにアクセスされ、隔離されます。 胸管の頸部は直接検査のためにアクセスするのが難しいことを強調する必要があります。 26. 気管切開 気管切開術は、気道の上にある部分が閉塞した場合に肺への即時の空気アクセスを提供するために、管腔にカニューレを導入して気管を開く操作です。 気管切開の古典的な適応症：気道の異物。 喉頭および気管の創傷および閉鎖損傷における気道の開通性の障害; 感染症における喉頭の急性狭窄; 特定の感染性肉芽腫を伴う喉頭の狭窄; 非特異的炎症性疾患（膿瘍性喉頭炎、喉頭扁桃炎、偽クループ）における喉頭の急性狭窄; 悪性および良性腫瘍によって引き起こされる喉頭の狭窄（まれに）; ストローマ、動脈瘤、首の炎症性浸潤による外側からの気管輪の圧迫; 気管粘膜の化学火傷後の狭窄。 気管切開には、一般的な手術器具と特殊な器具セットの両方が必要です。 後者のセットには、通常、気管切開カニューレ (Luer または Koenig)、Shes-signac の鋭い単歯の気管切開フック、甲状腺の峡部を押し戻すための鈍いフックが含まれます。 カニューレ (トルソーまたはウルフソン) を管腔に挿入する前に、気管切開の端を押すための気管拡張器。 気管の開口部の場所と甲状腺の峡部に関連して、気管切開には上、中、下のXNUMXつのタイプがあります。 上部気管切開では、XNUMX 番目と XNUMX 番目の気管リングが甲状腺峡部の上で切断されます。 中間気管切開術では、甲状腺の峡部が解剖され、XNUMX 番目と XNUMX 番目の気管リングが開かれます。 下部気管切開では、XNUMX 番目と XNUMX 番目の気管リングが甲状腺峡部の下で開かれます。 上部気管切開術では、甲状軟骨の中央の高さから 5 ～ 6 cm 下を切開します。 首の「白い線」はプローブに沿って解剖され、気管の前にある長い筋肉が側面に飼育されます。 甲状腺軟骨のすぐ下で、第4筋膜の内臓シートが横方向に切開され、甲状腺峡部が気管に固定されます。 下部気管切開では、皮膚と皮下組織の切開は胸骨の頸部ノッチの上端から始まり、5〜6cm上向きに行われます。 首の2番目の筋膜を切開し、胸骨上窩の神経間腔の組織を鈍く層状にし、必要に応じて包帯を巻いて、ここにある胸骨上窩を交差させます。 プローブに沿って第 3 筋膜を切断し、胸骨舌骨筋と胸骨甲状筋を離します。 峡部の下で、第 4 筋膜を切開し、峡部を上方に移動させて、第 4 ～ 5 の気管リングを露出させます。 咳反射を抑えるために気管を開く前に、注射器で管腔に 1% ジカイン溶液 1,5 ～ 2 ml を注入することをお勧めします。 気管の開放は、縦切開または横切開のいずれかによって行うことができます。 気管の縦方向の解剖中、メスは気管の表面に対して（垂直ではなく）鋭角に保持され、腹を上にして、甲状腺の峡部から移動することによって気管穿刺後に2つのリングが交差します。壁を「引き裂く」かのように、内側を外側に向けます。 27.甲状腺の地形解剖学と手術手術 甲状腺は、5つの側葉と峡部で構成されています。 外側葉は、甲状腺および輪状軟骨と気管の側面に隣接しており、6〜2個の気管リングの下極に到達し、胸骨の上端に3〜4cm到達しません。 峡部は気管の前、XNUMX番目のリングのレベルにあります。 甲状腺の外側葉の後内側表面は、反回神経が位置する食道-気管溝に隣接しています。 このゾーンでは、反回神経が損傷すると失声症が発症する可能性があるため、甲状腺腫瘍の剥離には特別な注意が必要です。 首の神経血管束は、腺の外側葉の外側のセクションに隣接しています。 腺への血液供給は、外頸動脈と鎖骨下動脈の枝によって行われます。 外頸動脈から生じる対になった上甲状腺動脈は、後面から外側葉の上部極に接近し、主に腺の前部で分岐します。 鎖骨下動脈（甲状頸動脈）から生じる対になった下甲状腺動脈は、外側葉の下極に接近し、主に腺の後部に枝を供給します。 最も一般的な甲状腺手術の 1 つは、甲状腺摘出術です。 これは、甲状腺の被膜下亜全摘術と呼ばれます。 外科的アクセスは、横方向の皮膚ひだの2つに沿って長さ8〜1cmの胸骨の頸部切痕の上2〜4cmの水平弓状切開によって行われる（「カラー」切開）。 軟部組織を解剖するときは、血管の完全な結紮が行われます。 皮膚、皮下組織、表在筋膜を含む結果として生じるフラップは、鈍い方法で剥がされ、上下に繁殖します。 胸骨舌骨筋は横方向に交差しています。 筋肉を正中線から離し、首の第 XNUMX 筋膜の頭頂葉を解剖します。 解剖された筋膜の端を鈍い方法で移動させることによって、彼らは甲状腺へのアプローチを提供し、手術技術を実行し始めます。 右葉が解放された後、甲状腺の峡部がプローブに沿って（または指の制御下で）交差します。 峡部が解剖されると、止血クランプが順次適用されます。 まれに、峡部がクランプ間で交差し、続いてその組織を縫合し、結紮糸を締めます。 これに続いて、腺の右葉の組織の「舟状」切除が行われ、指の制御下で行われます。 腺の下の指でメスの動きを制御することにより、反回神経と副甲状腺が後ろに隣接しているため、「危険な」ゾーンと見なされる領域に腺組織の狭いプレートが残ります。 甲状腺の残りは、甲状腺機能低下症を予防するのに十分でなければなりません。 腺の左実質の内側および外側の縁は、XNUMXつの弁の形で互いに縫合されています。 除去された腺のベッドと残りの切り株は、胸骨甲状筋によって覆われています。 28.首の傷の一次外科的治療の特徴 首 - 上縁が下顎の下端、乳様突起の上部、および上項線に沿って走る領域。 下の境界は、胸骨の頸部切痕、鎖骨の上端、および肩甲骨の肩峰突起とVII頸椎の棘突起を結ぶ線に対応します。 後前頭面から分離された首の前部には、気管、食道、甲状腺、神経血管束などの臓器があり、胸管は横突起を通過する頸椎にあります。 首の後ろには、密な筋膜ケースに囲まれ、頸椎に隣接する筋肉のみがあります。 首の傷には、次の特徴があります。組織の大きな変位により、傷のチャネルが曲がりくねり、傷の内容物が流出しにくくなります。 多くの場合、首の大きな血管と臓器への同時損傷が観察されます。 喉頭、気管、食道の傷は、外側からだけでなく、内容物によっても感染します。 気道への血液の吸引、窒息の可能性。 創傷チャネルは広く開かれ、切開の方向は創傷の局在に応じて選択されます。 首の内側部分では、胸鎖乳突筋の領域では横方向の切開が好ましい - その繊維の方向に対応する縦方向の切開。 首の外側部分では、横方向または斜めの横方向の切開が行われます（鎖骨または鎖骨下血管および腕神経叢に沿って）。 瘢痕の結果として拘縮が形成される可能性があるため、軟部組織は控えめに切除されます。 大きな血管や神経への損傷の危険性を考慮して、傷の深さの組織を非常に慎重に切除しました。 静脈を横断する必要がある場合は、空気塞栓症を防ぐために事前に包帯を巻いておきます。 首の外側の三角形で操作を行うときは、成人では胸膜のドームが鎖骨から3cm上に突き出ていることに注意してください。 開いた細胞空間はすべて慎重に排出されます。 喉頭と気管の傷の外科的治療は、損傷した組織の経済的な切除と気管切開の義務的な賦課から成ります。 損傷した咽頭と食道は、合成糸を使用した二列縫合糸で縫合され、その後、傍食道および咽頭周囲組織だけでなく、後縦隔も排出されます。 29.胸部の手術と地形解剖学 胸部領域の上縁は、胸骨柄、鎖骨、肩甲骨の肩峰突起の上端に沿って走り、さらにVII頸椎の棘突起まで続きます。 下縁の下とは、胸骨の剣状突起から肋弓の縁に沿って、次にXII肋骨の下縁に沿ってXII胸椎の棘突起までを通る線を意味します。 胸腔には漿液嚢が XNUMX つあります。XNUMX つは胸膜、XNUMX つは心膜です。 縦隔は胸腔内の胸膜嚢の間に位置し、心膜を含む心臓、気管の胸部、主気管支、食道、血管および神経を含む臓器の複合体が配置されています。大量の繊維。 ドームを備えた横隔膜は胸部に高く突き出ており、その結果、胸部の下縁は胸腔の下縁よりもかなり下に位置しています。 胸部の前面と後面は、中腋窩線に沿って条件付きで分割されます。 それぞれに条件付きで 5 つの解剖学的領域を割り当てます。 前面 - 前正中線（傍胸骨線によって側面が制限されている）とペア（左右）の前上部と前下部（それらの間の境界は大胸筋の下端に沿って走っています）。 後面には、後部正中線（傍脊椎線によって横方向に制限されている）、および対になった後部 - 上部および後部 - 下部領域（後者の間の境界は肩甲骨の角度のレベルで走る）があります。 胸壁がこれらの領域に分割されるのは、骨底と軟組織層の構造の違いによるものです。 前上部外側領域には、よく発達した大胸筋と小胸筋が組み込まれており、筋肉間繊維が豊富で、乳腺は表層に位置しています。 鎖骨と小胸筋の上端の間、大胸筋の下に、鎖骨三角筋が分離されています。 この三角形では、筋膜の葉 (筋膜鎖骨胸筋) の下に鎖骨下動脈、静脈、腕神経叢があります。 神経血管束が鎖骨に近接していると、鎖骨の断片が移動したときに動脈と静脈に損傷が生じます。 胸壁の下部では、腹壁の筋肉（腹直筋、外腹斜筋）が前面に取り付けられています。 筋肉の表層の後ろには広背筋が形成され、その下に前歯状筋と後歯状筋があります。 胸壁の筋肉の深層は、主に肋間腔を満たす外肋間筋と内肋間筋によって表されます。 この場合、外肋間筋は、肋骨の結節（椎骨の横突起の近く）から肋骨の軟骨への移行線までの長さに沿って観察されます。 肋骨の軟骨部分全体で、それらは密な線維性靭帯（lig。Intercostale externum）に置き換えられます。 内肋間筋は、胸骨の端から肋角までの肋間スペースを占めています。 残りの長さ (肋骨角から脊椎まで) では、内肋間筋は内肋間靭帯 (lig. intercostal internum) に置き換えられます。 30. 乳房の解剖学と手術 乳腺は、胸骨傍線と前腋窩線の間のIII-VI肋骨のレベルで女性に位置しています。 胸部の表面筋膜は、乳腺のカプセルを形成する第 15 肋間スペースのレベルで 20 つのシートに分割され、鎖骨と融合して結節を形成します。 サスペンソリウムマンマエ。 カプセルは、乳頭から放射状に腺の小葉の間の深さに入る拍車を発します。 通常、クローブは XNUMX ～ XNUMX 個あります。 結合組織中隔に平行して、乳腺のそれらの排泄管も方向付けられています。 腺の結合組織間質は、表層筋膜と乳腺を覆う皮膚に関連しています。 乳がんは、悪性腫瘍の最も一般的な部位のXNUMXつです。 乳腺の悪性腫瘍の成長は、隣接する組織（皮膚、自身の筋膜、筋肉、肋骨）の発芽、リンパ管およびリンパ節への浸透を伴います。それら（腫瘍細胞の転移）、したがって、リンパドレナージの方法を知ることは重要です。 リンパ液の排出と腫瘍細胞の拡散のための最も重要な経路は腋窩経路です。 乳がんでは、いくつかのタイプの外科的介入が主に使用されます。 拡大された根治的乳房切除術; 大胸筋を温存する乳房切除術。 乳腺の切除（拡張セクター切除、四分円切除術）。 根治的乳房切除術は、次の 5 つの段階で構成されます。 健康な組織内の乳房腫瘍の除去; 所属リンパ節の除去; 傷を縫合します。 皮膚切開は、触知可能な腫瘍の端から少なくとも 6 ～ XNUMX cm 離して行う必要があります。 皮膚を切断した後、内側から胸骨の中央、外側 - 広背筋の端まで - 鎖骨まで、下 - 上腹部まで切開の縁を準備します。 準備した皮膚の繊維の太さは 5 ～ 7 mm を超えてはなりません。 第XNUMX段階は、アブラストの主要な方法論的原則のXNUMXつである「外科的介入の解剖学的ケーシング」に基づいています。 この原則を守って、腫瘍の広がりを制限する適切な筋膜鞘内で手術する必要があります。 第XNUMX段階は、分離された薬物全体を単一ブロックで除去するか、胸筋で乳腺のブロックを除去せずに、腋窩に続く筋膜脂肪茎に「ぶら下がっている」かのように完了します。すべての地域 (腋窩) リンパ節を削除します。 抗芽球薬の原理を考慮して、乳癌の電気外科手術法がよく使用されます。 操作の第 XNUMX 段階。 それは手術創を閉じることにあります。 可能であれば、傷の端をまとめて縫います。 傷の周囲に沿って傷の端をわずかに引っ張ると、下剤の切開が皮膚に市松模様で行われます。 31.胸腔の臓器への手術によるアクセス オンライン アクセスの要件は、介入対象の解剖学的アクセシビリティと、手術のすべての段階の技術的実現可能性です。 胸腔の臓器へのすべてのアプローチは、胸膜外と経胸膜のXNUMXつのグループに分けられます。 胸膜外アクセスを実行するとき、縦隔の解剖学的構造の露出は、胸膜腔の減圧なしで発生します。 これらのアクセスを実行する可能性は、胸膜の前縁と後縁の位置と比率によって決まります。 経胸膜アクセスでは、XNUMX つまたは XNUMX つの (いわゆる経二重胸膜アクセスで) 胸腔が開かれます。 経胸膜アクセスは、縦隔の臓器と肺の両方の手術に使用できます。 縦方向の胸骨切開を行うために、胸骨の上の正中線に沿って、胸骨の柄の2〜3 cm上から始まり、剣状突起の3〜4cm下で終わる皮膚切開を行います。 次に、胸骨の骨膜を切開し、ラスパイターで切開線の側面に2〜3mm移動させます。 傷の下部では、腹部の白い線が数センチメートル切開され、胸骨の後面と横隔膜の胸骨部分の間に鈍い方法でトンネルが形成されます（指、綿棒で） 。 Buyalskyの肩甲骨で（または別の方法で）下にある組織を保護し、縦方向の胸骨切開を行います。 縦隔胸膜を損傷しないようにしながら、エッジはスクリューリトラクターで側面に広く繁殖されます。 手術の終了後、胸骨の端が比較され、特別なブラケットまたは強力な縫合糸で固定されます。 XNUMX番目またはXNUMX番目の肋間スペースのレベルでの前外側切開。 これは、最も一般的に使用される「標準」アクセスの XNUMX つです。 切開は胸骨傍線から開始し、肋間腔に沿ってそれを続け、後腋窩線に至ります。 胸壁の表層を解剖した後、傷の端をフックで離し、肋間筋と対応する肋骨を露出させた後、肋間筋と胸膜の解剖に進みます。 横からアクセスすると、傍脊椎から鎖骨中央線まで V-VI 肋骨に沿って胸腔が開かれます。 後外側アプローチを実行します。 軟部組織の切開は、III-V 胸椎の棘突起のレベルで始まり、傍脊椎線に沿って肩甲骨の角度 (VII-VIII 肋骨) のレベルまで続きます。 肩甲骨の角度を下から丸めて、VI肋骨に沿って前腋窩線まで切開します。 肋骨にすべての組織を順次解剖します。 胸腔は、肋間腔に沿って、または切除された肋骨のベッドを通して開かれます。 操作上のアクセスを拡大するために、XNUMX つの隣接する肋骨の頸部の切除がしばしば行われます。 横胸骨切開術は、臓器だけでなく、縦隔の血管およびその近くの領域も露出する必要がある場合に使用されます。 切開は、一方の側の中腋窩線から胸骨を通り、反対側の中腋窩線までの第 XNUMX 肋間スペースに沿って行われます。 32.胸部臓器の傷：ショック、血胸 乳房手術の最も一般的な原因のXNUMXつは傷です。 これらは、銃器や刃物の直接的な衝撃だけで発生するわけではありません。臓器は、胸部の骨フレーム（肋骨、胸骨）の断片によって損傷を受けることが多く、これが追加の損傷源になります。 すべての胸部損傷は、次の XNUMX つのグループに分けられます。 1）非浸透性-胸腔内筋膜に損傷を与えることなく; 2）貫通 - 胸腔内筋膜と壁側胸膜がこの筋膜に隣接している場所に損傷を与えています。 傷を貫通するための傷チャネルの方向は異なる場合があります。 最も危険なのは正中線近くの矢状損傷です。これらの場合、心臓や大きな血管（大動脈、大静脈、肺動脈）が損傷することが多いためです。 胸部の穿通性創傷（外科的創傷を含む）の治療方法は、合併症（外傷性ショック、出血、感染症）を予防し、機能障害の発症を修正することを目的としています。 ショック。 胸部の穿通性外傷に起因するショックの経過は、心肺障害の症候群の症状を特徴とします。 ショックの発生現象は、血胸および気胸の負傷者で最も深刻です。 これらの場合、重度の呼吸障害が発生し、ガス交換に深刻な障害を引き起こします。 ショック対策は、呼吸器疾患との闘い、痛みの要因の排除、失血の補償、代謝の修正を目的としています; ヴィシネフスキーによる迷走神経交感神経遮断は、ショック対策のXNUMXつとして使用されます。 血胸。 胸腔内の血液の蓄積は、心臓、肺血管、縦隔の主血管の損傷による内出血、および胸壁の血管の損傷の結果です。 多くの場合、血胸は胸膜腔への空気の侵入と組み合わされます。 この状態は血気胸と呼ばれます。 血胸は遊離していることも、（癒着がある場合は）嚢胞化していることもあります。 小さい - 肋骨 - 横隔膜洞内に割り当てます。 中央 - 前のIV肋骨の高さまで。 合計 - 横隔膜から胸膜のドームまで。 出血が止まったか継続しているかを判断するために、ルベルア・グレゴワール試験が使用されます。穿刺針で胸腔から吸引された数ミリリットルの血液が試験管に注がれます。 急速な血液凝固は進行中の出血を示し、非凝固は停止を示します。 出血が止まったら、胸膜穿刺による胸腔内の血液の除去と抗生物質の投与が必要です。 肋間動脈と内胸動脈の損傷による出血が持続する場合は、緊急開胸が必要です。 その実施後、胸腔の修正が続けられ、損傷した血管が発見され、それに結紮が適用されます。 33. 気胸 これは胸膜腔内の空気の蓄積です。 創傷気胸では、空気はXNUMXつの方法で胸膜腔に入る可能性があります。壁側胸膜（外部気胸）の損傷を伴う、貫通性創傷のある胸壁の穴から。 損傷した気管支（内部気胸）を介して。 気胸には、閉じた状態、開いた状態、弁膜症のXNUMX種類を区別するのが通例です。 気胸が閉じていると、損傷時に空気が胸膜腔に入ります。 これは、患側の肺の無気肺につながります。 サイズが小さい創傷チャネルの壁が崩壊した結果、壁側胸膜の開口部が閉じ、胸膜腔が大気から分離する。 開放性気胸は、胸壁の隙間のある傷でより頻繁に発生します。 これにより、胸膜腔と大気の間の自由なコミュニケーションが形成されます。 開放性気胸は非常に深刻な状態につながり、犠牲者の死に至ることがよくあります。 開放性気胸の応急処置は、傷口に無菌閉鎖包帯を適用することです。 開放性気胸の外科的治療は、胸壁の傷を緊急に外科的に閉鎖し、胸腔をドレナージすることであり、その目的は肺を完全に拡張することです。 手術は胸壁の傷の一次外科的治療から始まります。これは控えめに行われ、明らかに生存不能な組織のみを切除します。 進行中の内出血の徴候がない場合、開胸術は行われず、胸壁欠損の外科的閉鎖が開始されます。 開いた気胸で胸壁の傷を縫合する技術。 胸膜腔の密封は、XNUMX列の縫合糸を適用することによって達成されます。 最初の列は処女膜-筋肉の縫合糸で、カットグットで適用されます。 強度を高めるには、壁側胸膜、胸腔内筋膜、肋間筋を縫合糸に含める必要があります。 縫合糸を締めるとき、それらは、創傷の縁を覆っている壁側胸膜のシートの互いに接着を達成しようとします。 縫合糸の XNUMX 列目は、胸壁の表面の筋肉に配置されます。 この場合、２列目の縫い目が１列目の縫い目の隙間に突出していることがより密着性を高める上で望ましい。 XNUMX列のステッチで何層もの筋肉を縫うことができます。 表面的な筋肉を縫合するときは、縫合糸に自分の筋膜を含めることが不可欠であり、通常は合成糸が使用されます. 創傷の縁に沿った肋間筋の「欠損」またはそれらを引き寄せることができず、広範囲の損傷がある場合、隣接する肋骨を捕捉する厚いカットグットで縫合することにより、隣接する肋骨を軟組織の残骸に近づけます。 次のステップは、胸壁を動員することです。 胸壁に比較的大きな欠陥がある場合、傷の上下にあるXNUMXつまたはXNUMXつの肋骨を切除することにより、傷の縁を動かすことができます。 このような動員の後、通常、軟部組織をまとめることができ、開いた気胸をXNUMX列の縫合糸で縫合します。 34. 開放性気胸の欠損を閉鎖する方法。 肺気腫。 肺の傷を縫合する 開放性気胸の胸壁欠損を閉鎖するプラスチック製の方法。 傷に隣接する筋肉から切り取られた脚の筋肉弁による形成手術。 表面的な筋肉がほとんどない胸部の下部に局在する傷の場合、横隔膜固定術を使用できます-横隔膜を引き上げて、全周囲の胸膜腔の傷の端に縫合します。 肺固定術 - 肺を引き上げて傷口に縫合します。 弁膜性気胸は、傷の周囲の組織から弁が形成されたときに発生し、吸気時に空気が胸膜腔に入り、呼気時に弁が閉じて胸膜腔から空気が放出されなくなります。 弁性気胸では、胸膜腔の減圧と縦隔の急激な変位の排除があります。 これを行う最も簡単な方法は、鎖骨中線に沿った第 XNUMX 肋間腔に太い針で胸膜腔を穿刺することです。 胸壁が損傷したときに発生する弁性気胸の外科的ケアは、最初の外科的治療中に軟部組織から弁を切除し、傷を縫合することからなる。 気管支損傷に伴う内弁性気胸では、中腋窩線または後腋窩線に沿った第XNUMX～XNUMX肋間にドレーンを挿入し、積極的に胸水を吸引することができます。 肺気腫。 これは繊維への空気の侵入であり、皮下と縦隔のXNUMXつのタイプがあります。 皮下気腫は、外弁性気胸で形成されます。 それは危険をもたらすことはなく、空気の摂取源を取り除いた後に溶解します。 縦隔気腫は、空気が縦隔胸膜の欠損を介して胸腔から縦隔組織に入ると発生します。 空気が縦隔の繊維に蓄積すると、心臓や太い血管（主に静脈）が圧迫され、呼吸が困難になります。 治療は、前縦隔の緊急ドレナージにある。 これを行うには、胸骨上窩に縦方向または横方向の切開を行い、そこから外科医が前縦隔の組織を鈍く貫通し、排液を導入します。 肺の傷を縫合します。 肺の表面に浅い傷がある場合、出血を止めるには、合成糸または絹糸を使った細い丸い針でいくつかの断続的な縫合を行うだけで十分です。 縫合糸の噴火を防ぐために、Tigel-Melnikov技術が使用されます。その特徴は、肺実質の厚さを通して創傷の端に沿って「支持」糸を予備的に保持し、次に中断を適用することです。それらの外側を縫合し、傷の底の下を通過します。 出血を伴う肺組織へのわずかな損傷で、くさび形の切除が行われます。 その実装のために、XNUMXつの止血クランプが創傷の両側の肺組織に適用されます。 内側を向いているクランプの端に沿って、肺の患部がくさびの形で切除されます。 その後、ねじれシームがクランプを介して適用され、クランプが徐々に締められると、シームループの下から慎重に取り外されます。 35.胸部の貫通傷による心膜と心臓の損傷。 乳び胸。 胸膜膿胸 心臓の損傷はXNUMXつのグループに分けられます。非貫通性-心内膜に損傷を与えることはありません。 浸透-心外膜への損傷を伴う。 心臓の損傷による出血は胸膜内に起こることがよくあります。 心筋腔への出血により、心タンポナーデが発症する可能性があります。 タンポナーデを脅かす緊急援助は心膜穿刺です。 穿刺は太い針で行います。 マルファン法では、剣状突起の下で厳密に正中線に沿って穿刺を行い、針を下から上に4 cmの深さまで動かし、その端を後方に曲げます。 Pirogov-Delorme法によれば、胸骨の左端の1,5番目から2番目の肋間腔の内側方向に胸骨の後ろでXNUMX〜XNUMXcmの深さまで穿刺が行われます。 ラリーによると、針は左第1,5肋軟骨の付着部と剣状突起の基部との間の角度に2〜XNUMX cmの深さで注入され、次に胸壁と平行に上向きに偏向されます。 カーシュマン法によれば、穿刺は胸骨の端から4〜6 cm後退して、XNUMX番目の肋間腔で行われます。 針は内側方向（心尖に向かって）に通されます。 心臓を修正するときは、前面と一緒に後面を調べる必要があります。 検査は、左手の手のひらを心臓の上部の下に持ってきて、それを傷にわずかに「脱臼」させることによって行う必要があります. 心臓の傷を縫合するために、丸い（できれば非外傷性の）針が使用されます。 縫合糸は合成糸を使用しています。 心臓の心室の壁の縫合糸は、心筋の厚さ全体を捉える必要がありますが、血栓の形成を避けるために、糸が心臓の空洞に浸透してはなりません。 心臓の小さな傷では、中断された縫合糸が適用され、かなりの大きさの傷では、マットレス縫合糸が使用されます。 乳び胸は、胸管またはその支流が損傷したときに胸膜腔にリンパ液が蓄積することです。 保守的な方法には、リンパ液の除去を伴う胸膜腔の繰り返しの穿刺が含まれます。 リンパ漏および乳び胸の外科的治療は、胸管の端を薄い絹の結紮で結紮する経胸膜（通常は右側）開胸術によって行われます。 縦隔の組織および食道の内容物の胸膜腔への侵入は、化膿性縦隔炎および胸膜炎の発症につながります。 胸腔の修正中に発見された食道の穿通性外傷は、縫合の対象となります。 食道の傷は、その内腔が狭くなるのを避けるために横方向に縫合されます。 手術は胸膜腔または縦隔のドレナージで終了します。 胸膜膿胸は、胸膜腔内の膿の集まりです。 急性蓄膿症の外科的治療は、化膿性の内容物を取り除き、肺の拡張を確実にするために胸膜腔を排出することから成ります。 蓄膿症がない場合、膿は肋骨静脈洞に蓄積します。 この場合の穿刺は、肩甲骨または後腋窩線に沿ったXNUMX番目の肋間腔で行われます。 小さな嚢胞性膿胸では、膿瘍の局在化はパーカッションおよびレントゲン写真で確立されます。 穿刺部位は、化膿性空洞の下縁近くが選択されます。 36.ヘルニアとその発生場所 前外側腹壁のヘルニアは一般的な病気です（男性の最大7％、女性の最大2,5％）。 多くの場合、ヘルニアの内容物の侵害があり、緊急の外科的治療が必要であり、計画された手術と比較してはるかに高い死亡率を伴います。 腹部の前外側壁の境界は次のとおりです。肋骨のアーチの上部と胸骨の剣状突起。 鼠径部のひだ、恥骨結節、恥骨結合の上端の下。 右側と左側の境界線は、XIリブの端と腸骨稜を結ぶ垂直線です（レスガフタ線）。 前外側腹壁の基礎は4対の筋肉です：左右に、外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋。 縦方向に配向した繊維を伴う腹直筋の前。 後ろには背骨をまっすぐにする筋肉があります。 これらの筋肉はすべて、腹部の臓器が囲まれたリングを形成します。 筋肉は常に特定の緊張状態にあり、体の水平位置ではなく、立った状態でより顕著になります。 背骨をまっすぐにする筋肉を除いて、ほとんどの腹筋は収縮中に腹腔の容積を減らします。 筋線維の力の作用点を統合する、筋肉内の腱ブリッジが応力ベクトルを決定します。 腹壁の筋肉の緊張と、血液で満たされた実質器官および蠕動性の中空腹部器官の弾力性との組み合わせが、腹腔内圧の発生を決定します。 腹腔内圧の値は、水柱の15〜150 mmの範囲であり、腹部の筋肉の緊張と腹部の臓器の状態によって異なります。 腹腔内圧は、腹部の臓器の正常な機能を維持するのに役立ち、腹腔内の血液とリンパの循環を活性化し、他の多くの機能を実行します。 腹腔内圧の値が長時間上昇し、腹壁の機械的強度に対応しない場合、腹腔から内臓を「押し出す」ことが発生する可能性があります。 同様の現象は、腹部の圧迫の「過剰な緊張」を伴う、XNUMX回の過度の身体的努力で発生する可能性があります。 壁側腹膜で覆われた内臓の出口は、腹壁、骨盤底、および横隔膜の筋肉腱膜層の弱点を介して発生します。 ヘルニアでは、腹壁を越えて伸びる内臓が必然的に腹膜で覆われていることを強調することが重要です。 内臓が壁側腹膜の破裂によって腹腔を出るときの現象は、イベントレーションと呼ばれます。 ヘルニアの発生に寄与する要因は非常に多様であり、一般的（腹壁の筋肉の先天性衰弱、突然の体重減少など）と局所的（腹壁の先天性または後天性の「弱点」）の両方である可能性があります。 。 ヘルニア形成のすべての要因と原因の中で、XNUMXつを強調する必要があります：「素因」（腹壁の筋肉腱膜層の「弱いスポット」の存在）と「生成要因」（急激な増加腹腔内圧）。 37.ヘルニア突起の要素 ヘルニア突起の次の要素が区別されます。 1.ヘルニア開口部 - 腹壁の層の欠陥であり、そこから腹部器官が出てきます。 ヘルニアゲートは異なる構造を持つことができ、単純なものと複雑なものの XNUMX つのグループに分けられます。 シンプルなヘルニアゲートはリングのように見えます。 複雑なものは、腱膜間または筋肉間の亀裂およびチャネルによって表されます。 2.ヘルニア嚢-腹腔から出ている内臓から押し出された腹膜の頭頂シート。 ヘルニア嚢では、首、体、底が区別されます。 首は腹膜の領域と呼ばれ、ゲートのレベルに位置し、腹膜腔とヘルニア嚢の腔の間の解剖学的境界です。 ヘルニア嚢の拡張部分は体と呼ばれ、その最後の部分が底を形成します。 3.ヘルニア嚢の内容。 膵臓の頭を除いて、腹腔のほとんどすべての器官である可能性があります。 ほとんどの場合、ヘルニア嚢の内容物は、最大の可動性を持つ臓器として、大網と小腸のループです。 腹部の前側壁の弱い場所は、筋膜と腱膜に穴がある場所、結合組織繊維の間または筋肉の端の間に隙間がある場所、および筋肉腱膜の「不完全なセット」がある場所にあります。腹壁を構成する層。 筋肉腱層がほとんどない領域、またはそれらの脆弱な領域が上下にある領域では、単純なヘルニアゲート（臍ヘルニア）が形成されます。 外側リングと内側リングが互いにずれると、腹壁にチャネルが形成され、複雑なヘルニアゲート（鼠径ヘルニア）が形成されます。 腹部の白い線は、最も広い部分の位置の重症度とレベルによって異なる形をしています. 白い線の変動には XNUMX つの形態があります。 へその上の延長で; へその下に拡張機能があります。 すべてのレベルで均一な幅の白い線。 前腹壁の長期にわたる緊張の影響下で、白い線を形成する腱繊維が伸びたり離れたりすることがあります。 その結果、白い線の隙間が広がり、新しい隙間が現れます。 多くの場合、これらのギャップは、血管と神経の白線を通過する場所に対応しています。 亀裂のサイズが大幅に増加すると、腹膜前組織が亀裂から突出し、次に壁側腹膜がヘルニアを形成する可能性があります。 白い線のヘルニアは、その幅が大きく、腱繊維の密度が低いへその上に局在することがよくあります。 臍ヘルニアの形成の素因となる解剖学的特徴は次のとおりです。臍帯筋膜（腹腔内筋膜の一部）の発達不良。 リングの直径の増加; 臍輪の領域における腹膜憩室の存在。 38.ヘルニアの最も典型的な部位 腹部の外腹斜筋の腱膜はメッシュ構造をしており、強力な縦方向（筋肉の方向に続く）とより細い横方向の繊維で構成されています。 縦方向の繊維の束の間にギャップが形成され、それは異なる人々で不均等に表現されます。 腱膜の構造の個人差は、ヘルニアの形成の素因であり、ヘルニアの外科的介入中に腱膜を強化するための方法の使用を余儀なくされています。 横筋の繊維が腱のストレッチに移行する線に沿って、前腹壁の比較的弱い部分もあります。 この線は三日月形をしており、月 (またはシュピゲリアン) と呼ばれます。 シュピーゲル線は、特に腹壁が比較的弱く強化されている下部セクションで弱点になる可能性があります。 Spigel線のヘルニアの形成の素因は、血管と神経に沿ったギャップです。 ヘルニア形成の最も一般的な部位は鼠径管です。 鼠径管では、表在輪と内輪、および腹壁の実際の管である鼠径部の隙間が区別されます。 鼠径管の外部開口部は、恥骨結合に近づくと15本の脚に分かれる腹部の外腹斜筋の腱膜の線維によって形成されます。 それらの17つ（内側）は恥骨結合の上端に取り付けられ、もうXNUMXつ（外側）は恥骨結節に取り付けられています。 鼠径ヘルニアの病因において非常に重要なのは、深い鼠径輪に対する内腹斜筋の下端の位置の違いです。 症例のXNUMX〜XNUMX％で、内腹斜筋の縁の高レベルの位置が観察されます。 この場合、筋肉の端は鼠径輪の上端に達していません。 同時に、深い鼠径輪は筋肉で覆われていないため、ヘルニアを形成するための解剖学的前提条件が作成されます。 ヘルニアの形成に抵抗する解剖学的構造として非常に重要なのは、腹腔内筋膜です。 腹腔内筋膜の実質的に重要な形成（圧縮）は、いわゆる腸恥骨路、またはトムソン靭帯です。 腸恥骨路は、鼠径靭帯の後ろ、平行、わずかに下に位置する密なコードです。 鼠径管のすぐ近くには、大腿管の内部開口部があります。 それは制限されています：前は鼠径靭帯、後ろは恥骨、外側は鼠径靭帯の内側端と恥骨結節近くの恥骨の骨膜をつなぐ筋膜線維線維です。 大腿ヘルニアの形成の可能性を決定する「弱点」は、前腹壁と骨盤腔の境界にある靭帯の下にある管の内部開口部です。 緩く可動性の前腹膜組織が前腹壁の筋膜の裂け目や開口部に浸透し、前腹壁のウェン（脂肪腫）を形成することがあります。これは開口部の段階的な拡大に寄与し、ヘルニアの発症の素因になります。 ヘルニアの形成の素因は、壁側腹膜のくぼみやくぼみのさまざまな場所でも観察されます。 39. ヘルニアの手術 腹部ヘルニアの手術は、できるだけ簡単で外傷を最小限に抑える必要がありますが、根本的な治療を確実にする必要があります。 前腹壁のヘルニアの手術は、条件付きでXNUMXつの段階に分けられます。ヘルニア開口部とヘルニア嚢へのアクセス。 ヘルニア嚢の処理と除去; 腹壁の欠陥の除去（ヘルニア輪の閉鎖）。 ヘルニアの根治的手術へのアクセスには、次の要件が課せられます。 ヘルニア運河またはヘルニア開口部の広い視野の可能性。 組織がヘルニア開口部の領域で直接層状に切断される直接アクセスに加えて、ラウンドアバウトアクセスは外科診療でも使用されます。 ヘルニア嚢の治療と除去は、手術の第0,25段階を構成します。 この段階は、いくつかの連続したステップで構成されます。 まず、ヘルニア嚢を構成する壁側腹膜を周囲の組織から注意深く隔離します。 これは、いわゆる「水力学的調製」法を使用して達成されます。つまり、隣接する組織からの壁側腹膜の分離を容易にするために、ヘルニア嚢の壁の周りにノボカインのXNUMX％溶液を導入します。 ヘルニア嚢の首の除去が不完全であると、壁側腹膜のポケットが残り、これがヘルニアの再発の一因となる。 これを防ぐために、ヘルニア嚢の首はヘルニアの開口部に隔離されています。 次に、ヘルニア内容物の病理学的変化、癒着の解剖（絞扼性ヘルニアを伴う臓器の壊死部分の切除など）を特定するために、ヘルニア嚢の内容物の監査が行われる。 修正後、ヘルニア嚢の首を縫合して包帯を巻いて腹腔を密閉し、続いて結紮糸上の嚢を切断します。 ヘルニア嚢を切断した後、腹膜前組織をヘルニア開口部から除去します。 次に、手術の最終段階であるヘルニアリングの閉鎖（形成）に進みます。 ヘルニアの開口部を閉じたり強化したりする方法は何百もあります。 それらをXNUMXつのグループに分けるのは合理的です。 1）シンプル; 2) 再建的; 3) プラスチック。 ヘルニア開口部を強化する簡単な方法には、既存の腹壁欠損を縫合糸で閉じることを含むそのような外科的技術が含まれる。 それらは、比較的小さなヘルニア、それらの表面的な位置、ヘルニアリングの単純な構造、良好な組織弾性にのみ使用することができます。 一例は、臍ヘルニアに使用されるレクサー法であり、これは、拡張された臍帯の周りに巾着縫合を適用することからなる。 子供の小さな鼠径ヘルニアには、単純なルー法が使用されます。これは、外腹斜筋の腱膜にいくつかの中断された（またはU字型の）縫合糸を適用し、拡張された外鼠径輪を狭くすることです。 鼠径管は開かれていません。 それらのすべては、ヘルニア開口部を閉じるための張力法に言及しています、それらは根本的ではなく、限られた用途しかありません。 40.ヘルニアの開口部を閉じるための再建的で実用的な方法 再建方法は、ヘルニア開口部の設計を変更して強化することを目的としています。 再建は、筋膜と腱膜の助けを借りて、または筋肉と腱膜の両方を使用して実行できます（筋腱膜法）。 マルティノフによると、腹部の外腹斜筋の腱膜の複製は、鼠径管の前壁を強化するために使用されます。 この手法によると、鼠径管に沿って切開された腹部の外腹斜筋の腱膜の上端を鼠径靭帯に縫合し、同じ筋肉の腱膜の下端をそれに適用することによって複製が作成されます。 再建の別の方法は、筋腱膜組織でヘルニア輪を強化することです。 この場合、鼠径管の前壁または後壁が強化されます。 鼠径管後壁を強化する方法としては、バッシーニ法があり、鼠径管を切開し、精索の後ろにあるヘルニア嚢を切除した後、腹直筋の鞘のついた縁と骨膜との間に縫合を行います。恥骨結節の、その後、内腹斜筋と横筋は、鼠径靭帯への腹腔内筋膜で縫合されます。 また、鼠径管の後壁を強化する方法には、深い鼠径輪を狭めるククザノフ法が含まれます。 鼠径管の後壁を強化するもう XNUMX つの方法は、McVay メソッドです。 それが実行されると、腹腔内筋膜は、内腹斜筋と横筋の複合腱とともに、クーパー（恥骨）靭帯に縫合されます。 ボブロフの方法によれば、内腹斜筋および横筋の自由端は、子宮の精索または円形靭帯の前の鼠径靭帯に縫合されます。 次に、アクセス中に解剖された外腹斜筋の腱膜の端が接続されます。 ボブロフ・ジラール法によれば、内腹斜筋および横筋は、精索の前の鼠径管を通して鼠径靭帯に縫合されます。 Bobrov-Girard-Spasokukotsky法では、運河の前壁を強化するために、内斜筋と横筋の縁が、それらに隣接する外斜筋の腱膜とともに筋肉の鼠径靭帯に縫合されます。 その後、外腹斜筋の腱膜から重複が形成されます。 多層ヘルニア形成術（ショルディス法）。 この目的のために、鼠径管の後壁を強化するために、腹腔内筋膜の外縁を最初の連続縫合で内側に縫合します。 ヘルニア開口部を閉鎖するための塑性方法には、塑性方法が含まれる。 プラスチック材料として、近くの領域からの椎弓根上の腱膜または筋肉弁、自皮移植片、硬膜からの保存された同種移植片、および合成材料が使用されます。 ヘルニアゲートを閉じるための合成材料（lavsan、フルオロロンなど）が広く使用されています。 合成メッシュは強度を長期間維持し、拒絶反応を引き起こすことはほとんどなく、移植中に結合組織とよく成長します。 前腹壁のヘルニアでは、外植片を筋肉の下に置き、後ろからヘルニア開口部にパッチの形で縫い付ける方が有利であると考えられています。 41.腹部の臨床解剖学 腹部の境界は上部にあると見なされます-肋骨のアーチと剣状突起、下部-鼠径部のひだ、恥骨結節、恥骨結合の上端。 腹部の空洞と小さな骨盤の間の境界は条件付きであり、境界線を通る平面に対応します。 腹腔と骨盤腔の間に解剖学的障壁がないため、腹腔内の病理学的過程で形成された体液、および損傷した腹膜器官や血管からの血液は、しばしば小さな骨盤に流れ込み、腹膜とそれを裏打ちする臓器。 Shevkunenko によると、腹部の XNUMX つの極端な形態は、基部の向きが異なる洋ナシの形で区別されます。 ベースを下に向けます。 腹部の壁は、すべての側面で内臓を囲む筋膜層です。 腹腔は、腹腔内筋膜で裏打ちされた空間です。 腹腔は、腹膜の頭頂葉で裏打ちされた空間であり、袋の形で、その中にある臓器を囲んでいます。 腹腔は、腹膜の頭頂葉と内臓のシートの間のスリット状の空間であり、少量の漿液が含まれています。 腹膜前腔-壁側腹膜と前腹壁の内側を覆う腹腔内筋膜との間の脂肪組織の層。 腹膜後腔 - 頭頂腹膜と腹部の後壁を覆う腹腔内筋膜の間。 臓器と大きな血管が含まれています。 腹部の壁を考慮すると、条件付きで、肋骨弓によって上から、鼠蹊襞によって下から、中腋窩線の延長によって側面から境界付けられる前外側壁と、から境界付けられる後外側壁を区別することができます。上は XII 肋骨、下は腸骨稜、側面は中腋窩線の続きです。 腹部の後壁は、主に背骨に沿って位置する筋肉によって形成されます。 解剖学的には、後腹膜腔の臓器へのアクセスが行われる腰部と呼ばれます。 便宜上、患者を検査するときは、条件付き線を使用して腹部の前外側壁を領域に分割するのが通例です。 それらのうちのXNUMXつは、肋骨アーチの下端と上前腸骨棘を通して水平に実行されます。 その結果、心窩部、腹腔、下腹部のXNUMXつのセクションが区別されます。 次に、腹直筋の外縁に沿って垂直線を引きます。 その結果、各部門は次の XNUMX つの領域に分けられます。 1）みぞおち-みぞおちと季肋部; 2）子宮 - 臍帯および側方領域; 3）下腹部-陰部および鼠径部。 腹部の前外側壁の選択された領域のそれぞれに、腹部の対応する臓器またはそれらの部門が投影されます。 42.腹部臓器へのアクセス（特別） 腹部臓器の手術のためのアクセスの一般的な要件。 最初の要件は、手術の対象となる腹部の臓器がよく見えることです。 アクセスの XNUMX 番目の要件は、低トラウマです。 これは、腹部臓器へのアクセス中の腹壁の筋腱膜層への最小限の損傷、可能であれば神経血管束の保存、組織の慎重な取り扱いなどを意味します。 腹部の前外側壁を切開するためのXNUMX番目の要件は、切開の単純さと速度です。 切開する必要のある腹壁の層が少ないほど、切開をより簡単かつ迅速に行うことができます。 XNUMX番目の要件は、切開を正しい方向に拡張する可能性（必要な場合）です（アクセスの拡張）。 これは、臓器の非定型的な位置、手術中の腫瘍増殖の検出が原因である可能性があります。 アクセスのためのXNUMX番目の要件は、外科的創傷の端の確実な閉鎖と良好な治癒の可能性です。 1.直筋の鞘を通る縦方向の切開。 パラミディアンカット。 この切開は、腹直筋の内側の縁を越えて行われ、膣の前葉を同じ方向に切開します。 この切開の利点は、腹直筋の「ロッカー」変位と、彼女の膣の前層と後層の切開の突起の不一致による強い術後瘢痕の形成です。 経直腸的切開（腹直筋の厚さを介したアクセス）。 腹直筋の外縁と平行に切開します。 筋肉の膣の前壁を切開し、その縁を内側に引っ込めてから、膣の後壁と壁側腹膜を切開します。 切開は限られた範囲でのみ行うことができます。 2.斜めカット。 肋下斜切開は、胆道や脾臓の手術に広く使用されています。 切開は剣状突起から下方および外側に行われ、そこから 2 ～ 3 cm 離れるように、肋骨弓に平行に曲がります. 斜めの切開は、腹壁の他の部分、Volkovich-Dyakonov-McBurney の斜めのアクセスにも行うことができます。 . 拡大するためにアクセスが必要な場合は、腹壁の斜めの（結合された）切開が使用されます。時には、縦方向の切開と斜めの切開を「組み合わせる」ことにより、対応する領域の広い視野を開くことができる巨大なフラップが形成されます。 endovideosurgical 機器の助けを借りて実行される低侵襲手術法は、現代の手術で広く使用されています。 腹部手術で行われる外科的介入は、実行の緊急性に応じて、緊急と計画に分けることができます。 緊急介入は、病気、術後合併症、または腹部臓器への外傷に対して行うことができます。 43.腹部臓器への一般的なアクセス 腹部臓器を露出させるには、前外側腹壁を介したアクセスが最もよく使用されます。 この領域を介して、腹腔内のほぼすべての臓器に最短でアプローチできます。 さらに、腹部の前側壁の広い領域により、幅広いアクセスが可能になり、切開を必要な方向に伸ばすことができます。 側面から腹部器官への横アクセスはあまり使用されません。 それらは広い腹部の筋肉の完全性に違反するため、不適切です。 さらに、これらのアクセスにより、対応する側（右または左）の臓器のみを操作できます。 それらは、個々の臓器（脾臓、肝臓、大腸の左右の側面）の手術に使用されます。 ごくまれに、腹部の臓器が後ろから腰部を通して露出します。 このゾーンはサイズが小さく、腸骨稜、XII肋骨、脊椎などの骨の形成によって制限されます。これにより、大きな切開はできません。 腰部からのアクセスは、主に膵臓と十二指腸、腎臓の手術に使用されます。 カットの方向に応じて、アクセスは縦、横、斜め、角度（組み合わせ）のXNUMXつのタイプに分けられます。 一般的な縦アクセスの典型的な代表は正中開腹術です。 切開の長さと位置に応じて、次のタイプの正中開腹術を区別できます。 下中央値（へその下）; 総中央値（剣状突起から恥骨結合まで）。 臓器の最も完全な概要は、正中全開腹術で達成されます。 上部および下部開腹術により、腹腔の上層階および下層階の臓器へのアクセスがそれぞれ制限されます。 正中開腹術には次の利点があります。ほとんどの腹部臓器をよく見ることができます。 組織を解剖しても筋肉が損傷しない場合。 正中開腹術を行う場合、大きな血管と神経を無傷に保ちます。 アクセスは技術的に簡単です。 必要に応じて、上部正中開腹術を下方に拡張し、下部正中開腹術を上方に拡張することができます。 正中全開腹術は、横切開または斜め横切開で補うことができます（このようなアプローチは斜めアプローチと呼ばれます）。 正中開腹術の欠点には、白線に沿った広い腹筋の腱膜への血液供給が不十分なために、創傷の縁の融合が比較的遅いことが含まれます。 術後の縫合線は、創縁が横方向に引っ張られるため、強い負荷がかかります。 場合によっては、これが下層瘢痕や術後ヘルニアの形成につながる可能性があります。 横切開を行う際に、腹腔の器官への広いアクセスを提供することができます。 腹壁の横断面は、へそから 3 ～ 4 cm 上で XNUMX つの中腋窩線から別の腋窩線までで行われ、ほとんどの腹部臓器を調べることができます。 44.腸切除 腸切除の手技は、いくつかの主要な段階に分けることができます。 これらの最初は、切除するループの動員です。 手術の第30段階は、腸の損傷して動員された部分の除去です。 手術のこの段階を実行するには、腸の除去された部分を特別な腸括約筋で区切る必要があります。 パルプは、腸の自由端が腸間膜よりも大きく切り取られるように、腸の長軸に対して 3° の角度で適用されます。 腸の除去部分の切除は括約筋の間で行われ、その後、吻合が開始されます。 腸間吻合には、端同士、側端、端同士の XNUMX 種類があります。 最も生理学的なのは端々吻合であり、緊急手術における単純さと信頼性のために、側方吻合がより頻繁に使用されます。 吻合を行った後は、その種類に関わらず、腸間膜欠損部を縫合する必要があります。 腸切除のこの最終段階は、縫合糸が腸間膜を通過する血管を圧迫しないように行う必要があります。 腸の傷を縫合することが不可能であり、切除の禁忌がある場合は、損傷したループを腹腔から除去する方法を適用できます。 上行結腸が損傷した場合、選択される操作は、傷を縫合すると同時に盲腸切開術を適用して損傷領域を取り除くことです。 横行結腸の傷の場合、小さな欠陥はXNUMX列の縫合糸で縫合されます。 糞便瘻（コロストミー、盲腸、シグモトーマ）や不自然な肛門（anus praeternaturalis）などの用語の言及に関連して、これらの手術を行う技術の違いとそれらの適応について詳しく説明する必要があります。 糞便瘻は、結腸の損傷した領域を分離する（腹腔から除去する）か、下にある領域を「荷を下す」（ガスと、部分的に腸の内容物を除去する）ために外科医によって形成されます。 技術的な実施は、既存の傷の周りの大腸の漿液性被覆の頭頂腹膜への縫合にある。 P 糞便瘻では、腸内容物の一部が（瘻を通して）外側に放出され、一部は腸を通過して下にあるセクションに移動します（部分的除荷）。 不自然な肛門の押し付けにより、手術の目標は、腹壁の傷から腸内容物を完全に除去すること、腸内容物が腸内容物に入らないように腸の下層部分を分離することです。 これは、切除後に内転筋と腸の遠心端を腹壁に持ってくるか、いわゆる「拍車」を形成することによって達成されます。 後者は、その屈曲部位での腸壁のひだであり、腸間膜の両側で互いに接触している求心性ループと遠心性ループの壁に適用される特別な縫合糸の助けを借りて外科医によって形成されます. 人工肛門の場合と同様に、形成された拍車のある領域の周囲の腸の漿膜を壁側腹膜に縫合します。 45.胃の切除。 消化器科 除去する部分の量に応じて、次のようなものがあります。 1) 胃全体を切除する全摘出術 (胃切除術)。 2) 胃の 3/4 の切除; 3) 胃の 1/2 の切除。 実行方法に応じて、次のように区別されます。 1) Billroth-I 切除; 2) Billroth-II 切除。 ビルロートI法の切除中、胃と十二指腸の断端は端から端までつながっています。 ビルロートII法の切除中、胃の残りの部分は、そこに運ばれた小腸に接続されます。 最初のタイプの手術は、胃から十二指腸への食物の正常な動きを維持するため、より生理学的です。 Hofmeister-Finsterer修正でのビルロートIIの切除中に、血管の同時結紮と同時に靭帯を交差させることによって胃を動員した後、胃は切除の右境界に沿って切断され、十二指腸断端が処理されます。 その前に、空腸の最初のループが見つかり、メソコロンに開けられた穴を通って、上層階の網嚢に運ばれます。 胃の切り株は大きなガーゼナプキンで覆われ、左に折りたたまれています。 十二指腸の切り株を閉じて、XNUMXつのポーチに浸し、XNUMX列目の断続縫合で縫合します。 次に、胃の除去と胃腸吻合の賦課に進みます。 XNUMXつのコッヘルクランプが胃の軸を横切る方向に切除の左境界線に沿って適用され、切除された領域が破砕パルプに沿ってメスで切断され、胃断端の上部がに沿って縫合されますクランプは曲率の小さい側から適用されます。 空腸の引き抜かれたループは、漿液性筋肉縫合糸の隣の耳のない部分に縫合され、吻合が適用され、ループの前端が上向きに、切り株のより小さな曲率に向けられるように固定され、より大きな曲率へのリーディングエンド。 ビルロートI法の手術中、切除領域が切断されるまで十二指腸がKocherに従って動員され、その後、胃と十二指腸の間に端から端または端から端までの吻合が適用されます。 胃の一般的な手術のもう 1842 つは、胃瘻 (消化管瘻の設置) です。 食物を口から摂取できない場合に発生します。 1849 年に V. A. Basov によって動物に初めて実行されました。 人間に対する最初の手術は、ゼディロ (0,8) によって行われました。 Witzel によると、胃瘻を適用するときは、左側を経直腸切開します。 胃の前壁が傷口に入ります。 胃体の長軸に沿った小弯と大弯の間の距離の真ん中で、心臓部に近いところで、直径5cmのゴムチューブが適用され、7つの折り目によって形成された溝に浸されます。胃壁と5〜XNUMX本の漿液性筋肉の中断された絹の縫合糸で固定され、最後の縫い目の左側に、別の縫い目がポーチの形で適用され、緩んだままになります. その中で、胃の壁を解剖し、ゴムチューブの端を深さXNUMXcmの穴に挿入し、巾着縫合を締めます。 したがって、ゴム管は、胃腔に通じるチャネル開口部に配置される。 46.虫垂切除 腹部手術で最も一般的な手術は虫垂切除術です。 操作のための多くのオプションが提案されています。 私たちの国では、Mac Burney-Volkovich 法が最も一般的です。 上前腸骨棘とへそを結ぶ線の中央と外側の8分の10の境界に長さ1,5〜XNUMX cmの切開を行い、その上XNUMX分のXNUMXをその上に、下のXNUMX分のXNUMXを上に置きます -下。 皮膚、皮下組織、外腹斜筋の腱膜を解剖します。 腱膜の下では、内腹斜筋が愚かに繊維と平行に押し離され、さらに深く - 腹横筋が引き伸ばされ、ファラベフフックで引き伸ばされます。 腹部の横筋膜を解剖し、傷をガーゼ ナプキンで覆い、XNUMX つの解剖学的ピンセットで持ち上げた頭頂腹膜のひだを切り取り、その端をナプキンに固定します。 腹腔を開いた後、ラメラフックで傷を伸ばし、虫垂の検索を開始します。 盲腸は、その位置、灰色がかった色、筋帯 (テニア) の存在によって認識されます。 虫垂は、腸間膜全体がはっきりと見えるように上向きに引っ張られます。 プロセスの腸間膜は、その基部まで順次適用されるクランプ間で解剖されます。 腸間膜を越えた後、捕獲された領域は縛られます。 プロセスの基部から XNUMX cm のところにある盲腸の壁に絹の漿膜筋巾着縫合糸を適用し、その端を締めないままにします。 虫垂はクランプでその基部を圧迫し、圧迫した場所に結紮糸を適用し、その端を切り落とします。 結紮部位の遠位で、クランプがプロセスに適用されます。 解剖学的ピンセットでプロセスのベースを保持し、適用されたクランプのすぐ下の結紮糸で切断されます。 虫垂の切り株はヨウ素で焼灼され、解剖学的ピンセットで腸管腔に浸されます; ポーチを締め、ピンセットを取り外した後、結び目を作ります。 ラテン文字のzの形の漿液性筋肉縫合糸が巾着縫合糸の上に適用され、巾着縫合糸の端を切断した後に締められる。 盲腸は腹腔に押し込まれます。 腹腔を乾燥させ、必要に応じて排液し、創傷を層状に縫合します。 中空器官が損傷した場合、それらの完全性が回復し、損傷した領域が腹腔から隔離され、必要に応じて排出されます。 腹部損傷に対して行われる手術の性質、その量と複雑さの程度は非常に異なりますが、それらはすべて、胃腸管の緊張と完全性を回復するために特別な縫合糸を使用する必要があります. 腹部手術で使用されるすべての種類の縫合糸は、まとめて腸縫合糸として知られています。 現在、XNUMX 列または XNUMX 層のアルバート縫合が一般的に受け入れられており、これは XNUMX 種類の腸縫合の組み合わせを表しています: すべての層 - 漿液、筋肉、粘膜 - ゼリーの縫合および漿液 - 漿液縫合ランバートの。 47.地形の解剖学 記述解剖学における「骨盤」とは、小骨盤と呼ばれるその一部を意味し、腸骨、坐骨、恥骨、仙骨および尾骨の対応する部分によって制限されます。 骨盤腔は、腹膜、腹膜下、皮下の XNUMX つのセクションまたは床に分かれています。 腹膜領域は腹腔の下層階の続きであり、骨盤入口を通って引かれた平面によって（条件付きで）腹腔から区切られます。 男性では、骨盤の腹膜部分は、直腸の腹膜部分、ならびに上部、部分的に後外側、およびわずかに膀胱の前壁に位置しています。 前腹壁から膀胱の前壁および上壁に通過すると、腹膜は横方向の嚢胞性襞を形成する。 さらに、腹膜は膀胱の後壁の一部を覆っており、男性では直腸に達し、直腸膀胱腔またはノッチを形成します。 膀胱と直腸の間の空間には、小腸のループの一部、時にはS状結腸、まれに横行結腸がある場合があります。 女性では、膀胱と直腸の男性と同じ部分、および付属器を含む子宮の大部分、広い子宮靭帯、および膣の上部が骨盤腔の腹膜床に置かれます。 子宮から直腸に移動する際、腹膜は前後方向に伸びて仙骨に達するXNUMXつのひだを形成します。 直腸子宮腔には腸ループを配置でき、膀胱子宮腔には大網を配置できます。 直腸子宮陥凹は、婦人科ではダグラスの袋として知られています。 右腸間膜洞は、回腸の末端部分の腸間膜によって骨盤腔から区切られています。 XNUMX 階 (腹膜下) は、腹膜と骨盤底の筋肉を覆う骨盤筋膜のシートの間に囲まれています。 ここで、男性では、膀胱と直腸の後腹膜 (腹膜下) セクション、前立腺、アンプルを含む精嚢、および尿管の骨盤セクションがあります。 女性には、男性と同じ尿管、膀胱、直腸のセクションと、膣の最初のセクションである子宮頸部があります。 腹膜下骨盤を通過する内腸骨動脈と外腸骨動脈は、総腸骨動脈の枝です。 骨盤の三階は、骨盤の横隔膜を上から覆う骨盤筋膜というシートと皮膚に挟まれています。 これには、泌尿生殖器系の器官の一部と、腸管の最終セクションが含まれています。 地形的には、骨盤の下部は会陰の領域に対応し、その境界は前方の恥骨と坐骨です。 側面から - 坐骨結節と仙結節靭帯。 後ろ - 尾骨と仙骨。 坐骨結節を結ぶ線、会陰領域は前部 - 泌尿生殖器三角形と後部 - 肛門三角形に分けられます。 肛門会陰には、肛門を持ち上げる強力な筋肉と、より表面的な肛門の外括約筋があります。 48.骨盤内臓器の手術 腹膜骨盤とそこにある臓器の検査は、下腹部開腹術または最新の腹腔鏡下（腹腔鏡）法を使用して、前腹壁を通して行うことができます。 骨盤の腹膜床への緊急の外科的介入の中で、子宮外妊娠の合併症に対する手術が最も頻繁に行われています。 障害のある子宮外妊娠における骨盤の腹膜床へのアクセスは、「オープン」（開腹術）または「クローズ」（腹腔鏡検査）のいずれかです。 下肢の動脈の腸骨または腸骨大腿部の大動脈の疾患の外科的治療には、血管手術のさまざまな方法（プロテーゼ、シャント、血管内法など）が使用されています。 内腸骨動脈の結紮は複雑な介入であり、特定のリスクを伴います。 腸骨動脈に結紮糸を適用する場合、および骨盤内臓器の手術中、特に子宮とその付属肢を除去する場合、深刻な合併症のXNUMXつは尿管の損傷です。 尿管損傷の治療は、ほとんどの場合、外科的です。 尿管の一次縫合はめったに使用されず、手術中に認識された外科的損傷にのみ使用されます。 一次外科的介入では、腎盂腎切開術による尿の迂回と尿筋のドレナージに限定されます。 受傷後3～4週間後に再建手術を行います。 尿閉とカテーテル挿入ができないこと（尿道損傷、火傷、前立腺腺腫）により、膀胱の恥骨上穿刺を行うことができます。 尿の長期的かつ恒久的な迂回のために、膀胱の胸部穿刺を使用できます。 胸部上嚢切開術中の膀胱の穿刺は、3mlの消毒液で満たされた膀胱を用いて恥骨結合の4～500cm上で行われる。 スタイレットを取り外した後、フォーリー カテーテルをトロカール スリーブに沿って膀胱腔に挿入します。トロカール スリーブは止まるまで引き上げられ、トロカール チューブの後に絹の結紮糸で皮膚にしっかりと固定されます。 恥骨上膀胱瘻の手術中、膀胱の内腔に排水が設置されます。 膀胱へのアクセス - 正中、恥骨上、腹膜外。 ドレナージチューブ周囲の膀胱切開部は複列腸線縫合で縫合します。 膀胱の壁は腹壁の筋肉に固定されています。 その後、腹部の白線、皮下組織、皮膚を縫合します。 ドレナージ チューブは XNUMX 本の絹糸で皮膚に固定されます。 坐骨直腸窩の組織の一部である直腸周囲組織の炎症は、傍直腸炎と呼ばれます。 局在化により、以下のタイプの傍直腸炎が区別されます：皮下粘膜下組織、坐骨直腸、骨盤直腸。 傍直腸炎では、外科的介入が必要です。 膿瘍の位置に応じてドレナージ切開を行います。 49.化膿性プロセスの分配の主な方法 主要な経路は、繊維が自然の界面および筋肉間空間で徐々に「溶ける」ため、解剖学的構造および要素を破壊することなく分布が発生する経路です。 結合組織、脂肪組織は膿が広がる領域です。 任意の筋肉群の症例における化膿プロセスの発生中の臨床症状の特徴は、次の地形的および解剖学的特徴の影響を受けます。筋肉群を含む症例全体の比較的大きな内部容積と、筋膜と筋肉の間のスリット状のスペースの容量が比較的小さい。 これは、ケース内の比較的少量の膿を事前に決定し、化膿プロセスの深い局在化を伴う炎症の局所的徴候の重症度が弱いことを事前に決定します。 筋膜鞘に位置する筋肉は、血管とリンパ管が豊富で、毒素の吸収と炎症の一般的な症状の重症度を決定する大きな吸収面を表しています。 筋膜ケースの壁がかなり厚いため、化膿性のプロセスがケース間を移動することはほとんど不可能です。 閉鎖空間と筋膜症例の比較的少量のために、滲出と膿の漸進的な蓄積はその内部の圧力の増加を引き起こし、それは筋肉に供給する血管と神経の圧迫と虚血性疼痛症状の急速な増加につながる可能性があります。 筋膜症例の地形的および解剖学的特徴のもうXNUMXつは、その長さが長いことです。これにより、化膿性プロセスの広がりのいわゆる「ジャンプ」の性質が決まります。 いくつかの特徴的な特徴は、腱の捻挫 (腱膜炎) と広い筋膜シートによって形成され、減少した筋肉を「置換」する化膿性プロセスの拡散の主要な経路が異なります。 最も典型的で実際に重要なのは、手掌および足底腱膜です。 表在性の化膿性病巣（皮膚、皮下組織）では、腱膜の上の皮下組織における膿の広がりは、結合組織橋によって制限されるため、最初は漿液性、次に化膿性の滲出液が皮膚を突き破って外側では、交連の開口部を通って「通り抜ける」かのように、奥深くに広がります。 化膿性プロセスが手掌または足底腱膜の細かい網目の構造を介して広がると、形成される膿瘍は「カフスボタン」または「砂時計」の形をしています。 筋膜プレートには貫通穴がないため、化膿性のプロセスは、原則として、対応する細胞層を超えず、縮小した筋肉の部位に形成された筋膜は、端で骨の突起に固定されます。隣接する領域から膿瘍を区切るのに役立ちます。 50.一次体腔起源の筋膜における化膿性突起の分布の地形的および解剖学的特徴 一次体腔起源の筋膜には、体腔の内側を覆う筋膜、「内筋膜」が含まれます。 これらの筋膜の遺伝的同一性により、これらの筋膜に隣接する繊維の層も同様の特徴を持ち、空洞を裏打ちする筋膜シートの平面に沿って化膿プロセスが広範囲に広がる（「広がる」）可能性を事前に決定します。場合によっては、ある空洞から別の空洞への移行、および横隔膜の呼吸運動の吸引作用によって促進される上から下だけでなく、下から上への方向にも膿の筋が形成される可能性があります. 二次体腔起源の筋膜の下では、個体発生の過程で内臓の胚性腸間膜が縮小および変形した結果として形成された結合組織プレートを理解する必要があります。 炎症プロセスは、後腹膜組織のさまざまな層に局在する可能性があり、地形に応じて、副腎炎、傍大腸炎などと呼ばれます。 示された細胞空間における化膿性プロセスの広がりは、以下の特徴によって区別されます： 1）対応する臓器（脂肪カプセル）を取り巻く組織の敗北だけでなく、筋膜シートに沿って、通常は同じ解剖学的システムに属する別の臓器の傍有機組織への筋の可能性（たとえば、傍腎炎、尿管周囲および膀胱周囲組織に広がる; 2) 化膿性プロセスは、筋膜シートによって制限された層を超えることはめったにありません。 化膿性プロセスが体腔（胸部、腹部、骨盤）で発生すると、筋膜シート、神経血管束、および体腔筋膜によって囲まれた体腔外の筋肉間スペースに沿った隣接領域に筋が形成されることがあります。 これは、骨靭帯および筋肉要素によって制限された解剖学的開口部を通じて発生します。 傍血管炎における化膿性プロセスの広がりの特徴。 最初の法則：すべての血管鞘は「線維性」（N.I. Pirogovによる）、つまり密な結合組織によって形成され、筋肉鞘の壁（多くの場合背面）の倍増を表しています。 第二法則：断面では、結合組織の鞘は三角形（「角柱」）の形状をしており、それがその設計の特別な強度と剛性を決定します。 XNUMX番目の法則は、四肢の骨への血管鞘の固定を強調しています。 N. I. Pirogovの説明によると、膣のファセットのXNUMXつは、原則として、「近くの骨と平凡または直接接続しています」。 つまり、それらは比較的厚く、非常に強い壁を持ち、神経血管束が通過する三面体の空間を形成し、緩い繊維に囲まれています。 ケースは、下にある骨にしっかりと固定されているため、手足の軸に沿って一定の向きになっています。 51.化膿性プロセスの拡散の二次経路 化膿性敗血症性疾患または合併症は、全手術対象患者の XNUMX 分の XNUMX に見られ、開業医は化膿性疾患およびその合併症に遭遇することを避けることはできません。 化膿性プロセスの広がりは、皮下および筋肉間組織、神経血管束のケースに沿って、筋膜ケースおよび筋膜間裂溝に沿って、筋肉間スペースなどを介して発生します。 化膿性プロセスの拡散の二次経路には、解剖学的要素の破壊の結果として形成される経路が含まれます。 筋肉の場合に膿が蓄積し、圧力が大幅に上昇すると、ほとんどの場合、共通の結合組織壁が破裂し、化膿性プロセスが筋肉から血管受容器に移行します。 関節包の弱点は、V。F. Voyno-Yasenetskyによって説明されました。彼は、腱が関節包に近接している領域では、線維束の大幅な減少により、その菲薄化が観察されることを発見しました。 特に、距骨近くの親指の長い屈筋の腱の領域では、足首関節のカプセルはそれを補強する繊維束を欠いており、筋肉の腱は足首関節の滑膜に直接接触しています、化膿性プロセスの広がりの間に破裂の可能性のある場所を決定します。 化膿性疾患の治療は、統合されたアプローチに基づいています。 何世紀にもわたって知られている古典的なルール「Ubi pus、ibi evacu」は、抗生物質の時代にその関連性を失っていません。 化膿性プロセスの治療における手術の目標は、化膿性壊死病巣の除去、化膿性プロセスの制限、合併症の予防、および中毒との戦いです。 手術は、主要な神経血管束の完全性を維持する - 組織解剖の基本的な規則に従って、化膿病巣の真上で行われる広い切開から始まります。 切開を行うと、膿が排出され、化膿性壊死病巣が除去され、流出（排水）の条件が作成され、プロセスの広がりが制限され、化膿性中毒が排除され、二次創傷治癒が行われます。 化膿性病巣の開口部の切開にはいくつかの特徴があります。創傷分泌物の流出を改善するには、切開の長さを深さのXNUMX倍にする必要があります。 化膿性の焦点を空にした後、化膿性の筋を検出して開くために、傷の修正が必須であり、化膿性の空洞を隣接する健康な組織から区切る結合組織パーティションの完全性を維持します。 化膿性焦点を開くための主な切開が化膿性分泌物の効果的な流出を引き起こさない場合、重力によって創傷の最深部からの流出を提供するカウンター開口部、またはドレーンおよびドレナージシステムを適用する必要があります。 必要に応じて、いくつかのカウンター開口部を適用できます。 52.内視鏡手術の概念 内視鏡手術は、ピンポイントの組織穿刺または自然な生理学的開口部を通して根治的手術または診断手順を実行できるようにする手術の分野です。 外皮を広く解剖せずに内臓の目視検査を行うというアイデアは、1901年にG.ケリングによって提唱されました。 開放手術と比較して、内手術には次の利点があります。術後の痛みの減少、生理学的機能の迅速な（1〜2日）回復という形で現れる低外傷。 短い入院期間; 障害期間の2〜5倍の短縮; 良好な美容効果 (5 ～ 10 mm の刺し傷の痕跡は、従来の手術後に残る傷跡とは比較になりません)。 経済効率（手術の費用が高いにもかかわらず、薬の節約により治療の費用対効果が高くなり、入院期間と患者のリハビリ期間が短縮されます）。 ほとんどの場合、内手術的介入の適応は、オープンメソッドによって実行される操作と同じです。 内手術的介入に対する禁忌は、やや広いです。 これは、気腹の発生に伴う腹腔内圧の上昇、静脈還流の減少、および肺可動域によって決定されます。 気腹の生理学的変化は、心血管系および肺系の付随する疾患において臨床的に重要になります。これは、手術が2時間以上続く場合にも発生します。 相対的禁忌 閉塞性肺疾患; 2〜3度の心血管不全; 転送された心筋梗塞; 心臓と大血管の移植手術; 先天性および後天性の心疾患。 このような状況では、気腹（腹腔リフトを使用）や従来の開腹アクセスを課すことなく手術が可能です。 びまん性腹膜炎には、従来の腹部手術が必要であり、腹腔のすべての部分を慎重に衛生化する必要があります。 診断に疑問がある場合は、診断用腹腔鏡検査で手術を開始すると便利です。 重度の凝固障害における出血のリスクは、合併症およびその後の転化の原因となる可能性があります。 トロカールの導入は、脂肪組織の層が厚く、3〜4度の肥満に苦しむ患者には困難です。 特に前腹壁の静脈瘤を伴う門脈圧亢進症は、出血のリスクを大幅に増加させます。 開腹手術の準備を伴う腹腔鏡手術の準備。 技術的な問題や合併症が発生した場合、患者はすぐに開腹手術に移行できるように心理的に準備する必要があります。 減圧は、チューブを胃に挿入し、カテーテルを膀胱に挿入することを特徴としています。 手術は、覚醒している患者のガス注入中の腹壁の伸張に対する耐性が低いため、麻酔下で行われます。 53. 体内手術器具キット エンドサージ手術には、特殊でかなり複雑で高価な機器や器具が必要です。 このリストには、気腹術を適用するための機器と器具が含まれています。 ベレス針; シリンジ10ml; 望遠鏡 (直角、視野角 30°、直径 10 mm、角型、視野角 45°、直径 10 mm); 直径5,7および10 mmのトロカール; 電気外科ユニット（止血のための機器 - モノおよびバイポーラ電気凝固のための複合電気外科装置）; 光源およびビデオ機器: 少なくとも 175 W の出力を持つキセノン光源、光ファイバー ライト ガイド、エンドビデオ カメラ、カラー モニター、ビデオ レコーダー、または後で表示または分析するために画像を記録するためのその他のデバイス合併症の場合の手術; アクアピュレーター - 空洞への液体の吸引および注入のための装置。 直径5mmのカニューレ; 誘電コーティングを施した電気外科器具：ループ、球状およびL字型の電極、解剖器具およびはさみ、摘み取り器具のグループ（外科および解剖学的クランプ、結紮糸を通過および締め付けるための器具、管状構造へのクリップの適用）、穿刺器具臓器と生検を取ります。 すべての機器は、通常、オペレーティング ラック (モバイル ラック) に配置されます。 手術チームの最適な構成：外科医。 XNUMX人のアシスタント; 手術看護師; ジュニアナース。 内手術における組織の解剖と止血の確保は、電気手術用発電機からの高周波電流の使用に基づいています。 誘電体コーティングを施した特殊工具に電流を流します。 組織の準備は、切断および凝固モードで実行されます。 結紮、金属クリップ、またはステープラーは、大きな管状構造に使用されます。 電流に加えて、組織の止血および無血解剖のための新しい超音波デバイスが外科医の武器庫に登場し、事前の結紮なしで直径 4 mm 以上の動脈血管を交差させることができます。 縦隔気腫や皮下気腫などの合併症は、高圧（16 mm Hg以上）下での気腹の発生に起因します。 それらは自発的に吸収される傾向があり、心臓の回転または気管分岐の圧迫につながることはめったにありません。 腹腔鏡検査中の気胸の発症は、横隔膜の損傷、大きな横隔膜ヘルニア、または肺嚢胞の自然破裂が原因である可能性があります。 ベレス針で血管を直接穿刺した結果として、または組織の準備中に損傷した血管の隙間のある内腔へのガス塞栓の圧力の結果として、ガス塞栓症の発症があります。 この非常にまれな合併症は致命的となる可能性があります。 電気外科的損傷は、組織の火傷または低周波の感電を特徴とします。 54.腹腔鏡検査。 腹腔鏡検査の適応 時には、高い資格、医師の経験、そして患者の助けにもかかわらず、骨盤と腹腔の病気や障害の正確な診断を決定することはいくつかの困難を引き起こします。 この場合、診断腹腔鏡検査が行われます。これは、今日、腹部臓器の検査を目的とした最も一般的な最新の診断（場合によっては治療）手順のXNUMXつです。 腹腔鏡検査は、研究の有効な方法です。 腹腔内にいくつか（通常はXNUMXつ）の小さな切開を行い、その後空気を注入します。 XNUMXつの切開を通して、デバイスが挿入されます-腹腔鏡（一端にレンズがあり、他端に接眼レンズがある細いチューブ;または腹腔鏡の一端をビデオカメラに接続して、そこから画像を操作中のスクリーン）、マニピュレーターデバイスは別の切開を通して挿入され、医師が内臓を詳細に検査し、それらを移動させるのを助けるために役立ちます。 腹腔鏡検査は、医師が使用する方法であり、視覚的に、自分の目で、腹腔の内臓とその変化の可能性を調べます。 この手順の空気は、専門家の視野を広げます。 この手順の目的は、正確な診断を確立することです。 婦人科診療における腹腔鏡検査の適応症は不妊です。 この手法は、妊娠を妨げる生理学的障害の存在とその排除を迅速かつ痛みを伴わずに判断するためのツールです。 たとえば、女性の約XNUMX分のXNUMXの不妊症の結果である卵管のいわゆる閉塞は、専門家は腹腔鏡検査の助けを借りてそれを特定し、同時に排除することを勧めています. 子宮外妊娠の場合、腹腔鏡検査で卵管を救うことができるため、女性は妊娠して子供を産む能力を保持します。 また、腹腔鏡検査は、卵巣嚢胞、子宮筋腫、子宮内膜症、およびその他の内性器の炎症性疾患に広く使用されています。 重症型の続発性月経困難症では腹腔鏡検査を実施する必要があります。 ここでは、手術は診断のためではなく、病気の直接治療のために行われます。 同時に、続発性月経困難症に苦しむ女性の約80％は、腹腔鏡検査後に状態の有意な改善を経験します。 55.腹腔鏡検査技術 本質的に、腹腔鏡検査は外科手術であるため、他の外科的介入の前と同様に、手術の前に、以下を含む患者を注意深く準備する必要があります。 1）一般的な臨床血液検査（さらに、その結果はXNUMX週間のみ有効です）。 2）一般的な尿検査および糞便分析; 3) 医師の指示によるX線または透視撮影; 4）心電図; 5）内性器の超音波; 6）腹腔鏡検査に対する禁忌がないことについてのセラピストの結論。 7）手順の前に8時間禁欲する。 腹腔鏡検査の無害性と安全性にもかかわらず、他の治療法と同様に、腹腔鏡検査には多くの個別の禁忌があるため、セラピストの結論には特別な注意を払う必要があります。 術前準備の後、手術自体の前に、患者への特別な薬の導入である前投薬手順が実行され、その後の痛みの緩和を強化します。 その後、経験豊富な麻酔科医が全身麻酔を行います（基本的には、呼吸混合物を含む特別なマスクが顔に適用されます）。 手術中の呼吸器系は常に注意深く管理されており、その正常な機能は特別な装置によって保証されています。 腹腔鏡検査は局所麻酔下でも行うことができ、この問題は患者ごとに個別に決定されます。 手術の開始は、腹腔が二酸化炭素で膨らんだときに起こります。これは、腹壁の上昇と内臓への最良のアクセスに貢献します。 次のステップは、へそを通して特別な針を導入することです。これを使って小さな穴を開けます。 患者の腹部全体の前処理は、細菌や他の微生物が傷口に入るのを防ぐ消毒液で行われます。 傷が非常に小さくて取るに足らないので、その後は傷跡がまったく残っていないことも考慮に入れる必要があります。これは女性にとって重要なポイントです。 腹腔内の一定のガス圧に達した後、外科医は腹腔鏡と呼ばれる特別な装置を導入します。 それは、小さな直径と、内臓のビューをモニターに表示するマイクロカメラの存在によって特徴付けられます。これにより、専門家は、体の状態と原因に関する最も完全で信頼できる情報を得ることができます。失敗。 医師の推奨によると、腹腔鏡検査後、少なくともXNUMX日は入院する必要があります。 この必要性は、女性の状態と治癒過程を制御する必要があるためです。 56.腹腔鏡検査の禁忌。 腹腔鏡検査の長所と短所。 腹腔鏡検査後のレジーム 腹腔鏡検査の絶対的禁忌には、患者のいわゆる末期状態（苦痛、前苦痛、臨床死、昏睡）、心肺活動の重度の障害、敗血症または化膿性腹膜炎が含まれます。 相対的な禁忌（つまり、手術は原則的に可能ですが、ある程度のリスクがあるもの）： 1）極端な程度の肥満; 2) 血液凝固障害; 3）妊娠後期; 4) 感染症全般 5) 最近移管された開腹手術。 現代の婦人科では、腹腔鏡検査はおそらく多くの病気を診断および治療するための最も進んだ方法です。 肯定的な側面は、主に切開のサイズが小さいために、術後の瘢痕および術後の痛みがないことです。 また、患者は厳格な安静に従う必要がなく、通常の健康とパフォーマンスの回復が非常に迅速に行われます。 同時に、腹腔鏡検査後の入院期間は2〜3日を超えません。 この手術は、失血が非常に少なく、体組織への損傷が非常に少ないという特徴があります。 この場合、他の多くの手術で避けられない、外科医の手袋、ガーゼワイプおよび他の手段との組織の接触はありません。 その結果、さまざまな合併症を引き起こす可能性のある、いわゆる接着プロセスの形成の可能性が可能な限り最小限に抑えられます。 とりわけ、腹腔鏡検査の疑いのない利点は、特定の病状の排除と同時に診断を実施できることです。 腹腔鏡検査の欠点は、原則として全身麻酔を使用することですが、これは外科手術では避けられません。 術前の準備の過程でも、麻酔に対するさまざまな禁忌が明らかになっていることを覚えておく価値があります。 このことから、専門医は、全身麻酔は患者にとって安全であると結論付けています。 腹腔鏡検査に禁忌がない場合、手術は局所麻酔下で行うことができます。 腹腔鏡検査後の安静は2日以内ですが、患者の要望に応じて3〜XNUMX日の入院が可能ですが、医学的な理由からこれはまれです。 創傷治癒にはさまざまな痛みを伴う感覚はほとんどないため、強力な鎮痛剤、特に麻薬性鎮痛薬を使用する必要はありません。 非常に多くの場合、患者は腹腔鏡検査後の避妊の問題を心配しています。 避妊具は、専門家との相談に基づいて選択されます。 同時に、一部の女性は、理由もなく、手術後、子供を妊娠するまでに時間がかかると信じています。 一般に、腹腔鏡検査後に厳密に守らなければならない特別なレジメンはないと言えます。 必要なのは、健康状態を注意深く監視し、資格のある婦人科医による定期的な検査を受けることだけです。 著者: Getman I.B.
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