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手術。 講義ノート: 簡単に言うと、最も重要なこと

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目次

1. 外科手術の紹介。 作戦の原則（オンラインアクセス、作戦受付、作戦の種類）
2. 基本的な外科用器具 (刃、ハサミ、電気外科用器具、凍結手術用器具および装置、組織分離用の超音波装置、手術用レーザー、止血器具)
3. 出血を止める方法 (一時的および最終的な止血の方法。最終的な止血方法のグループ。創傷内の血管の結紮。動脈の結紮。側副血行路。主血管が損傷した場合の一般的な外科的処置。止血方法)。一時的な補綴物、血管縫合のルール、機械的血管縫合の原理と利点）
4. 手足の手術。 四肢の神経や腱の損傷に対する手術。 手足の切断（神経損傷の手術。腱損傷の手術。手足の切断）
5. 頭部の地形的解剖学と手術（頭蓋円蓋の地形的および解剖学的特徴といくつかの手術手技。顔の地形的および解剖学的特徴とこの領域における手術手技の選択におけるそれらの重要性）
6. 首の地形解剖学と首の外科手術（三角、首の筋膜、血管、首の器官。首の創傷の一次外科治療の特徴）
7. 胸部の外科手術と地形解剖学 (乳房の地形解剖学と手術手術。胸腔の臓器への手術的アクセス。胸部臓器の病理学的状態と手術手技。胸部の貫通傷による心膜と心臓の損傷)胸）
8. ヘルニア。 彼らの出身地。 ヘルニアの手術の原理と手技（ヘルニアとその発生部位。ヘルニア手術）
9. 腹部臓器への操作上のアクセス。 腹部臓器の手術（腹部の臨床解剖学、腹部臓器へのアクセス、腹部の閉鎖創傷および創傷）
10. 骨盤臓器のトポグラフィー解剖学と外科手術）
11. 地形解剖学と化膿性手術 (一次体腔起源の筋膜における化膿性プロセスの伝播経路の地形的および解剖学的特徴。化膿性プロセスの伝播のための二次経路)
12. 内視鏡手術（内視鏡手術の概念と開発の歴史、腹腔鏡とは、腹腔鏡手術の適応、腹腔鏡手術の技術、腹腔鏡手術の禁忌、腹腔鏡手術の長所と短所、腹腔鏡手術後の体制）

手術の紹介。 作戦の教義

手術（外科手術の科学）は、外科的介入の技術を研究します。 地形的（外科的）解剖学 - 人体のさまざまな領域における臓器と組織の関係の科学であり、人体の表面への投影を研究します。 これらの器官と変位していない骨形成との比率。 体型、年齢、性別、疾患による臓器の形、位置、大きさの変化。 臓器の血管新生と神経支配、それらからのリンパ排液。 解剖学と生理学における現代の成果に基づいて、手術は臓器の合理的な露出とそれらへの特定の影響の実装のための方法を開発します。 地形解剖学は、臓器の階層化された位置と関係を地域ごとに説明します。これにより、影響を受ける臓器を特定し、最も合理的な操作アクセスと受信を選択できます。

手術および地形解剖学に関する最初の研究は、1672年にイタリアの外科医および解剖学者B. Jengによって書かれました。科学としての地形解剖学の創設者は、優秀なロシアの科学者、解剖学者および外科医N.I.Pirogovです。 1867年にサンクトペテルブルク陸軍士官学校に外科手術と地形解剖学の部門が初めて登場し、部門の最初の長はE.I.ボグダノフスキー教授でした。 地形解剖学と手術手術は、V。N. Shevkunenko、V。V. Kovanov、A。V. Melnikov、A。V.Vishnevskyなどの作品で私たちの国で特別な発展を遂げました。

N. N. Burdenkoによると、手術中の外科医は、解剖学的アクセス可能性、技術的実現可能性、および生理学的許容性というXNUMXつの主要な規定によって導かれる必要があります。 これは、血管や神経への損傷を最小限に抑えて解剖学的に健全な切開を行うための地形解剖学の知識を意味します。 影響を受けた臓器への最も合理的な介入を選択するための手術手術、手術中および手術後に起こりうる機能障害を予測するための生理学。

手術と臨床解剖学を研究するための主な方法の XNUMX つは、死体の独立した作業です。これにより、臓器と組織の関係を考慮することができ、特定の局所的特徴 (発生の深さ、方向) に従って解剖学的オブジェクトを識別する方法も教えられます。筋繊維、臓器の相対位置、筋膜の構造など） d.)。 しかし、死体での作業は、損傷した血管からの出血を止めるという必要な条件の習得を提供しないため、すべての麻酔要件に従って実行される、生きている動物への外科的介入を実行する必要があります。 生きた動物を扱うことで、出血を止めるスキルや技術、生きた組織を扱う能力、手術後の動物の状態を評価することが可能になります。

近年、コンピュータ グラフィックスの発展により、複雑な解剖学的領域の XNUMX 次元画像をモデル化し、外科的介入のさまざまな段階でさまざまな角度からそれらを再現することが可能になりました。

すべての操作は、操作アクセスと操作受け入れという XNUMX つの主要な段階で構成されます。

1.オンラインアクセス

手術アクセスとは、病理学的プロセスによって影響を受けた、または損傷した臓器を露出させる外科医の行為です。 オンライン アクセスは特定の要件を満たす必要があり、これは質的および量的に分類できます。 外科的アクセスの質的評価の基準は次のとおりです。 操作対象までの最短距離。 主な血管と神経の方向への順守; 外科的創傷の縁への良好な血液供給（迅速な治癒に寄与する）; 感染病巣からの距離。

外科医の行動の自由を確保するには、アクセスの幅が必要です。 それは多くの要因に依存します。患者の脂肪組織の発達の程度（皮下および筋肉間）。 臓器の位置の深さ、他の臓器を修正する必要性; 提案された操作の性質と複雑さ。 最小限のアクセスを実行すると、外科的外傷が減少し、美容効果がより良く達成されます。 しかし、重度の合併症と患者の死亡の可能性が高い場合、彼らは大きなアクセスに頼ります。小さなアクセスでは、外科医は正確な診断を確立できず、隣接する臓器を検査することができず、完全に胸腔や腹腔などから浸出液を除去します。組織の弾力性のために外科的アクセスを機械的に拡張しようとすると、組織の損傷、血管の圧迫、および創傷治癒の結果の悪化につながる可能性があります。 しかし、アクセスが大きすぎると、外傷性で醜いだけでなく、術後の血腫、創傷化膿、偶発化の形成にもつながります。 小さなアクセスで良好な全体像を得るには、手術台での患者の最適な位置を確保する必要があります。 最新の手術台の設計を使用すると、患者の体に適切な位置を与えるか、ローラーのシステムを使用して、手術中の臓器を近づけることができます。これは、より良い外科的介入だけでなく、組織の緊張と、それに応じて、傷を閉じるときの縫合糸の噴出。 縫合糸の噴出を減らすには、麻酔下で患者を十分にリラックスさせて手術する必要があります。 腱は実際には伸びないため、皮膚切開の長さよりも少し長く腱膜の解剖を行います。 ミラー、リトラクタ、リトラクタを使用してください。 手術対象が傷の中心にある場合は、傷を均等に伸ばすラックまたはスクリューレトラクタが適用できますが、手術対象が傷の隅に移動している場合は、フックまたはを使用して傷を開く必要があります。ミラー、傷の視認性の程度を視覚的に制御します。

オルガンまでの最短距離に沿って、アクセスが最小数のレイヤーを通過する必要があることを考慮する必要があります。 この目標を達成するには、切開が臓器の投影ゾーンにあることが必要です。 さらに、外科医は、アクセス マージンを形成する組織が手術後に十分に融合しなければならないこと、つまり血液が十分に供給されなければならないことを考慮に入れなければなりません。 血液供給が不十分なため、傷の端が長時間一緒に成長します。 したがって、創傷の発散と内臓の脱出を避けるために、高齢者、腫瘍患者、および重度の慢性病状の患者にそのようなアクセスを使用することはお勧めできません。

アクセスは、体の感染した (汚染された) 領域の近くに配置しないでください。 この要件を順守しないと、術後に化膿性合併症が発生する可能性があります。

外科的アプローチの定量的評価は、A. Yu. Sozon-Yaroshevich によって開発された基準に基づいています。 運用アクセスを客観的に評価する基準は以下の通りです。

動作軸。 これは、外科医の目を外科的創傷の最も深い点（または外科的介入の最も重要な対象）と結ぶ線として理解されます。 ほとんどの場合、外科的処置の軸は、外科的創傷の円錐の軸に沿って通過するか、または創傷腔の側壁間の角度の二等分線である。 この基準を使用するための前提条件は、外科医が視覚器官の制御から手術の最も重要な対象を失うことなく、特定の位置で手術の対象を検査することです。 操作アクションの軸の方向は、正面、矢状面、および水平面に関連して決定されます。 したがって、外科的作用の軸の方向の分析は、適切な用語（上下、前後、外側内側）を使用して定性的に、および創傷開口の平面に対して度で実行される。 （たとえば、脳の構造に対して）操作を実行する定位法の使用は、操作アクションの軸の方向を度単位で定量的に評価する典型的な例です。 定位法は、脳の所定の深く位置する構造にカニューレ（電極）を非常に正確に導入することを可能にする一連の技術と計算です。 これを行うには、脳の条件付き座標点（システム）を装置の座標系と比較する定位デバイス、脳内ランドマークの正確な解剖学的決定、および脳の定位アトラスが必要です。

表面の傷や臓器が表面に取り除かれた傷の操作作用の軸を研究することは意味がありません。 ただし、狭い手術創では、手術した臓器がかなりの深さに残っている場合、この基準の役割は大きくなります。 外科手術の軸の方向の値は、外科医が手術の対象物を見る角度と、手術の対象物を開きながら連続的に解剖しなければならない層を決定します。

操作アクションの軸の傾斜角度。 この用語は、外科手術の軸と、手術ゾーン (創面) 内の患者の体の表面によって形成される角度を指します。 外科的作用の軸の傾斜角は、外科医が手術対象物を見る視野角を決定する。 角度が 90° で、外科医が手術対象物を直接見ている場合、手術に最適な条件が作成されます。 実際には、この角度が 25° 未満の場合、操作が困難であり、操作対象の突起と傷口を組み合わせた新しいアクセスを作成する方がよいことが示されています。

動作角度。 この角度は、手術創の円錐の壁によって形成され、外科医の指と器具の傷内での動きの自由度を決定します。 つまり、この角度が大きいほど操作しやすくなります。 手術の角度が90°以上の場合、臓器が表面にあるように手術が容易になります。 角度が 89° から 26° の場合、傷を操作しても特に問題はありません。 角度が 15 ～ 25° の場合、操作は困難です。 角度が 15° 未満の場合、操作はほとんど不可能です。 外科的創傷の縁が軟組織によって形成されている場合、フック、レトラクタの助けを借りて、その幾何学的特性を大幅に改善できることに留意する必要があります。 傷の特徴を改善する方法のXNUMXつは、臓器の対応する部分を動かすことです。 傷の縁が硬い要素（頭蓋円蓋の骨、肋骨、胸骨など）によって形成されている場合、外科手術の角度のパラメータを改善する可能性は限られています。

傷の深さ。 この用語は、傷の上部開口部と下部開口部の平面間の距離を指します。 創傷の深さは、外科的作用の軸でもある円錐の軸によって、または外科的作用の角度の二等分線によって決定される。 これは、創傷開口部の平面から介入対象までの外科的作用の軸のセグメントです。 傷の深さは、外科医の指と器具の操作のしやすさを決定します。 従来の器具を使用する場合、傷の深さは150〜200 mmを超えてはなりません。 傷の深さを特徴付けるために、傷の深さと上部開口部の値の比に100を掛けたものとして定義される傷の深さ指数を使用できます。

古典的な意味でのアクセスゾーンは、外科的創傷の底の領域です。 絶対値で測定すると、あまり有益ではありません。 同時に、上部開口部と創傷の下部の値の比率は指標です。 値の比率が約1：1の場合、これはシリンダーまたはウェルの形の傷の形状を示し、アクセスの合理性を示します。 この比率は、傷の深さに合わせて調整する必要があります。 創傷の上部開口部の面積が下部開口部の面積よりも何倍も大きい場合、これは、介入対象の比較的表面的な位置での不当に長い切開を示します。

最新の技術 (ビデオ内手術装置) により、腹壁または胸壁を最小限に切開した後、腹部および胸腔のほぼすべての臓器を修正または介入するための小型テレビ レンズと強力な光源を導入することができます。

これらの場合、表示領域は、創傷開口部（穿刺穴）の領域よりも何倍も大きくなります。 この比率は、外傷性の外科的アプローチが低いことを示しています。

オンライン アクセスの選択では、次の条件を考慮する必要があります。

1.患者の体格（体質）。 重要な役割は、脂肪組織の発達の程度によって演じられます。

2. 実行中の操作の特徴。

3.手術のリスク。

4. 患者は以前の手術の後に大きな傷跡があります。 一方では、既存の傷跡を切除してアクセスする方が、新しい傷跡を防ぐという観点からも、美容上の観点からも有益です。 しかし、傷跡を切除すると、この傷跡に関与する血管や内臓が損傷する可能性があります。 さらに、ケロイド瘢痕を形成する傾向があるため、切除は結合組織のさらに大きな増殖につながる可能性があります.

5. 創傷感染の可能性。 患者の感染創の存在、または人工肛門造設術、気管切開術、膀胱瘻が手術後の感染源となる恐れがあるため、それらから可能な限り離れた場所に外科的アクセスを求める必要があります。

6. 外観上の考慮事項。 最良の効果を得るには、筋肉の動きの振幅と方向に注意を払う必要があります（これらの動きの方向に対して垂直になるように切開を行います）。 ランガー線の方向 (すなわち、コラーゲンと弾性繊維のコース、切開はこれらの線に平行に行われます)。 皮膚のひだやしわの経過と方向。 手術部位の地形的および解剖学的特徴。

7. ablastics の規則の遵守。 アブラストに準拠するために、末梢からの腫瘍へのアプローチが使用され、解剖された健康な組織の分離、電気ナイフ、レーザーまたはプラズマメスが使用されます。

8.妊娠の存在。 時期尚早の刺激を避けるために、子宮は外科的アクセスから遠ざける必要があります。 アクセスは、妊娠期間に応じて子宮による臓器の移動を考慮して行う必要があります。

2. 運用受付

手術受付 - 変更された臓器または病理学的病巣を除​​去することを目的とした、外科的介入の対象への直接的な行動。 手術技術の実行には、臓器またはその一部の除去、消化管の開存性の回復、対応する血管を通る血流またはリンパの流れの回復などの一連の操作が含まれます。手術技術には特定の要件が課されます。急進的で、トラウマを最小限に抑え、可能であれば無血。 体の生命活動を最小限に抑え、病気の原因を確実に排除します。

外科的技術の急進性は、多くの場合、罹患した臓器だけでなく、例えば悪性腫瘍、所属リンパ節、または隣接臓器の一部など、疾患の病巣を最も完全に除去することとして理解されています。

外科的介入の無血性は、操作が行われる際の出血の完全な連続停止によって保証されます。 場合によっては、その領域の血液供給に関与する大きな動脈幹と静脈幹の予備結紮を行うことをお勧めします。 これは、頭と顔の複雑な手術中に行われ、外頸動脈の予備的な結紮が行われ、その枝は顎顔面領域と頭蓋冠に供給されます。

手術後の臓器の機能を維持（または回復）することが重要です。 それは、手術後の特定の臓器とその機能の回復を手術計画に強制的に含めることを規定しています。

操作上のアクセスと受信の要件は非常に議論の余地があります。 それらすべてに準拠することはほとんど不可能です。 原則として、XNUMX 回の操作アクセスが XNUMX 回の操作受付に対応します。 XNUMX 回の操作受付に対して XNUMX 回のアクセスが対応する場合があります。 興味深いのは、XNUMX 回のアクセスから複数のアプローチが実行される状況、または患者が手術中に複数のアクセスと外科技術を受ける状況です。

3. 操作の種類

操作補助具にはいくつかの種類があります。

緊急事態（緊急、緊急） - 重要な指示に従って直ちに行われます。

計画 - 患者を診察した後に作成され、正確な診断、長期的な準備が確立されます。 待機手術は緊急手術よりも患者への危険が少なく、外科医へのリスクも少ない。

ラジカル - 病気の原因を完全に排除します（病理学的焦点）。

緩和手術は病気の原因を取り除くものではなく、患者に一時的な緩和を提供するだけです。

選択された手術とは、特定の疾患に対して実行できる最良の手術であり、現在の医学レベルで最良の治療結果が得られるものです。

この状況では、必要操作が最善の選択肢です。 外科医の資格、手術室の設備、患者の状態などによって異なります。

また、操作は、XNUMX 段階、XNUMX 段階、または多段階 (XNUMX、XNUMX、または多段階) にすることができます。 一段階操作 - 一段階で、病気の原因を排除するために必要なすべての措置が実行される操作。 XNUMX段階の手術は、患者の健康状態または合併症のリスクにより、XNUMX段階で外科的介入を完了できない場合、または必要に応じて、手術後の臓器の長期的な機能不全に備えて患者を準備する場合に実行されます。手術。 多段階手術は、形成外科、再建外科、および腫瘍学で広く実施されています。

近年、平均寿命の伸びに伴い、いくつかの外科疾患に罹患する患者数が増加する傾向にある。 診断の改善、手術技術の改善、麻酔学と蘇生の分野の進歩は、組み合わせた（同時）外科的介入の適応拡大に貢献しました。 組み合わせた（または同時の）手術は、さまざまな疾患のためにXNUMXつ以上の臓器に対してXNUMX回の外科的介入中に行われます。 拡張手術は、病理学的プロセスの特徴または段階に起因する、XNUMXつの臓器の疾患に対する外科的入院の量の増加によって特徴付けられます。 複合手術は、隣接する臓器に影響を与えるXNUMXつの疾患に対する外科的治療の量を増やす必要性に関連しています。

外科手術の評価。 評価は運用の結果に基づきます。 それらは即時とリモートに分けられます。 即時の結果は、手術台での死亡率、および手術後数日および数週間の死亡率によって決定されます。 即時の結果の質は、外科医自身に大きく依存します。 長期的な結果は、手術後数か月から数年後の患者の状態によって決まります。

講義＃2

基本的な手術器具

どのような手術も、組織分離、出血制御、組織接続の XNUMX つの要素で構成されます。 これらのアクションを実行するために、多くのデバイス (ツール) が使用されます。 ほとんどすべての手術で使用される主なものは、目的に応じて XNUMX つのグループに分類できます。 止血器具（クランプ、結紮針）; 補助ツール（ピンセット、フック、鏡など）; 組織を接続するためのツール (針、ステープル、ホッチキスなどの針ホルダー)。

1. 刃物、はさみ

組織の外科的分離は、皮膚、皮下組織、筋肉層などの順次層ごとの分離の原則に基づいています。組織の機械的分離のための器具は、最も古く、最も多様です。 切断要素は、特定の研ぎ（研ぎ）角度を持つくさびの形で作られた刃であり、その値は目的によって異なります。 軟部組織の切断に使用される刃は、12° から 25° の研ぎ角度を持っています。 軟骨解剖用 - 30°から35°まで。 骨組織の切断用 - 40°。 研ぐ角度が小さいほど切れ味は良く、切れ味の落ちも早くなります。 メスを手に持つには、弓の形、筆記ペンの形、テーブル ナイフの形の 90 つの主な方法があります。 穿刺時、メスの刃は組織表面に対して 45° の角度で、解剖を行うときは約 XNUMX° の角度である必要があります。 ブレードの刃先は、直線、曲線、閉じた円など、さまざまな形状にすることができます。 一般的な外科手術では、腹部の尖ったメスが最も頻繁に使用されます（取り外し可能なブレードを備えたメスが普及しています）。 切断ナイフ。 特殊切削工具も種類が豊富です。 腐食を防ぐために、手術用ナイフは高炭素鋼でできており、クロムとニッケルの層でコーティングされています。 工具の刃先は腐食から保護されていないため、常に手入れが必要です。

はさみは、組織またはその部分を分離するために設計された別の種類の手術器具です。 それらには70つの刃があり、反対方向に移動すると組織を切断します。 手術用ハサミには、多関節式とギロチン式の 85 種類があります。 ヒンジタイプの剪断機は、XNUMX つのくさびの原理に基づいて動作し、切断点で互いに突き合わされた瞬間に、XNUMX つのくさびが先端に密着します。 通常、それらは薄い層をカットするために使用されます。 深い傷での作業に便利なように、はさみの作業部分を垂直 (Richter) または平ら (Cooper) に曲げることができます。 ギロチンタイプのハサミには、特別なガイドで刃が上下に移動します。 それらは、肋骨、肋軟骨などを切断するために使用されます。通常、はさみの研ぎ角度はXNUMX〜XNUMX°に相当します。 外科的介入では、原則として、鈍いはさみが使用されます。 はさみを使った作業は、各枝の動きを常に制御している場合にのみ便利です。これは、はさみを正しく保持している場合にのみ実現されます。IV 指の爪節は、はさみの右リングに挿入する必要があります。III 指ロック（ネジ）を示すリングにかかっています。 手術用ナイフと同様に、はさみは高炭素鋼で作られ、防錆コーティングが施されています。

現在、組織の分離にはハイテク手法が使用されることが多くなっています。これには、従来のナイフやはさみの使用に比べて多くの利点があります。 これらには、電気外科、低温外科装置、組織解剖のための超音波、プラズマフローまたはレーザーの使用が含まれます。

2.電気外科装置

1907 年、アメリカ人のリー・ド・フォレストは、高周波交流を使用して組織を解剖する装置を設計しました。 ロシアでは、腫瘍の外科的治療のための電流が1910年から1911年に使用され始めました。 軍事医学アカデミーで。 電気手術は、電気エネルギーを熱に変換することに基づいています。 高周波電流を使用して、組織を切断および凝固します。 凝固モードで動作するために、高周波の変調（パルス）電流が使用されます。 「切断」モードで動作するには、低電圧の変調されていない交流が使用されます。 電気外科切断の効果は、電極の先端が組織に近接しているが組織に触れていない場合に最適です。 電極のエッジが鋭い場合、組織の切断はより効率的であり、最大のエネルギー密度が保証されます。 血管新生の少ない組織 (脂肪組織) は組織抵抗が比較的高いため、このような組織の解剖にはより高い出力が必要です。 血液供給が良好な組織 (筋肉、実質) を解剖するには、最小限の電力で十分です。 高周波電流を印加する方法に応じて、次の方法が区別されます。モノポーラ（外科医の作業ツールはアクティブ電極であり、パッシブ電極は手術野の外で患者の身体との電気的接触を提供します。解剖された部分で熱が発生します電極のサイズの違いによる組織面積); バイポーラ（発電機の両方の出力がアクティブ電極に接続され、熱効果はXNUMXつの電極間の限られたスペースで実行されます）。

3. 凍結手術器具および装置

この方法の本質は、急速な局所凍結によって病的形成を排除することです。 凍結手術用デバイスの作動部分は、急速に冷却されるチップです。 原則として、沸点が-196℃の液体窒素、フロン（-12℃）などは凍結剤として機能します.接触チップを備えた凍結装置は、寒さの点源としか見なすことができません. したがって、多数の病理学的新生物を凍結することは不可能であり、凍結手術技術の可能性は、小さな病理学的形成のみの除去に限定されます。 高い冷却速度での水のさまざまな特性の結果として、熱機械的応力が組織に発生し、組織構造が変形し、変位と亀裂が形成されます。これは、病理学的病巣の端に沿って最も顕著です。凍結ゾーンは一種の「アイスボール」の形で取り除くことができます。 凍結療法中の局所血流は実質的に変化しません。 凍結手術法は、腫瘍学、眼科、皮膚科、泌尿器科、肛門科などに応用されています。局所凍結は、脳定位脳手術における主な破壊方法の XNUMX つです。

4. 組織分離用超音波装置

このようなデバイスは、ほとんどの場合、電流を超音波に変換する (磁歪または圧電現象) に基づいています。 磁歪トランスデューサの動作は、鉄、ニッケル、それらの合金、およびその他の材料で作られた物体が、交番磁場内で寸法を周期的に変化させる能力に基づいています。 超音波手術では、器具が使用され、その刃先は 10 ～ 100 kHz の周波数と 5 ～ 50 ミクロンの振幅で連続的に変動します。 組織に対する超音波の影響のメカニズムは、高周波振動が細胞間結合の機械的破壊につながるという事実に基づいています。 キャビテーション効果（短時間で組織内に負圧が発生し、体温で細胞内および細胞間液が沸騰し、結果として生じる蒸気が組織の分離につながります）。 タンパク質の変性によっても凝固が起こります。 得られた凝固膜は非常に強力であるため、最新の超音波メスを使用すると、事前に結紮しなくても大きな血管 (最大 7 ～ 8 mm) を切断できます。 超音波ナイフの使用は、傷跡の分離と切除、腫瘍の除去、炎症性病巣の切開、形成外科手術の際に最適です。 さらに、超音波ナイフは、組織内の金属やその他の異物を見つけるための超音波プローブとして使用できます（つまり、エコーロケーションの原理で動作します）。 これは、オブジェクトとの接触を必要としません。 骨の作業に特に適しています。

プラズマ流による組織切開の基本は、不活性ガス（アルゴン）の高速ジェットに高強度の電流を流してプラズマ流を形成することです。 結果として生じるプラズマ ジェットの電力は、通常約 100 ワットです。 装置のマニピュレーターは、ホルマリン蒸気で事前滅菌された、直径 2 mm (凝固器) または 0,6 mm (破壊器) の尖った部分とノズルを備えた交換可能な金属シリンダーです。 筋肉、肺組織、実質臓器の組織を解剖するとき、切開中に損傷した血管と管の直径が1,5 mmを超えないときに最大の効率が得られます（凝固効果）。 直径が 1,5 mm を超える血管およびダクトは、縫い合わせるかクリップで留める必要があります。 胃や腸の手術では、プラズマメスを使用して中空器官の壁を切断します。 組織へのプラズマ効果には、紫外線と原子状酸素の放出が伴います。これは、創傷の追加の滅菌に貢献します。 さらに、プラズマの流れには顕著な鎮痛効果があり、外科的創傷の任意の点を治療することができ、修復プロセスに悪影響を与えません。

5. 手術におけるレーザー

レーザーメスの作用メカニズムは、単色のコヒーレント光線のエネルギーが、対応する体の限られた領域の温度を急激に上昇させ、瞬間的な燃焼と蒸発を引き起こすという事実に基づいています。 この場合、集束ビームの幅が 0,01 mm であるため、周囲の組織への熱の影響は非常に短い距離に及びます。 レーザー放射の影響下で、組織液が気体状態に瞬間的に移行する間に形成される一種の衝撃波の影響により、組織の「爆発的な」破壊も発生します。 レーザー放射の生物学的作用の特徴は、波長、パルス持続時間、組織構造、組織の物理的特性など、その多くの特性に依存します。 手術で使用される主なレーザーの特徴を考えてみましょう。

波長1064nmのレーザー。 放射線は比較的深く、最大 5 ～ 7 mm まで浸透します。 43°Cを超える温度では、タンパク質分子が不可逆的に損傷（変性）し、組織が死に、熱凝固が起こります。 100 °C を超える温度では、水が蒸発し始めます。 300 °C を超える温度では、燃焼生成物の放出とクレーターの表面への堆積によって燃焼が発生します。

レーザー手術中のクレーター、穴、または切開の形成による組織の破壊はアブレーションと呼ばれ、それが発生する条件はレーザーのアブレーションモードと呼ばれます。 低い放射出力と短時間の暴露では、組織の加熱は比較的小さく、凝固または融解のみが発生します (サブアブレーション モード)。

3 から 10 nm の波長を持つレーザーは、同様の方法で軟部組織に作用します。 これらのレーザーは通常、パルス モードで動作します。 それらは、皮膚の美容処置で最もよく使用されます。

波長300nmのエキシマレーザーは、他のグループのレーザーと比較して最高の出力を持っています。 エネルギーは、DNAタンパク質を含む軟組織および硬組織の非水性成分によって集中的に吸収されます。 それにさらされたときの熱損傷のゾーンは数マイクロメートルです。 止血効果は弱く発現します。

波長 578 および 585 µm の銅蒸気レーザーには、興味深い特性があります。 皮膚は彼にとって「透明」であり、放射線を感知する物質はメラニンとヘモグロビンであり、血管腫などの治療にユニークな機会を提供し、優れた美容結果をもたらします。

凝固性と止血性が高いため、レーザーは内視鏡手術に広く応用されています。 レーザーメスの使用は、中空の腹部臓器の内腔を開く、腸の切除、腸間または消化管吻合の形成に便利ですが、手術の最も重要な瞬間は「乾燥した」フィールドで実行されます。

腫瘍患者では、レーザービームの凝固および破壊作用により、悪性腫瘍細胞が手術野の外に広がるリスクが減少します。 レーザーによる傷の治癒には最小限の炎症反応が伴うため、美容上の結果が劇的に改善されます。

6. 止血器具

クランプ、結紮針などに代表されます。最も一般的に使用されるのは、さまざまなタイプの止血クランプです。 最も一般的なのは、楕円形の顎を持つクランプ (Peana)、切り欠きのあるまっすぐな鋸歯状のクランプ (Kocher)、歯のない切り欠きのあるまっすぐで湾曲したクランプ (Billroth)、モスキート クランプ (Halsted) です。 鋸歯状のクランプは、他のクランプよりもしっかりと保持されますが、把持されている組織に穴を開けます. ハサミと同じように止血剤を持ちます。 この指の位置でのみ、クリップを目的の場所に正確に向けることができます。 血管や組織をつかむときは、クランプを物体に対​​してできるだけ垂直に保つようにしてください。 クランプの先端はできるだけ自由にする必要があります。 重なったクランプは、不必要にずらしたり、引っ張ったりしないでください。リガチャーの最初の回転を締めた後、クランプを取り外します。 手術で細い血管からの出血を止めるために、凝固凝固法が広く普及しています。

補助器具は、さまざまなピンセット、フック、ミラー、開創器などで表されます。ほとんどの場合、解剖学的、外科的、爪の 15 種類のピンセットが手術中に使用されます。 彼らは頬をつかむ装置が異なります。 解剖学的ピンセットの頬には、鈍い横方向のノッチ (デリケートな組織を扱うために使用) があり、手術用ピンセットには鋭い歯 (粗い形状を保持するために使用) があり、足には小歯のある丸みを帯びた足があります。 ピンセットの長さは20cmからXNUMXcm以上。 ピンセットの中央部分を指でつかみ、片側を親指で、反対側を人差し指と中指でつかむことをお勧めします。

組織を接続するための器具は、針、ホッチキス、ステープラーなどを備えた持針器に代表されます。外科用のものは、さまざまな形状、サイズ、セクションがあります。 それらは、組織や臓器を接続または縫合するのに役立ちます. 現代の外科用針には、通常のアイではなく、弾力性のあるダブテール スプリットが装備されているため、縫合糸をほぼ自動的に挿入することができます。 ほとんどが粗い生地を縫うために最も一般的に使用される切断針は、XNUMX つの部分で構成されています: 針ホルダーの XNUMX 面着陸サイトの目に隣接する目と、点で終わる作業用の XNUMX 面切断部分です。 縫製工程中に針を保持するために、針をしっかりと保持する特別なツール、つまりニードルホルダーが使用されます。 これにより、手で組織に触れることなく、傷や空洞の深さを縫うことができます。 心臓、血管、および腸を縫合する場合、非外傷性針がよく使用されます。 これらの針の一方の端は鋭く、もう一方の端には糸がしっかりと転がる隙間があります。

最も一般的な持針器は、Hegar持針器（リングハンドル付き）とMathieu（湾曲したハンドル付き）です。 原則として、針の長さ（先端から数えて）の少なくとも2/3が自由になるように、針は目の近くでつかまれます。

講義＃3

出血を止める方法

出血には次の種類があります。出血源に応じて、動脈、静脈、動静脈、毛細血管（実質）。 血流の方向では、外部と内部が区別されます。 発生時期によって、一次と二次が区別されます。

大きな動脈幹の損傷は犠牲者にとって危険です。失血による死亡の恐れがあり、四肢の遠位部分の壊死が起こる可能性があります。 動脈の出血を止めるためにさまざまな方法が使用されますが、その中には普遍的な方法はありません。 利用可能な手段のすべてを自信を持って習得するには、出血を止めるための何らかの方法を使用するための適応症を明確に知る必要があります。

1.出血を一時的かつ最終的に止める方法

大きな動脈からの出血が発生するので、完全に止めるのが最善の方法ですが、それが不可能な場合は、特別な道具を必要としない、迅速で使いやすい一時的な出血を止める方法が使用されます。

それらは出血の最終的な停止の前の緊急の最初の段階として使用されます。 出血を一時的に止める XNUMX つの方法は、損傷部位の上の骨に動脈を指で押し付けることです。 指で動脈を骨に押し付けて出血を止める可能性は、次のように決定されます。 動脈に近い、その真下の骨の位置。 ただし、このような地形的および解剖学的特徴の組み合わせは、すべての地域で見られるわけではありません。 動脈を指で押す可能性のある場所：首では、総頸動脈をVI頸椎の横突起の頸動脈結節に押し付けることができます。 鎖骨上窩では、鎖骨下動脈が第 XNUMX 肋骨の前斜角筋の結節に押し付けられることがあります。 腋窩窩では、腋窩動脈を上腕骨頭に押し付けることができます。 大腿動脈は、鼠径靭帯の下で恥骨の前枝に押し付けられます。 動脈にデジタル圧力を適切に加えるには、関連する領域の地形解剖学を知る必要があります：動脈の位置、それが押し付けられる骨の領域、および動脈の特徴筋肉、筋膜、神経血管束などの関係。これにより、動脈の投影線と下にある骨の交点にある動脈の圧力点だけでなく、デジタル圧力のベクトルも決定されます。出血を確実に止め、合併症を回避します。 動脈を指で圧迫して止血する方法には、短期間しか適用できないという欠点があります。 したがって、指の圧力は、最初の段階の緊急措置としてのみ使用できます。その後、最後の止血に行くか、別の方法を適用する必要があります。たとえば、止血帯を使用できます。 現代の標準的な止血帯は、ボタンの形で締め付けて固定するための装置を備えた弾性ゴムストリップです。 標準的な止血帯がない場合は、即席のウエストベルト、スカーフ、タオルなどを使用できます. 止血帯は、傷の上 (近位) に、できるだけ傷の近くに適用されます。止血帯は、その適用部位の下の血液循環の可能性をほぼ完全に排除します。 ただし、止血帯の適用場所を選択するときは、地形的および解剖学的特徴を考慮する必要があります。

骨が2つしかない手足の部分（肩、太もも）への最も合理的な押し付けと考えられています。 XNUMX つの骨がある手足の部分 (前腕、下腿) へのターニケットの適用は、これらの領域、特に下肢の血管の一部が骨の間に位置し、停止しているため、あまり効果的ではありません。出血は必ずしも効果的ではありません。 止血帯を使用する利点には、スピードと使いやすさが含まれます。 重大な欠点は、ターニケットが合併症のリスクなしに限られた時間（XNUMX時間以内）使用できることです：手足の遠位部の壊疽、圧迫の結果としての神経の麻痺、そう-ターニケットショックと呼ばれ、代謝産物による身体の急性中毒の結果としてターニケットを取り外した後に発生し、ターニケットの下の損傷した血液供給組織に蓄積します。 出血を一時的に止める方法には、個々のドレッシングバッグを使用して傷口に密着したガーゼ包帯を巻くことも含まれます。

犠牲者が適格な外科的ケアを提供できる施設に運ばれた後、出血を最終的に止める必要があります。

2.出血を止めるための最終的な方法のグループ

出血を止めるための最終的な方法のいくつかのグループを区別するのが通例です：機械的（結紮）。 物理的（電気および熱凝固）; 生物学的（止血スポンジ、生体組織のタンポナーデなど）; 化学薬品（過酸化水素、セスキ塩化鉄溶液など）; 出血を最終的に止める方法の中で特別な場所は、血管縫合の助けを借りて損傷した主動脈の完全性を回復することです。

3.創傷内の血管の結紮

ほとんどの場合、出血の最終停止のために、血管の端に結紮を課すことが使用され、傷の血管の結紮があります。 ほとんどの場合、1 つのリガチャーが血管の端に適用されます。 大きな動脈からの出血を止めるときは、2 つの結紮を適用できます。 血管の結紮の操作は、神経血管束のコースに沿って実行する必要がある創傷の広範な切開から始まります。 組織の解剖は、止血帯または指圧で出血を一時的に止めた後にのみ実行されます。 損傷した動脈の端を見つけた後、それらにクランプが適用されます。 この場合、クランプは、その端が容器の軸の延長になるように重ねられます。 ピンセットで動脈の端に止血クランプを適用した後、周囲の脂肪と結合組織から XNUMX ～ XNUMX cm の長さの領域で慎重に選択する必要があります.動脈が適切に分離されている場合、その壁は鈍くなります. 結紮糸を正しく適用すると、結紮糸が適用された動脈の端部の脈動が検出されます。 創傷内の動脈の結紮による止血の信頼性の条件は、動脈の中央端と末梢端の両方に結紮を強制的に適用することです。 動脈の末梢端が出血していなくても、手術中に見つけて結紮する必要がある.剥離中の血液補充療法の背景とは対照的に、手足の動き中にまだ壊れやすい血栓. したがって、傷の血管を結紮した後、四肢を固定する必要があります。 場合によっては、創傷内の血管を結紮できないことがあります。要素間の関係が特に複雑な地形的および解剖学的領域に局所化されている場合、血管の端に到達するのが困難であるか、骨の穴に隠れる可能性がある場合.

4. 動脈の結紮

動脈全体の結紮は、損傷した血管からの出血を止める方法としてだけでなく、複雑な手術を行う前に出血を防ぐ方法としても使用できます。 全体の結紮の目的で動脈を正しく露出させるには、動脈の投影線の知識を必要とする手術アクセスを実行する必要があります。 動脈の投影線を描くためには、最も簡単に定義でき、変位しない骨突起をガイドとして使用することが好ましいことを特に強調する必要があります。 浮腫、血腫の発生、動脈瘤、四肢の形状、筋肉の位置が変化し、投影線が不正確になるため、軟部組織の輪郭を使用するとエラーが発生する可能性があります。 動脈を露出させるために、投影線に沿って厳密に切開し、組織を層状に解剖します。 このようなアクセスは直接アクセスと呼ばれます。 その使用により、動脈に最短でアプローチでき、外科的外傷と手術時間を短縮できます。 ただし、場合によっては、直接アクセスを使用すると複雑になることがあります。 合併症を避けるために、動脈を露出させるための切開は、投影線からやや離れて行われます。 このようなアクセスはラウンドアバウトと呼ばれます。 ラウンドアバウト アプローチの使用は操作を複雑にしますが、同時に起こりうる合併症を回避します。 全体を通して動脈を結紮することによって止血する手術法は、神経血管束の鞘からの動脈の分離、およびその結紮を排除します。 神経血管束の要素への損傷を避けるために、ノボカインは最初に「油圧準備」の目的で膣に導入され、溝付きプローブを使用して膣が開かれます。 結紮の前に、動脈を周囲の結合組織から慎重に分離します。

しかし、太い主動脈の結紮は出血を止めるだけでなく、四肢の末梢部分への血流を劇的に減少させ、時には四肢の末梢部分の生存率と機能が著しく損なわれることはありませんが、より多くの場合、虚血が原因で、四肢の遠位部分の壊死（壊疽）が発生します。 この場合、壊疽の発生頻度は、動脈結紮のレベルと解剖学的状態、側副血行路の発生に依存します。

5.側副血行

側副血行路という用語は、側枝に沿った四肢の周辺部分への血流と、主（主）体幹の内腔が閉じた後のそれらの吻合として理解されます。 結紮または閉塞の直後にスイッチを切った動脈の機能を引き継ぐ最大のものは、いわゆる解剖学的または既存の側副血行路と呼ばれます。 血管間吻合の局在化によれば、既存の側副血行路はいくつかのグループに分けることができます。大きな動脈の盆地の血管を接続する側副血行路は、全身またはラウンドアバウト血液循環の短い経路と呼ばれます。 異なる血管のプールを互いに接続する側副血行路（外頸動脈と内頸動脈、上腕動脈と前腕動脈、大腿動脈と下肢動脈）は、全身性または長い回り道と呼ばれます。 有機内接続には、臓器内の血管間（肝臓の隣接する葉の動脈間）の接続が含まれます。 有機外（胃の動脈を含む、肝臓の門にある自身の肝動脈の枝の間）。 主要な動脈幹の結紮（または血栓による閉塞）後の解剖学的な既存の側副血行路は、四肢の周辺部分（領域、臓器）に血液を導く機能を果たします。 同時に、側副血行路の解剖学的発達と機能的十分性に応じて、血液循環を回復するためのXNUMXつの可能性が生まれます。吻合は、主動脈の閉鎖にもかかわらず、組織への血液供給を完全に確保するのに十分な幅です。 吻合は十分に発達しておらず、ラウンドアバウトの血液循環は末梢切片に栄養を供給せず、虚血が起こり、その後壊死します。 吻合はありますが、完全な血液供給のためにそれらを通って末梢に流れる血液の量は少ないため、新しく形成された側副血行路は特に重要です。 側副血行路の強度は、いくつかの要因に依存します：既存の側枝の解剖学的特徴、動脈枝の直径、主幹からのそれらの逸脱の角度、側枝の数および分岐のタイプ、および血管の機能状態（壁の色調）。 体積血流の場合、側副血行路がけいれん状態にあるか、逆に弛緩状態にあるかが非常に重要です。 一般に局所血行動態、特に局所末梢抵抗の大きさを決定するのは側副血行動態の機能です。

側副循環の十分性を評価するには、四肢の代謝プロセスの強度を念頭に置く必要があります。 これらの要因を考慮し、外科的、薬理学的および物理的方法の助けを借りてそれらに影響を与えることで、既存の側副血行路の機能不全の場合に四肢または任意の器官の生存能力を維持し、新しく形成された血流経路の発達を促進することが可能です. . これは、側副循環を活性化するか、血液由来の栄養素と酸素の組織への取り込みを減らすことによって達成できます。 まず第一に、結紮糸を適用する部位を選択する際には、既存の側枝の解剖学的特徴を考慮に入れる必要があります。 既存の大きな側枝を可能な限り節約し、主幹からのそれらの出発レベルの下で可能な限り結紮を適用する必要があります。 側副血行にとって重要なのは、主幹から側枝が離れる角度です。 血流に最適な条件は、側枝の始点が鋭角である場合に作成されますが、側枝の始点が鈍角であると、血行動態抵抗が増加するため、血行動態が複雑になります。 既存の側副血行路の解剖学的特徴を考慮する場合、吻合のさまざまな重症度と、新しく形成された血流経路の発生条件を考慮する必要があります。 当然のことながら、多くの血管が豊富な筋肉がある領域では、側副血行と側副血管の新生物にとって最も好ましい条件もあります。 結紮が動脈に適用されると、血管収縮剤である交感神経線維の刺激が発生し、側副神経の反射痙攣が発生し、血管床の細動脈リンクが血流から遮断されることを考慮する必要があります。 . 交感神経線維は、動脈の外鞘を走っています。 側副筋の反射性けいれんを解消し、細動脈の開口部を最大化する方法の XNUMX つは、XNUMX つの結紮糸の間で交感神経線維とともに動脈壁を横切ることです。 動脈周囲交感神経切除術も推奨されます。 同様の効果は、ノボカインを動脈周囲組織に導入するか、交感神経節のノボカイン遮断によって達成できます。

さらに、動脈が交差すると、その端部の発散により、側枝の直角と鈍角が血流に有利な鋭角に変更され、血行動態抵抗が減少し、側副血行が改善されます。

6. 主血管損傷時の一般的な外科的処置

血圧の急激な低下を伴う失血は、側副血行路の回復に悪影響を及ぼします。 したがって、犠牲者が血液代替療法を受け、血圧を正常なレベルに維持することが不可欠です。 側副血行路の機能に対する有益な効果は、結紮部位の下の動脈床の局所的な血液灌流によって提供されます。 四肢の組織の適切な温度体制を維持する必要があります。 四肢を室温に保ち、血管結紮部位を局所的に温めて、担保の機能を改善することが最適です。 しかし、これは組織の代謝の増加につながるため、損傷した手足を過熱するべきではありません。 虚血性四肢の局所低体温は、負傷者の治療における肯定的な効果を支持する十分な証拠はないが、非常に論理的であるように思われる. 側副血行路の機能と生存能力を維持するための好ましい条件を作り出す上で非常に重要なのは、負傷した肢の残りの部分の提供 (固定化) です。 動脈結紮後の側副血行路の発達に寄与する対策の XNUMX つは、この血管領域からの血液の流出を制限し、流入の減少と一致させるために付随する静脈に結紮を同時に適用することです。

7. 仮補綴の方法

比較的短期間で血流を回復するために、一時的な補綴の方法が使用されます。 大腿骨、膝窩骨、またはその他の大きな主要動脈 (少なくとも 6 mm) の創傷に使用されます。 一時的な補綴は、プラスチック チューブ (ポリ塩化ビニル、シリコン、ポリエチレンなど) または特殊な T 型カニューレを使用して実行されます。 ヘパリン溶液で洗浄したプラスチックチューブを損傷した動脈の遠位端と近位端に挿入し、止血帯で固定します。 標準的な T チューブを使用する場合は、ヘパリン溶液と抗血小板薬が拍車から動脈に注入されます。 一時的な義肢を装着した犠牲者は、専門医療のための医療機関に（原則として72時間以内に）搬送できます。

血管の完全性を回復し、その結果、四肢の正常な血液循環と栄養を回復する血管縫合は、生理学的観点から理想的です。 血管縫合の適応症は次のとおりです。大きな主要動脈（頸動脈、大腿、膝窩、鎖骨下、腋窩）の損傷。 再植の可能性がある手足の剥離。 血管損傷における血管縫合の適用に対する禁忌は、傷の化膿、損傷した動脈の広範な欠陥です。 さらに、四肢の一対の動脈（前腕の動脈、下肢の動脈）のいずれかの損傷は、側副血行路の相対的な充足度を考えると、血管縫合の適用の兆候とは見なされません。 縫合された動脈の縁にかなりの張力がかかると、縫合糸の噴出が発生し、動脈の分割された端部間の拡張は3〜4 cm. cmを超えないことを考慮してください。 手足を最も近い関節で曲げ、所定の位置に固定します。

その長さの 90 分の XNUMX 以上の完全な破裂または円周の違反で適用される円周の周りの血管縫合は、円形と呼ばれます。 周囲の XNUMX 分の XNUMX を超えない血管の傷の端に適用される血管縫合は、側方縫合と呼ばれます。 現在、血管縫合を適用する XNUMX 以上の異なる方法が知られています。 血管縫合を適用するすべての方法は、血管の手動縫合と血管の機械的縫合の XNUMX つのグループに分けられます。

8.血管縫合を行うための規則

血管縫合を成功させるには、特定の規則と条件を遵守する必要があります。損傷した血管の部位への広いアクセス。 血液供給の保存と縫合された血管の端の神経支配、その端の慎重な選択。 結紮のために、外膜が除去されるまで血管の端が結合組織から分離されている場合は、血管縫合を適用する前に、血管の端の周りの結合組織を保存して、血液供給を妨げないようにする必要があります。神経支配。 損傷部位の近くの容器から伸びる側枝を慎重に保存します。 血管壁は慎重に優しく扱ってください。 出血を一時的に止めて血管を固定するには、弾性金属で作られた特別なソフトクランプ、またはブランチ間のギャップを調整できるクランプのみをその端に適用する必要があります。 これらのクランプが血管壁を傷つけないようにするために、通常、器具の端に柔らかいゴムが取り付けられています。 場合によっては、容器の端がゴム製のターンスタイルで固定されています。 この規則に従わないと、血管壁と内層が損傷すると、血栓が形成されて障害が発生します。

次のルールは、損傷した船の端の経済的な切除 (「リフレッシュ」) です。 破砕された血管端、損傷した内膜、および過剰な外側外膜は切除する必要があります。これらの組織にはトロンボキナーゼが多く含まれており、縫合後に血管の内腔に血栓が形成される原因となるからです。 . 冷兵器による傷の場合、各側で最大 0,5 cm の容器のセクションが切除され、最大 10 mm の銃創があります。 血管の傷の縁の切除は、完璧に鋭いメスまたはかみそりで行う必要があります。 外傷が増えるため、傷と血管壁を乾燥させることは不可能です。 血管縫合を行う場合、血液の渦運動を助長し、血栓症につながる可能性のある縫合部位での血流速度を遅くする状態の発生を防ぐ必要があります。 シーム ラインは完全にシールする必要があります。 縫合された血管の両端の間に外膜ができて、縫合部位に血栓が生じることは容認できません。 血管縫合を行う直前に、外膜を切除する必要があります。これは通常、損傷した血管の端からぶら下がっています。 縫合材料は、可能であれば、血管の内腔に突き出て血流を遅らせてはなりません。 しかしながら、実際にはこれを実施することは困難であるため、均一な要素の沈下および血液凝固（supramid、ポリアミド、sutralenなど）を引き起こさない縫合材料が縫合糸に使用される。 縫合糸を締める前に、血管の接続された端の内腔から血栓を慎重に取り除き、ヘパリン溶液で洗浄します。 縫合部位での血管内腔の狭小化は、血栓症を促進する頭頂渦を形成するため、許可されるべきではありません。 血管の狭小化を防ぐために、縫合糸は端から 1 mm 以内に戻して適用する必要があります。 血管壁の端と縫合材料が通過する場所との間の接触線に沿って注意深く気密性を回復する必要がある。 縫合は、非常に細い糸と非外傷性の針を使用して、互いに 1 mm の距離で行われます。 手動血管縫合の最も近代的な方法は、Aによる古典的な血管縫合の技術に基づいています. カレル。 容器に小さなクランプを適用し、その端をリフレッシュした後、それらの円周はXNUMXつの等しい部分に分割されます. XNUMX番目の境界に沿って、非外傷性の針を使用してホルダーを縫合し、その張力によって円が正三角形に変わります。 対応するホルダーを接続し、容器の端を正確に合わせた後、XNUMX つの直線部分を縫うことは、大きな技術的困難をもたらすことはありません。 原則として、連続縫合が使用され、それが締められたときに血管の端の内膜がうまくフィットすることを確認します. 血管縫合が動脈に適用された後、その管腔は血液でスムーズに満たされます。 これを行うには、最初に周辺クランプを慎重に開き、次に中央クランプを開きます。 血管縫合の部位が血行動態の鋭い衝撃によって破壊される可能性があるため、中央端をすぐに開くことは不可能です。 縫合糸間の血液の漏れが検出された場合は、温かい生理食塩水で出血を止めるか、別の追加の縫合糸を適用します。

9.機械的血管縫合の原理と利点

機械的な縫い目の原理は、容器の端が特別なブッシングを通過することです。その内径は容器の外径に対応します。 次に、これらのブッシングで容器の端を裏返しにします（フレアします）。 器の端を合わせ、装置のレバーを押すと、器の膨らんだ部分が、学校のノートのシートを接続する方法と同じように、金属製のクリップで縫い付けられます. その後、容器をクランプとブッシングから解放するだけです。 機械的血管縫合の本質的な利点は次のとおりです。 血管縫合の速さ。 ただし、多くの欠点もあります。この装置は、十分に弾力性のある血管でしか機能せず、血管の端が簡単にねじれる可能性があります。 血管壁のアテローム硬化性変化とその石灰化により、機械的縫合の使用が困難になります。 デバイスの操作には、比較的大きな操作アクセスと、かなりの距離にわたる船舶の割り当てが必要です。

したがって、結紮糸を適用することによって出血を止めることは、比較的単純で効果的な方法ですが、重大な欠点があります-手足の末梢部分の血液循環の障害。 より有望なのは、血管と血流の連続性を回復することによって出血を止めることですが、血管の縫合に基づくこの方法は、熟練した外科医、特別なツールの利用可能性、および血管縫合技術の習得を必要とします。

講義＃4

手足の操作。 四肢の神経や腱の損傷に対する手術。 四肢切断

1. 神経損傷の手術

四肢の神経への損傷の頻度は、特に戦時に顕著であり、増加する傾向があります。 第一次世界大戦では、末梢神経の損傷は全損傷数の 3% を占めていました。 大祖国戦争中、神経損傷の頻度は非常に高くなり、全損傷の 8 ～ 10% に達しました。 現代の地域紛争では、末梢神経への損傷の頻度は12〜14％であり、これは火の強さの増加、大きな爆発力を持つ新しい武器システムの作成に関連しています。 同時に、上肢の神経は下肢の神経よりも1,5倍多く苦しんでいます。

神経損傷の種類

神経損傷は、閉じた状態と開いた状態に分けられます。 閉じた怪我では、神経の外鞘の完全性が維持されます。 損傷レベルでの神経の形態学的変化の性質に応じて（閉じた損傷の中で）、脳震盪は区別されます。脳震盪は、損傷した発射体が組織から離れて組織を通過するときの側面衝撃の力の結果として発生します。神経;神経幹の形態学的変化は検出できませんが、短期間の伝導障害が観察されます。

神経挫傷は、体幹内部の形態学的変化 (出血、軸索の伸張、個々の繊維または束の破裂) の形成を伴う、損傷発射体または鈍的外傷のより深刻な影響で発生します。

同時に、神経は解剖学的連続性を維持します（目に見える切れ目はありません）。 神経の圧迫は、異物、骨片、傍神経血腫、止血帯による四肢の過度かつ長期の圧迫によって引き起こされます。

損傷の直後に圧迫の原因となった要因を取り除けば、伝導障害は容易に回復します。 神経圧迫の場合、その中で虚血が発生し、軸索萎縮が発生し、その後、密な結合組織の瘢痕が形成され、伝導の持続的な違反につながります。 神経圧迫は、隣接する瘢痕またはタコに関与している場合、損傷後かなりの時間が経過した後に発生する可能性があります.

一方、伝導障害は受傷直後ではなく、一定期間経過後、時間とともに増加します。 神経の脱臼は、神経を骨の溝に固定している筋膜ブリッジの損傷の結果として発生します。 脱臼が繰り返された結果、結合組織の成長と瘢痕化による神経の局所的な肥厚を伴う外傷性神経炎が発症します。 神経捻挫は通常、骨の脱臼や骨折の結果として発生し、四肢や神経幹が弾力性や伸展性を超えて急激に伸びます。

神経幹の開放性損傷（傷）には、外側の鞘と軸索の両方の破壊が伴います。 神経の傷は、刺し傷と銃創に分けられます。 神経の破裂または解剖学的中断は、完全または部分的である可能性があります。ほとんどの場合、神経の部分的中断は接線方向の創傷で発生しますが、小さな損傷発射体が神経幹の厚さを通過するときに「穿孔」創傷で発生することはあまりありません. 完全に破裂すると、神経の末端が分岐し、通常の場所から移動することが多く、そのような損傷により神経機能が完全に失われます。

神経が損傷すると、運動、感覚、血管運動、分泌および栄養障害が発生します。

運動障害は、筋肉の麻痺または麻痺、筋萎縮、緊張の低下、および腱および骨膜反射の障害によって現れる。 遠隔期には、対応する関節の動きの制限が発生する可能性があります。

過敏性障害は、脱出（感覚鈍麻、麻酔）および刺激（感覚過敏、痛み）の形で現れます。

違反の重症度に応じて、自律ゾーン（XNUMXつの神経のみによる神経支配の領域）と混合ゾーン（隣接する神経の線維による神経支配の領域）が区別されます。 栄養障害は最も深刻です。 それらは、爪の濁り、縞模様およびもろさ、表皮の剥離、角質増殖症、漿液性の血性滲出液および四肢の長期の非治癒性栄養性潰瘍を伴う指先の「衝突」の出現の形で現れる。 、より頻繁にサポートの場所で、歩くときに負傷しました。

末梢神経再建手術の基本原理

神経線維の完全性の侵害を伴う損傷の直後に、変性と再生のプロセスが神経で発生します。 これらの現象は密接に相互に関連し、同期しています。

神経幹の配置が単純であるほど、その中の接続と結合組織が少なくなり、再生がより完全になり、神経幹が損傷を受けると、再生がより速く完全になり、したがって、神経の近位 (高位) 部分は、神経の遠位 (低位) 部分の損傷に比べて予後が悪い (エックゾルトの法則)。

すべての神経は、回復の完全性に応じてXNUMXつのグループに分けることができます。

1）最高の再生能力を持つ神経：放射状および筋皮神経;

2) 再生能力が最も低い神経: 尺骨神経、坐骨神経痛、総腓骨神経。

3) 中程度の再生能力を持つ神経: 腋窩、正中、脛骨。

縫合

損傷した神経の再生の主な条件の XNUMX つは、その両端の間に拡張がないことです。これには、縫合糸を使用した比較が必要です。

端を縫合した後の神経の再生を確認する最初の成功した実験は、3 世紀前半にさかのぼります。 フロレノ所属。 手術のタイミングに応じて、神経縫合が創傷の一次外科的治療と同時に行われる一次介入が区別されます。 損傷後最初の数週間で神経が縫合される遅延（早期）手術と、損傷後XNUMXか月以降に神経が縫合される場合は後期手術です。 介入のタイミングに対する明確な答えはまだありません。

一次神経縫合は、以下の条件下で行うことができます：

1）一次外科的治療後、しっかりと縫い付けることができる創傷の場合。

2）外科医が適切な資格を持っており、のんびりと仕事をする時間がある場合。 手術前に患者の神経学的検査を実施することが可能である場合; 手術室の適切な技術設備を備えています。

遅延縫合の利点は次のとおりです。末梢神経系手術の経験豊富な医師が縫合を行います。 患者の資格のある検査の後、専門機関で縫い目の実行; 手術後の感染性合併症のリスクが少ない; この時点で、幹内損傷の領域で瘢痕がすでに検出されており、損傷領域の周囲で神経上膜の肥厚が認められ、より強い接続に寄与しているため、必要な神経切除の境界を決定するのが簡単です。

神経修復手術は通常、局所浸潤麻酔下で行われます。 この麻酔方法により、最小の血管や神経の枝でさえも明確に識別できるため、偶発的な損傷から保護されます。 手術台での電気診断中に患者と接触しないようにします。

神経アクセスの選択は複雑な問題です。 神経の一次縫合では、通常、創傷の一次外科的治療中に行われるアクセスが使用されます。 操作が遅れている場合は、負傷後に発生する変更を必須に考慮してアクセスする必要があります。

アクセス条件は以下の通りです。 それらは、健康な組織内の損傷部位の上下に神経を露出させるのに十分な長さでなければなりません。これにより、外科医はすべての地形的および解剖学的関係を理解し​​、損傷の性質と起こりうる結果を評価できます。 皮膚および筋膜の切開線が神経の投射と一致しないラウンドアバウトまたは超投射アプローチが好ましい。 これにより、神経鞘と皮膚との間に共通の瘢痕が形成されるのを防ぐことができます。

末梢神経の手術の種類

末梢神経の手術には、主に神経溶解と神経縫合の XNUMX 種類があります。

神経溶解手術の目的は、神経がしっかりと融合している瘢痕性癒着による圧迫から神経を解放することです。 操作は「急性方法」で行われます。 外科的アクセスを実行し、健康な組織内の神経を露出させた後、神経は傷跡から徐々に分離され、目のピンセットとメスを使用して変更された周囲の組織が同時に切除されます。 次に、神経を直接取り囲んでいる瘢痕組織の残骸を薄くて密集したケースの形で取り除き、下にある神経束への損傷を防ぎます。

解放された神経幹は、筋肉の間に特別に作成されたベッドに配置する必要があります。 神経溶解は、約50％の症例で肯定的な結果（神経伝導の回復）を得ることができます。 神経幹の再建手術における主な手術手技は、神経の縫合です。 外科的受付は、神経の分離、緊張を取り除くための神経の動員、損傷領域の切除、神経棘縫合の適用のポイントで構成されます。

切除は、厳密に横方向に理想的に鋭い器具（メス、安全かみそりの刃）を使用して、神経上膜の下にノボカインの2％溶液1mlを導入した後に行われます。 正しい切除 (切除の十分性) の指標は、上神経および会陰の血管の良好な出血です (出血は温かい生理食塩水でボールによって止められます)。

神経のねじれや縦軸の周りの体幹内構造の変位がないように、神経棘縫合の賦課を行う必要があります。 さらに、縫い目を締めるときに、束が絞られたり、曲がったり、曲がったりしないようにする必要があります。 最初の縫合糸は、厳密に対称な点で神経の外縁と内縁に沿って上神経に配置されます。 針の注射と穿刺は神経に沿って行われ、端から2〜3 mm後退します（横方向の縫合糸はより強力ですが、束を圧縮する可能性があります）。

両端の間に小さな腹直筋離開が残る場合がありますが、1mmを超えてはなりません。 神経の両端の間の自由な隙間は血腫で満たされ、その後、この血腫とシュワシュビアン細胞の結合組織ストランドを介して結合組織層が形成され、新しく形成された軸索が成長します。

近年、会陰に適用されるタンタル ステープルを備えた機械的縫合糸が使用されています。 神経修復手術は、傷を縫合することで完了します。 傷を縫合する前に、周囲の組織から神経のベッドを形成して、特に縫合領域での神経幹の粗い瘢痕癒着、圧迫および変形を防ぐ必要があります。 これを行うために、縫合された神経は、筋肉で覆われ、腱膜、筋膜、および皮膚と直接接触しないように、筋肉のケースの傷に配置されます。

手術後、神経幹の緊張が最も少ない位置にギプススプリントまたはスプリントで関節の上下を固定して、2〜3週間手足を固定する必要があります。

2. 腱損傷の手術

腱縫合術の術式の基礎

腱の手術修復の分野における科学的研究は、前世紀に Anders (1875) と Küster (1876) が指の屈筋腱の縫合の成功について報告した後に始まりました。

その後、腱手術は次の XNUMX つの線に沿って発展しました。

1) 引き裂かれた腱の端を縫い合わせます。

2) 移植片による腱欠損のプラスチック置換;

３）麻痺した筋肉の腱を、隣接する筋肉または腱の１つに接続（移植）する。

腱の損傷は、次のグループに分けられます：閉じた損傷（皮下破裂）、開いた損傷、切開創、裂傷、銃創。

刃物（ナイフ、ガラス）で傷をつけた場合、腱が切れたり、完全に交差したりします。 鈍器で怪我をすると、部分的または完全に引き裂かれます (機械の損傷、輸送による損傷)。 ほとんどの場合、手の腱が損傷しています。 指の屈筋腱と伸筋腱の外科的治療には、それらの構造の解剖学的特徴により、大きな違いがあります。 伸筋腱は比較的表面にあり、かなりの長さの腱鞘がなく、交差するときに端が大きく発散することはありません。 これにより、良好な機能的結果を伴う一次縫合の実施に有利な条件が作成されます。

解剖学的構造が複雑なため、屈筋腱が損傷した場合、特に滑膜腱トンネル内で指の機能を確実に回復させることは、はるかに困難です。

屈筋腱の一次縫合は、資格のある外科医によって病院環境でのみ実行できます。 これらの状態が存在しない場合は、皮膚の傷の治療を制限し、計画的に 2 ～ 2,5 週間で腱と神経を縫合する方が適切です。発生する。

腱修復のプロセス

腱の修復プロセスは手術直後から始まり、数週間続きます。 1週目には、不安定な線維芽細胞の接着が端の接合部に形成され、わずかな張力にも耐えることができなくなります. 2 週目には、急速な結合組織の増殖と血管新生があります。 9日目までに、腱の端はまだ壊れやすいコラーゲン繊維によって接続されており、筋肉の収縮が増加すると壊れる可能性があります. 同じ時期に、腱と周囲の組織の間に瘢痕性癒着が現れます。 3週目には、腱の端の間の隙間が新しく形成された組織で完全に満たされ、結合組織繊維が腱繊維に似たものになります。 この期間中、アクティブな動きを開始するための条件が作成されます。 周囲の組織との癒着はまだもろく、腱が動くと簡単に破壊されます。 4〜6週目の終わりまでに、再生が終了し、接続の強さが標準に達します。 新しく形成された腱組織の最終的な形成の期間は2〜4か月です。

Yu. Yu. Dzhanelidze (1936) は、腱の縫合の要件を策定しましたが、それは今日まで変わっていません。 縫合糸は腱への血液供給を妨げてはなりません。そのためには、結び目とループで最小数の腱束を捕捉する必要があります。 縫い目は腱の滑らかな滑り面を提供する必要があり、その表面には最小限の数の糸が残る必要があります。 縫合糸は端をしっかりと保持し、腱を収縮させないようにする必要があります。可能であれば、筋膜または滑膜の鞘を腱の上に復元する必要があります。

腱は直径 0,1 mm の絹、ナイロン、ナイロン、タンタル ワイヤーで縫合されます。

開いた怪我で損傷した腱へのアクセスは、傷を通して行われます。 傷のサイズが不十分な場合は、その領域の地形的および解剖学的特徴を考慮して、追加の切開を行うことによって傷を拡張します。 特に、横向きの創傷は、創傷の角から上向きおよび下向きに切開することで都合よく拡張される。

閉鎖性損傷および遅延手術の場合、切開は腱から離して行う必要があり、滑膜腱膜装置が広く露出するのを避けるために、切開は腱の経路に対して斜めに行われます。

神経縫合と腱縫合は、高度な資格を持つ外科医と、多くの生物学的法則と手術の原則に関する知識を必要とする特殊な手術です。

3. 手足の切断

四肢の切断は、骨に沿って末梢部分を分離（除去）するなど、困難で複雑な手術です。 関節腔のレベルで軟部組織が交差する手足の除去は、関節外伸展と呼ばれます。

手足の切断は、切断手術の47つです。 手足が取り外されているか、手足の一部がない人は身体障害者になり、他の人の目には欠陥があります。 しかし、平時と特に戦時の両方の外科診療では、これらの介入は不可欠です。 平時では、切断の43％が四肢の血管疾患の合併症のために行われ、XNUMX％が外傷のために行われます。 切断手術を行うための適応症があり、XNUMXつのグループに分けられます。

1) 四肢の末梢部分が生存不能であるが、そこで発生するプロセスが犠牲者の生命を脅かさない場合の絶対的 (または一次的) 徴候;

2) 四肢の末梢部分は生存可能であるが、そこで発生するプロセスが犠牲者の生命を脅かす場合の相対的な (または二次的な) 徴候。

絶対的な（一次）適応症：遠位肢の壊死、供給血管の閉塞による壊疽。 再植が不可能な場合の遠位肢の剥離。 ただし、完全に切り離された手足の再移植には、組織、特に主要な血管の生存率の維持、外科医の高い資格、フォローアップの可能性などの条件が必要です。

四肢組織の複合損傷には、以下が同じレベルで観察される損傷が含まれます。 すべての神経血管束の完全な破裂; 筋肉量の 2/3 以上の破壊。 しかし、四肢の組織の要素の2つが破壊されていない場合（骨がつぶされ、筋肉が引き裂かれ、神経血管束が無傷である場合）、四肢の末梢部分の保存に関する追加の評価が必要です切断の問題を解決するために、筋肉量の 3/XNUMX 以上が破壊された場合、側枝の数が四肢の末梢部分への十分な血液供給に十分ではないことが実験的および臨床的に証明されているためです。 したがって、切断の問題を解決するには、軟部組織 (筋肉) の状態が決定的に重要です。 相対的な（二次的な）適応症は、ほとんどの場合、次の病理学的条件下で発生する中毒によるものです。嫌気性感染症（ガス壊疽）。 敗血症を発症する恐れのある急性化膿性炎症（ドライブなど）; 慢性の非特異的（例えば、慢性骨髄炎）、特異的（骨や関節の結核）の炎症過程で、長期間治癒することができず、内臓（肝臓、腎臓）のアミロイド変性の恐れがあります。 四肢の組織の悪性腫瘍; 手足（手の第XNUMX指）の奇形、矯正できない後天的な奇形。

手術前の重要なポイントは、切断のレベルの選択です。

切断のレベルは、骨が切断された場所であり、切り株の長さとその機能を決定します。

さまざまな外科学校の代表者の間で、切断のレベルは同じではありません。 すべての多様性により、XNUMX つの主要な方向が区別されます: 損傷または病理学的病巣の部位に対して可能な限り遠位に切断レベルを移動します。 そのような切断は、原則として、戦時中に行われ、予備的であり（創傷の一次外科的治療のタイプと同様）、将来的に多くの犠牲者が出ることを考えると、ブラインド縫合なしで、または断端の遅延縫合で行われます。再切断または再建手術が表示されます。

断端は​​、一連のリハビリテーション操作の後に義足に適したものになり、個々の義足を作ることができます。

平時では、断端の組織に一次縫合を課すことによる切断にこの方法を使用することが可能です。

事前に選択された「最適な」ゾーン内での切断の実施

切断技術にはXNUMXつの段階があります。

ステージI-軟部組織の解剖;

ステージ II には、骨膜の処理と骨の切断が含まれます。

ステージ III は、いわゆる「切り株のトイレ」です。これには、四肢の切り株の端にある血管の結紮と、「幻肢痛」の発生を防ぐための神経の切断が含まれます。

ステージ IV - 手術は創傷面の縫合で終了します。

切断は、軟組織の解剖方法に応じてさまざまなタイプに分けられます。 これに基づいて、円形切断とパッチワーク切断が区別されます。

円形切断では、四肢の長さに垂直な切断ナイフで軟部組織が切断されるため、断面が似ています。 これらの切断は、単一の骨領域で行うことが望ましいです。 場合によっては、軟部組織の切断面は、四肢の縦軸に対してある角度で向けられます。 同時に、そのカットは楕円に似ています。 このタイプの切断は楕円体切断と呼ばれ、めったに使用されず、円形切断よりも技術的に複雑であり、利点は最小限です。

四肢の軟部組織の解剖方法に応じて、ナイフのXNUMX回、XNUMX回、またはXNUMX回の円運動で行われる円状切断は、次のように分けられます。

1）XNUMX回限り。

2) 二段階;

3) スリーモーメント。

多くの場合、出血や失血を防ぐために止血帯を使用して手術が行われます。 切断前に、ガス壊疽の場合、止血帯によって引き起こされる組織虚血が嫌気性細菌の活性化に寄与し、止血帯を取り外した後、毒素がすぐに血流に入る可能性があるため、止血帯は適用されません。 ターニケットの作用下での動脈への機械的損傷およびそれらの血栓症は、禁忌の存在下で、および近位肢で切断が行われた場合にも、遠位断端の虚血の発生とともに起こるためです（太ももまたは肩の上部 XNUMX 分の XNUMX)。 切断は、動脈を予備的に結紮した後、または動脈を指で圧迫した後に行われます。

一段階円形切断。 それは、四肢のすべての軟部組織がXNUMX回の円運動で骨に解剖されるという事実にあります。 骨が同じレベルで切断される場合、そのような切断はギロチンと呼ばれます。

切断のレベルでは、皮膚、皮下組織、筋膜、表面および深部の筋肉の収縮性は同じではありません。

表層から深層までの組織の弾力性の一貫した減少は、それらが円形に交差した後、上部が周辺（遠位）に面した円錐が形成されるという事実につながります。 さらに、多くの場合、その上部は骨の突き出たおがくずによって形成されます。 これは、義肢には適さない鋭い円錐形の切り株の形成につながります。これは、XNUMX段階切断の主な欠点ですが、自然災害や大惨事の際に、大規模な敗北の際に軍事分野で使用されます。

一段階切断の利点には次のようなものがあります。単純さと実行の速さ。そのため、深刻な状態にある犠牲者に実行することをお勧めします。 手足の横断面がぽっかりと開いています。 これにより、組織の通気が良好になります。 このような切断は、しばしばガス壊疽に使用されます。

一段階の切断後に悪質な切り株が形成されると、その後、再切断の助けを借りてそれを修正する必要があります。

二段階円形切断。 XNUMX段階切断技術の特徴は、XNUMX段階で軟部組織を円形に切開することです。これにより、組織の特定の「予備」を作成して切り株を閉じ、悪質な切り株の形成を回避できます。 第一のポイントは、皮膚、皮下組織、表層、および自身の筋膜が切断ナイフの円運動で切断されることです。 この場合、収縮して近位方向にずれた皮膚のエッジが次の段階のガイドとなります。 XNUMX点目は、縮小した皮膚の縁に沿って、骨までのすべての筋肉を円を描くように解剖することです。

一段切断に対する二段切断の利点は、筋肉を解剖し、比較的高いレベルで骨を鋸で切る可能性であり、これにより、皮膚の弾力性により骨の端を覆うことが可能になり、筋膜。 これは、比較的小さな筋肉量がある遠位肢で簡単に実行されます。

いわゆる「カフ」の形成によって、二段階切断中の鋭い円錐形の断端の形成も防ぐことができます。 この目的のために、最初の瞬間の後、皮膚、皮下組織、および筋膜が筋肉から XNUMX つのブロックに分離され、「カフ」の形に折り返されます。

XNUMX番目の瞬間には、「カフ」の付け根のレベルで実行される筋肉の交差が含まれます。

「カフ」を下向きにまっすぐにした後、筋肉の横断面と骨のおがくずは、皮下組織のある皮膚と軟組織による表層筋膜によって緊張することなく閉じることができます。

三段階円形切断。 XNUMX 段階の円錐円形切断術は、ロシアの著名な外科医 N. I. Pirogov によって提案されました。 その目的は、切り株を確実に保護するのに十分な軟組織の配列を作成することです。

切断の最初の瞬間には、皮膚、皮下組織、および筋膜の円形の切開が含まれます。 弾力性によって減少した皮膚のエッジは、その後のアクションのガイドです。

XNUMX番目のモーメントは、すべての筋肉の収縮した皮膚の端に沿って骨に円形に交差し、皮膚と表層の筋肉が近位方向に最大限に移動します。

XNUMX 番目の瞬間は、近位に移動した皮膚の端に沿って筋肉が骨に向けて円形に切開されることです。

この切断の利点は、骨のおがくずを軟組織で閉じて、補綴に適した切り株を形成できることです。この切断も比較的簡単です。

しかし、欠点もあります。切り株の下面に術後の瘢痕が形成され、除去された下肢の補綴が困難になります。 切断は不経済です。これは、近位で頂点に面する円錐を形成する場合、損傷部位に対してより高いレベルで切断を行う必要があるためです (より高いレベルの切断による断端の短縮)。 骨格がXNUMXつの骨によって形成されている四肢のセグメントに実装することは不可能です。

パッチワーク切断の手技

舌片が組織から切り取られ、その後、四肢の断端の創傷面が閉じられます。

フラップ切断は、シングルフラップとダブルフラップに分けられます。

XNUMX 皮弁切断は、皮弁の長さが等しいか等しくない切断 (等しい皮弁切断と等しくない皮弁切断) に分けられます。

すべてのタイプのフラップ切断の場合、フラップの長さは、切断のレベルで四肢の断面をカバーするのに十分でなければなりません。 フラップの長さを計算するには、円周の式を使用し、切断のレベルで円周を測定することにより、フラップの数とその比率に応じて、それぞれの初期の長さを決定します。 シングルフラップ切断のフラップの長さは、円周のXNUMX分のXNUMXに等しく、XNUMXフラップ切断の場合はXNUMX分のXNUMXにする必要があります。

異なる長さのフラップで XNUMX フラップ切断を実行する場合、それらの比率は異なる場合がありますが、それらの全長は切断レベルでの断面直径に対応する必要があります。 フラップを元の（推定）長さに切断する前に、皮膚の弾力性による収縮性を補正する必要があります;身体のさまざまな部分の皮膚の収縮性を反映する特別なテーブルがあります.

表形式のデータを使用して、対応する収縮性あたりのセンチメートル数がフラップの推定長に追加されます。 重要なポイントは、フラップが切り取られる表面の選択です。これにより、次の状況が決まります。術後の傷跡が作業面に配置されないようにする必要があります。 皮膚は、プロテーゼを装着したときにかかる負荷の増加に耐えることができなければなりません。

切断グループ

フラップの構成に含まれる組織に応じて、切断はいくつかのグループに分けられます。

1.筋膜-プラスチック切断。

この場合、フラップの構成には、皮膚、皮下組織、およびそれ自体の筋膜が含まれます。 その利点は次のとおりです。切り株の形状の正確なモデリングの可能性。 モバイル術後の傷跡を取得します。 実装の比較的容易さ。

2. 皮膚、皮下組織、独自の筋膜に加えて皮弁の組成に筋肉が含まれる筋形成切断。 支持者は、切断の終了直後に犠牲者が断端に一時的なプロテーゼを装着し、フラップに含まれる筋肉が役割を果たす場合、フラップに筋肉を含めることは「エクスプレスプロテーゼ」の肯定的な結果に寄与すると主張しています。 「ナチュラルショックアブソーバー」。

また、筋形成切断術では、血液とリンパ液の微小循環が良好なため、傷の治癒が早くなり、断端が形成されます。

しかし、他の著者によると、組成物に筋肉弁を含めると、粗い結合組織に変性し、円錐形の悪質な切り株を形成します。

3. 骨膜切断術。

この方法は、骨膜も皮弁の構成に含まれているという事実にある。

このような切断は、特に子供や青年のすねに使用されます。これは、フラップの一部としての骨膜が、下腿の骨の端部と単一のブロックへの融合を確実にし、それらのずれと不均一な成長を防ぐためです。 高齢者では、フラップの構成に骨膜を含めると、断端のサポートが増加します。

4. 骨形成切断。

フラップは、骨膜で覆われた骨片で構成されています。 それらは下肢に使用され、体の全重量に耐えることができ、患者がより自由にプロテーゼを使用できるようにする切り株を作成することを目的としています。

切断後、切り株は長い間支えられていません。これは、浮腫、浸潤、初期瘢痕、および交差した神経伝導体とその終末の刺激を引き起こすその他の現象による切り株の端の痛みに関連しています。 骨のおがくずのサポートが失われるだけでなく。

さらに、骨膜の欠如は、手足の動きの調節に重要な役割を果たす固有受容感覚の障害につながります。

「切り株のトイレ」には、止血と神経幹の治療が含まれます。 血管は切り株の端で結紮されます。 「幻肢痛」を防ぐための神経の切断。

血管結紮

血管結紮はXNUMXつの要素で構成されています：大口径と中口径の血管の結紮。 切断前に適用された止血帯（弾性包帯）を取り除くことなく、主要な動脈と静脈は、地形的および解剖学的特徴の知識を使用し、創傷内の血管の結紮の規則を遵守して、四肢の横断面に見られます。 信頼性を高めるために、大きな血管（大腿動脈、腋窩動脈）にXNUMXつの結紮糸を適用することをお勧めします。 小さい動脈では、XNUMXつで十分です。 血管は、大きな血管であっても、カットグット、つまり吸収性の縫合糸で縛られています。 シルクは、絶え間ない医学的監督の可能性を除いて、犠牲者が輸送される場合に使用されます。

XNUMX点目は、小口径容器の結紮です。 これを行うには、止血帯の圧力を弱めます。これにより、少量の出血と血管の「マーキング」が発生します。 このような場合の合字は、チッピングによって適用する必要があります。 切り株の端での良好な止血は、化膿、限局性壊死、粗い結合組織瘢痕を引き起こす可能性がある血腫の予防です。

神経を治療する方法

神経の治療には多くの方法がありますが、その主な目的は、神経の末端での神経腫の形成を防ぐことです。 神経腫は再生成長の徴候であり、「生理学的保護手段」のカテゴリーに属します。

切断された神経に影響を与える機械的、化学的、熱的な方法があります。 リーベンの方法 - 神経断端を炭酸で凍らせる; フェルスター法 - 会陰への 5% ホルマリン溶液の導入; 神経の末端を熱焼灼器などで焼灼するゲドリー法。

以下の方法は、周囲の組織による神経腫瘍の癒着と圧迫を防ぐために、切断断端が完全に形成されるまで神経腫瘍の形成を遅らせることを目的としています。神経断端を神経上膜フラップで閉じるVeer法; リトガーの方法-神経の端をくさび形に切除し、続いて端を縫う。 チャップルの方法-神経上膜カフで神経断端を閉じる。 モシュコビッチ法-交差した神経を筋肉に縫合します。 Bardengeierの方法-神経の末端部分からのループの形成。 提示された方法のいずれも、神経の末端での神経腫瘍の形成を妨げるものではありません。

神経腫が術後の瘢痕に「成長」するのを防ぐために、断端のトイレを行うときに、各神経を切断レベルの2〜3 cm上で切断します.神経の切断中の損傷を最小限に抑えるために、そしてその結果、結合組織の成長は大きな神経腫の形成につながらず、神経の切断は安全かみそりの刃の1回の動きで行われます。 神経を通過する前に、ノボカインの XNUMX% 溶液を神経上膜の下に注射する必要があります。 この操作の前に、神経を取り囲む組織を意図した交点のレベルまで慎重に離します。 切り株の幻肢痛を防ぐために、皮膚神経を含むすべての神経を上記の方法で短縮します。 切断は手術創の縫合で終わりますが、ガス壊疽が疑われる場合にのみ、断端は縫合されません。

モバイル術後瘢痕の形成を保証する、それ自体と表面的な筋膜に縫合を生成します。 縫合は皮膚以外は腸管を使用します。 吸収性の縫合材料を使用すると、結紮糸の周囲の結合組織の発達が減少し、最終的に可動性の術後瘢痕の形成に寄与します。 可能であれば、傷跡が作業面に位置しないように傷を縫合します。

本格的なカルトの要件

安定した形状と寸法を持っている必要があります。 無痛でなければなりません。 切断レベルの近位に位置する関節は、通常の可動性を維持する必要があります。 切り株の皮膚は、「停止中」の負荷に耐えることができるはずです。

切り株の形状は、円筒形、円錐形、棍棒形に分けられます。

切り株の形状は非常に重要です。 切断された手足の断端が義足に正常に「適合」し、良好に固定されるための主な条件は、断端と義肢スリーブの内面との接触点の最大数です。切り株の形状が最も有利です。

義足に適さない切り株は悪質と呼ばれます。 切り株の「悪意」の原因：骨にはんだ付けされた粗くて動かない傷跡の「作業面」上の位置、切り株の長さが不十分または過剰、関節の拘縮および強直、切り株の鋭い痛み; 切り株の慢性炎症過程; 切断された筋肉の高い位置、および皮膚または傷跡からの骨の端の「突出」、過剰な軟部組織、筋肉の皮膚傷跡への付着、骨棘。 切り株の有用性、またはその「機能」は、切断方法の正しい選択と、その実装のための技術のすべての規則への準拠に依存します。 適格な術後期間。

講義＃5

頭部の局所解剖と手術

頭部領域は、一般外科医、外傷医、神経外科医、耳鼻咽喉科医、歯科医、顎顔面外科医、美容師、眼科医、その他の専門家など、さまざまなプロファイルの専門家にとって興味深いものです。 この領域には、外科的介入を実行するための一般的な規則と多くの特定の要件の両方に準拠する必要がある、多くの地形的および解剖学的特徴があります。 頭部は、脳と顔のセクション (領域) に分かれており、地形的および解剖学的に重要な特徴を持っています。 頭の髄質は、眉間から上眼窩縁および頬骨弓に沿って外耳道まで引かれた線によって、正面から区切られます。 脳部門は、側頭下稜（頬骨弓のレベルでの投影）、基部、乳様突起、および後頭部への上側頭線に沿って引かれた線によって、頭蓋骨の丸天井と基部に分けられます。

頭蓋冠では、前頭、頭頂、後頭領域および対になった側頭領域を含む、対になっていない前頭 - 頭頂 - 後頭領域が区別されます。 頭蓋円蓋には、乳様突起の輪郭に対応する乳様突起領域も含まれます。

顔のセクションは、前部（中央）と外側の領域に分かれています。 顔の前部には、次のものがあります。

1) 眼窩エリア (スチームルーム);

2) 鼻の領域;

3) 口の領域;

4) あごの部分。

顔の外側領域では、耳下腺-咀嚼領域と頬側領域のペアが実際に最も重要です。

脳と顔のセクション間の地形的および解剖学的な重要な違いは、それらのそれぞれで外科手術を行うための技術の特徴を決定します。

1.頭蓋円蓋の地形的および解剖学的特徴といくつかの外科的手法

前頭頭頂後頭領域の皮膚は、かなりの厚さと可動性の低さが特徴です（後頭領域の皮膚は前頭領域よりも厚いです）。

側頭領域では、皮膚は薄くて可動性があり、上部ではやや厚く、可動性が低くなります。 皮膚は変位が少ないため、頭蓋円蓋領域の創傷の一次外科的治療中の皮膚の切除は、非常に経済的に実施する必要があります。

皮下脂肪組織は、皮膚を腱ヘルメットに接続する結合組織中隔により細胞性です。 組織の厚さは小さく、2 cm に達することもあります弾性皮下脂肪組織は、組織を保護する一種の衝撃吸収材として機能します。 皮下脂肪組織の細胞構造は、炎症過程の制限を決定します。

前頭 - 頭頂 - 後頭領域の皮下組織を通過する血管と神経には、次のような特徴があります。

１）頭頂部（頭頂部）に対する半径方向。これは、創傷の一次外科的治療中またはアクセス中の切開線を決定する。

2) 骨形成トレパネーションを行う際に軟部組織フラップの基部を下向きにする必要があることを考慮した、動脈の上行経路。

3) 皮膚と腱ヘルメットの間の結合組織橋にそれらの壁を固定する主要な動脈と静脈の表面的な位置。

4) 外頸動脈と内頸動脈の分枝間の動脈吻合の豊富なネットワークの存在。これは、比較的大きな動脈が損傷を受けている場合や、それらが合金化されている場合でも、組織への十分な血液供給を維持するために不可欠であり、条件も提供します。良好な創傷治癒のために;

5) 表在 (頭蓋外) 静脈と深部 (骨内および頭蓋内) 静脈との間の吻合の存在は、頭蓋腔への化膿性軟部組織感染の広がりに影響を与えます。

前頭頭頂後頭領域の血管からの止血は、軟組織を頭蓋円蓋の骨に指で押し付け、皮下組織を通過する血管と一緒に傷の周りの軟組織を順次縫合することによって行われます、血管の合金化に続いて、止血クランプを適用します。

皮下組織の下にある腱膜ヘルメットは、前頭筋と後頭筋を伸ばす腱であり、結合組織ブリッジによって皮膚にしっかりと接続されています。 ゆるい組織は腱膜の下にあります。 前頭 - 頭頂 - 後頭領域の次の特徴は、XNUMX層の繊維です。 骨膜下。

側頭領域は、前頭頭頂後頭とは対照的に、薄​​い可動性の皮膚で覆われており、その下に皮下脂肪と表在筋膜があります。 同じ名前の静脈を伴う大きな表在側頭動脈が繊維を通過し、次の層は側頭筋膜であり、対応する筋肉を覆っています。 筋膜は 4 枚のシートで頬骨弓に取り付けられています。 側頭骨は薄く、壊れやすいです。 骨と骨の間筋肉には繊維があり、側頭領域の特徴のXNUMXつは、XNUMX層の繊維の存在です。皮下、腱膜間（側頭筋膜のシート間）、大腿骨下、腋窩（側頭筋と側頭骨の骨膜の間） ）。 この領域に痰が発生すると、側頭筋の炎症性拘縮により、口を開くことが困難になります。 側頭領域の痰を開くために、切開が可能です：水平、頬骨弓の上端に沿って、側頭筋の付着線に沿って弓形（腋窩組織の深い痰を伴う）。 位置する膿瘍と顔面神経と浅側頭動脈の枝の方向を考慮して、耳珠から放射状に（表在性痰を伴う）。

頭蓋冠の骨は、前頭頭頂後頭および側頭領域で異なる構造を持っています。 最も薄いのは側頭骨の鱗で、海綿状の物質はほとんどありません。 この骨は非常に壊れやすいため、怪我の際に亀裂や骨折が発生する可能性が最も高くなります。 成人の前頭骨、特に後頭骨の厚さは、最大 2,5 cm に達することがあります。

頭蓋円蓋の骨の特徴は次のとおりです。

1) 頭蓋冠に機械的ストレスに対する特別な耐性を与える「アーチ型」構造。

2）外側（最大1mmの厚さ）と内側（約0,5mmの厚さ）のプレートからなる「XNUMX層」の骨で、その間にスポンジ状の物質があります。 頭蓋骨の損傷の場合、内側のプレート（硝子体）は、最初に破壊されたもののXNUMXつであり、多くの場合、外側のプレートよりも広範囲にわたって破壊されます。 内側のプレートが壊れ、外側のプレートが無傷のままである場合によく発生します。 これらの病変は、X線検査によってのみ検出できます。 外陰静脈は頭蓋骨の海綿状物質にあり、怪我や手術中の出血の原因となります。 出血を止めるために、温かい生理食塩水で湿らせたガーゼ綿棒を骨の損傷部位に塗布して、血液凝固と外交静脈の血栓症を促進します。また、骨のこぎりと血液の混合物からの筋肉またはパテで「生物学的タンポナーデ」を塗布します。血餅、止血スポンジ。

頭蓋骨とその内容物の手術中に、開頭術と呼ばれる頭蓋を開く必要があります。 切除法と骨形成法があります。 トレパネーションの切除方法では、特殊なカッターを使用して XNUMX つまたは複数のトレパネーション穴が適用され、続いて頭蓋内 (脳内) 焦点の上の骨片の必要なサイズを「かじる」または鋸で切り出します。 手術が完了すると、骨欠損の上に軟組織が縫合されます。

骨形成トレパネーションは、骨の一時的な切除で行われます。 これは、骨膜を含む脚に骨フラップを形成することによって生成されます。 これにより、骨フラップを所定の位置に置いた後、手術の最後に欠損を閉じることができます。 同時に、XNUMX フラップ、XNUMX フラップが区別されます。その本質は、最初に皮膚、皮下組織、および腱ヘルメットからなる軟部組織フラップを個別に切り取り、次に XNUMX 番目の骨形成フラップを切り出すことです。骨フラップの形成のための行動の自由ですが、より面倒で時間がかかります。

頭蓋骨に対して行われる外科的介入の中で、創傷の一次外科的治療を強調することが特に必要です。 この手術は緊急手術であり、頭蓋骨とその内容物（脳）の解剖学的および生理学的特徴により、その技術は他の領域で使用されるものとは異なります。

頭蓋骨の傷には、貫通型と非貫通型の XNUMX 種類があります。 貫通性創傷は、硬膜に損傷がある創傷であり、硬膜の完全性の侵害を伴わない創傷は、非貫通性である。

硬膜は、脳の「内部環境」（酒を含むチャネルと空間、脳自身の血管、くも膜と脈絡膜）を外部から区切っています。 したがって、頭蓋骨の貫通傷の予後は常に非常に深刻であり、そのような損傷の間、重度の合併症がしばしば観察されます。

硬膜は延髄の保護バリアであるだけでなく、結合組織の枠組みを作ることで、脳の空間固定にも重要な役割を果たします。

2. 顔の地形的および解剖学的特徴と、この領域での外科的技術の選択に対するそれらの重要性

顔の領域は、手術を行う際に必要な多くの解剖学的および生理学的特徴によって区別されます。 これらには、化粧品の要件への準拠、多数の大きな血管と神経の表面的な位置、顔面骨格の骨の複雑な緩和、細胞空間の存在、副鼻腔を伴う感染した口腔および鼻腔が含まれます。 顔の切開の方向を選択するために特に重要なのは、顔面筋肉の神経支配を提供する顔面神経の枝の位置です。

顔面神経またはその大きな枝への損傷は、対応する筋肉群の麻痺、顔の外観の損傷、重篤な機能障害（兎眼、唾液分泌、発話障害）を伴います。 顔面の茎乳突筋開口部からの顔面神経の出口点は、外耳道の 1,5 ～ 2 cm 下の耳たぶの付け根に突き出ています。

耳下腺唾液腺の厚さに浸透した後、神経は枝に分かれ、腺のカプセルに耳下腺神経叢を形成します。 顔面神経の枝のXNUMXつのグループは、後者（大きなカラスの足）から出発し、耳珠から顔面の筋肉まで放射状に向かいます。

第1グループ - 2〜4個の一時的な枝：軌道の上端まで上向きに進みます。

2番目のグループ - 3〜4個の頬骨枝：頬骨の真ん中から眼窩の外縁まで斜めに。

3番目のグループ - 3〜5個の頬側枝：頬を横切って頬骨の下から鼻翼と上唇まで。

第4グループ - 下顎の辺縁枝;

第5グループ - 頸部枝：下顎から首までの角度の後ろ。

顔面神経の枝は、対応する領域の皮下組織の深層を通過するため、皮下組織の皮膚と表層を解剖するときに、それらの損傷を回避できます。

特に顔の外側部分の深い切開は、耳珠から放射状に向けられています。

三叉神経の枝が顔に入る開口部は、軌道の上端の内側と中央のXNUMX分のXNUMXの境界に沿って描かれた垂直線上に投影されます。

眼窩上枝の場合 - 軌道の上端; 眼窩下枝の場合 - 眼窩の下端から0,5〜1 cm下。 精神枝の場合 - 下顎の下縁と歯槽縁の間の距離の真ん中にあります。

顔の軟部組織の傷の一次外科的治療は、同時に、可能な限り早い時期に行われます。

舌が怪我をしているときは、舌の傷を縦方向にのみ縫合することが重要な役割を果たします。これが舌の機能を維持する唯一の方法だからです。

多数の静脈と静脈叢が、顔の感染と化膿性病巣の拡大に重要な役割を果たしています。 これらの静脈の血栓性静脈炎では、感染が吻合部に沿って頭蓋内洞系に広がる可能性があります。 これは、静脈血栓症における血流の方向の変化によって促進されます。 最も一般的な感染源は、上唇の領域に限局した病変です。 したがって、XNUMXつのほうれい線と上唇の間には、いわゆる「死の三角形」が記載されることがあり、その軟組織の操作は細心の注意を払って行う必要があります。

顔の骨格（頭蓋骨の顔の部分）は、その基礎である「ベアリング」構造を表しています。 頭蓋骨の顔面部分の骨の損傷（骨折）は重度の損傷であり、深刻な変形や多くの機能の侵害につながります。 骨片の固定は、骨の外科的治療が完了した後、軟部組織を縫合する前に行われます。

講義＃6

頸部のトポグラフィ解剖と手術

1.三角形、首の筋膜、血管、首の器官

首 - 上縁が下顎の下端、乳様突起の上部、および上項線に沿って走る領域。 下の境界は、胸骨の頸部切痕、鎖骨の上端、および肩甲骨の肩峰突起とVII頸椎の棘突起を結ぶ線に対応します。

後前頭面から分離された首の前部には、気管、食道、甲状腺、神経血管束などの臓器があり、胸管は横突起を通過する頸椎にあります。 首の後ろには、密な筋膜ケースに囲まれ、頸椎に隣接する筋肉のみがあります。

首の三角形。 舌骨の本体のレベルで描かれた水平面によって、前頸部は舌骨上領域と舌骨下領域に分割されます。 舌骨上領域に位置する筋肉は口腔の底を形成し、この領域ではXNUMXつの三角形が区別されます。対になっていないオトガイ下、その側面は舌骨と二腹筋のXNUMXつの前腹によって形成されます。 下顎の下縁と二腹筋の両方の腹 (前部と後部) によって形成される一対の左右の顎下三角形。 舌下領域は、正中線によって左右に分けられます。 両側に、XNUMX つの大きな三角形と XNUMX つの長方形が区別されます。

内側三角形は、正中線、二腹筋の後腹、および胸鎖乳突筋の前縁によって形成されます。 外側三角形 - 胸鎖乳突筋の後縁、鎖骨の上縁、および僧帽筋の外側縁。 これらの三角形の間に長方形 - 胸鎖乳突筋領域があります。 内側三角形では、総頸動脈とその分岐がその中にあるため、肩甲骨-気管と肩甲骨-舌骨 (頸動脈三角形) の XNUMX つの三角形が形成されます。

首の筋膜。 最も明確な説明は、研究への遺伝的アプローチに基づく分類を提案した学者 V. N. シェフクネンコによって与えられました。

起源によって、すべての筋膜は次の XNUMX つのグループに分けられます。

1）筋肉、血管、神経の周りの疎性結合組織と繊維の圧縮の結果として形成された結合組織起源の筋膜。

2) 筋肉が元になった筋膜。筋肉が減少した部位、または腱が平らになり伸ばされた部位に形成されます (腱膜症)。

3）体腔起源の筋膜。これは、一次胚腔の内層または一次腸間膜の還元シートから形成されます。

この点で、首には5つの筋膜が見られます。 首の最初の筋膜 - 表面的な筋膜は筋肉に由来し、首のすべての部分に見られます。 首の前面では、この筋膜は、脂肪組織がいくつかのプレートに蓄積することによって階層化されます。 前外側セクションでは、表在筋膜が皮下筋肉のケースを形成し、その繊維とともに顔面に続き、鎖骨下領域に続きます。 首の後ろでは、多数の結合組織橋が表層筋膜から皮膚まで伸びており、皮下脂肪組織を多数の細胞に分割しています。 皮下脂肪の構造のこの特徴は、筋膜筋のケースに到達する繊維の広範な壊死を伴う、このゾーンでのカーバンクルの発達につながります（時々）。 首の XNUMX 番目の筋膜 - それ自体の筋膜の表面シート - は、密集したシートの形で、前部と後部の両方を含む首全体を囲んでいます。 顎下腺、胸鎖乳突筋、および僧帽筋の周囲で、この筋膜は裂けて鞘を形成します。 正面方向に伸びる第 XNUMX 筋膜の拍車は、頸椎の横突起に付着し、解剖学的に首を前部と後部の XNUMX つのセクションに分割します。 密集した筋膜板が存在するため、化膿性のプロセスは、首の前部または後部のみのいずれかで孤立して発生します。 XNUMX 番目の筋膜 (首の筋膜の深い部分) は筋肉由来です。 それは、舌骨と鎖骨の間に張られた薄いが密な結合組織板です。 端では、この筋膜は肩甲骨 - 鎖骨下の筋肉によって制限され、正中線の近くではいわゆる「首の長い筋肉」（胸骨舌骨、胸骨甲状腺、舌下甲状腺）によって制限され、形状が台形（または帆）に似ています。 首全体を覆う第 1 筋膜と第 2 筋膜とは異なり、第 3 筋膜の範囲は限られており、肩甲骨 - 気管、肩甲骨 - 鎖骨の三角形、および胸鎖乳突領域の下部のみをカバーしています。 第 XNUMX の筋膜 (頸部内) は、一次腔の内層を形成する組織の派生物です。 この筋膜には、頭頂部と内臓部の XNUMX つのシートがあります。 内臓層は首の器官を覆っています：気管、食道、甲状腺、それらのための筋膜カプセルを形成します。 頭頂層は、総頸動脈、内頸静脈、および迷走神経からなる、頸部および神経血管束の臓器の複合体全体を囲んでいます。 臓器の前方にある第4筋膜の頭頂葉と内臓のシートの間に、スリット状の細胞空間が形成されます-内臓前（前内臓スパチウム、気管前スパチウム）。 首の第 4 筋膜の後ろ、それと第 XNUMX 筋膜の間には、繊維の層 - 内臓後スペース (spatium retroviscerale) もあります。 首の臓器を取り囲む第 XNUMX 筋膜は、地形的に首の正中三角形と胸鎖乳突筋の領域を超えていません。 垂直方向では、頭蓋骨の付け根まで（咽頭の壁に沿って）上向きに続き、気管と食道に沿って下向きに胸腔に入ります。胸腔内の類似体は胸腔内筋膜です。 このことから、前縦隔炎または後縦隔炎の発症に伴い、頸部の細胞空間から前縦隔および後縦隔の組織に化膿性突起が広がる（筋の形成）可能性についての重要な実際的な結論が続きます。 XNUMX番目の筋膜（椎前筋膜）はmmをカバーします。 頸椎の​​前面に横たわっているロンギコリ。 この筋膜は結合組織由来です。 横方向に続き、鎖骨下動静脈とともに腕神経叢のケース（筋膜鞘）を形成し、僧帽筋の縁に達します。

筋膜の症例は、首の血管の損傷の場合の血腫の広がり、およびさまざまな局在の痰の場合の化膿性筋の広がりの経路として機能することがよくあります。 筋膜シートの方向、拍車の形成、および骨または隣接する筋膜シートとの接続に応じて、首の細胞空間は、閉じた細胞空間と開いた細胞空間の 2 つのグループに分けることができます。 閉じた細胞空間は、次のフォーメーションで表されます。 首の第 3 筋膜と第 2 筋膜の間に位置する胸骨上腹膜間腔。 顎下腺の場合、首の2番目の筋膜を分割することによって形成され、そのシートの4つは顎の下端に取り付けられ、4番目のシートはミロヒョイド線に取り付けられます。 胸鎖乳突筋の場合 (第 5 筋膜の分割によって形成されます)。 閉鎖されていない細胞空間には以下が含まれます：舌骨のレベルから胸骨の頸静脈切痕までの気管の前の第4筋膜の頭頂シートと内臓シートの間に位置する内臓前スペース（壊れやすい横方向のハンドルによる胸骨ハンドルのレベル）前縦隔から分離された中隔); 内臓後腔（咽頭、気管、食道を取り囲む第 5 筋膜の内臓シートと第 XNUMX 筋膜の間に位置し、後縦隔に続く）; 第XNUMX筋膜の頭頂葉によって形成される首の神経血管束の筋膜鞘（上部では頭蓋底に達し、底部では前縦隔につながる）; 神経血管束の筋膜鞘。第 XNUMX 筋膜によって首の外側三角形に形成されます (間質腔に浸透し、鎖骨下および腋窩領域に進みます)。

首の膿瘍の治療の主な原則は、膿が蓄積する可能性のあるすべてのポケットの広い開口部を提供するタイムリーな切開です。 化膿性焦点の局在に応じて、その排液のために様々な切開が使用されます。 胸骨上窩神経突起間細胞空間の蜂窩織炎では、胸骨の頸部ノッチから正中線に沿って下から上に切開を行うことをお勧めします。 プロセスが鎖骨上動脈瘤間腔にまで及ぶ場合、胸鎖乳突筋の外縁からのドレナージを導入して鎖骨の上に横切開を行うことにより、カウンターオープニングを適用することができます。 重症の場合、筋肉の片方の脚（胸骨または鎖骨）を横切る可能性があります。 顎下腺の嚢の蜂窩織炎で、切開は下顎の端と平行に、3〜4cm下に行われます。 皮膚、皮下組織、および首の第1筋膜を解剖した後、外科医は鈍い方法で腺のケースの奥深くまで侵入します。 このような蜂窩織炎の原因は齲蝕歯である可能性があり、その感染は顎下リンパ節に浸透します。 オトガイ下の蜂窩織炎では、顎二腹筋の2つの前腹部の間に正中切開が行われます。 血管鞘の蜂窩織炎では、胸鎖乳突筋の後縁から僧帽筋の前縁まで、胸鎖乳突筋の前縁に沿って、または鎖骨の上に平行に切開が行われます。 胸鎖乳突筋の膣の蜂窩織炎は、筋肉の前縁または後縁に沿って切開して開かれ、筋肉鞘の前壁を形成する第XNUMX筋膜のシートを開きます。 内臓前腔の蜂窩織炎は、胸骨の頸部ノッチを横切る切開によって排出することができます。 胸鎖乳突筋のノッチから甲状軟骨の上端まで、胸鎖乳突筋の内縁に沿って切開して、内臓後腔の蜂窩織炎を開きます。 咽頭膿瘍は、患者が座った状態で、最も変動の大きいゾーンで口から開かれます。

トポグラフィーと頸動脈へのアクセス

総頸動脈は首にある主要な動脈です。 彼女は、首の下半分の迷走神経と内頸静脈とともに、胸鎖乳突筋に突き出ています。 甲状軟骨の上端のレベルよりわずかに下で、動脈は筋肉の前端の下から出て、内頸動脈と外頸動脈に分かれます。 動脈の分岐は、甲状軟骨の切り欠きのレベルにあり、首の頸動脈三角形に突き出ています。 この三角形内では、総頸動脈とその枝の両方が最も露出しやすいです。 総頸動脈の古典的な射影線は点を通って描かれ、その上部は下顎の角度と乳様突起の頂点の中間に位置し、下部は左側の胸鎖関節に対応し、右側の胸鎖関節から 0,5 cm 外側にあります。 外頸動脈と内頸動脈を確認（特定）するために、次の機能が使用されます。 枝は外頸動脈から出発しますが、内頸動脈は首に枝を与えません。 分岐の上の外頸動脈の一時的なクランプは、拍動の消失につながります。 表在側頭筋およびa. 触診で容易に判断できるフェイシャル。

30％の症例で損傷した場合の総頸動脈または内頸動脈の強制結紮は、脳循環の重度の障害による死亡につながることを覚えておく必要があります。 同様に好ましくないのは、分岐血栓の発生の予後です。これは、外頸動脈の結紮レベルの誤った選択で発生することがあります。 この合併症を避けるために、外頸動脈の結紮は、その最初の枝の起点の上に適用する必要があります - a. 上甲状腺。

胸部リンパ管の頸部のトポグラフィー

胸管の頸部の損傷は、交感神経切除術、脳梁切除術、鎖骨上リンパ節の除去、総頸動脈からの動脈内膜切除術の際に観察されます。 胸管の完全性の違反の主な臨床症状は、乳び漏出 - リンパの流出です。 乳糜漏を排除するための対策は、傷のタンポナーデまたは損傷した管の端の結紮です。

近年、損傷した胸管の端と内頸静脈または椎骨静脈との間にリンパ静脈吻合を課す手術が使用されてきた。 胸管は、通常、胸鎖乳突筋の内側境界に沿って、損傷の修復またはカテーテル挿入とドレナージのためにアクセスされ、隔離されます。 胸管の頸部は直接検査のためにアクセスするのが難しいことを強調する必要があります。

気管切開術は、気道の上にある部分が閉塞した場合に肺への即時の空気アクセスを提供するために、管腔にカニューレを導入して気管を開く操作です。 最初の操作は、イタリアのアントニオ・ブラッサボラ（1500〜1570）によって行われました。 気管切開の古典的な適応症：気道の異物（直接喉頭鏡検査および気管気管支鏡検査で除去できない場合）。 喉頭および気管の創傷および閉鎖損傷における気道の開通性の障害; 感染症（ジフテリア、インフルエンザ、百日咳、はしか、チフスまたは再発熱、丹毒）における喉頭の急性狭窄; 特定の感染性肉芽腫（結核、梅毒、硬化腫など）による喉頭の狭窄; 非特異的炎症性疾患（膿瘍性喉頭炎、喉頭扁桃炎、偽クループ）における喉頭の急性狭窄; 悪性および良性腫瘍によって引き起こされる喉頭の狭窄（まれに）; ストローマ、動脈瘤、首の炎症性浸潤による外側からの気管輪の圧迫; 酢酸エッセンス、苛性ソーダ、硫酸または硝酸蒸気などによる気管の粘膜の化学火傷後の狭窄; アレルギー性狭窄（急性アレルギー性浮腫）; 人工呼吸装置、人工肺換気、重度の外傷性脳損傷の場合の制御された呼吸を接続する必要性; 心臓、肺、腹部臓器の手術中。 バルビツレートによる中毒の場合; やけどの病気や他の多くのあまり一般的ではない状態を伴います。 気管切開には、一般的な手術器具 (メス、ピンセット、フック、止血鉗子など) と特殊な器具セットの両方が必要です。 後者のセットには通常、次のものが含まれます。気管切開カニューレ（LuerまたはKoenig）、Chessignacの鋭い単歯気管切開フック、甲状腺の峡部を押し戻すための鈍いフック。 カニューレ（TrousseauまたはWulfson）をその内腔に挿入する前に、気管切開の端を押すための気管拡張器。 気管の開口部の場所と甲状腺の峡部に応じて、上、中、下の XNUMX 種類の気管切開術があります。 上部気管切開では、XNUMX 番目と XNUMX 番目の気管リングが甲状腺峡部の上で切断されます。 最初のリング、さらには輪状軟骨の交差は、気管または軟骨膜軟骨炎の狭窄および変形を引き起こし、続いて喉頭の狭窄を引き起こす可能性があります。 中間気管切開術では、甲状腺の峡部が解剖され、XNUMX 番目と XNUMX 番目の気管リングが開かれます。 下部気管切開では、XNUMX 番目と XNUMX 番目の気管リングが甲状腺峡部の下で開かれます。 手術中、患者は肩甲骨の下にローラーを置いて仰向けになって横になっているか、頭を少し後ろに倒して座っている姿勢をとることができます。 オペレーターは、患者の右側 (上気管切開および中気管切開の場合) または左側 (下気管切開の場合) になります。 患者の頭は、顎の中央、甲状軟骨の上部ノッチの中央、および胸骨の頸静脈ノッチの中央が同じ線上に位置するように、アシスタントによって保持されます。 切開は、首の正中線に沿って厳密に行われます。 上部気管切開では、切開は甲状軟骨の中央の高さから 5 ～ 6 cm 下に行われます。 首の「白い線」はプローブに沿って解剖され、気管の前にある長い筋肉が側面に飼育されます。 甲状腺軟骨のすぐ下で、第4筋膜の内臓シートが横方向に切開され、甲状腺峡部が気管に固定されます。 下部気管切開では、皮膚と皮下組織の切開は胸骨の頸部ノッチの上端から始まり、5〜6cm上向きに行われます。 首の2番目の筋膜を切開し、胸骨上窩の神経間腔の組織を鈍く層状にし、必要に応じて包帯を巻いて、ここにある胸骨上窩を交差させます。 プローブに沿って第 3 筋膜を切断し、胸骨舌骨筋と胸骨甲状筋を離します。 峡部の下で、第 4 筋膜を切開し、峡部を上方に移動させて、第 4 ～ 5 の気管リングを露出させます。 咳反射を抑えるために気管を開く前に、注射器で管腔に 1% ジカイン溶液 1,5 ～ 2 ml を注入することをお勧めします。 気管の開放は、縦切開または横切開のいずれかによって行うことができます。 特別な適応症 (例えば、長時間呼吸を制御している患者) に応じて、ビョークに従ってフラップを切り取るか、壁の一部を切除して「窓」を形成する気管切開法が使用されます。 気管の縦方向の解剖中、メスは気管の表面に対して（垂直ではなく）鋭角に保持され、腹を上にして、甲状腺の峡部から移動することによって気管穿刺後に2つのリングが交差します。壁を「引き裂く」かのように、内側を外側に向けます。 この技術は、気管の後壁への損傷を回避するだけでなく、切開の全長に沿って可動粘膜を解剖することを可能にします。 気管の縦方向の解剖では、軟骨の完全性が必然的に損なわれ、将来的には瘢痕変形および気管狭窄の発症につながる可能性があります。

合併症：損傷した頸静脈、頸動脈またはその枝、甲状腺神経叢の静脈、腕頭動脈からの出血、および甲状腺峡部が損傷した場合; 粘膜の不完全な解剖。カニューレによる剥離につながります。 メスを「通り抜け」、気管または食道の後壁を傷つける。 再発性神経損傷. 気管を開いた後、気管支の反射性けいれんにより呼吸停止（無呼吸）が起こる可能性があります。

甲状腺の局所解剖と手術

外科医は、前世紀の終わりから甲状腺の手術を開発し始めました. 外国の外科医のうち、甲状腺の手術技術を詳細に開発したKocher（1896）に注目する必要があります。 ロシアでは、1849 年に N. I. Pirogov によって最初の手術が行われました。甲状腺は 5 つの側葉と峡部で構成されています。 側葉は、甲状軟骨および輪状軟骨および気管の外側表面に隣接し、6〜2個の気管輪の下極に達し、胸骨の上端には3〜4 cm達していません。 峡部は、気管の前、第 10 リングのレベルにあります。 峡部の上端が甲状軟骨の下端と接触することがあります。 腺は、緩い結合組織と靭帯によって、特に喉頭と最初の気管リングで、下にある組織と密接に接続されています。 この固定により、嚥下中の咽頭と気管の動きに追従します。 嚥下時の腺の触診は、特に腺の下部で、小さな肥大や封印を検出するのに役立ちます。 甲状腺の外側葉の後内側表面は、反回神経が位置する食道 - 気管溝に隣接しています。 このゾーンでは、反回神経が損傷すると失声症が発生する可能性があるため、甲状腺腫瘍の剥離には特別な注意が必要です。 首の神経血管束 (総頸動脈、迷走神経、内頸静脈) は、腺の側葉の外側部分に隣接しています。 この場合、総頸動脈は腺と非常に密接に接触しているため、その上に縦方向の溝が形成されます。 側葉は食道の前外側壁に接触します。 腺への血液供給は、外頸動脈と鎖骨下動脈の枝によって行われます。 一対の上甲状腺動脈は、外頸動脈から発生し、後面から側葉の上極に近づき、主に腺の前部で分岐します。 鎖骨下動脈 (truncus thyreocervicalis) から生じる対になった下甲状腺動脈は、側葉の下極に近づき、主に甲状腺の後部に枝を供給します。 12〜XNUMX％の症例で、下甲状腺動脈が血液供給に関与しており、大動脈から直接離れて腺の下部峡部に入ります。

最も一般的な甲状腺手術の 1964 つは、甲状腺摘出術です。 最も頻繁に使用される操作のテクニックは、O. V. Nikolaev (1) によって開発されました。 これは、甲状腺の被膜下亜全摘術と呼ばれます。 外科的アクセスは、横方向の皮膚ひだの2つに沿って長さ8〜12cmの胸骨の頸部切痕の上4〜XNUMXcmの水平弓状切開（「襟」切開）によって行われる。 軟部組織を解剖するときは、血管の完全な結紮が行われます。 皮膚、皮下組織、表在筋膜を含む結果として生じるフラップは、鈍い方法で剥がされ、上下に繁殖します。 胸骨舌骨筋は横方向に交差しています。 ノボカインを胸骨甲状筋の下および甲状腺の筋膜鞘に導入した後、筋肉を正中線から離し、首の第 XNUMX 筋膜の頭頂葉を解剖します。 解剖された筋膜の端を鈍い方法で移動させることによって、彼らは甲状腺へのアプローチを提供し、手術技術を実行し始めます。 臓器の分離は、上極または下極からの状況に応じて、通常は右葉からの腺の「脱臼」から始まります。 右葉が解放された後、甲状腺の峡部がプローブに沿って（または指の制御下で）交差します。 峡部が解剖されると、止血クランプが順次適用されます。 まれに、峡部がクランプ間で交差し、続いてその組織を縫合し、結紮糸を締めます。 これに続いて、腺の右葉の組織の「舟状」切除が行われ、指の制御下で行われます。 この瞬間には、出血を完全に止め、多数のクランプを課す必要があります。 腺の下の指でメスの動きを制御することにより、反回神経と副甲状腺が後ろに隣接しているため、「危険な」ゾーンと見なされる領域に腺組織の狭いプレートが残ります。 甲状腺の残りの部分（数ミリメートルの厚さの右葉と左葉の組織のプレート）は、甲状腺機能低下症を防ぐのに十分なはずです. 左の腺実質の内側と外側の端は、XNUMX つのフラップの形で一緒に縫合されます。 除去された腺のベッドと残りの切り株は、胸骨甲状筋によって覆われています。 次に、アクセス中に交差する胸骨舌骨筋が縫合され、縫合糸が皮膚に適用されます。

2.首の傷の一次外科的治療の特徴

首の傷には、次の特徴があります。組織の大きな変位により、傷のチャネルが曲がりくねり、傷の内容物が流出しにくくなります。 多くの場合、首の大きな血管と臓器への同時損傷が観察されます。 喉頭、気管、食道の傷は、外側からだけでなく、内容物によっても感染します。 気道への血液の吸引、窒息の可能性。 創傷チャネルは広く開かれ、切開の方向は創傷の局在に応じて選択されます。 首の内側部分では、胸鎖乳突筋の領域では横方向の切開が好ましい - その繊維の方向に対応する縦方向の切開。 首の外側部分では、横方向または斜めの横方向の切開が行われます（鎖骨または鎖骨下血管および腕神経叢に沿って）。 瘢痕の結果として拘縮が形成される可能性があるため、軟部組織は控えめに切除されます。 大きな血管や神経への損傷の危険性を考慮して、傷の深さの組織を非常に慎重に切除しました。 静脈を横断する必要がある場合は、空気塞栓症を防ぐために事前に包帯を巻いておきます。 首の外側の三角形で操作を行うときは、成人では胸膜のドームが鎖骨から3cm上に突き出ていることに注意してください。 開いた細胞空間はすべて慎重に排出されます。 喉頭と気管の傷の外科的治療は、損傷した組織の経済的な切除と気管切開の義務的な賦課から成ります。

損傷した咽頭と食道は、合成糸を使用した二列縫合糸で縫合され、その後、傍食道および咽頭周囲組織だけでなく、後縦隔も排出されます。

講義＃7

胸部の手術およびトポグラフィー解剖学

胸部領域の上縁は、胸骨柄、鎖骨、肩甲骨の肩峰突起の上端に沿って走り、さらにVII頸椎の棘突起まで続きます。 下縁の下とは、胸骨の剣状突起から肋弓の縁に沿って、次にXII肋骨の下縁に沿ってXII胸椎の棘突起までを通る線を意味します。

地形的および解剖学的特徴を考慮するとき、次の概念が使用されます。 胸壁（胸の骨、肋間筋、肩帯の筋肉、上腹部の筋肉、筋膜および細胞層を含む形成）および胸腔（胸によって前、後ろ、および側面から囲まれた空間）壁、横隔膜の下、胸腔の上は、胸腔内筋膜で裏打ちされた首の腔と連絡しています）。

胸腔には漿液嚢が XNUMX つあります。XNUMX つは胸膜、XNUMX つは心膜です。 縦隔は胸腔内の胸膜嚢の間に位置し、心膜を含む心臓、気管の胸部、主気管支、食道、血管、神経を含む臓器の複合体が配置されています。大量の繊維。 ドームを備えた横隔膜は胸部に高く突き出ており、その結果、胸部の下縁は胸腔の下縁よりもかなり下に位置しています。 その結果、腹腔の一部の臓器（胃の心臓部、肝臓、脾臓）が胸壁の下部に投影されます。 胸膜の左右のドームの上部は鎖骨の上に立ち、首の領域に入ります。 これらの解剖学的特徴は、損傷の場合に首、胸部、腹部の複合損傷を診断する際に考慮に入れる必要があります。

胸部の前面と後面は、腋窩中央線に沿って条件付きで分割されます。 それらのそれぞれに、条件付きで5つの解剖学的領域を割り当てます。 前面-前内側（胸骨傍線によって側面が制限されている）およびペア（右と左）の前上と前下（それらの間の境界は大胸筋の下端に沿って走っている）。 後面には、後部中央値（傍脊椎線によって横方向に制限されている）、および対になった後部上部と後部下部の領域（後者の間の境界は肩甲骨の角度のレベルで走っている）があります。 胸壁がこれらの領域に分割されるのは、骨の基部と軟組織層の構造の違いによるものです。

前上部外側領域には、よく発達した大胸筋と小胸筋が組み込まれており、筋肉間繊維が豊富で、乳腺は表層に位置しています。 鎖骨と小胸筋の上端の間、大胸筋の下に、鎖骨三角が分離されています。 この三角形では、筋膜の葉 (筋膜鎖骨胸筋) の下に鎖骨下動脈、静脈、腕神経叢があります。 神経血管束が鎖骨に近接していると、鎖骨の断片が移動したときに動脈と静脈に損傷が生じます。 胸壁の下部では、腹壁の筋肉（腹直筋、外腹斜筋）が前面に取り付けられています。 筋肉の表層の後ろには広背筋が形成され、その下に前歯状筋と後歯状筋があります。 胸壁の筋肉の深層は、主に肋間腔を満たす外肋間筋と内肋間筋によって表されます。 この場合、外肋間筋は、肋骨の結節（椎骨の横突起の近く）から肋骨の軟骨への移行線までの長さに沿って観察されます。 肋骨の軟骨部分全体で、それらは密な線維性靭帯（lig。Intercostale externum）に置き換えられます。 内肋間筋は、胸骨の端から肋角までの肋間スペースを占めています。 残りの長さ (肋骨角から脊椎まで) では、内肋間筋は内肋間靭帯 (lig. intercostal internum) に置き換えられます。

胸壁の血液供給と神経支配の主な供給源は肋間神経血管束であり、外肋間筋と内肋間筋と肋骨の下端の間の隙間を通過します。 肋間腔に沿った神経血管束の位置は同じではありません。 傍脊椎から肩甲骨線まで、神経血管束は、内肋間靭帯と外肋間筋の間の肋間スペースのほぼ中央を走っています。 筋膜繊維は肋間動脈の壁に織り込まれているため、動脈は損傷しても崩壊せず、その内腔に隙間ができ、それが強い、時には噴出する出血を説明します.

肩甲骨から腋窩中央線まで、神経血管束は肋骨溝の外肋間筋と内肋間筋の間にあり、肋骨の下端の後ろに隠れており、肋骨骨折の損傷の一因となっています。 同じ理由で、胸腔に穴を開けるとき、針は肋骨の上端に沿って通されます。 腋窩線の前方では、肋間神経血管束が肋間筋から出て、肋骨の下端近くの肋間腔に流れ込みます。 損傷すると、肋間動脈からの出血が大量に発生します（胸部で負傷した戦場で死亡した人の最大10％が肋間動脈の出血で死亡します）。 これは、肋間動脈が高血圧の大動脈から直接離れているためです。 動脈壁と肋間腔の筋膜線維との融合（したがって、損傷した場合、これらの動脈は崩壊しません）。 内胸動脈の枝を伴う吻合は、胸骨筋膜の下の胸骨の端に沿って通過し、これにより、各肋間腔に閉じた動脈リングが形成されます。 肋間血管に加えて、胸の内面（胸骨の端の近く）に沿って通過する内胸動脈と静脈は、胸壁への血液供給に関与します。 後者は、冠状動脈不全の心筋血管再生によく使用されます。

胸部の形状は、胸腔の臓器の形状と位置に応じています。 乳房の外形、肋骨の方向、肋間腔の幅の個人差は、外科的アプローチを選択して患者を診察するときに考慮されます。 胸部が短く幅が広い場合、肋骨は水平に近い位置を占め、肋間腔は広く、胸部上部の開口部は小さく、上腹部の角度は120°に達します。通常、心臓の「横方向」の位置、境界があります。そのうち、鎖骨中央線を越えて左に突き出ています。 胸部が長くて狭い場合、肋骨は前方に傾斜し、肋間腔は狭く、胸部の上部開口部は広く、心窩部角は約80°です。 通常、「ドロップ型」のハートがあります。

1. 乳房の解剖学と手術

乳腺は、胸骨傍線と前腋窩線の間のIII-VI肋骨のレベルで女性に位置しています。 胸部の表面筋膜は、乳腺のカプセルを形成する第 15 肋間スペースのレベルで 20 つのシートに分割され、鎖骨と融合して結節を形成します。 サスペンソリウムマンマエ。 カプセルは、乳頭から放射状に腺の小葉の間の深さに入る拍車を発します。 通常、クローブは XNUMX ～ XNUMX 個あります。 結合組織中隔に平行して、乳腺のそれらの排泄管も方向付けられています。 腺の結合組織間質は、表層筋膜と乳腺を覆う皮膚に関連しています。

乳腺の大きさと形は、その機能状態と脂肪組織の量によって決まります。 乳腺の領域にはいくつかの層の繊維があることに注意することが重要です。皮膚と表層筋膜の間。 表面筋膜のシート間（腺のカプセルの内側）; 表面的な筋膜の下（腺のカプセルの後葉とそれ自体の筋膜の間）。

授乳中は、乳房の乳首の部分の皮膚が傷つきやすく、感染の入り口となる可能性があります。 後者は、結合組織中隔および排泄尿細管の奥深くまで浸透し、乳腺の炎症（乳房炎）を引き起こします。 繊維の特定の層におけるプロセスの局在化に応じて、次の形態の乳房炎を区別できます。 乳房内（繊維の第1903層）; 乳房後方（繊維の第XNUMX層）。 化膿性乳房炎を治療する根本的な方法は、膿瘍を開くことです。 前乳房および乳房内乳房炎の場合は、乳輪や乳頭に影響を与えることなく、腺の前外側表面を放射状に切開して化膿性空洞を開くことをお勧めします。 化膿性分泌物のより良い流出のために、原則として、追加の切開（カウンターオープニング）が行われます。 すべてのジャンパーの破壊と筋の開口部を使用して、傷の完全なデジタル修正を作成します。 橈骨結合組織の小葉間中隔が無傷であれば、それらは保存されます。 それ以外の場合は、追加の放射状の切開を行って化膿性空洞を相互接続する必要があります。 化膿性空洞は、シリコンまたは PVC チューブで、場合によってはゴム手袋で排出されます。 いくつかの分離した乳房内膿瘍がある場合、それらのそれぞれは別々の切開から排出されます。 深い乳房内膿瘍と乳腺後膿瘍がある場合、腺の下端に沿った Bardengeyer (XNUMX) の弓状切開、移行襞に沿った切開には利点があります。 同時に、表層筋膜の解剖後、表層筋膜の深いシートで覆われた腺の後面が剥離され、乳房後組織に浸透します。 腺の前面の皮膚は損傷を受けておらず、傷が治癒した後の皮膚の移行層に沿った傷跡はほとんど見えません。 化膿性乳房炎の外科的治療は、抗生物質療法および理学療法と組み合わされます。

乳がんは、悪性増殖の最も頻繁な局在化の 50 つであり、ロシアの女性のがん発生率の構造で第 69 位にランクされています。 発生率のピークは XNUMX ～ XNUMX 歳の年齢で発生します。

乳腺の悪性腫瘍の成長は、隣接する組織（皮膚、自身の筋膜、筋肉、肋骨）の発芽、リンパ管およびリンパ節への浸透を伴います。それら（腫瘍細胞の転移）、したがって、リンパドレナージの方法を知ることは重要です。 リンパ液の排出と腫瘍細胞の拡散のための最も重要な経路は腋窩経路です。 乳腺からのリンパ液の流出と脇の下のリンパ節への腫瘍細胞の拡散は、大胸筋の下端の下の10番目の肋骨のレベルにある前胸部リンパ節（ゾルギウスリンパ節）を介して発生します; 大胸筋と小胸筋の間にあるロッターのリンパ節を介して; 大胸筋と小胸筋の厚さのリンパ管を通して; 筋肉の内側、繊維の間のノードを介して。 腋窩リンパ節の数は75からXNUMXの範囲で、腋窩静脈に沿って位置し、前部と後部のXNUMXつのグループを形成します（一部の著者は、前部、後部、内側、外側、上部のXNUMXつのグループを区別しています）。 ここでは主に乳腺の外側からリンパ液が排出されます。 乳腺の内側部分から、リンパは血管を通って流れます。血管は、第XNUMXから第XNUMXの肋間腔を通って深部に浸透し、胸腔内の動脈と静脈に沿って位置する胸骨傍リンパ節に流れ込みます。 乳腺の上部から、鎖骨下および鎖骨上リンパ節でリンパ液の流出が起こります。 最後に、腺の下部から、リンパ液は前腹膜組織のリンパ節と血管、そして横隔膜下リンパ節に流れ込みます。 局所リンパ節の拡大は、ほとんどの乳がん患者の初期症状のXNUMXつです。 リンパ節の状態の評価は、腫瘍のサイズと局在を決定するとともに、腫瘍の操作性のアイデアを得ることができます。

現在、乳がんの治療は、手術、放射線、化学療法など、複雑なものになっています。 しかし、主役は依然として外科的介入によって演じられています。 乳がん手術の基本原則：根治（腫瘍とアクセス可能なリンパ節の除去）。 ablastic および antiblastic の規則の遵守。

乳がんでは、主にいくつかの種類の外科的介入が使用されます。 拡張根治的乳房切除術; 大胸筋の保存を伴う乳房切除術; 乳腺の切除（拡張セクター切除、象限切除）。 最近の研究では、スーパーラジカル手術には明確な利点がないことが示されていますが、これはすべての外科医に認識されているわけではありません。

根治的乳房切除術は、次の5つの段階で構成されます。 健康な組織内の乳房腫瘍の除去; 局所リンパ節の除去; 傷を縫合します。 皮膚の切開は、触知可能な腫瘍の端から少なくとも6〜XNUMXcmの距離で行う必要があります。 最も一般的に使用されるのは楕円形（紡錘状）の切開で、その上端は鎖骨の外側XNUMX分のXNUMXに突き出ており、下端は正中線の外側の心窩部にあります。 Orrの複合波状切開はあまり使用されておらず、Beckの長方形切開が使用されています。

皮膚を切断した後、内側から胸骨の中央、外側 - 広背筋の端まで - 鎖骨まで、下 - 上腹部まで切開の縁を準備します。 準備した皮膚の繊維の太さは 5 ～ 7 mm を超えてはなりません。 第XNUMX段階は、アブラスト学の主要な方法論的原則のXNUMXつである「外科的介入の解剖学的ケーシング」に基づいています。 この原則を守って、対応する筋膜症例の範囲内で手術を行い、腫瘍の広がりを制限する必要があります。 乳腺の構造を考慮して、この原則の実施は、胸鎖筋膜内の大胸筋である腫瘍とともに乳腺の単一ブロックを除去することから成ります。 ブロックの分離は胸骨から始まります。胸骨では、大胸筋の繊維が露出し、胸骨への取り付け点で交差します。 この技術は、筋肉の動員を開始するだけでなく、乳腺から傍胸骨リンパ節へのリンパの流れを遮断します。 次に、大胸筋を上腕骨への挿入部のできるだけ近くで切断します。 次に、鎖骨の下端に沿って胸鎖筋膜を切開し、小胸筋を露出させます。 小胸筋の自由端の下で、肋骨に付着する場所で、指またはプローブが持ち込まれ、その後、筋肉が交差し、組織のブロック全体が胸壁から分離されます。 第XNUMX段階は、分離された標本全体の単一ブロックの除去で完了するか、胸筋を含む乳腺のブロックを除去せずに、腋窩に続く筋膜脂肪茎に「ぶら下がっている」かのように進みますすべての所属（腋窩）リンパ節の除去に。 根治的乳房切除術では、拡大したリンパ節だけでなく、静脈に沿った組織にある外向きに変化していないすべての節も除去する必要があります。 実際には、これは、鎖骨から乳腺まで、上から下、リンパ節と一緒に、すべての繊維を単一のブロックで鈍的かつ鋭い方法で静脈から連続的に分離することによって達成できます。 この操作を行うときは、腋窩静脈の損傷は出血だけでなく空気塞栓症の発症にもつながる可能性があるため、腋窩静脈は可能な限り節約する必要があります。 さらに、リンパ節とともに組織を静脈から分離する場合、リンパ管は腋窩動脈と腕神経叢を通過し、上肢からのリンパ液の流出をもたらすため、神経血管束の残りの要素を「骨格化」すべきではありません。 。 大胸筋の下の胸の前外側壁にある前胸部 Zorgius ノードを削除することが不可欠です。 抗芽球薬の原理を考慮して、乳癌の電気外科手術法がよく使用されます。 肩甲骨の下角から外向きの創傷排出物の流出を改善するために、追加の皮膚切開が行われ、ドレナージチューブが腋窩窩の奥深くに通される。 その後、操作の第XNUMX段階に進みます。 それは、外科的創傷を閉じることからなる。 可能であれば、傷の端をまとめて縫います。 傷の周囲に沿って傷の端をわずかに引っ張ると、下剤の切開が皮膚に市松模様で行われます。 傷の縁を締めることが不可能な場合は、皮膚移植で閉じる必要があります。 腋窩だけでなく胸骨傍リンパ節にも転移が検出された場合、Urban-Holdinによる拡張根治的乳房切除術が実施されます。これは、I肋骨のレベルで胸骨を切除することによるHalsted乳房切除術とは異なります。II -胸骨肋骨関節から3〜4 cmのV肋骨、線維の可動化、およびaに沿ったリンパ節の除去。 そしてv. 内部胸郭。

放射線と化学療法を組み合わせた治療法を使用することで、病気の初期段階での乳がんに対する外傷の少ない手術を行うことができます。 これらには、大胸筋を温存する乳房切除術と拡張扇形切除術が含まれます。

大胸筋を温存する乳房切除術 (Pati によると) では、皮膚切開を行い、乳腺をカプセルと皮下脂肪組織で分離した後、形成された組織のブロックを脇の下に移動させます。 小胸筋を分離し、肩甲骨の烏口突起から切り離します。 その後、線維を伴う腋窩リンパ節が切除され、小胸筋および腫瘍を伴う乳腺とともに切除されます。 乳腺の切除（拡張部門切除、四分円切除術）は、鎖骨下および腋窩リンパ節を含むXNUMXつのブロックで乳腺の部門を除去することから成ります。 セクター（象限）の切除は、シースの原則を観察しながら、小葉間筋膜中隔の位置を考慮して行われます。

2.胸腔の臓器への手術によるアクセス

手術アクセスの要件は、介入対象（臓器、病理学的焦点）の解剖学的アクセス可能性と、手術のすべての段階の技術的実現可能性です。

胸腔の臓器へのすべてのアプローチは、胸膜外と経胸膜のXNUMXつのグループに分けられます。 胸膜外アクセスを実行するとき、縦隔の解剖学的構造の露出は、胸膜腔の減圧なしで発生します。 これらのアクセスを実行する可能性は、胸膜の前縁と後縁の位置と比率によって決まります。 右側と左側の肋骨胸膜から縦隔への移行線の前方への投影は非対称です。 右側では、前縁は多くの場合、胸鎖関節から始まり、胸骨柄を通り、正中線の右側を通り、右に弧状に湾曲して内側に下がります。 正中線の右側全体にある場合もあれば、胸骨の左端近くを通過する場合もあります。 右胸膜境界の位置は、胸部構造の形状に依存します。胸幅指数の値が大きいほど、胸骨の右境界が胸骨の正中線からより右側に投影されます。 左側では、胸膜の前縁は通常、左胸鎖関節から始まり、胸骨の左端に沿って第XNUMX肋軟骨が付着するまで続きます。 また、心臓の境界の位置に応じて、この線は下と横に続きます。 左境界の極端な変動は、胸骨の本体の中央、または胸骨の左端の左側のいずれかです。 左右の肋骨 - 縦隔洞の前縁を比較すると、上部ではII-IV肋骨のレベルまで、これらの境界は比較的離れており、II-IV肋骨のレベルでは接近していることに注意してください。互いにほぼ接触し、IV肋骨の下で再び発散します。 したがって、前胸膜間腔の上部と下部の拡張とその狭窄した中間部分を区別することができます。 これらの胸腔を通して、前縦隔の器官および血管への胸膜外アクセスを行うことが可能であり、その利点は、典型的な合併症を回避する胸腔の気密性を維持することです。 重大な欠点の XNUMX つは、胸膜嚢の間の狭い隙間で外科医の行動が制限されることです。

経胸膜アクセスでは、XNUMX つまたは XNUMX つの (いわゆるトランス XNUMX 胸膜アクセスで) 胸腔が開かれます。 経胸膜アクセスは、縦隔の臓器と肺の両方の手術に使用できます。 胸腔の臓器にアクセスするときの胸壁の切開の方向は異なる場合があります。 この点で、胸腔の臓器や血管へのアクセスは、縦方向、横方向、および組み合わせに分けられます。 切開が行われる胸壁の表面に応じて、前外側、外側、および後外側の切開があります。 また、解剖される組織に応じて、アクセスは肋間腔 (片側および両側) によって区別されます。 胸骨の解剖を伴うアクセス（縦、横および複合胸骨切開術）; 肋間腔に沿った軟組織の交差を、胸骨切開および肋骨の交差、または XNUMX つ (または複数) の肋骨の切除と組み合わせる複合アプローチ。

縦方向の胸骨切開術を行うには、胸骨の上の正中線に沿って、胸骨ハンドルの 2 ～ 3 cm 上から開始し、剣状突起の 3 ～ 4 cm 下まで皮膚を切開します。 次に、胸骨の骨膜を切開し、ラスパターで切開線の両側に 2 ～ 3 mm 移動させます。 傷の下部では、腹部の白線を数センチ切開し、胸骨後面と横隔膜の胸骨部分の間に鈍い方法で（指、綿棒で）トンネルを形成します。 . ブヤルスキーの肩甲骨で（または別の方法で）下にある組織を保護して、縦方向の胸骨切開術が行われます。 胸骨の解剖後、胸骨の海綿状物質にワックスペーストをこすりつけて止血を行います。 エッジは、縦隔胸膜を損傷しないようにしながら、スクリューリトラクターで側面に広く飼育されています。 手術の終了後、胸骨の端を比較し、特別なブラケットまたは強力な縫合糸で固定します。

肺、肺根、および心臓と横隔膜の手術を可能にする経胸膜アクセスの例は、XNUMX番目またはXNUMX番目の肋間スペースのレベルでの前外側切開です。 これは、最も一般的に使用される「標準」アクセスの XNUMX つです。 切開は胸骨傍線から開始し、肋間腔に沿ってそれを続け、後腋窩線に至ります。 女性では、切開は乳腺に接しています。 胸壁の表層を解剖した後、傷の端をフックで離し、肋間筋と対応する肋骨を露出させた後、肋間筋と胸膜を切除します。 肋間血管と神経への損傷を避けるために、下にある肋骨の上端に近い切開を行う必要があります。

胸骨に近づくときも注意が必要です: 切開は、内胸動脈を損傷しないように、XNUMX 本の横方向の指で、その端に達することなく完了します。 壁側胸膜は、内肋間筋と同時に解剖されます。 胸膜腔を開いた後、開創器が傷口に導入されます。 通常、エッジ交差は必要ありません。 アクセスが不十分な場合は、血管の結紮後に隣接する肋骨の軟骨を交差させる必要があります。

横方向にアクセスすると、胸腔はV-VI肋骨に沿って傍脊椎から鎖骨中央線まで開かれます。 横方向の肋間アクセスは、胸部のほぼすべての部分での操作に適した状態を作り出します。 横方向のアクセスの不利な点は、健康な側の患者の強制的な位置と見なすことができます。

後外側アクセスを実行するには、患者を胃の上に置くか、前傾した健康側の位置を与えます。 軟部組織の切開は、III-V 胸椎の棘突起のレベルで始まり、傍脊椎線に沿って肩甲骨の角度 (VII-VIII 肋骨) のレベルまで続きます。 肩甲骨の角度を下から丸めて、VI肋骨に沿って前腋窩線まで切開します。 肋骨にすべての組織を順次解剖します。 胸腔は、肋間腔に沿って、または切除された肋骨のベッドを通して開かれます。 操作上のアクセスを拡大するために、XNUMX つの隣接する肋骨の頸部の切除がしばしば行われます。 後方からのアプローチは、筋肉の厚い層を解剖し、しばしば肋骨を切除する必要があるため、最も外傷性が高くなります。

横胸骨切開術は、臓器だけでなく、縦隔の血管およびその近くの領域（腕頭幹、鎖骨下動脈）も露出する必要がある場合に使用されます。 心肺バイパス下の手術や複雑な再建手術、移植に使用されます。 切開は、一方の側の中腋窩線から胸骨を通り、反対側の中腋窩線までの第 XNUMX 肋間腔に沿って行われます。 包帯を巻いて、両側の内胸血管の結紮の間で交差させます。 胸骨の骨膜を切開し、ラスパターで上下に押した後、胸骨の横方向の交差は、胸骨切開またはジグリ ワイヤー ソーを使用して実行されます。 切開全体に左右の胸腔を開けた後、肋骨のある胸骨の縁を開創器で広げます。 両胸膜アクセスにより、心臓のすべての部分と大きな血管にアプローチできますが、非常にトラウマになります。

現在、低侵襲の方法がよく使用されています。胸腔内の臓器や血管に対して手術を行う胸腔鏡検査およびビデオ内手術法です。 胸腔鏡検査は通常、診断目的で行われます。 その実装のためには、胸膜腔に器具を挿入して操作できる人工気胸を課す必要があります。 胸腔内の圧力を大気圧レベルにします。 これには、第二の肺が完全に機能する必要があります。 胸腔鏡を導入するためのトロカールによる胸壁の穿刺は、通常、右側の後腋窩線に沿った2番目または3番目の肋間スペースで、左側の前腋窩線に沿ったXNUMX番目またはXNUMX番目の肋間スペースで行われます。 . トロカールの導入を容易にし、合併症（血管損傷）のリスクを軽減するために、胸腔穿刺が行われます。 これを行うには、トロカールの導入を目的とした場所で、肋間筋に長さXNUMX〜XNUMX cmの皮膚切開を行い、視覚の制御下で、下にある肋骨の上端に沿ってトロカールスタイレットを挿入します胸の表面に垂直。 この場合、スタイレット面が肋間神経血管束に面していることを確認する必要があります。 スタイレットを取り外した後、胸腔鏡を胸腔に挿入し、接眼レンズを通して胸腔を検査します。 診断ビデオ胸腔鏡検査がよく使用されます。胸腔とその内容のおおよその拡大画像がモニター画面に表示され、デジタルおよびアナログメディアに記録されます。これにより、病理学的病巣の多面的な視覚的評価を提供できます外科チームのすべてのメンバーと他の専門家による機能臓器の背景。

エンドビデオ技術の最新の機能により、胸腔内手術の大部分を実行できます。 この場合、提案された操作（介入の対象）に応じて、直径10または5 mmのいくつかの胸腔ポート（胸腔鏡とマニピュレーターを挿入するための特別なチューブ）が取り付けられます。

胸腔内手術のためのビデオ内手術法の利点には、手術の侵襲性の減少が含まれる（外科的アクセスの侵襲性の減少による）。 胸腔の器官の完全な修正の可能性; 化膿性合併症のリスクを軽減します。 術後の痛みが大幅に軽減。

ただし、場合によっては、特に腫瘍学的プロセスでは、ビデオ内手術法は禁忌です。 ビデオ内手術装置は、従来の開胸術と組み合わせて使用​​できます。 この組み合わせた方法は、ビデオ サポートと呼ばれます。 両方の方法の利点を組み合わせています。

3. 胸部臓器の病態と手術手技

乳房手術の最も一般的な原因のXNUMXつは傷です。 これらは、銃器や刃物の直接的な衝撃だけで発生するわけではありません。臓器は、胸部の骨フレーム（肋骨、胸骨）の断片によって損傷を受けることが多く、これが追加の損傷源になります。

すべての胸部損傷は、次の XNUMX つのグループに分けられます。

1）非貫通 - 胸腔内筋膜への損傷なし。

2）貫通 - 胸腔内筋膜と壁側胸膜がこの筋膜に隣接している場所に損傷を与えています。

傷を貫通するための傷チャネルの方向は異なる場合があります。 最も危険なのは正中線近くの矢状損傷です。これらの場合、心臓や大きな血管（大動脈、大静脈、肺動脈）が損傷することが多いためです。

胸部の穿通性創傷（外科的創傷を含む）の治療方法は、合併症（外傷性ショック、出血、感染症）を予防し、機能障害の発症を修正することを目的としています。

ショック。 胸部の貫通傷から生じるショックの経過は、心肺障害の症候群の発現によって特徴付けられます。 ショックの進行現象は、血胸および気胸の負傷者において最も深刻である。 これらの場合、重度の呼吸障害が発生し、ガス交換の重大な障害につながります。

ショック対策は、呼吸器疾患との闘い、痛みの要因の排除、失血の補償、代謝の修正を目的としています; ヴィシネフスキーによる迷走神経交感神経遮断は、ショック対策のXNUMXつとして使用されます。

血胸。 胸腔内の血液の蓄積は、心臓、肺血管、縦隔の主血管の損傷による内出血、および胸壁の血管の損傷の結果です。 多くの場合、血胸は胸膜腔への空気の侵入と組み合わされます。 この状態は血気胸と呼ばれます。 血胸は遊離していることも、（癒着がある場合は）嚢胞化していることもあります。 小さい - 肋骨 - 横隔膜洞内に割り当てます。 中央 - 前のIV肋骨の高さまで。 合計 - 横隔膜から胸膜のドームまで。 出血が止まっているか続いているかを判断するために、ルベルア・グレゴワール試験が使用されます。穿刺針で胸腔から吸引された数ミリリットルの血液が試験管に注がれます。 急速な血液凝固は進行中の出血を示し、非凝固は停止を示します。 出血が止まったら、胸膜穿刺による胸腔内の血液の除去と抗生物質の投与が必要です。

肋間動脈と内胸動脈の損傷による出血が持続する場合は、緊急開胸が必要です。 その実施後、胸腔の修正が続けられ、損傷した血管が発見され、それに結紮が適用されます。

気胸。 これは、胸膜腔内の空気の蓄積です。 創傷気胸では、空気はXNUMXつの方法で胸膜腔に入る可能性があります。壁側胸膜の損傷（外気胸）を伴う、貫通する傷のある胸壁の穴から。 損傷した気管支（内気胸）を介して。 閉鎖性、開放性、弁膜症のXNUMX種類の気胸を区別するのが通例です。 気胸が閉じていると、損傷時に空気が胸腔に入ります。 これは、患側の肺の無気肺につながります。 サイズが小さい創傷チャネルの壁が崩壊した結果、壁側胸膜の穴が閉じ、胸膜腔が大気から分離されます。

出血（血胸）がない場合、閉鎖性気胸の負傷者は、原則として外科的介入を必要としません。空気は7〜12日後に解消され、肺が拡張します。

胸腔内に大量の空気が存在する場合、特に気血胸では、胸膜穿刺による血液と空気の除去が必要です。

最も危険なのは開放性気胸と弁性気胸です。

開放性気胸は、胸壁に大きな傷がある場合により頻繁に発生します。 これにより、胸膜腔と大気との間に自由な連絡が形成されます。 それほど頻繁ではありませんが、主気管支または気管が損傷すると、開放性内気胸が発生します。 開放性気胸は非常に深刻な状態につながり、犠牲者の死に至ることがよくあります。 開放性気胸の応急処置は、無菌閉塞包帯、絆創膏、水で湿らせた、または油に浸したガーゼ包帯を創傷に適用することからなる. 開放性気胸の外科的治療は、胸壁の傷を緊急に外科的に閉鎖し、胸腔をドレナージすることであり、その目的は肺を完全に拡張することです。 手術は胸壁の傷の一次外科的治療から始まります。これは控えめに行われ、明らかに生存不能な組織のみを切除します。 進行中の内出血の徴候がない場合、開胸術は行われず、胸壁欠損の外科的閉鎖が開始されます。

胸壁欠損の外科的閉鎖および胸膜腔の密閉のすべての方法は、XNUMXつのグループに分けることができます。

1) 傷を縫合します。

2) 傷のプラスチック閉鎖。

開いた気胸で胸壁の傷を縫合する技術

傷の単純な縫合は小さな欠陥で行われます。

胸膜腔の密封は、XNUMX列の縫合糸を適用することによって達成されます。 最初の列は、カットグットで適用される胸膜筋縫合です。 強度を高めるには、壁側胸膜、胸腔内筋膜、肋間筋を縫合糸に含める必要があります。 縫合糸を締めるとき、それらは、創傷の縁を覆っている壁側胸膜のシートの互いに接着を達成しようとします。

縫合糸の XNUMX 列目は、胸壁の表面の筋肉に配置されます。 この場合、２列目の縫い目が１列目の縫い目の隙間に突出していることがより密着性を高める上で望ましい。

XNUMX列のステッチで何層もの筋肉を縫うことができます。 表面的な筋肉を縫合するときは、縫合糸に自分の筋膜を含めることが不可欠であり、通常は合成糸が使用されます.

傷の端に沿った肋間筋の「欠乏」、またはそれらを引き寄せることができずに大きな損傷がある場合、隣接する肋骨を厚いキャットグットで縫合することにより、隣接する肋骨を軟組織の残骸に近づけます。 この場合、最も効果的なのは、8番の形の縫い目（ポリペースト縫い目）を使用することです。

次のステップは、胸壁を動員することです。

胸壁に比較的大きな欠陥がある場合、傷の上下にあるXNUMXつまたはXNUMXつの肋骨を切除することにより、傷の縁を動かすことができます。 このような動員の後、通常、軟部組織をまとめることができ、開いた気胸をXNUMX列の縫合糸で縫合します。

開放性気胸の胸壁欠損を閉鎖するプラスチック製の方法。 傷に隣接する筋肉から切り取られた脚の筋肉弁による形成手術。 表面的な筋肉がほとんどない胸部の下部にある傷の場合、横隔膜固定術を使用できます-横隔膜を引き上げて、全周囲の胸膜腔の傷の端に縫合します。

肺固定術 - 肺を引き上げて傷口に縫合します。

弁膜性気胸は、傷の周囲の組織から弁が形成されたときに発生し、吸気時に空気が胸膜腔に入り、呼気時に弁が閉じて胸膜腔から空気が放出されなくなります。 弁性気胸は、気管支の損傷（内気胸）で発生することが多く、胸壁の損傷（外気胸）で発生することはあまりありません。 弁性気胸は、開いているだけでなく、胸膜肺ショックの発症を伴います。 このタイプの気胸では、呼吸ごとに胸腔内の圧力が絶えず上昇し、臨床像が悪化します。 弁性気胸では、胸膜腔の減圧と縦隔の急激な変位の排除があります。 これを行う最も簡単な方法は、鎖骨中線に沿った第 XNUMX 肋間腔に太い針で胸膜腔を穿刺することです。 ニードルスリーブには、たとえばゴム手袋の切り込んだ指から作られた単純なゴム製のバルブが必要です。 この弁は、胸腔から空気を排出するニップルのような役割を果たしますが、内部への侵入は排除します。

胸壁が損傷したときに発生する弁性気胸の外科的ケアは、一次外科的治療中に軟部組織から弁を切除し、開放性気胸を検討する際に説明した方法のXNUMXつを使用して創傷を縫合することから成ります。

気管支損傷に伴う内弁性気胸では、中腋窩線または後腋窩線に沿った第XNUMX～XNUMX肋間にドレーンを挿入し、積極的に胸水を吸引することができます。

肺気腫。 これは繊維への空気の侵入であり、皮下と縦隔のXNUMXつのタイプがあります。 皮下気腫は、外部の弁膜性気胸で形成されます。 それは危険をもたらさず、空気取り入れ源の除去後に溶解します。 縦隔気管は、気管または主気管支の分岐部が破裂して弁機構が形成されたときに縦隔胸膜の欠損を介して、空気が胸膜腔から縦隔組織に入るときに発生します。

空気が縦隔の繊維に蓄積すると、心臓や太い血管（主に静脈）が圧迫され、呼吸が困難になります。 治療は、前縦隔の緊急ドレナージにある。 これを行うには、胸骨上窩に縦方向または横方向の切開を行い、そこから外科医が鈍い方法で前縦隔の組織を貫通し、ドレナージ（いくつかの出口穴のある太いチューブ）を導入します。

肺の傷を縫合します。 肺の表面に浅い傷がある場合、出血を止めるには、合成糸または絹糸を使った細い丸い針でいくつかの断続的な縫合を行うだけで十分です。 縫合糸の噴火を防ぐために、Tigel-Melnikov技術が使用されます。その特徴は、肺実質の厚さを通して創傷の端に沿って「支持」糸を予備的に保持し、次に中断を適用することです。それらの外側を縫合し、傷の底の下を通過します。

出血を伴う肺組織へのわずかな損傷により、くさび形の切除が行われます。 その実装のために、傷の両側の肺組織に XNUMX つの止血クランプが適用されます。 それらは互いに斜めに重なり合い、端で出会います。 内側に面したクランプの端に沿って、肺の患部をくさびの形で切除します。 その後、クランプを介してツイストシームが適用され、クランプが徐々に締め付けられるにつれて、慎重に取り外され、シームループの下から取り外されます。

破壊の度合いが大きくなると、肺葉の一部が取り除かれ、肺切除術さえも行われます。

4.胸部の貫通傷による心膜と心臓の損傷

心臓の損傷はXNUMXつのグループに分けられます。非貫通性 - 心内膜への損傷なし。 浸透 - 心外膜に損傷を与えます。 貫通していない傷の中には、次のものがあります。孤立した心筋の傷。 冠状血管の損傷; 心筋と冠状血管の複合損傷。

心臓の損傷による出血は、多くの場合、胸膜内出血です。 心筋腔への出血により、心タンポナーデが発生することがあります。 急性心タンポナーデは、ベックのトライアド（血圧の低下、中心静脈圧の急激な上昇、および心臓の緊張の弱体化）によって現れます。 タンポナーデを脅かす緊急支援は、心膜穿刺です。 穿刺は太い針で行います。 マルファン法では、剣状突起の下で厳密に正中線に沿って穿刺し、針を下から上に 4 cm の深さまで動かし、その端を後方にそらします。 Pirogov-Delorme 法によると、胸骨の左端の 1,5 ～ 2 番目の肋間スペースで、胸骨の後ろの内側方向に XNUMX ～ XNUMX cm の深さまで穿刺します。

Larreyによれば、針は左第1,5肋軟骨の付着部と剣状突起の基部との間の角度に2〜4 cmの深さまで注入され、胸壁に平行に上向きに偏向されます。 カーシュマン法によれば、穿刺は胸骨の端から6〜XNUMX cm後退して、XNUMX番目の肋間腔で行われます。 針は内側方向（心尖に向かって）に通されます。

心臓損傷の治療の成功は、犠牲者の医療機関への配達時間、外科的介入の速度、および集中治療の有効性によって決まります。 近年では、胸骨左端から後腋窩線にかけての第XNUMX、XNUMX肋間を肋軟骨を切らずに側方開胸することが広く行われています。 胸腔を開いた後、横隔神経の前で縦方向に切開して心膜を広く切開します。

心臓を修正するときは、傷が通り抜ける可能性があるため、前面と一緒に後面を調べる必要があります。 検査は、左手の手のひらを心臓の上部の下に持ってきて、それを傷にわずかに「脱臼」させることによって行う必要があります. 心臓の傷を縫合するために、丸い（できれば非外傷性の）針が使用されます。 縫合糸は合成糸を使用しています。 心臓の心室の壁の縫合糸は、心筋の厚さ全体を捉える必要がありますが、血栓の形成を避けるために、糸が心臓の空洞に浸透してはなりません。 心臓の小さな傷では、中断された縫合糸が適用され、かなりの大きさの傷では、マットレス縫合糸が使用されます。 心室の傷を縫合するとき、針の注射は、針のXNUMX番目の動きが傷のもう一方の端をすぐに捉えるように行われます。 組織の噴出を引き起こさないように、縫合糸は慎重に締められます。 心筋の後、心膜はまれな単一縫合糸で縫合されます。

カイロトラックスの治療

乳び胸は、胸管またはその支流が損傷したときに胸膜腔にリンパ液が蓄積することです。 乳び胸の治療法は、保守的と手術に分けられます。 保守的な方法には、リンパ液の除去を伴う胸膜腔の繰り返しの穿刺が含まれます。 リンパ漏および乳び胸の外科的治療は、胸管の端を薄い絹の結紮で結紮する経胸膜（通常は右側）の開胸術から行われます。

胸部損傷による食道の損傷は、比較的まれにしか観察されません (0,3%)。 縦隔の組織および食道の内容物の胸膜腔への侵入は、化膿性縦隔炎および胸膜炎の発症につながります。 胸腔の修正中に発見された食道の貫通傷は、縫合の対象となります。 食道の傷の端に合成糸でXNUMX列の縫合糸を課します。 食道の傷は、その内腔の狭小化を避けるために横方向に縫合されます。 手術は、胸膜腔または縦隔のドレナージと、食道を介した経鼻胃管の導入、または患者に栄養を与えるための胃瘻の適用で終了します。

膿胸

これは胸腔内の膿の蓄積であり、多くの場合、肺膿瘍、気管支拡張症の化膿、および虚脱からの胸腔への膿の突破の結果として、血胸、開放性気胸、縦隔肺気腫を伴う負傷者の感染に起因します。肺病巣の。 プロセスの有病率に応じて、無料または嚢胞性膿胸が区別されます。 臨床経過の性質に応じて、急性および慢性。

急性膿胸の外科的治療は、化膿性内容物を除去し、肺の拡張を確保するために、胸膜腔を排出することにあります。

急性蓄膿症の外科的治療の最も簡単な方法は、胸膜腔の穿刺による膿の除去です。 遊離膿胸では、膿が肋横隔洞に蓄積します。 この場合の穿刺は、肩甲骨または後腋窩線に沿った第XNUMX肋間腔で行われます。

小さな嚢胞性膿胸では、膿瘍の局在化はパーカッションおよびレントゲン写真で確立されます。 穿刺部位は、化膿性空洞の下縁近くが選択されます。

局所麻酔下で、神経血管束への損傷を避けるために、下にある肋骨の上端近くに針を挿入し、厚くなった壁側胸膜に穴が開いたときに現れる「失敗」の感覚が生じるまで、針を深く進めます。

慢性蓄膿症では、結合組織の成長、肉芽組織、およびフィブリン沈着物に囲まれた、広範な化膿性の空洞が形成されます。 慢性蓄膿症の外科手術は、化膿性空洞を空にし、癒着と病理学的肉芽を除去し、空洞を排除することを目的としています。

講義＃8

ヘルニア。 彼らの出身地。 ヘルニア手術の原理と手技

1.ヘルニアとその発生場所

前外側腹壁のヘルニアは一般的な病気です（男性の最大7％、女性の最大2,5％）。 多くの場合、ヘルニアの内容物の侵害があり、緊急の外科的治療が必要であり、計画された手術と比較してはるかに高い死亡率を伴います。

腹部の前側壁の境界は次のとおりです。肋弓の上部と胸骨の剣状突起。 鼠径部のひだの下、恥骨結節、および恥骨結合の上端; 左右の境界線は、第 4 肋骨の端と腸骨稜 (レスガフト線) を結ぶ垂直線です。 前外側腹壁の基礎は、15対の筋肉です。右と左には、外腹斜筋、内腹斜筋、横筋があります。 腹直筋の前にあり、縦方向の繊維があります。 その後ろには、背骨をまっすぐにする筋肉があります。 これらの筋肉はすべてリングを形成し、その中に腹部器官が囲まれています。 筋肉は常に特定の緊張状態にあり、立位ではより顕著になり、体の水平位置ではより顕著になります。 腹筋のほとんどは、収縮すると、背骨をまっすぐにする筋肉を除いて、腹腔の容積を減らします。 筋肉の腱橋は、筋肉繊維の力の作用点を結びつけ、応力ベクトルを決定します。 腹壁の筋肉の緊張と、血液で満たされた実質器官および蠕動性の中空腹部器官の弾力性との組み合わせが、腹腔内圧の発生を決定します。 腹腔内圧の値は、150 ～ 10 mm の水柱の範囲であり、腹筋の緊張と腹部臓器の状態によって異なります。 腹腔内圧は、腹部臓器の正常な機能を維持するのに役立ち、腹腔内の血液とリンパの循環を活性化し、他の多くの機能を実行します. 多くの外国人著者によると、外科病院の集中治療室での死亡原因の少なくともXNUMX％は、いわゆる腹腔内圧亢進症候群であると言えば十分です。 腹腔内圧の値が長時間上昇し、腹壁の機械的強度に対応していない場合、内臓が腹腔から「押し出される」可能性があります。 同様の現象は、腹部プレスの「過度の緊張」を伴う、XNUMX回の過度の身体的努力で発生する可能性があります.

壁側腹膜で覆われた内臓の出口は、腹壁、骨盤底、および横隔膜の筋腱膜層の弱点を通って発生します。 ヘルニアでは、腹壁を越えて伸びる内臓は必ず腹膜で覆われていることを強調することが重要です。 内臓が壁側腹膜の破裂によって腹腔から出る現象は、イベントレーションと呼ばれます。 ヘルニアの発生に寄与する要因は非常に多様であり、一般的（腹壁の筋肉の先天性衰弱、突然の体重減少など）と局所的（腹壁の先天的または後天的な「弱点」）の両方である可能性があります。 ）。 ヘルニアを形成するすべての要因と理由の中で、「素因」（腹壁の筋腱膜層に「弱い斑点」が存在すること）と「発生要因」（a腹圧の急激な上昇）。

ヘルニア突起の次の要素が区別されます。

1.ヘルニア開口部 - 腹壁の層の欠陥であり、そこから腹部器官が出てきます。 ヘルニアゲートは異なる構造を持つことができ、単純なものと複雑なものの XNUMX つのグループに分けられます。 シンプルなヘルニアゲートはリングのように見えます。 複雑なものは、腱膜間または筋肉間の亀裂およびチャネルによって表されます。

2.ヘルニア嚢-腹腔から出ている内臓から押し出された腹膜の頭頂シート。 ヘルニア嚢では、首、体、底が区別されます。 首は腹膜の領域と呼ばれ、ゲートのレベルに位置し、腹膜腔とヘルニア嚢の腔の間の解剖学的境界です。 ヘルニア嚢の拡張部分は体と呼ばれ、その最後の部分が底を形成します。

3.ヘルニア嚢の内容。 膵臓の頭を除いて、腹腔のほとんどすべての器官である可能性があります。 ほとんどの場合、ヘルニア嚢の内容物は、最大の可動性を持つ臓器として、大網と小腸のループです。

腹部の前側壁の弱い場所は、筋膜と腱膜に穴がある場所、結合組織繊維の間または筋肉の端の間に隙間がある場所、および筋肉腱膜の「不完全なセット」がある場所にあります。腹壁を構成する層。 筋肉腱層がほとんどない領域、またはそれらの弱体化領域が上下にある領域では、単純なヘルニアゲート（臍ヘルニア）が形成されます。 外側リングと内側リングが互いにずれると、腹壁にチャネルが形成され、複雑なヘルニアゲート（鼠径ヘルニア）が形成されます。

弱い部分の数と大きさは、人によって異なります。 その重症度は、体格、年齢、性別、筋力、その他の要因によって異なります。 それらはすべて、条件付きで腹部の白い線の穴と裂け目に分けることができます。 外腹斜筋、内腹斜筋、横筋の腱膜の隙間; 運河（鼠径部、大腿部）。

腹部の白い線は、最も広い部分の位置の重症度とレベルによって異なる形をしています. 白い線の変動には 50 つの形態があります。 へその上の延長で; へその下に拡張機能があります。 すべてのレベルで均一な幅の白い線。 最も一般的なのは、最初と 60 番目の形式です。 腹部の白い線は、男性よりも女性の方が常に幅が広​​く、年齢とともに拡大します。成人期の女性では20〜1年後の男性です。 腹部の白い線が広い人の約1,5％に最大16〜2 cmの隙間があり、3％の症例で腹膜前脂肪腫が認められ、これらの隙間に突き出ていることがあります。 前腹壁の長期にわたる緊張の影響下で、白い線を形成する腱繊維が伸びたり離れたりすることがあります。 その結果、白い線の隙間が広がり、新しい隙間が現れます。 多くの場合、これらのギャップは、血管と神経の白線を通過する場所に対応しています。 亀裂のサイズが大幅に増加すると、腹膜前組織が亀裂から突出し、次に壁側腹膜がヘルニアを形成する可能性があります。 白い線のヘルニアは、その幅が大きく、腱繊維の密度が低いへその上に局在することがよくあります。 特に重要なのは、白い線の長さのほぼ中央にあるへその輪です。 子宮内期では、へその緒が白い線の穴を通ります。 子供の誕生後、結合組織の瘢痕で閉じます。 腱膜線維によって形成された開口部の縁が厚くなり、臍輪を形成します。 へその輪を覆う瘢痕組織の下には皮下組織がなく、非常に薄い皮膚が瘢痕組織と融合しています。 一方、腹腔内筋膜と頭頂腹膜は瘢痕組織と融合しています。 ほとんどの人では、臍輪は、剣状突起の基部と結合の間の距離の中央から0,5〜3,5 cm下にあります。 半数の人（女性に多い）では、へそが正中線の右側に 0,5 ～ 1,8 cm ずれています。 へその輪の形は通常楕円形です。 男性の直径は0,6〜3,2cm、女性はXNUMX〜XNUMXcm 臍ヘルニアの形成の素因となる解剖学的特徴は次のとおりです。 リングの直径の増加; 臍輪の領域における腹膜憩室の存在。

腹部の外腹斜筋の腱膜はメッシュ構造をしており、強力な縦方向（筋肉の方向に続く）とより細い横方向の繊維で構成されています。 縦方向の繊維の束の間にギャップが形成され、それは異なる人々で不均等に表現されます。 ギャップの数とサイズは、腹部の外腹斜筋の腱膜の強さを決定します。 腱膜の構造には 26,4 つの形態があり、強度が異なります。 ある形態では、41% の症例で観察され、腱の全長に沿って、縦方向だけでなく横方向の線維性繊維もよく発現しており、ギャップは狭いか存在しません。 別の形態 (最大 32,6%) では、横方向の線維は、主に内側領域と鼠径靭帯の上にあるいくつかの場所でのみ発現します。 XNUMX%の症例では、腱膜の構造は、横方向の繊維の発達が弱く、多数の亀裂が存在することを特徴としています。 腱膜の構造の個人差は、ヘルニアの形成の素因であり、ヘルニアの外科的介入中に腱膜を強化するための方法の使用を余儀なくされています。

対応する直腸筋の左右の上腹部領域では、腹部の内腹斜筋の腱膜の端が肋弓に達していません。 それは、IX肋骨の端から直腸筋の鞘の外縁まで続き、そこでは剣状突起の下の指のXNUMX「直径」の筋肉の鞘の壁の一部です。 したがって、内斜筋の腱膜の上端、肋骨弓、および直筋の外側端の間に、左右の心気症の三角形が形成されます。 それらは腹壁の弱点です。なぜなら、それらの底は横筋の腱膜であり、上部は外腹斜筋の腱の伸び（腱膜）で覆われているからです。 心気症（筋肉のない）三角形の大きさは個人差があり、高齢者や老年期でも大きくなります。

横筋の繊維が腱のストレッチに移行する線に沿って、前腹壁の比較的弱い部分もあります。 この線は三日月形をしており、月 (またはシュピゲル線) と呼ばれます。 上腹部では、横筋の腱膜が直筋の後ろにあり、内腹斜筋の腱膜の後板と融合して、直筋の鞘の後壁の形成に関与しています。 へその下で、腱膜は直腸筋の前面に達し、内腹斜筋の腱膜と融合し、直腸鞘の前壁の形成に関与します。 横筋の筋肉部分から腱膜への移行の境界は、人によって異なります。 肋弓の端では、腹直筋の後ろ、腹直筋の外縁の内側に位置することがよくあります。 筋肉の腱膜への移行線は、通常、剣状突起と臍の間の領域にある直腸筋の外縁の後ろから出ています。 その下端は、多くの場合、鼠径靭帯の内側半分に達します。 上腹部が広い人では、半月線は腹部の上 2 分の 5 で正中線から外れ、下 XNUMX 分の XNUMX で近くなります。 腹部の下部が広い人では、この線は下部の正中線から比較的離れており、腹部の上部 XNUMX 分の XNUMX でそれに近づきます。 悪条件下では、特に腹壁が比較的弱く強化されている下部セクションで、シュピーゲル線が弱点になる可能性があります。 Spigel線のヘルニアの形成の素因は、血管と神経に沿ったギャップです。 最も恒常的な弱点は、へその下 XNUMX ～ XNUMX cm の腹直筋の外縁近くにあります。 このレベルでのヘルニアの形成は、横筋の腱膜の線維性繊維の再分布があり、ダグラスの弓状線（線状弓）に沿って直腸筋の鞘の前壁を通過するという事実によっても促進されます。 ）。

ヘルニアの出現にとって特に重要なのは、その最も弱い点である腹壁の運河です。 腹壁のチャネルの特徴は、その一定性です。 比較的大きな解剖学的構造（鼠径管の精索、閉鎖管の神経血管束）の管内の存在; 腹壁の「貫通」欠損。

ヘルニア形成の最も一般的な部位は鼠径管です（鼠径ヘルニアは腹部ヘルニア全体の63～90％を占めます）。 鼠径管では、表層リングと内輪、および腹壁の実際の管である鼠径ギャップが区別されます。 鼠径管の外部開口部は、腹部の外腹斜筋の腱膜の繊維によって形成され、恥骨結合に近づき、XNUMX本の脚に分かれます。 それらのXNUMXつ（内側）は恥骨結合の上端に取り付けられ、もうXNUMXつ（外側）は恥骨結節に取り付けられています。 腱膜の縦方向の繊維によって形成された斜めの三角形の裂け目の上部外側の端には、明確に定義された横方向および弓状の腱繊維があります。 それらは脚間と呼ばれます。 恥骨結合の近くで、内側脚と外側脚が互いに結合し、精索の後ろを走る第 XNUMX 脚があります。 それは、反対側の外腹斜筋の腱膜の繊維の続きであり、リグと呼ばれます。 反射。 浅鼠径輪の XNUMX 番目の脚は、常に明確に定義されているわけではありません。 表面的な鼠径輪の形状とサイズは、XNUMX 本の脚すべてと脚間線維の位置によって異なります。 ほとんどの男性と女性では、不規則な楕円形または隙間の形をしていますが、あまり広くなく、円の形に近づいています. リングの幅 (横の直径) は、男性が 1 ～ 4,5 cm、女性が 0,4 ～ 1,8 cm です。 リングの高さ (垂直直径) は、男性では 0,6 ～ 3 cm、女性では 0,4 ～ 1,8 cm です。 男性の指輪のサイズは、原則として大きく、34年後には拡大する傾向があります。 深鼠径輪、または鼠径管の内部開口部は、外鼠径窩に地形的に対応し、鼠径靭帯の中央から 1 ～ 1,5 cm 上に位置します。 これは、男性では精索、女性では子宮の円形靭帯が通過する腹腔内筋膜の漏斗状の開口部です。 精索と円靭帯は筋膜を穿孔せず、陥入する；男性では、筋膜は精索と精巣の両方を覆い、それらの共通の膣膜を形成する. 男性の深い鼠径輪の寸法は、7,8 mm と 12 mm に達します。 女性では幅が狭いですが、男性よりも高くなっています (6,2 および 13,2 mm)。 女性の輪の形は、子宮を保持して深い鼠径輪を伸ばす子宮の丸い靭帯の機能の影響を受けます。 男性の内輪のサイズも年齢とともに大きくなります。 鼠径ヘルニアの病因において非常に重要なのは、深鼠径輪に対する内腹斜筋の下端の位置の違いです。 15〜17％のケースで、内腹斜筋の端の高レベルの位置が観察されます。 この場合、筋肉の端は鼠径輪の上端に達していません。 同時に、深い鼠径輪は筋肉で覆われていないため、ヘルニアを形成するための解剖学的前提条件が作成されます。 26%の症例では、腹部の内腹斜筋の下縁が部分的に、57%では完全に深い鼠径輪を覆い、内臓の排出を防ぐ一種の「ダンパー」の役割を果たしています。 鼠径部の隙間の形状には重要な役割が割り当てられています。 鼠径部の隙間は、鼠径靭帯の内側部分と、内腹斜筋および腹横筋の下端との間の空間です。 鼠径部の隙間の形状は、内腹斜筋と腹横筋の下部繊維の方向によって異なります。 これらの繊維が精索または子宮の円形靭帯の上で弓状に曲がると、スリット状（楕円形）の鼠径部の隙間が形成されます。 この形態の鼠径ギャップでは、筋肉の収縮中に、それらによって形成された弧がまっすぐになり、ギャップの上端が底に近づきます。 鼠径靭帯に。 鼠径部の隙間が狭くなり、鼠径部の管が閉じます。 したがって、「筋肉ダンパー」の機能が実行され、ヘルニアの通過が防止されます。 男性の 32% と女性の 14% では、腹部の内腹斜筋の下部繊維が水平に走り、横筋の下端のみが精索または子宮の丸い靭帯の上に弧を描いています。 この鼠径部の隙間の形状は、三角形と表現されます。 この形では、「シャッター」機能が十分に実現されていません。 最後に、内腹斜筋と腹横筋の両方が鼠径靭帯の内側半分に水平に向けられている変形が観察されます。 同時に、鼠径部のギャップの「閉鎖メカニズム」は完全に存在しません（男性の5,2％で発生します）。 また、女性ではスリット状の鼠径部の隙間が支配的であり、男性ではしばしば三角形に近づくことも知られています。

ヘルニアの形成に抵抗する解剖学的構造として非常に重要なのは、腹筋膜です。 33,1％で、腹横筋から分離する筋肉と腱の繊維によって支えられています。特に腹壁の下部では、（鼠径部のギャップが大きい）鼠径部の後壁を形成することがあります。 このレベルでは、腹直筋の外側の端の近くで、腹横筋は、腹部の内腹斜筋と腹横筋の腱膜の伸展によって強化されます。これは、鼠径部の鎌、またはヘンレの靭帯と呼ばれます。 鼠径部の隙間が過渡的（楕円形-三角形）の形状であるため、鼠径部の鎌は腹横筋のみの腱によって形成され、薄くなっています。 鼠径部の鎌は腹腔内筋膜と密接に融合し、腹腔内筋膜はより厚く、より強くなります。 鼠径部の鎌の幅は0,5〜3,5 cmです。鼠径部の隙間が三角形であるため、鼠径部の鎌は弱く表現され、場合によっては存在しません。 ヘンレ靭帯の臨床的重要性は、それが直接鼠径ヘルニアで内側のヘルニアリングを制限し、鼠径ギャップの内側部分を強化するという事実にあります。 鼠径管の後壁の外側部分も、深い鼠径輪の内側の端を包む弓状の腱繊維の束によって強化されています。 これらの繊維は、中心窩間靭帯、またはヘッセルバッハ靭帯と呼ばれます。 この靭帯は、腹腔内筋膜の厚さの繊維繊維の束であり、内鼠径窩と外鼠径窩の間で隆起しています。 靭帯は三角形に似ており、その上部は腹直筋の鞘の縁と合流し、外側部分は鼠径管の内輪のローラーと鼠径靭帯と合流します。 ヘッセルバッハ靭帯の破壊または顕著な薄化により、外側または内側の鼠径窩の間にメッセージが形成されます。 したがって、鼠径管の後壁が破壊され、鼠径管が真っ直ぐになった斜めの鼠径ヘルニアが形成されます。 腹腔内筋膜のもう90,12つの実際的に重要な形成（圧密）は、いわゆる腸骨恥骨管、またはトムソン靭帯です。 鼠径靭帯は、鼠径靭帯の後ろ、平行、やや下にある密な紐です。 トムソン靭帯の強度、その一定の重症度、および鼠径靭帯の背後の位置により、鼠径ヘルニアの根治的手術における主要な支持構造の9,1つとして使用することができます。 さらに、鼠径ヘルニアのヘルニア開口部の下縁を形成することを強調することが重要です。 靭帯は症例のXNUMX％で発現し、多層筋膜を持っています。 トムソンの靭帯のXNUMX％だけが不明瞭ですが、これらの場合、その位置は腹腔内筋膜のいくらかの肥厚に対応します。

鼠径管のすぐ近くには、大腿管の内部開口部があります。 それは制限されています：鼠径靭帯の前、恥骨の後ろ、鼠径靭帯の内側端を恥骨結節近くの恥骨の骨膜と接続する筋膜線維線維によって横方向。 これらの繊維は、ラクナ靭帯として知られる小さいながらも緻密な三角形の板を形成します。 リストされたフォーメーションの間には、内側の大腿輪を制限して、入ってくるリンパ管と出ていくリンパ管を持つ大きなリンパ節（Rosenmuller-Pirogov結節）があります。 ヘルニアが形成されると、結節がベッドから「押し出され」、ヘルニア嚢が大腿筋膜のシートの間の大腿部の前面に出てきます。これが大腿管の壁になります。 外側の大腿輪は、大腿筋膜の表面シートにある楕円形の開口部であり、大腿筋膜の三日月形の縁に囲まれています。 大腿ヘルニアの形成の可能性を決定する「弱点」は、前腹壁と骨盤腔との境界にある蛹靭帯の下にある運河の内部開口部です。 腹腔の側面から、内側の大腿輪は、腹腔内筋膜のシートと頭頂腹膜のみで覆われており、その上に小さなくぼみがあります-大腿窩（大腿窩）。 大腿内輪の寸法は個人差があります。 また、女性では、男性と女性の骨盤の解剖学的な違いにより、開口部がより広く、その位置が水平面に近くなります。 これが、大腿ヘルニアが男性よりも女性に多い理由の XNUMX つです。

腹膜前組織は、腹腔内筋膜を頭頂腹膜から分離します。 腹壁のさまざまな領域で不均等に発現し、年齢とともに変化します。 小児では、腹膜前線維の発現が不十分であり、特に女性では 40 ～ 60 歳までに最大の発達に達し、高齢になると徐々に薄くなります。 成人では、前腹壁の腹膜前線維の最小層が、へその上の白線と直筋の後ろに観察されます。 へその下では、より多くの前腹膜繊維があり、より緩く、恥骨上部と腸骨領域で最大の発達に達します。 外側および後方に、前腹膜組織は後腹膜に続きます。 ゆるくて可動性の腹膜前組織は、腹部の前壁の筋膜裂および開口部に浸透することがあり、腹膜前湿疹（脂肪腫）を形成します。これは、開口部の漸進的な拡大に寄与し、ヘルニアの発症の素因となります。 ヘルニアの形成の素因は、壁側腹膜のさまざまな場所のくぼみやくぼみでも観察されます。 鼠径靭帯の上の前外側腹壁の下部の内面で、頭頂腹膜はいくつかのピットとひだを形成します。 腹部の正中線では、膀胱の上部からへそまで、閉塞した尿管の名残であるコードが伸びています。 ひだの形でその上に腹膜が隆起していることは、正中臍ひだと呼ばれます。 正中ひだおよび膀胱の外側表面のやや外側では、腹膜の XNUMX つの対になった内側へその緒も臍まで伸びており、閉塞した臍動脈の経路に対応しています。 さらに外側では、両側でも、その下を通過する下部心窩部動脈の上の腹膜が側方へそひだを形成します。 腹膜のひだの間に、対になったくぼみ、または窩が形成されます。 内側と外側のひだの間 - 内側鼠径窩; 側襞の外側は外側鼠径窩です。

外側鼠径窩は、その位置が深鼠径輪に対応するため、実用上最も重要です。 内側窩は鼠径ギャップの中心に対応し、その投影は鼠径管の外部開口部の投影と一致します。 鼠径靭帯の内側端の下、恥骨の水平枝の上では、腹膜も大腿管の内部開口部の位置に対応するくぼみを形成します。 臍輪の領域にある壁側腹膜の憩室にも注意する必要があります。 ほとんどの場合、その位置が腹壁の弱点の局在化（投影）と一致する腹膜のピットと憩室は、特定の条件下では明らかに「力の適用点」になり、ヘルニア形成に寄与します.

この点で、ヘルニアの患者を手術するとき、彼らはヘルニア開口部を強化するだけでなく、腹膜の漏斗状のくぼみをなくそうとします。

2. ヘルニアの手術

腹部ヘルニアの手術は、可能な限り単純で外傷を最小限に抑える必要がありますが、各患者に個別のアプローチを必要とする根治的治療を確保する必要があります (よく行われるようなテンプレートではありません)。 手術の成功の鍵は、非の打ちどころのない技術的性能、最大の無菌性、および慎重な止血です。

前腹壁のヘルニアの手術は、条件付きでXNUMXつの段階に分けられます。ヘルニア開口部とヘルニア嚢へのアクセス。 ヘルニア嚢の処理と除去; 腹壁の欠陥の除去（ヘルニア輪の閉鎖）。

ヘルニアの根治的手術へのアクセスには、次の要件が課せられます。 ヘルニア運河またはヘルニア開口部の広い視野の可能性。 組織がヘルニア開口部の領域で直接層状に切断される直接アクセスに加えて、ラウンドアバウトアクセスは外科診療でも使用されます。

ヘルニア嚢の治療と除去は、手術の第0,25段階を構成します。 この段階は、いくつかの連続したステップで構成されています。 まず、ヘルニア嚢を構成する壁側腹膜を周囲の組織から慎重に分離します。 これは、いわゆる「油圧準備」メソッドを使用して達成されます。すなわち、ヘルニア嚢の壁の周りにノボカインの XNUMX% 溶液を導入して、隣接する組織から壁側腹膜の分離を容易にします。 ヘルニア嚢の頸部の除去が不完全な場合、壁側腹膜のポケットが残り、ヘルニアの再発に寄与します。 これを防ぐために、ヘルニア嚢の首はヘルニア開口部に隔離されています。 次に、ヘルニア内容物の病理学的変化、癒着の解剖（絞扼性ヘルニアを伴う臓器の壊死部分の切除など）を特定するために、ヘルニア嚢の内容物の監査が行われます。 修正後、ヘルニア嚢の頸部を縫合し、腹腔を密閉するために包帯を巻いてから、結紮上の嚢を切断します。 ヘルニア嚢を切断した後、前腹膜組織をヘルニア開口部から除去します。 次に、手術の最終段階であるヘルニアリングの閉鎖（形成術）に進みます。 ヘルニア開口部を閉鎖または強化するには、何百もの方法があります。

それらを次の XNUMX つのグループに分けるのが合理的です。

1）シンプル;

2) 再建的;

3) プラスチック。

ヘルニア開口部を強化する簡単な方法には、既存の腹壁欠損を縫合糸で閉じることを含むそのような外科的技術が含まれる。 それらは、比較的小さなヘルニア、それらの表面的な位置、ヘルニアリングの単純な構造、良好な組織弾性にのみ使用することができます。 一例は、臍ヘルニアに使用されるレクサー法であり、これは、拡張された臍帯の周りに巾着縫合を適用することからなる。 子供の小さな鼠径ヘルニアには、単純なルー法が使用されます。これは、外腹斜筋の腱膜にいくつかの中断された（またはU字型の）縫合糸を適用し、拡張された外鼠径輪を狭くすることです。 鼠径管は開かれていません。 それらのすべては、ヘルニア開口部を閉じるための張力法に言及しています、それらは根本的ではなく、限られた用途しかありません。

再建方法は、ヘルニア開口部の設計を変更して強化することを目的としています。 再建は、筋膜と腱膜の助けを借りて（筋膜腱膜法、複製の作成）、または筋肉と腱膜の両方を使用して（筋腱膜法）行うことができます。 マルティノフによると、腹部の外腹斜筋の腱膜の複製は、鼠径管の前壁を強化するために使用されます。 この手法によると、鼠径管に沿って切開された腹部の外腹斜筋の腱膜の上端を鼠径靭帯に縫合し、同じ筋肉の腱膜の下端をそれに適用することによって複製が作成されます。 腹部の外腹斜筋の腱膜を使用する場合、対応する表面を覆う筋膜の前板と後板の存在に留意する必要があります。 腱膜の繊維を互いに固定することで、筋膜プレートは強化の役割を果たします。 それらを除去した後、外腹斜筋の腱膜の弾力性と強度が大幅に低下します。 したがって、ヘルニア修復中に腹部の外腹斜筋の腱膜を、それを覆っているゆるい繊維から鈍い方法で解放する場合、繊維を除去するときにこれらの筋膜プレートが破壊されないように注意が必要です。 筋膜腱膜再建術の別の例は、臍輪を強化するために使用される Mayo 法と Sapezhko 法です。 メイヨー法では、白い線の幅全体にわたってXNUMXつの横方向の切開でへその輪を切り取り、内縁が現れるまで直腸筋の膣を開きます。 次に、切開の下端が上端の下になるようにU字型の縫合糸が適用されます。 中断された縫合糸の XNUMX 列目で、上部の腱膜端が下部の端に取り付けられます。 この方法の相対的な欠点は、腹部の白線の拡大と直筋の変形です。 Sapezhko の方法には、これらの欠点がなく、ヘルニア開口部が数センチ上下にカットされています。 その後、縫合糸を適用し、一方の側で腱膜の端を、もう一方の側で直筋鞘の後壁を捕捉して、縦方向の複製を作成します。 XNUMX番目の縫合糸は、白線の切開の残りの自由端を反対側の直筋の鞘の前壁に接続します。 より頻繁に使用される再建の別の方法は、筋腱膜組織によるヘルニア輪の強化です。 この場合、鼠径管の前壁または後壁が強化されます。 鼠径管後壁を強化する方法としては、バッシーニ法があり、鼠径管を切開し、精索の後ろにあるヘルニア嚢を切除した後、腹直筋の鞘のついた縁と骨膜との間に縫合を行います。恥骨結節の、その後、内腹斜筋と横筋は、鼠径靭帯への腹腔内筋膜で縫合されます。 これにより、鼠径部の隙間がなくなります。 また、鼠径管の後壁を強化する方法には、深い鼠径輪を狭めるククザノフ法が含まれます。 これを行うには、Ioffe法に従って、深い鼠径部開口部の内側部分の上端と下端にクランプを適用し、その下で、細い合成糸を備えた非外傷性針を使用して、穴をねじり縫合糸で縫合します必要な直径に。 最後の縫い目で、精索の鞘も縫い付けられます。 この縫合技術は、深い鼠径部開口部の内側の端まで0,5cm内側に走る下腹壁動脈への損傷を防ぎます。 次に、腹直筋の鞘とクーパー恥骨靭帯の間に縫い目を入れます。 ヘルニア開口部の閉鎖は、鼠径大鎌と解剖された腹腔内筋膜の上端を鼠径靭帯と接続する縫合によって完了する。 鼠径管の後壁を強化するもう XNUMX つの方法は、McVay メソッドです。 それが実行されると、腹腔内筋膜は、内腹斜筋と横筋の複合腱とともに、クーパー（恥骨）靭帯に縫合されます。 鼠径管の後壁を何らかの方法で強化する場合は、腹腔内筋膜を修復して強化し、管の内輪を狭くする必要があります。 鼠径部の前壁を強化する方法は、通常、斜鼠径ヘルニアに使用されます。 ボブロフの方法によれば、内腹斜筋および横筋の自由端は、子宮の精索または円形靭帯の前の鼠径靭帯に縫合されます。 次に、アクセス中に解剖された外腹斜筋の腱膜の端が接続されます。 ボブロフ・ジラール法によれば、内腹斜筋および横筋は、精索の前の鼠径管を通して鼠径靭帯に縫合されます。 次に、XNUMX列目の縫合糸を、腹部の外腹斜筋の解剖された腱膜の上端と鼠径靭帯の間に配置します。 その後、腱膜の下端を鼠径靭帯に縫合された上に置き、複製を形成します。 この方法の欠点は、鼠径靭帯の複数列のステッチです。 Bobrov-Girard-Spasokukotsky法では、運河の前壁を強化するために、内腹斜筋と腹横筋の端を、隣接する外腹斜筋の腱膜とともに筋肉の鼠径靭帯に縫合します。 その後、ジラール法と同様に、外腹斜筋の腱膜から重複が形成されます。 ほとんどの場合、鼠径管の前壁または後壁の筋肉腱膜強化により、外科的介入の根治性が保証され、鼠径ギャップが閉じます。 これらの再建方法の欠点は、異なる組織の結合による術後瘢痕の相対的な脆弱性です。 キンバロフスキーの縫い目は、同じ名前の生地をXNUMX本の糸で接続するために使用されます. 再建形成術の最も効果的な方法は、筋肉と腱膜を使用して複製を作成することの組み合わせです。 これらの方法の XNUMX つは、多層ヘルニア形成術 (Sholdis 法) です。 この目的のために、鼠径管の後壁を強化するために、腹腔内筋膜の外側縁を直腸筋の鞘の後ろの内側に最初の連続縫合で縫合します（オリジナルでは細い鋼線）。 この縫合糸は恥骨結節で結ばれ、糸の長い方の端が横方向に続いています。 同時に、腹腔内筋膜の外側の端は、内側の端の後部（腹腔に面している）表面で内輪に接続されています。 次に、縫合糸を反対方向に回し、腹腔内筋膜の内側端を恥骨結節まで鼠径靭帯に縫合し、複製を形成します。 XNUMX回目の連続縫合は内輪から始まり、内斜筋と鼠径鎌を鼠径靭帯のすぐ上の外斜筋の腱膜の後面に接続します。 この縫合糸は恥骨結節まで続き、次に同じ糸で次の列の縫合糸を再度適用し、内斜筋を外斜筋の腱膜と接続し、前の列から恥骨結節の方向にやや後退します。運河の内部開口部へ。 精索は内腹斜筋の上に置かれ、腹部の外腹斜筋の腱膜の端がその上に縫合されるか、または別の複製が腱膜の葉から形成されます。 皮膚を縫合して手術は終了です。 多層ヘルニア形成術の別の方法は、ポステムスキー法です。 この方法では、鼠径部の隙間を完全になくし、まったく新しい方向の鼠径管を作成します。 この場合、精索は横方向に移動し、管の内輪は内側から縫合されます。 精索を移動させるために、斜筋と横筋が切断されることがあります。 その後、コードを上部横方向の切開部に移動させます。 臍帯の下の筋肉は縫合され、圧迫することなくしっかりと精索を覆います。 次に、内側から、内腹斜筋と横筋の腱（鼠径鎌）を上恥骨靭帯（クーパー靭帯）に縫合します。これは、結合の上面にあり、両方の恥骨結節の間に伸びています。 次に、腹腔内筋膜、斜筋および横筋、ならびに外腹斜筋の腱膜の上端を、U字型縫合糸を使用して腸恥骨路および鼠径靭帯に層状に縫合します。 外腹斜筋の腱膜の下部フラップは、複製の形で上部フラップに固定されています。

ヘルニア開口部を閉鎖するための第 XNUMX のグループの方法には、プラスチック製の方法が含まれます。 プラスチック材料として、近くの領域からの椎弓根上の腱膜または筋肉弁、自皮移植片、硬膜からの保存された同種移植片、および合成材料が使用されます。 ヘルニアゲートを閉じるための合成材料（lavsan、フルオロロンなど）が広く使用されています。 合成メッシュは強度を長期間維持し、拒絶反応を引き起こすことはほとんどなく、移植中に結合組織とともによく成長します。 前腹壁のヘルニアでは、外植片を筋肉の下に置き、後ろからヘルニア開口部にパッチの形で縫い付ける方が有利であると考えられています。 この場合、合成メッシュは、通常ここで薄くなり、機械的強度を持たない腹腔内筋膜の領域を置き換えます。 現在、新しい合成プラスチック材料が絶えず開発されており、多くのメーカーが典型的な手術用の既製のメッシュを製造しており、ヘルニア修復の大部分（特に外国の診療所）は腹腔鏡技術を使用して行われています。 しかし、問題の深刻さにもか​​かわらず、再発の問題は最終的な解決にはほど遠い.

講義＃9

腹部臓器への操作上のアクセス。 腹部臓器の手術

腹部臓器への外科的介入が外科的診療で支配的であることを考えると、腹部の臨床解剖学とこの領域での外科的介入の技術を考慮する必要があります。

1.腹部の臨床解剖学

腹部の境界は、上部にあると見なされます-肋骨のアーチと剣状突起、その下-鼠径部のひだ、恥骨結節、および恥骨結合の上端。 しかし、これらの形成は腹部の前壁のみを制限します。 腹部の空洞と小さな骨盤の間の境界は条件付きであり、境界線を通って描かれた平面に対応します。 腹腔と骨盤腔の間には解剖学的障壁がないため、腹腔内の病理学的プロセス（膿、滲出液、腸内容物）中に形成された液体、および損傷した実質臓器および血管からの血液は、しばしば小腸に排出されます。骨盤は、腹膜と臓器の内層に二次的な炎症を引き起こします。

Shevkunenko によると、腹部の XNUMX つの極端な形態は、基部の向きが異なる洋ナシの形で区別されます。 ベースを下に向けます。

腹部の最初の形態は、胸部の広い下部開口部に対応し、中腋窩線のレベルでの X 肋骨の下部点間の距離は、上前腸骨棘間の距離を超えています。

XNUMX番目のフォームは、骨盤への広い入り口と組み合わされています。 この場合、X肋骨の下端間の距離は、上部前腸骨棘間の距離よりも短くなります。

下部胸部の開口部が広く、骨盤が狭い腹部の形状は、XNUMX番目の体格（胸部の開口部が狭く、骨盤が広い）の人で、多形体質の体質の人によく見られます。 ブラキモルフィックな体格を持つ人々にとって、横隔膜の高い位置も特徴的であり、これに応じて、肝臓、横行結腸、盲腸、小腸の腸間膜の付け根の付着部の高い位置がほぼ水平に向けられています、そして小腸のループは横に近い位置を取ります。

逆に、ドリコモルフィックな体格の人では、横隔膜の立っている状態が比較的低くなります。 同時に、腹部の臓器は比較的低い位置にあります。胃の大彎の比較的低い位置と噴門の高い位置があります。 横行結腸は下向きにたるみます。 肝臓はしばしば肋骨弓の下から突き出ており、盲腸は小さな骨盤の空洞に下降します。 腸間膜の根の付着線は垂直方向に近づき、小腸のループは縦方向のループに近い位置になります。

内臓の位置には、個人差だけでなく、加齢による差も見られます。 人生の最初の年の子供では、腹部は上部で比較的大きく、腹腔の上層部の臓器、特に肝臓の相対的な容積が原因で、腹壁がみぞおちに突き出ています。 、それらの中ではるかに大きく、下の階は大人に比べて小さいです。 高齢者および経産婦では、通常、垂直位置の胃は下部で突き出ており、腹臥位では横方向の位置で突出しています。これは、腹部プレスの緊張の低下と一般的な内臓下垂の現象に関連しています。 .

腹部の形状は、体液の蓄積、腸閉塞を伴う腸ループの腫れ、腫瘍、ヘルニアなどの病理学的プロセス中に大きく変化する可能性があります。

腹部を研究するときは、次の概念を知っておく必要があります。

腹部の壁は、すべての側面で内臓を囲む筋膜層です。

腹腔は、腹腔内筋膜によって裏打ちされた空間です。

腹腔は、腹膜の頭頂葉で裏打ちされた空間であり、袋の形で、その中にある臓器を囲んでいます。

腹腔は、腹膜の頭頂葉と内臓のシートの間のスリット状の空間であり、少量の漿液が含まれています。

腹膜前腔 - 頭頂腹膜と前腹壁を覆う腹腔内筋膜との間の脂肪組織の層。

腹膜後腔 - 頭頂腹膜と腹部の後壁を覆う腹腔内筋膜の間。 臓器や大きな血管 (腎臓、膵臓、大動脈、下大静脈など) が含まれています。 腹部の壁を考慮すると、条件付きで、肋骨弓によって上から、鼠蹊襞によって下から、中腋窩線の延長によって側面から境界付けられる前外側壁と、から境界付けられる後外側壁を区別することができます。上は XII 肋骨、下は腸骨稜、側面は中腋窩線の続きです。 前外側壁は、腹部臓器へのほとんどのアクセスが行われる領域であり、この壁の状態 (痛み、筋肉の緊張、皮膚温度など) は、内臓の機能的および病理学的変化の影響を受けます。 腹部の後壁は、主に背骨に沿って位置する筋肉によって形成されます。 解剖学的には、後腹膜腔の臓器へのアクセスが行われる腰部と呼ばれます。

便宜上、患者を検査するときは、条件付き線を使用して腹部の前外側壁を領域に分割するのが通例です。

それらのうちのXNUMXつは、肋骨アーチの下端と上前腸骨棘を通して水平に実行されます。 その結果、心窩部、腹腔、下腹部のXNUMXつのセクションが区別されます。 次に、腹直筋の外縁に沿って垂直線を引きます。 その結果、各部門は次の XNUMX つの領域に分けられます。

1）みぞおち - みぞおちおよび心気症領域（左右）;

2）胃-臍帯と外側の領域（右と左）;

3）下腹部 - 恥骨および鼠径部（左右）。

腹部の前外側壁の選択された領域のそれぞれに、対応する腹部の臓器またはその部門が投影されますが、体質（体型）の特性、年齢および性差を考慮して調整を行う必要があります、臓器の機能状態（充満または排出、けいれんまたは麻痺など）、検査中の体位。

2.腹部臓器へのアクセス

今日まで、腹部器官へのアクセスのための多くのオプションが開発されてきました。

腹部臓器の手術のためのアクセスの一般的な要件。

第１の要件は、臓器の突出に合わせて腹壁を開くことにより、手術対象である腹部臓器の良好な視界を確保することである。 切開の位置は、露出した臓器への最短経路を決定します。 皮膚表面から手術対象物までの距離、つまり手術創の深さによって、動きの自由度と必要な操作のパフォーマンスが決まります。

さらに、十分なサイズの切開 (アクセスの幅) によって、目的の臓器の良好な概要が提供されます。 腹壁の切開の長さは、必要なだけ長く、できるだけ短くする必要があります。 切開は、臓器のあらゆる部門へのアクセス可能性と迅速な受信の実現可能性を確保する必要があります。

アクセスの XNUMX 番目の要件は、低トラウマです。

これは、腹部臓器へのアクセス中の腹壁の筋腱膜層への最小限の損傷、可能であれば神経血管束の保存、組織の慎重な取り扱いなどを意味します。

腹部の前外側壁の切開の XNUMX 番目の要件は、切開の単純さと速度です。

解剖しなければならない腹壁の層が少ないほど、切開をより簡単かつ迅速に行うことができます。 この要件の充足は、切開領域に大きな血管が存在しないことによって促進され、その損傷は出血につながります。

XNUMX番目の要件は、切開を正しい方向に拡張する可能性（必要な場合）です（アクセスの拡張）。

これは、臓器の非典型的な位置、「アクセシビリティゾーン」を超えて成長している腫瘍の手術中の検出、隣接臓器の病理学的変化の検出による可能性があります。 アクセスの XNUMX 番目の要件は、信頼性の高い閉鎖と手術創の縁の良好な治癒の可能性です。

原則として、腹壁は手術後に層状に縫合されます。 縫う層の数が少ないほど、手術のこの段階を迅速に実行できますが、特に低血管ゾーンでは、瘢痕の強度が不十分になる可能性があります。

アクセスを選択するときは、腹壁のどの部分を切開するのが賢明かを確認する必要があります。

腹部臓器を露出させるには、前外側腹壁を介したアクセスが最もよく使用されます。 この領域を介して、腹腔内のほぼすべての臓器に最短でアプローチできます。 さらに、腹部の前側壁の広い領域により、幅広いアクセスが可能になり、切開を必要な方向に伸ばすことができます。

側面から腹部器官への横アクセスはあまり使用されません。 それらは広い腹部の筋肉の完全性に違反するため、不適切です。 さらに、これらのアクセスにより、対応する側（右または左）の臓器のみを操作できます。 それらは、個々の臓器（脾臓、肝臓、大腸の左右の側面）の手術に使用されます。

ごくまれに、腹部の臓器が後ろから腰部を通して露出します。 このゾーンはサイズが小さく、腸骨稜、XII肋骨、脊椎などの骨の形成によって制限されます。これにより、大きな切開はできません。 この部門の軟部組織はかなりの厚さを持っており、腹部臓器にアクセスするときは、後腹膜細胞空間などを開く必要があります。腰部を介したアクセスは、主に膵臓と十二指腸、腎臓、すなわち後腹膜腔に部分的または完全に位置する臓器。

前腹壁を通る腹部臓器へのすべてのアクセスは、次の XNUMX つのグループに分けることができます。

1) 一般的な (普遍的な) アクセス。腹部のほぼすべての臓器を露出させることができます。

2) XNUMX つの臓器または密集した臓器のグループに対する手術のための特別なアクセス。

カットの方向では、一方のグループと他方のグループの両方のアクセスは、縦、横、斜め、角度（組み合わせ）のXNUMXつのタイプに分けられます。

一般的な縦アクセスの典型的な代表は正中開腹術です。 切開の長さと位置に応じて、次のタイプの正中開腹術を区別できます。 下中央値（へその下）; 総中央値（剣状突起から恥骨結合まで）。

臓器の最も完全な概要は、正中全開腹術で達成されます。 上部および下部開腹術により、腹腔の上層階および下層階の臓器へのアクセスがそれぞれ制限されます。

正中開腹術には次の利点があります。ほとんどの腹部臓器をよく見ることができます。 組織を解剖しても筋肉が損傷しない場合。 正中開腹術を行うとき、それは大きな血管と神経を無傷に保ちます。 アクセスは技術的に簡単です-ほぼXNUMXつの層が分析されます：

1) 皮下組織のある皮膚;

2) 腹部の白い線とそれに隣接する表面筋膜。

3）頭頂腹膜。 必要に応じて、上部正中開腹術を下向きに伸ばすことができ、下部正中開腹術を上向きに伸ばすことができます。

つまり、特殊アクセスを一般アクセスに変換できます。 正中全開腹術は、横切開または斜め横切開で補うことができます（このようなアプローチは斜めアプローチと呼ばれます）。

正中開腹術の欠点には、白線に沿った広い腹筋の腱膜への血液供給が不十分なために、創傷の縁の融合が比較的遅いことが含まれます。 術後の縫合線は、創縁が横方向に引っ張られるため、強い負荷がかかります。 場合によっては、これが下層瘢痕や術後ヘルニアの形成につながる可能性があります。

腹腔の器官への広いアクセスは、横切開を行うことによって提供することができます.腹壁の横切開は、一方の中央腋窩線から他方の中央腋窩線までへその上3〜4 cmで行われ、ほとんどの部分を調べることができます腹部器官。 この場合、腹部の側壁（結腸の上行部分と下行部分）にある臓器に特にアクセスできます。 上部と下部（横隔膜下腔、骨盤臓器）での手術はやや困難です。 ただし、必要に応じて、腹部の白い線の解剖によって横切開を補うことができます。 臓器を完全に修正する必要がない場合、横開腹術は、切開の長さとその実行レベルの両方でより制限される場合があります（上横開腹術または下横開腹術）。

横切開では、広腹筋が解剖され（切開）、一方または両方の腹直筋が離断されます（ツェルニー法）。 横開腹術のいくつかの方法では、直腸の筋肉が離れることがあります (Pfannenstiel の恥骨上アプローチ)。

横断アプローチの利点: 切開はコースに平行に行われるため、肋間神経血管束の完全性が維持されます。 アクセスは、ほぼ中腋窩線まで外側に簡単に拡張できます。 傷の長さに垂直な筋肉の引っ張りは比較的小さいため、傷の端はよく一緒に成長します。

横断アクセスのデメリット：

1) 比較的限られた可視性 - アクセスにより、XNUMX つのフロア (上層または下層) のオルガンのみをよく見ることができます。

2) 腹直筋の解剖とその後の修復の複雑さ。

特別アクセス

1.直筋の鞘を通る縦方向の切開。

パラミディアンカット。 この切開は、腹直筋の内側の縁を越えて行われ、膣の前葉を同じ方向に切開します。 この切開の利点は、腹直筋の「ロッカー」変位と、彼女の膣の前層と後層の切開の突起の不一致による強い術後瘢痕の形成です。

経直腸切開 (腹直筋の厚さからのアクセス)。 切開は、腹直筋の外縁に平行に行われます。 筋肉の膣の前壁が解剖され、その縁が内側に引き込まれ、次に膣の後壁と頭頂腹膜が解剖されます。 切開は限られた範囲でのみ行うことができます。 アクセスを広げようとすると、外側から筋肉にアプローチする肋間神経が損傷します。

2.斜めカット。

肋下斜切開は、胆道や脾臓の手術に広く使用されています。 切開は剣状突起から下方および外側に行われ、そこから 2 ～ 3 cm 離れるように、肋骨弓に平行に曲がります. 斜めの切開は、腹壁の他の部分、Volkovich-Dyakonov-McBurney の斜めのアクセスにも行うことができます。 .

アクセスを拡大する必要がある場合は、腹壁の角度​​のある（結合された）切開が使用されます。時には、縦方向の切開と斜めの切開を「組み合わせる」ことにより、対応する領域の広い視野を開くことができる巨大なフラップが形成されます。 ビデオ内手術装置を使用して行われる低侵襲手術法は、現代の手術で広く使用されており、最小限の侵襲性と優れた美容結果が保証されます。

腹部手術で行われる外科的介入は、実行の緊急性に応じて、緊急と計画に分けることができます。 緊急介入は、病気、術後合併症、または腹部臓器への外傷に対して行うことができます。

3.腹部の閉じた傷と傷

腹部の閉鎖性損傷および創傷は、常に複雑な外科的問題でした。 腹部臓器の損傷の場合、正確かつ迅速な診断、周到な手術法、適切な治療法が必要です。 平時の外傷の構造では、閉じた腹部の外傷はすべてのタイプの外傷の 2 ～ 4% を占め、死亡率は 10 ～ 57,5% です。 現代は、腹部の負傷数の一般的な増加と、銃創の相対的な数の増加の両方の傾向によって特徴付けられます。 腹腔のすべての損傷は、開放型と閉鎖型、貫通型と非貫通型に分けられます。 腹部の非穿通性創傷は、腹膜への損傷を伴わない壁への損傷 (多くの場合、前外側および後部) と見なされるべきです。 腹部の貫通創は、腹膜の損傷を伴う創傷です。

閉じた病変は、重大な診断上の困難を示します。 臨床像の基礎は、ショック、内出血（肝臓、脾臓、膵臓、腸の腸間膜、肝臓の破裂を伴う）および腹膜炎（中空器官の内腔を開くとき）の症状です。 腹部穿刺、「手探りカテーテル」を使用した腹腔穿刺、および緊急腹腔鏡検査は、腹部鈍的外傷における内臓損傷を認識するのに有効な方法です。

腹部の穿刺により、滲出液、血液が明らかになります。 1880年にMikulichによって、穿孔性潰瘍が疑われる患者に対して最初に実行されました。 穿刺時の滲出液は、その量が 300 ～ 500 ml を超えると検出されます。 腹部の穿刺を実行する典型的な場所は、臍と恥骨結合の上端との間の距離の中間です。 小さな骨盤に血液が蓄積している疑いがある場合は、女性の膣円蓋後部または男性の直腸前壁の診断穿刺が可能です。 これらの操作を実行するための地形的および解剖学的前提条件は、前腹壁から膀胱の上壁および後外側壁まで通過し、その後（男性では）直腸の前壁、くぼみを覆う腹膜シートの位置です。 excavatio rectovesicalis と呼ばれる形成されます。 女性では、膀胱から子宮の前面まで通過する腹膜が膀胱陥凹を形成し、子宮の後ろに直腸陥凹（ダグラススペース）を形成します。 この空間の最下部の最も深い部分では、それを形成する腹膜が膣の後円蓋と接触しており、これによりダグラス腔内の病理学的流体を検出するための診断穿刺が可能になります。 技術: 手術野を処理した後、腹壁の皮膚と深層を 0,5% ノボカイン溶液で麻酔します。 穿刺部位の皮膚をメスの先端で切開します。 穿刺は、腹部の表面に垂直なトロカールで行われます。 診断穿刺の可能性は、腹腔内の病理学的内容物の検出とその性質（血液、ガス、腸内容物、滲出液）の決定によって制限され、大量の場合にのみ制限されます。 腹腔穿刺には、より広い診断の可能性があります。 それは、最も顕著な痛みと筋肉の保護、および打楽器音の鈍さの場所で実行されます。 腹腔穿刺の古典的な位置は、正中線の臍の下 2 ～ 3 cm です。 局所麻酔下で、長さ 1 ～ 2 cm の皮膚切開を行い、腱を露出させ、その上に 200 つの絹の柄を当てます。 最後に腹壁を前方に引っ張ります。 トロッカーでホルダー間の腹壁を穿刺し、スタイレットを抜き取ります。 トロカールを介して、腹腔の一部または別の部分にカテーテルが挿入されます-右横隔膜下腔、右側運河、左横隔膜下腔、左側運河、左右の腸間膜洞、小さな骨盤（「ゴロゴロカテーテル」）。 カテーテルが動くと、内容物が吸引されます。 診断値を高めるために、無菌溶液（400〜XNUMX ml）を腹腔に導入し、その後吸引することができます。 診断用腹腔穿刺を使用すると、閉じた腹部損傷の場合に内臓の損傷を自信を持って診断し、緊急手術の必要性を判断することができます。

1960 年代半ばには、腹腔穿刺に加えて、腹腔鏡検査が緊急手術として定着しました。 閉じた腹部外傷だけでなく、「急性腹症」の不明確な臨床像や、臓器損傷の局在と性質を判断するための穿通性創傷にも適用されます。 腹腔鏡の導入の前に、気腹術が行われます。 ベレス針穿刺は、原則として、正中線の臍の下2〜3 cmで行われます。 腹腔への針の侵入の制御 - ピストン圧力なしで注射器から針を通るノボカインの自由な流れ。 ガス注入を行った後、腹腔鏡を挿入します。 腹腔鏡用のトロカールの導入場所は、臨床症状を考慮して選択され、腹腔鏡を損傷の疑いのある部位に持ち込む最適な角度と見やすさを提供します。

適切な条件下で、腹腔鏡検査はビデオ内視鏡​​装置を使用して実行されます。 内臓の損傷および閉じた腹部損傷を伴う進行中の大量出血の診断を確立する場合、緊急手術が必要です。

外科的介入は、前腹壁の切開と腹腔の開放（開腹術）から始まります。 開腹術の正確な定義は、診断または治療目的で腹腔を開くことです。 切開は、腹腔のすべての部分を調べる機会と、損傷した臓器への良好なアクセスを提供する必要があります。 原則として、正中切開は臍の上または下で使用されます（上部または下部正中開腹術）。 この切開は、腹部臓器への最良のアクセスを提供します。 実行が簡単で、腹腔への迅速な浸透を提供します。 手術の最後に、傷を縫合するのはとても簡単です。 したがって、緊急腹部手術の基本的な規則のXNUMXつが守られています。それは、腹腔への迅速な侵入とそこからの迅速な退出です。 さらに、直筋の横方向の交差によって、切開を上下に、必要に応じて左右に簡単に拡張できることが非常に重要です。 手術外科医のさらなる行動の目的は、病理学的変化の局在化と性質を確立し、それらの重症度を判断することです。 臓器の検査は改訂と呼ばれます。 主な仕事は、出血源の早期発見と確実な止血です。 腹腔を検査するとき、腸間膜、靭帯、および比較的固定された臓器の位置の特異性は、その地形が比較的一定であり、病理学的状態でほとんど変化しないため、自然のランドマークとして役立ちます。 このようなランドマークは、まず、腹腔を上層階と下層階に分割する横行結腸の腸間膜と見なす必要があります。 それらの最初の右側は肝臓、上腹部（胃）、そして左季肋部（脾臓）です。 肝臓の右葉の上、横隔膜のドームとの間には、腹腔の下層階の右側の外側管に向かって右下に開いている右副腎腔（滑液包）があります。 左横隔膜下腔は、脾臓の上端と胃底の上にあります。 脾臓の下では、比較的幅の広い靭帯が伸びています - 靭帯横隔膜靭帯は、脾臓の盲嚢（saccus coecuslienis）を閉じ、腹腔の上階の左半分を下の階にある左側の側管から区切っています。 胃の前面と前腹壁の壁側腹膜との間の胃の前には、膵臓の袋 (bursa praegastrica) があります。 胃の前壁の損傷または穿孔の場合、後者の内容物は大網の前面に沿って排出され（大網前ギャップ）、小さな骨盤の腹膜ポケットに蓄積する可能性があります（男性の直腸膀胱腔、ダグラス女性では空間）、病理学的内容物は腹腔の下層で検出されない場合があります。 このような状況では、骨盤ポケットの特別な検査が特に必要になります (電動吸引チップの導入、コントロール ガーゼ スワブ)。 臓器の地形の特徴と修正中に外科医が使用した技術を理解するには、腹膜シートによって制限された、胃の後ろにあるいわゆる詰め物バッグ (大網嚢) の存在に言及する必要があります。 後者は、小さな大網を形成する靭帯によって前面が制限されています（lig。 hepatoga-stricum、hepatoduodenale、phrenicogastricum)、胃の後壁および胃結腸靭帯 (lig. 胃結腸）。 スタッフィングバッグの下壁は横行結腸です。 上から、バッグは横隔膜の下面を裏打ちする腹膜によって、後ろから - 膵臓を覆う壁側腹膜によって囲まれています。 したがって、バッグはすべての側面で閉じられており、比較的小さな大網の開口部 (foramen epipioiicum Winslowi) を介してのみ腹腔の他の部分と連絡しています。 後者はligの後ろにあります。 肝十二指腸。 その上部の境界は肝臓の尾状葉であり、背面は腹膜であり、肝臓の下面から右の腎臓 (lig. hepatorenale)、下肢。 十二指腸。 腹腔の下層には小腸のループがあり、両側と上部が大腸のさまざまな部分に囲まれています（右側 - 盲腸、上行結腸、上部 - 腸間膜を伴う横行結腸、左側 -結腸降下、結腸Sygmoideumに変わります）。 上行結腸と下行結腸の外側には、腹腔の左右の側管があります。 上行結腸と下行結腸の内側に位置する空間は、小腸の腸間膜の根元によって XNUMX つの腸間膜洞に分割され、その右側は回腸腸間膜の水平位置のために比較的閉じられており、左側はS状結腸の腸間膜に沿って小さな骨盤に開きます。 腹腔内に見られる血液は、電気吸引または大きなガーゼ ナプキンを使用して除去されます。 同時に、液体の血液を吸引して血栓を除去するときは、液体が蓄積する主な場所は、まず第一に、肝臓の損傷で血液が入る右側管であることを心に留めておく必要があります。 脾臓が破裂すると、血液で満たされた左側管と脾臓の盲嚢。 腸間膜洞内の血液の存在または後腹膜血腫の検出は、腎臓の損傷、上腸間膜動脈または下腸間膜動脈の枝の損傷を示します。 肝臓を検査するには、肋弓を持ち上げる必要があります。 肝臓からの継続的な出血は、熱い生理食塩水パッドで傷を詰めることで止めることができます. 出血量が多い場合は、総胆管とともに肝十二指腸靭帯の一部として通過する肝動脈と門脈の指をクランプする手法を使用できます。 これを行うには、左手の人差し指を大網の開口部に挿入する必要があります。その前壁は肝十二指腸靭帯です。 靭帯は、その中にある肝動脈と門脈とともに、第5指と第7指の間で圧迫され（XNUMX〜XNUMX分以内）、肝臓の傷からの実質出血を一時的に停止し、検査することができます。それはよく。 肝臓の凸状（横隔膜）表面をより良く修正するために、円形および部分的に鎌状の靭帯を交差させます。 横隔膜表面の後部半円は、検査のためにアクセスしにくいため、前額面に位置する冠状靭帯までの横隔膜下腔に手を挿入して検査されます。 外科医の仕事は、肝創傷を治療し、最終的に出血を止めることです。 傷の治療は、生存不能な組織、血栓、異物を経済的に除去することです。 1941年から1945年の大祖国戦争中に肝臓が負傷したときに肝臓からの出血を止める一般的な方法. ガーゼ、筋肉または大網による創傷のタンポナーデでした。 大網は、隔離された領域としても、補給脚のフラップとしても、最も頻繁に使用されました。 出血を止めるために、大網の準備された部分が傷に挿入され、いくつかの縫合糸で後者の端に固定されました。 深さ 2 ～ 3 cm の表面的な出血のない傷は縫合すべきではないと考えられています。 創傷が凸面にある場合、クラリによる肝ペキシーを行うことができます：肝臓の自由な前縁は、最初の肋骨弓の縁に沿って壁側腹膜と筋肉に縫合糸で固定され、肝臓を横隔膜に押し付けます。 損傷した胆嚢は通常除去されます。 脾臓が損傷した場合、現在、さまざまな種類の臓器保存手術を使用することが提案されています。 脾臓の除去の適応症：血管茎からの脾臓の剥離。 脾臓の完全な潰瘍または複数の断片化; 他の内臓への複数の外傷と組み合わせた脾臓の損傷; 最後に、大網でタンポナーデを行い、実質を縫合した後も止まらない、脾臓の破裂からの出血。 検査、止血、必要に応じて脾臓を摘出する方法は次のとおりです。 前端と傷に見える脾臓の表面の部分を調べます。 左横隔膜下腔に手を挿入して、横隔膜表面および脾臓の後端を調べる。 特に脾臓の上縁と後端の領域で損傷が検出された場合は、左腹直筋を横方向に横断し、必要に応じて、横方向および斜めの腹筋を横方向に解剖することにより、外科的アプローチを拡大する必要があります。 . 脾臓の実質からの重大な出血で、指でその血管茎をつまむか、それに弾性血管クランプを適用します。 臓器を完全に修正するには、脾臓を動員して手術創に除去する必要があります。 この目的のために、脾横隔靭帯、および胃の短い動脈を伴う胃脾靭帯の一部が、止血クランプ間で交差します。 靭帯の交差点により、脾臓と膵尾部を合わせて外科的創傷に入れ、あらゆる側面から検査することができます。 実質に単一の亀裂がある場合、タンポナーデは、摂食脚の大網で行われ、脾臓が縫合され、常に創傷の底の下の糸を通過します。 脾臓の極が引き裂かれると、傷の表面を大網で包み、止血縫合を適用して臓器の切除を行うことができます。 止血縫合にはU字縫合やクズネツォフ・ペンスキー縫合が使用できます。 必要に応じて、脾臓摘出術が行われます。 脾臓の門の領域では、動脈と静脈が分離され、強力な結紮がこれらの血管に適用されます。 後者の壊死を伴う膵臓の尾部への動脈枝​​の血流からの排除を避けるために、脾臓の門にできるだけ近い脾血管に結紮を適用することをお勧めします。 動脈と静脈は別々に結紮する必要があります。 脾臓摘出後、通常、脾床は排出されます。 肝臓と脾臓の監査を行う場合、横隔膜の損傷 (破裂) の可能性を特定するために、左右の横隔膜下スペースをそれぞれ注意深く調べる必要があります。 胸腔内の陰圧により、腹部の可動器官が胸腔内に引き込まれる可能性があります。 臓器摘出後、横隔膜創傷をXNUMX列の縫合糸で縫合する必要があります。 胸膜腔は、手術の最後に排出されます。

腹腔下部の出血源は、上腸間膜動脈と下腸間膜動脈の枝である可能性があります。 損傷した血管は慎重に縛る必要がありますが、比較的小さい血管であっても出血から滑り落ちるのを防ぐために、できればピアス結紮を適用する必要があります。 副鼻腔の底で、腎臓が調べられ、検査されます。 手術の範囲は、損傷の性質によって決定されました。 選択される方法は臓器保存手術です。腎臓を摘出する必要がある場合は、別の腎臓があることを確認するだけでなく、腎臓が機能していることも確認する必要があります（排泄尿路造影）。 腎臓の手術終了後の頭頂腹膜は縫合する必要があります。 後腹膜腔は、腰部の切開を通して排出されます。

実質器官への出血と外科的介入の停止を完了した後、彼らは腹部の中空器官の修正に進みます。 腹部の中空器官（消化管）の検査は、腹部の食道や胃の噴門から直腸まで、厳密な順序で行われます。 検査を開始する前に、小腸の腸間膜の根、結腸の腸間膜、および小網にノボカインの温かい0,25％溶液を導入することにより、追加の麻酔が推奨されます。 中空器官の監査は、心臓部から始まる胃の前壁の検査から始まります。 大弯と小弯に沿って通過する胃の血管に注意を払い、それらの脈動を評価し、漿膜下血腫などを明らかにします。 後ろ向きになっている胃の壁を大網バッグに検査することが義務付けられており、直接検査することはできません。 胃の後壁を修正するには、胃結腸靭帯（lig. 胃結腸）。 この手法により、胃の大きな湾曲を前方および上方に取ることができ、後壁だけでなくスタッフィングバッグ全体もかなりよく見えます。 頭頂腹膜の下に位置し、大網嚢の後壁を覆っている膵臓の状態に特に注意を払う必要があります。 大網バッグを開くとき、特にその左側の胃結腸靭帯は、横行結腸の腸間膜の上面としばしば接触することを覚えておく必要があります。 したがって、靭帯の解剖とその血管への結紮の適用は、靭帯の中央部分で開始することをお勧めします。さらに、偶発的な損傷を避けるために、靭帯の下に置かれた指の制御下で操作を行う必要があります。後者の壁の結紮および壊死に横行結腸に栄養を与える血管。 胃を検査し、必要な手術支援を行った後、外科医は胃腸管の他の部分の修正に進みます。 検査は、小腸の始まりに対応する十二指腸 - 空腸のひだから始まります。 それを検出するには、大網と一緒に横行結腸を創傷に入れる必要があります。したがって、腹腔の下層の器官への自由なアプローチの可能性を提供する必要があります。 十二指腸空腸屈曲部の地形は、横行結腸の腸間膜の根元、脊椎のすぐ左側に位置するようなものです。 視覚的には、腹膜の襞 (plica duodenojejunalis) が検出されます。 十二指腸 - 空腸屈曲部から始めて、小腸のすべてのループが検査され、腹腔から順次除去されます。 腸の腸間膜縁には特に注意が払われます。 大きな漿膜下血腫は、開いて空にすることがあります。 検査が特に難しいのは、腸の動かない部分、つまり十二指腸、結腸の上昇部分と下降部分です。 十二指腸には、胃と同時に検査される腹腔内の上部水平部分と、後腹膜下降および下部水平部分があります。 十二指腸の後腹膜部分の検査は、膵臓の修正と同時に大網バッグの側面から、また十二指腸空腸屈曲を検査するときに腹腔の下層の側面から行われます。 十二指腸を調べると、後腹膜腔の血腫の存在に注意を払い、この領域の後腹膜組織の緑がかった黄色の浸漬、気泡で腫れます。 これらの徴候が検出された場合、Kocher によると十二指腸を動員する必要があります。 これを行うには、幅の広い鈍いフックで肝臓の右葉を持ち上げ、胃の幽門部を左下に移動させて、肝十二指腸靭帯を引っ張ります。 十二指腸の右側の輪郭に沿って、頭頂腹膜の葉が、エピプロイカム孔の下端から始まる移行襞に沿って解剖されます。 後腹膜組織は鈍く重層化されており、十二指腸を左側に移動させて、後面を検査できるようにしています。

結腸の検査は、胃腸管のこの部分の地形的および解剖学的特徴のために、いくつかの技術的な困難を提示します。 特に、これは上行結腸と下行結腸に当てはまります。なぜなら、それらは不活性であり、修正に使用される正中切開からかなりの距離にあり、直接検査にアクセスできない広い腹腔外領域があるからです。 上行結腸または下行結腸の後壁を修正するには、腸の側壁に沿った移行襞に沿って壁側腹膜を切開する必要があります。 繊維から腸をはがし、内側方向に移動させ、後壁を調べます。 腸に供給している腸間膜動脈の枝は内側から腸間膜動脈に近づき、腸間膜洞を裏打ちする頭頂腹膜の真下に位置していることを覚えておく必要があります。 さらに、腸の後ろには、後腹膜筋膜と繊維によって分離されており、左右の腎臓とその血管があります。

腹腔の検査は、直腸に加えて膀胱があり、女性では子宮である骨盤臓器の修正で終わります。 膀胱または直腸の腹膜外破裂の間接的な兆候は、骨盤組織の腫れ、腹膜下血腫です。

中空器官が損傷した場合、それらの完全性が回復し、損傷した領域が腹腔から隔離され、必要に応じて排出されます。 腹部損傷に対して行われる手術の性質、その量と複雑さの程度は非常に異なりますが、それらはすべて、胃腸管の緊張と完全性を回復するために特別な縫合糸を使用する必要があります. 腹部手術で使用されるすべての種類の縫合糸は、まとめて腸縫合糸として知られています。 現在、XNUMX 列または XNUMX 層のアルバート縫合が一般的に受け入れられており、これは XNUMX 種類の腸縫合の組み合わせを表しています: すべての層 - 漿液、筋肉、粘膜 - ゼリーの縫合および漿液 - 漿液縫合ランバートの。

より生理学的で有望なのは、胃や小腸の手術で広く使用されている単列腸縫合（漿液性 - 筋肉 - 粘膜下縫合糸 - Pirogov、筋肉 - 粘膜下縫合糸）です。 マテシュクによれば、中空器官の内腔の内側で結び目を作ることで修正された場合、それらは縫合について話します. 中空臓器を接続するための XNUMX 列またはねじれ縫合の使用は、現代の外科的位置からは受け入れられません。 従来のアクセスおよび内視鏡アクセスのために腸縫合を適用する上記の方法に加えて、特別な装置を使用して、腸の傷の縁の縫合を高速化および自動化する。 ますます、腸縫合の顕微手術技術が使用されています。

緊急手術では、中空器官の切除が必要になることがよくあります。 最も一般的に行われる胃と小腸の切除。 切除を決定するときは、切除領域の大きさが手術の結果に影響することを覚えておく必要があります。 長さ 50 cm までの腸の一部の切除は、負傷者が比較的容易に許容できることが知られており、1 m を超える腸の切除では、死亡率が高くなります。 腸切除の手技は、いくつかの主要な段階に分けることができます。 これらの最初のものは、切除されるループの動員です。 腸間膜の組成に適したすべての血管を、損傷を受け、腸ループの除去を受けるものに結紮します。 手術の第XNUMX段階は、腸の損傷して動員された部分の除去です。 原則として、手術のこの段階を実行するには、特別な腸括約筋で腸の切除部分を区切る必要があります。 パルプは、腸の自由端が腸間膜よりも大きく切り取られるように、腸の長軸に対して 30° の角度で適用されます。 腸の除去部分の切除は括約筋の間で行われ、その後、吻合が開始されます。 腸間吻合には、エンドツーエンド、サイドツーサイド、エンドツーサイドの3種類があります。 最も生理学的なのは端々吻合ですが、緊急手術における単純さと信頼性のために、側々吻合がより頻繁に使用されます。 吻合を行った後は、その種類に関わらず、腸間膜欠損部を縫合する必要があります。 腸切除のこの最終段階は、縫合糸が腸間膜を通過する血管を圧迫しないように実施する必要があります。 腸の傷を縫合することができず、切除の禁忌がある場合（例えば、負傷者の状態が非常に深刻な場合）、方法を使用して損傷したループを腹腔から取り除くことができます。 この手術は、腸のループが腹壁の傷に除去され、全周にわたって壁側腹膜に縫合されるという事実からなる。 上行結腸が損傷した場合、選択される操作は、傷を縫合すると同時に盲腸切開術を適用して損傷領域を取り除くことです。 横行結腸の傷の場合、小さな欠陥はXNUMX列の縫合糸で縫合されます。 糞便瘻（コロストミー、盲腸、シグモトーマ）や不自然な肛門（anus praeternaturalis）などの用語の言及に関連して、これらの手術を行う技術の違いとそれらの適応について詳しく説明する必要があります。 糞便瘻は、結腸の損傷した領域を分離する（腹腔から除去する）か、下にある領域を「荷を下す」（ガスと、一部の腸内容物を除去する）ために外科医によって形成されます。 技術的な実施は、既存の傷の周りの大腸の漿液性被覆の頭頂腹膜への縫合にある。 同時に、腹壁の組織の感染を避けるために、頭頂腹膜の端を手術創の周囲の皮膚に事前に縫い付けることをお勧めします。 糞便瘻では、腸の内容物の一部が（瘻を通して）外側に放出され、一部は腸を通って下のセクションに移動します（部分的な荷降ろし）。 不自然な肛門の押し付けにより、手術の目標は、腹壁の傷から腸内容物を完全に除去すること、腸内容物が腸内容物に入らないように腸の下層部分を分離することです。 これは、切除後に内転筋と腸の遠心端を腹壁に持ってくるか、いわゆる「拍車」を形成することによって達成されます。 後者は、その屈曲部位の腸壁のひだであり、腸間膜の両側で互いに接触している求心性および遠心性ループの壁に適用される特別な縫合糸の助けを借りて外科医によって形成されます。 人工肛門の場合と同様に、形成された拍車のある領域の周囲の腸の漿膜を壁側腹膜に縫合します。 手術の24〜48時間後に拍車の上の引き出されたループの壁を開くと、I拍車によって分離された腸（二重バレル）の内転端と排出端の開口部が形成されます。

別の切除手術は、緊急時と遅延および計画された順序の両方で非常に頻繁に実行され、胃切除（胃の一部または全部の除去）です。

除去する部分の量に応じて、次のようなものがあります。

1) 胃全体を切除する全摘出術 (胃切除術)。

2) 胃の 3/4 の切除;

3) 胃の 1/2 の切除。

実行方法に応じて、XNUMXつの主要なタイプの操作が区別されます。

1) Billroth-I 切除;

2) Billroth-II 切除。

Billroth-I の切除中、胃と十二指腸の切り株が端から端までつながっています。 Billroth-II 切除の際、胃の残りの部分はそこに運ばれた小腸に接続されます。 最初のタイプの手術は、胃から十二指腸への食物の正常な動きを維持するため、より生理学的です。 Hofmeister-Finsterer 修正での Billroth II の切除中に、胃の靭帯 (lig. gastrocolicum、lig. hepatogastricum) を交差させて血管を同時に結紮することによって胃を動員した後、胃を切除の右縁に沿って切断し、十二指腸断端が治療されます。 その前に、空腸の最初のループが見つかり、結腸間膜に開けられた穴を通って上層階、大網嚢に引き出されます。 胃の切り株は大きなガーゼ ナプキンで覆われ、左側に折り畳まれています。 十二指腸の断端を閉じて、XNUMX つの袋に浸し、XNUMX 列目の断続縫合糸で縫合します。 次に、胃の除去と胃腸吻合の賦課に進みます。 胃の軸を横切る方向に切除の左縁の線に沿ってXNUMXつのコッヘルクランプが適用され、切除された領域が破砕パルプに沿ってメスで切り取られ、胃の切り株の上部が沿って縫合されますクランプは小弯側から適用されます。 空腸の引き抜かれたループは、漿液性筋縫合糸の隣の未縫合部分に縫い付けられ、ループの先端が切り株の小弯に上向きになるように吻合が適用され、固定されます。大曲率への先端。 Billroth I 手術では、Kocher によると、十二指腸は切除領域が切り取られるまで動員され、その後、胃と十二指腸の間に端々または端々の吻合が適用されます。

胃の一般的な手術のもう 1842 つは、胃瘻 (消化管瘻の設置) です。 食物を口から摂取できない場合に発生します。 1849 年に V. A. Basov によって動物に初めて実行されました。 人間に対する最初の手術は、ゼディロ (0,8) によって行われました。 Witzel によると、胃瘻を適用するときは、左側を経直腸切開します。 胃の前壁が傷口に入ります。 胃体の長軸に沿った小弯と大弯の間の距離の真ん中、心臓部に近いところで、直径5cmのゴムチューブを適用し、7つの折り目によって形成された溝に浸します。胃壁と5〜XNUMX本の漿液性筋肉の中断された絹の縫合糸で固定され、最後の縫い目の左側に、別の縫い目がポーチの形で適用され、緩んだままになります. その中で、胃の壁を解剖し、ゴムチューブの端を深さXNUMXcmの穴に挿入し、巾着縫合を締めます。 したがって、ゴム管は、胃腔に通じるチャネル開口部に配置される。 削除する必要がある場合、通常、チャネルは自然に閉じます。

腹部手術で最も一般的な手術は虫垂切除術です。 1887 年に最初に成功した虫垂切除術は、1890 年に A. A. トロヤノフによってロシアでウィリアム T. モートンによって行われました。 操作のための多くのオプションが提案されています。 私たちの国では、Mac Burney-Volkovich 法が最も一般的です。 上前腸骨棘とへそを結ぶ線の中央と外側の 8 分の 10 の境界に長さ 1,5 ～ XNUMX cm の切開を加え、それに垂直に上 XNUMX 分の XNUMX をその上に、下 XNUMX 分の XNUMX を下にします。それ。 皮膚、皮下組織、外腹斜筋の腱膜を解剖します。 腱膜の下では、内腹斜筋が愚かに繊維と平行に押し離され、さらに深く - 腹横筋が引き伸ばされ、ファラベフフックで引き伸ばされます。 腹部の横筋膜を解剖し、傷をガーゼ ナプキンで覆い、XNUMX つの解剖学的ピンセットで持ち上げた頭頂腹膜のひだを切り取り、その端をナプキンに固定します。 腹腔を開いた後、ラメラフックで傷を伸ばし、虫垂の検索を開始します。 盲腸は、その位置、灰色がかった色、筋帯 (テニア) の存在によって認識されます。 虫垂は、腸間膜全体がはっきりと見えるように上向きに引っ張られます。 プロセスの腸間膜は、その基部まで順次適用されるクランプ間で解剖されます。 腸間膜を越えた後、捕獲された領域は縛られます。 プロセスの基部から XNUMX cm のところにある盲腸の壁に絹の漿膜筋巾着縫合糸を適用し、その両端をゆるめます。 虫垂はクランプでその基部を圧迫し、圧迫した場所に結紮糸を適用し、その端を切り落とします。 結紮部位の遠位で、クランプがプロセスに適用されます。 解剖学的ピンセットでプロセスのベースを保持し、適用されたクランプのすぐ下の結紮糸で切断されます。 虫垂の断端はヨウ素で焼灼され、解剖学的ピンセットで腸内腔に浸されます。 ポーチを締め、ピンセットを取り外した後、結び目を作ります。 ラテン文字の z の形をした漿液性筋縫合糸が巾着縫合糸の上に適用され、巾着縫合糸の端を切り落とした後に締められます。 盲腸は腹腔内に押し込まれます。 腹腔を乾燥させ、必要に応じて排水し、傷を層状に縫合します。

講義＃10

骨盤臓器のトポグラフィ解剖と手術

記述解剖学の「骨盤」の下には、小さな骨盤と呼ばれ、腸骨、坐骨、恥骨、および仙骨と尾骨の対応する部分に限定されるその部分が意味されます。 上部では、骨盤は腹腔と広く連絡しており、下部では、骨盤横隔膜を形成する筋肉によって閉じられています。 骨盤腔は、腹膜、腹膜下、皮下の XNUMX つのセクションまたは床に分かれています。

腹膜領域は、腹腔の下層の続きであり、骨盤入口を通って描かれた平面によって（条件付きで）そこから区切られます。 男性では、骨盤の腹膜部分は、直腸の腹膜部分、および上部、部分的に後外側、およびわずかに膀胱の前壁に位置しています。 前腹壁から膀胱の前壁および上壁に至ると、腹膜は横方向の嚢胞性ひだを形成します。 さらに、腹膜は膀胱の後壁の一部を覆っており、男性では直腸に達し、直腸膀胱腔またはノッチを形成します。 側面から見ると、このノッチは、膀胱と直腸の間で前後方向に伸びる直腸膀胱の襞によって制限されています。 膀胱と直腸の間の空間には、小腸のループの一部、時にはS状結腸、まれに横行結腸がある場合があります。 女性では、男性と同じ膀胱と直腸の一部、および子宮の付属器、広い子宮靭帯、および膣の上部の大部分が骨盤腔の腹膜床に置かれます。 腹膜が膀胱から子宮へ、そして直腸へと通過すると、XNUMX つの腹腔が形成されます。前部 (膀胱子宮腔)。 後方（直腸子宮腔）。

子宮から直腸に移動する際、腹膜は前後方向に伸びて仙骨に達するXNUMXつのひだを形成します。 それらは仙子宮襞と呼ばれ、筋肉繊維束からなる同名の靭帯を含んでいます。 直腸子宮腔には腸ループを配置でき、膀胱子宮腔には大網を配置できます。 直腸子宮陥凹 (女性の腹腔の最も深い部分) は、婦人科ではダグラス嚢として知られています。 ここでは、骨盤腔と腹腔の両方で病理学的プロセス中に滲出液と筋が蓄積する可能性があります。 これは、前の講義で述べた腸間膜洞と管によって促進されます。

腹腔の下層の左腸間膜洞は、直腸の右側の骨盤腔に直接続いています。

右腸間膜洞は、回腸の末端部分の腸間膜によって骨盤腔から区切られています。 したがって、右洞で形成された病理学的流体の蓄積は、最初はこの洞の境界に限定され、時には骨盤腔に入ることなくカプセル化されます。

腹膜骨盤とそこにある臓器の検査は、下開腹術または最新の内視鏡（腹腔鏡）法を使用して、前腹壁を通して行うことができます。 内視鏡は、膣円蓋後部から挿入することもできます。

骨盤の腹膜底における緊急の外科的介入の中で、子宮外妊娠の合併症に対する手術が最も頻繁に行われます。 子宮外妊娠は、出産可能年齢の女性における内出血の主な原因の XNUMX つです。

障害のある子宮外妊娠における骨盤の腹膜床へのアクセスは、「オープン」（開腹術）または「クローズ」（腹腔鏡検査）のいずれかです。

最初のケースでは、下部正中または下部横断開腹術がアクセスに使用されます。 傷へのアクセスを行った後、卵管が取り除かれ、その破裂の場所が決定されます。 チューブの子宮端 (子宮の角) に Kocher クランプを適用します。 XNUMX 番目のクランプは、中胚葉をキャプチャします。 はさみで腸間膜からチューブを切り落としました。 結紮は、血管およびチューブの子宮端に適用されます。 卵管の断端（子宮の角）を円靭帯を使って腹膜を張る。 液状の血液と血餅は腹腔から取り除かれます。 骨盤臓器の監査を行い、手術創を縫合します。

XNUMX 階 (腹膜下) は、腹膜と骨盤底の筋肉を覆う骨盤筋膜のシートの間に囲まれています。 ここで、男性では、膀胱と直腸の後腹膜 (腹膜下) セクション、前立腺、アンプルを含む精嚢、および尿管の骨盤セクションがあります。

女性には、男性と同じ尿管、膀胱、直腸のセクションと、膣の最初のセクションである子宮頸部があります。 腹膜下骨盤を通過する内腸骨動脈と外腸骨動脈は、総腸骨動脈の枝です。 腹部大動脈が左右の総腸骨動脈に分岐する場所は、腸骨稜の最も突出した点を結ぶ線と正中線との交点で前腹壁に投影されることが多いが、分岐のレベルはしばしばIII の中央から V 腰椎の下 XNUMX 分の XNUMX までさまざまです。

下肢の動脈の腸骨または腸骨大腿部の大動脈の疾患の外科的治療には、血管手術のさまざまな方法（プロテーゼ、シャント、血管内法など）が使用されています。

手術婦人科では、内腸骨動脈の結紮を必要とする状況が時々発生します。 適応症に応じて、内腸骨動脈の緊急結紮と計画的結紮を条件付きで区別することができます。 緊急ドレッシングの必要性は、大量の出血、子宮破裂、臀部の潰れた傷、および上下の臀部動脈の損傷を伴う可能性があります。 計画された内腸骨動脈の結紮は、大量出血の可能性が迫っている場合の予備段階として実行されます。

内腸骨動脈の結紮は複雑な介入であり、特定のリスクを伴います。 腸骨動脈に結紮を適用するとき、および骨盤臓器の手術中、特に子宮とその付属器を除去するとき、重大な合併症の3つは尿管の損傷です。 尿管損傷の治療は、ほとんどの場合外科的です。 尿管の一次縫合はめったに使用されず、手術中に認識された外科的損傷に対してのみ使用されます。 一次外科的介入では、腎瘻造瘻術による尿の分流と尿すじのドレナージに限定されます。 受傷後4～XNUMX週間後に再建手術を行います。

尿管吻合の手術中、損傷した尿管の端は、いくつかの中断された腸管縫合によって接続されます。 尿の流れを変える目的で、尿管の末端を腸に縫合したり、皮膚から除去したりすること（姑息手術）が行われることがあります。

骨盤領域の尿管損傷が少ないため、さまざまな方法で実行できる尿管嚢胞吻合を選択する方法と見なす必要があります。 この手術には高度な専門技術が必要であり、通常は専門のクリニックで行われます。

尿閉およびカテーテル法を実行できない場合 (尿道損傷、火傷、前立腺腺腫)、膀胱の恥骨上穿刺を実行できます。 穿刺は、結合部の 1 ～ 15 cm 上の細長い針 (直径 20 mm、長さ 2 ～ 3 cm) で行われます。 必要に応じて、穿刺を繰り返すことができます。

尿の長期的かつ恒久的な迂回のために、膀胱の胸部穿刺を使用できます。 胸部上嚢切開術中の膀胱穿刺は、3mlの消毒液で満たされた膀胱を用いて恥骨結合の4～500cm上で行われる。 スタイレットを取り外した後、トロカール スリーブに沿ってフォーリー カテーテルを膀胱腔に挿入します。トロカール スリーブは止まるまで引き上げられ、トロカール チューブの後に絹の結紮糸で皮膚にしっかりと固定されます。

恥骨上膀胱瘻の手術中、膀胱の内腔に排水が設置されます。 膀胱へのアクセス - 正中、恥骨上、腹腔外。 ドレナージチューブ周囲の膀胱切開部は複列腸線縫合で縫合します。 膀胱の壁は腹壁の筋肉に固定されています。 その後、腹部の白線、皮下組織、皮膚を縫合します。 ドレナージ チューブは XNUMX 本の絹糸で皮膚に固定されます。

骨盤の筋膜と細胞空間。 小さな骨盤の細胞空間で発生する化膿性炎症プロセスは、特に深刻です。 腹膜下骨盤の細胞腔内の膿瘍の排出には、病巣の局在化に応じてさまざまなアクセスが使用されます。 ドレナージの導入は、前腹壁の側から、または会陰の側から行うことができます。

腹壁の側面から骨盤の腹膜下細胞空間にアクセスするには、切開を行うことができます。

1）恥骨上領域 - 膀胱前腔へ。

2）鼠径靭帯の上 - 傍膀胱腔、子宮傍まで。

会陰へのアクセスは、切開を使用して実行できます。恥骨と坐骨の下端に沿って。 肛門の前の会陰の中心を通って; 会陰大腿骨のひだに沿って; 肛門の後ろ。

骨盤の三階は、骨盤の横隔膜を上から覆う骨盤筋膜というシートと皮膚に挟まれています。 泌尿生殖器系の器官の一部と、骨盤底を通過する腸管の最終セクション、および大量の脂肪組織が含まれています。 最も重要なのは坐骨直腸窩の繊維です。

地形的には、骨盤の下部は会陰の領域に対応し、その境界は前方の恥骨と坐骨です。 側面から - 坐骨結節と仙結節靭帯。 後ろ - 尾骨と仙骨。 坐骨結節を結ぶ線、会陰領域は前部 - 泌尿生殖器三角形と後部 - 肛門三角形に分けられます。 肛門会陰には、肛門を持ち上げる強力な筋肉と、より表面的な肛門の外括約筋があります。

窩の側壁は次のとおりです。筋膜がそれを覆っている外側-内閉鎖筋。 肛門挙筋の内側-下面。その繊維は上から下へ、そして外側から内側へ肛門に向かって走っています。 坐骨直腸窩の繊維は、皮下脂肪層の続きです。

坐骨直腸窩の組織の一部である直腸周囲組織の炎症は、傍直腸炎と呼ばれます。

ローカリゼーションによると、次のタイプの傍直腸炎が区別されます：皮下粘膜下、坐骨直腸、骨盤直腸。 傍直腸炎では、外科的介入が必要です。 膿瘍の位置に応じて、ドレナージ切開が行われます。

低位の粘膜下傍直腸炎は、直腸の壁を通して開くことができます。 皮下傍直腸炎では、肛門の外括約筋に隣接する弓状の切開が推奨されます。会陰の正中線に沿って肛門と尾骨の間に縦切開が行われることもあります（直腸組織の後ろに膿瘍があります）。

坐骨直腸窩の深く位置する膿瘍のドレナージのために、坐骨の枝に沿って切開が行われ、窩の外壁に沿って深部に浸透する。

骨盤直腸腔を排出する必要がある場合は、指定されたアクセスから肛門挙筋の繊維を層状にし、太い排出チューブを化膿性の空洞に挿入します。 骨盤直腸細胞腔は、鼠径靭帯の上の切開によって前腹壁の側面から排出することもできます。 あまり一般的ではありませんが、坐骨直腸窩のドレナージのために、大腿の側面から閉鎖孔を通してアクセスします。 これを行うために、患者は会陰手術の位置でテーブルの端に置かれます。 細い筋肉が緊張するまで、太ももを外側と上方に引っ込めます。 鼠蹊部から 2 cm 離れて、この筋肉の縁に沿って 7 ～ 8 cm の長さの皮膚と皮下組織の切開を行い、皮膚と皮下組織を解剖した後、薄い筋肉を上方に引っ込めます。 隣接する短内転筋も上方に収縮します。 大きな内転筋は下方に移動します。 外閉鎖筋は鈍い方法で成層化され、側面に離れて移動し、筋肉は閉鎖孔の下部内縁で解剖されます。 膿瘍を空にした後、横穴のある弾性チューブを坐骨直腸窩に挿入します。

講義＃11

トポグラフィ解剖と化膿性手術

化膿性敗血症性疾患または合併症は、患者の全外科的派遣団の約XNUMX分のXNUMXで観察されます。開業医は、化膿性疾患およびその合併症に遭遇することを避けることはできません。

化膿性プロセスの広がりは、皮下および筋肉間組織、神経血管束のケースに沿って、筋膜ケースおよび筋膜間裂溝に沿って、筋肉間スペースなどを介して発生します。

主な経路は、解剖学的構造や要素を破壊することなく分布が発生する経路であり、自然な筋間および筋肉間スペースで繊維が徐々に「融解」します。 結合組織、脂肪組織は、膿が広がる領域です。 二次経路に沿った膿の広がりは、解剖学的要素および構造の破壊、いくつかの比較的閉じた筋膜のケースまたは筋肉間スペースから隣接するものへの突破口を伴います。 次の地形的および解剖学的特徴は、任意の筋肉群の症例における化膿プロセスの発生中の臨床症状の特徴に影響を与えます：筋肉群を含む症例全体の比較的大きな内部容積間の不一致（この容積は数十立方センチメートル）と筋膜と筋肉の間のスリット状のスペースの比較的小さい容量。 これにより、ケース内の比較的少量の膿が事前に決定され、化膿プロセスの深い局在化を伴う炎症の局所的徴候（発赤、腫れ、痛み、および機能不全）の重症度が弱くなります。 筋膜鞘に位置する筋肉は、血管とリンパ管が豊富で、毒素の吸収と炎症の一般的な症状の重症度を決定する大きな吸収面を表しています。 筋膜ケースの壁のかなりの厚さにより、化膿性プロセスがケースから別のケースに移行することはほとんど不可能になります。 個々の筋肉の場合の例は、首の筋膜鞘です - 胸鎖乳突筋の場合。 太もも - 薄い筋肉、縫工筋などの場合。空間が近く、筋膜ケースの体積が比較的小さいため、滲出液と膿の漸進的な蓄積中に、内部の圧力が上昇し、筋肉に栄養を供給する血管と神経の圧迫と、虚血性疼痛の症状の急激な増加。 重症例では、筋虚血が壊死期に入ることがあります。 筋膜ケースの地形的および解剖学的特徴のもうXNUMXつは、筋肉ケースの閉じた性質にもかかわらず、化膿性プロセスの広がりのいわゆる「ジャンプ」性質を決定する長さが長いことです。壁には常に穴があります。神経血管束が筋肉に近づく経路 (「筋肉ゲート」)。 これらの穴は、膿が隣接する筋膜のケースに侵入できる「弱点」です。

いくつかの特徴的な特徴は、腱の捻挫（腱膜）と広い筋膜シートによって形成される化膿性プロセスの広がりの主要な経路が異なり、減少した筋肉を「置き換え」ます。 最も典型的で実際に重要なのは、掌側および足底の腱膜です。 それらは次の特徴があります：縦方向と横方向の強い繊維繊維の織り交ぜによって生じる細胞構造。 この場合、腱膜の繊維間の細胞（穴）はさまざまな形とサイズを持っています。 最大の（交連開口部）は、深層から表面への小さな血管の通過に役立ち、直径2〜3mmに達します。 これらの腱膜の強力な接続は、皮膚との多数の結合組織ブリッジによって提供されます。 これらのジャンパー皮下脂肪組織は別々の細胞に分けられます。 腱膜の構造の注目された特徴は、手のひらと足裏に化膿性プロセスが広がるための可能な方法の方向を決定します。 表在性の化膿性焦点（皮膚、皮下組織）では、結合組織ブリッジによって膿の広がりが結合組織ブリッジによって制限されます。したがって、最初は漿液性、次に化膿性滲出液であり、皮膚を突き破って膿が出ることはありません。外側では、交連の開口部を通って「落ちる」ように、手のひらと足の皮下および腱下の細胞空間に深く広がります。

化膿性プロセスが手掌または足底腱膜の細かいメッシュ構造を介して広がると、形成される膿瘍は「カフスボタン」または「砂時計」の形をしています。 同時に、膿瘍の表面部分は小さく、皮膚と手掌（足底）腱膜との間の結合組織橋によって制限されます。 しかし、膿瘍の深部は、腱や神経血管束に沿って、手のひらや足の裏の腱膜下腔に広く分布しています。 膿瘍が「カフスボタン」または「砂時計」の形で形成される場合、臨床像の特徴のXNUMXつは、腱細胞の投射における触診の弱い「点」の痛みと全身状態との間の不一致です。患者、その重症度は、亜神経細胞空間における化膿性プロセスの広がりと中毒の発症によるものです。

完全または部分的な筋肉の縮小の結果として形成される、筋膜に沿った化膿性プロセスの広がりの条件は、基本的に腱膜について説明したものと同様です。

通常、対応する領域の表面に平行な平面内のそのような筋膜シートの向きは、炎症の局所症状の漸進的な増加を伴う、筋膜の全幅にわたる痰の広がりを決定します（「広がり」効果）。 腱膜とは異なり、筋膜プレートには貫通穴がないため、原則として、化膿プロセスは対応する細胞層を超えず、減少した筋肉の部位に形成された筋膜は端で骨突起に固定されます、隣接領域からの境界膿瘍の一因となります。

傍血管症における化膿性プロセスの広がりの特徴は、N. I. ピロゴフによって「動脈幹と筋膜の外科的解剖学」という本で最初に詳細に説明され、その後「ピロゴフの XNUMX つの法則」という名前が付けられました。

最初の法則：すべての血管鞘は「線維性」（N.I. Pirogovによる）、つまり密な結合組織によって形成され、筋肉鞘の壁（多くの場合背面）の倍増を表しています。

第二法則：断面では、結合組織の鞘は三角形（「角柱」）の形状をしており、それがその設計の特別な強度と剛性を決定します。

XNUMX番目の法則は、四肢の骨への血管鞘の固定を強調しています。 N. I. Pirogovの説明によると、膣のファセットのXNUMXつは、原則として、「近くの骨と平凡または直接接続しています」。 つまり、それらは比較的厚く、非常に強い壁を持ち、神経血管束が通過する三面体の空間を形成し、緩い繊維に囲まれています。 ケースは、下にある骨にしっかりと固定されているため、手足の軸に沿って一定の向きになっています。

パラアンギウム症例における化膿性プロセスの広がりの性質といくつかの臨床症状を理解するために重要なこと.

結合組織ケースの閉じた性質、その壁の密度、および神経血管束の要素への密接な付着により、化膿性のプロセスが動脈、静脈、および神経の損傷の壁にすばやく移動することが可能になります。 化膿性および化膿性壊死型の動脈炎には、血栓の形成と動脈壁の破壊が伴い、これが大動脈の生命を脅かす出血の原因となります。 静脈壁がプロセスに関与すると、化膿性静脈炎および血栓性静脈炎が発症します。

1.一次体腔起源の筋膜における化膿性突起の分布の地形的および解剖学的特徴

一次体腔起源の筋膜には、体腔の内側を覆う筋膜、「内筋膜」が含まれます。 これらの筋膜の遺伝的同一性により、これらの筋膜に隣接する繊維の層も同様の特徴を持ち、空洞を裏打ちする筋膜シートの平面に沿って化膿プロセスが広範囲に広がる（「広がる」）可能性を事前に決定します。場合によっては、ある空洞から別の空洞への移行、および横隔膜の呼吸運動の吸引作用によって促進される上から下だけでなく、下から上への方向にも膿の筋が形成される可能性があります. 二次体腔起源の筋膜の下では、個体発生の過程における内臓の胚性腸間膜の減少および形質転換の結果として形成される結合組織プレートを理解する必要があります（後結腸筋膜、後腹膜筋膜（その前および後腎シート）。

炎症プロセスは、後腹膜組織のさまざまな層に局在する可能性があり、地形に応じて、副腎炎、傍大腸炎などと呼ばれます。

示された細胞空間における化膿性プロセスの広がりは、以下の特徴によって区別されます：

1）対応する臓器（脂肪カプセル）を取り巻く組織の敗北だけでなく、筋膜シートに沿って、通常は同じ解剖学的システムに属する別の臓器の傍有機組織への筋の可能性（たとえば、傍腎炎、尿管周囲および膀胱周囲組織に広がる;

2) 化膿性プロセスは、筋膜シートによって制限された層を超えることはめったにありません。

体腔（胸腔、腹部、骨盤）で化膿性プロセスが発生すると、筋膜に沿った隣接領域、神経血管束、および体腔外の筋膜間スペースに筋が形成される場合があります。 これは、骨靭帯および筋肉要素によって制限される解剖学的開口部を通して発生します。

2.化膿性プロセスの拡散の二次経路

化膿性プロセスの拡散の二次経路には、解剖学的要素の破壊（化膿性融合）の結果として形成される経路が含まれます。 筋肉の場合に膿が蓄積し、圧力が大幅に上昇すると、ほとんどの場合、共通の結合組織壁が破裂し、化膿性プロセスが筋肉から血管受容器に移行します。 関節包の弱点は、V。F. Voyno-Yasenetskyによって説明されました。彼は、腱が関節包に近接している領域では、線維束の大幅な減少により、その菲薄化が観察されることを発見しました。 特に、距骨近くの親指の長い屈筋の腱の領域では、足首関節のカプセルはそれを補強する繊維束を欠いており、筋肉の腱は足首関節の滑膜に直接接触しています、化膿性プロセスの広がりの間に破裂の可能性のある場所を決定します。

化膿性疾患の治療は、統合されたアプローチに基づいています。 何世紀にもわたって知られている古典的なルール「Ubi pus、ibi evacu」は、抗生物質の時代にその関連性を失っていません。

化膿性プロセスの治療における手術の目標は、化膿性壊死病巣の除去、化膿性プロセスの制限、合併症の予防、および中毒との戦いです。

手術は、主要な神経血管束の完全性を維持する - 組織解剖の基本的な規則に従って、化膿病巣の真上で行われる広い切開から始まります。 切開を行うと、膿が排出され、化膿性壊死病巣が除去され、流出（排水）の条件が作成され、プロセスの広がりが制限され、化膿性中毒が排除され、二次創傷治癒が行われます。 化膿性病巣の開口部の切開にはいくつかの特徴があります。創傷分泌物の流出を改善するには、切開の長さを深さのXNUMX倍にする必要があります。 化膿性の焦点を空にした後、化膿性の筋を検出して開くために、傷の修正が必須であり、化膿性の空洞を隣接する健康な組織から区切る結合組織パーティションの完全性を維持します。 化膿性病巣を開くための主な切開が化膿性分泌物の効果的な流出を引き起こさない場合は、重力によって創傷の最深部からの流出を提供するカウンター開口部、またはドレーンおよびドレナージシステムを適用する必要があります。 必要に応じて、複数のカウンター開口部を適用できます。

講義＃12

内視鏡手術

1. 内視鏡手術の概念と開発の歴史

現代の手術では、内視鏡手術装置の助けを借りて実行される低侵襲手術方法がますます使用されています。 内視鏡手術は、ピンポイントの組織穿刺（腹腔鏡、胸腔鏡、関節鏡、およびその他の手術）、または自然の生理学的開口部（線維食道胃十二指腸鏡検査、結腸内視鏡検査、気管支鏡検査、膀胱鏡検査など）を通じて根治手術または診断手順を実行できる手術の分野です。 外皮を広く解剖せずに内臓の目視検査を行うというアイデアは、1901年にG.ケリングによって提唱されました。 彼は犬の実験で腹腔鏡検査を行い、腹腔鏡に空気を吹き込んだ後、腹腔鏡を腹腔鏡に挿入しました。 同じ年に、サンクトペテルブルクの産婦人科医、D。O.オットは、キャンドル、正面鏡、およびカルドトミー開口部から挿入されたチューブを使用した腹腔の検査について報告しました。 1910年、スウェーデンの医師ハンス・クリスチャン・ヤコベウスはこの技術を人間に適用し、「腹腔鏡検査」という用語も実践に取り入れました。 内視鏡検査のさらなる進歩は、光学の開発に関連していました。 1929年、ドイツの肝臓専門医H. Kalkは、腹腔鏡用の斜めレンズを開発しました。5年後、生検鉗子が腹腔鏡に組み込まれました。 1938年、J。Veresh（ハンガリー）は、気胸を適用するための安全で、スプリング栓塞子針を備えたものを開発しました。 針が空洞に入った後、バネ仕掛けの栓塞子が針の先端を覆い、偶発的な穿孔や内臓の損傷を防ぎます。 現在、ベレスニードルは気腹を適用するために使用されています。

1947 年、R. パーマーは、気腹 (ガスの導入) 中の腹腔内圧を制御する原理を提唱し、ドイツの婦人科医であり技術者である K. Semm 教授は、この目的のために自動気腹器を開発しました。 1960年代彼はまた、開放婦人科手術の 78% を腹腔鏡手術に置き換え、全体的な合併症率は 0,28% であり、それによって腹腔鏡検査の安全性と有効性を実証しました。 1960年代から1970年代。 腹腔鏡検査は、コンピューター断層撮影法が改善され、超音波補助による生検が広く利用できるようになると、一時的に支持されなくなりました。 ソビエト連邦では、1970 年代と 1980 年代に腹腔鏡検査が普及しました。 主に診断操作として; その開発は、V. S. Saveliev、O. S. Kochnev、V. S. Mayat などが率いる外科チームと関連しており、1977 年に、De Kock は部分的な腹腔鏡補助による虫垂切除術を開始しました。 急性虫垂炎の疑いで入院した若い女性の検査に腹腔鏡検査を使用したおかげで、未変化の虫垂を切除する頻度が 50% 減少しました。

ビデオ信号を変換してモニターに送信し、画像を30〜40倍に拡大できる感光性マトリックスの日本のエンジニアグループによる設計の後、1987年に内視鏡技術に革命が起こり、実行を開始することが可能になりました根本的な外科的介入。 1987 年、リヨン出身のフランス人外科医 Philippe Mouret が腹腔鏡下胆嚢摘出術を初めて成功させました。 1990年代は、世界中にエンドサージェリーが急速に普及したことから始まりました。 今日、このアプローチは、胆石症および婦人科の手術の 90% で使用されています。 胸腔鏡手術、結腸と胃の腹腔鏡手術、ヘルニアと血管手術が急速に発展しています。 1990年代半ば。 腹腔鏡介入は人気を博し、ルーチンになっています。

ロシアでは、1991 年に最初の腹腔鏡下胆嚢摘出術が行われました。 ユー I. ガリンジャー。 また、1970年代に腹腔鏡検査が広く臨床的に導入されました。 光ファイバー、「冷たい」光の強力な光源、ツール、さまざまなデザインのマニピュレーターの作成に貢献しました。 最新のビデオコンプレックスの設計により、腹腔のパノラマビューと、モニター画面上の臓器の画像の複数の拡大が可能になりました。 光学系の高解像度により、顕微手術を行うことが可能になりました。 開腹手術と比較して、内手術には次の利点があります。術後の痛みの軽減、生理学的機能の迅速な（1〜2日）回復の形で現れる低外傷。 短い入院期間; 障害期間の2〜5倍の短縮; 良好な美容効果 (5 ～ 10 mm の刺し傷の痕跡は、従来の手術後に残る傷跡とは比較になりません); 経済効率（手術の費用が高いにもかかわらず、薬の節約により治療の費用対効果が高くなり、入院期間と患者のリハビリ期間が短縮されます）。 ほとんどの場合、内手術的介入の適応は、オープンメソッドによって実行される操作と同じです。 内手術的介入に対する禁忌は、やや広いです。 これは、気腹の発生に伴う腹腔内圧の上昇、静脈還流の減少、および肺可動域によって決定されます。 気腹の生理学的変化は、心血管系および肺系の付随する疾患において臨床的に重要になります。これは、手術が2時間以上続く場合にも発生します。 二酸化炭素の吸入は高炭酸ガス血症とアシドーシスを引き起こし、その後急速に解消します。 ガス吸入による気腹は、静脈還流を減少させ、心拍出量を減少させます。 下大静脈の流域における静脈循環の障害。 気腹は全身の血管抵抗を増加させ、拡張期血圧を上昇させます。 腹腔の動脈に血流の違反があります。 横隔膜が上がったときに肺が圧迫されると、残気量の減少と死腔の増加が起こります。 相対的禁忌 閉塞性肺疾患; 2〜3度の心血管不全; 転送された心筋梗塞; 心臓と大血管の移植手術; 先天性および後天性の心疾患。 このような状況では、気腹術 (腹腔鏡リフトを使用) や従来の開腹アクセスを課すことなく手術が可能です。 びまん性腹膜炎には、従来の腹部手術が必要であり、腹腔のすべての部分を慎重に衛生化する必要があります。 診断に疑問がある場合は、診断用腹腔鏡検査で手術を開始すると便利です。 以前の腔内手術は、顕著な接着プロセスのために、トロカールの導入と内手術法による介入自体の実施の障害になる可能性があります。 これは、数回の手術後に発生する可能性が最も高いです。 重度の凝固障害における出血のリスクは、合併症およびその後の転換の原因となる可能性があります。 トロカールの導入は、脂肪組織の層が厚く、3〜4度の肥満に苦しむ患者には困難です。 妊娠後期に子宮が拡大すると、腹腔鏡手術に十分な腹腔内スペースを確保するのに障害となる可能性があります。 しかし、妊娠後期までは、内視鏡的虫垂切除術と胆嚢摘出術が成功しています。 特に前腹壁の静脈瘤を伴う門脈圧亢進症は、出血のリスクを大幅に増加させます。 個々の操作の禁忌は、専門家の経験に大きく依存します。

開腹手術の準備を伴う腹腔鏡手術の準備。 技術的な問題や合併症が発生した場合、患者はすぐに開腹手術に移行できるように心理的に準備する必要があります。 減圧は、チューブを胃に挿入し、カテーテルを膀胱に挿入することを特徴としています。 手術は、特に腹膜に刺激を与える二酸化炭素を使用する場合、ガス吸入中に腹壁が伸びる覚醒患者による耐性が低いため、麻酔下で行われます。

外科内手術には、特別な、かなり複雑で高価な機器や器具が必要です。 このリストには、気腹を適用するための機器と器具が含まれています。ガスを供給し、空洞内の圧力を一定に維持するための電子ラパロフレーター（吹送器）。 ベレスニードル; 注射器10ml; 望遠鏡（真っ直ぐ、視野角30°、直径10 mm;角度、視野角45°、直径10 mm）; 直径5,7および10mmのトロカール。 電気外科ユニット（止血用機器-単極および双極電気凝固用の複合電気外科装置）; 光源およびビデオ機器：少なくとも175 Wの電力を備えたキセノン光源、光ファイバーライトガイド、エンドビデオカメラ、カラーモニター、ビデオレコーダー、または後で表示または分析するために画像を記録するための他のデバイス合併症の場合の操作; アクアピューレーター-空洞への流体の吸引と注入のための装置。 直径5mmのカニューレ; 誘電体コーティングを施した電気外科用器具：ループ、球状およびL字型電極、解剖器具およびはさみ、摘み取られた器具のグループ（外科用および解剖学的クランプ、結紮糸を通過および締め付けるための器具、管状形成物へのクリップの適用）、穿刺用器具臓器と生検を取ります。 すべての機器は通常、操作ラック（モバイルラック）に配置されます。

手術チームの最適な構成：外科医。 XNUMX人のアシスタント; 手術看護師; ジュニアナース。

気腹の賦課は、腹腔鏡検査の重要な段階の XNUMX つです。 腹腔内へのガスの導入は、腹腔の容積を増やし、ツールを動かして内部を観察するための条件を改善するために必要な空きスペースを作成するために必要です。 同時に、腸、大網、および血管の損傷などの合併症が最も頻繁に発生するのは、まさに気腹の賦課によるものであることを心に留めておく必要があります。 最初の (ブラインド) トロカールの導入の安全性は、この操作の正確さに依存します。 腹腔内への導入には、二酸化炭素または亜酸化窒素が使用されます。 爆発や火災の危険があるため、酸素や空気の使用はお勧めしません。 二酸化炭素が好ましい。 彼の選択は、入手可能性、低コスト、および CO2 が燃焼をサポートしないという事実によって説明されます。 二酸化炭素の急速な放出は呼吸中に発生し、組織に容易に吸収され、ガス塞栓症の予防に重要な高い拡散係数を持っています。 フレームワーク機能と必要なスペースの維持は胸部自体によって実行されるため、胸腔鏡検査はガス注入を必要としません。 しかし、胸腔鏡手術は肺がつぶれた状態で行うのが最適であるため、気管支の個別の挿管を行うことが望ましいでしょう。 気腹の賦課のために腹壁の穿刺を生成します。 穿刺点を選択する際には、腹壁の地形的および解剖学的特徴、特に血管、神経の位置、および瘢痕変化の存在が考慮されます。 場所は非常に重要です。 腔内形成の状態（腸ループの膨満、新生物のサイズと局在など）、および主要な血管（大動脈、大静脈など）のトポグラフィーの変形。 典型的なケースでは、ガス注入の最適な位置は、腹部の正中線とへその輪の下端との交点にあるポイントです。 このレベルでは、皮膚と皮下組織に小さな切開が行われ、その後穿刺に進みます。 すでに述べたように、気腹の賦課には、特別な針、つまりベレス針が使用されます。 長さは10cmです。 そのデザインの特徴は、外部からの抵抗がない状態で針の先端を越えて突き出た鈍くて弾力のあるマンドリンの存在であり、腹部の器官を損傷から保護します. マンドリンには、ガスが腹腔に押し込まれる内部チャネルがあります。 ベレス針を腹腔内に挿入すると、管腔臓器の壁の損傷や血管の損傷が観察されます。 それらを防ぐには、導入直前にベレス針のバネ機構とマンドリンの開通性が良好であることを確認する必要があります。 針を引っ張るときは、可動式の安全なマンドレルを固定しないように、インデックスと親指で針を保持する必要があります。 針は、抜け落ちる効果とバネ機構のカチッという音が感じられるまで、一定の力で組織に均等に浸されます。 Veress針は、ガスの導入を客観的に制御し、腹腔内圧の臨界値でアラームを自動的にオンにする電子気腹装置に接続されています。 ガスの導入に伴う合併症の可能性：皮下脂肪、腹膜前組織、大網、腸、血管へのガスの侵入。 腹腔内圧の急激かつ大幅な上昇によって引き起こされる合併症（血行動態および呼吸障害）。 皮下および腹膜前気腫は容易に認識され、患者に危険をもたらすことはありません。それらは簡単に診断され、特別な治療を必要としません。 ガスが大網に注入されると、気道が形成されますが、これはすぐに解消されます。 壁の完全性が損なわれ、腹膜炎の恐れがあるため、腸内腔へのガスの吹き込みは危険です。 血管の内腔へのガスの導入は、致命的な結果を伴う塞栓症につながる可能性があります。 ベレスニードルの導入規則を厳守し、その位置を注意深く制御することで、これらの合併症を回避することができます。 腹腔内圧の過度の上昇を伴う血行動態障害は、体内の血液の再分配、下大静脈の圧迫および右心への血流障害などの結果としての心拍出量の減少の結果です。 呼吸器系の手ごわい合併症の XNUMX つは気胸です。気胸は、横隔膜の先天的な欠陥を介したガスの浸透の結果として、または穿刺中に損傷を受けたときに形成されます。 緊張性気胸が発生した場合は、針またはトロカールによる胸腔の穿刺とその後のドレナージが必要です。 腹腔内へのガス注入によって引き起こされる合併症を防ぐための対策は、注入ガスの速度と量を慎重に制御し、心血管系の活動を監視することです。 ラパリフト（腹壁を機械的に持ち上げるための装置）を使用することが可能ですが、穿刺またはミニアクセス（1,5〜2 cm）を介してフレームが腹腔に挿入され、自動的に腹壁が持ち上げられて作成されます作業スペース。 反復手術で腹腔内に癒着突起が発生しやすく、盲目的に針やトロッカーを挿入すると内臓を傷つけて危険な場合は、代替（開放）気腹術を行います。 これには、顕微開腹術が必要です。 腹部の白い線を露出させながら、へその下で2〜2,5cmの皮膚の垂直切開が行われます。 巾着縫合は、将来の切開の周りに配置されます。 目の制御下で、腱膜と腹膜が開かれます。 スタイレットのないトロカールを空きスペースに挿入します。 縫合糸を結び、ガス注入を開始します。 この技術のおかげで、ブラインドトロカール挿入技術を使用するときに時々発生する腹腔の器官への穿孔または損傷の予防があります。 腹腔内へのガス注入後、腹腔鏡トロカールが導入されます。 最初のトロカールの導入は、腹腔鏡検査技術における最も重要なステップです。 それを実行するときは、内臓や血管に損傷を与えないように特別な注意が必要です。 トロカールを導入する前に、腹腔の助けを借りて作成された腹腔の自由空間の高さが決定されます。 これには、パーマー試験が使用されます。長さ 15 cm の針が、シール リングが事前に取り外されたピストンから 20 ml 注射器に接続されます。 注射器に生理食塩水 5 ～ 10 ml を満たし、垂直位置で腹部の正中線に沿って針を腹腔内に挿入し、臍下切開から 1 cm 後退させます。 針が腹腔に入ると、腹腔内圧（気腹）の影響下でシリンジ内の液体がピストンを押します。 ピストンの変位が止まるまで、ニードルをゆっくりと深く進めます。 気腹の高さは、針の浸漬部分の長さに対応します。 最初のトロカールの導入に最適な場所は、へその輪の下縁と腹部の正中線の交点であり、ベレス針の挿入点に対応します。 穿刺の前に、皮膚切開の外側の端を爪で固定し、アシスタントが前方および側面に持ち上げます。 したがって、前腹壁の追加の弾力性が提供され、腹腔の容積が増加します。 右手でトロカールを握り、スタイレット キャップを手のひらに当て、人差し指をトロカール スリーブに沿わせて、トロカールが腹腔に急激に落ちるのを防ぎます。 トロカールの導入は Z 字型の動きで行われます。最初に、トロカールを腹部の正中線に沿って深さ 1 cm で恥骨結合の方向に皮膚切開を通して挿入し、次にスタイレットの先端を挿入します。右にシフトされます。 正中線から 2 ～ 3 cm の位置で、器具を垂直位置に移動し、腹壁を壁側腹膜に突き刺します。 その後、スタイレットを取り外し、イルミネーター付きの望遠鏡をカニューレに挿入し、腹膜の空き領域を視覚的に決定して穿刺します。 トロカールの特別な機能は、カニューレに特別なバルブロックが存在することです。これにより、ガスが腹腔から逃げるのを防ぎますが、腹腔鏡またはリモートマニピュレーターの導入が可能になります。 スタイレットを取り外した後、照明器付きの望遠鏡接眼レンズを腹腔に挿入し、ビデオカメラに接続して、腹腔を検査します。 レビューは、内臓への損傷の可能性と前腹壁の血管からの出血を排除するために、ベレス針とトロカールの挿入部位のすぐ近くにあるスペースの検査から始まります。 次に、右横隔膜下腔から始めて、腹部臓器を順番に（時計回りに）調べます。 臓器のより詳細な検査が必要な場合は、さらに XNUMX ミリのトロカールを通してクランプを挿入します。 胆嚢、結腸、骨盤臓器、胃前面、肝臓の状態を難なく評価できます。 他の臓器の詳細な検査については、体の位置を変更し、ソフト クランプ マニピュレーターを導入します。 合併症がないことを確認した後、器具やマニピュレーター用の他のトロカールの導入に進みます。 追加のトロカールの導入により、前腹壁の穿刺は、心窩部血管とその大きな枝が位置する領域の外側で実行する必要があります。 マニピュレーターの便利な操作を確保するために、器具を挿入するためのトロカールは、互いに少なくとも 12 cm の距離に配置されます。 追加のトロカールの導入が（モニター上の画像に従って）視覚的な制御下で行われることを考えると、内臓への損傷のリスクは最小限に抑えられます。 最大の危険は心窩部血管の損傷です。 これに関して、下心窩部動脈は、原則として、腹直筋の外縁の下腹部領域に突出していることを思い出すことは有用です。 臍の高さ - 直腸筋の外縁と内縁のほぼ中間。 IX-X肋骨のレベルで、動脈の主幹は腹部の正中線に近づきます。 上腹壁動脈は、第 VII 肋骨の軟骨と剣状突起の間の領域で腹直筋の鞘に入り、筋肉の後面に沿って臍まで進みます。 通常、動脈は、剣状突起から 5 ～ 7 cm の距離で肋弓の縁の下から出てきます。 特徴として、心窩部角が鋭角であるほど、肋骨弓の縁の下から上腹壁動脈の出口点が低くなり、その幹が正中線に近くなります。 腹腔鏡トロカールによるこれらの血管への損傷は、腹壁の穿刺部位から腹腔内への出血によって、または増加する腹膜前血腫の出現によって明らかになる。 重度の出血、腹壁の切開の拡大、損傷した血管に沿った検出と縫合が示されています。 少量の出血で、心窩部血管の経路に沿ってトロカールの両側の腹膜が凝固することにより、止血が行われます。 心窩部血管の損傷を避けるために、追加のトロカールの導入の前に透過鏡検査が行われることがあります。提案された穿刺の領域の壁側腹膜の表面は、望遠鏡で内側から照らされます。

内手術における組織の解剖と止血の確保は、電気手術用発電機からの高周波電流の使用に基づいています。 誘電体コーティングを施した特殊工具に電流を流します。 組織の準備は、切断および凝固モードで実行されます。 結紮、金属クリップ、またはステープラーは、大きな管状構造に使用されます。 後者の範囲は毎年拡大しています。 胃切除術、結腸半切除術などの内視鏡手術を可能にしたのはそれらの出現でした。近年、電流に加えて、組織の止血および無血解剖のための新しい超音波装置が近年外科医の武器庫に登場しています。これにより、事前に結紮することなく、直径 4 mm 以上の動脈血管を横切ることができます。

内視鏡手術の全体的な死亡率は 0,5% で、合併症率は 10% です。 創傷感染は、症例の 1 ～ 2% で観察されます。 縦隔気腫や皮下気腫などの合併症は、高圧下 (16 mm Hg 以上) で気腹が生じることによって起こります。 それらは自然吸収を起こしやすく、心臓の回転や気管分岐部の圧迫を引き起こすことはめったにありません。 腹腔鏡検査中の気胸の発生は、横隔膜の傷、大きな横隔膜ヘルニア、または肺嚢胞の自然破裂が原因である可能性があります。 ベレス針による血管の直接穿刺の結果として、または組織の準備中に損傷を受けた血管の隙間のある内腔へのガス塞栓の圧力の結果として、ガス塞栓症が発生します。 この非常にまれな合併症は、致命的になる可能性があります。 電気外科的損傷は、組織の火傷または低周波の電気ショックを特徴としています。 特に危険なのは腸の損傷であり、数日間（穿孔の瞬間まで）認識されず、びまん性腹膜炎の発症につながる可能性があります。 静脈還流の減少と心拍出量の低下による心血管虚脱は、心機能と肺機能が著しく損なわれている患者の気腹につながる可能性があります。 右肩の手術後の痛みは、二酸化炭素による横隔膜の刺激、または送気中の横隔膜の急速な膨張によって引き起こされる可能性があります。 痛みは短命で、自然に治ります。 前腹壁の血管または神経への損傷は、トロカールによって引き起こされる可能性があります。 これらの合併症のリスクが減少すると、腹直筋の突出部に器具を保持しないようにする必要があります。 時々、腹壁のヘルニアの形成が、XNUMXミリのトロカールの導入部位で発生します。

2. 腹腔鏡検査とは

時には、高い資格、医師の経験、そして患者の助けにもかかわらず、骨盤と腹腔の病気や障害の正確な診断を決定することはいくつかの困難を引き起こします。 この場合、診断腹腔鏡検査が行われます。これは、今日、腹部臓器の検査を目的とした最も一般的な最新の診断（場合によっては治療）手順のXNUMXつです。 腹腔鏡検査は、研究の有効な方法です。 腹腔内にいくつか（通常はXNUMXつ）の小さな切開を行い、その後空気を注入します。 XNUMXつの切開を通して、デバイスが挿入されます-腹腔鏡（一端にレンズがあり、他端に接眼レンズがある細いチューブ;または腹腔鏡の一端をビデオカメラに接続して、そこから画像を操作中のスクリーン）、マニピュレーターデバイスは別の切開を通して挿入され、医師が内臓を詳細に検査し、それらを移動させるのを助けるために役立ちます。

腹腔鏡検査は、医師が使用する方法であり、視覚的に、自分の目で、腹腔の内臓とその変化の可能性を調べます。 この手順の空気は、専門家の視野を広げます。 この手順の目的は、正確な診断を確立することです。

3. 腹腔鏡検査の適応

婦人科診療における腹腔鏡検査の適応症は不妊です。 この手法は、妊娠を妨げる生理学的障害の存在とその排除を迅速かつ痛みを伴わずに判断するためのツールです。 たとえば、女性の約XNUMX分のXNUMXの不妊症の結果である卵管のいわゆる閉塞は、専門家は腹腔鏡検査の助けを借りてそれを特定し、同時に排除することを勧めています.

子宮外妊娠の場合、腹腔鏡検査で卵管を救うことができるため、女性は妊娠して子供を産む能力を保持します。

また、腹腔鏡検査は、卵巣嚢胞、子宮筋腫、子宮内膜症、およびその他の内性器の炎症性疾患に広く使用されています。 重症型の続発性月経困難症では腹腔鏡検査を実施する必要があります。 ここでは、手術は診断のためではなく、病気の直接治療のために行われます。 同時に、続発性月経困難症に苦しむ女性の約80％は、腹腔鏡検査後に状態の有意な改善を経験します。

4.腹腔鏡検査技術

本質的に、腹腔鏡検査は外科手術であるため、他の外科的介入の前と同様に、手術の前に、以下を含む患者を注意深く準備する必要があります。

1）一般的な臨床血液検査（さらに、その結​​果はXNUMX週間のみ有効です）。

2）一般的な尿検査および糞便分析;

3) 医師の指示によるX線または透視撮影;

4）心電図;

5）内性器の超音波;

6）腹腔鏡検査に対する禁忌がないことについてのセラピストの結論。

7）手順の前に8時間禁欲する。

腹腔鏡検査の無害性と安全性にもかかわらず、他の治療法と同様に、腹腔鏡検査には多くの個別の禁忌があるため、セラピストの結論には特別な注意を払う必要があります。

術前準備の後、手術自体の前に、患者への特別な薬の導入である前投薬手順が実行され、その後の痛みの緩和を強化します。 その後、経験豊富な麻酔科医が全身麻酔を行います（基本的には、呼吸混合物を含む特別なマスクが顔に適用されます）。 手術中の呼吸器系は常に注意深く管理されており、その正常な機能は特別な装置によって保証されています。

腹腔鏡検査は局所麻酔下でも行うことができ、この問題は患者ごとに個別に決定されます。

手術の開始は、腹腔が二酸化炭素で膨らんだときに起こります。これは、腹壁の上昇と内臓への最良のアクセスに貢献します。

次のステップは、へそを通して特別な針を導入することです。これを使って小さな穴を開けます。 患者の腹部全体の前処理は、細菌や他の微生物が傷口に入るのを防ぐ消毒液で行われます。 傷が非常に小さくて取るに足らないので、その後は傷跡がまったく残っていないことも考慮に入れる必要があります。これは女性にとって重要なポイントです。

腹腔内の一定のガス圧に達した後、外科医は腹腔鏡と呼ばれる特別な装置を導入します。 それは、小さな直径と、内臓のビューをモニターに表示するマイクロカメラの存在によって特徴付けられます。これにより、専門家は、体の状態と原因に関する最も完全で信頼できる情報を得ることができます。失敗。

医師の推奨によると、腹腔鏡検査後、少なくともXNUMX日は入院する必要があります。 この必要性は、女性の状態と治癒過程を制御する必要があるためです。

5.腹腔鏡検査の禁忌

腹腔鏡検査の絶対的禁忌には、患者のいわゆる末期状態（苦痛、前苦痛、臨床死、昏睡）、心肺活動の重度の障害、敗血症または化膿性腹膜炎が含まれます。 相対的な禁忌（つまり、手術は原則的に可能ですが、ある程度のリスクがあるもの）：

1）極端な程度の肥満;

2) 血液凝固障害;

3）妊娠後期;

4) 感染症全般

5) 最近移管された開腹手術。

6. 腹腔鏡検査の長所と短所

現代の婦人科では、腹腔鏡検査はおそらく多くの病気を診断および治療するための最も進んだ方法です。 肯定的な側面は、主に切開のサイズが小さいために、術後の瘢痕および術後の痛みがないことです。 また、患者は厳格な安静に従う必要がなく、通常の健康とパフォーマンスの回復が非常に迅速に行われます。 同時に、腹腔鏡検査後の入院期間は2〜3日を超えません。

この手術は、失血が非常に少なく、体組織への損傷が非常に少ないという特徴があります。 この場合、他の多くの手術で避けられない、外科医の手袋、ガーゼワイプおよび他の手段との組織の接触はありません。

その結果、さまざまな合併症を引き起こす可能性のある、いわゆる接着プロセスの形成の可能性が可能な限り最小限に抑えられます。 とりわけ、腹腔鏡検査の疑いのない利点は、特定の病状の排除と同時に診断を実施できることです。 同時に、前述のように、子宮、卵管、卵巣などの臓器は、外科的介入にもかかわらず、正常な状態のままであり、手術前と同じように機能します。

腹腔鏡検査の欠点は、原則として全身麻酔を使用することですが、これは外科手術では避けられません。 術前の準備の過程でも、麻酔に対するさまざまな禁忌が明らかになっていることを覚えておく価値があります。 このことから、専門医は、全身麻酔は患者にとって安全であると結論付けています。 腹腔鏡検査に禁忌がない場合、手術は局所麻酔下で行うことができます。

7. 腹腔鏡検査後のモード

腹腔鏡検査後の安静は2日以内ですが、患者の要望に応じて3〜XNUMX日の入院が可能ですが、医学的な理由からこれはまれです。 創傷治癒にはさまざまな痛みを伴う感覚はほとんどないため、強力な鎮痛剤、特に麻薬性鎮痛薬を使用する必要はありません。

非常に多くの場合、患者は腹腔鏡検査後の避妊の問題を心配しています。 避妊具は、専門家との相談に基づいて選択されます。 同時に、一部の女性は、理由もなく、手術後、子供を妊娠するまでに時間がかかると信じています。 一般に、腹腔鏡検査後に厳密に守らなければならない特別なレジメンはないと言えます。 必要なのは、健康状態を注意深く監視し、資格のある婦人科医による定期的な検査を受けることだけです。

著者: Getman I.B.

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