一般外科。講義ノート: 簡単に言うと、最も重要なこと

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記事へのコメント

手術における感染性合併症の予防。無菌処理、一般的な質問。殺菌。外科医の手の治療（無菌、滅菌、スパソクコツキー・コヘルギン法による外科医の手の治療）
手術における感染性合併症の予防。防腐剤とその種類。機械的、化学的、物理的、生物学的防腐剤（機械的防腐剤、物理的防腐剤、化学的防腐剤、生物学的防腐剤）
外科治療の特徴（外科治療の段階、術前、手術の準備、術後、術後の合併症、予防と矯正の方法、手術患者の検査）
外科手術（一般概念・手術適応・手術リスク）
麻酔。局所麻酔に関する一般的な質問。浸潤麻酔。肋骨神経ブロック（局所麻酔の一般的な問題。局所麻酔の適応と禁忌。肋骨神経ブロック。作用機序。適用方法。主な適応症と禁忌。浸潤麻酔。作用機序。適用方法。主な禁忌）
麻酔。局所麻酔の主な方法。静脈麻酔。腎周囲組織の遮断。脊椎麻酔 (局所麻酔の基本的な方法。静脈麻酔。作用機序。適用方法。主な適応症と禁忌。腎傍遮断。作用機序。適用方法。主な適応症と禁忌。脊椎麻酔。一般的な問題。作用機序。 . 適用方法. 主な適応症と禁忌症）
ナルコーシス (麻酔法の開発の歴史。麻酔の理論。ナルコーシス。その構成要素と種類。エーテル麻酔の段階。麻酔の種類。麻酔の合併症。特殊な形態の麻酔)
出血 (分類。急性失血の診療所。さまざまな種類の出血の臨床像。出血に対する体の反応。止血)
血液とその成分の輸血。輸血療法の特徴。血液型の所属（輸血、輸血の一般的な問題、血液型の所属、ABO システムによる血液型の決定方法）
血液とその成分の輸血。ドナーとレシピエントの血液の適合性の評価（ABO システムによるグループに属する血液の研究で得られた結果の評価。Rh システム。Rh によるグループに属する血液の研究）速達法によるシステム（ドナーとレシピエントの血液の適合性を生物学的検査を実施）
輸血療法の基本。血液代替物、その意義およびレシピエントの身体に対する作用機序（血液代替物。分類。体内の輸液の主な機能。輸血の合併症。溶血性ショック、それとの戦い。輸血の非溶血性合併症。別個の症候群））
創傷（一般概念、分類、創傷過程の病態生理学、創傷治療の一般原則、さまざまな種類の創傷の経過と治療の特徴）
化膿性感染症に関する一般的な質問。手術における化膿性感染症の病因と病因。化膿性感染症の治療法：保存的治療と外科的治療（手術における化膿性感染症の病因と病因。外科的感染症の基本的な治療法。保存的治療と外科的治療 - 一般概念）
化膿性炎症性疾患の治療の原則。一般的および局所的な治療方法。保存的治療と外科的治療（化膿性炎症性疾患の治療の一般原則。局所治療。一部の化膿性疾患の切開）
腺器官の化膿性炎症性疾患。乳腺炎。耳下腺炎（急性乳房炎の病因と病因。分類。急性乳房炎の臨床像と診断。病気の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器研究の方法。急性乳房炎の治療方法。一般的および局所的、保存的および外科的）急性耳下腺炎の病因と病因分類急性耳下腺炎の臨床像と診断疾患の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器研究の方法急性耳下腺炎の治療方法一般的および局所的、保存的および外科的治療法）
肺および胸膜の化膿性炎症性疾患。肺の膿瘍と壊疽
肺および胸膜の化膿性炎症性疾患。化膿性胸膜炎 - 胸膜蓄膿症の外科的治療）
縦隔臓器の化膿性炎症性疾患。化膿性縦隔炎（化膿性縦隔炎。病因と病因の一般的な問題。化膿性縦隔炎の臨床像と診断。病気の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器研究の方法。化膿性縦隔炎の主な治療方法。一般および局所、保存的治療法と外科的治療法）
軟部組織の急性化膿性炎症性疾患。フルンクル、カーバンクル（フルンクル、カーバンクル。おできとカーバンクルの病因と病因に関する一般的な質問。カーバンクルとカーバンクルの臨床像と診断。病気の診断に使用される一般的な臨床、実験室、機器研究の方法。主な治療方法。おできや癲癇の一般的および局所的、保存的および外科的治療）
軟部組織の急性化膿性炎症性疾患。膿瘍、痰痰の病因と病因に関する問題。痰の臨床像と診断。病気の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器による研究方法。痰の主な治療方法。一般的および局所的、保存的および外科的治療方法）
軟部組織の急性化膿性炎症性疾患。丹毒。骨の急性化膿性炎症性疾患（皮膚の丹毒の病因と病因に関する一般的な質問。丹毒の臨床像と診断。病気の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器研究の方法。皮膚の変化。主な内容）丹毒の治療法一般的および局所的、保存的および外科的治療法骨髄炎は骨組織の急性化膿性炎症疾患です病因と病因の一般的問題分類、診療所、治療骨髄炎の臨床像と診断一般的な臨床、検査室および診断疾患の診断に使用される器具検査法治療の一般原則骨髄炎一般的および局所的、保存的および外科的治療法）
手の化膿性炎症性疾患 (手の化膿性炎症性疾患、病因と病因の主な問題。手の化膿性炎症性疾患の臨床像と診断。診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器による調査方法)病気の概要病気の臨床形態化膿性疾患の治療の一般原則手一般的および局所的、保守的および外科的治療法）
外科における急性特定疾患。破傷風（破傷風の病因と病因に関する一般的な問題。破傷風の臨床像と診断。病気の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器による研究方法。破傷風の基本的な治療方法。特異的および非特異的な治療法）
漿液性腔の急性化膿性炎症性疾患。腹膜の急性炎症 - 腹膜炎（腹膜炎 - 腹膜の病因と解剖学的および生理学的特徴の一般的な問題。腹膜の急性炎症の病因の一般的な問題。腹膜炎の臨床像と診断。一般的な臨床、実験室および機器研究病気の診断に使用される方法、腹膜炎の主な治療方法、一般的および局所的、保存的および外科的治療法）
皮膚の熱病変。皮膚の熱傷病変を伴う身体の火傷。皮膚の熱傷病変を伴う身体の疾患の治療と矯正の原則。皮膚の熱傷病変の応急処置)
皮膚の熱病変。低温への曝露による皮膚病変。凍傷（凍傷。病因。凍傷の病因に関する一般的な問題、低温の影響下で起こる体の変化。皮膚への損傷の程度の分類。低温にさらされたときの皮膚病変の治療の一般原則））
外傷学の基礎。軟部組織の損傷。軟部組織の外傷の分類。圧迫、打撲、捻挫、断裂。輸送固定化の一般的な問題（軟部組織の捻挫と断裂 - 損傷因子にさらされた部位における主な形態的および臨床的障害。捻挫と断裂の診断と治療の一般原則。輸送固定化の基本的な問題。定義、規則）輸送固定化の実施に使用される行為、基本的な手段および方法）
外傷学の基礎。骨折（メカニズム、破片の相対的な位置の性質、皮膚への損傷の程度による骨折の分類。骨折。病気の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器による研究方法。応急処置）骨折の疑いがある場合。骨折治療の原則。治療の一般原則 - 適切な麻酔、正しい位置への断片の再配置および固定）
敗血症（一般規定、敗血症の病因、外科的敗血症、敗血症性合併症、敗血症の治療）
腫瘍外科の基礎（総則、腫瘍の分類、腫瘍の病因、病因、腫瘍疾患の診断、腫瘍疾患の治療）

LECTURE № 1.手術における感染性合併症の予防。無菌、一般的な質問。殺菌。外科医の手の治療

1.無菌

無菌は、微生物による手術創の汚染を防ぐことを目的とした一連の措置です。無菌の原則は、化学的、物理的、生物学的など、さまざまな方法を使用して実行されます。無菌の原則は、患者が救急科の医師と最初に接触したときから、救急医と慎重かつ厳密に守らなければなりません。傷やけがに直面した最初の連絡先の医師は、応急処置を提供し、できるだけ早く患者を病院に搬送する必要があります。感染が傷に入るのを防ぐために、滅菌ガーゼ包帯がすぐに傷に適用されます。外科病院では、無菌の原則は、人員の仕事の正しい組織化、部門の正しいレイアウト、およびこの問題に関する徹底的な理論的訓練によって保証されます。外科病院における無菌の主な仕事は、微生物剤が傷口に入るのを防ぐことです。創傷に接触するすべての器具、組織、材料、および外科医の手は無菌でなければなりません。この傷口の感染経路を防ぐことに加えて、空気感染経路による感染伝播を防ぐ必要があります。

主なポイントのXNUMXつは、病院の仕事の組織です。各外科病院では、専門分野に応じてさまざまな部門が区別されています。これらの部門には、胸部、泌尿器、心臓外科などが含まれます。化膿性外科の部門があります。この部門は、他の部門、医療関係者、患者自身が他の部門の患者と接触してはなりません。そのような部門が病院に設けられていない場合、その部門には、化膿性炎症性疾患の患者用に、手術室、マニピュレーションルーム、更衣室を分ける必要があります。そのような患者のための医師、看護師、備品と器具、および病棟は、他の患者から分離する必要があります。さらに、日中の手術室の空気中の微生物の含有量が大幅に増加することが知られているため、手術室で作業するときは滅菌服に着替え、滅菌ガーゼマスク、キャップを使用し、完全に制限することが非常に重要です。微生物が傷口に侵入する可能性。手術野のすぐ近くで手術の進行を観察する学生にとって、これらの規則を遵守することは特に重要です。

2.滅菌

これは、術前、術後、術中に傷口に接触する材料や器具などの表面から、生きた微生物やその胞子を除去することを目的とした方法です。

包帯、下着、縫合糸、ゴム手袋（分析のための採血などのいくつかの簡単な外来処置は、使い捨ての滅菌手袋で行うことができます）、およびツールを滅菌する必要があります。殺菌には以下の方法があります。

1.沸騰（その持続時間は汚染の種類によって異なります）。

2. 特別な装置 - オートクレーブ (汚染された包帯、リネン、ガウン、靴カバーの滅菌用) 内で流動蒸気または圧力下で供給される蒸気による処理。温度管理はさまざまな方法で行われます。これらの方法の XNUMX つは、融点が滅菌装置の必要な温度に相当するか、それより若干低い物質が入った試験管をビックスに入れることです。これらの物質が溶けることは、滅菌に必要な温度に達したことを示します。

3.紫外線の殺菌効果（手術室、更衣室、操作室の空気消毒用）。

殺菌ランプは、施設を3時間掃除した後、営業日の終わりに点灯します。日中に患者の流れが多い場合は、日中にランプで治療することをお勧めします。

3.Spasokukotsky-Kochergin法による外科医の手の治療

手による治療は、無菌の最も重要な方法の XNUMX つであり、手術野への微生物の侵入を完全に防ぎます。

この方法を使用する前に、石鹸とブラシで手を洗ってください。外科医の手は、一定の方向にブラシを使って慎重に泡立てます。彼らは、指の基節骨から手を処理し始め、最初は手のひら、次に背面を処理します。指定された順序を観察しながら、各指と指間隙を慎重に処理します。それから彼らは手首を洗います。最初は手のひらから、次に背中からです。前腕も同じ順序で処理されます。最初に左手を洗い、次に右手も同じように洗います。これにより、日中の職業活動や家庭活動中に受けた汚染から手の皮膚をきれいにすることができます。将来的には、手の皮膚の処理が特別な技術に従って実行されます。第 0,5 段階では、3% アンモニア溶液での手の治療が行われます。外科医の手の一連の治療を注意深く観察する必要があります。アンモニア溶液を XNUMX つの洗面器に入れ、それぞれの手を記載の方法に従って XNUMX 分間順番に処理します。最初に XNUMX つの洗面器で、次にもう XNUMX つの洗面器で同じ時間処理します。その後、滅菌ナプキンで手を拭き、乾かします。

第96段階は、4％アルコール溶液を5〜XNUMX分間使用した同じ順序での手の治療です。その後、外科医は滅菌手袋を着用し、その後手術野にしか触れることができません。

化膿性外科部門で働く外科医の手の処理には特に注意が払われています。無菌管理は特に徹底する必要があります。そのためには、手術前だけでなく、化膿性創傷、その中の操作、包帯の検査後にも手を治療する必要があります。これを行うには、指定された方法に従って、70％エチルアルコールで3分間湿らせたガーゼ綿棒で手を処理します。

LECTURE № 2.手術における感染性合併症の予防。防腐剤とその種類. 機械的、化学的、物理的、生物学的防腐剤

1.機械的消毒剤

防腐剤 患者の体内または創傷内の微生物の破壊を目的とした一連の化学的、物理的、生物学的およびその他の手段です。

機械的消毒剤。 この方法は、傷から微生物を機械的に除去することに基づいています。この目標を達成するための主な操作は、創傷の一次外科的治療です。それはすべての患者に対してできるだけ早く実施されるべきである。これにより、微生物から傷を大幅にきれいにし、傷の化膿性合併症を防ぐことができます。主な外科的治療は次のとおりです。まず、創傷周囲の皮膚を消毒剤で洗浄し、局所麻酔を行ってから、生存不能な組織の残骸、骨の破片、異物、損傷した発射体の破片、表面に突き刺さった弾丸、チップを創傷、組織からすべて除去します。残骸は傷の底部と端から除去されます。傷を滅菌綿棒で乾燥させ、消毒液で洗浄します。創傷の端は経済的に切除され、生存不可能な組織がすべて除去されます。傷の底を調べると、血管、神経幹、筋肉に損傷があるかどうかが確認されます。損傷がある場合はその程度を評価し、血管が修復できない場合は傷口で血管を結紮します。損傷がそれほど大きくない場合は、血管の縫合が行われ、完全性が回復されます。同様に、神経幹が修復され、神経の一次縫合が適用され、筋肉の端が縫合されます。創傷の最初の治療が適時に（受傷後24時間以内に）行われ、合併症の可能性が無視できる場合は、創傷の直後に縫合が行われます。これが本来の縫い目です。外科的治療前に受傷後 24 時間以上経過している場合、一次遅延縫合糸が創傷に適用されます。この場合、縫合糸は創傷の外科的治療後に適用されますが、化膿の可能性がある 5 日後にのみ締められます。合併症は最小限ですが、肉芽が現れる前です。創傷に感染の可能性を疑う兆候（創面切除の遅れ、端の弛緩、または創傷の底の灰色がかったピンク色）がすでにある場合、創傷は開いたままにし、最初の肉芽形成後にのみ縫合します。現れる。これは遅延縫合です。

物理的な消毒方法 傷の微生物汚染を減らすための物理的方法の使用に基づいています。このような方法には、排水設備の設置が含まれます。化膿性感染症を治癒するための主な条件は、病巣から化膿性浸出液を除去することであることが知られています。これにより、回復期間が大幅に短縮されます。手術中に内容物の最大限の部分が除去されますが、炎症プロセスを一度に止めることはできないため、少量の分泌物が一定期間傷口に蓄積されます。ドレナージが傷口に正確に設置されるほど、回復は早くなります。化膿手術の基本ルールは、開口部と対開口部の XNUMX つの切開を作成することです。最初の切開は変動の位置に作成され、もう XNUMX つの切開 (複数の場合もあります) は創傷の底部からの流出を最適化するために、創傷の下部に作成されます。ドレナージは、切開部に取り付けられるさまざまなサイズ（傷の大きさに応じて）のゴム製のストリップです。場合によっては（胸膜蓄膿症など）、透明なポリエチレンチューブの形のドレナージが、測定された分割を備えた特別な透明なガラス容器に取り付けられ、これにより、分泌物の量と性質、重症度を判断することができます。炎症過程、治療の質と有効性。

と呼ばれる機械的消毒剤のよく知られた方法 ミクリのタンポン. この方法の本質は、傷口からタンポンを排出するためのより好ましい条件を作り出すことです。これにより、内容物の流出が改善され、傷口からのタンポンのより正確な除去に貢献します。ミクリチタンポンを作るには、無菌の多層ガーゼナプキンに糸を縫い付ける必要があります。得られたニッチは滅菌綿棒で満たされていますが、内容物の流出効率の低下を避けるために、適時に取り除かなければなりません。ナプキンは適時に交換する必要があります。

2. 物理的防腐剤

物理的な方法は、創傷領域に殺菌効果がある紫外線スペクトルの放射線の創傷への影響であると考えられています。

場合によっては、無菌ガーゼ包帯を創傷に適用して、創傷内容物の流出を確実にします。ガーゼ包帯に高張塩化ナトリウム溶液を含浸させると、この方法の有効性が大幅に向上します。濃度勾配に沿って、創傷からの排出物が (デトリタスとともに) 包帯に入り、それによって創傷ドレナージが大幅に改善されます。

3.化学消毒剤

化学消毒法は、細菌の増殖と繁殖に有害な影響を与えるさまざまな化学物質によって代表されます。そのような物質には、例えば、サルファ剤が含まれる。

消毒剤としての過酸化水素の使用は、化膿性手術で広く行われています。その作用機序はまちまちです。

そのため、過酸化水素が創傷に侵入し、小さな泡からなる豊富な泡の形で酸素が放出されると、一方で微生物に悪影響を及ぼし、微生物を死に至らしめます。化膿性創傷からの化膿性内容物および組織破片の機械的除去。

4.生物学的消毒剤

生物学的消毒方法は、現在最も広範に効果的な消毒方法のグループです。これらは抗生物質であり、殺菌および静菌的に作用する化学製剤であり、現在、最大限の効果と最小限の副作用を備えた抗生物質の開発に重点が置かれています。広域スペクトルの抗生物質は、病原体が確認されるまでの病気の初期段階で使用できます。さらに、このグループの薬剤には、バクテリオファージ、血清、トキソイドが含まれます。

防腐剤の作用方法は非常に多様です。そのため、防腐剤、スルホンアミド、抗生物質を使用した軟膏が広まっています。

LECTURE No.3. 外科治療の特徴

1.外科的治療の段階。術前段階

外科疾患の治療は、術前、即時外科的介入、術後の XNUMX つの段階に明確に分けられます。

術前期間 患者が入院治療のために到着した瞬間から始まり（待機手術では、活動の一部は外来段階で実行できます）、手術自体が始まるまでに終了します。術前期間自体は XNUMX つのブロックで構成され、多くの場合 (特に緊急手術では) 時間で分割できません。これは、診断のブロックと準備措置のブロックです。術前の診断段階では、次の目標を達成する必要があります。基礎疾患の診断を明確にし、随伴疾患に関する情報を最も完全な方法で収集し、患者の臓器やシステムの機能を調べる必要があります。患者を管理する戦術を決定し、必要に応じて、その適応症を明確に策定し、今後の外科的介入の必要量を決定します。

準備ブロックには、基礎疾患を治療する保守的な方法、手術の準備を目的とした身体機能障害の矯正、手術の直接準備（前投薬、剃毛など）が含まれます。

診断段階で患者を検査するためのすべての要件を最も完全に満たすためには、特定のアルゴリズムに従う必要があります。スワイプしてパス：

1）予備検査（慢性患者の場合は病気の発症から、救急患者の場合は発作の始まりから追跡される、苦情、生活歴および病気の病歴の徹底的な分析が対象）。

2）患者の完全な身体検査（すべての要件に応じた触診、打診、聴診）;

3）必要最小限の特別な検査方法：血液と尿の生化学分析、血液型とRh因子の決定、血液凝固時間と凝固検査、歯科医師、耳鼻咽喉科医による検査、療法士の診察、泌尿器科医 - 男性の場合、婦人科医 - 女性、40歳以上のすべての患者向け - ECG。

計画された治療では、追加の研究も可能です（付随する疾患の存在を明らかにするため）。

術前期間 その期間は、数分から数か月（外科的介入の緊急性に応じて）まで、非常に広範囲にわたって変化する可能性があります。近年、術前介入は減少する傾向にあります。患者の入院日の費用が高額であるため、待機手術中の診断ブロックの活動のほとんどは外来段階で行われます。外来手術の全領域でも発展していますが、それについては以下で詳しく説明します。術前期間の結果として、術前エピクリシスが作成されます。これには、診断の理論的根拠、提案された外科的介入の適応症とその範囲、提案された麻酔、および必ず文書化された患者の同意が反映される必要があります。手術。

2. 手術の準備

ここでは、計画されたすべての外科的介入に必須である術前準備の主なポイントのみを反映します。

これらの対策全体に、いくつかの特別な方法が追加されます（甲状腺中毒性甲状腺腫の手術中の代謝補正、結腸肛門手術中の大腸の準備など）。

神経系の準備。 患者は先験的に神経症の状態にあると見なされます。人がどれほど強くて強い意志を持っていても、彼は常に次の作戦に思いを馳せます。彼は以前の苦しみにうんざりしており、興奮することがよくありますが、うつ病、うつ病、過敏症の増加、食欲不振、睡眠の頻度が高くなります。この状態のマイナス面を平準化するために、投薬（軽い抗不安薬と精神安定剤の使用）を適用することができます。デントロジーのすべての規則と要件に厳密に従うだけでなく、計画された外科部門の作業を適切に整理する必要があります（患者まだ手術を受けていない人は、すでに手術を受けた人とは別に配置する必要があります))。

心肺システムの準備。 心臓血管系の通常の活動中は、特別な訓練は必要ありませんが、特に胸部への外科的介入が予想される場合、正しく呼吸することは患者にとって必要なスキルです。これにより、炎症性合併症の可能性から患者をさらに保護できます。気道の病気がある場合は、細心の注意を払う必要があります。慢性疾患の急性期または急性疾患（気管支炎、気管炎、肺炎）では、計画された手術は禁忌です。必要に応じて、去痰薬、薬、抗生物質療法が処方されます。院内肺炎は外科医チーム全体の仕事を無効にする場合があるため、これは非常に重要です。患者の心血管系の活動にわずかな機能的変化がある場合は、それらを修正する必要があります（鎮痙薬、ベータ遮断薬、心筋の代謝を改善する薬の服用）。心血管系の重度の器質的病状の場合、セラピストは障害された身体機能を最大限に補う治療を行う必要があります。次に、包括的な研究が行われ、その結果に応じて、この場合の手術の可能性について結論が出されます。

現在、かなりの割合が血栓塞栓性合併症に割り当てられています。したがって、すべての患者は血液凝固系を検査する必要があり、血栓塞栓症のリスクがある患者は予防する必要があります（ヘパリンとその製剤、およびアスピリンを使用してください）。

高リスクグループ - 静脈瘤、肥満、血液凝固系に違反している腫瘍患者、ベッドで長時間過ごすことを余儀なくされた患者。多くの場合、計画された手術の準備をしている人は貧血を患っています（ヘモグロビンは60〜70 g / lに減少します）. 再生成の速度低下が観察される可能性があるため、これらの違反の修正が必要です。

消化器系の準備。 口内炎および耳下腺炎につながる可能性のある休眠感染の病巣を排除するための口腔の衛生化。手術前の結腸の衛生化。これには、機械的洗浄と微生物叢の化学療法による抑制が含まれます。手術直前には「何も入れない」という禁令が課せられ、手術当日は朝から絶食、絶水となる。特別な腸の準備が行われない限り、手術の 12 時間前に浣腸が必要です。下剤は処方しないようにします。操作上のストレスに対する体の抵抗力を高めるには、肝臓の代謝保護に注意を払い、グリコーゲンの貯蔵を増やす必要があります。このために、ビタミン（アスコルビン酸、グループB）を含む濃縮グルコース溶液の注入が使用されます。メチオニン、アデメチオニン、エッセンシャルも使用されます。

泌尿器系の準備。 手術前には、腎臓機能の必須の研究が実施されます。手術後、要件の増加に直面する必要があるためです（生理食塩水とコロイド溶液、ブドウ糖溶液、血液製剤と成分、医薬品の導入を含む大量注入療法）。

緊急手術の準備。 怪我（軟部組織の損傷、骨折）や急性の外科的病状（虫垂炎、胆嚢炎、複雑な潰瘍、絞扼性ヘルニア、腸閉塞、腹膜炎）には緊急手術が必要です。

緊急手術の準備は、計画的な介入の準備とは根本的に異なります。ここでは、外科医の時間は非常に限られています。これらの手術では、準備期間は、執刀医が選択した戦術的アルゴリズムによって決定されます。調剤の性質も疾患によって異なりますが、それでも共通点があります。時間を無駄にしないように、緊急手術中は通常、浣腸は行われません。プローブを使用して胃の内容物を取り出します。前投薬はできるだけ迅速に行われます。手術室に向かう途中で手術野が準備されます。

高齢者の手術の準備。 これは、他のカテゴリーの患者の準備と同じ原則に従って実行されます。付随する病理の重症度を考慮し、一般開業医と麻酔科医の助けを借りて既存の障害を修正することだけが必要です。今後の外科的介入の量は、患者の全身状態と提案された麻酔に耐える能力に応じて選択されます。

小児患者の手術の準備。 この場合、彼らは術前の準備を最小限に抑えようとします。病院外で実施できるすべての研究は外来で実施されます。子供は気管支粘膜が緩んでいるため、呼吸器感染症（気管支炎、肺炎）にかかりやすいことを覚えておく必要があります。

3.術後期間

回復のタイミングと完全性はその経過（複雑または単純）に依存するため、この期間は主に患者のさらなる生活の質を決定します。この期間中、患者の体は、手術によって作成された新しい解剖学的および生理学的関係に適応します。この期間は必ずしもスムーズに進むとは限りません。

時間の割り当てによって：

1）術後早期（手術終了から7日まで）;

2）術後後期（10日後）。

術後期間 同じ種類の手術でも、患者ごとに異なる可能性があります。それはすべて、患者の体の個々の性質とストレスに対する彼の反応の特徴に関するものです。これは、外科的外傷を一般的な適応症候群（GAS）の発症を引き起こす最も強いストレスと見なしたセリエの概念を説明しています。

OSAの最初の段階、または不安段階 （術後の期間を考慮すると、異化期と呼ばれます）、平均して（外科的介入の重症度に応じて）1〜3日続きます。ストレスは、交感神経副腎および視床下部-下垂体-副腎系の活性化を引き起こします。これにより、グルココルチコイドホルモンの分泌が増加し、多くの異なる効果が引き起こされます。これは、中枢神経系の刺激（低体温、低血圧、うつ病、筋麻痺）、細胞膜の透過性の増加、異化プロセスの活性化、および（結果として）ジストロフィーの発症、負の窒素バランスです。

抵抗期、またはアナボリック期、最大15日間続きます。この段階では、同化作用のプロセスが優勢になり始めます。血圧と体温の正常化があり、体のエネルギーとプラスチックの蓄えが増加し、回復します。活発なタンパク質合成があり、修復プロセスが活性化されます。

一部の著者は、逆発達の段階、つまり異化段階で妨げられた身体機能の回復も区別しています。しかし、誰もがこの視点を共有しているわけではありません。同化期はスムーズに回復期に移行します。 体重回復期.

術後期間の円滑な経過のためには、最初の段階が遅れないことが非常に重要です。この場合、異化プロセスが優勢であり、再生が妨げられ、合併症への道が開かれるためです。

そのような障害の検査室診断：

1）カリウムの負のバランスにより、尿中の含有量が増加し、血中濃度が低下します。

2）タンパク質の分解に関連して、血液中の窒素塩基が増加します。

３）利尿作用が低下する。

術後早期に、患者は通常、特に腹部臓器への介入、喉の渇き、膨満感、鼓腸（ただし、多くの場合、ガスと便の排出に違反しています）、体温は熱病の数値（最大38°C）に上昇する可能性があります。

4.術後の合併症。予防と修正の方法

В 術後早期 （特に初日）、患者は、あらゆる種類の外科的介入で発生する可能性のある合併症をタイムリーに認識して治療するために、常に動的モニタリングを行う必要があります。当然のことながら、緊急介入の後、手術は完全に検査されていない患者（多くの場合、生命機能の代償不全の段階）で行われるため、合併症がより頻繁に発生します。合併症の中で注意する必要があります：

1）出血（このような合併症は術後早期に発生することがはるかに多いですが、後期にも観察される可能性があります）。これは、止血が不十分であるか、結紮糸が血管から飛び散るという事実によるものです。傷の修正と出血血管の結紮を行います。

2）呼吸器系の合併症（麻酔後の呼吸器障害、無気肺、肺炎）。息切れ、チアノーゼ、頻脈の出現によって現れます。

３）急性心血管不全（肺水腫）。空気の欠乏、蒼白、発汗、先端チアノーゼ、頻脈、血痰、頸静脈の腫れによって現れます。この合併症の治療は、蘇生合併症の状態で行われます。

4) 胃腸管の術後不全麻痺。吐き気、嘔吐、しゃっくりによって現れます。この合併症を防ぐために、必要に応じて、術中にノボカインの弱い溶液を腸間膜に浸潤し、患者は術後の早期に活性化されます。治療では、薬理学的方法からプロゼリンの導入まで、硬膜外ブロック、腎周囲遮断などの手段が使用されます。

5）肝腎不全の発症。黄疸、低血圧、頻脈、眠気、嗜眠、利尿の減少、悪心および嘔吐の愁訴の発症および進行によって現れる;

6) 血栓塞栓性合併症。ほとんどの場合、下肢の静脈に血栓が形成される素因のある患者（がん患者、肥満患者、静脈瘤、心不全）、血管および心臓の手術後の心房細動（心臓および他の血管）。これらの合併症を防ぐために、ヘパリンとその低分子量類似体が特別なスキームに従って使用されます。

のために 合併症の予防 次の一般的な活動は非常に重要です。

1) 痛みとの戦い。激しい痛みは強力なストレス要因であるため、これは非常に重要です。それらは術後期間の第一段階の延長につながる可能性があります。

2）外呼吸機能の改善（呼吸運動）;

3）低酸素症および血液量減少症との闘い（適切な注入療法の助けを借りた水および電解質障害の修正）;

4）患者の早期活性化。

В 術後後期 新しい解剖学的および生理学的関係に対する身体の不十分な適応、または外科的外傷に対する身体の不適切な反応に関連して合併症が発生する可能性があるため、患者を常に監視することは非常に重要です。

5. 手術患者の診察

外科患者の診察には独自の特徴があります。多くの場合、患者は検査がまだ完全に完了していないときに緊急治療を必要としますが、原則は次のとおりです。「診断なしでは治療はありません」。明確に定式化された診断からのみ、患者を管理するための戦術的アルゴリズムを導き出し、手術の適応、その性質および範囲を明確に定義することができます。患者を診察するとき、診断の基礎は患者の調査と身体検査であることを忘れてはなりません。特別な調査方法は補助的な役割しか果たしません。当然のことながら、患者さんの特定の病気の特定に努める必要がありますが、急性腹症、ショック、意識喪失など、原因が明らかになる前に緊急治療が必要な状態もあることを忘れてはなりません。外科患者の診察における重要なポイントは、操作性とオペレーショナルリスクの評価です。患者の診察は、患者の苦情を明確にすることから始まります（そして、それらは可能な限り完全に特定されるべきです）。次に、病気の既往歴と生命の既往歴の収集に進みます。併発疾患の存在には特に注意を払う必要があります。次に、身体検査（検査、触診、打診、聴診）に進みます。原則として、患者の質問と身体検査の後に、可能性のある診断のアイデアを形成することが可能になります。

特別な研究方法の使用は、特定の患者でどのような疾患が疑われるかによって決定されます。これらの研究方法は、最初の診断の仮定を確認または反駁します。必要最小限の臨床検査（OAC、OAM、虫卵の便検査、RW の血液）、生化学的血液検査、凝固図、血液型および Rh 因子、α-アミラーゼ。また、外科患者（特に化膿性病理学）を検査する場合、分離された微生物叢の抗生物質に対する感受性を判断するために、顕微鏡検査、細菌学的検査を含む複雑な微生物学的研究を実施することが重要です。

К 器械的研究方法 内視鏡、X線、超音波、トモグラフィー（コンピューターおよび磁気共鳴）が含まれます。

内視鏡検査法。

1.喉頭鏡検査。

2.気管支鏡検査。

3.縦隔鏡検査。

4. 食道胃十二指腸鏡検査。

5.逆行性胆道膵管造影（RCPG）。

6. 線維結腸鏡検査。

7. S状結腸鏡検査。

8.膀胱鏡検査。

9.腹腔鏡検査。

10.胸腔鏡検査。

研究のX線方法。

1.低侵襲：

1）スクリーンの後ろの透視;

2) 体のさまざまな領域のレントゲン撮影;

3) トモグラフィー研究方法。

2.侵襲性（合併症の割合が高いため、厳密な適応が必要です）：

1) 血管造影;

2) 経皮経肝胆道造影 (PCH);

3) フィスチュログラフィー;

4) 排泄尿路造影;

5) 術中放射線研究方法。

超音波研究方法。

1.スキャン。

2.エコーロケーション。

3.ドップラーグラフィー。

講義第4号。外科手術

1. 一般的な考え方

手術体の器官や組織に対する生理学的および機械的効果によって実行される一連の措置です。手術は有血手術と無血手術（脱臼の整復、骨折の非観血的整復、内視鏡的介入）に分けられます。血液手術は、皮膚と皮下組織の切開を伴う外科的介入です。外科医は形成された創傷から、鋭いまたは鈍い方法で組織を貫通して病理学的焦点（変化した組織または器官）に達します。

目的による操作の分類。

1.薬用：

1）ラジカル（病理学的焦点が体から完全に取り除かれる助けを借りて）;

2）緩和的（この手術の結果、患者の寿命は延びますが、直接の病理学的病巣（腫瘍など）は体内に残ります）。

2.診断（診断開腹術）。

手術はまた、初回手術と反復手術（同じ臓器で同じ理由で行われる - 再切断、再開腹術、切除）に分けられます。

実行された介入の性質による操作の分類：

1）病理学的焦点の除去（反射的介入）;

2) 修復的および再建的。

3) プラスチック。

手術創の細菌汚染の程度に応じた手術の分類：

1) クリーン (無菌);

2）非無菌;

3）化膿性の手術。

のようなものもあります 同時操作、すなわち、いくつかの疾患（ヘルニア形成術および前立腺切除術）のために、いくつかの臓器に対して同時にいくつかの外科的介入が行われるもの。

複合外科的介入 -これは、さまざまな臓器の手術の助けを借りて、XNUMXつの病気を治療することです。たとえば、女性の去勢と同時にホルモン依存性乳房腫瘍が切除されます。

外科的介入は、手術中にすべての目標を達成できる場合はXNUMX段階、XNUMX段階（たとえば、腫瘍性の大腸の閉塞のための手術）および多段階（再建手術）です。食道の火傷の狭窄のため）。後者の場合、手術には時間で区切られたいくつかの手術が含まれます。

外科的介入の段階：

1) 操作上のアクセス。許すべきです。比喩的な表現では、「必要なだけ大きく、できるだけ小さくする必要があります」。また、操作上のアクセスは解剖学的および生理学的でなければなりません。

2）運用レセプション。臓器の切除（切除）またはその（一部）切除;

3）再建（吻合などの賦課）;

4) 創傷を縫合します（すべての層を縫合するか、解剖学的構造を考慮して層ごとに縫合します）。

2. 手術の適応。運用リスク

手術が必要な時期に応じて、手術の適応は次のようになります。

1）緊急事態。操作は遅滞なく完了する必要があります。わずかな遅れは、予後の悪化、生活の質の向上、場合によっては死につながる可能性があります。緊急介入出血、中空臓器の穿孔、腹膜炎を必要とします。

2) 緊急。病気の進行により、手術を長期間延期することはできません。緊急時には、患者に手術の準備をさせ、身体機能の障害を補う必要があるため、手術は行われません。

3）計画。計画された操作はいつでも実行できます。患者の状態は特に心配する必要がないので、それは患者にとって最も有利な瞬間に実行されます。

計画された手術の適応症：奇形、衰弱性疼痛症候群、作業能力の喪失または低下、予防手術。

緊急の外科的介入は、生命に脅威を与える状況で行われます。

手術中の患者の危険は、外科的外傷自体とそれに関連する合併症（出血、腹膜炎など）、および麻酔の両方です。患者へのそのような危険の存在に関連して、手術の重要な、絶対的および相対的な適応症が区別されます。手術は、患者が手術なしで死亡した場合にのみ重要であり、手術は彼に救いの本当のチャンスを与えます。アブソリュート指示では、操作が必要であり、短時間で実行する必要がありますが、遅延が発生する可能性があります。手術は、手術の結果に回復（または改善）が見られる場合に相対的に適応されますが、この段階の病気は患者の生命に実際の脅威を与えることはありません。相対的な適応症による手術介入は、患者にとって取るに足らない中程度の手術リスクでのみ実行されます。

オペレーショナルリスクは次のように分けられます。

1）取るに足らない;

2) 中等度;

3）比較的中程度。

4) 高い。

5) 緊急時 (健康上の理由による介入のみ)。

オペレーショナルリスクを評価するには、次の要因が重要です。

1）外科的介入の量と期間（第1、第2、第3、第4カテゴリーの手術）;

2) 外科的介入の種類;

3）基礎疾患の性質;

4）付随する疾患の存在とその重症度;

5) 性別 (男性の場合、他のすべての条件が同じ場合、リスクは高くなります);

6）年齢;

7）麻酔科医および外科チーム、手術室設備の資格。

付随する疾患のリスクを決定するために最も重要なのは心臓の病理です：冠状動脈疾患（心筋梗塞を含む）、高血圧、リウマチ性心臓病、肺皮質、心不整脈。

特定のリスクの程度に関係なく、麻酔による死亡、つまり、外科手術やその合併症とは直接関係なく、麻酔の結果として患者が予期せず死亡することがあります。この現象は、1万回の麻酔で10例見られます。

LECTURE No. 5. 痛みの緩和。局所麻酔の一般的な質問。浸潤麻酔。肋神経ブロック

1. 局所麻酔の一般的な問題。局所麻酔の適応と禁忌

痛みの軽減 さまざまな薬用物質を使用して、痛みを含むあらゆる種類の感受性をオフにすることです。麻酔は、一般的なもの（このような痛みの緩和には意識の喪失を伴う）と局所的なもの（意識を維持しながら体の特定の領域に麻酔を施す）があります。局所麻酔下の患者は、何が起こっているのかを知覚する能力を保持しています。この点で、手術の前に、手術のおおよその経過と操作の意味を説明するために、患者との会話を行い、楽観主義と自信を持って患者を刺激する必要があります。介入。さらに、局所麻酔を実施する前に、中枢神経系に鎮静効果のある特別な薬を使用する必要があります。局所麻酔下で行われる医療介入の範囲は非常に広く、絶え間なく改善されている手術技術と最新の新しい薬の使用を考えると、その数は絶えず増加しています。さらに、局所麻酔の使用が示されている患者のグループがあります。これらは高齢の患者で、通常はさまざまな併存疾患があります。そのような患者の状態は、全身麻酔による合併症のリスクを決定し、その重症度は基礎疾患の重症度を超えているため、このグループの人々は局所麻酔の使用が示されています。

局所麻酔の禁忌 手術は小さなものであっても、子供の精神に大きな影響を与える可能性があるため、子供の年齢です。不適切な反応が生じる可能性があるため、精神疾患に苦しむ人々のグループでは局所麻酔の使用を拒否する必要があります. 皮膚疾患、下にある組織にはんだ付けされた広範な傷跡の存在は、局所麻酔の禁忌です。禁忌の別のグループは、麻酔薬に対するアレルギー反応の病歴の存在です。さらに、重要な禁忌は内出血の存在です。この場合、患者の生命徴候にとってそれを止めることが最も重要です。

2.肋骨神経の封鎖。作用機序。申請方法。主な適応と禁忌

使用この麻酔は、痛みの衝動を取り除き、ショックの発生を防ぎ、胸部の適切な呼吸運動を確保するために肋骨の骨折に適応されます。つまり、呼吸不全を発症するリスクがあります。

アプリケーション この技術は、患部に対応する肋間神経の麻酔で構成されています。肋間神経は脊髄から離れている、つまり痛みの感覚を実現する上で主要な役割を果たしているため、脊椎に近い神経の領域で麻酔を行う必要があります。それに従って麻酔の場所を決定した後、皮膚を麻酔し、次にノボカインの溶液を処方し、それが肋骨に載るまで針を前進させる。次に、針が肋骨の表面に沿ってスライドし、最初に下にスライドし（麻酔薬の半分の用量が注入されます）、次に上にスライドします（残りの薬剤が注入されます）。

禁忌この麻酔、および他の種類の局所麻酔では、注射部位に皮膚病が存在し、傷跡が針の侵入を困難にします。

3.浸潤麻酔。作用機序。適用方法。主な禁忌

現在、浸潤麻酔、またはタイトクリーピング浸潤法は、適切に実行された場合、非常に優れた鎮痛効果を生み出し、さまざまな外科的介入に使用できるため、さまざまな外科的介入で広く使用されています。

その使用の例外は、複雑で時間のかかる操作です。

申請方法

事前に、患者の全身状態を考慮して、すべての規則に従って術前準備を行う必要があります。このタイプの麻酔は大量の麻酔液を体内に導入するため、既往歴で麻酔薬の投与に対して異常またはアレルギー反応があったかどうかを最初に明らかにする必要があります。麻酔は、介入中に手術台ですでに行われています。

最短のアクセスは事前に決定されており、それを考慮して、麻酔薬が皮内に投与されます。多くの場合、これは低濃度のノボカインの溶液です。物質の新しい部分はそれぞれ、前の注射によって形成された小結節の端に注射されます。したがって、レモンの皮の形の麻酔薬の浸潤が、将来の切開の全領域に作成されます。次に、針を皮下組織の奥深くに移動し、麻酔液の新しい部分を注入します。

皮下組織も切開領域全体に浸潤します。この後にのみ、メスを使用した皮膚と皮下組織の解剖が行われます。

次に、解剖学的構造を考慮して、筋肉層の層ごとの浸潤が実行されます。筋肉は筋膜の症例であるため、薬物がしっかりと浸透する程度まで症例を通して溶液を分配することにより、すべての神経幹および神経終末に十分な麻酔が提供されます。目的の効果が得られるまで、十分な量の薬剤を投与することが重要です。

この麻酔方法の合併症はまれであり、アレルギー反応、麻酔技術の不遵守、および薬物の過剰摂取の発生に関連しています。過剰摂取は、めまい、頭痛、脱力感、血圧の低下（虚脱の発症まで）などの症状を説明します。

禁忌このタイプの麻酔の使用は、歴史における麻酔物質の導入に対する過敏症またはアレルギー反応の発症によって決定されます。

LECTURE No. 6. 鎮痛。局所麻酔の主な方法。静脈麻酔。腎周囲組織の封鎖。脊椎麻酔

1.局所麻酔の主な方法

意識を保ったまま手術を行う体の特定部位に麻酔を施す局所麻酔にはさまざまな方法があります。これらは、硬膜外麻酔や脊髄麻酔のほか、骨内、静脈内、粘膜表面に投与されると麻酔薬が神経終末をブロックするさまざまなタイプの麻酔であり、非常に効果的な現代の方法です。

2.静脈麻酔。作用機序。適用方法。主な適応症と禁忌

ほとんどの場合、このタイプの麻酔は外傷学で使用されます。これは、麻酔薬が血管に入り、そこから神経幹に広がり、四肢全体の麻酔になるためです。原則として、このような麻酔は、骨折の骨片の再配置、脱臼の縮小、広範な創傷の一次および二次外科的治療に必要です。この方法の特徴は、全身血流から血液循環を分離して、全身血流への麻酔薬の侵入と望ましくない全身効果の発生を排除することです。麻酔を実施するには、肢の血管をできるだけ空にするために、肢を数分間持ち上げる必要があります。その後、四肢に栄養を供給する動脈を圧迫するために、四肢に止血帯を適用する必要があります。止血帯に代わるものは、圧力測定装置のカフであり、動脈系の圧力を超える圧力に達するまで空気が注入され、外科的処置の間放置される。長期的な介入が必要な場合は、この方法を慎重に使用する必要があります。原則として、手足の外科的介入または操作の量は少ないため、静脈麻酔はこれらの目的に広く使用されています。別の制限は、物質が体循環にゆっくりと入るために、カフまたは止血帯を慎重にゆっくりと取り外す必要があることです。そうしないと、めまい、吐き気、衰弱、さらには虚脱などの望ましくない影響が現れることがあります。この方法の使用禁忌ノボカインまたは他の麻酔薬に対するアレルギー反応の病歴がある。

3.傍腎遮断。作用機序。申請方法。主な適応と禁忌

このタイプの麻酔では、ノボカインまたは別の麻酔薬の溶液が腎周囲組織に注射され、そこで薬液が広がり、腎神経叢、太陽神経叢、腹腔神経などの神経叢に影響を与えます。その結果、これらの神経叢の神経支配領域では痛みに対する感度がオフになります。これは特に重要であり、求心性疼痛インパルスの排除が主な病原性対策の XNUMX つであるショックなどの状況や、腎疝痛の急性発作である腎結石症、さらには疼痛の追加要素としても広く使用されています。外科的介入前の小さな骨盤および後腹膜腔の臓器の軽減。使用の適応を事前に決定した後、片側麻酔または両側麻酔の必要性を決定します。

麻酔技術。

ノボカインまたは他の麻酔薬の溶液を使用して針を導入するときに誘導されるポイントは、片側が背中の最も長い筋肉によって形成され、もう一方の側が第 1 肋骨によって形成される角の上部です。この角度の二等分線上で XNUMX cm 後退し、点を見つけます。この時点（片側または両側）で皮膚が麻酔されます。次に、ノボカインの溶液を事前に送り、注意深くゆっくりと針を直角に内側に進めます。失敗した感触は、針が腎周囲組織に入ったことを示します。確認するには、シリンジのプランジャーを手前に引く必要があります。同時に注射器内に血液が現れない場合、針はファイバー内にあり、この場合、ノボカイン溶液が注入されます。注射器内に血液が現れた場合、これは針が血管に入ったことを示します。この場合、針は正しい位置に移動し、試行が繰り返されます。この方法の非常に厄介な合併症は、重大な間違いと地形学的解剖学的構造の無知から生じ、腸腔への針の侵入です。この場合、感染が骨盤腔に侵入し、腹膜炎を発症するリスクが非常に高くなります。

禁忌以前の場合と同様に、予防措置は、薬物の過剰摂取とそれに対するアレルギー反応の出現の可能性に関連しています。

4.脊髄くも膜下麻酔。一般的な問題。作用機序。適用方法。主な適応症と禁忌

これは、痛みを和らげる最も効果的な方法のXNUMXつです。その作用メカニズムは、脊髄のくも膜下腔への麻酔液の導入に関連しています。同時に、脊髄の後根がブロックされ、麻酔部位より下の感覚線維と運動線維が遮断されます。くも膜下麻酔のこの特性は、神経支配中心が横隔膜を支配する中心より上に位置する臓器への外科的介入中に、このタイプの麻酔を使用することが不可能であることに関連しています。この場合、モーター繊維をオフにすると、横隔膜の麻痺と呼吸停止につながります。

アクセスを容易にするために、患者は横に座ったり横になったりして、できるだけ背中を曲げ、頭を膝に押し付ける必要があります。この位置では、椎骨の棘突起間の距離が最大になり、これにより正しいアクセスが提供されます。原則として、針の注射は背中の反射矯正につながります。患者を後ろに曲げた状態に保つために、助手が患者を望ましい位置に保持する必要があります（時には何人かの人々の助けに頼らなければなりません）。集中力は重要です。すべての助手は、この種の麻酔を行う医師の指示に厳密に従う必要があります。麻酔の意味はくも膜下腔への針の貫通にあるので、化膿性炎症性合併症の発症を排除するために無菌および消毒の規則を注意深く観察する必要があります。針注射ゾーンは、腰椎のIIとIIIまたはIIIとIVの棘突起の間の距離の中央にあります。通常、IV腰椎の棘突起と同じレベルで、上前腸骨棘を結ぶ線があります。提案された針の注射部位の皮膚は、アルコールで注意深く処理され、次にノボカインの溶液で麻酔され、その後、針は棘突起の間の体の正中線に沿って厳密に挿入されます。回転運動を生成し、針はゆっくりと注入され、ノボカインの溶液を送ります。針が落ちる感覚は、くも膜下腔にいることを示している可能性があります。明確にするために、マンドリンが針から除去された後、針から流出する液体が観察されます。それが透明な黄色がかった液体である場合、それはおそらく脳脊髄液であり、針は正しく挿入され、くも膜下腔にあります。針から血液が放出された場合、それは穿刺が正しく行われなかったことを意味し、針が取り外された後、すべての操作が繰り返され、他の棘突起の間に針が挿入されます。麻酔の前に、少量の脳脊髄液を針に取り、それをノボカイン溶液と混合してから、くも膜下腔に注射します。 CSFの期限切れを避けるために、穿刺部位は石膏で密閉されています。

レクチャーNo.7。ナルコシス

1.麻酔法の開発の歴史。麻酔の理論

現代の外科的介入は、適切な麻酔なしには想像できません。外科手術の無痛性は、現在、麻酔学と呼ばれる医学の一分野全体によって提供されています。この科学は、麻酔の方法だけでなく、危機的な状態にある身体の機能を制御する方法、つまり現代の麻酔も扱います。外科医の助けとなる現代の麻酔科医の武器庫には、比較的単純な方法（局所麻酔）から身体機能を制御する最も複雑な方法（低体温、制御された低血圧、心肺バイパス）まで、多数の技術があります。

しかし、いつもそうではありませんでした。何世紀にもわたって、痛みと戦う手段として驚異的なチンキ剤が提供され、患者は気絶したり首を絞められたりし、神経幹は止血帯で引っ張られました。もう 2 つの方法は、手術時間を短縮することでした (たとえば、N. I. Pirogov は XNUMX 分以内に膀胱から結石を取り除きました)。しかし、麻酔が発見される前は、外科医は腹部手術にアクセスできませんでした。

現代の外科手術の時代は1846年に始まり、エーテル蒸気の麻酔特性が化学者C.T.ジャクソンと歯科医W.T. G.モートンによって発見され、全身麻酔下で最初の抜歯が行われました。しばらくして、外科医のM.ウォーレンは、エーテルを使用した吸入麻酔下で世界初の手術（頸部腫瘍の除去）を行いました。ロシアでは、麻酔技術の導入は、F。I.イノゼムツェフとN.I.ピロゴフの研究によって促進されました。後者の作品（彼はクリミア戦争中に約10万回の麻酔を行った）は非常に大きな役割を果たしました。その時以来、麻酔の技術ははるかに複雑で改善されており、外科医が異常に複雑な介入を行う機会が開かれています。しかし、麻酔睡眠とは何か、そしてその発生のメカニズムは何かという問題は未解決のままです。

麻酔の現象を説明するために多くの理論が提唱されてきましたが、その多くは時の試練に耐えられず、純粋に歴史的な関心事です. たとえば、次のとおりです。

1) バーナードの凝固理論 （彼の考えによれば、麻酔への誘導に使用される薬物は、ニューロンの原形質の凝固とそれらの代謝の変化を引き起こしました）。

2) リポイド理論 （彼女の考えによれば、麻薬は神経細胞の膜の脂質物質を溶解し、内部に浸透して代謝に変化を引き起こします）;

3) タンパク質理論 （麻薬物質は神経細胞の酵素タンパク質に結合し、それらの酸化プロセスの違反を引き起こします）;

4) 吸着理論 （この理論に照らして、薬物分子は細胞の表面に吸着され、膜の特性に変化を引き起こし、その結果、神経組織の生理機能に変化を引き起こします）;

5) 不活性ガスの理論;

6) 神経生理学理論 （研究者のすべての質問に最も完全に答え、中枢神経系の抑制につながる網様体の活動の相変化による特定の薬の影響下での麻酔の発達を説明します）。

並行して、局所麻酔の方法を改善するための研究が行われました。この麻酔方法の創始者であり主な推進者は A. V. ヴィシネフスキーであり、この問題に関する彼の基本的な研究は今でも卓越したものです。

2. 麻酔。その成分と種類

麻酔薬 - これは人工的に誘発された深い眠りで、意識を排除し、鎮痛、反射を抑制し、筋肉を弛緩させます。外科的介入の最新の麻酔管理、または麻酔は、以下を含む最も複雑な多要素手順であることが明らかになりました。

1）麻薬性睡眠（麻酔薬によって引き起こされる）。含まれるもの：

a）意識をオフにする - 完全な逆行性記憶喪失（麻酔中に患者に起こった出来事は記憶に記録されます）;

b）感度の低下（知覚異常、感覚鈍麻、麻酔）;

c) 適切な鎮痛;

2）神経栄養遮断。自律神経系は中枢神経系によって大きく制御されず、麻酔薬によっても制御されないため、手術に対する自律神経系の反応を安定させる必要があります。したがって、この麻酔の要素は、自律神経系の末梢エフェクターである抗コリン薬、アドレナリン遮断薬、神経節遮断薬を使用して実行されます。

3）筋肉の弛緩。その使用は、呼吸が制御された気管内麻酔にのみ適用できますが、消化管の手術や主要な外傷性介入には必要です。

4）生体機能の適切な状態を維持する：ガス交換（患者が吸入するガス混合物の比率を正確に計算することによって達成される）、血液循環、正常な全身および臓器の血流。血流の状態は血圧値のほか、（間接的に）50時間あたりに排泄される尿の量（尿排出時間）でも把握できます。 60 ml/h を下回ってはなりません。血流を適切なレベルに維持することは、中心静脈圧（正常値は水柱 XNUMX mm）の制御下で生理食塩水を継続的に静脈内注入することによる血液希釈（血液希釈）によって達成されます。

5) 代謝プロセスを適切なレベルに維持する。手術中に患者がどれだけの熱を失うかを考慮し、適切な加温を行うか、逆に患者を冷却する必要があります。

全身麻酔下での外科的介入の適応 計画された介入の重症度と患者の状態によって決定されます。患者の状態が重く、介入が広範囲に及ぶほど、麻酔の適応が多くなります。患者の比較的満足のいく状態でのマイナーな介入は、局所麻酔下で行われます。

麻酔の分類 体内への薬物投与の経路に沿って。

1.吸入（蒸気状の麻薬物質が患者の呼吸器系に供給され、肺胞を通って血液中に拡散する）：

1）マスク;

2）気管内。

2.静脈内。

3.併用（原則として、静脈内投与された薬剤による誘導麻酔とそれに続く吸入麻酔の接続）。

3. エーテル麻酔の段階

第一段階

鎮痛（催眠期、円形麻酔）。臨床的には、この段階は患者の意識が徐々に低下することによって現れますが、この段階では完全に消えることはありません。患者のスピーチは徐々に一貫性がなくなります。患者の皮膚が赤くなります。脈拍と呼吸がわずかに増加しました。瞳孔は手術前と同じ大きさで、光に反応します。この段階で最も重要な変化は、痛みの感受性に関するものであり、実際には消えます。残りのタイプの感度は保持されます。この段階では、原則として外科的介入は行われませんが、小さな表面切開と転位の減少を行うことができます。

第二段階

興奮段階。この段階で、患者は意識を失いますが、運動および自律神経活動が増加します。患者は彼の行動に責任がありません。彼の行動は、極度の酩酊状態にある人の行動と比較することができます。患者の顔が赤くなり、すべての筋肉が緊張し、首の静脈が腫れます。呼吸器系の部分では、呼吸が急激に増加し、過呼吸による短期間の停止がある可能性があります。唾液腺と気管支腺の分泌の増加。血圧と脈拍数が上昇します。絞扼反射の増加により、嘔吐が起こることがあります。

多くの場合、患者は不随意の排尿を経験します。この段階の生徒は拡張し、光に対する反応が維持されます。エーテル麻酔中のこの段階の持続時間は12分に達する可能性があり、長い間アルコールを乱用している患者や麻薬中毒者で最も顕著な興奮が見られます。これらのカテゴリーの患者は固定が必要です。子供と女性では、この段階は実際には表現されていません。麻酔が深まると、患者は徐々に落ち着き、麻酔の次の段階が始まります。

第三段階

麻酔睡眠段階（外科的）。すべての外科的介入が行われるのはこの段階です。麻酔の深さに応じて、麻酔睡眠にはいくつかのレベルがあります。それらはすべて完全に意識を欠いていますが、体の全身反応には違いがあります。手術のための麻酔のこの段階の特別な重要性に関連して、そのすべてのレベルを知ることをお勧めします。

症状 最初のレベル、または保存された反射神経の段階。

1. 表面反射のみが消失し、喉頭反射と角膜反射は維持されます。

2. 呼吸が穏やかである。

3. 麻酔前レベルでの脈拍と血圧。

4.瞳孔はやや狭く、光に対する反応は活発です。

5. 眼球がスムーズに動く。

6.骨格筋は良好な状態にあるため、筋弛緩薬がない場合、このレベルでの腹腔内の手術は行われません。

第2レベル 以下の症状が特徴です。

1.反射神経（喉頭-咽頭および角膜）が弱まり、その後完全に消えます。

2. 呼吸が穏やかである。

3. 麻酔前レベルでの脈拍と血圧。

4.生徒は徐々に拡張し、これと並行して、光に対する反応が弱まります。

5.眼球の動きはなく、瞳孔は中央に設定されています。

6.骨格筋の弛緩が始まります。

第3レベル 以下の臨床的特徴があります。

1. 反射がない。

2.呼吸は横隔膜の動きによってのみ行われるため、浅くて速い。

3. 血圧が下がり、脈拍数が上がります。

4.瞳孔が散大し、通常の光刺激に対する反応はほとんどありません。

5. 骨格筋 (肋間を含む) が完全に弛緩している。この結果、顎がしばしば垂れ下がり、舌の後退と呼吸停止が通過する可能性があるため、麻酔科医はこの期間に常に顎を前に出します。

6. 患者がこのレベルの麻酔に移行することは生命にとって危険です。したがって、そのような状況が発生した場合は、麻酔薬の投与量を調整する必要があります。

第4レベル このレベルの生物の状態は実際には危機的であるため、以前はアゴナルと呼ばれていました。呼吸の麻痺や血液循環の停止により、いつでも死に至る可能性があります。患者には複合的な蘇生措置が必要です。この段階での麻酔の深化は、麻酔科医の資格の低さを示しています。

1.すべての反射神経がなく、光に対する瞳孔反応はありません。

2. 瞳孔が最大に散大している。

3.呼吸は表面的で、急激に加速されます。

4.頻脈、脈拍、血圧が大幅に低下し、検出されない場合があります。

5. 筋緊張がない。

ステージXNUMX

薬剤の供給が停止した後に発生します。この段階の臨床症状は、麻酔に浸したときの症状の逆の発達に対応します。しかし、原則として、それらはより迅速に進行し、それほど顕著ではありません。

4.特定の種類の麻酔

マスク麻酔。 このタイプの麻酔では、ガス状の麻酔薬が特別なデザインのマスクを通して患者の気道に供給されます。患者は自分で呼吸することができます。または、ガス混合物が圧力下で供給されます。吸入マスク麻酔を行う際には、一定の気道開存性に注意する必要があります。これには、いくつかの方法があります。

1.頭を後ろに倒し、そり舌音の位置に設定します。

2.下顎を前方に取り外します（舌の収縮を防ぎます）。

3.中咽頭または鼻咽頭管の確立。

マスク麻酔は患者が耐えることが非常に難しいため、筋肉の弛緩を必要としない小規模な外科的介入にはあまり使用されません。

利点 気管内麻酔。これは、肺の常に安定した換気を確保し、誤嚥による気道の閉塞を防ぐためです。欠点は、この手順がより複雑になることです（経験豊富な麻酔科医がいる場合、この要素はあまり重要ではありません）。

気管内麻酔のこれらの品質は、その適用範囲を決定します。

1. 誤嚥のリスクが高い作業。

2. 筋弛緩剤、特に胸部の筋弛緩剤を使用する手術。二重ルーメン気管内チューブを使用することにより、肺の個別の換気が必要になることがよくあります。

3.頭と首の操作。

4.自発呼吸が非常に困難になる、体を横向きまたは胃に向ける手術（泌尿器科など）。

5. 長期の外科的介入。

現代の手術では、筋弛緩剤を使用せずに行うことは困難です。

これらの薬は、挿管された気管、腹部手術、特に肺への外科的介入中の麻酔に使用されます (ダブルルーメンチューブを使用した気管挿管では、片肺のみの換気が可能です)。それらは麻酔の他の成分の作用を増強する能力を持っているので、それらを一緒に使用すると、麻酔薬の濃度を下げることができます. 麻酔に加えて、破傷風の治療、喉頭痙攣の緊急治療に使用されます。

併用麻酔では、複数の薬剤を同時に使用します。これは、吸入麻酔用のいくつかの薬、または静脈内麻酔と吸入麻酔の組み合わせ、または麻酔薬と筋弛緩薬の使用（脱臼を減らす場合）のいずれかです。

麻酔と組み合わせて、体に影響を与える特別な方法、つまり制御された低血圧と制御された低体温も使用されます。低血圧を制御することにより、外科的介入の領域を含めて組織灌流の減少が達成され、失血の最小化につながります。低体温を制御したり、全身または体の一部の温度を下げると、組織の酸素要求量が減少し、血液供給を制限または停止した状態での長期介入が可能になります。

5. 麻酔の合併症。特殊な麻酔

特別な形態の麻酔は以下のものである： 神経麻痺 - 鎮痛のための抗精神病薬（ドロペリドール）と麻酔薬（フェンタニル）の組み合わせの使用; - 鎮痛のための無痛覚症 - 鎮痛のための精神安定剤と麻酔薬の使用。これらの方法は、小規模な介入に使用できます。

電気鎮痛 - 電流による大脳皮質への特別な効果。これは、麻酔中にも形成されるαリズムにおける皮質の電気的活動の同期につながります。

麻酔には、専門の麻酔科医の立ち会いが必要です。これは複雑な手順であり、身体の機能に非常に深刻な干渉をもたらします。適切に行われた麻酔は、原則として合併症を伴いませんが、経験豊富な麻酔科医でも起こります。

数 麻酔合併症 非常に大きい。

1.喉頭炎、気管気管支炎。

2.気道の閉塞-舌の収縮、歯の侵入、気道へのプロテーゼ。

3.肺の無気肺。

4. 肺炎。

5.心血管系の活動の違反：虚脱、頻脈、細動および循環停止までのその他の心臓リズム障害。

6.挿管中の外傷性合併症（喉頭、咽頭、気管の傷）。

7.消化管の運動活動の違反：吐き気、嘔吐、逆流、誤嚥、腸麻痺。

8. 尿閉。

9.低体温症。

10.脳の浮腫。

LECTURE No.8. 出血

1 分類

出血は、血管壁が損傷した場合、または血管の透過性が損なわれた場合に発生する、血管床の外側への血液の浸透として定義されます。多くの状態は出血を伴いますが、これは失血が特定の値を超えない場合に生理学的です。これらは、産後の月経出血と失血です。病理学的出血の原因は非常に多様です。血管透過性の変化は、敗血症、壊血病、慢性腎不全の最終段階、出血性血管炎などの疾患や病的状態で観察されます。損傷による血管破壊の機械的原因に加えて、血行力学的要因および血管壁自体の機械的特性の変化（全身性アテローム性動脈硬化症を背景とした高血圧、動脈瘤破裂）により、血管の完全性が損なわれる可能性があります。血管壁の破壊は、病理学的破壊プロセスの結果として発生する可能性があります：組織壊死、腫瘍崩壊、化膿性融合、特定の炎症プロセス（結核など）。

出血にはいくつかの分類があります。

出血している血管のように見えます。

1.動脈。

2.静脈。

3.動静脈。

4.毛細血管。

5.実質。

臨床像によると。

1.外部（血管からの血液が外部環境に入る）。

2.内部（血管から漏れる血液は、組織（出血、血腫を伴う）、中空器官または体腔にあります）。

3. 隠れている（明確な臨床像がない）。

内出血には追加の分類があります。

1.組織内の血液の漏れ：

1) 組織の出血 (形態学的に分離できないような方法で血液が組織に出血する。いわゆる含浸が起こる);

2) 皮下 (あざ);

3）粘膜下;

4）くも膜下;

5）潜伏。

2.血腫（組織への大量の血液の流出）。それらはパンクで取り除くことができます。

形態図によると。

1.間質性（血液は間質性空間を介して広がります）。

2.間質性（血液の流出は組織の破壊と空洞の形成とともに起こります）。

臨床症状による。

1.脈動性血腫（血腫腔と動脈幹の間の連絡の場合）。

2.非脈動血腫。

腔内出血もあります。

1.血液は体の自然な空洞に流出します：

1) 腹部 (血腹);

2) 心臓袋の空洞 (心膜);

3) 胸腔 (血胸);

4) 関節腔 (関節内出血)。

2. 中空器官への血液の流出: 消化管 (GIT)、尿路など。

出血率。

1.急性（大きな血管から、数分以内に大量の血液が失われます）。

2.急性（XNUMX時間以内）。

3. 亜急性（日中）。

4.慢性（数週間、数ヶ月、数年以内）。

発生時までに。

1. プライマリ。

2.二次。

病理学的分類。

1. 血管壁の機械的破壊や熱損傷による出血。

2. 病理学的プロセス (腫瘍崩壊、床ずれ、化膿性融合など) による血管壁の破壊から生じる侵襲性出血。

3.糖尿病性出血（血管の透過性に違反）。

2. 急性失血クリニック

血液は体内で多くの重要な機能を果たしますが、それらは主に恒常性を維持することに還元されます。体内の血液の輸送機能のおかげで、ガス、プラスチック、エネルギー物質の絶え間ない交換が可能になり、ホルモン調節などが行われます.血液の緩衝機能は、酸塩基バランス、電解質、浸透圧バランスを維持することです. . 免疫機能は、恒常性を維持することも目的としています。最後に、血液の凝固系と抗凝固系の間の微妙なバランスにより、血液の液体状態が維持されます。

出血クリニック 局所的（外部環境または組織や臓器への血液の流出による）および一般的な失血の兆候で構成されます。

急性失血の症状 出血のすべてのタイプの統一臨床徴候です。これらの症状の重症度と失血に対する体の反応は、多くの要因に左右されます（以下を参照）。致命的な失血は、人が循環血液全体の半分を失ったときのそのような量の失血と見なされます。しかし、これは絶対的な声明ではありません。失血に対する体の反応を決定する XNUMX 番目の重要な要素は、失血速度です。大きな動脈幹からの出血では、少量の失血でも死亡する可能性があります。これは、体の代償反応が適切なレベルで機能する時間がないという事実によるものです。たとえば、慢性的な失血があります。急性失血の一般的な臨床症状は、すべての出血で同じです。めまい、衰弱、喉の渇き、目の前のハエ、眠気の訴えがあります。皮膚は青白く、出血率が高く、冷や汗が見られます。起立性虚脱、失神の発症が多い。客観的な検査では、頻脈、血圧の低下、および小さな充満の脈拍が明らかになります。出血性ショックの発症に伴い、利尿が低下します。赤血球の分析では、ヘモグロビン、ヘマトクリット、および赤血球の数が減少しています。しかし、これらの指標の変化は、血液希釈の発生とともに観察され、失血後の最初の数時間はあまり有益ではありません。失血の臨床症状の重症度は、出血速度に依存します。

いくつかがあります。 急性失血の重症度.

1. 循環血液量 (BCC) が 5 ～ 10% 不足している。一般的な状態は比較的満足のいくもので、脈拍は増加していますが、十分に満たされています。動脈圧（BP）は正常です。血液を検査すると、ヘモグロビンは80 g / l以上です。毛細血管鏡検査では、微小循環の状態は満足のいくものです。ピンク色の背景では、血流が速く、少なくとも 3 ～ 4 ループです。

2.最大15％のBCCの不足。中程度の重症度の一般的な状態。 110分で1までの頻脈があります。収縮期血圧は80mmHgに低下します。美術。赤血球の分析では、ヘモグロビンが80から60 g/lに減少します。毛細血管鏡検査は速い血流を明らかにしますが、背景は薄いです。

3.最大30％のBCCの赤字。患者の一般的な深刻な状態。脈拍は糸状で、120分間に1回です。動脈圧は 60 mm Hg まで低下します。美術。毛細血管鏡検査では、背景が薄く、血流が遅くなり、1〜2回ループします。

4. BCCが30％以上不足している。患者は非常に深刻な、しばしば苦痛な状態にあります。末梢動脈の脈拍と血圧はありません。

3. 各種出血の臨床像

どの血管から血液が流れるかを明確に判断できるのは、 外出血。原則として、外部出血がある場合、診断は難しくありません。動脈が損傷すると、血液は強力な脈動ジェットで外部環境に注がれます。緋色の血。動脈出血はすぐに患者の重篤な貧血につながるため、これは非常に危険な状態です。

静脈出血、原則として、暗い色の血液が絶えず流出することを特徴としています。しかし、時々（大きな静脈幹が損傷した場合）、透過性の血液脈動が可能であるため、診断エラーが発生する可能性があります。静脈出血は、空気塞栓症（中心静脈圧（CVP）が低い）が発生する可能性があるため危険です。で 毛細血管出血 損傷した組織の表面全体から絶え間なく血液が流出しています（露のように）。特に深刻なのは、実質臓器 (腎臓、肝臓、脾臓、肺) を傷つけたときに発生する毛細血管出血です。これは、これらの臓器の毛細血管網の構造的特徴によるものです。この場合の出血は止めるのが非常に難しく、これらの臓器の手術中に深刻な問題になります。

いろいろなタイプで 内出血 クリニックは異なり、外部のクリニックほど明白ではありません。

失血量を決定する方法

臨床徴候に応じて失血量を暫定的に決定するための手法があります（章「急性失血の臨床」を参照）。

Libovの方法は外科的介入に使用されます。介入中に患者が失った血液の量は、使用されたすべてのガーゼパッドとボールの質量の57％として定義されます。

血液の比重によって失血を測定する方法（Van Slykeによる）。血液の比重は、さまざまな希釈の硫酸銅の溶液を含む一連の試験管を使用して決定されます。分析された血液は、溶液に連続的に滴下されます。液滴が沈まず、しばらくの間残る希釈の比重は、血液の比重に等しいと見なされます。失血量は次の式で決まります。

Vcr \u37d 1,065 x (XNUMX - x)、

ここで、Vkrは失血量です。

x-ヘマトクリット値と血液粘度を考慮した、ボロフスキーの公式による、血液の特定の比重。

この式は、男性と女性でわずかに異なります。

DCCm = 1000 x V + 60 x Ht - 6700;

DCCzh \u1000d 60 x V + 6060 x Ht - XNUMX、

DCKm - 男性の循環血液の欠乏、

DCC - 女性の循環血液の欠乏、

V-血液粘度、

Ht-ヘマトクリット。

この式の唯一の欠点は、代償血液希釈（血液希釈）がまだ発生していない失血後の初期にその助けを借りて決定された値の特定の不正確さと見なすことができます. その結果、失血の過小評価があります。

4.出血に対する体の反応

成人の体には約 70 ～ 80 ml/kg の血液が含まれており、そのすべてが常に循環しているわけではありません。血液の 20% はデポ (肝臓、脾臓) にあります。循環量は、沈着臓器の血管にない血液であり、そのほとんどは静脈に含まれています。体の全血の 15% は常に動脈系にあり、7 ～ 9% は毛細血管に分布し、残りは静脈系に蓄積されます。

血液は体内で恒常性機能を果たすため、すべての生理学的メカニズムはその機能の侵害を防ぐことを目的としています。

人間の体は失血に対して非常に抵抗力があります。自然に出血を止めるには、全身的なメカニズムと局所的なメカニズムの両方があります。局所的なメカニズムには、損傷した血管の反応が含まれます。これは、その機械的特性（血管壁の弾性特性により、内膜がねじ込まれて収縮して血管の内腔を閉じる）と血管運動反応（血管の反射性けいれん）の両方によるものです。損傷に応じて容器）。一般的なメカニズムには、止血の凝固および血管血小板メカニズムが含まれます。血管が損傷すると、血小板凝集のプロセスとフィブリン塊の形成が引き起こされます。これらのメカニズムにより、血管の内腔を閉じてさらなる出血を防ぐ血栓が形成されます。

すべてのメカニズムは中枢血行動態を維持することを目的としています。この目的を達成するために、体は次のメカニズムを活性化して循環血液量を維持しようとします。血液が貯蔵器官から排出され、血流が遅くなり、血圧が低下します。並行して、主に主要な血管を介して血流が維持されます（重要な臓器である心臓と脳への血液供給が優先されます）。血液供給の集中化のメカニズムがオンになると、微小循環は深刻な影響を受け、大循環障害の臨床的に検出可能な兆候が現れるずっと前に、微小循環床の血流障害が始まります（血圧が低下しても血圧が正常になる可能性があることに留意する必要があります） BCC の最大 20%)。毛細管血流の違反は、臓器の実質への血液供給の中断、その中の低酸素症およびジストロフィープロセスの発症につながります。微小循環の状態を示す適切な指標は、尿の引き落とし時間などの臨床指標です。

Gulyaev によると、出血に対する一般的な反応は XNUMX つの段階で進行します。これらは、安全（出血が止まるまで）、代償（血流の集中化）、修復（血流への組織液とリンパ液の移動による血液希釈）、および再生（形成された要素の再生による正常なヘマトクリットの回復）の段階です。

5.出血を止めます

一時停止方法。

1.指圧（主に動脈出血の場合）。出血をすぐに止める方法。時間を買いましょう。残念ながら、この方法で出血を止めることは非常に短命です. 動脈のデジタル圧力の場所:

1) 頸動脈。胸鎖乳突筋の内縁は、甲状軟骨の上縁のレベルにあります。動脈は、VI 頸椎の横突起で頸動脈結節に押し付けられます。

2) 鎖骨下動脈。したがって、指の圧力にあまり従わないので、肩関節で腕をできるだけ後ろに引くことによって、指を通して血流を制限することができます。

3）腋窩動脈。脇の下から上腕骨まで押し付けられます。押すおおよその場所は、毛の成長の前縁に沿ったところです。

4）上腕動脈。肩の骨を圧迫します。押す場所の目安は肩の内面です。

5) 大腿動脈。恥骨を圧迫します。押す場所のおおよその場所は、鼠径靱帯の中央と内側の XNUMX 分の XNUMX の境目です。

2. 以下を使用したローラー (動脈) との関節における手足の最大屈曲:

1）圧力包帯（静脈、毛細血管出血用）;

2）止血帯。動脈出血の場合は損傷部位の近位に、静脈出血の場合は遠位に適用されます。動脈出血に止血帯を使用する場合、最長 1,5 時間適用できますが、この時間を過ぎても使用する必要がある場合は、15 ～ 20 分間溶解してから、別の場所に再度適用します。

3）創傷内の血管をクランプする（動脈または静脈の出血を伴う）;

4）一時的な関節形成術（近い将来に適切な最終停止の機会がない場合の動脈出血を伴う）。患者のヘパリン化が必須の場合にのみ有効です。

5）寒さへの暴露（毛細血管出血を伴う）。

最終停止方法。

1. 傷の血管の結紮。

2.全体の血管の結紮。

3. 血管縫合。

4. 血管移植。

5.血管塞栓術。

6. 血管プロテーゼ（以前の方法は、主に小さな動脈幹からの出血を止めるために残っている大きな血管への損傷に使用されます）。

7.レーザー凝固。

8.ジアテルモ凝固。

止血システムの深刻な障害（DIC、消費凝固障害など）で発生する大量の出血がある場合、リストされている出血を止める方法では不十分な場合があり、それらを修正するために追加の治療手段が必要になる場合があります。

生化学的方法 止血システムへの影響。

1.身体全体に影響を与える方法：

1) 血液成分の輸血;

2) 血小板量、フィブリノーゲンの静脈内投与;

3) 静脈内凍結沈降;

4）アミノカプロン酸の非経口的および経腸的（胃出血、特にびらん性胃炎の止血方法のXNUMXつとして）。

2.地域の影響力の方法。それらは、実質器官の組織への損傷を伴い、毛細血管の難治性出血を伴う手術で使用されます。

1）筋肉または大網による創傷のタンポナーデ;

2) 止血スポンジ;

3）フィブリンフィルム。

講義番号9。血液とその成分の輸血。輸血療法の特徴。血液型の所属

1. 輸血。輸血の一般的な問題

輸血は、外科患者の治療で頻繁かつ効果的に使用される方法のXNUMXつです。輸血の必要性は、さまざまな状況で発生します。

これらの中で最も一般的なのは急性失血であり、怪我、怪我、骨折の際に血管に外傷性損傷を与える可能性があります。出血は、血管への直接的な損傷だけでなく、閉じた損傷でも発生する可能性があり、腹部の閉じた損傷は特に危険であり、一部の臓器の剥離、脾臓の破裂、激しい出血を伴う可能性があります。出血は、胃や腸の消化性潰瘍、潰瘍性大腸炎などの多くの病気の合併症である内臓の穿孔で発生する可能性があり、さらに出血は腫瘍疾患の合併症です。

適応症 輸血の場合は、出血時に発生するいくつかの状態です。これらは、出血性ショック、貧血、失血に関連する外科的介入、複雑な出産中の大量の失血です。多くの場合、血液は免疫学的な理由で輸血されることがあります。これは、血液には多数の免疫血球、体液性因子が含まれているためです。この点で、重篤な感染症も輸血の適応となります。

全血とその成分（血漿、赤血球量）および代替血液の両方が輸血の対象となります。

ドナーから全血を得ることができますが、ドナーから得た血液は、現在エイズ、C 型肝炎、B 型肝炎が最も重要な非経口疾患を除外するために慎重にスクリーニングする必要があります。 ABO と Rhesus システムが修正されました。パッケージには、採血日、献血者名、有効期限、所属団体が記載されています。

血液の保存は、血液の凝固を防ぐことによってのみ実行できます。このために、血液にクエン酸ナトリウムが添加されます。全血に対するクエン酸ナトリウムの量は 1:10 であり、血液は厳密に定義された温度で特別な冷蔵庫に保管されます。自分の血液の輸血は、特定の状況でのみ実行されます。これは、産褥への自分の血液の輸血です。

輸血の基本的なルールは厳密に守らなければなりません。ドナーの血液とレシピエントの血液は、ABO式血液型とRh式血液型のグループと一致している必要があります。

2. 血液型

現在、ABO式血液型は一般的に受け入れられていると考えられています。これは、凝集素とその中の凝集素の含有量に応じた個々の血液型の割り当てに基づいています。人の血液型の形成の依存性は遺伝的に決定されます。

血液型が I (O) の人では、赤血球中に凝集原は存在しませんが、血清中に凝集素 (α および β) が存在します。 II (A) 血液型の所有者は、血清中に凝集原 A と凝集素 β を持っています。血液型 III (B) の人は、赤血球中に凝集原 B が含まれており、血清中に凝集素 (α) が存在します。そして最後に、最もまれな血液型である IV (AB) は、赤血球中に両方の凝集原を含んでいますが、血清中には凝集素を持っていません。同じ名前の凝集素が凝集原（たとえば、A と α）と相互作用するとき、たとえば、グループ III のレシピエントのグループ II の血液をドナーに輸血するときに、赤血球の凝集（接着）反応が起こります。。これらの血液型には互換性がありません。現在、輸血は、ABO および Rh システムによる血液型が完全に一致し、ドナーとレシピエントの血液の生物学的適合性を考慮して実行されるべきであると考えられています。

3.ABOシステムに従って血液型を決定する方法

研究を実施するには、標準赤血球凝集血清 I (O)、II (A)、III (B)、IV (AB) が必要であり、血清の最初の XNUMX つのバリアントを XNUMX つのシリーズで提示する必要があります。

血清は使用に適している必要があります。そのためには、血清ラベルに示されている有効期限が遵守されていることを確認し、その状態を視覚的に判断することが不可欠です。血清が濁っている、不純物、薄片、懸濁液が含まれている、変色している場合は使用しないでください。

血清が透明で、アンプルにその主な特性（シリーズ、有効期限、グループ所属、グループ所属に応じたカラーマーキング）を示すラベルがあり、アンプルが損傷しておらず、開いていない場合、血清は使用に適していると見なされます。

清潔なプレートが必要です。プレートは 10 つの部分に分けて、それぞれの特定の血液型に対応するものを記録する必要があります。スカーリファイアニードル、滅菌綿棒、清潔で乾燥した脂肪のないスライドガラス、およびアルコールです。プレート上に、マークに従って、各美容液を 1 滴ずつ塗布します。次に、左手の薬指の腹の皮膚をアルコールを含む滅菌綿棒で処理します。スカリファイアーの助けを借りて皮膚に穴を開け、出てきた血液の一滴を取り除きます（アルコールと組織液が混合すると研究結果が歪む可能性があります）。血清の各滴について、次の血液の一滴はスライドガラスの隅で採取されます - ガラスのきれいな隅で。研究では、血液 XNUMX 滴と血球凝集血清 XNUMX 滴を XNUMX:XNUMX の比率で加えます。その後、プレートを静かに回転させて振って、血液を混合します。凝集は通常、フレークの損失という形で明らかになり、よく視覚化されます。結果を明確にするために、等張塩化ナトリウム溶液を液滴に加え、その後、結果が十分な信頼性をもって評価されます。

研究の前提条件の XNUMX つは、温度体制の順守です。

最適温度は 20 ～ 25 °C です。すでに 15 °C 未満の低温凝集が観察されており、このサンプルの特異性に大きく違反しており、この間隔を超える周囲温度では、凝集反応の速度が急激に遅くなります。

講義番号10。血液とその成分の輸血。ドナーとレシピエント間の血液適合性の評価

1.ABO式血液型のグループに属するための血液検査で得られた結果の評価

血球凝集が血清 I (O)、III (B) では一滴で発生するが、血清 II (A) では発生せず、結果が XNUMX つの血清の血清と同様である場合、これは調査中の血液がに属していることを意味します。 ABOシステムによるグループIII（B）。

血球凝集が血清 I (O)、II (A) では一滴で発生し、血清 III (B) では発生しない場合、これは研究中の血液が ABO システムによるとグループ II (A) に属することを意味します。

しかし、そのような状況は、研究された血清のいずれでも血球凝集が起こらない場合、および両方のシリーズで発生する可能性もあります. これは、研究された血液が凝集原を含まず、ABOシステムによるとグループI（O）に属することを意味します。

すべての血清、および両方のシリーズで凝集が発生する場合、これは、テスト血清が両方の凝集原（AおよびB）を含み、ABOシステムに従ってグループIV（AB）に属することを意味します。

2.Rhシステム。エクスプレス法によるRh式血液型のグループに属する血液の研究

ABOシステムに加えて、血液中の特定の抗原の存在（または不在）により、他の分類に従ってさまざまなグループに属することが可能になることが知られています。

したがって、Rh システムのアンギゲンの存在により、そのような人を Rh 陽性として分類し、アンギゲンが存在しない場合に Rh 陰性として分類することが可能になります。現在、輸血の際には、輸血後の合併症の発生を避けるため、Rh方式に従い、同じグループの血液のみを輸血するというルールが守られています。

Rhシステムに従って血液型を決定するためのエクスプレス法。研究のためには、ABOシステムによるIV（AB）グループに属する標準的な抗アカゲザル血清、ペトリ皿、等張塩化ナトリウム溶液、レオポリグルシンの30％溶液、清潔で乾燥したものが必要です。、無脂肪ガラススライド。まず、標準的な抗アカゲザル血清をレオポリグルシンの溶液で希釈し、ペトリ皿に一滴垂らす必要があります。さらに、抗体を含まないIV（AB）グループの血清を4滴ペトリ皿に塗布します。採血は、ABO式血液型を決定するときに説明した方法と同様に実行されます。スライドガラスの角度を使用して一滴の血液を採取し、一滴の血清に加えて穏やかに混合します。別の角度から一滴を取り、別の血清に加えて混合します。予備的な結果は2分後に評価され、次に等張塩化ナトリウム溶液のXNUMX滴が各滴に追加されなければならず、最終結果はXNUMX分後に評価されます。両方の滴で凝集のフレークが観察されない場合、これは試験血液がRh陰性であることを示しています。両方の血清で凝集が起こった場合、研究の結果は信頼できるとは見なされません。最後に、凝集が抗Rh血清で発生するが、別のコントロールでは発生しない場合、血液はRh陽性と見なされます。

3.ドナーとレシピエントの血液の適合性に関する生物学的検査の実施

最後に、ドナーの血液とレシピエントの血液がABOおよびRhesusシステムで一致することが判明した場合、輸血のために生物学的適合性試験を実施する必要があります。それは輸血の最初から行われます。輸血システムを接続したら、クランプを開き、約 20 ml のドナーの血液をジェットで注入し、クランプを閉じて、患者の反応を 3 分間注意深く観察します。臨床現場でのドナーと患者の血液の生物学的不適合はまれですが、レシピエントの健康にとって非常に危険な場合があります。顔面紅潮、精神運動興奮が観察され、患者が起きる傾向があり、不適切な行動、頻脈と頻呼吸、および血圧の低下が認められる場合、その存在について話すことができます。呼吸の増加は、空気不足の感覚と組み合わされることがあります。このような反応は、 絶対禁忌 特定のドナーから特定のレシピエントへの輸血用。ただし、これは、この人から他の患者に献血された血液の他の部分の使用を排除するものではありません。生物学的検査が4回繰り返されたときに同様の反応の出現を伴わない場合、それは輸血に適していると見なされます。輸血は継続されますが、その間中、レシピエントの状態、血圧、体温、全身状態、呼吸数とリズムを注意深く監視し、脈拍の頻度と質を評価し、主観に注意を払う必要があります。患者の感覚：熱感、空気不足感、皮膚のかゆみ、腰部の痛み、寒気など。このような患者の状態のモニタリングは、輸血後XNUMX時間以内に行われ、その後の場合は輸血に反応がない場合、輸血は成功したと見なされ、合併症なく実行されます。

LECTURE No. 11. 輸血療法の基礎。代用血液、その意義とレシピエントの身体への作用機序

1.代用血液。分類。体内の輸血液の主な機能

血液製剤に加えて、適切な治療のために血液代替液の輸血が必要になる場合があります。条件が異なれば、輸血媒体の組成と作用機序も異なります。輸血培地の輸血は、多くの目的を達成するために実施されます。

1. BCCの補充。 大量の失血や、大量の嘔吐など別の原因による脱水症状の結果、循環血液量が急激に減少した場合、重度の血液量減少により、ショックなどの恐ろしい合併症を引き起こす可能性があります。さらに、たとえ失血が軽く、輸血に対する反応が良好であっても、500 ml を超える輸血は輸血後の合併症のリスクを著しく高めるため推奨されません。血液量減少および微小循環障害を修正するために、血行動態コロイド溶液の輸血が行われます。最も一般的に使用される低分子量デキストラン - レオポリグルシンの 10% 溶液。この物質にはさまざまな特性があり、その主な特性は、BCC欠乏の代替、レオロジー特性の増加、血球の凝集を減少させることによる微小循環の改善、および粘度の低下です。この薬は、さまざまな原因によるショック、重度の中毒、中毒、重度の化膿性炎症性疾患（腹膜炎）、火傷疾患の治療に使用されます。この薬は腎臓から排泄されるため、体内に大量の液体を導入することが推奨されない場合、重度の慢性腎臓病、特に腎不全および心不全の形成を伴うものはその使用の禁忌です。

2. 体からの毒素の除去。 このような課題は、さまざまな状況で発生します。たとえば、職場での急性および慢性中毒（安全規制に違反している場合）および自宅での（多くの場合自殺目的での）中毒、大量のアルコールとその代理物による中毒、長期にわたる圧迫症候群、火傷、敗血症、重度の化膿性-炎症性および感染性の疾患およびその他の状態、および大量の有毒物質の血液への侵入を伴う。そのような状況では、導入された輸血媒体は重度の中毒を和らげることを目的としています。ヘモデズは、低分子量ポリマー化合物の水塩溶液です。その化学構造のために、それは有毒物質を結合し、濃度を希釈し、腎臓を通してそれらを取り除くことができます。レオポリグルシンと同様に、この薬は重度の慢性腎臓病の患者、特に腎不全や気管支喘息の形成を伴う患者への使用は推奨されていません。多くの専門家は現在、そのような患者におけるゲモデズの使用について断定的であり、それを腎毒と呼んでいます。

3. 栄養機能。 多くの薬が主な機能である非経口栄養で使用されます。

輸血媒体の効果的な効果は、システムの最後に利尿剤の溶液、たとえばラシックス（フロセミド）を導入することによって実行される、流入する液体の量に適した強制利尿が提供される場合にのみ可能であることを覚えておく必要があります。。

2.輸血の合併症。溶血性ショック、それに対処する方法

輸血に起因する合併症は、XNUMX つのグループに分けることができます。

1. 溶血性。

2.非溶血性。

3. 輸血に起因する別の症候群。

輸血の最も重篤でなおも発生している合併症は、溶血性合併症（主に輸血ショック）と見なされるべきです。この合併症は、他のグループの血液の輸血中に発生します。同時に、赤血球の大量の溶血が血管床で発生し、放出されたヘモグロビンが尿細管に入り、酸性尿に落ち着くとそれらを詰まらせます。急性腎不全が発生します。

輸血ショックの主観的な兆候は、重度の背中の痛み、めまい、悪寒、意識の喪失です。

臨床像は心血管不全の症状が大半を占め、収縮期血圧は50 mm Hgまで低下することがあります。美術。以下。これに加えて、頻脈が観察され、脈拍は非常に弱い充填と緊張であるため、中心動脈でのみ決定されます。患者の肌は青白く冷たく、ベタベタとした冷や汗で覆われている。肺では、聴診による乾性ラ音（間質性肺水腫の徴候）が確認されます。主な症状は腎不全であり、尿量の減少（10ml未満）によって現れます。尿はピンク色に濁っています。実験室パラメータでは、高窒素血症（クレアチニン、血中尿素の増加）、高カリウム血症、アシドーシス。

輸血ショックの治療はXNUMX段階で行うべきです。

1.最初の段階では、ショックの最初の兆候で輸血を停止し、針を静脈に残しておく必要があります。大量の注入療法がそれを通して行われます。

1) 注入には、クリスタロイド溶液（5〜10％ブドウ糖溶液、リンガーロック溶液、生理食塩水）と血液のレオロジー特性に影響を与える薬剤（レオポリグルシン、ヒドロキシル化デンプン溶液）の両方が使用されます。注入療法の目標は、収縮期血圧を少なくとも 90 ～ 100 mm Hg のレベルに安定させることです。美術。;

2）プレドニゾンを60〜90 mgの量で静脈内投与することも必要であり、これは血管緊張の増加、血圧の維持、および免疫障害の矯正につながります。

3）両側の腎傍遮断は、腎内血流を維持し、痛みを和らげるために、0,25％のノボカイン溶液で行われます。

4）血圧が安定したら、急性腎不全の重症度を軽減し、その進行を防ぐために、利尿薬（高用量（240〜360 mg）のラシックス）の静脈内投与に頼る必要があります。 2. 輸血ショック患者を支援する第 XNUMX 段階では、対症療法グループの対策が実行されます。つまり、個別の症状が発生した場合にのみ必要となります。このグループには次のものが含まれます。

1）抗ヒスタミン薬の任命;

2) 心臓血管薬および蘇生薬の使用;

3）ユーフィリンの静脈内投与（10％溶液2,4ml、ゆっくり）;

4）酸塩基状態の違反の修正。

5) 必要に応じて血液透析を実施する。

6）完全な交換輸血（現在、非常にまれにしか使用されていません）。

3.輸血の非溶血性合併症。別の症候群

非溶血性合併症。

1. アレルギー反応。血液は外来のタンパク質産物であるため、血液に対する体の反応は避けられないため、これらは非常に頻繁に発生します。症状 - 皮膚上の発疹要素（蕁麻疹、斑状丘疹要素）の出現。

2. 発熱反応。これらは悪寒であり、体温が上昇して熱病の数値になります。これらの反応が起こった場合、最初の対策は、抗ヒスタミン薬（ジフェンヒドラミン、スプラスチン）やグルココルチコイドホルモン（30 mg のプレドニゾロン）などの脱感作薬を投与することです。次に、患者を温める必要があります（毛布で包み、熱いお茶を出します）。 15～20分後、反応を止めることができます。

3. より深刻なアナフィラキシー反応。即時性過敏症の発症に関連しています。それらは、体温の上昇（39°C以上）、多量の発疹の出現、およびクインケ浮腫、気道浮腫、肺（アナフィラキシーショック）などのアレルギー反応の発生として現れます。

肺水腫の発症に伴い、急性呼吸不全の症状が臨床像に加わり、聴診中に肺で乾性または湿性のラ音が検出されます。これらの状態はすでに生命を脅かしており、次のような緊急の集中治療が必要です。

1) 大量の脱感作薬の非経口投与 (プレドニゾロン 60-90 mg 静脈内投与);

2）塩化カルシウムの10％溶液を10mlの量で静脈内に導入する。

3）アミノフィリンの10％溶液2,4mlの静脈内投与（ゆっくり）。

4）症候群治療（肺水腫の停止、呼吸不全との闘いなど）。

4.感染性合併症（エイズ、B型およびC型肝炎、サイトメガロウイルス（CMV）およびその他の感染症によるドナーの感染）、細菌性毒性ショック。

個々の症状輸血が関係しています。

1.大量輸血症候群。体のバリアシステムが献血の有毒物質に対処できない場合に発症します。

2. 低カルシウム血症。血液の防腐剤であるクエン酸ナトリウムがカルシウムに結合するためです。この合併症を防ぐために、400～500mlの新鮮なクエン酸血液ごとに、5%塩化カルシウム溶液10mlをレシピエントに静脈内投与する。

3.DICの開発。

4.心臓の急性拡張（大量の血液とその製剤の強制投与ではめったに起こりません）。

5. 同種血液症候群。重度の合併症。 ABO グループと Rh 因子が一致する輸血によって発症することは非常にまれですが、多数の異なるドナーから採取されたものです。これにより免疫の競合が生じます。臨床像は、血液量減少の症状の発生、出血の増加、血液検査 - ヘモグロビンレベルの低下、血小板減少症および赤血球減少症によって特徴付けられます。治療：血液のレオロジー特性の回復（レオポリグルシンなど）、免疫抑制剤の使用。

LECTURE No. 12. 傷

1. 一般的な概念。分類

創傷 - これは、多くの理由により、皮膚や粘膜の完全性の侵害と同時に発生する組織や臓器への損傷です。

傷の存在をすぐに確認できる古典的な兆候は次のとおりです。

1) 痛み;

2) ぽっかり。

3）出血。

傷の分類。

病因による（外傷性物質の種類による）。

1.外科的（手術室で適用され、無菌です）。

2.ランダム。

外傷剤の種類による。

1.スライスしました。

2.刺します。

3.みじん切り。

4.かまれた。

5.打撲傷。

6.つぶす。

7.破れた。

8.銃声。

9. 燃やす。

10.混合。

傷の微生物叢の存在とその量に応じて。

1.無菌。

2.微生物汚染。

3.化膿性。

体腔に関連して。

1.浸透します。

2.非浸透性。

合併症の存在に応じて。

1.複雑。

2.複雑ではありません。

合併症の発生に寄与する要因は、組織損傷の性質と程度、創傷内の血栓の存在、壊死組織の領域、異物、微生物叢、その量と毒性です。

創傷治癒の種類:

1）主な意図による（化膿なし）;

2）二次的意図（創傷化膿および肉芽形成の必須段階を伴う）;

3) かさぶたの下。

創傷治癒のタイプは、創傷プロセスの臨床経過とすべての医療戦術を決定するため、非常に重要です。どんな傷でも、化膿しなくても治ります。それはすべて、いくつかの条件が満たされるかどうかにかかっています。

主な意図による治癒状態。

1. 創傷の高い微生物汚染がない。

2. 傷、血栓、生存不能組織に異物がないこと。

3.十分な血液供給。

4.傷口の正確なマッチング、張力およびポケットなし。

5.傷の縁の神経支配の保存。

6.代謝障害の欠如（代償不全の糖尿病を伴う）。

この場合、治療にかかる時間がはるかに短くなるため、傷はこれらの条件に合わせる必要があります。

創傷の過程には段階的な特徴があり、外科医は以前からこのことに気づいていました。創傷プロセスの段階を分類するためにさまざまな試みがなされてきました。ピロゴフ氏によると、傷は浮腫、傷の洗浄、肉芽形成というXNUMXつの段階を経るという。

カリエフによれば、初期、変性炎症期、および回復期が区別されます。

創傷プロセスの段階の現代的な分類は、M. I. Kuzin によって提案されました。彼は次のフェーズを強調しています。

1）炎症;

2）増殖;

3) 再生 (瘢痕化)。

2. 創傷過程の病態生理

炎症の段階。 傷が治るまでの最初の段階。創傷治癒プロセスは、血漿凝固因子と血小板止血の作用で創傷の出血が止まる瞬間から始まります。アシドーシスは、損傷部位への血液供給の障害および有機酸の蓄積により、創傷および周囲の組織に形成されます。体の内部環境の正常な pH 値が 7,3 である場合、創傷の pH は 5 またはそれ以下に低下する可能性があります。創傷が過度に酸性化すると、免疫防御のプロセスが中断されますが、一般に、創傷のアシドーシスは微生物の活発な繁殖を妨げるため、保護的です。組織の酸性度の増加は、それらの親水性と毛細管透過性の並行増加につながります。アシドーシスの発症と並行して、高カリウム血症も発生します。創傷への活発な浸出があり、それがその浄化に貢献しています。創傷縁の浮腫と腫れが同時に起こると、それらの収束と整列が起こります。これにより、炎症ゾーンが環境から区切られます。同時に、傷の壁のフィブリンが失われるため、傷の端が正確に比較されて接着されます。創傷では、代謝に変化があり、代謝プロセスは異化作用に移行します。同時に、炎症細胞（マクロファージ、多形核白血球、リンパ球）の創傷への移動が観察されます。これらの細胞は、炎症メディエーターの作用下で、酵素と生物学的に活性な物質を創傷に放出します。プロテアーゼは生存不能組織の溶解を促進します。オキシダーゼは、毒素の過剰な蓄積を防ぎます。スーパーオキシドジスムターゼは、微生物に有毒な影響を与える活性酸素種の蓄積を引き起こします。リパーゼは微生物細胞の保護膜を破壊し、他の保護因子の作用に利用できるようにします。並行して、血清保護因子の増加も創傷で観察されます。炎症段階の終わりに、傷口から腐敗生成物 (もしあれば) が取り除かれ、次の段階にスムーズに移行します。傷が一次治癒によって治癒する場合、この段階は短く、2 ～ 3 日かかりますが、二次治癒によって化膿する場合、この段階は XNUMX 週間以上続くことがあります。

増殖期。 損傷の瞬間から最長14〜28日間持続します。造粒プロセスが優勢であることが特徴です。肉芽は、増殖可能な細胞要素を多数含む若い結合組織です。組織の栄養性が改善され、新しい毛細血管が新たに形成された組織に成長し、微小循環プロセスが改善され、組織の浮腫が減少します。代謝プロセスは再び同化作用に移行します。

再生段階。 創傷がどのように治癒したか (一次または二次的意図による) に応じて、創傷の縁から上皮を這うことによって創傷の上皮化が観察されるか (治癒はかさぶたまたは一次的意図の下で起こる)、または粗い結合組織瘢痕が形成される。（治癒は二次的な意図によって起こります）。

3. 創傷ケアの一般原則

偶発的な創傷の治療では、創傷治癒が本来の意図によって確実に起こるように注意する必要があります。これは、創傷の一次外科的治療によって提供されます。

応急処置の段階では、出血を止める必要があり、傷は無菌包帯で閉じられます。骨装置に損傷がある場合は、添え木が行われます。資格のある医療の段階で、止血が行われ、傷の外科的治療が行われます。創傷の外科的治療には以下が含まれます：

1) 止血;

2）創傷腔の修正、異物および生存不能組織の除去。

3）傷の縁の切除、防腐剤による治療;

4）傷の端の比較（縫合）。

外科的治療の時期に応じて、次のようなものがあります。

1) 一次外科的治療 (損傷の瞬間から最大 6 時間);

2）外科的治療の遅延（損傷の瞬間から6〜24時間）;

3）後期外科的治療（損傷後24時間後）。

一次外科治療中、第一の意図によって創傷が治癒する条件が達成される。しかし、これは常に実行可能で必要なわけではありません。場合によっては、最初の意図で傷を癒すために残す方が適切です. 傷の端を切除する場合、できるだけ多くの組織を取り除こうとするべきではありません。強い張力をかけずに傷の縁を適切に一致させるために、生存できないものだけを取り除く必要があります (強い張力は傷の縁の虚血を引き起こし、治癒を困難にするため)。

最初の外科的治療の最終段階は、傷の縫合です。アプリケーションの時間と条件に応じて、縫い目は区別されます。

1) プライマリー。これらは、最初の外科的治療の直後に適用され、締め付けられます。傷はしっかりと縫合されます。一次縫合の条件は、損傷の瞬間から 6 時間以内に経過することですが、予防的抗生物質治療を行う場合は、この期間を 24 時間まで延長することができます。

2）一次遅延縫合。傷の最初の外科的治療の後、糸はすべての層を通過しますが、結ばれていません。無菌包帯が傷口に適用されます。続いて、炎症の兆候、化膿性滲出液がない場合、包帯を取り除き、縫合糸を結ぶことによって創傷を閉じます。

3）二次早期縫合。それらは、それが浄化され、肉芽形成が始まった後、化膿性の傷に適用されます。傷の端が一緒になり、そのサイズが小さくなり、治癒が促進されます。

4）二次後期縫合。切除された瘢痕の形成後に重ね合わされます。傷のエッジが比較されます。

化膿性創傷の治療は、炎症の兆候のない創傷の治療とは異なります。

化膿性創傷および急性化膿性外科疾患の積極的な外科的治療の原則。

1.創傷または化膿性病巣の外科的治療。

2. PVCドレナージによる創傷のドレナージと消毒液による長期洗浄。

3. 一次遅延、早期二次縫合および皮膚移植による早期創傷閉鎖。

4. 一般的および局所的な抗生物質療法。

5.体の特異的および非特異的な反応性を高めます。

4.各種傷の経過と治療の特徴

切り傷 （感染がない場合）すべての条件が満たされているため、通常は常に主な意図で治癒します。みじん切り、打撲傷、特に裂傷は二次的な意図で治癒します。したがって、これらすべてのタイプの創傷は、一次外科的治療を行うことによって切開されたものに移されます。

かみ傷。 動物による咬傷の特徴は、唾液が多く含まれていることです。動物の唾液には化膿性微生物叢が大量に含まれていますが、化膿の過程は通常の過程とほとんど変わりません。猫のたんぱく質は強力なアレルゲンであるため、猫の咬傷はアレルギー症状を伴うこともあります。咬傷とひっかき傷が重なると、特定の炎症性疾患であるネコ科動物症が発症する可能性があります。人間の咬傷は、治療しなければ非常に困難です。人間の唾液には嫌気性微生物が多く含まれているため、炎症が起こると腐敗してしまいます。さらに、人間から分離された微生物は多くの抗生物質に対して耐性があります。

銃創。 損傷の重症度は、電荷の種類とその運動エネルギーによって異なります。銃創は、組織損傷のいくつかのゾーンが区別されるという事実によって特徴付けられます。

1.発射体によって形成される実際の創傷チャネル。発射体自体、火薬の粒子、粉末ガス、衣服の破片、血栓が含まれています。

2.創傷チャネル周辺の一次組織壊死のゾーン。弾丸波の粉砕効果により形成されます。

3.分子ショックのゾーン。これは、微小循環が妨げられ、壊死性プロセスが発生する細胞損傷のゾーンです。この状態は潜在的に可逆的ですが、ほとんどの場合、イベントは好ましくない方向に発生し、壊死のゾーンが拡大します。

銃創の管理の特徴は、創傷チャネルの全過程に沿った幅広い解剖と壊死組織の除去です。平時には、一次縫合を行うことができます。軍事条件では、一次遅延縫合が適用されます。

化膿した傷。 治療は、創傷プロセスの段階に従って実行されます。

1. 炎症の段階では、局所治療が行われます。包帯は、機械的、物理的、化学的消毒方法の全範囲を使用して毎日作成されます。指摘された場合（浸出液が豊富な場合）、より頻繁なドレッシングが実行されます。損傷部位は固定され、解毒と抗生物質による治療が行われます。抗生物質は、分離された微生物叢の感受性を考慮して処方され、コースの期間は常温で最大3日間です。

2.増殖期では、滲出液がなくなり、創傷が肉芽で満たされると、局所治療がより穏やかになります。包帯は（肉芽組織を傷つけないように）切り落とされ、傷は洗浄されません。組織再生を促進する軟膏（メチルウラシル、アクトベジン）が創傷に導入されます。アクティブな理学療法（UHF、レーザー、磁気療法）を実施します。

3.再生段階では、積極的な治療は示されていません。

LECTURE No. 13.化膿性感染症の一般的な問題。手術における化膿性感染症の病因と病因。化膿性感染症の治療法：保存的および外科的治療

1. 手術における化膿性感染症の病因と病因

手術中および手術後の両方で、手術における無菌および消毒の規則に違反すると、化膿性感染症につながる可能性があります。原則として、化膿性炎症プロセスは、病原菌が創傷に侵入した部位で発生します。炎症の発症と進行は、体の全体的な抵抗の減少によって促進されます。これは、ほとんどの場合、あらゆるプロファイルの外科病院の患者で観察されます。真性糖尿病は通常、患者を化膿性外科病院に導く。化膿性炎症性疾患は、外科的処置の合併症として発生するだけでなく、患者が外科医を訪れる主な理由にもなります. 他の病気と同様に、局在の化膿性炎症は、病因因子、感受性生物、およびそれらが相互作用する環境条件の組み合わせで発生します。

化膿性感染症の病因は、さまざまな微生物である可能性があります。これらはブドウ球菌、緑膿菌、連鎖球菌、大腸菌、および化膿性好気性組織の炎症を引き起こす他のいくつかです。このタイプの感染症は 非特異的。創傷の土による汚染、深く閉じた創傷は、嫌気性感染、すなわち感染の発生に寄与し、その発生の前提条件は、創傷への酸素アクセスのほぼ完全な不可能性である。そのような感染症の例はガス壊疽です。

特定の外科的感染 ジフテリア、破傷風、炭疽菌などの病原体が傷口に侵入したときに発生します。さらに、腐敗性感染症が分離されています。

体の細胞空間または空洞への病原体の侵入は、細胞および生物学的に活性な物質の典型的な変化につながります（炎症領域への白血球の移動、血管壁の透過性の増加など）。化膿性炎症は、感染の一般的および局所的な症状の出現を伴います。局所症状には、発赤、痛み、発熱、腫れ、機能障害のXNUMXつがあります。これらの症状を特定することで、外部局在の炎症を正確に判断できます。さらに、化膿性中毒のいくつかの一般的な症状が明らかにされています。これらには、しばしば多忙な性格を呈する発熱、脱力感、無気力、過敏性、パフォーマンスの低下、眠気、頭痛、食欲不振などが含まれます. 感染症の一般的な症状がある場合、直接検査することができない体の器官や腔に局在する炎症過程が疑われる可能性があります。

2. 外科的感染症の主な治療法。保存的治療と外科的治療 - 一般的な概念

化膿性炎症性疾患の治療の一般原則には、外科的および保守的な治療法が含まれます。

外科、原則として、化膿性の病巣を開き、それを洗浄し、消毒剤、抗生物質溶液で洗浄し、傷を排出することを含みます。

保守的な方法 病気の最初の治療には、高周波または赤外線放射による浸潤への曝露、抗炎症軟膏の使用、経口および非経口の抗生物質の使用など、いくつかの理学療法的治療法の使用が含まれる場合があります。生物の一般的な非特異的耐性を高める薬剤の使用、ビタミン、患者の深刻な状態の場合の非経口解毒療法。

講義番号14。化膿性炎症性疾患の治療の原則。一般的および局所的な治療法。保存的および外科的治療

1.化膿性炎症性疾患の治療の一般原則

化膿性手術における病期と体の全身状態に応じて、保存的治療と外科的治療が区別されます。

保守的な治療 変動が現れる前の炎症過程の浸潤段階で行われ、わずかに顕著な一般的な現象、限定される傾向のある小さな化膿性病巣を伴う。保守的な治療は、主に一般的な対策によって表されます。通常、医師は炎症過程に XNUMX つの重要な要素が関与していることを忘れているため、不当にほとんど注意を払われません。それは、微生物の原因物質、免疫力が低下した感受性生物、およびそれらが相互作用する環境です。したがって、体の防御を刺激することを目的とした影響は、感染性病原体との戦いと同じくらい重要です。このような措置には、病気の重度の一般的な症状を伴う安静の遵守、四肢の固定化、炎症の焦点が四肢にある場合が含まれます。影響力の一般的な尺度の中で、患者の適切な栄養の組織が選ばれています。適切な栄養の組織化はより速い回復に貢献し、患者の体への薬の悪影響を減らし、そして彼の体の多くの変化を修正するのを助けますが、この側面は常に十分な注意が払われているわけではありません。高熱を伴う疾患の高さでの栄養の一般原則：栄養は、滲出液で失われるため、すべての化膿性炎症性疾患でタンパク質の量が増加し、少量で、複数、部分的です（その重症度はレベルによって決定できます生化学的血液検査における総血清タンパク質の量）、炭水化物の制限（細菌の成長と繁殖を促進するため）、脂肪（胃腸管の臓器に優しいため）。中毒の影響を軽減するために、特に病気が慢性化する傾向がある長期の発熱患者では、豊富な水分摂取、特にコンポート、新鮮な果物からのフルーツドリンク、ローズヒップブロスが必要です。体の保護予備力を刺激するために、例えば、チョウセンゴミシ、高麗人参などの生体刺激剤が使用されます。免疫機能の活性化は、過免疫血漿の輸血の助けを借りて行われます。時には、解毒の目的で、ゲモデス、デキストラン（ポリグルシン、レオポリリューキン）、アスコルビン酸を含むグルコース、および塩溶液の静脈内注入が行われます。ヘモデザは、その組成を構成する高分子化合物がすべての有毒物質に結合し、腎臓を通して体からそれらを除去するため、体を解毒するために使用されます. ポリグルシンとレオポリグリキンはデキストラン（グルコースポリマー）に属します。それらの作用メカニズムは、血液のレオロジー特性の改善、粘度の低下、血流の正常化、および体内からの有毒物質の除去に関連しています。免疫系を刺激するために、自己血輸血が可能です。重症の化膿性炎症性疾患では、多くの変化が多くの臓器や臓器系に影響を与えるため、状態の重症度に応じて、さまざまな症候性の薬を使用することが可能です。

病因治療には抗生物質療法が含まれます。それを実行する前に、病原体を確認し、抗生物質に対する感受性を特定するために、病巣からの化膿性分泌物の研究（栄養培地への接種）を行う必要があります。抗生物質療法を実施する際、彼らはアレルギー反応の存在や過去の抗生物質の使用に対する特異性に基づいて治療を行います。筋肉内または静脈内投与が好ましいが、例えば軟膏の形態での薬物の局所使用も可能である。十分な効果がない場合は、抗生物質の変更が必要です。プロセスの病因に関するデータがない場合は、広域薬剤（セファロスポリン、テトラサイクリン、ペニシリンが使用される場合があります）が直ちに使用されるか、または臨床像から、病原体についての仮説が立てられます。非特異的化膿性感染症に関しては、これらすべてが完全に当てはまります。特定の外科的疾患の場合、ワクチン、血清、ガンマグロブリンの導入、病人との接触、または病歴のある汚染された創傷の存在下では、予防ワクチン接種を実行することが可能です。

2.局所治療

局所療法には保存的方法と外科的方法があります。

保守的な治療法 膿瘍が形成される前の病気の最初に別々に使用されるだけでなく、より迅速で効果的な治療を目的として外科的治療と組み合わせて使用されます。浸潤段階での疾患の局所治療には、UHFなどの理学療法技術を使用した疾患への曝露、寒さや熱への曝露（湿布、温熱パッド）が含まれます。抗生物質、サルファ剤を含む軟膏の局所適用が必要であることを確認してください。

外科的治療 化膿性炎症性疾患の主な治療法です。このような病気からの自己回復は、膿瘍が自然に開いて化膿性の内容物がなくなった後に行われます。手術は治癒過程をスピードアップすることができます。小さな限定された膿瘍、パナリティウム、軽度の一般的な現象で、治療は外来で行うことができます。中等度の重症度の疾患、かなりの大きさの膿瘍および蜂窩織炎、虫歯、内臓、顔面にある癤の化膿性炎症性疾患は、病院での入院および治療の兆候です。病院には化膿性感染症の患者のための特別な部門があります、または部門の条件では特別な化膿性手術室と更衣室があります。いずれにせよ、患者、施設、材料、人員、化膿性手術の器具を最大限に隔離するよう努めるべきです。無菌および消毒の規則を注意深く遵守することだけが、感染のさらなる拡大を防ぎ、迅速な回復を確実にするのに役立ちます。

化膿病巣の大きさに応じて、局所麻酔または全身麻酔を使用することが可能です。このような操作には一般的なルールがあります。切開は、筋膜筋鞘、神経血管束などの解剖学的構造の位置を常に考慮して、最も変動が大きい部位で行う必要があります。切開は、これらの地層から離れて平行に行う必要があります。最初の切開で焦点を浄化できない深い縞がある場合は、縞の領域にある指に沿って位置を決定して、別の切開を行う必要があります。病巣を開いた後、化膿性浸出液や組織残骸を取り除き、愚かな指で病巣を調べて縞を検出します。次に、消毒剤、抗生物質溶液で洗浄されます。手術終了後、創傷は決してしっかりと縫合されることはなく、最良の排液を得るには、ゴム製のドレーンが取り外され、内容物が排出される開口部と逆開口部が必要です。化膿病巣の最下位レベルに沿って切開を行うことが望ましい。ドレッシングは、ドレーンを取り外して新しいドレーンと交換し、消毒液で傷を洗い、抗生物質を含む軟膏を傷に詰め、無菌のドレッシングを適用することから構成されます。滲出液の影響を軽減し、膿の流出を改善するために、タンパク質分解酵素、高張塩化ナトリウム溶液を使用することが可能です。場合によっては、創傷に肉芽が現れ回復を示すまで、このような包帯を繰り返し行う必要があります。

3.化膿性疾患の切開

カーバンクルは、十字切開で解剖する必要があります。

乳腺下乳腺炎では、膿が乳頭の周りにある場合、乳腺組織の厚さに膿瘍がある場合、乳腺の乳頭の周りの切開である傍乳頭切開を行う必要があります。切開は、乳管の損傷を防ぐために、乳管の経路と平行に行われます。乳房内：膿瘍は、胸壁の筋肉と乳房組織の間にある繊維に位置しています。この場合、切開は乳房の移行期に沿って行われます。

化膿性耳下腺炎では、下顎の枝と平行に切開が行われます。

手の化膿性炎症性疾患では、神経線維の位置と平行に切開が行われます（正中神経の筋肉枝が通過し、切開が行われるカナベラ除外ゾーンの位置を覚えておく必要があります手掌腔の地形的位置に応じて）。指では、指の各指骨の両側に横方向の切開が行われます。

講義番号15.腺器官の化膿性炎症性疾患。乳腺炎。おたふくかぜ

1. 急性乳房炎の病因と病因。分類

乳房炎 乳房組織の化膿性炎症性疾患です。最も一般的な微生物（このプロセスの原因物質）は、ブドウ球菌、連鎖球菌、緑膿菌です。

この病気の発生には、授乳中の母親の牛乳の停滞で最も頻繁に発生する特定の条件が必要です。感染病原体の侵入は、乳首 (ほとんどの場合) または乳管の亀裂から起こります。感染の血行性経路は非常にまれです。

ほとんどの場合、この病気は急性であり、慢性化することはまれにあります。搾乳の違反は、未産婦に最もよく見られ、母乳の停滞につながります。微生物が侵入すると、成長と繁殖に好ましい環境が得られ、漿液性炎症が発生します。これはプロセスの初期段階であり、保存的治療でも回復する可能性があります。その後、白血球が焦点に移動し始め、血管透過性の増加により、血液の液体部分、つまり滲出液が組織内に放出されます。これらの変化は、乳腺の化膿性炎症の浸潤性および化膿性段階が連続していることを示しています。これらの段階では、原則として外科的治療が行われます。

局在化によって、スアレオラ乳房炎が区別されますが、炎症の焦点は乳輪の周囲にあり、乳房後 - 炎症は乳房後空間に局在し、乳房内 - 炎症の焦点は乳房組織に直接位置します。

2. 急性乳房炎の臨床像と診断。疾患の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器の研究方法

病気は急速に発症します。最初の症状はガラクトーススタシスに関連し、主に XNUMX つの乳腺の破裂するような激しい痛みが含まれます。この腺からのミルクの分泌に違反があり、サイズが大きくなり、濃くなります。女性の全身状態が悪化している。発熱、悪寒の出現、ほとんどの場合夕方に強まる、パフォーマンスの低下、食欲、睡眠障害などの一般的な性質の苦情があります。一般的な血液検査では、赤血球沈降速度（ESR）の増加、白血球式の左へのシフトを伴う白血球増加症の出現が認められます。これらの変化の程度は、原則として、炎症過程の重症度と相関しています。患者を診察すると、XNUMXつの乳腺の体積の増加、局所的な発赤および充血が認められます。触診中に明確な輪郭がなく、触れると熱く、痛みを伴う圧縮の焦点が決定された場合、その病気は浸潤の段階にある可能性が最も高いです。腋窩リンパ節のグループの触診では、それらが拡大し、可動性があり、皮膚にはんだ付けされておらず、痛みを伴う可能性がありますが、それらの上の皮膚に変化はありません。化膿の焦点が乳腺に現れると、患者の全身状態が著しく悪化し、発熱が多忙な性格を帯び、一般的な不満が表明されます。乳腺で見ると、赤みの焦点があり、その上で軟化（変動）が決定されます。病変側の局所リンパ節が拡大し、下層の組織や皮膚にはんだ付けされず、痛みを伴います。

3. 急性乳房炎の治療法。一般的および局所的、保存的および外科的治療法

外科的治療には、病巣の開放とドレナージが含まれます。炎症の局在に応じて、傍乳輪、放射状の切開、および乳腺の移行襞に沿った切開が分離されます。膿瘍が洗浄され、滲出液が除去され、すべての筋がきれいにされ、その空洞が消毒され、排水が取り付けられます。治療の一般的な方法には、病気の間の摂食の厳格な禁止（ただし、牛乳は搾乳する必要があります）、授乳を抑制する薬の使用が含まれます。病気の原因物質を確認するときは、抗生物質療法が行われ、抗生物質が静脈内投与されます。病気の重症度に応じて、解毒療法、ビタミン療法、および水分と電解質の代謝の修正が必要になることがあります。

4. 急性耳下腺炎の病因と病因。分類

耳下腺炎 -耳下腺唾液腺の化膿性炎症を伴う病気。微生物-原因物質は、他の形態の化膿性感染症の病原体に類似しています。感染は、排泄管を介して直接腺に浸透する可能性があり（逆行性の方法）、リンパ性の方法（たとえば、歯の嚢胞を悪化させる）によって、またはあまり一般的ではありませんが、血行性の方法によって。この病気の危険性は、結合組織の仕切りが溶ける可能性と、炎症が首の細胞空間、時には縦隔にまで広がる可能性にあります。おそらく、個々の枝と顔面神経の主幹の不全麻痺の発症。

5.急性耳下腺炎の臨床像と診断。病気の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器の研究方法

病気の発症は通常急性です。患者は衰弱、倦怠感、嗜眠、その他の化膿性中毒の症状を訴えます。腺内の膿瘍の形成は、下顎の下の頬の腫れ、腫れ、発赤の出現を伴います。皮膚は滑らかで張りがあり、場所によっては変動の症状が確認できますが、ここでは皮膚が最大限に薄くなります。触診では鋭い痛みが認められます。浮腫の発生と周囲の組織への広がりに伴う痛みは、咀嚼、飲み込み、口を開けることを伴うため、患者は話をせず、流動食のみを摂取することを好みます。詳細な画像があれば、患者を診察するときにすでに診断を下すことができます。おたふく風邪患者の外観は非常に典型的です。頬の突出により顔の楕円形が変形します。口腔を検査すると、炎症のある側の頬、軟口蓋、咽頭の粘膜がいくらか腫れていることに気づくことができます。血液の一般的な分析では、白血球の式が左にシフトする白血球増加、ESR の増加が考えられます。

6.急性耳下腺炎の治療方法。一般的および局所的、保存的および外科的治療法

入院治療を行っています。患者は、プロセスに関与するすべての筋肉と形成の残りを確保する必要があります。これを行うには、話すこと、噛むこと、流動食を許可すること、できればXNUMX日に数回、できれば機械的および化学的スペアリングを完全に禁止します。病気の初期段階では保守的な治療が可能です（UHF電流、温湿布など）。微生物の感受性を考慮して、必ず抗生物質療法を実施してください。外科的治療は、保存療法の無効性、変動の出現に対して示されます。切開は決定された軟化の場所で行われますが、顔面神経の地形が厳密に考慮されます。手術の深刻な合併症のXNUMXつは、交差による枝の麻痺です。すべての縞、組織の破片、化膿性分泌物を除去してから、過酸化水素の溶液で洗浄し、切開部位にいくつかのドレーンを設置して、傷を徹底的に修正してください。傷の洗浄とドレーンの交換は毎日行われます。

LECTURE No. 16.肺と胸膜の化膿性炎症性疾患。肺の膿瘍と壊疽

1. 肺の膿瘍および壊疽。病因と病因

肺膿瘍 肺組織の化膿性炎症の限られた焦点です。肺の化膿性炎症の最も一般的な原因物質は黄色ブドウ球菌です。その特徴は、肺組織を溶かす能力です。膿瘍は、肺炎の病巣が化膿したときに発生する可能性があります。特に、異物や嘔吐物が組織に侵入したときに発生する誤嚥性肺炎の後に肺に膿瘍が発生することがよくあります。、胸の貫通傷を伴う。肺の壊疽は、その組織における無制限の炎症過程です。壊疽は、炎症が制限されない傾向があるときに、身体抵抗が低下した個人、高齢者、重篤な病気の後に衰弱した患者、先天性または後天性免疫不全の患者に最も頻繁に発症します。

2.肺の膿瘍と壊疽の臨床像

臨床像は化膿性感染症の一般症状と病気の局所症状で構成され、病気の経過中には主観的兆候と客観的兆候が異なるXNUMXつの段階を明確に区別できます。したがって、膿瘍形成の期間は、震える悪寒を伴う高熱（主に夕方）の出現によって特徴付けられます。重度の化膿性中毒は、衰弱、重度の頭痛、重度の倦怠感、睡眠障害を引き起こします。この過程での胸膜の関与に関連して胸に痛みがあります。ほとんどの場合、痛みは刺すような性質を持ち、吸入によって悪化します。患者は、少量の粘膿性痰または化膿性痰を伴う咳を訴えることがあります。大きな膿瘍は肺の呼吸面の減少を引き起こし、これは運動中に複合的な性質の息切れの出現を伴い、安静時でも顕著な症状を伴います。検査すると、呼吸運動の頻度が増加し、胸部の病気の半分が健康な半分に比べて呼吸の動作が遅れていることに気づくことができます。臨床研究手法により、鈍い打楽器音の領域と、それに対応して声の震えが増加する領域を特定することが可能であり、小胞性呼吸の弱まりは聴診によって判断されます。形成後、膿瘍は通常、気管支内、または胸腔内の胸膜下の位置で開きます。最初の選択肢がプロセスの比較的好ましい結果であるとみなされる場合、自然な排液により空洞がほぼ完全に空になり、病気は回復で終わるため、膿瘍が胸膜腔に侵入すると、病気の経過は長くなるより複雑。胸腔内の膿の蓄積は胸膜蓄膿症の発症につながります。口いっぱいに大量の化膿性悪臭のある痰が排出されるという苦情がある場合、肺膿瘍の気管支への突破を疑う可能性があり、その後、患者はほぼ即座に大幅な軽減を感じます。体温は正常に戻り、胸の痛みや息切れが軽減されます。臨床検査方法により、この期間中に触診および聴診で鼓膜音を検出することが可能になり、焦点のゾーンに従って局在化された粗い湿ったラ音を検出することができます。一般的な血液検査では、化膿性炎症に典型的な変化が明らかになります。診断は、胸部の X 線検査の結果を使用して確認できます。これにより、液体レベルの限られた空洞が明らかになります。

肺の壊疽は、体の非常に重度の中毒を伴い、大多数の場合、致命的な結果の発生につながります. 一般的な症状は非常に顕著です。患者を一目見ただけで、その状態が非常に深刻であると見なすことができます。重度の衰弱、ほぼ完全な食欲不振が認められ、意識障害が起こる可能性があります。この病気はすぐに呼吸不全の形成につながります。息切れは重大であり、低酸素血症はびまん性の淡いまたは灰色の皮膚のチアノーゼを引き起こします。咳き込んだ痰は、出血性のものです。臨床検査方法では、肺組織の全領域で鈍いパーカッション音を判断できます。聴診により、肺領域全体に湿ったラ音が明らかになります。

3.肺の膿瘍および壊疽の治療方法。一般的および局所的、保存的および外科的治療法

肺壊疽の予後は常に深刻であるため、患者の検査と治療はできるだけ早く行う必要があります。最初のタスクはクレンジングであり、その後、化膿性炎症の病巣を完全に除去します。これを行うには、膿瘍の位置に応じて、膿瘍を排出するか（表面にある場合）、膿瘍の器械的排出（気管支鏡を使用）と抗生物質の気管支内投与を使用します。

外科的治療 肺の壊疽は、肺葉の除去（肺葉切除）または肺全体の除去（肺切除）を伴います。

保守的な治療法 気管支から膿瘍を開いた後、排水を改善するために、去痰薬、痰を薄くする薬も含まれる場合があります。現在、そのような病気の主な治療法は抗生物質療法です。適切に実施された抗生物質療法は、患者の化膿性肺疾患による死亡数を大幅に制限することができます。病原体の検証を伴う喀痰培養の前に、疑わしい病原体に対して有効な広域抗生物質または薬剤を使用することが望ましい。抗生物質の静脈内および気管支内投与経路が好ましい。さらに、患者は、タンパク質含有量が高く、炭水化物が制限された完全な強化食を摂取する必要があります。重度の中毒は、解毒薬の使用の必要性を説明しています。たとえば、ゲモデスの静脈内投与、血漿の輸血です。適応症によれば、例えば、感染性毒性ショックの存在下で、心臓および呼吸器の蘇生薬を使用することができます。

講義番号 17. 肺と胸膜の化膿性炎症性疾患。化膿性胸膜炎 - 胸膜蓄膿症

1. 胸膜の膿胸。病因と病因に関する一般的な質問。胸膜膿胸の分類

蓄膿症 体の空洞に膿がたまると呼ばれます。胸膜腔に蓄積する滲出液が本質的に化膿性である胸膜腔の炎症は、胸膜膿胸と呼ばれます。蓄膿症の形成は通常、さまざまな方法で胸膜腔への感染性病原体の浸透に関連しています。多くの場合、蓄膿症は、負傷したときに胸膜腔に微生物が直接侵入した後に発症する可能性があります。

炎症は、胸膜のすぐ近くにある炎症性病巣から胸膜腔に伝わることがよくあります。これは、胸膜下に位置する肺炎、縦隔炎、急性膵炎、胸膜下に位置する肺膿瘍の胸膜腔への突破の存在下で起こります。よりまれなのは、化膿性炎症の主要な病巣からの血行性経路による炎症過程への胸膜の関与です。

蓄膿症は、炎症の場所と程度に応じて、制限付きと無制限に分類されます。限局性の限局性蓄膿症は、頂端（肺の頂点の領域）、基底（肺の横隔膜表面の領域）、縦隔（縦隔に面する肺の内側表面に投影される）、壁側（縦隔に面する）に分けられます。肺の側面に投影されます）。 Unlimitedは、合計、小計、小に分けられます。

他の化膿性炎症プロセスと同様に、蓄膿症は急性および慢性の場合があります。続いて、化膿性滲出液の再吸収は、胸膜シート上へのフィブリン糸の沈着を伴い、これは、それらの接着および胸膜腔の閉塞を伴い得る.

2.肺膿胸の臨床像と診断。病気の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器の研究方法

急性蓄膿症 一般的および局所的な症状の存在を伴います。病気の発症は急性です。発熱が現れ、体温がかなりの値に上昇します。無制限の蓄膿症は、中毒の症状の出現を伴います：脱力感、頭痛、眠気は非常に顕著です。胸膜のプロセスへの関与は胸の痛みの出現につながり、深呼吸によって悪化します。滲出液の量に応じて、痛みは本質的に刺すような痛みである場合もあれば、胸部の継続的な重さ、圧迫感として現れる場合もあります。また、少量の痰を伴う咳を訴えることもよくあります。胸膜腔内に膿が蓄積すると肺組織の呼吸面が減少するため、呼吸不全の症状が現れ、症状の重症度は化膿性炎症の重症度と有病率によって異なります。最初は運動中に息切れが起こりますが、肺組織の機能が低下しているほど息切れの重症度は増し、安静時にも息切れが現れます。検査では、顕著なびまん性灰色チアノーゼが確認され、患者はベッドの頭を上げたり座ったりして強制的な姿勢をとることがよくあります。この姿勢では呼吸が非常に容易になるためです。胸部を直接検査すると、胸部の健康な半分と病気の半分の呼吸中に非対称性が認められます。したがって、病気の半分は吸入時に健康な半分よりも遅れ、肋間腔が拡張して膨らみます。炎症性滲出液の領域で声の震えを判断すると、それは急激に減少するか検出されず、打楽器は鈍い打楽器音を明らかにします。鼓膜の打楽器音は、肺の圧縮された浸出液の上で決定されます。縦隔臓器は炎症性浸出によって健常側に移動することが多いため、その上部に三角形の領域が定められ、そこに鈍い打楽器音が定められる。化膿性分泌物を聴診すると、呼吸雑音が存在しないことが明らかになり、圧迫された肺で激しい呼吸が確認されます。一般的な血液検査では、一般的な炎症性変化が明らかになります。ESRの増加、白血球の式の左へのシフトを伴う白血球増加、時にはヘモグロビンレベルの低下が認められます。血液の生化学的分析 - 低タンパク質血症、低アルブミン血症、異常タンパク質血症。多くの場合、フィブリノーゲン、C 反応性タンパク質のレベルの増加が測定されます。 X線検査は診断上最も重要であり、化膿性炎症の存在と局在を決定するだけでなく、胸膜穿刺の場所を正確に決定することもできます。膿の蓄積領域はX線写真上で均一なブラックアウトとして定義され、エリス-ダムアゾ-ソコロフ打診線に対応する影の斜めの境界の存在に基づいて大量の滲出液が疑われる可能性があります。放射線学的には、炎症性浸出液によって置換された縦隔臓器である健康な肺の側から、均一に黒ずんだ三角形が決定されます。

3. 肺膿胸の治療法。一般的および局所的、保存的および外科的治療法

病気の治療は保存的方法と外科的方法に分けられます。より効果的な治療のためには、胸腔からの化膿性滲出液の最も迅速かつ完全な除去を可能にする外科的処置が優先されるべきである。これは、診断（抗生物質に対する感受性を判断するための分泌物を栄養培地に播種する）と治療効果（滲出液の除去、胸腔への防腐剤と抗生物質の導入）の両方を提供する胸膜穿刺です。受動的な方法に加えて、胸膜腔を洗浄する積極的な方法である胸膜洗浄があり、XNUMX本のチューブからなるシステムを通じて実行され、一方から消毒液が注入され、もう一方から溶液と浸出液が注入されます。吸引した。治療の非常に重要な要素は、カロリー摂取量の増加、炎症性浸出液による損失を補うための大量のタンパク質の導入により、患者の適切な栄養を確保することです。非常に重要なのは体の防御の刺激であり、そのためにはビタミン製剤、高麗人参のチンキ剤、マグノリアつるのような生体刺激剤を摂取することが望ましいです。胸膜蓄膿症と診断されたら、直ちに抗生物質療法を開始する必要があります。まず、広域抗生物質を使用し、微生物の感受性を明らかにした後、抗生物質療法の原則に従って必要な抗生物質を処方します。重度の呼吸不全では、酸素療法の必要性が判断されます。最後に、そのような治療の非効率性と係留の形成は、胸膜腔の切開と胸膜癒着の除去という外科的治療の適応となる。事前に開胸術が行われ、胸腔が完全に洗浄され、抗生物質または消毒剤の溶液で洗浄され、ドレーンを設置することによって手術が完了します。

講義番号18。縦隔器官の化膿性炎症性疾患。化膿性縦隔炎

1.化膿性縦隔炎。病因と病因に関する一般的な質問

縦隔炎 - 縦隔組織の化膿性炎症。この疾患は、すぐ近くにある細胞空間からの炎症プロセスの移行中に発生します（たとえば、首の組織、食道の穿通性創傷、胸膜の化膿性炎症）、または場合によっては感染性病原体の直接侵入縦隔器官の損傷の。

病因。 縦隔器官の炎症の発症を引き起こす病原性微生物は特異的ではありません-それらはあらゆる局在の化膿性炎症を引き起こす可能性があります。まず第一に、それらにはブドウ球菌、連鎖球菌、大腸菌、プロテウス、緑膿菌などが含まれます。

2.化膿性縦隔炎の臨床像と診断。疾患の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器の研究方法

貫通性創傷が存在する場合、典型的な症状が現れたときに縦隔炎の発生を疑うのは非常に簡単です。他の炎症性疾患を背景とした縦隔炎の診断によって、いくつかの困難が引き起こされる可能性があります。この病気の古典的な症状は、胸の奥に主に急性の非常に鈍い痛み、重さ、膨満感が現れ、首や（それぞれ膿の局在領域）にも広がることを特徴としています。胸の前面または後面。深呼吸により胸が圧迫されると痛みが悪化します。炎症により拡大した縦隔臓器による肺の圧迫により、重度の混合型呼吸困難が出現します。一般的な炎症過程の兆候がはっきりと現れます。それらは完全な健康を背景に現れることもあれば、炎症性疾患の既存の症状に加わることもあります。多くの場合、どしゃぶりの汗、悪寒、体温の上昇が見られます。診断を確定するには、X線検査がさまざまな方法で役立ち、一方向または別の方向の縦隔の影の増加、場合によっては肺の圧迫を判断することができます。

3.化膿性縦隔炎の主な治療法。一般的および局所的、保存的および外科的治療法

この病気の治療は、化膿性手術の基本的な規則に従って行われます。したがって、外科的治療には、病巣への最短アクセスの決定、破片、組織の残骸、膿の除去、抗生物質溶液での傷の洗浄、および排水が含まれます。積極的な排液は、低圧下で抗生物質溶液を注入し、その後別の排液チューブを介して吸引することで実行できます。化膿性分泌物に接種し、抗生物質に対する微生物の感受性を判断し、受け取った情報に従って、必要な抗生物質を処方する必要があります（できれば薬物の非経口投与）。それまでは、広域抗生物質を使用できます。縦隔炎の原因が首、食道、気管の穿通性創傷であった場合、損傷した臓器の完全性を回復するために最初に手術が行われます。縦隔炎が首の細胞空間からの炎症の移行として発生した場合は、最初に感染の主な焦点を消毒し、残骸と可能性のある膿の筋を慎重に除去する必要があります.

LECTURE No. 19.軟部組織の急性化膿性炎症性疾患。フルンクル、カーバンクル

1.フルンクル、カーバンクル。おできと癰の病因と病因に関する一般的な質問

この病気は、個人の衛生規則を無視した人、皮膚の正常な微生物叢に違反した人、真性糖尿病（高血糖は多くの微生物にとって優れた繁殖地です）に苦しんでいる人、重度の患者で最も一般的です。慢性疾患。急性の化膿性プロセスは、皮膚とその派生物に影響を与えることが多く、病理学的プロセスに関与する要素の性質に応じて、さまざまな臨床形態が区別されます。違いは、癤は、毛包、それに隣接する皮脂腺、およびこれらの形成物の周りの組織の炎症です。

癰同じことが、いくつかの皮脂腺、毛包、周囲の組織、皮膚だけでなく皮下脂肪も含む、より広範なプロセスです。これらの疾患の最も一般的な原因物質は、連鎖球菌またはブドウ球菌です。しかし、炭疽菌は非常に重篤な感染症の重要な症状である炭疽菌と区別しなければならない場合があります。

2.癰癰とフルンクルの臨床像と診断。疾患の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器の研究方法

癤の形成と逆発達の全期間は、原則として、5〜7日以上かかりません。複数の癤はフルンキュロシスと呼ばれます。癤の頭の中央には髪の毛があります。癤自体は、最初は明るい緋色の膿瘍（膿瘍）で、上部に化膿性の白い頭があります。患者では、触れると不快な痛みを伴う感覚を引き起こし、時にはわずかなかゆみを引き起こします。

触診では、浸潤物が沸騰の周りで決定されます。膿瘍の上部が最初に乾き、次に膿、髪の毛、壊死組織とともに拒絶されます。患者は、特に顔、頭皮、および鼻にあるおできや癰の化膿性内容物を、切る、絞る、およびその他の方法で除去することの危険性について警告する必要があります。血液への微生物の侵入は、敗血症や化膿性髄膜炎（脳の髄膜の炎症）に至るまで、深刻な合併症を引き起こす可能性があります。洗浄後、傷は治癒します（小さな傷跡が形成されることもあります）。

癰の発生につながる理由は同じです。癰の頻繁な局在は、頭皮、首、背中、腰です。癰の出現は、より顕著な一般的な現象を伴います。癰はより大きなサイズを持っており、その形成の始まりは、最大数センチメートルの直径を持つ浸潤物の出現に関連しています。浸潤物の上の皮膚は引き伸ばされ、充血し、光沢があります。その上に複数の白っぽい頭があります。しばらくすると、それらは、原則として、壊死組織、毛幹とともに拒絶されます。その代わりに、より重大な皮膚欠損が形成され、肉芽組織で満たされ、治癒すると、より重大な瘢痕が形成され、特に体の開いた部分に美容上の欠陥を表すことが多い。

癰は安静時と触診時の両方ではるかに痛みを伴います。

癰や腫れ物における一般的な症状が発生しますが、他の化膿性炎症過程に比べて常に重大度は低く、体温はしばしば亜熱性であり、倦怠感、頭痛、食欲減退がわずかに現れます。全血球計算は、化膿性炎症の非特異的兆候、つまりESRの増加、白血球数の左へのシフトを伴う白血球増加症、時には貧血の兆候を反映します。

3. おできや癰の主な治療法。一般的および局所的、保存的および外科的治療法

治療は、一般的および局所的、特異的および非特異的に分けることができます。

К 一般的な方法 患者の体への影響には、レジメンの対策と適切な栄養が含まれます。安静が望ましいですが、それが不可能な場合は、身体活動をできるだけ制限する必要があります。高血糖は微生物の生命活動をサポートするため、栄養はカロリーが十分に高くなければなりませんが、消化しやすい炭水化物は制限する必要があります。感染に対する体の抵抗力を高めるには、通常よりも多くのタンパク質が豊富な食品を導入することが望ましい. 非常に重要なのは、ビタミンCが豊富な食品（ローズヒップブロスなど）の食事への導入、およびマルチビタミン製剤、生体刺激剤（中国のモクレンなど）の使用です。

局所治療 病気の段階に応じて処方されます。病気の初期には、理学療法手順を使用することが可能です。診断後すぐに、筋肉内注射、抗生物質を含む軟膏による局所包帯を使用した抗生物質療法（広域抗生物質）を開始する必要があります。保守的な治療法が効果がない場合は、外科的介入、つまり無菌および消毒の規則に従って十字切開による形成の解剖を適用する必要があります。化膿性分泌物と変化した組織が除去され、傷が抗生物質溶液で洗浄され、抗生物質またはタンパク質分解酵素の溶液を含む無菌包帯が傷に適用されます。

LECTURE No. 20.軟部組織の急性化膿性炎症性疾患。膿瘍、痰

1.膿瘍。膿瘍の病因と病因に関する一般的な質問

膿瘍は浸潤性カプセルによって制限された形成であり、その内部には化膿性滲出液を含む空洞があります。膿瘍は周囲の組織に広がる傾向はありません。膿瘍は体のどの部分にも発生する可能性があります。

病因。 病気の原因物質は、ブドウ球菌、連鎖球菌、大腸菌、まれに他の微生物である可能性があります。膿瘍の形成は、例えば損傷、創傷、無傷組織の注射または浸潤物の化膿、血腫および同様の形成、嚢胞の化膿など、微生物の組織への直接侵入と関連している。一部の臓器に膿瘍が形成される条件は、腺からの内容物の流出と感染症の付着です。敗血症では、さまざまな臓器に複数の膿瘍が発生します。膿瘍は化膿性感染症の局所的および全身的な症状によって現れます。細胞空間や体腔への膿瘍の自然発生的な突破は、好ましくない結果です。回復のためには、膿瘍を外側に開いて化膿性内容物から膿瘍を浄化する必要があります。

2.膿瘍の臨床像と診断。病気の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器の研究方法

この病気は通常、急性的に始まります。一般的な症状は他のタイプの化膿性感染症の症状と変わりはなく、発熱、倦怠感、脱力感、頭痛、食欲不振などがあります。局所症状は、炎症の主な兆候、すなわち発赤、膿瘍の突出部の痛み、充血、腫れ、および膿瘍が存在する臓器の機能不全によって表されます。

通常、苦情の存在は、無菌および消毒の規則に違反して実行された外傷性の影響または医学的操作に関連しています。膿瘍が皮膚のすぐ下にある場合、炎症のすべての兆候がよく視覚化されます。

膿瘍は、変動の症状によって特徴付けられます。膿瘍の発症から数日後、その中心に軟化が現れます。これは、腹部のプローブによって簡単に判断できます。

3.膿瘍の主な治療法。一般的および局所的、保存的および外科的治療法

膿瘍がまだ形成されていない病気の最初の段階で、その発生の可能性を示唆する過去のデータがある場合、保守的な治療法を使用することは許されます。

これらには、理学療法の方法、UHF 電流への曝露が含まれます。化膿性空洞の存在は、外科的治療の兆候です。

その原則は、さまざまな局在の潰瘍で同じです。時々、小さな膿瘍で穿刺が行われ、化膿性滲出液が除去されます。

栄養培地に播種すると、病原微生物とその抗生物質に対する感受性が特定されます。

その後、播種の結果を考慮して抗生物質療法を実施することをお勧めします。

穿刺後、抗生物質または消毒剤の溶液が膿瘍の腔に注入され、ほとんどの場合は過酸化水素が注入されます。場合によっては、穿刺後、針に沿って切開して空洞を洗浄し、縞模様や残骸を除去し、その後空洞を抗生物質溶液で洗浄し、乾燥させてドレーンを設置します。ドレーンは毎日交換され、膿瘍腔は消毒されます。

4.フレグモン。フレグモンの病因と病因に関する一般的な質問

蜂窩織炎 - 制限する傾向のない細胞空間の化膿性炎症。痰は、膿瘍よりも顕著な一般的な症状を伴います。フレグモンの原因物質は、膿瘍の形成を引き起こすのと同じ微生物である可能性があります。

痰の原因はさまざまです。発生のメカニズムを説明するには、細胞空間の解剖学的特徴とさまざまな形成との関係を詳細に知る必要があります。

そのため、膿瘍が細胞腔に侵入したり、広範囲の血腫が化膿したり、損傷したり、感染性物質が細胞腔に直接侵入したりすると、痰が発生する可能性があります。

ある場所で発生した膿は、神経血管束に沿って、筋肉の筋膜鞘である細胞間隙に広がり始めます。これは、他の臓器や空洞に炎症の病巣が出現し、化膿性髄膜炎、敗血症、および侵襲性出血の出現につながる可能性があるため、非常に危険です。

5. 痰の臨床像と診断。疾患の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器の研究方法

病気は急性に始まり、一般的な現象は非常に顕著です：衰弱、過敏症、倦怠感。熱は本質的に多忙で、夕方に上がり、悪寒を伴います。中毒の症状が現れます：無気力、眠気、食欲不振、頻脈、呼吸運動の増加、皮膚の蒼白。

この疾患の局所症状には、びまん性充血、腫れ、痛みが含まれます。皮膚は充血し、熱くなります。痰の上に、触診で顕著な痛みと変動の症状があります。

6. 痰の主な治療法。一般的および局所的、保存的および外科的治療法

治療は、膿瘍について前述したものと同様です。違いは、開口部とカウンター開口部の強制、筋の洗浄、膿と壊死組織の除去に応じた即時の抗生物質治療と外科的治療の必要性だけです。傷は抗生物質または消毒剤の溶液で洗浄する必要があり、内容物の流出を改善するためにいくつかのドレーンを適用する必要があります。必要に応じて、ヘモデス、血漿輸血、生理食塩水を使用して解毒療法を行います。

LECTURE No. 21.軟部組織の急性化膿性炎症性疾患。丹毒。骨の急性化膿性炎症性疾患

1.皮膚の丹毒の病因と病因の一般的な問題

丹毒主に皮膚に影響を与えますが、場合によっては粘膜にも影響を及ぼします。丹毒の原因菌はA群β溶血性連鎖球菌であり、一度丹毒を発症すると治癒しても高い確率で再発することが知られています。丹毒は通常、手足、顔、首などの体の開いた領域の皮膚に局在します（これは体の他の部分での丹毒の出現を除外するものではありません）。この病気が発症するには、病原体が損傷した皮膚に侵入する必要があります。これは皮膚の漿液性炎症の発生につながります。丹毒は他人への伝染力が非常に強いです。病変のレベルに応じて、病気のいくつかの臨床形態が区別されます。これらは、紅斑性（皮膚が赤くなる）、水疱性（水疱）、痰性および壊死性の形態です。

2.丹毒の臨床像と診断。病気の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器の研究方法

病気の形態によって、局所症状と全身症状の重症度が異なる場合があります。

紅斑型 丹毒には、非常に激しい皮膚充血などの兆候があり、その輪郭は不均一で非常に明確です、充血の領域は任意のサイズにすることができ、皮膚のレベルを超えて上昇します。主観的に、患者は丹毒の部位の感覚をイラクサの火傷と比較し、さらに、彼らは激しい痛みに気づきます。触診では、部位の腫れ、皮膚温度の上昇、触診時の痛みが見られますが、痛みとは異なり、紅斑の縁に沿って局在しています。回復すると、これらの変更は逆に展開されます。

水疱性類天疱瘡 この疾患は、充血領域の背景に対して漿液性滲出液で満たされた水疱の出現によって区別され、時には漿液性出血性の特徴を帯びます。

痰の形態 丹毒は皮下脂肪の真皮の下に局在し、そこで病原体が化膿性炎症の発症を引き起こします。皮膚の軽度の変化を伴う四肢への局在により、この形態を通常の痰と区別することが可能になります。

複数の併存疾患を伴う栄養失調の個人における疾患の非常に重篤な変異体、免疫力の低下 壊死した皮膚の変化. すべての炎症性疾患に特徴的な疾患の一般的な症状は、その形態に応じてさまざまな程度で現れます。

3.丹毒の主な治療法。一般的および局所的、保守的および外科的治療法

入院の問題は、患者の全身状態に応じて決定されます。紅斑の形態で、自宅での治療が可能です。しかし、いずれにせよ、患者の高度な伝染性を考慮する必要があります。これは、患者を別の部屋に置き、個々の個人用衛生製品を使用する必要があることを説明しています。中毒の程度（病気の経過の重症例）は、適応症に従って解毒療法を決定します。温度が大幅に上昇するため、解熱鎮痛薬を使用することをお勧めします。初期の抗生物質療法では、病気の進行を最初から中断することができます。ペニシリン（アンピシリン、オキサシリンなど）のグループからの連鎖球菌に感受性のある薬物、好ましくは薬物の非経口投与を使用することができる。局所治療は、医師の処方に従って厳密に行われます。水疱性類天疱瘡の局所治療は、抗生物質軟膏を使用して行うことができます。瀉血性および壊死性の疾患は、化膿性炎症性疾患の外科的治療の一般原則に従って外科的介入を必要とします。

4.骨髄炎は、骨組織の急性化膿性炎症性疾患です。病因と病因の一般的な質問。分類、クリニック、治療

骨髄炎 -骨組織に限局した炎症過程。この病気では、骨髄が病理学的過程に関与しているだけでなく、骨組織のすべての構成要素である骨膜にも関与しています。炎症が骨の周囲の軟部組織に広がることもあります。

病因 - すべての化膿性炎症性疾患に共通する、疾患の病原体である微生物。それらは非特異的骨髄炎を引き起こします。特定の骨髄炎は、梅毒の原因物質である結核菌などによって引き起こされる可能性があります。病原体は、さまざまな方法で骨構造に侵入します。直接接触による微生物の直接侵入は、開放骨折の存在下で観察され、病原体が創傷面から直接骨膜に侵入すると、無菌および消毒の規則に準拠しません。病原体の接触浸透は、骨への銃創で観察されます。

骨髄を介した別の浸透方法は、血行経路によって行われます。それは、体内の急性または慢性の化膿性炎症性疾患の焦点の存在下で実現されます。血流により、微生物が骨に取り込まれ、炎症が内側から外側に広がります。骨への血液供給の種類が微生物の侵入の素因となるため、子供はほとんどの場合骨髄炎の影響を受けます。

5.骨髄炎の臨床像と診断。疾患の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器の研究方法

この疾患の臨床症状は、感染病原体の導入に対する体の反応に依存します。したがって、この病気は、局所的な症状、または体のすべての臓器やシステムからの顕著な反応によってのみ現れる可能性があります。

化膿性疾患の一般的な症状は、骨髄炎で顕著に表れることがあります。体温が発熱量に上昇し（夕方により多く、悪寒を伴う）、頭痛、眠気、パフォーマンスの低下などです。温度に応じて、心臓の収縮回数、呼吸運動の頻度が増加し、皮膚の蒼白が現れることがあります。病訴は基礎疾患の経過中に激化するか、またはこれらの病訴は炎症性疾患の直後に現れます。そして、血行性骨髄炎の発症が示唆されています。この病気の局所症状は、銃創または手足にある傷の化膿を背景に現れることがあります。局所症状は、骨の内側で破裂する痛みや重さの感覚によって現れます。影響を受けた手足が腫れ、充血し、炎症部位の皮膚が熱くなり、近くにある関節の機能が急激に妨げられます。患者はあらゆる方法で患肢を温存しますが、肢の軸に沿って軽くたたくと痛みを伴います。診断は、化膿性瘻孔が骨の表面に開き、そこから膿が壊死した骨片で分離されている場合に、より明白になります。

6.骨髄炎治療の一般原則。一般的および局所的、保存的および外科的治療法

局所治療は、膿の流出を引き起こし、骨髄管を浄化し、それを排出することから成ります。一般的な治療は、解毒、抗生物質療法、適切な食事療法、患肢の強制的な固定を伴う入院治療で構成されます。

レクチャーNo.22。手の化膿性炎症性疾患

1.手の化膿性炎症性疾患、病因と病因の主な問題

手の化膿性炎症性疾患は、人口の間でかなり広まっています。

それらの危険性は、時期尚早に治療を行うと合併症の可能性が非常に高く、その中には部分的で、まれに重篤な場合には手の機能が完全に失われる可能性さえあるという事実にあります。この場合、専門的なスキルが失われ、特定の職業の人にとっては別の種類の仕事のために再訓練が必要になり、場合によっては障害グループを割り当てることが可能になるため、これは非常に重要です。

手の病気は、主にさまざまなプロファイルの労働者など、肉体労働に従事する人々の間で広まっています。

素因は、個人の衛生規則の違反であり、その結果、病原性微生物が常に手に蓄積します。基本的に、これらは他の化膿性炎症性疾患の原因菌と同じ微生物であり、その中にはブドウ球菌、ストレプトコッカス、緑膿菌、大腸菌、プロテウスなど、人が注意を払わないものは、消毒液は、無菌ドレッシングを適用しません（いつものように、そのような傷を治療する必要があります）。

炎症の発症を特に助長するのは、傷に異物が存在することです（たとえば、破片やガラスの破片）。微生物は、指の軟部組織に浸透し、偶発的な注射をする可能性があります。

2.手の化膿性炎症性疾患の臨床像と診断。疾患の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器の研究方法

上記の変化の結果、典型的な炎症反応が発生し、全体的および局所的な変化が進行します。一般的な変化は他の化膿性炎症過程の変化と変わりませんが、その重症度の程度は炎症過程の程度と体の一般的な反応性に依存します。同時に、これらの病気の外科的治療の適応は、痛みの重症度に関連して、病気の発症以来初めて眠れない夜であるという普遍的な規則があります。さらに、体温の上昇（時には発熱性値に達することもあります）、化膿性中毒の症状-頭痛、衰弱、パフォーマンスの低下、無関心、無力症、食欲不振、眠気、または逆に睡眠障害があります。この病気の局所症状には、炎症の局所兆候が含まれます。これは炎症部位の痛みであり、最大の痛みは変動部位の触診時に発生します、充血、腫れ、炎症上の皮膚を触ると熱い、輪郭が滑らかです溝と線の。検査すると、皮膚は触ると熱く、薄くなり、緊張し、充血し、光沢があることがわかります。上記の症状は非特異的であり、手の化膿性炎症性疾患のあらゆる臨床形態で観察される可能性があります。また、それぞれの病気には特有の症状があります。局在に応じて、病理学的プロセスにおける特定の領域の関与と合併症の可能性を判断することが可能です。

3. 疾患の臨床形態

重罪には次の種類があります：皮膚、皮下、爪周囲炎、関節、爪下、骨、腱、pandactylitis。

皮膚のパナリチウム -すべての重罪犯の中で最も有利で安全な形態。この場合、排出物は表皮の下に蓄積し、視覚的には膿または出血性排出物で満たされた泡として定義されます。その治療は、開封、消毒液での治療、および無菌包帯の適用で構成されます。

皮下フェロン -皮膚の下の主に化膿性分泌物の蓄積。同時に、化膿性疾患の一般的な症状が認められる場合がありますが、ほとんどの場合、それらはわずかに発現します。患者の最も重要な苦情は激しい射撃の痛みであり、それは患者に重大な不便を引き起こします。指の指骨のXNUMXつ、主に近位の腫れのゾーンで見た場合、充血が決定され、腹プローブで検査すると、変動が決定され、指節間皮膚のひだの滑らかさが示されます。

爪囲炎 - 爪周囲ローラーの炎症。検査では、その腫れ、充血、腫れ、触診の痛み、および爪周囲ローラーの領域の痛みが認められます。

爪下血腫 場合によっては、爪囲炎の合併症として発症することもあれば、独立した疾患として発症することもあります。この場合、化膿性分泌物が爪甲の下に蓄積し、その揺れ、末節骨と爪甲の触診時の痛み、そして最終的には分泌物につながります。

関節パナリチウム 関節領域が損傷し、感染が発生したときに発症します。同時に、痛み、腫れ、腫れ、充血は、影響を受けた関節の領域で最も顕著であり、それは曲がった位置にあり、関節の動きは不可能です。

骨パナリティウム 炎症過程が骨に及ぶ他のタイプの重罪の合併症です。炎症はゆっくりと流れ、改善は見られず、一定時間後、骨組織の壊死片に代表される破片を伴う化膿性のわずかな分泌物が傷口から出てきます。

4.手の化膿性疾患の治療の一般原則。一般的および局所的、保守的および外科的治療法

炎症過程が位置する段階に応じて、保存的治療法と外科的治療法の両方を優先することができます。したがって、組織浸潤の初期段階では、浸潤物の吸収に寄与する対策が示されています。これらは理学療法の手順、特に電気泳動、UHFです。

炎症ゾーンの触診中に腹部のプローブによって容易に決定される変動の段階で、化膿性手術の基本的な規則に従って外科手術が行われます。手（神経の枝への損傷を避けるため）、空洞から膿と組織の破片を取り除き、消毒液を洗浄し、排水を取り付けます。抗生物質療法は、分離された微生物叢の抗生物質に対する感受性を考慮して示されています。爪下パナリチウムでは、爪甲が骨または関節とともに除去されます。骨の壊死片からなる破片を慎重に除去する必要があります。その後、傷は排出されます。

講義№23。手術における急性の特定の病気。破傷風

1.破傷風の病因と病因の一般的な問題

破傷風 - 窒息による患者の死亡につながる最も深刻なケースでは、強直性筋収縮の典型的な症状によって明らかになる特定の外科的感染。

破傷風には全身性と局所性があり、さらに病気の重症度に応じていくつかの臨床型があります。破傷風菌は、胞子を形成する嫌気性微生物です。不活性な状態（胞子の形）で土壌中に長期間留まり、傷つくと人体に侵入します。典型的なのは、下肢の損傷と土壌汚染です。事件の大部分は敵対行為の期間中に発生します。体内に侵入すると、病原体は毒素、テタノスパスミンとテタノリシンを放出し始めます。テタノスパスミンは骨格筋のけいれんとけいれんの発症を引き起こし、テタノリシンは赤血球の溶血を引き起こします。平時では破傷風の発生率は低く、これには子供の定期予防接種が重要な役割を果たしています。破傷風の潜伏期間は4～15日（場合によっては31日まで延長される）です。他の感染症と同様、破傷風には軽度、中等度、重度、または超重度の症状があります。

さらに、一般的な破傷風（主に一般的な形態-体のすべての横紋筋が上から下または下から上へのプロセスに関与している場合の生物全体の病気）と局所性があります。

局所破傷風は、毒素が四肢の破傷風など、体の限られた領域に作用すると発症します。原則として、これは汚染された傷がある身体の領域です。多くの場合、破傷風の局所的な症状が一般的な症状に先行することを覚えておく必要があります。急性に加えて、破傷風の慢性および消去された形態、ならびに顕著な破傷風があります。

2.破傷風の臨床像と診断。疾患の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器の研究方法

この病気は前駆期から始まり、その症状は多くの感染症に共通しています。これは一般的な倦怠感、脱力感、頭痛です。

病気のこの段階で破傷風を示唆する主な兆候は、汚染された傷の近くとそれから短い距離での筋肉の収縮です。数時間後（場合によっては数日後）、一般的な症状が悪化します。体温が41°Cに達する可能性があり、それに応じて脈拍数が増加し、激しい発汗が現れます。

一般的な破傷風の具体的な症状としては、体の横紋筋のけいれん性けいれん、その後の強直性および間代性けいれんの出現が注目されます。破傷風は、額にしわを寄せ、唇で笑顔を表現し、目が苦しみを表現するような顔の表情筋の収縮を特徴とします。この表情は皮肉な笑みと呼ばれます。強直性けいれんはますます顕著になり、その後、間代性けいれんの性質を獲得します。それらの出現は、明るい光、大きな音などのさまざまな非特異的刺激によって促進されます。けいれんは徐々に体のすべての横紋筋に影響を及ぼします。

最も深刻なケースでは、クローン性痙攣は弓なり緊張の特徴を帯びます。つまり、すべての筋肉の収縮が最大の特徴を獲得します。腕は肘と手首の関節で曲げられ、手は拳、体幹、下肢も伸ばされ、体は後頭部とかかとだけでサポートに支えられます。

3.破傷風の主な治療法。特異的および非特異的治療

К 非特異的治療 多くのアクティビティが含まれます。まず第一に、これは患者を専門病院に入院させることであり、非特異的な影響（明るい光、大きな音）は発作を引き起こす可能性があるため、窓を暗くし、完全な休息を確保した別の病棟に強制的に配置されます。患者の状態に応じて、解毒療法、筋弛緩剤、バルビツレート系、精神安定剤などの抗けいれん療法が適応となります。解毒療法は輸血による血液代替液（ヘモデス、血漿）で行われ、生理食塩水が使用されます。電解質溶液 - 適応症による。場合によっては、人工肺換気の使用が必要になることがあります。化膿性壊死塊をすべて除去し、消毒液で傷を洗浄して、必ず傷をトイレに戻してください。操作は排水管の設置が義務付けられることで終了します。

К 特定の治療法 破傷風には、抗破傷風血清および抗破傷風ガンマグロブリンの使用が含まれます。

講義番号 24. 漿液性空洞の急性化膿性炎症性疾患。腹膜の急性炎症 - 腹膜炎

1.腹膜炎-腹膜の病因と解剖学的および生理学的特徴の一般的な問題

腹膜炎 浸出液を伴う腹膜の炎症であり、多くの場合急性であり、すべての臓器やシステムの機能の顕著な変化、水分および電解質代謝の深刻な障害を伴い、適切な治療が行われないと、しばしば死に至ります。

腹膜の解剖学的特徴

腹膜は漿膜です。内臓と頭頂のXNUMX枚のシートがあります。内臓シートは腹腔の内臓を覆い、内側からの頭頂シートは腹壁に隣接しています。シートの間には、シートが互いに対してスライドすることを保証する最小量の液体があります。漿膜には多数の受容体があります。したがって、腹腔内の滲出液やフィブリンフィラメントが受容体を刺激し、激しい痛みを引き起こします。腹膜は代謝と体液を提供し、腹腔から体液と物質の両方を吸収し、滲出液とフィブリンフィラメントを含む体液を放出する能力を持っています。これは腹膜の保護機能を提供します：フィブリン糸の喪失と大網の関与は腹腔内の炎症過程の制限を引き起こします。このような腹膜炎は、横隔膜下膿瘍、四肢などの腹部膿瘍と呼ばれます。他の炎症過程と同様に、滲出液の性質は異なる場合があります。これらは漿液性、化膿性、漿液性化膿性、時には出血性および腐敗性の内容物です。特定の領域での炎症の制限は、通常、フィブリン糸を使用して腹膜のシートをはんだ付けすることによって実行されます。

病因

腹膜炎を引き起こす微生物はさまざまです。これらには、ブドウ球菌、連鎖球菌、大腸菌、緑膿菌、プロテウスが含まれますが、混合微生物叢が優勢です。非特異的腹膜炎に加えて、身体の結核感染を伴う腹膜炎などの特異的腹膜炎も区別されます。腹膜の炎症が発生するには、マクロ微生物の変化、つまり非特異的耐性の違反が必要です。

微生物が体内に浸透するメカニズムは異なる場合があります。女性の場合、腹腔は卵管と膣の開口部を介して外部環境と連絡しています。これは、女性の生殖器の炎症性疾患における感染浸透の可能性を説明しています。

さらに、感染症は腹部臓器の急性炎症性疾患（虫垂炎、膵炎、化膿性胆嚢炎および胆嚢蓄膿症、炎症性腸疾患、肝膿瘍）の腹腔に浸透します。通常、この場合、中空臓器の化膿性炎症により、まず臓器壁の透過性が増加し、微生物が侵入して腹腔内への排出物が生じます。

プロセスの進行と適切な治療法の欠如により、臓器の穿孔の可能性と腹腔への大量の化膿性内容物の浸透が増加します。

腹膜炎の別の原因は、内臓の穿孔中の感染した内容物の浸透であり、最も一般的な原因は、胃潰瘍の穿孔、感染した虫垂または胆嚢の破裂、潰瘍性大腸炎、肝臓や膵臓などの化膿性嚢胞の破裂です。中空器官が穿孔されると、非常に病原性の微生物叢が腹膜に入り、典型的な炎症プロセスを引き起こすため、これは非常に危険です.

無菌および消毒の規則に従わなかったり、縫合が適切に行われなかったりすると、外科手術後、感染性病原体が腹部の穿通性外傷で腹腔に直接侵入する可能性があります。女性では、腹膜炎は婦人科の病理と関連している可能性があります：非薬物流産または子宮外妊娠（例、尿細管）妊娠の合併症、女性生殖器の化膿性炎症性疾患（唾液腺炎、付属器炎、子宮内膜炎など）。

腹膜炎は、全身性エリテマトーデス、リウマチ性疾患、一部の血管炎など、いくつかの治療疾患で発生する可能性があります。

多くの場合、腹膜炎は腹膜の腫瘍病変である癌腫症で発生します。プロセスの病因に応じて、腹腔内の滲出液は、漿液性、漿液性出血性、出血性、化膿性、腐敗性の特徴を有する可能性がある。

2.腹膜の急性炎症の病因の一般的な問題。腹膜炎の臨床像と診断。病気の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器の研究方法

病気の発症は、腹膜炎の発症につながった病気または病的状態の徴候によって明らかになります。微生物が腹膜壁に衝突した後、典型的な炎症反応が起こり、炎症性滲出液、充血、浮腫、痛み、温度反応によって明らかになります。腹膜炎の痛みは、最初の症状の XNUMX つであり、特異的です。その性質は、炎症性滲出液による腹膜壁の受容体の刺激にあります。

病気の初めに、痛みは臓器の真上にあり、その病気が腹膜炎の発症を引き起こしました。痛みは非常に強く、持続的で、解熱鎮痛薬では緩和されず、患者は腹膜が最小限の摩擦と張力にさらされる姿勢をとる傾向があります。多くの場合、患者は仰向けになり、膝を曲げてお腹まで引き上げ、できるだけじっと横になるように努めます。

腹痛の愁訴がある場合にチェックしなければならない腹膜の炎症の客観的な症状は、Shchetkin-Blumberg症状です。

それを確認するには、腹腔の前壁に手を置いて腹腔に浸し、突然それを取り除く必要があります。患者が痛みを感じた場合、症状は陽性です。

腹膜の炎症が限られている場合、この症状は、たとえば盲腸の虫垂の炎症など、炎症の領域でのみ陽性になる可能性があります。患者が表面的なおおよその触診さえ許さないほどの激しい痛みを経験した場合、その症状は非常に陽性であると見なされます。検査では、前腹壁の筋肉の局所的または広範囲の緊張が認められ、びまん性炎症を伴う舟状筋の収縮が認められる場合があります。

体の顕著な非特異的防御によって可能になるこの疾患の最も好ましい結果は、特定の領域での炎症の制限です。これは、大網の関与とフィブリン鎖の喪失によるものです。

炎症の初期段階では、嘔吐が発生する可能性があります。最初は、それは本質的に反射であり、次にそれは腸の麻痺の必要性、胃への毒素の麻痺効果と関連している可能性があります。これはまた、聴診中に腸の蠕動のノイズがないことを説明しています。

腹膜炎の発症を引き起こした基礎疾患の症状に加えて、広範な炎症過程の発症に関連する一連の症状があります。これは、体温が亜熱量、頻脈に上昇する発熱です。

この病気には特徴的な症状、つまり頻脈と体温の不一致があるため、腹膜炎の診断には頻脈が非常に重要です。微熱がある場合、頻脈は非常に深刻になる可能性があります。通常、頻繁な呼吸が認められ、胃（またはその半分）は呼吸行為に関与しません。

炎症の初期の腹腔鏡検査中、腹膜は充血、浮腫、肥厚、鈍く、時には粗く見えます。通常、これらの変化は、炎症性病巣のゾーンの真上で最大限に発現します。その後、滲出液が腹腔内に蓄積し始めます。滲出液にはかなりの量のタンパク質が含まれています。

血液検査で白血球増加が明らかになり、最初は重要ではありませんが、白血球の式が左にシフトし、ESR が正常値をわずかに上回っています。

生化学的血液検査では、内臓の炎症を伴う総血清タンパク質の減少、フィブリノーゲン、C反応性タンパク質のレベルの増加が明らかになり、特定のマーカーの出現が認められる場合があります。

病気の発症の翌日、かなりの量の有毒物質が血流に入ります。

有毒物質への曝露の結果として血管壁の透過性が増加すると、血漿のかなりの部分が組織に放出されます。これは、血中のタンパク質レベルの低下にも寄与します。血管床の増加（血管拡張）による重大な血行動態障害があります。

嘔吐による大量の血液の損失、血管床からの血液の液体部分の流出、腹腔への浸出は、血液量減少を引き起こします。この段階で、麻痺性イレウスは、聴診中に腸の騒音がなくなり、腸がガスで満たされ、打診中の鼓膜音の出現、著しい膨満感、排便障害を引き起こします。

腹膜の炎症性変化が著しく悪化します。これは、すべての症状の重症度の増加につながります。熱は本質的に多忙になり、脈拍ははるかに頻繁になり、充満感と緊張感が低くなります。動脈圧が低下します。重大な中毒は、腹膜炎で現れる特徴的な外観の出現につながります。ヒポクラテスによって記述され、彼の名前が付けられました。そのような患者の顔は青白く、目がくぼみ、顔の特徴が鋭くなり始め、鼻と頬骨が顔に大きく突き出ています。厚い黄色がかったコーティングで覆われた舌、乾燥。

そのような患者の状態は重度であると評価することができ、顔の表情は苦しんでおり、患者はしぶしぶ質問に答えます。

病気の次の段階は、病気の発症から3日後に発症します。血行動態の重度の障害、身体のすべての器官およびシステムの活動の混乱があり、最終段階では多臓器不全および死に至る可能性があります。

この段階では、患者は青白く、肌は冷たい粘着性の汗で覆われており、意識障害や精神病の可能性があります。脈拍は鈍く、血圧は急激に低下します。心臓の聴診により、心音の難聴、さまざまな心不整脈が明らかになりました。腸の音は聴診では聞こえません。便はありませんが、腸内容物の嘔吐が認められる場合があります。排尿はまれで、尿の量は減少します。

3.腹膜炎の主な治療法。一般的および局所的、保存的および外科的治療法

外科病院での緊急入院と外科的治療法は絶対に必要です。入院時の検査で腹膜炎の存在が示唆された場合は、その原因を特定する必要があります。

腹膜炎、苦情、および特定の疾患の検査のいくつかの特徴の発症に先行する疾患は、病因を明らかにすることができます。

病気の初期段階では、アクセスは病気の元の原因を排除できるはずです。患者がびまん性腹膜炎の徴候で入院した場合、正中開腹術が行われ、腹腔のすべての臓器への必要なアクセスが提供されます。治療の最初の目標は、腹膜炎の発症の直接の原因を排除することです。これは、化膿性に変化した虫垂、胆嚢、化膿性卵巣嚢胞の除去、胃または腸潰瘍の穿孔の縫合、およびその他の外科的介入です。その後、滲出液を除去し、腹腔を消毒する必要があります。

排水管の設置で操作を終了します。さらに、手術前、手術中、および手術後に、水 - 塩および電解質代謝の違反を修正する必要があります。これを行うために、生理食塩水の静脈内注入、解毒のためのヘモデス溶液、微小循環障害を改善するためのレオポリグルシン溶液、血漿注入が行われます。抗生物質溶液が腹腔に注射されます（抗生物質は、一般的に受け入れられているスキームに従って静脈内投与されます）。場合によっては、腹膜透析、血液透析が適応となります。

LECTURE No. 25. 皮膚の熱損傷。やけど

1.火傷の皮膚病変の一般的な問題。やけどの分類。影響因子による皮膚病変の特徴

バーンズ -これは、高温、濃酸またはアルカリ、およびその他の化学的に活性な物質への暴露の結果としての皮膚への損傷です。火傷の形の皮膚病変は、大人からの注意が不十分な結果として幼児によく見られます。この場合、火傷は、お湯や食べ物で皿をひっくり返すときに最も頻繁に観察されます。多くの場合、同様の性質の火傷は、日常生活で不注意な行動をしている成人に発生します。化学的に活性で爆発性の物質を扱う場合、安全規制に違反した結果として、職業上の火傷が発生します。さまざまな種類の武器にさらされた結果としての火傷は、戦闘ゾーンの戦闘機に見られます。自殺未遂の際に火傷が発生することがあります（食道の火傷）。火傷は、侵入者が人の外見を損なうことを試みるときに引き起こされる可能性があります。火事の際に燃えている部屋で捕まった人には、広範囲の火傷が見られます。火傷治療センターの患者の主なグループは次のとおりです。

したがって、病因論的根拠によれば、以下の火傷のグループを区別することができる：高温、高温の液体または固体、酸、アルカリおよび他の化学的に活性な物質への曝露から。皮膚病変の性質に応じて、凝固壊死と疝痛壊死が区別されます。

皮膚の表面が酸や高温（60℃以上）にさらされると、凝固、つまり乾燥壊死が起こります。この場合の損傷は表面的であり、輪郭がはっきりとした硬い黒いかさぶたが皮膚に形成されます-かさぶた-。火傷の輪郭と形状は、火傷に落ちた酸の汚れと一致しています。融解、または湿った壊死は、皮膚が比較的低い温度、つまり 60 °C 未満のアルカリにさらされたときに発生します。この場合、損傷はより深く、最初に作用したアルカリよりもはるかに広い範囲に広がります。検査すると、疝痛壊死は（組織損傷の深さに応じて）異なって見えますが、常にぼやけて曖昧な輪郭を持っています。

2. 皮膚病変の深さの程度の決定

病変の深さによって、深部熱傷と表在性熱傷が区別されます。火傷時の組織損傷の深さは、いくつかの程度に分けられる分類があります。

私は学位 - 表皮の火傷、表皮の上層のみが影響を受け、皮膚の充血のみが視覚的に判断されます。主観的に、熱感、皮膚の灼熱感があります。このような火傷は、日光にさらされたときに色白の肌タイプの人によく発生します。それらは保守的な対症療法のみを必要とし、永久的な皮膚の変化を残しません。

II度 - しかし、表在性熱傷では、充血に加えて、因子に曝露された部位に漿液性内容物を含む水疱が現れ、これは表皮の表層が下層から剥離することによって生じます。主観的には、灼熱感、熱さ、痛み、損傷部位の触診、痛みなどのより顕著な症状が認められます。このような火傷は日常生活の中で最も頻繁に観察され、時にはこの程度の日焼けが注目されます。治療は保守的であり、水疱を開くことは禁じられています。

IIIA 学位 -表在性火傷、しかし、皮膚の表層の壊死が認められます。これらの火傷は、生物全体からの反応と、それらからの回復期間の両方の観点から、はるかに深刻です。それにもかかわらず、この程度で、皮膚の上層の自己回復の可能性は残っています。

IIIB 学位 - 深いやけど、毛包、汗、皮脂腺の関与を伴う真皮全体の死。火傷を検査するとき、損傷領域の痛みを伴う刺激に対する感受性が決定されます。深い火傷は、痛みに対する感受性の喪失を伴います。熱傷病院への緊急入院は、適切な局所（外科的）および一般治療のために必要です。

IV度 - 皮膚のすべての層だけでなく、その下にある皮下脂肪、筋肉組織、さらには骨まで損傷する可能性がある深い火傷。

3.火傷の皮膚病変の領域。火傷の面積を決定する際の「手のひら」の方法と「XNUMX」の法則

火傷の範囲を特定するには、いくつかの方法が使用されます。最も単純で、追加のツールを必要とせず、かなり正確な方法は「パーム」方法です。研究の結果、人間の手のひらの大きさは人体の皮膚の 1% に相当することが確実に明らかになりました。したがって、火傷の面積と手のひらの大きさを比較することで、正確な火傷の面積を判断できます。火傷の領域を決定するためのもう9つのルールも非常に簡単です。これは「1」の法則です。体のさまざまな部分の面積は、会陰の面積の9％を除いて、皮膚の総表面積の18％であることが知られています。総面積の XNUMX% は、上肢、大腿部、足を含む下肢、および頭と首に相当します。総面積の XNUMX% は体の前面と後面です。

4.皮膚の火傷病変を伴う身体への損傷の病因的基盤

現在、テロ活動に関する不利な状況のため、熱傷疾患の診断と治療の必要性は非常に重要です。

やけどの病気 体内の病態生理学的変化の複合体であり、その中で最も重要なのは血行動態障害、体の重度の中毒です。熱傷病には、その発症にいくつかの段階があります。これらの最初のものは火傷ショックです。その発生の主要な病原性の側面は、体の重度の脱水です。それ 血液量減少性ショック. 脱水の結果、循環血液量が減少します。血管床の容積と循環する血液の量には不一致があります。さらに、血液の液体部分の組織への放出に起因する血液粘度の増加は、微小循環の違反、血液の停滞を引き起こします。血液循環の代償集中が起こる。臨床的には、動的観察中に血圧の低下が認められた場合、患者に熱傷ショックが疑われる可能性があります（病気の前に高血圧を患っており、一定レベルの圧力が高い数値であった高齢者では、血圧が高くてもショックが発生する可能性があります120/80 mm Hg の値. Art. ), 心拍数の増加, 頻呼吸, 無気力, 眠気. ダイナミクスで観察される尿排出量の減少により、急性腎不全の発症を疑うことが可能になるため、腎機能の動的モニタリングを行う必要があります。患者は、検査中に喉の渇きに気づき、皮膚、粘膜、および舌の乾燥が認められます。

熱傷ショックがうまく停止すると、熱傷疾患の経過の次の段階が始まります。 急性熱傷中毒症. それは、組織の破壊の結果として形成された大量の有毒物質の血中への侵入を伴います。毒性吸収症候群は発熱の出現を伴い、その程度は病変の程度によって異なります。さらに、かなりの量の毒素がすべての臓器やシステムに影響を与え、それらの活動を著しく混乱させます。したがって、心筋は心拍数を増加させることによって中毒に反応し、聴診では、音の難聴が認められます。臓器不全のタイムリーな診断には、実験室パラメータの動的モニタリングが必要です。敗血症の次の期間には、生物の一般的な抵抗力が急激に低下したことを背景に、化膿性合併症の発症が伴います。

火傷感染病原体が体内に侵入するためのゲートウェイであり、化膿プロセスは敗血症までのあらゆる特徴を帯びる可能性があります。

5.皮膚の火傷病変を伴う身体の障害の治療と矯正の原則

治療は損傷の程度、段階、範囲によって異なります。治療は保存療法と外科療法、および局所療法と全身療法に分けられることが一般に受け入れられています。治療の前に、熱傷の最初のトイレを作り、温かい石鹸水に浸した滅菌綿棒で周囲を処理する必要があります。異物、衣服の切れ端、角質が剥がれた表皮が取り除かれ、水疱が滅菌器具で開かれます。火傷を治療するためのオープンな方法があります。これを行うには、部屋を一定の温度（患者は服を着ずに横たわる必要があるため、肺炎やその他の合併症の発症を防ぐため）と最適な湿度を維持する必要があります。化膿性合併症の発症を防ぐために、患者は個別の病棟に入院する必要があります。このような患者のケアは非常に徹底する必要があり、床ずれの形成を避けるためにシートを常に注意深くまっすぐにする必要があります。火傷の表面は通常、消毒用軟膏で治療されます。火傷の程度によっては十分な麻酔が必要ですが、重篤な場合には麻薬性鎮痛剤を使用することで、火傷ショックの経過を緩和することができます。外科的治療は十分な麻酔下で行われます。深い火傷に適応されます。初期段階では、壊死組織を除去します。深い火傷は皮膚の表層の移植の適応となります。免疫学的観点から見ると、拒絶反応の発症を避けるためには、自分自身の皮膚の表層を特別な器具で採取してドナーとして使用する必要があります。皮膚弁を一定の方法で切開して伸ばすことで患部に当てます。熱傷ショックの予防と治療において非常に重要なのは、適切な輸液です。血液量減少、中毒および血液の濃厚化は、ヘモデス、レオポリグルシン、生理食塩水、血漿、アルブミンの輸血の適応となります。多くの場合、抗ヒスタミン薬の処方が指示されます。

6.火傷の皮膚病変の応急処置

化学薬品の皮膚との接触により火傷が発生した場合は、直ちに冷水で15〜20分間火傷部位の洗浄を開始する必要があります。通常、この時間は皮膚の表面から物質を完全に除去するのに十分です。熱傷に対する同じ応急処置。その後、乾いた清潔な包帯を巻いて医師に相談する必要があります。火傷の表面を自分で治療したり、泡を刺したり切ったりすることは禁じられています。

LECTURE No. 26. 皮膚の熱損傷。低温への暴露による皮膚病変。凍傷

1.凍傷。病因。凍傷の病因の一般的な問題、低温の影響下で発生する身体の変化。皮膚への損傷の程度の分類

凍傷皮膚の低温への曝露に関連する血管内の微小循環の障害に起因する皮膚病変です。皮膚を寒さにさらすと、血管痙攣が起こります。これは可逆的な現象であるため、数時間後に人が応急処置を受ける暖かい部屋に入ると、血管痙攣は徐々に膨張に置き換わり、血液循環が回復し、凍傷の影響はXNUMX週間後に完全に回復します. しかし、長期にわたる凍傷は皮膚の深い損傷を引き起こしますが、進行は多少異なります。深さによる凍傷の分類は、以前に提示された火傷の分類と同じです。それらに共通するのは、損傷後の皮膚の再生の可能性です。

私は学位 - 上記のように、皮膚の形態学的変化が起こらない表面的な凍傷、発生したすべての変化は可逆的です。それは、皮膚の白化、時にはチクチクという形の感覚異常によって現れますが、皮膚の壊死性変化が観察されないため、痛みの感受性は完全に保持されます。温暖化すると、血液循環の回復には、凍傷の部位での痛みや灼熱感の出現、時にはかゆみが伴います。視覚的には、白化とチアノーゼが徐々に充血とわずかな腫れに置き換わります。温めると、臓器や手足のすべての機能が完全に回復します。

凍傷の応急処置は、16°Cから徐々に温度が上昇するお風呂を使用するなど、何らかの手段で手足を温めることです。皮膚の感度の低下と脆弱性を考慮して、患部をやさしくこすります。このような入浴は、通常40〜50分間、手足が温まるまで続けられ、その後、皮膚の表面がアルコール溶液で処理され、断熱され、前もって滅菌包帯で覆われます。犠牲者に温かい肉汁またはお茶を与えてから、熱損失を避けるためにウールの毛布で注意深く覆うことをお勧めします。

II度 -表皮の表皮が損傷している表在性凍傷。それにもかかわらず、皮膚の完全な回復も起こりますが、やや長くなります（最大10日）。検査では、凍傷の領域は凍傷I度の領域と変わりませんが、温暖化すると、主観的な感覚がはるかに強く表現され、痛み、火傷、かゆみが重大な不便を引き起こす可能性があり、組織の腫れや充血が数日間持続します日々。この程度の凍傷の重要な際立った特徴は、病変部位に漿液性の内容物で満たされた水疱の出現です。泡は自然に開くことができますが、化膿性合併症を発症するリスクが高いため、自宅で泡を開くことは固く禁じられています。膀胱を開いた後、皮膚は薄く、充血し、光沢があり、傷つきやすく、触診で非常に痛みを伴うように見えます。そのような凍傷の治療は保守的です;開封直後に、無菌包帯がそれらに適用されます。あなたは消毒剤または抗生物質を含む軟膏で包帯を適用することができます。全身状態の違反に応じて、そのような患者は恒常性障害の矯正のために病院に入院することができます。

III度 - これらの凍傷は深いと考えられます。この形態の病変を区別する形態学的変化は、皮下脂肪に至るまでの皮膚の表層、真皮の壊死性変化を伴います。変化の順序は次のとおりです。まず、低温による皮膚への長期的な影響があります。これには血管けいれん、次いで微小循環障害および血管壁の変化が伴います。温められると皮膚の壊死が起こり、再生が起こらず肉芽組織が形成され、その後結合組織の瘢痕が形成されます。温めた後に見ると、凍傷の部分は非常に浮腫んでいるように見え、皮膚は急激に充血し、場所によってはチアノーゼが見られ、水疱が形成されることもありますが、以前の程度とは異なり、内容物には血液が混ざっています。皮膚全体が壊死するため、痛みの感覚は完全に失われます。水疱を開けた後に皮膚に刺激が生じても、反応は見られません。そのような患者は病院で治療を受けます。一般原則は上で説明した局所治療に加えて、微小循環障害を治療する必要があります。血液の粘度を下げ、レオロジー特性を改善するために、レオポリグルシン、ポリグルシンの静脈内注入が行われ、化膿性炎症性合併症の発症を防ぐために抗生物質溶液が投与され、血栓の可能性を減らすためにヘパリンとトレンタールが使用されます。

IV度 - 深い凍傷 - 低温にさらされたときの損傷の深さの最高度。損傷因子の強度が非常に大きいため、壊死性変化が皮膚だけでなく、その下の組織にも発生します。逆再生はできません。あらゆる種類の刺激に対する反応が失われます。手足はチアノーゼに見え、皮膚は触ると冷たく、能動的および受動的であり、関節の動きは不可能です。手足を温めた後、その色は暗いチアノーゼに変わり、重大な浮腫が患部の上だけでなく、最初の損傷部位からかなり離れた場所にも発生します。皮膚は、黒色の出血性内容物を含む水ぶくれの形で剥離することがあります。組織の損傷は最大強度に達し、手足の壊疽が発生します。

2. 低温にさらされた場合の皮膚病変の治療に関する一般原則

一般的な治療は、患者の個々の状態を考慮して、上記の原則に従って行われます。ローカル

保守的な治療は、損傷領域の変化の発生のタイミングに従って実行される外科的治療の準備としてのみ実行できます。そのため、凍傷のXNUMX週間後に外科的操作が開始されます。壊死切除が最初に実行されます。この手術は、病気の症状（組織の腫れ）のみを取り除くため、症候性です。壊死の形成後、壊死組織が除去され、健康な組織と死んだ組織を分離する境界線が形成された後、四肢が切断されます。

講義第27号。外傷学の基礎。軟部組織の損傷

1.軟部組織の外傷性損傷の分類。圧迫、打撲傷、捻挫、破裂。輸送固定の一般的な問題

区別する開く（皮膚の完全性への損傷を伴う）および閉店（皮膚の完全性を損なうことなく）軟組織への損傷。このセクションでは、閉鎖性軟部組織損傷に焦点を当てます。その中には、圧迫、打ち身、捻挫、破裂があります。

このグループの損傷を取得するメカニズムは、機械的要因の影響です。

けが。損傷因子への暴露部位における主な形態学的および臨床的障害。あざの診断と治療の一般原則。

怪我 -これは、さまざまな強度の機械的要因の影響から生じる、閉じた軟部組織の損傷です。あざについて言えば、損傷のメカニズムではなく、損傷の形態学的性質を意味する方が正しいです。これらの傷害のメカニズムは通常、複合傷害を伴うため、打撲傷は骨折などの他のタイプの傷害を除外しません。あざの主な客観的な兆候は出血であり、その形状によって、どの物体が損傷を引き起こしたかを判断することができます。出血の説明では、その局在、長さと幅のセンチメートル単位のサイズ、解剖学的形成からの距離、輪郭、形状、表面を考慮に入れる必要があります。出血の色によって、損傷の期間を決定することができます。これは、赤血球の破壊とビリルビン色素の連続的な変換によるものです。

あざには、損傷部位の痛みなどの自覚症状が伴います。小さな怪我では、痛みはそれほど重要ではありませんが、広範な血腫が形成された場合にのみ、痛みが激しくなる可能性があります。広範囲の血腫では、感染症として合併症が発生する可能性があります。あざには、損傷部位の浮腫と腫れが伴います。あざの治療は主に対症療法であり、冷たくてさまざまな吸収性のローションを局所的に塗布します。大きな血腫が穿刺されています。

2.軟部組織の捻挫および破裂は、損傷因子への曝露部位における主な形態学的および臨床的障害です。捻挫と捻挫の診断と治療の一般原則

ストレッチと引き裂き。 これらの損傷は、機械的要因の影響にも関連しています。このタイプの損傷は、筋肉と腱に典型的です。ほとんどの場合、アスリートに発生しますが、トレーニングを受けていない人でも大きな負荷にさらされたときに発生します. 筋肉や腱の捻挫や断裂はいずれも、痛み、腫れ、腫れ、機能障害などの症状を伴います。それらの違いは、破裂には主観的な感覚のより大きな重症度が伴い、破裂時の痛みは非常に激しく、浮腫と腫れは損傷ゾーンの真上に現れ、筋肉または腱の機能は完全に失われました。ディップは、損傷ゾーンの上で決定できます。捻挫すると、痛みは鈍くなり、強度もはるかに低くなり、手足の機能は保たれます。

不完全な損傷の治療（ストレッチ）は、打撲の治療（回復を早めるために局所的に冷やす、理学療法の方法）と同様に保存的であり、断裂の治療は外科的であり、最も損傷の少ない位置で筋肉または腱を縫合することから成ります。四肢（ほとんどの場合 - 屈曲）。その後、完全性が完全に回復するまで、四肢は機能的に有利な位置に固定されます。より完全な回復のためには、理学療法方法、マッサージ、理学療法演習を使用することをお勧めします。

3.輸送固定化の主な問題。定義、実施規則、輸送固定化の実施に使用される固定資産および方法

輸送の固定化 は、病院への輸送中に身体を動かせないようにすることを目的とした一連の対策です。輸送固定は、骨折、四肢の血管からの出血、四肢の神経幹の損傷、および四肢の長期の圧迫に広く使用されています。

固定は、標準のタイヤまたは即興の手段を使用して実行できます。標準的なスプリントは、上肢または下肢の固定のために効果的にモデル化されたフレームの Cramer のはしごスプリントに代表されます。

股関節骨折のために固定する必要がある場合は、XNUMX つの Kramer スプリントが使用されます。

ディーテリックスタイヤは下肢の固定に使用されます。それは、相互に移動する木の板、特別な留め具で固定された合板の靴底で構成されています。頸椎が損傷した場合の固定には、シャントカラーが使用されます。シャントカラーは、その端が骨形成、つまり側頭骨の胸部および乳様突起に接触する必要があります。これは、上気道を節約しながら効果的な固定に貢献します。

空気入りタイヤは非常に使いやすく、その動作原理は強制空気による固定化の作成に基づいています。密閉されたケースです。

利用可能なツールの中で、ボード、スティック、さらには木の枝、スキーの破片が使用されます。固定は、スカーフ、スカーフ、耐久性のあるものの助けを借りて行われます。

輸送の固定化を行うときは、特定の規則に従う必要があります。隣接する XNUMX つのジョイントを固定する必要があります。そのため、前腕の XNUMX つまたは複数の骨が骨折した場合、固定のために隣接する XNUMX つの関節を固定する必要があります。固い土台に固定するため、軟部組織を損傷から保護する必要があります。これを行うには、タイヤと手足の間に、ある種の布地や衣服を敷く必要があります。出血を伴う怪我の場合は、固定する前に一時的に止血する必要があります。開いた骨折では、四肢の神経血管束への損傷のリスクが非常に高いことを覚えておく必要があります;したがって、固定中に骨折を減らすことは固く禁じられており、四肢の遠位部分は元の状態で慎重に固定されています位置。

LECTURE No. 28. 外傷学の基礎。骨折

1.メカニズム、断片の相対位置の性質、皮膚への損傷の程度による骨折の分類

破壊機械的作用による骨の損傷であり、その完全性の侵害につながります。骨折は、皮膚の完全性の侵害に応じて、骨片が内側から皮膚を損傷し、検査で傷の深さで見ることができる開放骨折と、皮膚が損傷していない閉鎖骨折に分類されます。骨折は、骨折の特定の兆候の存在によってのみ判断できます。損傷の性質に応じて、骨折は横、らせん、粉砕、斜めに分けられます。これは、X線検査によると、骨の遠位端と近位端の断片の相対的な位置の性質によって判断されます。ただし、骨折の性質は、損傷のメカニズム、たとえば、外傷性物質の衝撃が骨の長さに垂直である場合、しばしば横方向の骨折やねじれを引き起こす直接的なメカニズムによって推測できます（たとえば、この原理による下肢の骨折は、足が固定され、体が回転したときに発生します）斜め骨折につながります。高所から橈骨などの骨に重い物体が落下すると、粉砕骨折が発生します。破片の変位の原理によれば、変位のある骨折と変位のない骨折が区別されます。破片の移動は、骨に大きな力が作用することで発生します。フラグメントの変位は回転することがあり、長さ、幅、軸に沿って発生する可能性があります。変位を決定するには、遠位および近位フラグメントの軸に対応する X 線画像上に想像上の線を描く必要があります。したがって、これらの線が特定の角度で交差する場合、これは軸に沿ったオフセット (外側、内側、後方、または前方に角度が開いている) であり、破片が互いに後ろにある場合、これは長さに沿った変位です。互いの側にある場合、幅の変位。

2.骨折。病気の診断に使用される一般的な臨床、実験室および機器の研究方法

閉じた骨折 以下の兆候の存在で疑われる可能性があります：既往歴から、典型的なメカニズムを伴う損傷の存在が明らかになり、その後、患者は痛み、腫れ、充血が現れ、時には機能不全を感じました。これらは骨折の主な兆候です。骨折時に生じた痛みは非常に激しく、持続的で、本質的にうずくような痛みです。骨折箇所に直接局在しており、手足の軸に沿って叩くと骨折箇所で痛みが増強します。

腫れは、周囲の組織の腫れの結果として、骨折部位にすぐに形成されます。

触診および遠位および近位の断片を移動させようとすると、摩擦する手足（捻髪音）のクランチを決定することが可能であり、これは骨折の病理学的兆候です。骨折は骨折部位の四肢の病理学的運動を引き起こしますが、軟部組織や神経血管束への損傷を避けるために、この症状は可能な限り慎重に判断する必要があります。時々、骨折の結果として、視覚的に決定される手足の形、構成の変化があります。機能に重大な障害がある場合があり、活発な動きが完全に失われる可能性があります。手足の内側に沿って走る神経血管束が損傷する可能性があるため、断片の変位は危険な場合があります。

骨折の性質を明らかにするために、手足の感度と運動機能を決定する必要があります。これに関連して、応急処置時の位置での手足の輸送固定の必要性があります。手足の長さを比較すると、手足の骨折が疑われる場合があります。長さに沿った断片の変位により、損傷した手足が数センチ伸びることがあります。

骨折は激しい痛みを伴わない場合があり、患者が気付かないままになることもあります。これは、閉経期に女性に発生する骨粗鬆症、糖質コルチコイド療法の合併症、副甲状腺の病状に関連していることがよくあります。骨組織の菲薄化を伴う骨腫瘍の部位で発生する病的骨折があります。

開いた骨折 上記のすべての症状の出現を伴う場合、傷に骨片が存在することは、骨折の信頼できる兆候です。これらの骨折は、閉じた骨折よりもはるかに多くの合併症を伴います。これらには、神経幹および血管束への損傷、感染性合併症、内臓への損傷、変形などがあります。感染性合併症は、創傷の土壌汚染を伴う開放骨折で最も頻繁に発生し、最も好ましくない合併症は嫌気性破傷風感染の発症です。そしてガス壊疽。

推定診断は、救急車チーム、病院の救急科、救急治療室によって現場で確立されます。推定診断を確認するには、少なくとも 3 回の投影で X 線を撮影する必要があります。通常、正面（または正面）、側面（または矢状）、および 4/XNUMX ビューが必要です。 X線画像により、骨折の事実を確実に診断し、その性質を明らかにすることができ、これはさらなる治療戦略にとって非常に重要です。

3.骨折が疑われる場合の応急処置

犠牲者が閉じた骨折をしている場合、現場で整復を行うことは固く禁じられています。麻酔を行い、標準的または即興の手段で固定を輸送し、必要に応じて無菌包帯で創傷を閉じ、出血を止め、患者を専門病院に連れて行く必要があります。骨折が閉じている場合、輸送固定後、患者は病院に運ばれます。

4.骨折の治療の原則。治療の一般原則-適切な麻酔、正しい位置での断片の再配置および固定

病院での骨折の治療は、必要な位置に断片を再配置および固定するさまざまな方法で構成されています。治療の一般原則には、適切な栄養（牛乳、カッテージチーズ、サワークリームなどのカルシウムが豊富な食品を食べること）と骨再生の形成を促進する薬の使用が含まれます。

適切な麻酔を行うには、骨折領域に 20 ～ 50 ml を導入するだけで十分です (損傷の大きさに応じて、大きな骨の骨折ではより大量の麻酔薬が必要になります)。麻酔の場合、針は血腫に直接注射され、次にシリンジのプランジャーがそれ自体の方向に引っ張られ、シリンジ内に血液が現れた場合はシリンジの内容物が血腫領域に注入されます。麻酔後は位置調整が可能です。開放整復と非閉整整復を区別します。骨折が開いている場合、観血的整復は創傷内で直接行われます。さらに、骨片の間に軟組織または骨片が挿入されている場合も、観血的再配置の適応となります。閉じた位置の再配置は、四肢の軸に沿った牽引とその遠位部分の制御によって実行されます。再配置するには、近位骨片を保持する補助者が必要です。 X線によって確認された骨折の性質に従って、断片の再配置が実行されます。したがって、軸に沿った変位は、四肢の軸に沿った牽引によって除去され、幅に沿った変位は、変位とは反対方向の遠位フラグメントの牽引によって除去されます。回転変位は、近位フラグメントを保持しながら、同時に変位と反対の方向に遠位フラグメントを回転させながら、四肢の軸に沿った牽引によって解消されます。手動による位置変更の有効性は、X 線画像の結果によって制御されます。手動の再位置決めで軸が完全に復元されなかった場合は、ハードウェアの再位置決め方法に頼る必要があります。断片を正しい位置に固定するには、断片を正しい位置に保持する石膏包帯を適用します。ハードウェアの位置を変更して固定する方法があり、ずれを解消するだけでなく、骨の再生が形成されるまで断片を正しい位置に維持することもできます。これらの方法には、特殊なスポークをさまざまな骨の突起に通し、そこに荷重を加える骨格牽引が含まれます。再配置中、四肢の正しい軸は近位フラグメントによって決定されます。最大の荷重は大腿骨の骨折に使用されます。破片の変位とは逆の推力を生成することで変位を解消します。固定方法には、閉鎖式骨接合術と開放式骨接合術が含まれます。特殊タイヤCITO、Ilizarov装置が広く使用されています。骨折の好ましい結果は、骨の機能が保たれながら骨の完全性が完全に回復することですが、好ましくないものとしては、部分的な機能不全を伴う癒合骨折、偽関節の形成、機能が保たれる不完全な癒合骨折、およびその部分的なものがあります。損失。好ましくない結果は、間違った治療戦略と、骨再生の形成が遅くなる身体の個々の特性 (ビタミン欠乏、栄養失調、糖尿病、重度の慢性疾患など) の両方に関連している可能性があります。

LECTURE No. 29. 敗血症

1。一般規定

敗血症 これは、すべての医学、特に外科にとって非常に深刻な問題です。この状態は、全身循環への感染発症の突破によって起こる感染の全身化です。敗血症は、患者が適切な治療を受けておらず、患者の体が毒性の高い病原体に対処できず、逆に、免疫反応の特異性がそのような事態を発症しやすい場合、外科的感染症の自然な結果の7つです。。化膿性病巣が存在し、中毒の兆候が増加している場合は、化膿性吸収熱は10〜70日で本格的な敗血症に変化するため、局所感染を除去するための治療措置をできるだけ早く開始する必要があります。この状態での死亡率は XNUMX% に達するため、この合併症は何としても避けなければなりません。

presepsis、化膿性敗血症状態などの用語は命名法から除外され、現在は無効です。

入口ゲートは感染部位です。原則として、これは損傷した組織の領域です。

感染の一次病巣と二次感染病巣を区別します。

1. プライマリ - 実装部位の炎症領域。通常、入り口のゲートと一致しますが、常にではありません（たとえば、つま先のパナリチウムによる鼠径部のリンパ節の痰）。

2. 二次的な、いわゆる転移巣または膿血症巣。

敗血症の分類

入口ゲートの位置による。

1.外科的：

1）急性;

2) 慢性。

2.医原性（カテーテル感染などの診断および治療手順の結果として）。

3. 産婦人科、臍帯、新生児敗血症。

4.泌尿器科。

5. 歯原性および耳鼻咽喉科。

いずれにせよ、入り口のゲートがわかっている場合、敗血症は二次的なものです。敗血症は、原発巣（入口ゲート）を特定できない場合、原発性と呼ばれます。この場合、休止状態の自己感染の焦点が敗血症の原因であると想定されます。

臨床像の発達の速度によって。

1. 雷（数日で死に至る）。

2.急性（1〜2か月）。

3.亜急性（最大XNUMXか月続きます）。

4.慢性敗血症（増悪時の周期的な発熱反応を伴う長期の起伏のあるコース）。

重力によって。

1. 中程度の重症度。

2.重い。

3. 非常に重い。

敗血症の軽度の経過はありません。

病因別（病原体の種類）。

1. グラム陰性細菌叢による敗血症：大腸菌、タンパク質、シュードモナスなど

2. グラム陽性細菌叢による敗血症：連鎖球菌およびブドウ球菌。

3. 嫌気性微生物、特にバクテロイドによって引き起こされる非常に重度の敗血症。

敗血症の段階。

1.中毒性（IVダヴィドフスキーはそれを化膿性吸収熱と呼んだ）。

2.敗血症（転移性化膿病巣の形成なし）。

3.敗血症（膿血症病巣の発生を伴う）。

時間が経つにつれて、敗血症の主な原因物質である微生物の種組成が変化することに注意する必要があります。 1940年代なら最も一般的な病原体は連鎖球菌であり、ブドウ球菌に取って代わられました。現在、グラム陰性菌の時代が来ています。

敗血症の重要な基準の XNUMX つは、感染および血液の一次病巣および二次病巣から播種された微生物の種の均一性です。

2. 敗血症の病因

微生物は依然として敗血症の主な原因と考えられており、敗血症の経過を決定し、病原体の毒性とその投与量が決定的に重要です（微生物の力価は組織10グラムあたり少なくとも5：XNUMXである必要があります）。患者の体の状態も、敗血症の発症に影響を与える非常に重要な要素として認識されるべきであり、感染の一次および二次病巣の状態、中毒の重症度と持続時間、体の免疫系の状態などの要素が含まれます。決定的に重要です。感染の全身化は、微生物因子に対するアレルギー反応を背景に発生します。免疫系が不満足な状態になると、微生物は主要な焦点から体循環に入ります。主な焦点に先立って維持される中毒は、生物の一般的な反応性を変化させ、感作状態を形成します。免疫系の欠乏は、非特異的防御因子（マクロファージ好中球性炎症）の反応性の増加によって補われますが、これが体のアレルギー素因と相まって、制御不能な炎症反応、いわゆる全身性炎症反応症候群の発症につながります。この状態では、局所的な組織と体循環の両方に炎症性メディエーターが過剰に放出され、大規模な組織損傷を引き起こし、中毒症を増加させます。毒素の供給源は、損傷した組織、酵素、炎症細胞の生物学的に活性な物質、および微生物の老廃物です。

主な焦点 病原体の絶え間ない供給源であるだけでなく、感作および過敏性の状態を継続的に維持します。敗血症は、中毒状態と全身性炎症反応、いわゆる敗血症の発症にのみ限定されますが、病理学的変化が進行することがはるかに多く、敗血症が発症します（二次化膿病巣の形成を特徴とする状態）。

二次化膿性膿疱性病巣 微生物叢の転移中に起こりますが、血液の抗菌活性の低下と局所的保護因子の違反の両方が同時に起こる可能性があります。微生物による微小梗塞や微小塞栓症は蓄膿症病巣の原因ではありません。基本は局所酵素系の活性の侵害ですが、その一方で、結果として生じる蓄膿症病巣はリンパ球と好中球の活性化、それらの酵素の過剰な放出、組織損傷を引き起こしますが、微生物は損傷した組織に定着し、炎症を引き起こします。化膿性炎症の発症。それが発生すると、二次化膿病巣は一次化膿病巣と同じ機能を実行し始めます。つまり、中毒と過反応性の状態を形成し、維持します。したがって、悪循環が形成されます。つまり、蓄膿症の病巣が中毒をサポートし、中毒症が二次感染の病巣を発症する可能性を決定します。適切な治療を行うためには、この悪循環を断ち切る必要があります。

3. 外科的敗血症

外科的敗血症は非常に深刻な一般的な感染症であり、その主な病因は免疫系の機能の侵害（免疫不全）であり、感染症の一般化につながります。

入口ゲートの性質により、外科的敗血症は次のように分類できます。

1) 傷;

2) やけど;

3) 血管新生;

4) 腹部;

5) 腹膜;

6) 膵原性;

7) 胆管形成;

8）腸。

伝統的に、敗血症の臨床症状は次のような徴候であると考えられています。

1）一次化膿性病巣の存在。ほとんどの患者では、かなりの大きさが特徴です。

2）頻脈、低血圧、一般的な障害、脱水症状などの重度の中毒症状の存在;

3) 反復血液培養陽性 (少なくとも 3 回);

4) いわゆる敗血症の存在 (朝晩の体温の大きな差、悪寒、大量の発汗);

5) 二次感染病巣の出現;

6) ヘモグラムにおける顕著な炎症性変化。

敗血症のあまり一般的ではない症状は、呼吸不全の形成、臓器の毒性反応性炎症（ほとんどの場合、肝脾腫の発症を引き起こす脾臓と肝臓）、および末梢浮腫です。多くの場合、心筋炎が発生します。止血システムの違反が頻繁に発生します。これは、血小板減少症と出血の増加によって現れます。

敗血症をタイムリーかつ正確に診断するには、いわゆる敗血症性創傷の徴候をしっかりと理解する必要があります。それはによって特徴付けられます：

1) 触れると出血する、弛緩した淡い顆粒。

2) フィブリン膜の存在;

3）不快な腐敗臭を伴う、傷からの乏しい漿液性出血性または茶褐色の分泌物;

4）プロセスのダイナミクスの停止（傷は上皮化せず、洗浄されなくなります）。

敗血症の最も重要な徴候の 15 つは菌血症として認識されるべきですが、作物による血液中の微生物の存在は常に決定されるわけではありません。明らかな敗血症の徴候が存在するにもかかわらず、20%の症例で作物は成長しません。同時に、健康な人は血液不妊症の短期的な侵害、いわゆる一過性菌血症を経験することがあります（たとえば、抜歯後、細菌は体循環に最大XNUMX分間存在する可能性があります）。敗血症を診断するには、結果が陰性であっても血液培養を繰り返し、XNUMX 日のさまざまな時間に採血する必要があります。覚えておく必要があります。敗血症の診断を下すには、患者が菌血症にかかっているという事実を確認する必要があります。

現代の推奨事項によると、外科的敗血症の診断を下すことができる必須の診断基準は次のとおりです。

1) 感染病巣の存在;

2) 以前の外科的介入;

3) 全身性炎症反応症候群の XNUMX つの徴候のうち少なくとも XNUMX つが存在する。

全身性炎症反応症候群は、患者が以下の臨床および検査データの複合体を持っている場合に疑われる可能性があります。

1) 腋窩体温が 38 °C を超えるか 36 °C 未満;

2) 心拍数が 90 分間で 1 を超えた。

3) 毎分 20 回を超える呼吸運動 (RR) の頻度の増加、または 2 mm Hg を超える pCO32 の増加によって明らかにされる、外呼吸の機能の不足。美術。;

4) 4-12 x 109 を超える白血球増加、または白血球製剤中の未熟型の含有量が 10% を超える。

4. 敗血症の合併症。敗血症治療

患者が死亡する敗血症の主な合併症を考慮する必要があります。

1) 感染毒性ショック;

2) 多臓器不全。

感染毒性ショック 複雑な病因があります。一方で、細菌毒素は細動脈の緊張の低下と微小循環系の違反を引き起こしますが、他方では、中毒性心筋炎により全身血行動態の違反が観察されます。感染毒性ショックでは、急性心血管不全が主な臨床症状となります。頻脈が観察されます - 毎分120拍以上、心音がこもり、脈拍が弱く、収縮期血圧が低下します（90〜70 mm Hg以下）。肌は青白く、四肢は冷たく、発汗することも珍しくありません。排尿量が減少しています。原則として、ショックの前兆は悪寒を伴う体温の急激な上昇（最大40〜41℃）であり、その後体温が通常の数値に低下し、ショックの全体像が明らかになります。

ショックの治療は一般的な規則に従って行われます。

治療の主なリンク。

1.中毒の排除。

2.化膿性炎症病巣の衛生化と感染の抑制。

3.免疫障害の修正。

多くの点で、これらの目標を達成するために同じ手段が使用されます（解毒療法として）

1.大量注入療法。血漿代替溶液（ネオコンペンサン、ジェモデス、レオポリグルシン、ヒドロキシル化デンプン）を4日あたり最大5〜XNUMXリットル。輸液療法を実施するときは、電解質障害の修正、酸塩基状態の変化（アシドーシスの解消）に特別な注意を払う必要があります。

2.強制利尿。

3. 血漿交換。

4. リンパおよび吸血。

5.高圧酸素化。

6.膿の除去。

感染病巣の衛生のために - 局所治療:

1）化膿性創傷の治療の一般原則に従った、膿、壊死組織の除去、創傷の広い排水およびその治療;

2）局所抗菌剤（レボメコールなど）の使用。

全身治療：

1）分離された病原体の感受性を考慮して、少なくともXNUMXつの広域スペクトルまたは標的薬物を使用した大規模な抗生物質療法。抗生物質は非経口のみ（筋肉、静脈、所属動脈または内リンパ）。

2) 最初の培養で増殖が見られなかった場合、抗生物質療法は、血液培養の陰性結果または臨床的回復が得られるまで長期間(数か月)実施されます。免疫障害を矯正するために、白血球懸濁液の導入、インターフェロンの使用、高度免疫抗ブドウ球菌血漿、重篤な場合にはグルココルチコステロイドの使用など、さまざまな方法が使用できます。免疫疾患の矯正は、免疫学者の義務的な相談を受けて行う必要があります。

患者の治療における重要な場所は、患者に十分な量のエネルギーとプラスチック基質を提供することによって占められています。毎日の食事のエネルギー値は5000 kcalを下回ってはいけません。ビタミン療法が適応となる。特別なケースでは、衰弱した患者に新鮮なクエン酸血液を輸血することがありますが、新鮮な凍結血漿、アルブミン溶液の使用がはるかに望ましいです.

臓器不全の発症に伴い、治療は基準に従って行われます。

LECTURE No. 30. 外科腫瘍学の基礎

1。一般規定

腫瘍学 発がん（発生の原因とメカニズム）、診断と治療、腫瘍疾患の予防の問題を研究する科学です。腫瘍学では、悪性新生物は社会的および医学的に大きな重要性があるため、細心の注意を払っています。腫瘍疾患は、（心血管系の疾患に次ぐ）10番目に多い死因です。毎年、約 XNUMX 万人が腫瘍性疾患に罹り、その半数が毎年これらの疾患で死亡しています。現段階では肺がんが罹患率と死亡率で第一位を占めており、男性では胃がん、女性では乳がんを上回っている。 XNUMX位は大腸がんです。すべての悪性新生物のうち、大多数は上皮腫瘍です。

良性腫瘍名前が示すように、悪性のものほど危険ではありません。腫瘍組織に異型はありません。良性腫瘍の発生は、細胞および組織要素の単純な過形成のプロセスに基づいています。そのような腫瘍の成長は遅く、腫瘍の塊は周囲の組織に成長せず、それらを押し戻すだけです。この場合、擬似カプセルが形成されることが多い。良性腫瘍は決して転移せず、崩壊プロセスもありません。したがって、この病状では中毒は発生しません。上記のすべての機能に関連して、良性腫瘍（まれな例外を除く）は死に至りません。比較的良性の腫瘍というものがあります。これは、頭蓋腔などの限られた腔の容積で増殖する新生物です。当然のことながら、腫瘍の成長は頭蓋内圧の上昇、重要な構造の圧迫、そしてそれに応じた死につながります。

悪性新生物 次の機能が特徴です。

1) 細胞および組織の異型。腫瘍細胞は以前の特性を失い、新しい特性を獲得します。

2）自律する能力、すなわち、生物の調節、成長のプロセスによって制御されない能力。

3) 急速な浸潤性増殖、すなわち腫瘍による周囲組織の発芽。

4) 転移する能力。

また、腫瘍疾患の前兆であり前兆である疾患も数多くあります。これらは、いわゆる偏性（腫瘍は疾患の結果として必然的に発生する）および条件的（腫瘍は大部分の症例で発生するが、必ずしもそうではない）前癌である。これらは、慢性炎症性疾患（慢性萎縮性胃炎、副鼻腔炎、瘻孔、骨髄炎）、組織増殖を伴う状態（肥満症、ポリープ、乳頭腫、母斑）、子宮頸部びらん、および多くの特定の疾患です。

2. 腫瘍の分類

組織による分類 - 腫瘍増殖の源。

上皮。

1.良性：

1) 乳頭腫;

2) ポリープ;

3) 腺腫。

2.悪性（がん）：

1) 扁平上皮;

2) スモールセル。

3）粘膜;

4) スキラー。

結合組織。

1.良性：

1) 線維腫;

2) 脂肪腫;

3) 軟骨腫;

4) 骨腫。

2.悪性（肉腫）：

1) 線維肉腫;

2) 脂肪肉腫;

3) 軟骨肉腫;

4) 骨肉腫。

筋。

1.良性（筋腫）：

1) 平滑筋腫 (平滑筋組織由来);

2) 横紋筋腫 (横紋筋由来)。

2.悪性（筋肉腫）。

血管。

1.良性（血管腫）：

1) キャピラリー;

2) 海綿状;

3) 枝分かれした;

4) リンパ管腫。

2.悪性（血管芽腫）。

神経組織。

1.良性：

1) 神経腫;

2) 神経膠腫;

3) 神経節腫。

2.悪性：

1) 髄芽腫;

2) 神経節芽細胞腫;

3) 神経芽細胞腫。

血球。

1.白血病：

1) 急性および慢性;

2) 骨髄性およびリンパ芽球性。

2. リンパ腫。

3. リンパ肉腫。

4.リンパ肉芽腫症。

混合腫瘍。

1.良性：

1)奇形腫;

2) 類皮嚢胞;

3)過誤腫。

2.悪性（奇形芽細胞腫）。

色素細胞からの腫瘍。

1.良性（色素性母斑）。

2.悪性（黒色腫）。

TNMの国際臨床分類

文字 T (腫瘍) この分類では、原発病変のサイズと範囲を示します。腫瘍の局在ごとに独自の基準が開発されていますが、いずれにしてもこれ（緯度から。上皮内腫瘍 - 「定位置癌」） - 基底膜が発芽していない、T1 - 腫瘍の最小サイズ、T4 - 周囲の組織の発芽と崩壊を伴うかなりの大きさの腫瘍。

文字 N (結節) はリンパ装置の状態を反映します。 Nx - 所属リンパ節の状態は不明ですが、遠隔転移はありません。 N0 - リンパ節に転移がないことが確認されました。 N1 - 所属リンパ節の単一転移。 N2 - 所属リンパ節の複数の病変。 N3 - 遠隔リンパ節への転移。

文字 M (転移) は遠隔転移の存在を反映します。インデックス 0 - 遠隔転移なし。インデックス 1 は転移の存在を示します。

病理組織学的検査の後に配置される特別な文字指定もあります（それらを臨床的に設定することは不可能です）.

R の文字 （浸透）は、中空器官の壁への腫瘍の浸透の深さを反映しています。

文字 G この分類における（世代）は、腫瘍細胞の分化の程度を反映しています。指数が高いほど、腫瘍の分化度が低くなり、予後が悪くなります。

Trapeznikovによる癌の臨床病期分類

ステージします。 臓器内の腫瘍で、所属リンパ節への転移はありません。

Ⅱ段階。 腫瘍は周囲の組織には成長しませんが、所属リンパ節への単一の転移があります。

Ⅲ期。 腫瘍は周囲の組織に成長し、リンパ節に転移があります。この段階での腫瘍の切除可能性はすでに疑わしいものです。手術で腫瘍細胞を完全に取り除くことはできません。

IV段階。 腫瘍の遠隔転移があります。この段階では対症療法のみが可能であると考えられていますが、腫瘍増殖の原発巣および孤立性転移の切除を行うことができます。

3. 病因、腫瘍の病因。腫瘍疾患の診断

腫瘍の病因を説明するために、多数の理論（化学的およびウイルスによる発がん、胚発生）が提唱されています。現代の概念によれば、悪性新生物は、体の外部環境と内部環境の両方の多数の要因の作用の結果として発生します。環境要因の中で最も重要なのは、食物、空気、水とともに人体に侵入する発がん性物質である化学物質です。いずれの場合でも、発がん物質は細胞の遺伝装置に損傷を与え、その突然変異を引き起こします。細胞は潜在的に不死になる。体の免疫防御が失敗すると、損傷した細胞がさらに再生され、その特性が変化します（世代が新しくなるたびに、細胞はますます悪性化して自律的になります）。細胞傷害性免疫応答の違反は、腫瘍疾患の発症において非常に重要な役割を果たします。毎日、約 10 個の潜在的な腫瘍細胞が体内に出現し、キラーリンパ球によって破壊されます。

元の細胞が約 800 回分裂した後、腫瘍は臨床的に検出可能なサイズ (直径約 1 cm) になります。腫瘍疾患の前臨床過程の全期間は10〜15年かかります。腫瘍が検出されてから死亡するまで（治療なしで）1,5〜2年かかります。

異型細胞は、形態学的だけでなく、代謝異型によっても特徴付けられます。代謝プロセスの倒錯に関連して、腫瘍組織は体のエネルギーとプラスチック基質のトラップになり、酸化不足の代謝産物を大量に放出し、すぐに患者の疲労と中毒の発症につながります。悪性腫瘍の組織では、その急速な成長のために、十分な微小循環ベッドが形成される時間がありません（血管は腫瘍の後ろで成長する時間がありません）。その結果、代謝と組織の呼吸のプロセスは次のようになります。乱されたネクロバイオティックプロセスが発達し、それが腫瘍崩壊の病巣の出現につながり、中毒の状態を形成および維持します。

腫瘍学的疾患を適時に検出するには、医師は腫瘍学的注意力を持たなければなりません。つまり、検査中に小さな兆候のみに基づいて腫瘍の存在を疑う必要があります。腫瘍はステージ II ～ III で臨床的に発現するため、明らかな臨床徴候 (出血、鋭い痛み、腫瘍の崩壊、腹腔への穿孔など) に基づいて診断を確立することはすでに遅れています。患者にとって、新生物をできるだけ早期に、つまりステージ I で検出することが重要です。その場合、患者が治療後に 5 年間生存する確率は 80 ～ 90% です。この点で、予防検査中に実施できるスクリーニング検査が重要な役割を果たします。私たちの状況では、利用可能なスクリーニング技術は、蛍光透視検査と外部局在（皮膚、口腔、直腸、乳房、外生殖器）の癌の視覚的検出です。

腫瘍患者の検査は、疑わしい形成の組織病理学的検査で完了する必要があります。悪性新生物の診断は、形態学的な確認なしには受け入れられません。これは常に覚えておく必要があります。

4.がん治療

治療は包括的でなければならず、保存的治療と外科的治療の両方が含まれます。腫瘍患者の今後の治療の範囲に関する決定は、腫瘍学者、外科医、化学療法士、放射線科医、および免疫学者を含む評議会によって行われます。

外科的治療は保守的な処置に先立って実施される場合がありますが、原発巣を除去せずに悪性新生物を完全に治癒できるかどうかは疑わしいです (保守的に治療される血液腫瘍を除く)。

がんの手術には次のようなものがあります。

1) ラジカル;

2) 症候性;

3) 緩和的。

急進的な作戦 体から病理学的病巣を完全に取り除くことを意味します。これは、次の原則の実装により可能になります。

1) アブラストス。手術中は、無菌だけでなく、芽球も厳密に観察する必要があります。手術の消失性は、健康な組織における腫瘍細胞の拡散を防止することです。この目的のために、腫瘍に影響を与えることなく、健康な組織内で腫瘍が切除されます。切除後の消失を確認するために、切除後に残った表面の痕跡の緊急細胞学的検査が行われます。腫瘍細胞が見つかった場合は、切除量が増加します。

2) ゾーニング。これは、近くの組織と所属リンパ節の除去です。リンパ節郭清の量は、プロセスの有病率に応じて決定されますが、リンパ節の根治的除去は手術後のリンパ停滞の発生につながることを常に覚えておく必要があります。

3) 抗芽球。これは局所的に進行した腫瘍細胞の破壊であり、いずれにしても手術中に消散します。これは、病理学的病巣の周囲を抗腫瘍薬で削り、それらを局所的に灌流することによって達成されます。

緩和手術 根本的な手術を完全に実行することが不可能な場合に実行されます。この場合、腫瘍組織アレイの一部が除去されます。

症候性の操作 腫瘍結節の存在に関連する器官およびシステムの活動における新たな障害を修正するために実施されます。緩和手術や対症療法では患者を救うことはできません。

腫瘍の外科的治療は通常、放射線療法、化学療法、ホルモン療法、免疫療法などの他の治療法と組み合わされます。しかし、これらのタイプの治療は独立して使用することもできます（血液学では、皮膚がんの放射線治療）. 放射線療法と化学療法は、腫瘍の体積を減らし、周囲の炎症と周囲組織の浸潤を取り除くために術前に適用することができます。原則として、これらの方法には多くの副作用があり、術後に合併症を引き起こす可能性があるため、術前治療の経過は長くありません。これらの治療手段の大部分は、術後の期間に行われます。患者がステージ II ～ III のプロセスを持っている場合、可能性のある微小転移を抑制するために、外科的治療に体への全身的な影響 (化学療法) を必ず追加する必要があります。体に有毒な影響を与えることなく、体から腫瘍細胞を最大限に除去するための特別なスキームが開発されました。ホルモン療法は、生殖領域の一部の腫瘍に使用されます。

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著者: みしんきん P.N., Neganova A.Yu.

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